CHIRURGICKÄ KLINIKA FAKULTY DËTSKËHO L1~KARSTVf UNIVERSITY

KARLOVY V PRAZE
(Pi~ednosta: Doc. Dr. Z. VAHALA)
II. INTERNf KLINIKA FAKULTY DËTSKEHO LEKARSTV{ UNIVERSITY
KARLOVY V PRAZE
(P~ednosta: Prof. Dr. R. FOlT)

I N D I C A T I O N S FOR C H O L E C Y S T E C T O M Y I N D I A B E T I C S

ZDENËK VAHALA ZDENËK SVOBODA

It is a generally acknowledged {act INDICAZlONI PER LA COLECISTECTOMIA

that the simultaneous occurrence of bi-
liary tract diseases and diabetes is fre-
quent. While in the normal population
the ]requency of cholelithiasis is about
10 %, the incidence in diabetics is two to
three times higher 6's'1°'11'«3"1~'I~-2~. The
mutual relationship is very interesting
and lately it has been given increased
attention. It shows that on the one hand
the gall bladder disorders may lead to
the manifestation o~ the hitherto latent
diabetes, on the other hand the diabetic
hypercholesterolemia and the disorders
oB the gall bladder ]unction are im-
puted oB increased formation oB concre-
tions ~'~'8,
Therefore, it is not surprising that
gall b[adder operations have the first
place among the aseptic interventions
in diabetics ~,~,9,~~,15. Indications for a
cholecystectomy are, there/ore, a que-
stion that is always topical, especially
so as this problem has not been uni-
Bormly solved according to the world
literature.
NEI DIABETICI. E ' generalmente accet-
tata la frequente contemporaneitä di af-
fezioni delle vie biliari e di diabete.
Mentre nella popolazione normale la
frequenza ddla colelitiasi è di circa il
10 % , la sua incidenza fra i diabetici
è due-tre volte superiore 6,8,10,11,1a,14,
17-22 I reciproci rapporti fra queste
due forme morbose sono molto interes-
sanft ed hanno suscitato recentemente
una crescente attenzione. Si è cosl visto
che da una p a r t e i disturbi della coleci-
sfi possono condurre alla manifestazio-
ne un diabete fino a quel momento la-
tente, mentre d'altra parte l'ipercoleste-
rolemia diabefica ed i disordini funzio-
nali della cistifellea sono ritenuti re-
sponsabili di una maggiore formazione
di calcoli 1,2.a, «
Non sorprende perciò che gli inter-
venfi sulla cistifellea siano al primo po-
sto fra gli interventi asettici dei diäbe-
tici e, 5,3,12,15. Le indicazioni per una co-
lecistectomia rappresentano, pertanto,
un argomento di fondamentale impor-
tanza, specialmente perchè questo pro-
blema non trova una uniforme risolu-
zione nella letteratura mondiale.

Key-words: Acute pancreatitis; Cholecystectomy; Cholecystopathy; Choledoeholithiasis; Choleli-

thiasis; Diabetes; Operation mortality.
Data di arrivo in Redazione 16-4-1968.
Acta diabet, lat. 6, 20, 1969.

