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CHIRURGICKÄ KLINIKA FAKULTY DËTSKËHO L1~KARSTVf UNIVERSITY

KARLOVY V PRAZE
(Pi~ednosta: Doc. Dr. Z. VAHALA)
II. INTERNf KLINIKA FAKULTY DËTSKEHO LEKARSTV{ UNIVERSITY
KARLOVY V PRAZE
(P~ednosta: Prof. Dr. R. FOlT)

I N D I C A T I O N S FOR C H O L E C Y S T E C T O M Y I N D I A B E T I C S

ZDENËK VAHALA ZDENËK SVOBODA

It is a generally acknowledged {act INDICAZlONI PER LA COLECISTECTOMIA


that the simultaneous occurrence of bi- NEI DIABETICI. E ' generalmente accet-
liary tract diseases and diabetes is fre- tata la frequente contemporaneitä di af-
quent. While in the normal population fezioni delle vie biliari e di diabete.
the ]requency of cholelithiasis is about Mentre nella popolazione normale la
10 %, the incidence in diabetics is two to frequenza ddla colelitiasi è di circa il
three times higher 6's'1°'11'«3"1~'I~-2~. The 10 % , la sua incidenza fra i diabetici
mutual relationship is very interesting è due-tre volte superiore 6,8,10,11,1a,14,
and lately it has been given increased 17-22 I reciproci rapporti fra queste
attention. It shows that on the one hand due forme morbose sono molto interes-
the gall bladder disorders may lead to sanft ed hanno suscitato recentemente
the manifestation o~ the hitherto latent una crescente attenzione. Si è cosl visto
diabetes, on the other hand the diabetic che da una p a r t e i disturbi della coleci-
hypercholesterolemia and the disorders sfi possono condurre alla manifestazio-
oB the gall bladder ]unction are im- ne un diabete fino a quel momento la-
puted oB increased formation oB concre- tente, mentre d'altra parte l'ipercoleste-
tions ~'~'8, rolemia diabefica ed i disordini funzio-
nali della cistifellea sono ritenuti re-
sponsabili di una maggiore formazione
di calcoli 1,2.a, «
Therefore, it is not surprising that Non sorprende perciò che gli inter-
gall b[adder operations have the first venfi sulla cistifellea siano al primo po-
place among the aseptic interventions sto fra gli interventi asettici dei diäbe-
in diabetics ~,~,9,~~,15. Indications for a tici e, 5,3,12,15. Le indicazioni per una co-
cholecystectomy are, there/ore, a que- lecistectomia rappresentano, pertanto,
stion that is always topical, especially un argomento di fondamentale impor-
so as this problem has not been uni- tanza, specialmente perchè questo pro-
Bormly solved according to the world blema non trova una uniforme risolu-
literature. zione nella letteratura mondiale.

Key-words: Acute pancreatitis; Cholecystectomy; Cholecystopathy; Choledoeholithiasis; Choleli-


thiasis; Diabetes; Operation mortality.
Data di arrivo in Redazione 16-4-1968.
Acta diabet, lat. 6, 20, 1969.

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Z. VAHALA> Z. SVOBODA

MATERIALS AND METHODS CASISTICA


Our own experience is based on the eva- La nostra esperienza si basa sulla valuta-
luation of the findings in 50 diabetics who zione dei risultati ottenuti in 50 diabetici ope-
have been operated on for biliary tract diseases rafi per affezioni delle vie biliari nella Clinica
in the last 13 years at the Surgical Clinic of Chirurgica dell'Ospedale « Pod Pefffnem»
the Hospital « Pod Pet~inem » Pediatric Fa- della Facoltä di Pediatria nel corso degli ultimi
culty. Out of the total number (50 cases) 49 13 anni. Sopra un totale di 50 casi si sono
cholecystectomies and 1 cholecystostomy were avute 49 colecistectomie e 1 colecistostomia.
performed. Choledochotomy had to be carried In 19 casi è stata eseguita una coledocotomia
out in 19 cases, papillotomy was performed ed in 2 una papillotomia. La percentuale di
twice. The operation death rate was 10 %. mortalitä intra-operatoria è stata del 10 %. In
In 11 cases we found choledochoIithiasis, in 11 casi abbiamo riscontrato una coledocolitia-
8 cases septic complications (empyema of the si, in 8 casi complicanze settiche (empiema
galI bladder, choIangitis), once biliary perito- della colecisti, angiocolite), in un caso una pe-
nitis and once eall bladder-duodenal fistula. ritonite biliare ed in un caso una fistola duo-
deno-colecisfica.
At the same time, we followed the carbo- Contemporaneamente abbiamo osservato il
hydrate metabolism before and after the ope- metabolismo glucidico prima e dopo l'inter-
rations and examined the patients for a lon- vento ed abbiamo esaminato i pazienti per
ger time (at least 6 rnonths after the opera- un piü lungo periodo di tempo (almeno 6 mesi
tion) to estimate the effect on diabetes mel- dall'operazione) per valutare gli effetti sul dia-
litus. bete mellito.

