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SIAARTI STUDY GROUP RECOMMENDATIONS FOR AIRWAY CONTROL AND DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT

Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree


e la gestione delle difficoltà
Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”*
Coordinatore: F. PETRINI
Componenti
A. ACCORSI, E. ADRARIO, F. AGRÒ, G. AMICUCCI, M. ANTONELLI, F. AZZERI, S. BARONCINI,
G. BETTELLI, C. CAFAGGI, D. CATTANO, E. CHINELLI, U. CORBANESE, R. CORSO, A. DELLA PUPPA,
A. DI FILIPPO, E. FACCO, R. FAVARO, R. FAVERO, G. FROVA, F. GIUNTA, G. GIURATI, F. GIUSTI,
A. GUARINO, E. IANNUZZI, G. IVANI, D. MAZZON, M. MENARINI, G. MERLI, E. MONDELLO, S. MUTTINI,
G. NARDI, A. PIGNA, G. PITTONI, D. RIPAMONTI, G. ROSA, R. ROSI, I. SALVO, A. SARTI, G. SERAFINI,
G. SERVADIO, A. SGANDURRA, M. SORBELLO, F. TANA, R. TUFANO, S. VESCONI, A. VILLANI, M. ZAULI
in collaborazione con IRC e SARNePI;
Task Force: G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI, G. MERLI

Il testo del documento e l’ALGORITMO DECISIONALE (formato PDF) sono consultabili on line, insieme ad altro
materiale, sulle pagine web dedicate al Gruppo di Studio http://www.siaarti.org
Le raccomandazioni sono applicabili anche a situazioni che esulano da quella specifica anestesiologica, ma sono
comunque dedicate agli Specialisti in Anestesia e Rianimazione. Altre figure (mediche e non) possono essere coin-
volte nella elaborazione dei documenti e protocolli applicativi localmente redatti.
È prevista l’elaborazione di documenti interdisciplinari per i setting diversi (ad es. ambiente extraospedaliero).
Alcune voci bibliografiche basilari sono riportate in Appendice; la letteratura analizzata è disponibile su richie-
sta indirizzata alla Presidenza SIAARTI e al Coordinatore del Gruppo di Studio.
Prossima revisione prevista: anno 2010.
Conflitto di interessi
Varie Ditte fabbricanti o distributrici delle attrezzature menzionate in queste raccomandazioni, hanno contribui-
to a meeting e workshop realizzati dal Gruppo di Studio e dalla Task Force. Un componente della Task Force è
inventore di un presidio per l’intubazione difficile (introduttore tracheale di Frova), e titolare di un contratto di
royalties con la Ditta Cook Medical Care, Bloomington, Indiana, USA. Gli altri componenti non hanno nessun lega-
me con le Ditte sopramenzionate.

Indice Cap. 5. Previsione di difficoltà


5.1. Previsione di difficoltà grave – impossibilità
Cap. 1. Premessa d’intubazione
Cap. 2. Metodologia di lavoro adottata 5.2. Previsione di difficoltà moderata d’intuba-
2.1 Linee Guida internazionali zione
2.2 Revisione della letteratura e fonti utilizzate Raccomandazioni
2.3 Classificazione delle evidenze
2.4 Raccomandazioni italiane: ruolo del Gruppo Cap. 6. Gestione delle attrezzature
di Studio Cap. 7. Pianificazione nella difficoltà imprevista
2.5 Raccomandazioni italiane: ruolo dei profes- 7.1. Difficoltà imprevista nelle situazioni elettive
sionisti consultati 7.2. Difficoltà imprevista nelle situazioni di urgen-
2.6 Sviluppi previsti: diffusione, implementazio- za differibile
ne, penetrazione, revisioni future 7.3. Difficoltà imprevista nelle situazioni di urgen-
Cap. 3. Obiettivi – dimensione del problema e sua inci- za indifferibile o di emergenza
denza Raccomandazioni
Cap. 4. Definizioni adottate 7.4. Controllo di posizione del tubo tracheale
4.1 Difficoltà di controllo della via aerea Raccomandazioni
4.2 Difficoltà a ventilare
4.3 Difficoltà a intubare 7.5. L’estubazione in sicurezza
4.4 Laringoscopia difficile Raccomandazioni

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Cap. 8. Pianificazione nella difficoltà prevista Rianimazione Neonatale e Pediatrica) e oggetto di


Cap. 9. Difficoltà grave prevista: pianificazione
una pubblicazione separata 2. Tali documenti e l’al-
goritmo relativo sono stati diffusi, oltre che sulla rivi-
Raccomandazioni sta scientifica della Società, anche con invio postale
Cap. 10. Difficoltà borderline: pianificazione a tutti gli Anestesisti Rianimatori italiani e pubblicati
sul sito web SIAARTI. La versione inglese ha con-
Raccomandazioni
sentito la divulgazione ad altre nazioni e il GdS ha
Cap. 11. Il paziente non intubabile – non ventilabile meritato il riconoscimento dell’European Airway
11.1. La puntura della membrana cricotiroidea Management Society (EAMS) 3 e della Society for
1.2. La cricotirotomia Airway Managment (SAM) 4.
Raccomandazioni La composizione e i progetti condotti dal GdS sono
illustrati sulle pagine web SIAARTI.
Cap. 12. Le situazioni specifiche e particolari A 5 anni dalla prima pubblicazione, il lavoro di
12.1. Approccio al paziente pediatrico continua revisione della letteratura da parte del GdS
12.2. Gestione delle vie aeree in anestesia e seda- SIAARTI, sostenuto dalla necessità di verificare l’at-
zione al di fuori dal blocco operatorio tualità dei principi generali, aggiornare le procedure
12.3. Gestione delle vie aeree in Rianimazione e in rapporto all’evoluzione tecnologica e dare risposta
Terapia Intensiva a esigenze esplicitate dagli operatori coinvolti nella
12.4. Condizioni di emergenza extraospedaliera gestione delle vie aeree, ha portato alla necessità di
12.5. Condizione di emergenza ospedaliera pubblicare un aggiornamento. I settori di interesse
Raccomandazioni non sono solo quello in corso di anestesia, ma sono
costituiti da tutte le situazioni che vedono lo Specialista
Cap. 13. Sistemi di Gestione Qualità in Anestesia e Rianimazione impegnato come esper-
13.1. La gestione della documentazione to nella soluzione dei problemi di pertinenza delle
13.2. La gestione dello strumentario e sicurezza del vie aeree, anche in urgenza e anche al di fuori di
personale e del paziente ambienti protetti, sia per i soggetti adulti sia per quel-
Raccomandazioni li di età pediatrica o neonatale. Per alcuni aspetti sono
state determinanti le linee guida dedicate in questi
Cap. 14. La formazione, l’aggiornamento continuo e l’acqui- ultimi anni al trattamento dell’emergenza cardio-respi-
sizione dell’esperienza pratica ratoria e del trauma e all’endoscopia delle vie aeree,
Appendice: Allegati anche se non strettamente specialistiche.
1) Mallampati score Il documento in oggetto presenta di conseguenza
2) Score laringoscopico Cormack e Lehane
capitoli specifici, spunti di riflessione da sviluppare in
percorsi personalizzati a seconda dei destinatari. Lo
3) Score laringoscopico modificato
sforzo del GdS è stato aprire alla condivisione con altri
4) Questionario conoscitivo Specialisti e operatori coinvolti in questi problemi;
5) Algoritmo la collaborazione con altre Società Scientifiche e com-
petenze sanitarie complementari porta alla stesura in
parallelo di approfondimenti specifici. È imminente
1. Premessa
la pubblicazione del documento pediatrico condivi-
so con SARNePI e di quello dedicato alla gestione
L e Linee Guida sono raccomandazioni generali di
buona pratica clinica ricavate da un’analisi siste-
matica della letteratura; applicate al campo del con-
delle emergenze extraospedaliere in collaborazione
con IRC (Italian Resuscitation Council); si prevede
trollo delle vie aeree, mirano a ridurre la mortalità e che tale processo di revisione continui anche grazie
la morbidità legate alle situazioni di difficoltà. alle collaborazioni nazionali e internazionali rafforzate
L’obiettivo di questo documento è aiutare il singolo recentemente dal GdS.
Anestesista Rianimatore a prendere delle decisioni
in merito a questi problemi e a mettere a punto un 2. Metodologia di lavoro adottata
piano di trattamento sulla base di un algoritmo deci-
sionale che semplifica il percorso di sicurezza da Il metodo di lavoro per la preparazione dell’at-
applicare in caso di difficoltà. Data la molteplicità tuale versione delle Raccomandazioni ha previsto
delle evenienze possibili, la specificità di ogni caso e come fase iniziale i punti esposti di seguito.
il ruolo dell’esperienza individuale, le raccomanda-
zioni riportate non possono essere intese come rego- 2.1. Linee Guida internazionali
le vincolanti e la loro applicazione non può dare
garanzia costante di successo. Sono state analizzate le Linee Guida emesse dal
Delle Raccomandazioni italiane dedicate alla gestio- 1998 a oggi da gruppi e Associazioni Scientifiche sia
ne delle vie aeree esiste una prima stesura di Linee americane sia europee, di indirizzo anestesiologico ma
Guida riferite all’adulto a cura del Gruppo di Studio anche multidisciplinari. Le Linee Guida e le Racco-
(GdS) SIAARTI Vie Aeree Difficili 1, il cui paragrafo mandazioni emesse da organi istituzionali nazionali
pediatrico è stato successivamente sviluppato in col- o internazionali riconosciuti rappresentano il punto
laborazione con la SARNePI (Società di Anestesia e principale di riferimento per il miglioramento conti-