20
 Z. VAHALA> Z. SVOBODA
MATERIALS AND METHODS
Our own experience is based on the eva-
luation of the findings in 50 diabetics who
have been operated on for biliary tract diseases
in the last 13 years at the Surgical Clinic of
the Hospital « Pod Pet~inem » Pediatric Fa-
culty. Out of the total number (50 cases) 49
cholecystectomies and 1 cholecystostomy were
performed. Choledochotomy had to be carried
out in 19 cases, papillotomy was performed
twice. The operation death rate was 10 %.
In 11 cases we found choledochoIithiasis, in
8 cases septic complications (empyema of the
galI bladder, choIangitis), once biliary perito-
nitis and once eall bladder-duodenal fistula.
At the same time, we followed the carbo-
hydrate metabolism before and after the ope-
rations and examined the patients for a lon-
ger time (at least 6 rnonths after the opera-
tion) to estimate the effect on diabetes mel-
litus.
RESULTS
In our 45 operated patients wbo sur-
vived for a longer period, diabetes melli-
tus improved in 3 1 % , deteriorated in
9 % and remained unchanged in 60 %
(lg. 1).
As improvement, we considered sub-
stantial lowering of the daily dose of
necessary insulin, the possibility of sub-
stitution of insulin by oral antidiabetic
agents ( P O A ) , the possibility of repla-
cing insulin or P O A by diet, and nor-
malization of a formerly pathologic glu-
cose tolerance test ( G T T ) .
Diabetes was considered unchanged
in those patients where no substantial
differences occurred be/ore or after the
operation or where the changes were
only transitory. Deterioration of the
diabetes was proved by the necessity of
prescribing insulin after the operation
/of a patient/ormerly treated only by
diet or by the necessity to take P O A
( tab. 1).
In some cases we observed a striking
compensation oB the formerly labile dia-
betes mellitus after the operation. W e
are aware of the fact that the final effect
of the operation on the diabetic disor-
der can hardly be estimated in advance.
On the basis of our experiences an im-
CASISTICA
La nostra esperienza si basa sulla valuta-
zione dei risultati ottenuti in 50 diabetici ope-
rafi per affezioni delle vie biliari nella Clinica
Chirurgica dell'Ospedale « Pod Pefffnem»
della Facoltä di Pediatria nel corso degli ultimi
13 anni. Sopra un totale di 50 casi si sono
avute 49 colecistectomie e 1 colecistostomia.
In 19 casi è stata eseguita una coledocotomia
ed in 2 una papillotomia. La percentuale di
mortalitä intra-operatoria è stata del 10 %. In
11 casi abbiamo riscontrato una coledocolitia-
si, in 8 casi complicanze settiche (empiema
della colecisti, angiocolite), in un caso una pe-
ritonite biliare ed in un caso una fistola duo-
deno-colecisfica.
Contemporaneamente abbiamo osservato il
metabolismo glucidico prima e dopo l'inter-
vento ed abbiamo esaminato i pazienti per
un piü lungo periodo di tempo (almeno 6 mesi
dall'operazione) per valutare gli effetti sul dia-
bete mellito.
RISULTATI
Nei 45 pazienti operati e sopravvis-
suti per un periodo piü lungo, il diabete
mellito è migliorato nel 3 1 % dei casi,
è peggiorato nel 9 % e nel rimanente
60 % è rimasto invariato (fig. 1).
Abbiamo considerato come un mi-
glioramento il consistente abbassamen-
to della richiesta giornaliera di insulina,
la possibilitä di sostituire l'insulina con
antidiabetici orali (POA), la possibilitä
di togliere l'insulina o i P O A con la
sola terapia dietetica e la normalizzazio-
ne del test di tolleranza al glucosio pre-
cedentemente patologico (GTT).
Un diabete invariato si osservava nei
pazienti in cui non si verificava alcuna
sostanziale differenza prima o dopo l'in-
tervento, o nei quali le variazioni erano
solo transitorie. I1 peggioramento era
dimostrato dalla necessitä di attuare un
trattamento con insulina dopo l'inter-
vento, in pazienti precedentemente trat-
tati con la sola dieta, o dalla necessitä
di somministrare P O A (tab. 1).
I n alcuni casi abbiamo osservato, do-
po l'intervento, netto compenso di un
diabete mellito precedentemente labile.
Ci rendiamo conto del fatto che gli ef-
fetti finali dell'operazione sul disturbo
diabetico possono essere previsti con
difficoltä. Sulla base delle nostre espe-
21
 INDICATIONS FOR CHOLECYSTECTOMY IN DIABETICS

improved I - - ] unchanged

exitus ~ worsened

Fig. 1 - Evaluation of the course of diabetes after cholecystectomy.

Valutazione del decorso del diabete dopo colecistectomia.

provement in diabetes mellitus may be rienze, ci si può attendere un migliora-

mainly expected in individuals whose
carbohydrate disturbance has been of
short duration and where it may be pre-
sumed that no anatomical cbanges in the
endocrine pancreatic system have taken
place (tab. 2).
The degree of dependency on the du-
ration of diabetes was calculated aceor-
ding to the )~~-test and the statistical
significance was proved in a group of pa-
tients in whi«h diabetes had been pre-
sent for less than 1 year before the ope-
ration ()~2-4.4; theoretical value 3.8 at
mento del diabete mellito, principalmen-
te in soggetti il cui disturbo glucidico è
stato di breve durata e nei quali si può
presumere che non sia avvenuta alcuna
alterazione anatomica del sistema endo-
crino del pancreas (tab. 2).
Il grado di dipendenza dalla durata
del diabete è stato calcolato sulla base
del test del )~2 e la significanza statistica
è stata dimostrata in un gruppo di pa-
zienti in cui il diabete perdurava da me-
no di un anno prima dell'intervento
()~2-4,4; valore teorico di 3,8 per un li-