RESULTS RISULTATI
In our 45 operated patients wbo sur- Nei 45 pazienti operati e sopravvis-
vived for a longer period, diabetes melli- suti per un periodo piü lungo, il diabete
tus improved in 3 1 % , deteriorated in mellito è migliorato nel 3 1 % dei casi,
9 % and remained unchanged in 60 % è peggiorato nel 9 % e nel rimanente
(lg. 1). 60 % è rimasto invariato (fig. 1).
As improvement, we considered sub- Abbiamo considerato come un mi-
stantial lowering of the daily dose of glioramento il consistente abbassamen-
necessary insulin, the possibility of sub- to della richiesta giornaliera di insulina,
stitution of insulin by oral antidiabetic la possibilitä di sostituire l'insulina con
agents ( P O A ) , the possibility of repla- antidiabetici orali (POA), la possibilitä
cing insulin or P O A by diet, and nor- di togliere l'insulina o i P O A con la
malization of a formerly pathologic glu- sola terapia dietetica e la normalizzazio-
cose tolerance test ( G T T ) . ne del test di tolleranza al glucosio pre-
cedentemente patologico (GTT).
Diabetes was considered unchanged Un diabete invariato si osservava nei
in those patients where no substantial pazienti in cui non si verificava alcuna
differences occurred be/ore or after the sostanziale differenza prima o dopo l'in-
operation or where the changes were tervento, o nei quali le variazioni erano
only transitory. Deterioration of the solo transitorie. I1 peggioramento era
diabetes was proved by the necessity of dimostrato dalla necessitä di attuare un
prescribing insulin after the operation trattamento con insulina dopo l'inter-
/of a patient/ormerly treated only by vento, in pazienti precedentemente trat-
diet or by the necessity to take P O A tati con la sola dieta, o dalla necessitä
( tab. 1). di somministrare P O A (tab. 1).
In some cases we observed a striking I n alcuni casi abbiamo osservato, do-
compensation oB the formerly labile dia- po l'intervento, netto compenso di un
betes mellitus after the operation. W e diabete mellito precedentemente labile.
are aware of the fact that the final effect Ci rendiamo conto del fatto che gli ef-
of the operation on the diabetic disor- fetti finali dell'operazione sul disturbo
der can hardly be estimated in advance. diabetico possono essere previsti con
On the basis of our experiences an im- difficoltä. Sulla base delle nostre espe-

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INDICATIONS FOR CHOLECYSTECTOMY IN DIABETICS

improved I - - ] unchanged

exitus ~ worsened

Fig. 1 - Evaluation of the course of diabetes after cholecystectomy.


Valutazione del decorso del diabete dopo colecistectomia.

provement in diabetes mellitus may be rienze, ci si può attendere un migliora-


mainly expected in individuals whose mento del diabete mellito, principalmen-
carbohydrate disturbance has been of te in soggetti il cui disturbo glucidico è
short duration and where it may be pre- stato di breve durata e nei quali si può
sumed that no anatomical cbanges in the presumere che non sia avvenuta alcuna
endocrine pancreatic system have taken alterazione anatomica del sistema endo-
place (tab. 2). crino del pancreas (tab. 2).
The degree of dependency on the du- Il grado di dipendenza dalla durata
ration of diabetes was calculated aceor- del diabete è stato calcolato sulla base
ding to the )~~-test and the statistical del test del )~2 e la significanza statistica
significance was proved in a group of pa- è stata dimostrata in un gruppo di pa-
tients in whi«h diabetes had been pre- zienti in cui il diabete perdurava da me-
sent for less than 1 year before the ope- no di un anno prima dell'intervento
ration ()~2-4.4; theoretical value 3.8 at ()~2-4,4; valore teorico di 3,8 per un li-

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Z. VAHALA, Z. SVOBODA

effect on diabetes change in therapy number of cases


after cholecystectomy

improved substantial lowering of insulin,


substitution of insulin by POA,
omitting insulin or POA,
normalization of GTT

deteriorated necessity of therapy with insulin, 2


necessity of therapy with POA 2

unchanged 27

total 45

Table 1 - Evaluation oB the course of diabetes a/ter cholecystectomy.