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nuo della qualità assistenziale e costituiscono uno senso condiviso. Questo metodo di lavoro basato
strumento utile anche per ottenere l’adeguamento sulla revisione della letteratura può non fornire rispo-
agli standard raccomandati 5-10. ste con elevati gradi di evidenza (e, di conseguenza,
La SIAARTI in questo campo si è dimostrata all’a- Raccomandazioni di particolare forza) anche per le
vanguardia nel panorama internazionale e ha affron- caratteristiche stesse dell’argomento, nel quale:
tato la revisione delle proprie Raccomandazioni anche a) le difficoltà sono rare e individuali;
con l’intento di allargare gli orizzonti disciplinari, b) pochi Specialisti accumulano un’esperienza così
rimanendo al passo con lo sviluppo tecnologico e le ampia da essere veramente equilibrata;
comunità scientifiche più avanzate, specialmente in c) lo sviluppo tecnologico rapido può rendere
epoca di libera circolazione europea degli Specialisti. obsolete procedure e presidi prima largamente appro-
Come in altri settori, anche in quello della gestio- vati, o introdurne di nuovi, sui quali le pubblicazio-
ne delle vie aeree, lo sforzo culturale del GdS soddi- ni (spesso a cura degli inventori) non sono sempre del
sfa pienamente le Linee Guida della UEMS per la for- tutto obiettive, a prescindere dai conflitti di interesse;
mazione specialistica, di cui la SIAARTI fa parte 11 d) una conoscenza esatta della situazione reale è
(www.uems.net). impedita dalla comprensibile riluttanza a rendere
pubblici gli incidenti e, soprattutto, a prendere in
2.2. Revisione della letteratura e fonti utilizzate esame la reale incidenza dei «quasi incidente».
Il presente documento risente di tutti questi ele-
La letteratura disponibile è stata presa in conside-
menti, ma tiene conto anche di quanto emerso dal
razione e analizzata dal 1998 al 2005, conducendo confronto internazionale, dell’elaborazione condotta
la ricerca sulla Cochrane Library e utilizzando banche in questi anni dai GdS SIAARTI e di quanto espresso
dati (Medline, EmBase, National Guidelines da FISM e Ministero della Salute e dalla letteratura
Cleringhouse) e siti web di organismi riconosciuti e più recente sulle Linee Guida 12-14.
affidabili (ASA, SFAR, RCA, DAS, SAM, EAMS, RCA, Il GdS ha, quindi, deciso di adottare una gradua-
ERC, ILCOR, ESA, UEMS e altre). Le parole chiave zione delle evidenze seguendo la metodologia
più spesso impiegate sono state «difficult airway mana- “Delphi modificata” 15 che identifica i seguenti:
gement, difficult intubation, difficult laryngoscopy,
difficult ventilation, airway device, conscious sedation, Livelli di evidenza
anaesthetic drugs, emergencies, advanced life support, I - Grandi trial randomizzati con risultati chiari,
laryngeal mask, supraglottic device, bronchoscopy, basso rischio di falsi positivi (alfa), errori o falsi nega-
airway fiberoptic intubation, airway exchange cathe- tivi (beta).
ter, tracheal introducer, inhalation anaesthesia, skill II - Piccoli trial randomizzati con risultati incerti,
training, teaching…». moderato-alto rischio di falsi positivi (alfa) e/o erro-
ri o falsi negativi (beta).
III - Studi non randomizzati, controlli prospettici.
2.3. Classificazione delle evidenze
IV - Studi non randomizzati, controlli retrospettivi
La lettura degli articoli reperiti è stata condotta alla o opinioni di esperti.
luce dei criteri dell’Evidence Based Medicine (EBM) V - Casistiche, studi non controllati, opinioni di
al fine di raccogliere in modo sistematico disegno esperti.
dello studio, qualità, consistenza, attinenza nei diver- Classificazione delle Raccomandazioni (Scala di
si ambiti di azione. L’obiettivo era ovviamente sup- Delphi modificata):
portare le Raccomandazioni con evidenze di forza — Raccomandazioni di livello A: supportate da
sufficiente, rendendole più facilmente riproducibili. In almeno 2 studi di livello I di evidenza.
questo ambito, però, come in molti altri campi della — Raccomandazioni di livello B: supportate da 1
disciplina anestesiologica, si ricade nella «zona grigia» studio di livello I di evidenza.
dell’EBM: l’argomento non si presta a disegni pro- — Raccomandazioni di livello C: supportate solo
spettici randomizzati e prende in considerazione situa- da studi di livello II di evidenza.
zioni ed eventi da affrontarsi più con atteggiamento — Raccomandazioni di livello D: supportate da
improntato alla «good clinical practice» nella quoti- almeno 1 studio di livello III di evidenza.
dianità clinica che non ai risultati di lavori sperimen- — Raccomandazioni di livello E: supportate da
tali. La carenza di disegni prospettici randomizzati e studi di livello IV o V di evidenza.
di meta-analisi e i numerosi bias della letteratura ren- Per chiarire la forza delle Raccomandazioni espres-
dono difficile produrre Raccomandazioni di livello se, il GdS ha scelto di adottare una terminologia sem-
B e tantomeno di livello A. plificata rispetto alla precedente versione, che le gra-
La revisione e l’analisi della letteratura ha, comun- dua in:
que, selezionato oltre 800 lavori dal 1998 ad oggi,
che si aggiungono ai 670 utilizzati per la prima stesura. — consigliabile: quanto è suggerito all’operatore;
Il criterio generale adottato dal GdS è stato indicare — sconsigliabile: quanto non viene suggerito o
dapprima le principali opinioni e l’evidenza ricavabili viene sconsigliato;
dalla letteratura, riportando successivamente il livel- — indispensabile: adottato per talune racco-
lo delle Raccomandazioni anche sulla base di un con- mandazioni ritenute vincolanti.

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Nell’elaborazione del documento si è anche tenu- 2.6. Sviluppi previsti: diffusione, implementa-
to conto della necessità di adeguarsi, in conformità zione, penetrazione, revisioni future
con le direttive del SSN e dell’ASSR, alle Norme dei
Sistemi di Gestione Qualità formulate da organismi Per valorizzare e non disperdere quanto emerso
internazionali (JCAHO, l’UNI EN ISO 9000-2000, dall’esperienza individuale, si è deciso di ricorrere
alle opinioni di Responsabili di UO di settore contattati
Canadian Council e altri).
nell’ambito degli incontri condotti dalla Task Force.
Il documento non è quindi rivolto solo al singolo
Una opinione espressa individualmente e, eventual-
Specialista, ma vuole fornire uno strumento alle UO
mente anonima, potrà essere raccolta attraverso il
di Anestesia e Rianimazione utile a migliorare strate-
Questionario conoscitivo, da diffondere attraverso i
gie condivise di buoni comportamenti clinici.
canali informativi consentiti dalla SIAARTI. In tal
modo, ci si prefigge di valutare meglio la penetra-
2.4. Raccomandazioni italiane: ruolo del Gruppo zione delle Raccomandazioni SIAARTI e di imple-
di Studio mentarne la diffusione (Appendice).
Il GdS è composto da Soci SIAARTI Specialisti in Si potrebbero, inoltre, ricordare solo a titolo esem-
Anestesia e Rianimazione che operano non solo in plificativo altri mezzi, adottabili a livello locale, per
sala operatoria, ma anche in Terapia Intensiva, gene- migliorare la conoscenza del documento:
rale e specialistica, Rianimazione, DEU, Trauma — diffusione del documento con firma di accetta-
Center, Servizi di Emergenze sul territorio. La colla- zione (vedi norme di certificazione e/o accredita-
borazione interdisciplinare è implicita in molti di que- mento);
sti settori, ma le competenze dello Specialista in — riunioni per l’illustrazione con verbale;
Anestesia e Rianimazione e la sua indubbia maggio- — questionari semplici a uso interno da utilizzare
re esperienza in questo campo sono riconosciute dal- in seno alle UO per verificare il livello di conoscen-
le normative ministeriali, tanto che egli viene consi- za;
derato il consulente di riferimento 16. — schede di raccolta dati clinici, che utilizzino sca-
Il GdS comprende, comunque, componenti che le di punteggio predefinite.
fanno parte anche di altre Società Scientifiche e grup- Il GdS si prefigge anche di creare opportunità di
pi di lavoro interdisciplinari: in questo senso si sot- formazione ed ECM per medici ed infermieri.
tolinea come il documento sia la base di partenza Il GdS ritiene opportuna una revisione almeno
per collaborazioni specifiche fra medici e infermieri, quinquennale del documento.
a cominciare da iniziative di formazione e aggiorna-
mento continuo (a questo riguardo la Task Force del
GdS conduce iniziative ECM fin dalla fase sperimen- 3. Obiettivi -
tale SIAARTI, iniziata nel 1998 e che ha formato con dimensione del problema e sua incidenza
sessioni teorico-pratiche sulle linee guida italiane Vi è concordanza sul fatto che la dimensione del
oltre 2 500 partecipanti). problema rappresentato dagli incidenti respiratori sia
Il ruolo del GdS è stato anche ipotizzare l’appli- rilevante. La sicurezza in campo anestesiologico è
cabilità delle Raccomandazioni SIAARTI al contesto migliorata nell’ultimo decennio grazie all’adozione
nazionale, anche in considerazioni delle differenze di di Linee Guida e Raccomandazioni, che devono tene-
normative sanitarie regionali. re conto della realtà applicativa e della normativa
Si prevede di verificare in modo più approfondi- nazionale.
to l’opinione degli Specialisti attraverso un Questio- La letteratura conferma che 1/3 degli incidenti
nario conoscitivo anche del livello di diffusione totalmente riferibili all’anestesia è sostenuto da diffi-
delle pratiche raccomandate (Appendice). coltà di controllo della via aerea e che la maggior
parte di essi ha comportato morte o danno cerebra-
2.5. Raccomandazioni italiane: ruolo dei pro- le permanente 17. I dati di incidenza della gestione dif-
fessionisti consultati ficile della via aerea in senso lato e di intubazione dif-
ficile in senso più ristretto riportati dalla letteratura
I numerosi scambi di opinione fra il GdS e altri sono, invece, contraddittori e risentono della mancata
Specialisti registrati in occasione di convegni, sessioni adozione di definizioni precise, più frequente nel
congressuali e corsi ECM, oltre alle segnalazioni rac- passato, ma anche della persistenza di una certa ina-
colte dalla Task Force del GdS, hanno consentito di deguatezza e/o opinabilità delle definizioni attual-
discutere i punti critici nel corso di riunioni plenarie e mente riportate. Oltre a ciò i dati sono influenzati
discussioni interattive. All’interno del GdS si è condot- anche dal tipo di chirurgia (generale, ostetrica, oto-
to il lavoro di registrazione di tali opinioni, che va a rinolaringoiatrica) o dal contesto considerati (elezio-
bilanciare la carenza di EBM, garantendo una sorta di ne, soccorso in emergenza, contesto intra o extrao-
consenso alle Raccomandazioni, oltre a fornire mag- spedaliero).
giore equità rispetto a ipotetici conflitti di interessi sul- I dati di frequenza di difficoltà a intubare sono
la scelta dei presidi. variabili a seconda della definizione stessa: la maggior