22
 Z. VAHALA, Z. SVOBODA

effect on diabetes change in therapy number of cases

after cholecystectomy

improved substantial lowering of insulin,

substitution of insulin by POA,
omitting insulin or POA,
normalization of GTT

deteriorated necessity of therapy with insulin, 2

necessity of therapy with POA 2

unchanged 27

total 45

Table 1 - Evaluation oB the course of diabetes a/ter cholecystectomy.

Valutazione del decorso del diabete dopo colecistectomia.

the 5 % level). In the statistical eva-
luation of cases where the disease had
been present /or more than 1 year prior
to operation only the tendency of a de-
pendency between the duration and the
postoperative improvement of diabetes
was proved ()~~ at the 5 % level of 8.5;
theoretical value 9.5).
W e could not prove that the impro-
vement was dependent on the duration
oB gall bladder disturbances be/ore the
operation, nor on the presence of gall
bladder complications (choledocholi-
thiasis, empyema). Accordingly, there
did not appear to be any significant re-
lation to gross changes in the pancreas
as ascertained during the operation.
vello del 5 %). Nella valutazione stati-
stica dei casi in cui la malattia perdura-
va da piü di un anno prima dell'inter-
vento, è stata dimostrata solo una ten-
denza alla d i p e n d e n z a / r a la durata del
diabete ed il miglioramento post-opera-
torio del diabete ()~2 = 8,5 per un li-
vello del 5 % ; valore teorico 9,5).
N o n abbiamo potuto dimostrare la
dipendenza del miglioramento dalla du-
rata del disturbo della colecisti prima
dell'intervento, nè dalla presenza di
complicanze della colecisti (coledocoli-
tiasi, empiema). Di conseguenza, non
v'è alcuna significativa relazione con le
modificazioni macroscopiche del pan-
creas riconosciute durante l'operazione.

improved unchanged deteriorated

~uration of diabetes
number o~ (%) number of (%) number of (%)
cases cases cases

iess than 1 year 7 54 6 46 --

t-3 years 3 27 8 73 --
aaore than 3 years 4 19 13 62 4 19

Table 2 ° ]n/luence of the pre-operative duration oB diabetes on the post-operative course.

Influenza della durata del diabete prima dell'intervento sul decorso post-operatorio.