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parte si riferisce a difficoltà laringoscopica e l’inci- 4.2. Difficoltà a ventilare


denza varia tra 1% e 4%; intendendo una più ampia
Il GdS ha ritenuto che la definizione proposta dal-
definizione di difficoltà imprevista a intubare, i dati
le Linee Guida americane e ripresa da quelle SIAAR-
variano da 0,3% a 13%.
TI nella prima versione sia scarsamente utile. Ritiene,
L’incidenza di laringoscopia difficile, più facile da
infatti, che la correlazione tra desaturazione e difficoltà
graduare, essendovi da anni una scala di riferimento a ventilare considerata in precedenza, non corri-
unanimemente riconosciuta (Cormack e Lehane 18, sponda alla realtà clinica ma costituisca solo l’esito
Appendice), è, però, anch’essa mal definibile, sia per finale della difficoltosa ventilazione; ritiene, inoltre,
le modifiche di tale gradazione proposte in seguito, che sia utile, dal punto di vista della previsione, distin-
sia perché molti di tali dati sono ricavati da lavori guere tra difficoltà a ventilare in maschera facciale e
che non esplicitano dettagli fondamentali (ad esem- difficoltà a ventilare in maschera laringea o altro pre-
pio l’impiego di manovre integrative, come la mani- sidio extraglottico.
polazione della laringe).
Gli studi pubblicati, anche quando prospettici, Si definisce difficile la ventilazione in maschera
spesso non sono confrontabili fra loro; dati di sorve- ogniqualvolta non si riesca a somministrare al pazien-
te il volume corrente richiesto se non ricorrendo all’u-
glianza italiani pubblicati recentemente sottolineano,
so di un ausilio (ad esempio cannula orofaringea o
inoltre, la grande influenza della valutazione sogget-
ventilazione a 3 mani se si impiega la maschera fac-
tiva dell’operatore.
ciale) o all’abbandono della procedura standard (ad
Di significato maggiore il rilievo che, pur essendo
esempio la maschera facciale per un presidio extra-
la laringoscopia difficile la principale causa di intu- glottico) o all’intubazione direttamente (ad eserm-
bazione difficile, si possono avere difficoltà d’intu- pio per insuccesso del presidio extraglottico).
bazione anche con laringoscopia non problematica
(Grado 1 circa 1%, Grado 2 circa il 4%, Grado 2-estre- In questo senso, ogni fattore che limiti meccani-
mo circa il 70%). L’elevata incidenza di difficoltà con camente l’efficacia della maschera (facciale o laringea)
il Grado 3 (circa 90%) e massima con il Grado 4 assu- o di altro presidio extraglottico va considerato fatto-
me scarso significato pratico, data la relativamente re predittivo di difficoltà a ventilare.
modesta o minima incidenza di tali visioni laringo-
scopiche rispetto alle precedenti. 4.3. Difficoltà a intubare
L’incidenza di intubazione impossibile va da 0,05%
Nella prima versione delle Raccomandazioni il GdS
a 0,35%. Questo dato, non recente e che contempla
aveva parzialmente modificato le precedenti defini-
anche i casi di intubazione fallita, è sottostimato in
zioni nordamericane (ASA) e francesi (SFAR), stabi-
quanto influenzato dall’atteggiamento prudenziale
lendo che per intubazione difficile si doveva intende-
che induce, oggi, l’operatore a una precoce rinuncia re non solo una procedura che avesse richiesto per la
alla manovra o alla scelta, laddove l’intubazione non sua esecuzione almeno 3 tentativi (in mani esperte) o
sia indispensabile, di altre tecniche di ventilazione 4 tentativi (considerando che inizi la manovra un ine-
tramite nuovi presidi sopraglottici, come la letteratu- sperto), o più di 5 min, ma anche una procedura carat-
ra li definisce, o più precisamente extraglottici. terizzata da una laringoscopia difficile, classicamente
Con il termine di «presidi extraglottici», il GdS ha definita come corrispondente ai Gradi 3 e 4 di Cormack
scelto di raggruppare tutti i presidi di ventilazione e Lehane. Si era ritenuto, infatti, che la definizione non
che non superano l’ingresso glottico. potesse prescindere dal grado di visibilità della glotti-
L’incidenza di difficoltà a ventilare in maschera de, risultando evidente che anche 1 o 2 laringoscopie
facciale, a lungo sottostimata (0,07-1,4%), è stata correttamente eseguite in tempi più brevi di 10 min
quantificata intorno al 5% o più con riferimento a (definizione ASA) bastino a un operatore esperto per
una definizione più ampia. definire «difficile o impossibile» l’intubazione perché si
L’incidenza di evenienze più gravi, come lo sce- riesce solo a identificare l’epiglottide o la lingua.
nario del paziente non intubabile e non ventilabile, In fase di revisione della letteratura e condivisio-
è, in conclusione, probabilmente bassissima. ne di pareri fra esperti è, tuttavia, emerso che:
a) il tempo può non costituire un criterio di giudizio
(soprattutto se riferito alla durata globale, inclusa la
4. Definizioni adottate riossigenazione, e non a quella laringoscopica effet-
tiva);
4.1. Difficoltà di controllo della via aerea b) il numero di tentativi di per sé è più spesso
espressione di criticabile accanimento che di diffi-
Per difficoltà di controllo della via aerea si inten- coltà;
de la difficoltà a ventilare (con maschera facciale o c) per una definizione corretta assume significato
altro presidio extraglottico) e/o a intubare con attrez- anche l’aver impiegato strumentario alternativo o
zatura standard (laringoscopio a lama curva e tubo integrativo che ha consentito di effettuare un’intuba-
semplice). zione peraltro difficile;

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d) la rinuncia alla manovra può essere espressio- sviluppo mandibolare], impossibilità a sublussare in
ne di difficoltà indipendentemente da tentativi, clas- avanti la mandibola), e sulla visibilità delle strutture
se laringoscopica e uso di strumenti alternativi (ad faringee (test di Mallampati) (Appendice);
esempio: stenosi sottoglottica imprevista e visibile c) sulla palpazione del collo (reperi anatomici non
alla laringoscopia). apprezzabili, rigidità dei tessuti sottomandibolari, ipo-
Si definisce intubazione difficile e/o impossibile la mobilità del collo, collo tozzo e largo;
manovra, eseguita in posizione corretta della testa e d) sul rilievo diretto dei seguenti dati:
con manipolazione della laringe, che sia stata carat- I) misura della distanza interdentaria (o inter-
terizzata da: a) laringoscopia difficile (intesa in sen- gengivale se è portatore di protesi mobi-
so lato); b) necessità di eseguire più di un tentativo; c) le);
necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse da II) visibilità delle strutture faringee (senza
quelli standard; d) rinuncia e differimento. fonazione o test di Mallampati e sua modi-
fica con fonazione);
4.4. Laringoscopia difficile III) misura della distanza mento-tiroide in
estensione della testa;
Il GdS aveva fatto propria la prima definizione
ASA, che la descriveva come l’impossibilità a evi- IV) misura della distanza mento-ioide;
denziare la glottide con il laringoscopio a lama cur- V) grado di prognatismo mascellare e sua
va convenzionale e corrispondente ai Gradi 3 e 4 di correggibilità;
Cormack e Lehane, nei quali si riesce a evidenziare, VI) misura della distanza mento-giugulo in
rispettivamente, la sola epiglottide o solo faringe e lin- estensione della testa;
gua. VII) angolo di flesso-estensione del collo.
Preso atto che, nella pratica, anche una visione La previsione di difficoltà a gestire le vie aeree e,
limitata alla commessura posteriore e/o alla faccia in particolare, di impossibilità a intubare si può basa-
posteriore delle aritenoidi è causa frequente di diffi- re sia su una marcata deviazione dalla norma di
coltà intubatoria, la definizione è stata modificata e uno solo di questi dati, sia sull’alterazione mode-
centrata non tanto sulla visione/non visione dei com- sta di più parametri insieme.
ponenti glottici, quanto delle corde vocali. In questo
modo si sono considerati difficili anche i casi cosid-
detti di Grado 2-estremo della classificazione larin- 5.1. Previsione di difficoltà grave – impossibilità
goscopica modificata (Appendice). d’intubazione
Si definisce laringoscopia difficile l’impossibilità La letteratura ritiene che i seguenti rilievi possano,
di vedere le corde vocali anche con la manipolazio- anche presi singolarmente, essere altamente pre-
ne esterna della laringe. dittivi di difficoltà-impossibilità d’intubazione:
a) distanza interdentaria uguale o minore di 30
mm (N.B. con meno di 20 mm è impossibile intro-
5. Previsione di difficoltà durre il laringoscopio convenzionale e anche la mag-
gior parte dei presidi extraglottici);
Nella pratica clinica la difficoltà si presenta anco- b) marcata sporgenza dei denti superiori rispetto
ra in modo inaspettato nel 25-30% dei casi mentre tale agli inferiori non correggibile con la sublussazione del-
percentuale dovrebbe essere minore del 10% con la mandibola
una valutazione preoperatoria più minuziosa. Si desu- c) distanza mento-tiroide uguale o minore di 60
me anche che un’indagine accurata non porta ad mm;
escludere in modo assoluto la possibilità di incon- d) test di Mallampati 4 indifferente alla fonazio-
trare difficoltà nella gestione delle vie aeree. La pre- ne;
visione di difficoltà si basa: e) collo fisso in flessione;
a) sulla raccolta anamnestica mirata (patologia
f) esiti cicatriziali o postattinici gravi a carico del
congenita e acquisita a carico di naso, bocca e collo, pavimento linguale o masse in sede sottomandibolare.
precedenti interventi chirurgici e odontoiatrici, pre-
cedenti narcosi con e senza intubazione tracheale,
russamento e apnea notturna, segnalazioni di prece- 5.2. Previsione di difficoltà moderata d’intuba-
dente gestione difficile delle vie aeree); zione
b) sull’esame ispettivo del paziente di faccia (bar-
ba, naso prominente, guance incavate, denti assenti, Sono considerati rilievi in grado di portare al
irregolari o instabili, collo corto e largo, esiti cicatri- sospetto o alla certezza di incontrare difficoltà
ziali o di radioterapia, masse cervicali, ecc.), di pro- quando variamente associati fra loro:
filo (incisivi superiori lunghi, denti artificiali fissi, pro- a) distanza interdentaria tra i 30 e i 35 mm;
gnatismo [mascellare sporgente], micrognazia [ipo- b) prognatismo modesto o grave correggibile;

Vol. 71, N. 11 MINERVA ANESTESIOLOGICA 645


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c) distanza mento-tiroide tra 60 e 65 mm; tuino procedure anestesiologiche. I criteri per tale
d) test di Mallampati 3; identificazione sono stati, oltre alla necessità di dispor-
e) ridotta motilità testa e collo; ne immediatamente, anche caratteristiche come la
f) ridotta distanza mento-giugulo; semplicità d’impiego, la larga diffusione, l’efficacia
riconosciuta e un vantaggioso rapporto costi/benefi-
g) ridotta compliance sottomandibolare.
ci. Il GdS ritiene, inoltre, che altri presidi non desti-
La valutazione preoperatoria del paziente mirata nati all’impiego in urgenza-emergenza siano
alla gestione delle vie aeree e la documentazione dei disponibili su richiesta e, eventualmente, su carrello
rilievi fatti è parte essenziale della valutazione ane- attrezzato.
stesiologica (Linee Guida SIAARTI per la compila- Nell’analisi delle diverse attrezzature, il GdS ha
zione della cartella anestesiologica perioperatoria 19); preso in esame attrezzature realizzate per le vie aeree
facilitando l’identificazione di eventuali difficoltà, essa
e strumenti di più o meno recente introduzione con
consente di abbassare il livello di rischio.
caratteristiche ottiche più complesse del laringosco-
La documentazione in cartella è considerata utile
anche se chi esegue la valutazione preoperatoria non pio standard, come i laringoscopi a fibre ottiche e i
è lo stesso che praticherà l’anestesia. Prima di inizia- video-laringoscopi, e ha deciso di non includerli fra
re qualsiasi procedura anestetica, sarà compito le attrezzature indispensabili, in quanto il limitato
comunque dell’operatore prendere visione di tale impiego di alcuni, la miglior qualità di visione e la
documentazione, confermare o modificare i dati for- potenzialità didattica e di documentazione di altri,
niti dal collega e proporre al paziente una nuova stra- non sono stati ritenuti sufficienti a giustificare un
tegia. maggiore impegno economico.
La previsione preoperatoria di problemi di gestio- Pur non ritenendo indispensabile che ogni struttura
ne delle vie aeree e difficoltà di intubazione, esclude ne sia dotata, vengono elencate le attrezzature che tro-
automaticamente il paziente da programmi di day vano citazioni in letteratura o in altre Linee Guida:
surgery.
— high-frequency jet ventilation (HFJV);
— laringoscopio rigido a fibre ottiche (Bullard ®,
Raccomandazioni Wu Scope ®, Upsherscope ®, ecc.);
— fibroscopio rigido per intubazione (Bonfils ®);
1) È consigliabile che, in condizioni elettive o in — sistema videolaringoscopico di Kaplan ®;
urgenza, in previsione di un’anestesia generale o — glidescope ®;
loco-regionale, l’Anestesista personalmente coinvol- — broncoscopio rigido;
to nell’esecuzione dell’anestesia valuti il paziente dal
punto di vista della gestione delle vie aeree per quan- — mandrini luminosi (Trachlighted ®) e a fibre
to riguarda la ventilabilità e l’intubabilità (D). ottiche (Nanoscope ®);
2) Dal momento che nessun test è in grado di esclu- — LMA CTrach ®.
dere una difficoltà imprevista, è consigliabile che ven- Si considerano presidi indispensabili:
gano fatti sempre rilievi multipli sia per la ventila-
zione sia per l’intubazione. a) laringoscopio rigido convenzionale con lama
Per quanto riguarda quest’ultima, è indispensa- curva in versione media e lunga;
bile l’esecuzione sistematica almeno di (D): b) tubi tracheali cuffiati di misura variabile da 5,5
— test di Mallampati e sua modifica con la fona- a 8 ID, in versione semplice e armata;
zione; c) mandrino corto malleabile;
— misura della distanza interdentaria; d) introduttore tracheale (preferibilmente cavo);
— misura della distanza mento-tiroide; e) pinza di Magill;
— misura del grado di prognatismo mascellare e f) LMA o altro presidio extraglottico in base all’e-
sua correggibilità; sperienza individuale;
— misura della flesso-estensione del collo. g) agocannula per puntura cricotiroidea di alme-
3) È indispensabile che tutti i rilievi fatti vengano no 15 G;
registrati nella documentazione anestesiologica (C). h) set per cricotirotomia percutanea (preferibil-
mente con tecnica di Seldinger).
Si considerano presidi non indispensabili, ma
6. Gestione delle attrezzature dei quali è consigliabile poter disporre in tempo
successivo al bisogno, su richiesta:
Il GdS ritiene che la presenza in ogni sala operatoria a) ibroendoscopio flessibile con fonte di luce;
di uno specifico carrello dotato di tutti i presidi offer-
b) maschera facciale per fibroendoscopia;
ti dal commercio non sia giustificata; ritiene, invece,
necessario identificare i presidi la cui presenza è c) cannule orofaringee per fibroendoscopia;
indispensabile in ogni ambiente nel quale si effet- d) set per intubazione retrograda.

646 MINERVA ANESTESIOLOGICA Novembre 2005


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7. Pianificazione nella difficoltà imprevista materiale effettivamente disponibile, le condizioni


cliniche preesistenti del paziente e, in particolare, il
La maggior parte delle difficoltà impreviste di suo grado di ossigenazione e la sua ventilabilità in
laringoscopia e di intubazione sono in realtà delle maschera. Il processo decisionale è influenzato anche
pseudo-difficoltà e dipendono dall’inesperienza del- dal grado di visibilità delle strutture laringee ottenu-
l’operatore nell’esecuzione corretta della manovra. to dopo un tentativo laringoscopico ottimale.
L’aiuto di un esperto, il posizionamento corretto Gli incidenti maggiori da inadeguata gestione del-
della testa nella posizione di Jackson modificata le vie aeree (morte o danno cerebrale) sono conse-
(altrimenti chiamata di «sniffing» o «drinking»), la guenza dell’ipossia. Fatta eccezione per la malposi-
manipolazione della laringe dall’esterno e una tra- zione del tubo tracheale (intubazione esofagea misco-
zione più energica sul laringoscopio ne permettono nosciuta), la causa dell’ipossia non è sempre riferi-
spesso il superamento. bile alla mancata intubazione, ma è stata identificata
Per «manipolazione della laringe» si intende una a volte nel numero eccessivo di tentativi da parte di
manovra mirata alla visualizzazione migliore delle più operatori intervenuti successivamente, nell’im-
strutture laringee e che consiste nella pressione piego reiterato della stessa attrezzatura, nella mancata
manuale della cartilagine tiroide verso il dorso, ver- riossigenazione fra i tentativi, nell’inalazione di vomi-
so l’alto e verso il lato destro del paziente (Backward, to durante ventilazione in maschera facciale, nella
Upward, Rightward Pressure, BURP). sopravvenuta impossibilità a ventilare in maschera
Questa va distinta dalla manovra di Sellick, che facciale o laringea per sviluppo di edema traumatico
consiste nella compressione con 3 dita della cricoide dell’ingresso laringeo.
verso la parte posteriore del collo, sostenuto con l’al- Influenza la scelta dell’operatore anche e sopratutto
tra mano, allo scopo di chiudere l’esofago e impedi- il grado di urgenza dell’intervento chirurgico
re il rigurgito. abitualmente distinto in elettivo differibile, urgente
Una parte di tali imprevisti non si risolve con gli differibile, di assoluta urgenza o indifferibile e di
accorgimenti descritti e può richiedere la ripetizione emergenza.
del tentativo di intubazione con opzioni alternative a
quella standard, costituita da laringoscopio a lama
curva e tubo tracheale non mandrinato. Con il termine 7.1. Difficoltà imprevista nelle situazioni elettive
«opzioni alternative» si intendono procedure e pre-
Se non si hanno problemi di ossigenazione ed è
sidi raccomandati nei tentativi d’intubazione laringo-
normale la ventilabilità in maschera facciale, con o
scopica successivi al primo fatto con l’attrezzatura
senza cannula oro/rinofaringea, il percorso consi-
standard sopra definita, in base al diffuso convinci-
gliato è il seguente (Algoritmo):
mento che i successivi tentativi di intubazione deb-
bano essere fatti ricorrendo a presidi diversi da quel- a) ricerca immediata di collaborazione;
li usati inizialmente e che rispondano, comunque, ai b) quantificazione della difficoltà laringoscopica
seguenti requisiti: basando la scelta di proseguire anche su tale dato;
a) semplicità d’impiego; c) rinuncia fin dall’inizio in caso di difficoltà abi-
b) larga diffusione; tualmente considerata non superabile con le opzio-
ni alternative elencate;
c) efficacia riconosciuta;
d) limitazione numerica dei tentativi, definendo
d) basso costo. «tentativo» anche la semplice laringoscopia senza
Applicando tali criteri selettivi ai numerosi presidi tubo;
offerti dal commercio, si è giunti ad annoverare tra le e) riossigenazione tra i tentativi;
opzioni alternative solo le seguenti (non in ordine f) rinuncia dopo il terzo tentativo fallito in mani
di priorità):
esperte (che equivale al quarto se ha iniziato un neo-
a) cambiare la lama laringoscopica o usare un fita) e recupero del respiro spontaneo e della coscien-
laringoscopio diverso da quello standard a lama cur- za;
va media per inserimento più distale; g) passaggio precoce dalla maschera facciale alla
b) impiegare un mandrino corto per irrigidire il maschera laringea e/o ad altri presidi extraglottici
tubo e dargli una conformazione particolare; considerati equivalenti in base all’esperienza indivi-
c) usare l’introduttore tracheale per sfruttare la tec- duale dell’operatore, se il paziente diventa difficil-
nica di Seldinger; mente ventilabile nonostante la cannula e/o la ven-
d) usare la pinza di Magill per dirigere la punta del tilazione facciale a 3 mani;
tubo verso la glottide. h) precoce ricorso all’ossigenazione tramite acces-
Nell’affrontare tali casi, la scelta dell’operatore resta so cricotiroideo;
comunque libera, anche se influenzata da moltepli- i) scelta successiva tra rinviare l’intervento, prose-
ci componenti. Fra esse, la sua esperienza generale guire con anestesia loco-regionale, ricorrere a intu-
e/o quella acquisita in precedenti casi di difficoltà, la bazione fibroscopica da sveglio in anestesia locale, a
conoscenza diretta di presidi e tecniche alternative, il breve termine o differita.