23
 INDICATIONS FOR CHOLECYSTECTOMY IN DIABETICS
DISCUSSION
Biliary tract diseases are more serious
in diabetics. Undoubtedly, there is a
higher incidence of perforations and in-
/ectious complications, which can be
explained by the reduced resistance of
diabetics. Patients with large concre-
tions are inclined to develop gangrene
of the gaU bladder. Even non-overt cho-
lelithiasis ean be a potential danger to
diabetics because of the possibility of
the manifestation of acute disease. In
such a case an emergency operation has
a substantially worse prognosis than the
planned operation. Some AA. ~ mention
a rauch higher incidence of cancer of the
gall bladder in diabetics than in people
without metabolic complications.
The diseases of the biliary tract orten
cause a worsening of diabetes and con-
tribute to complications which prisent
direct danger to diabetics. To be sure,
during chronic biliary disorders there
are many factors unfavourably influen-
cing carbobydrate tolerance. Their effect
is repeated and of long duration. It is
probably a whole complex of pathologi-
cal changes that take place in the hepa-
tic-biliary-pancreatic system and through
the various mechanisms interfere with
the processes of glucose metabolism.
Especially un[avourable is the locaIiza-
tion of an infection in the gall bladder.
Beyond any doubt even the operation
itsel/ is a stress for the patient. How-
ever, we feel that biliary disturbances,
orten of many years duration (eventual-
ly combined with pancreatic and liver
disorders) have a rar greater diabetoge-
nic influence than a single decisive ope-
ration removing the irritating focus.
In evaluating the operation death rate
we found that on the whole it is higher
than in patients without diabetes melli-
tus. However, there was a conspicuous
difference between the age categories:
up to 60 years there was no mortality;
24
DISCUSSIONE
Le affezioni delle vie biliari decorro-
no con maggiore gravitä nei diabetici.
Indiscutibilmente si registra una piü
elevata incidenza di perforazione e di
complicazioni infettive, il che può esse-
re spiegato con la minore resistenza dei
diabetici. I pazienti che presentano cal-
coli voluminosi tendono a sviluppare
la gangrena della cistifellea. Anche una
colelitiasi silente può costituire un pe-
ricolo potenziale per i diabetici poichè
può trasformarsi in forma acuta. In
tal caso un intervento urgente presenta
una prognosi sostanzialmente peggiore
di un'operazione programmata. Alcuni
AA. 4 citano un'incidenza molto piü ele-
vata del cancro della colecisti nei dia-
betici rispetto ai soggetti senza compli-
cazioni metaboliche.
Le affezioni delle vie biliari provoca-
no spesso un peggioramento del diabete
e contribuiscono a determinare compli-
cazioni che sono un pericolo diretto per
il diabetico. Senza dubbio, nel corso
delle affezioni biliari croniche sussisto-
no molti fattori che influenzano in ma-
niera sfavorevole la tolleranza ai glucidi.
I1 loro effetto è ripetuto e di lunga du-
rata. Probabilmente si tratta di un com-
plesso di alterazioni patologiche che
avvengono nel sistema fegato-vie biliari-
pancreas e che interferiscono mediante
diversi meccanismi nel metabolismo glu-
cidico. Particolarmente sfavorevole è la
infezione localizzata nella cistifellea.
Indubbiamente anche l'intervento
operatorio stesso rappresenta una prova
stressante per il paziente. Tuttavia noi
riteniamo che i disturbi delle vie biliari,
spesso della durata di molti anni (a volte
associati a disturbi pancreatici ed epati-
ci), abbiano un'influenza diabetogena di
gran lunga maggiore di quella di un'uni-
ca operazione risolutiva che elimina il
/ocus irritativo.
Nel valutare la percentuale di morta-
litä operatoria abbiamo rilevato che
complessivamente essa è piü elevata che
nei pazienti senza diabete. Esiste però
una notevole differenza tra i vari gruppi
d'etä: fino a 60 anni la mortalitä era
 Z. VAHALA, Z. SVOBODA
21 -30 31 - 40
number of patients 1 2
dead
Table 3 - Age categories in 50 diabetics with gall bladder operation.
Gruppi d'etä di 50 diabetici operati di colecisti.
above 60 years the mortality was in-
fluenced by diabetic vascular complica-
tions and higher proneness to infection
(tab. 3). Consequently, in agreement
with a number of other AA., it may be
said that the operation risk in younger
patients does not differ /rom that in
non-diabetics, if the operation is planned
and the status of the patient correctly
assessed by diabetological tests before
and after the operation.
CONCLUSION
In summarizing the results our view-
point as to the surgical indication in dia-
betics is as/ollows: i / w e are in favour
of timely chelocystectomy in non-diabe-
tics, we consider it even more urgently
in patients suffering /rom diabetes mel-
litus. Surgery is also indicated in some
cases of asymptomatic cholelithiasis de-
tected during the routine examination
of diabetics (large concretions, cholecy-
stolithiasis with impaired evacuation of
the gall bladder). We are of the opi-
nion that we can thus prevent the de-
velopment of disturbances potentially
resulting /rom diabetes meUitus as weil
as/rom cholelithiasis. In cases of diabe-
tes mellitus of short duration, further-
more, we noticed a favourable influence
on carbohydrate tolerance in more than
half of the cases. We believe that seve-
ral factors participate in the improve-
ment of diabetes mellitus: a) removal
of the infectious focus; b) limitation
oB the frequency of attacks of acute pan-
creatitis and their unfavourable influen-
years
41 - 50 51 - 60 I 61-70 71 - 80 81 - 90
6 11 20 2
5
nulla; oltre i 60 anni la mortalitä era in-
fluenzata dalle complicazioni vascolari
diabetiche e da una maggiore tendenza
alle infezioni (tab. 3). Di conseguenza,
in accordo con numerosi altri AA., si
può affermare che il rischio operatorio
nei pazienti piü giovani non differisce da
quello dei non diabetici se l'operazione
viene programmata e se il paziente vie-
ne adeguatamente seguito dal punto di
vista diabetologico prima e dopo l'ope-
razione.
CONCLUSIONI
Riassumendo, il nostro punto di vi-
sta per quanto riguarda l'indicazione
operatoria nei diabetici è il seguente:
se siamo favorevoli alla colecistectomia
tempestiva nei non diabetici, la consi-
deriamo ancora piü urgente in pazienti
affetti da diabete mellito ed appropriata
anche in alcuni casi di colelitiasi asinto-
matiche scoperti durante gli esami di
routine dei diabetici (calcoli volumino-
si, colecistolitiasi con disturbi dell'eva-
cuazione della cistifellea). Siamo della
opinione che in questo modo si possa
impedire il progredire di disturbi che
derivano potenzialmente sia dal diabete
mellito che dalla colelitiasi. In casi di
diabete mellito di breve durata, inoltre,
abbiamo osservato un'influenza favore-
vole sulla tolleranza ai glucidi in oltre
la metä dei casi. Noi riteniamo che pa-
recchi fattori partecipino al migliora-
mento del diabete mellito come: a) la
rimozione d e l / o c u s infettivo; b) la li-
mitazione della frequenza di attacchi di
pancreatite acuta e della loro sfavorevo-
25
 INDICATIONS FOR CHOLECYSTECTOMY IN DIABETICS