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7.2. Difficoltà imprevista nella situazione di 6) È consigliabile che i 3 tentativi siano fatti non
urgenza differibile usando sempre la stessa tecnica, ma presidi e proce-
dure alternativi (E).
In queste situazioni (ad esempio, taglio cesareo
senza sofferenza materno-fetale), dalla letteratura 7) È indispensabile riossigenare il paziente e valu-
non emergono proposte diverse da quanto rilevato al tarne la ventilabilità prima di un nuovo tentativo
precedente paragrafo. Nel caso di una laringoscopia (D).
di Grado 3 estremo o 4, a differenza delle situazioni 8) È sconsigliabile proseguire nei tentativi d’intu-
elettive, non è possibile rinviare l’intervento, ma solo bazione al più piccolo segno di deficit di ossigena-
differirlo di poco. In quest’evenienza, una volta risve- zione non immediatamente correggibile (D).
gliata la paziente, si può procedere all’anestesia loco- 9) È consigliabile la conoscenza preliminare dei
regionale se non vi sono problemi di ventilabilità o, presidi alternativi suggeriti nel Grado 2-estremo e 3
qualora l’operatore ritenga preferibile l’intubazione per (E).
la conduzione dell’intervento, essa può essere eseguita 10) Si considera inevitabile la prosecuzione senza
da sveglio in anestesia locale. Dopo il tempo neces- intubazione tracheale di un intervento a rischio di
sario per l’intubazione fibroscopica, si procede nuo- vomito se l’emergenza è dichiarata e l’intubazione è
vamente all’induzione anestetica. fallita (D).
In questi casi di impossibilità a intubare con tecnica 11) È consigliabile il ricorso alla LMA o ad altri
laringoscopica standard in paziente non digiuno, la presidi extraglottici in modo non tardivo (D).
prosecuzione in maschera facciale è considerata a 12) L’intubazione alla cieca attraverso LMA o altri
rischio di inalazione e viene riservata alle situazioni presidi extraglottici è sconsigliabile in emergenza o
trattate nel paragrafo successivo. Anche in LMA o dopo tentativi multipli d’intubazione (E).
con altri presidi extraglottici non si ha la certezza di
13) È indispensabile che la possibilità di intubare
contenere del tutto tale rischio ed è opinione del GdS
col fibroscopio sia garantita per ogni Servizio di
che la prosecuzione dell’intervento senza intubazio-
ne in soggetti a rischio di vomito debba essere riser- Anestesia, disponendone autonomamente o ricor-
vata ai casi di dichiarata necessità. rendo ad altri Servizi dell’Ospedale (D).
14) È indispensabile che il personale venga for-
7.3. Difficoltà imprevista nella situazione di mato all’uso del fibroscopio (C).
urgenza indifferibile o di emergenza 15) Si ritiene che le tecniche di intubazione sotto
visione diretta (laringoscopica, fibroscopica) offra-
In tale contesto clinico (ad esempio, taglio cesareo no maggiore sicurezza delle procedure alla cieca e,
con sofferenza materno-fetale), cambiano le condi- pertanto, siano consigliabili (D).
zioni nelle quali avviene la scelta di proseguire la 16) Non è consigliabile l’impiego del fibroscopio
narcosi senza intubazione tracheale perchè dimo- in emergenza (E)
stratasi impossibile. Il bilancio rischi-benefici, che è 17) È indispensabile acquisire esperienza con tut-
alla base di qualsiasi scelta medica, è diverso e il
te le attrezzature descritte al di fuori delle situazioni
potenziale rischio di vomito e inalazione diviene di
critiche sul manichino o nella difficoltà simulata in
importanza relativa rispetto all’emergenza materno-
clinica (D).
fetale da fronteggiare.
7.4. Controllo di posizione del tubo tracheale
Raccomandazioni La letteratura suggerisce svariate modalità per con-
trollare il posizionamento corretto del tubo nella via
1) È indispensabile dare sempre la priorità assoluta aerea dopo un’intubazione tracheale normale e,
all’ossigenazione del paziente (B). soprattutto, nell’intubazione difficoltosa, quando non
2) È consigliabile che l’Anestesista Rianimatore, si è visto il tubo passare attraverso le corde vocali. È
prima di ogni tentativo d’intubazione, si ponga il concorde, inoltre, sull’inaffidabilità in molti pazienti
problema di scegliere uno schema farmacologico che del solo reperto clinico basato sull’auscultazione del
consenta un rapido ripristino dello stato di coscienza torace o su altri segni indiretti.
e del respiro spontaneo (E). In aggiunta ai rilievi clinici, vengono suggeriti:
3) È consigliabile riferirsi alla classificazione larin- a) il reinserimento del laringoscopio e la visione
goscopica di Cormack e Lehane estesa (E). delle aritenoidi dietro il tubo;
4) È consigliabile rinunciare subito in caso di larin- b) l’impiego del capnografo e il rilievo di curve
goscopia di Grado 4 e, senza adeguata esperienza, multiple di morfologia inconfondibile;
anche in caso di Grado 3-estremo (E). c) l’impiego del test di aspirazione (siringa o bul-
5) È consigliabile, negli altri gradi di visione larin- bo autoespansibile) ;
goscopica, non superare i 3 tentativi dopo l’eventua- d) l’osservazione fibroscopica degli anelli tracheali
le laringoscopia iniziale fatta da inesperto (E). o della carena.

648 MINERVA ANESTESIOLOGICA Novembre 2005


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Raccomandazioni 8. Pianificazione nella difficoltà prevista

1) Dopo ogni intubazione e, in particolare, dopo Se si ritiene indispensabile l’intubazione tracheale,


un’intubazione dimostratasi difficoltosa, è indispen- la strategia per affrontarla è influenzata dai seguenti
sabile verificare la corretta posizione del tubo tra- fattori:
cheale sia con rilievi clinici (auscultazione) sia stru- a) differibilità dell’atto chirurgico;
mentali (C). b) entità del rischio di vomito e inalazione;
2) Per la certezza di posizione corretta si consi- c) esperienza dell’Anestesista Rianimatore;
glia, oltre alla soluzione ovvia (ma non sempre rea- d) attrezzatura disponibile nel Servizio di Anestesia
lizzabile) della fibroscopia, di ricorrere sopratutto al o in altri;
rilievo della CO2 espirata con curve capnografiche e) grado di collaborazione del paziente e sue con-
ripetute e di morfologia inconfondibile (D). dizioni cliniche;
3) Al di fuori delle sale operatorie, in emergenza e f) grado di difficoltà ipotizzata.
in assenza del capnografo, è consigliabile il test di
Se si ha la certezza che l’intubazione con laringo-
aspirazione (E).
scopia standard sia impossibile o di estrema diffi-
coltà, l’esecuzione della manovra a paziente sveglio
7.5. L’estubazione in sicurezza. in anestesia locale (con o senza sedazione lieve) è
Dopo intubazione difficoltosa, è stata descritta l’e- unanimemente ritenuta la procedura di maggiore
levata incidenza di danni traumatici alle vie aeree sicurezza perché, oltre a garantire il mantenimento del
superiori e la possibilità di sviluppo di edema trau- respiro spontaneo, dei riflessi di protezione e del-
matico del faringe e dell’ingresso laringeo; è stata l’ossigenazione del paziente, permette anche all’en-
descritta anche asfissia difficilmente controllabile alla doscopista inesperto di identificare le strutture ana-
rimozione del tubo. Le modalità di estubazione non tomiche e il percorso corretto dello strumento in
sono mai state rigidamente definite, ma una strategia modo più agevole per il mantenimento del tono
di estubazione in sicurezza è consigliata con forza muscolare.
dal GdS. Se i segni di previsione della difficoltà di intuba-
La manovra che può dare maggiore certezza di zione sono modesti e in elezione depongono per
poter reintubare immediatamente il paziente consiste una difficoltà borderline, la letteratura prospetta anche
nell’introdurre nel tubo, prima della sua rimozione, un un’ulteriore possibilità, prevedendo l’induzione del-
introduttore cavo o uno scambiatubi e nel lasciarlo l’anestesia e la successiva decisione sulla base della
temporaneamente in situ a paziente sveglio con un valutazione laringoscopica. L’induzione viene fatta
flusso continuo di ossigeno. con il mantenimento del respiro spontaneo (e, quin-
I danni iatrogeni che un’intubazione difficoltosa di, con l’esclusione di miorilassanti) se si prevedono
può comportare possono essere sul momento misco- problemi di ventilabilità.
nosciuti e i loro segni clinici (enfisema sottocutaneo,
secrezioni striate di sangue, tosse stizzosa, dolore
cervicale e/o retrosternale, ipertermia, vomito ingiu- 9. Difficoltà grave prevista: pianificazione
stificato, ecc.) e radiologici possono presentarsi tar-
divamente. Il ricorso a strumentario che consenta la visione
È di grande utilità per il paziente che la difficoltà diretta dell’ingresso glottico senza i limiti della larin-
nella gestione delle vie aeree gli venga comunicata per goscopia standard è la procedura che dà le maggio-
iscritto per eventuali necessità future, inclusi i dati ri garanzie di successo e la maggior protezione del
antropometrici e la strategia impiegata per superarla. paziente in queste situazioni. La fibroendoscopia fles-
sibile è la più utilizzata, sopratutto se eseguita con stru-
menti creati espressamente per l’intubazione (più
Raccomandazioni lunghi e più robusti), in quanto consente, oltre alla
visione diretta, l’inserimento in trachea della parte
distale dello strumento che, fungendo da introdutto-
1) È consigliabile estubare il paziente, dopo intu- re, costituisce la guida di scorrimento per il tubo.
bazione difficoltosa, usando una guida semirigida L’impiego di strumentario che si limita alla visione
cava (introduttore, scambiatubi ecc.) e un flusso con- ottimale della glottide e al suo trasferimento su scher-
tinuo di ossigeno (D). mo (videolaringoscopi) non consente di per sé l’in-
2) È indispensabile documentare in cartella e infor- tubazione con tecnica di Seldinger. In alternativa alla
mare il paziente per iscritto e in modo esauriente del- fibroendoscopia flessibile, continua a essere propo-
le difficoltà incontrate (D). sta l’intubazione retrograda, che non ha, tuttavia, avu-
3) Dopo un’intubazione difficoltosa è consigliabi- to in Italia analoga diffusione.
le sottoporre il paziente a monitoraggio clinico, stru- Tutte le procedure con strumentario particolare
mentale e radiologico postoperatorio mirato (D). richiedono esperienza preliminare, acquisibile sia

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assistendo un esperto, sia eseguendo la manovra su manovre da sveglio (ad esempio, intervento per occlu-
simulatori. Non essendo procedure destinate all’ur- sione intestinale nel paziente ostile) può essere uno
genza, resta controverso se ogni Anestesista debba scoglio insormontabile. L’impossibilità di intubazione
avere familiarità con il loro impiego o se debba ricor- laringoscopica e il rischio di inalazione sono, infatti,
rere ad altri specialisti. Tuttavia, in considerazione di considerati indicazioni alla fibroscopia da sveglio in
quanto raccomandato dagli obiettivi ministeriali sul locale senza sedazione. L’opposizione alla manovra
riordino a norme europee della formazione speciali- e l’urgenza sono tuttavia controindicazioni relative
stica in Anestesia e Rianimazione, tenendo conto del alla fibroscopia. La decisione è complessa, arrivando
fatto che lo strumento trova indicazioni in molte aree anche all’accesso chirurgico alla via aerea in aneste-
della pratica specialistica, il GdS consiglia che ogni sia locale e le implicazioni medico-legali in tali situa-
Anestesista Rianimatore acquisisca l’esperienza sulla zioni sono peraltro evidenti.
procedura di intubazione fibroscopica e ritiene indi- Il GdS ritiene che l’impiego della LMA faciliti la
spensabile che tutti conoscano perlomeno le indica- fibroscopia. Come presidio per intubazione alla cie-
zioni della metodica 1, 2, 5, 7, 8, 10, 11, 16, 20-22. ca, la versione per intubazione (LMA Fastrach®) non
L’intubazione fibroscopica da sveglio in anestesia è consigliabile al risveglio del paziente dopo tentati-
locale richiede che il paziente sia in grado di com- vi di intubazione multipli infruttuosi, ma è proponi-
prendere la spiegazione della procedura e collabori bile nell’intubazione prevista impossibile a soggetto
durante l’esecuzione dell’anestesia di superficie e sveglio in anestesia locale, quando l’apertura della
durante la manovra stessa; per questo è di rara appli- bocca sia sufficiente per la sua introduzione.
cazione nel bambino più piccolo e non è realizzabi- Dell’impiego in tal senso di altri presidi extraglottici
le nel paziente incapace o ostile. non vi sono ancora dati sufficienti in letteratura.
L’anestesia locale utilizzata in genere è quella di
superficie (mucosa orofaringe e/o rinofaringe, ipo-
faringe, laringe sopra e sottoglottica, trachea); cadu-
ta in disuso è l’integrazione con la tronculare (bloc- Raccomandazioni
co del ramo linguale del glossofaringeo, blocco del
laringeo superiore). L’anestesia di superficie è spes- 1) Nella difficoltà prevista, prescindendo dalla sua
so inadeguata specie nel percorso intranasale, per la entità, l’Anestesista Rianimatore è tenuto a informa-
non disponibilità in Italia nel passato di farmaci più re il paziente in modo dettagliato sui rischi della pro-
efficaci della lidocaina al 2% per impiego topico. La cedura e ad acquisire il consenso informato per iscrit-
lidocaina disponibile oggi è la soluzione al 4% o lo to sul programma d’intubazione previsto (C).
spray al 10%. È largamente diffusa l’introduzione 2) È consigliabile che la difficoltà prevista grave
attraverso la membrana cricotiroidea di lidocaina al 2% venga possibilmente affrontata senza abolire la
(4 ml) o al 4% (2 ml), sconsigliata in urgenza e nei coscienza e il respiro spontaneo (C).
pazienti a elevato rischio di inalazione, per i quali si
3) La procedura consigliabile come prima scelta
consiglia la tecnica «spray as you go» (instillazione
diretta durante la manovra mediante fibroscopio attra- per il paziente adulto collaborante è l’intubazione
verso il canale operativo sottile o un catetere peri- fibroscopica eseguita da sveglio, in anestesia di super-
durale inserito per ridurne il calibro). ficie (D).
Se le condizioni respiratorie del paziente sono nor- 4) È indispensabile il monitoraggio dell’eventuale
mali e non vi sono timori di compromettere ossige- sedazione (mantenimento entro il livello 3 della Scala
nazione e ventilabilità, viene spesso associata una di Ramsay) (D) e quello dell’ossigenazione (B).
lieve sedazione (indispensabile il monitoraggio del 5) In previsione di difficoltà grave di intubazione
livello). Questa non è necessaria se si procede all’in- con presunta difficoltà a ventilare, è sconsigliabile,
tubazione in anestesia locale dopo riemersione dal- condurre l’intervento chirurgico in anestesia loco-
l’anestesia generale. regionale, perchè, in caso di complicanza, non è
Nel soggetto non collaborante, il ricorso all’intu- garantito il controllo delle vie aeree (D).
bazione da sveglio può essere impraticabile; la pro- 6) L’intubazione con procedure in visione diretta
cedura consigliata è la fibroscopia in narcosi, utiliz- è consigliabile rispetto alle tecniche alla cieca (E).
zando la via nasale o quella orale con l’ausilio di
maschera facciale e cannule orali apposite che con- 7) In assenza di collaborazione da parte del pazien-
sentono la ventilazione contemporaneamente alla te e necessità di intubazione fibroscopica in narcosi,
fibroscopia. è consigliabile ricorrere alla fibroscopia in narcosi
In caso di deficit di ossigenazione preesistente, con presidi adatti a garantire la ventilazione (D).
sono state prese in considerazione come procedure 8) È indispensabile che la possibilità di intubare con
di sicurezza anche la cricotirotomia o la tracheotomia il fibroscopio sia garantita per ogni Servizio di
in anestesia locale, praticate prima dell’induzione Anestesia, disponendone autonomamente o ricor-
anestetica. rendo ad altri servizi dell’ospedale (D). È indispen-
Un paziente, in urgenza, con grave difficoltà pre- sabile che il personale venga formato all’uso del fibro-
vista e alto rischio di inalazione e che si opponga a scopio (C).

650 MINERVA ANESTESIOLOGICA Novembre 2005


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9) È consigliabile che, in condizioni elettive e in induzione in condizioni di difficoltà (modesta) pre-


mancanza di tale strumentazione, il paziente venga vista. Tale Raccomandazione è costante nelle flow-
indirizzato ad altro ospedale dotato di adatta attrez- chart consigliate in ostetricia.
zatura e di esperti del settore (D). Nel paziente con difficoltà prevista modesta, ma
10) L’impiego dell’intubazione retrograda è consi- con sospetto di difficoltà a ventilare o con alto rischio
gliabile quale sostituto della fibroscopia, con esclusione di inalazione, o in assenza di attrezzature alternative
dell’emergenza respiratoria e di patologia del collo. Le adatte, viene consigliata l’intubazione da sveglio, in
due tecniche possono, comunque, essere combinate (E). anestesia locale, rispetto all’induzione e intubazione
11) È consigliabile applicare la manovra di Sellick rapida (RSI) con eventuale manovra di Sellick.
(compressione della cricoide con 3 dita con sostegno
del collo) in ogni procedura destinata all’intubazio-
ne di pazienti in narcosi e ad alto rischio di inalazione Raccomandazioni
(Rapid Sequence Induction Intubation, RSI) (C).
1) È consigliabile che l’Anestesista Rianimatore,
dopo aver informato il paziente in modo dettagliato
10. Difficoltà borderline: pianificazione e aver acquisito il suo consenso scritto sul programma
d’intubazione, prospetti anche la strategia che inten-
Il rischio di avere un paziente non intubabile e de applicare in caso di insuccesso (ad esempio: risve-
non più ventilabile dopo induzione, quando la diffi- glio e ricorso al fibroscopio) (D).
coltà di intubazione prevista è modesta e non si pre- 2) È indispensabile una preossigenazione adegua-
vedono difficoltà a ventilare, è considerato molto ta e il monitoraggio continuo della saturazione duran-
basso; di conseguenza, in tali condizioni, non è scon- te le manovre, anche se non eseguite in narcosi (B).
sigliabile l’induzione dell’anestesia.
La preossigenazione e la valutazione della ven-
tilabilità sono procedure considerate ormai abitua- 11. Il paziente non intubabile-non ventilabile
li in questi casi. La letteratura ripropone come pro-
cedura più efficace la preossigenazione tradizionale Dopo tentativi multipli di laringoscopia e intuba-
con iperventilazione di 3 o più min in ossigeno puro zione senza successo, il rischio di non ventilabilità in
e in respiro spontaneo. La riserva d’ossigeno e, quin- maschera facciale diventa rilevante; è, inoltre, possi-
di, il tempo di apnea disponibile dopo preossigena- bile che la ventilabilità sia difficile fin dall’inizio. Per
zione prima della comparsa di desaturazione sono poter ossigenare correttamente il paziente è consi-
ritenuti minori nei bambini, nella paziente gravida, gliabile inserire precocemente una maschera larin-
negli insufficienti respiratori cronici, negli obesi e gea o un presidio extraglottico equivalente. L’impiego
negli ipertermici. La ventilabilità di un paziente è, in di tali presidi può, comunque, non essere risolutivo,
genere, difficile da valutare. La letteratura dice poco soprattutto per ostacoli all’ingresso laringeo: in tali
in proposito, salvo segnalare che alcuni dei fattori evenienze si realizza una drammatica situazione a
che rendono difficile l’intubazione (obesità, macro- rapida evolutività in senso asfittico risolvibile solo
glossia, collo corto, non estensione della testa, pato- con l’aggressione transcervicale della via aerea.
logia orofaringea e del laringe, mento sfuggente) pos- Il ricorso alla cosiddetta «tracheotomia urgente» da
sono essere anche predittivi di difficoltà a ventilare. parte del Chirurgo non è più considerato di prima
La presenza della barba, di ostruzione nasale e di scelta, perché non sempre vi è esperienza specifica, la
russamento e/o apnea nel sonno sono predittivi di dif- metodica è più complessa, più lunga e non esente
ficile ventilabilità in maschera facciale. La glossop- da rischi e si ritiene, oltretutto, che l’ossigenazione in
tosi successiva all’induzione e ai miorilassanti può emergenza sia compito specifico dell’Anestesista
renderla impossibile. La ventilabilità con LMA o con Rianimatore. La tracheotomia d’urgenza viene limita-
altri presidi extraglottici è influenzata dalle condizio- ta alle situazioni asfittiche da ostruzione neoplastica
ni dell’ingresso glottico e, indirettamente, dalla diffi- non intubabili; viene eseguita in genere dallo
coltà di inserimento nella bocca del paziente (distan- Specialista in Otorinolaringoiatria in anestesia locale
za interincisiva). a soggetto sveglio. Nel soggetto non intubabile-non
Dopo l’induzione della narcosi, la laringoscopia ventilabile, le procedure di accesso rapido alla via
può essere più facile se vi è miorisoluzione farma- aerea descritte dalla letteratura come prima scelta
cologica, cui per altro consegue l’apnea; per questo, sono la puntura della membrana cricotiroidea e la cri-
in alcuni casi, viene proposta l’introduzione del larin- cotirotomia.
goscopio prima della miorisoluzione. La gradazione
laringoscopica, come per le situazioni impreviste, 11.1. La puntura della membrana cricotiroidea
orienta l’Anestesista Rianimatore nelle scelte succes-
sive (Algoritmo). Sulla scelta del miorilassante, la let- La membrana cricotiroidea viene descritta come il
teratura è discordante, ma il consiglio di scegliere la punto più superficiale della via aerea ed è facilmen-
succinilcolina è ancora attuale quando si procede a te identificabile nella maggior parte dei pazienti. Il