ce on the ~-cell system; c) improve- le influenza sul sistema ~-cellulare; c) il

ment of liver function by normalization
of enzymatic processes; d) correcting
the biliary flow in cases o/choledocho-
lithiasis; e) prevention of dyspeptic dif-
ficulties un/avourably influencing the
labile diabetic equilibrium. The diffe-
rence in the operation mortality bet-
ween the lower and the higher age
groups favours also a timely per/ormed
cholecystectomy.
W e are inclined to believe that it is
very important to pay increased arten-
tion to the biliary tract in diabeticsl The
high number of positive findings when
cholecystography is carried out justifies
that these examinations should be un-
dertaken more orten in diabetics than
is being done now 16
In conclusion, we would like to say
that the indication for surgical interven-
tion in diseases of the biliary tract is a
decisive one. Diabetes mellitus, how-
ever, is not a contraindication for chole-
cystectomy. On the contrary, we con-
sider it correct that the attempt at a sur-
gical solution, which has been practised
in this respect in recent years, should
be/ully applied in the case of diabetics.
miglioramento della funzionalitä epatica
mediante normalizzazione dei processi
enzimatici; d) il miglioramento del flus-
so biliare in casi di coledocolitiasi; e) la
prevenzione di turbe dispeptiche che
influenzano sfavorevolmente l'equilibrio
diabetico labile. La differenza di morta-
litä operatoria tra i gruppi di etä infe-
riore e superiore è anch'essa a favore di
una colecistectomia eseguita tempesti-
vamente.
Siamo inclini a ritenere che sia m o l t o
i m p o r t a n t e fare maggiore attenzione al-
le vie biliari nei diabetici. L'elevato nu-
mero di reperti positivi, quando la co-
lecistografia viene eseguita, giustifica la
necessitä che questi esami siano intra-
presi nei diabetici piü di frequente di
quanto non si faccia ora 16
I n conclusione, v o r r e m m o dire che la
indicazione per l ' i n t e r v e n t o operatorio
nelle affezioni delle vie biliari è decisiva.
I1 diabete mellito, però, non rappresen-
ta una controindicazione per la coleci-
stectomia. A1 contrario, riteniamo giu-
sto che il tentativo di una soluzione chi-
rurgica, quale è stata praticata recente-
mente, d e b b a essere effettuato nei dia-
betici.