Vol. 71, N. 11 MINERVA ANESTESIOLOGICA 651


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suo superamento con una agocannula specifica o del 12. Le situazioni specifiche e particolari
tipo previsto per cannulamento venoso purchè abbia
un adeguato diametro interno (14-15 G) consente, Il GdS ha voluto affrontare ambiti particolari per i
dopo prova di aspirazione, di collegarsi a una fonte di quali Specialisti in Anestesia e Rianimazione posso-
ossigeno ad alta pressione (Trans Tracheal Jet no essere chiamati di volta in volta a risolvere pro-
Ventilation, TTJV) o a bassa pressione (by-pass o va- blemi di gestione delle vie aeree.
e-vieni dell’apparecchio di anestesia). La letteratura
suggerisce diverse modalità di raccordo per il colle- 12.1. Approccio al paziente pediatrico
gamento ma segnala anche il rischio di barotrauma se
lo scarico gassoso verso l’alto è, in qualche modo, I problemi respiratori rappresentano la causa prin-
ostacolato. Limiti della procedura sono considerati cipale di morbidità e mortalità perioperatoria pedia-
l’impossibilità che, oltre a ossigenare, si riesca a ven- trica e l’ostruzione delle vie aeree ha incidenza supe-
tilare e la facilità con la quale l’agocannula può pie- riore nel bambino rispetto all’adulto. Tale incidenza
garsi o fuoriuscire. Sono descritti anche danni iatrogeni. aumenta in presenza di patologie specifiche e malfor-
mative. Gli infanti di età inferiore a 6 mesi presenta-
11.2. La cricotirotomia no un elevato rischio di incidenti anestesiologici, indi-
pendentemente dalla classificazione ASA. La larin-
goscopia in età pediatrica richiede la conoscenza del-
Tale procedura, indicata anche come cricotiroido- le condizioni anatomiche peculiari delle differenti
tomia o laringofissura o coniotomia, è eseguibile fasce di età. Chi quotidianamente esegue manovre
anche a cielo aperto, ma la tecnica percutanea è più di intubazione nel paziente pediatrico si trova di rado
attuale e diffusa per la disponibilità di numerosi set a dover affrontare casi di intubazione difficile, men-
commerciali. La procedura viene realizzata con diver- tre chi esegue la manovra saltuariamente nel bambi-
se modalità: no può facilmente trovarsi in difficoltà.
a) introduzione contemporanea nella via aerea di La difficoltà di gestione delle vie aeree si può pre-
ago tagliente e cannula; sentare anche alla nascita ed è, pertanto, consigliabile
b) introduzione di cannula su mandrino introdut- che il materiale dedicato sia presente o disponibile
tore curvo pieno; presso le sale parto, specie in centri di riferimento per
c) introduzione di cannula con tecnica di Seldinger; la nascita di bambini con patologie malformative. Il
problema delle vie aeree in campo pediatrico è
d) introduzione di cannula con ago di Veress. influenzato, inoltre, dalla situazione estremamente
La letteratura non riporta dati sufficienti per una dinamica, secondaria alle marcate variazioni in tem-
chiara definizione di vantaggi e svantaggi di ciascu- pi brevi di peso, dimensioni, rapporti anatomici, matu-
na metodica, ma la procedura che utilizza la tecnica rità e funzione di organi e sistemi coinvolti nella fun-
di Seldinger offre maggiori garanzie di identificare la zione respiratoria. La grande variabilità delle dimen-
via aerea con sicurezza e minori rischi. sioni dei pazienti in età pediatrica, in particolare nei
primi 6 anni di vita, obbliga, infine, ad avere a dispo-
sizione strumenti e presidi differenti fra loro per misu-
Raccomandazioni ra e tipologia. Anche in ambito pediatrico si è assistito
a uno sviluppo tecnologico, che non è stato, però,
1) È indispensabile il ricorso precoce all’accesso altrettanto completo come per il soggetto adulto. La
tracheale rapido per l’ossigenazione del paziente qua- formazione e l’aggiornamento in questo ambito sono
lora l’intubazione fallisca e la ventilazione risulti resi ancora più problematici dalla disomogeneità del-
inadeguata o impossibile (D). le soluzioni sul territorio nazionale.
2) È indispensabile che le procedure di accesso tra- Per l’analisi approfondita del problema pediatrico,
cheale rapido facciano parte del bagaglio culturale del- si rimanda al documento SIAARTI «L’intubazione dif-
lo Specialista in Anestesia Rianimazione (C). ficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in età
pediatrica», versione aggiornata del precedente 2 in via
3) Si consiglia che il ricorso all’ausilio del Chirurgo di pubblicazione separata in collaborazione con la
o la delega a questi di tali procedure non siano con- SARNePI.
siderati scontati, ma costituiscano un’evenienza ecce-
zionale (E).
12.2. Gestione delle vie aeree in anestesia e seda-
4) Non essendo nessuna di tali procedure esente zione al di fuori dal blocco operatorio
da rischi, è consigliabile acquisire esperienza ade-
guata con almeno uno dei set commerciali per la cri- La diffusione di tecniche diagnostico-terapeutiche
cotirotomia percutanea in situazioni non di emer- che richiedono intervento anestesiologico al di fuo-
genza (sul manichino, su trachea artificiale o di ani- ri della sala operatoria (Non Operating Room
male, in sala anatomica previa autorizzazione dei Anaesthesia, NORA) è sempre più ampia. Si sottoli-
familiari, in Terapia Intensiva o sul paziente da sot- nea, innanzitutto, la necessità di pianificare in antici-
toporre a laringectomia previo consenso informato) po modalità di collaborazione e di aggiornamento
(D). con altri Specialisti (per esempio endoscopisti, radio-

652 MINERVA ANESTESIOLOGICA Novembre 2005


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logi, gastroenterologi, ecc.) che effettuano procedu- In letteratura sono temi controversi sia l’approccio
re in sedazione lieve, ma, a volte, affrontano situazioni farmacologico a queste manovre sia le competenze
a rischio senza un’adeguata formazione. dei diversi operatori.
Nell’affrontare le procedure di sedazione e ane- L’Eastern Association for the Surgery of Trauma
stesia, l’Anestesista Rianimatore dovrà prendere in (EAST) ha focalizzato l’attenzione sul tema della
considerazione i rischi derivanti dalla perdita del con- gestione delle vie aeree nel paziente traumatizzato,
trollo delle vie aeree, adottando misure di preven- segnalando che il 70% dei traumatizzati non riceve
zione, trattamento e pianificazione delle procedure adeguato trattamento fino all’arrivo nel Trauma Center
che aderiscano alle Raccomandazioni di questo docu- (www.east.org).
mento, oltre che a quelle del documento prodotto Per tali motivi, è auspicabile l’attivazione di grup-
dal GdS SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e pi di studio multidisciplinari che consentano di ela-
Terapia Intensiva “Suggerimenti per l’esecuzione del- borare Raccomandazioni per la gestione delle vie
l’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi aeree nell’emergenza preospedaliera, che, a partire dal
operatori”, di recente pubblicazione 23. livello di competenza anestesiologica, assicurino la
massima efficacia nelle prestazioni del personale
12.3. Gestione delle vie aeree in Rianimazione e impegnato nel soccorso territoriale. In tale ottica, si
Terapia Intensiva colloca il progetto di collaborazione SIAARTI – IRC
per la pubblicazione di Linee Guida per la gestione
Le raccomandazioni dedicate alla gestione delle delle vie aeree in ambito extraospedaliero.
vie aeree in reparti protetti come le Rianimazioni e
Terapie Intensive, soprattutto se gestite da Specialisti
in Anestesia e Rianimazione, non differiscono da 12.5. Condizione di emergenza ospedaliera
quelle centrate sull’attività anestesiologica, se non La prima versione delle Raccomandazioni per la
per alcuni aspetti dettati dalla presenza di condizio- gestione delle vie aeree era riferita all’adulto in sala
ni critiche del paziente o di tempi d’intervento con- operatoria 1, ma, nella realtà sanitaria italiana, gli
tenuti 6. Anestesisti Rianimatori vengono frequentemente chia-
Alcuni di questi aspetti ricorrono anche nella gestio- mati a gestire le emergenze intraospedaliere anche al
ne dell’emergenza e vengono accennati di seguito. di fuori della sala operatoria, sia nel Pronto Soccorso,
La necessità di ricorrere a tecniche endoscopiche sia nei reparti di degenza e negli ambulatori 16.
deve prendere in esame il contesto clinico specifico Analogamente all’emergenza preospedaliera, la dif-
e comporta rischi e precauzioni aggiuntive che meri- ficoltà nel controllo e nella gestione della via aerea
terebbero una trattazione separata 16, 20, 22. aumenta in ambienti meno protetti rispetto alla sala
operatoria e, ancora di più, quando la situazione è di
12.4. Condizioni di emergenza extraospedaliera emergenza-urgenza. L’ambiente non protetto non con-
L’analisi dell’attività relativa al soccorso preospe- sente un ottimale accesso al paziente e non sono pre-
daliero di pazienti acuti e gravi evidenzia diverse aree senti o di immediato reperimento attrezzature abitua-
critiche e la necessità di attuare interventi atti a miglio- li e strumenti di monitoraggio tipici della sala operatoria.
rare il trattamento e il supporto vitale. Numerosi stu- Gli eventuali punti di crisi aggiuntivi sono dovuti a
di, ripresi e valutati anche dall’”International Evidence condizioni particolari, legate al paziente e all’équipe.
Conference – 2000 Conference on CPR”, sottolineano Il paziente in urgenza, infatti, deve sempre essere con-
come percentuali non trascurabili di mortalità e inva- siderato a stomaco pieno e, se traumatizzato, va trat-
lidità definite «evitabili», trovino tra le cause una gestio- tato come portatore di potenziale lesione del rachide
ne delle vie aeree problematica e insufficiente 6. cervicale fino a esclusione radiologica. L’emodinamica
In particolare, sono evidenziate le limitazioni (in particolare nel traumatizzato grave) può oltretutto
legate alla disagevole condizione ambientale risentire in maniera rilevante di una non attenta som-
(ambiente non protetto, difficoltà oggettiva legata alla ministrazione di farmaci ipnoinduttori.
posizione del paziente e del sanitario rispetto all’am- Il tema dell’équipe è di fondamentale importanza:
biente circostante), alla limitata esperienza degli spesso l’Anestesista Rianimatore che opera al di fuo-
operatori e al mancato utilizzo dei molteplici presi- ri della sala operatoria o del reparto di Terapia
di oggi disponibili. I punti cardine per una gestione Intensiva viene coadiuvato da personale infermieri-
più efficace possono essere così identificati: corret- stico non esperto in emergenza o in procedure ane-
ta applicazione della RSI, adeguata ossigenazione, stesiologiche, come la collaborazione in manovre
addestramento nell’accesso tracheale (puntura del- specifiche (manipolazione laringe, RSI, manovra di
la membrana cricotiroidea, cricotirotomia), conti- Sellick, ecc.) e i problemi si evidenziano maggior-
nua verifica del corretto posizionamento del tubo tra- mente nel caso in cui vi siano specifiche difficoltà
cheale. In tutto ciò non va dimenticato come, in nell’intubazione tracheale e/o nella ossigenazione-
ambito preospedaliero, operino sia Anestesisti ventilazione.
Rianimatori sia medici con diverse specializzazio- Per tutto questo è necessario che le singole realtà
ni, sia personale non medico: ne deriva l’esistenza prevedano programmi formativi e di educazione con-
di livelli di addestramento disomogenei nella gestio- tinua in medicina (ECM) specifici per le professio-
ne delle vie aeree nelle diverse condizioni affrontate. nalità sanitarie interessate.