RIASSUNTO
Le indicazioni per la colecistectomia sono state stabilite sulla base delle esperienze raccolte in
interventi di rimozione di calcoli delle vie biliari in 50 diabetici. Gli AA. considerano opportuna la
colecistectomia anche in caso di un decorso asintomatico della colelitiasi, poichè nei diabetici le
äffezioni delle vie biliari sono di natura molto grave e piü inclini alle complicazioni. Essi hanno
osservato un miglioramento del metabolismo glucidico dopo l'intervento nei casi in cui il diabete
aveva avuto una breve durata (inferiore ad un anno). La mortalitä operatoria non differiva dalla
mortalitä dei non diabetici nel gmppo d'etä fino a 60 anni, mentre nei pazienti piü anziani la piü
alta mortalitä era riferibile alle complicanze vascolari ed all'aumentata predisposizione alle infezioni.

RESUME
On a déterminé les cas oü la cholécystectomie est indiquée sur la base de l'expérience acquise
au cours de l'exérèse de calculs des voies biliaires chez 50 diabétiques. Les AA. ont estimé que le
recours ä la cholécystectomie était opportun même en cas de décours asymptomatique de la choléli-
thiase, ceci parce que les affections des voies biliaires chez les diabétiques revêtent une forme très
grave et ont plus tendance ä entrainer des complications. Après l'intervention les AA. ont observé
une amélioration du métabolisme glucidique pour les cas dans lesquels le diabète était très récent
(moins d'un an). La mortalité opératoire a été semblable ä celle des non diabétiques pour le groupe
d'äge allant jusqu'ä 60 ans, tandis que chez les patients plus ägés la plus forte mortalité a été
attribuée aux complications vasculaires et ä une prédisposition accrue aux infections.

26
 Z. VAHALA, Z. SVOBODA

RESUMEN
Las indicaciones de la colecistectomfa han sido establecidas en base a las experiencias recogidas
en intervenciones de remoción de cälculos de las vfas biliares en 50 diabéticos. Los AA. consideran
oportuna la colecistectomfa también en los casos de curso asintomätico de la colelitiasis, dado que
en los diabéticos las afecciones de las rias biliares son de caräcter muy grave y estän mäs propensas
a las complicaciones. Los AA. han observado una mejorfa en el metabolismo de los glücidos después
de la intervención, en los casos en los cuales el diabetes habla tenido una duración breve (inferior
a un afio). La mortalidad operatoria no diferfa de la mortalidad en los no diabéticos en el grupo de
edad hasta los 60 afios, mientras que en los pacientes de edad mäs avanzada la mäs alta mortalidad
era atribuible a las complicaciones vasculares y a la aumentada predisposición a las infecciones.

ZUSAMMENFASSUNG
Die Indikationen fuer die Cholezystektomie wurden bei 50 Diabetikern auf der Grundlage der
eingeholten Erfahrungen bei Gallensteinentfernungen der Gallenwege gestellt. Die AA. halten die
Cholezystektomie auch im Falle eines asymptomatischen Verlaufs der Cholelithiasis fuer angebracht,
da die Gallenwegserkrankungen bei den Diabetikern sehr schwerer Natur sind und mehr zu
Komplikationen neigen. Sie beobachteten eine Besserung des Kohlenhydratstoffwechsels nach dem
Eingriff bei denjenigen Faellen, wo der Diabetes seit kurzer Zeit im Gange war (seit weniger als
einem Jahr). Die Operationsmortalitaet unterschied sich in der Altersgruppe bis zu 60 Jahren nicht
von der der nicht Diabetiker; bei den aelteren Patienten hingegen war die hoehere Mortalitaet den
Gefässkomplikationen und der erhoebten Praedisposition gegenueber Infektionen zuzuschreiben.

SUMMARY
On the basis of experiences gained in operations for biliary tract concretions carried out in
50 diabetic patients, the indications for cholecystectomy are established. The AA. consider timely
cholecystectomy, even in cases of an asymptomatic course of cholelithiasis, because diabetic diseases
of the biliary tract are more serious and more prone to complications. They observed improvement
of the carbohydrate metabolism after the operations in cases where diabetes had been of a short
duration (less than one year). The operation death rate did not differ from that of non-diabetics
in the age group up to 60; in older patients the more unfavourable death rate was caused by vascular
complications and by increased predisposition to infection.

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22) WöH~MANN W.: Diabetes bei und nach Gallenblasen-Erkrankungen - Z. klin. Med. 108, 646,
1928.

ZDENËK VAHALA
Praha 1 - Sporkova CSSR
ZDENËK SVOBODA
Praha 3 - Orlickä 8 CSSR

Traduzione a cura della Redazione.

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