Vol. 71, N. 11 MINERVA ANESTESIOLOGICA 653


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Raccomandazioni colare significato, oltre che per l’interesse del pazien-


te, anche per la valutazione del comportamento degli
1) È consigliabile che, nella formazione dello operatori. L’obbligo di registrazione nella cartella ane-
Specialista in Anestesia e Rianimazione, sia previsto stesiologica della valutazione preoperatoria e delle
uno specifico addestramento nella gestione delle vie possibili difficoltà, oltre ai criteri di scelta delle pro-
aeree in situazioni di elezione e di emergenza (C). cedure adottate e del loro esito, può assumere in
2) È consigliabile l’addestramento del personale questi casi importanza rilevante negli eventuali stra-
infermieristico alla gestione delle vie aeree in situazioni scichi giudiziari dopo incidente.
di emergenza (C). Per la tenuta sotto controllo dei processi assisten-
3) Nelle procedure per la gestione dell’emergenza ziali e per agevolare le misure di miglioramento con-
tinuo delle prestazioni, dati come tassi di ricorrenza
è indispensabile prevedere anche i presidi per la gestio-
o eventi sentinella attinenti alle problematiche respi-
ne delle vie aeree difficili (C ).
ratorie, vanno a far parte degli indicatori che è neces-
sario monitorizzare.
13. Sistemi di gestione qualità
13.2. Gestione dello strumentario e sicurezza del
Indipendentemente dal contesto in cui si opera, la personale e del paziente
corretta gestione delle difficoltà di controllo delle vie
aeree costituisce una risposta indispensabile alle esi- Una corretta manutenzione e una periodica revi-
genze dei pazienti in termini di sicurezza e di gestione sione delle condizioni di funzionalità ed efficienza
del rischio. Pertanto, la predisposizione e l’implemen- della strumentazione sono indispensabili premesse
tazione di protocolli aziendali per il controllo delle vie di una corretta operatività in tempo reale. In partico-
aeree dovrebbe essere considerata requisito indispen- lare, dovrebbero essere sempre disponibili e in evi-
sabile in una strategia di buoni comportamenti clinici. denza istruzioni per l’uso, date di scadenza delle revi-
Dato il livello di criticità degli eventi connessi a dif- sioni periodiche e delle condizioni di sterilità (inclu-
ficile controllo delle vie aeree, sono fondamentali sia la so il rispetto delle norme per il materiale monouso).
conoscenza del problema, sia lo sviluppo di una cultura La manutenzione dello strumentario da ricondi-
comune tra gli operatori, basata su evidenze della let- zionare deve tener conto, oltre che dei generali prin-
teratura e principi di corretta pratica clinica. Le pre- cipi di gestione dei presidi medico chirurgici, delle
senti Raccomandazioni, come già rilevato nella prima caratteristiche dei pazienti e dei tessuti con i quali è
parte del documento, costituiscono una revisione siste- venuto a contatto lo strumentario (il parenchima ton-
matica di quanto presente in letteratura ed espressione sillare è un tessuto a rischio) e del potenziale rischio
di un pensiero condiviso tra i professionisti consultati. di trasmissione di infezioni (citomegalovirus, tuberco-
La fruibilità del testo è presupposto indispensabile per lari, prioni o altro). Inerenti questo contesto sono le
gli obiettivi di qualità e, a livello di singolo Servizio, Raccomandazioni sul trattamento del materiale ane-
copia delle Raccomandazioni deve essere disponibile stesiologico e rianimatorio ai fini della prevenzione
per la consultazione in una sede concordata (carrello del rischio di trasmissione di HIV, come le Linee Guida
dell’emergenza, carrello per l’intubazione difficile, bloc- sulle procedure di manutenzione degli strumenti endo-
chi operatori, Centro di Rianimazione, ecc.). scopici, sia italiane che internazionali 20-22.
Si potrebbero suggerire a titolo esemplificativo i
mezzi adottabili a livello locale per migliorare la cono-
scenza del documento: Raccomandazioni
— diffusione del documento con firma di accetta-
zione; 1) È indispensabile che i singoli Servizi di Anestesia
— riunioni con verbale dedicate all’illustrazione affrontino il problema della definizione di una stra-
del percorso da condividere; tegia di gestione delle vie aeree difficili (includendo,
oltre all’adozione di criteri di trattamento delle diffi-
— questionari semplici a uso interno da utilizzare coltà, la codifica dei dati di valutazione preoperato-
in seno alle U.O. per verificare il livello di cono- ria, la registrazione dei dati inerenti il trattamento
scenza; adottato e la valutazione a distanza ai fini del miglio-
— schede di raccolta dei dati clinici, che utilizzino ramento di qualità) (D).
scale di punteggio predefinite; 2) È indispensabile una corretta manutenzione e
— definizione degli indicatori utili alla revisione revisione periodica delle attrezzature adottate (C).
interna periodica. 3) È consigliabile la precisazione delle responsa-
bilità delle procedure adottate (D).
13.1. Gestione della documentazione 4) È consigliabile che il testo delle presenti racco-
Trattandosi di situazione potenzialmente foriera mandazioni sia disponibile per la consultazione da
di complicanze gravi e anche letali, la documentazione parte di tutti gli operatori (D).
inerente le procedure adottate nel trattamento dei 5) È indispensabile che i dati relativi all’inqua-
casi di gestione difficile delle vie aeree riveste parti- dramento preoperatorio, al trattamento adottato e al

654 MINERVA ANESTESIOLOGICA Novembre 2005


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suo esito siano riportati nella documentazione ane- in Anestesia e Rianimazione deve, pertanto, prevedere
stesiologica e comunicati per iscritto al paziente (C). la trattazione della gestione delle vie aeree difficili, sia
6) È indispensabile identificare e monitorizzare nella parte teorica sia per quanto attiene l’acquisi-
gli indicatori utili a orientare il miglioramento con- zione degli skill fondamentali sui simulatori, per la gra-
tinuo della qualità delle prestazioni e di gestione del duale applicazione sul paziente sotto il controllo di
rischio (D). tutor esperti.
È stato ampiamente provato che, essendo sostan-
14. La formazione, l’aggiornamento continuo e zialmente rari i casi nei quali è veramente difficile il
l’acquisizione dell’esperienza pratica controllo delle vie aeree, spesso l’inesperto passa la
Pur sottolineando come la conoscenza e l’espe- gestione a un superiore, cosa che rende la pratica
rienza diretta dei presidi e delle procedure racco- quotidiana insufficiente a fornire un’adeguata espe-
mandate sia indispensabile, si può comprendere che rienza, se non dopo 7-10 anni di professione. Per
il singolo Anestesista Rianimatore non possa avere questo si è dimostrato vantaggioso proporre, all’in-
necessariamente esperienza di tutte le tecniche e tut- terno dei percorsi di formazione e aggiornamento
ti i presidi offerti dal mercato per il controllo delle vie continuo (ECM) specifici corsi teorico-pratici realizzati
aeree. È consigliabile, tuttavia, che si possegga alme- secondo una metodologia controllata da organismi
no la conoscenza teorica delle tecniche e delle stra- di riferimento, quali la SIAARTI (riconosciuta dal
tegie raccomandate, anche per poter condividere le Ministero della Salute come Provider ECM per gli
scelte adeguate alla necessità del proprio Servizio. eventi residenziali e garante scientifico per la For-
Essendo compito specifico di questa specializza- mazione A Distanza, FAD).
zione garantire un’efficace ossigenazione in condizioni Il GdS Vie Aeree Difficili conduce e coordina da
elettive e di emergenza, la teoria e la pratica appli-
anni eventi ECM, anche applicando tecniche didatti-
cativa sono necessariamente inscindibili 16.
Core Curriculum, skill specifici e utilizzo di simu- che avanzate di macrosimulazione.
latori per la gestione delle vie aeree sono definiti, L’obiettivo statutario SIAARTI prevede che la for-
oltre che dal Ministero dell’Università fra gli obietti- mazione sia rivolta principalmente agli Specialisti, ma
vi didattici, da autorevoli Società Scientifiche di rife- gli ambiti multidisciplinari e la formazione infer-
rimento (ad esempio il RCA) ma, in generale, anche mieristica costituiscono recenti obbiettivi di svilup-
dalla UEMS 7, 11, 16. po delle attività del Gruppo di Studio Vie Aeree
L’insegnamento nelle Scuole di Specializzazione Difficili.

Tutta la letteratura citata è disponibile, su richiesta, presso la Presidenza SIAARTI e il Coordinatore GdS.

Vol. 71, N. 11 MINERVA ANESTESIOLOGICA 655


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APPENDICE

Allegato 1. — Mallampati score.

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Allegato 2. — Score laringoscopico Cormack e Lehane (C-L). Da Cormack et al. 18

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Allegato 3. — Score laringoscopico modificato (adottato per l’Algoritmo SIAARTI)

1 2 2-e 3 3-e 4

Allegato 4. — Questionario conoscitivo - iniziativa di valutazione dell’impatto nelle strutture ope-


rative - 2005 (compilazione on line www.vieaereedifficili.org)
Caro Collega, Ti ringrazio vivamente per il contribuito che vorrai dare all’indagine conoscitiva in preceden-
za già tentata regionalmente e ora proposta su scala nazionale dal GdS Vie Aeree Difficili.
L’elaborazione di raccomandazioni e linee guida (LG) da parte di una Società Scientifica ha lo scopo di
migliorare i processi assistenziali e i loro esiti in aree specifiche dell’attività sanitaria. È della massima importanza
che alla fase di diffusione delle LG ad opera della Società Scientifica che le ha elaborate, faccia seguito la fase
di implementazione, con l’applicazione nei contesti operativi locali e con la partecipazione e la collaborazio-
ne dei destinatari delle raccomandazioni.
SIAARTI cura da anni la fase di implementazione delle LG per quanto attiene la gestione delle vie aeree, ma
non possiede una valutazione dell’impatto di tali sforzi. Con questa indagine il Gruppo di Studio SIAARTI Vie
aeree Difficili vorrebbe ottenere dati sulle conoscenze e i comportamenti degli Specialisti in Anestesia e
Rianimazione, verificando i livelli di organizzazione per queste attività. Le informazioni raccolte possono con-
sentire di sviluppare strategie di implementazione sempre più efficaci per superare le difficoltà che emergono
nell’adottare le LG nelle diverse realtà. La valutazione d’impatto, inoltre, può fornire utili informazioni per il neces-
sario riesame e aggiornamento periodico delle LG, come previsto dalle normative Ministeriali e del PNLG.
Chiedo quindi la Tua collaborazione attraverso la compilazione del Questionario che troverai sulle pagine dedi-
cate del sito SIAARTI. Eventuali commenti o suggerimenti sono graditi: l’aggiunta dei Tuoi dati e/o di quelli del
Tuo Servizio è facoltativa e verrà utilizzata solo per future iniziative di collaborazione e comunque nel rispet-
to della privacy,
Ti ringrazio a nome della Società Scientifica e del Gruppo di Studio per la collaborazione
PROF. F. PETRINI
Coordinatore GdS SIAARTI Vie Aeree Difficili

656 MINERVA ANESTESIOLOGICA Novembre 2005


Allegato 5 - Algoritmo.