Valutazione del decorso del diabete dopo colecistectomia.

the 5 % level). In the statistical eva- vello del 5 %). Nella valutazione stati-
luation of cases where the disease had stica dei casi in cui la malattia perdura-
been present /or more than 1 year prior va da piü di un anno prima dell'inter-
to operation only the tendency of a de- vento, è stata dimostrata solo una ten-
pendency between the duration and the denza alla d i p e n d e n z a / r a la durata del
postoperative improvement of diabetes diabete ed il miglioramento post-opera-
was proved ()~~ at the 5 % level of 8.5; torio del diabete ()~2 = 8,5 per un li-
theoretical value 9.5). vello del 5 % ; valore teorico 9,5).
W e could not prove that the impro- N o n abbiamo potuto dimostrare la
vement was dependent on the duration dipendenza del miglioramento dalla du-
oB gall bladder disturbances be/ore the rata del disturbo della colecisti prima
operation, nor on the presence of gall dell'intervento, nè dalla presenza di
bladder complications (choledocholi- complicanze della colecisti (coledocoli-
thiasis, empyema). Accordingly, there tiasi, empiema). Di conseguenza, non
did not appear to be any significant re- v'è alcuna significativa relazione con le
lation to gross changes in the pancreas modificazioni macroscopiche del pan-
as ascertained during the operation. creas riconosciute durante l'operazione.

improved unchanged deteriorated


~uration of diabetes
number o~ (%) number of (%) number of (%)
cases cases cases

iess than 1 year 7 54 6 46 --


t-3 years 3 27 8 73 --
aaore than 3 years 4 19 13 62 4 19

Table 2 ° ]n/luence of the pre-operative duration oB diabetes on the post-operative course.


Influenza della durata del diabete prima dell'intervento sul decorso post-operatorio.

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INDICATIONS FOR CHOLECYSTECTOMY IN DIABETICS

DISCUSSION DISCUSSIONE
Biliary tract diseases are more serious Le affezioni delle vie biliari decorro-
in diabetics. Undoubtedly, there is a no con maggiore gravitä nei diabetici.
higher incidence of perforations and in- Indiscutibilmente si registra una piü
/ectious complications, which can be elevata incidenza di perforazione e di
explained by the reduced resistance of complicazioni infettive, il che può esse-
diabetics. Patients with large concre- re spiegato con la minore resistenza dei
tions are inclined to develop gangrene diabetici. I pazienti che presentano cal-
of the gaU bladder. Even non-overt cho- coli voluminosi tendono a sviluppare
lelithiasis ean be a potential danger to la gangrena della cistifellea. Anche una
diabetics because of the possibility of colelitiasi silente può costituire un pe-
the manifestation of acute disease. In ricolo potenziale per i diabetici poichè
such a case an emergency operation has può trasformarsi in forma acuta. In
a substantially worse prognosis than the tal caso un intervento urgente presenta
planned operation. Some AA. ~ mention una prognosi sostanzialmente peggiore
a rauch higher incidence of cancer of the di un'operazione programmata. Alcuni
gall bladder in diabetics than in people AA. 4 citano un'incidenza molto piü ele-
without metabolic complications. vata del cancro della colecisti nei dia-
betici rispetto ai soggetti senza compli-
cazioni metaboliche.
The diseases of the biliary tract orten Le affezioni delle vie biliari provoca-
cause a worsening of diabetes and con- no spesso un peggioramento del diabete
tribute to complications which prisent e contribuiscono a determinare compli-
direct danger to diabetics. To be sure, cazioni che sono un pericolo diretto per
during chronic biliary disorders there il diabetico. Senza dubbio, nel corso
are many factors unfavourably influen- delle affezioni biliari croniche sussisto-
cing carbobydrate tolerance. Their effect no molti fattori che influenzano in ma-
is repeated and of long duration. It is niera sfavorevole la tolleranza ai glucidi.
probably a whole complex of pathologi- I1 loro effetto è ripetuto e di lunga du-
cal changes that take place in the hepa- rata. Probabilmente si tratta di un com-
tic-biliary-pancreatic system and through plesso di alterazioni patologiche che
the various mechanisms interfere with avvengono nel sistema fegato-vie biliari-
the processes of glucose metabolism. pancreas e che interferiscono mediante
Especially un[avourable is the locaIiza- diversi meccanismi nel metabolismo glu-
tion of an infection in the gall bladder. cidico. Particolarmente sfavorevole è la
infezione localizzata nella cistifellea.
Beyond any doubt even the operation Indubbiamente anche l'intervento
itsel/ is a stress for the patient. How- operatorio stesso rappresenta una prova
ever, we feel that biliary disturbances, stressante per il paziente. Tuttavia noi
orten of many years duration (eventual- riteniamo che i disturbi delle vie biliari,
ly combined with pancreatic and liver spesso della durata di molti anni (a volte
disorders) have a rar greater diabetoge- associati a disturbi pancreatici ed epati-
nic influence than a single decisive ope- ci), abbiano un'influenza diabetogena di
ration removing the irritating focus. gran lunga maggiore di quella di un'uni-
ca operazione risolutiva che elimina il
/ocus irritativo.
In evaluating the operation death rate Nel valutare la percentuale di morta-
we found that on the whole it is higher litä operatoria abbiamo rilevato che
than in patients without diabetes melli- complessivamente essa è piü elevata che
tus. However, there was a conspicuous nei pazienti senza diabete. Esiste però
difference between the age categories: una notevole differenza tra i vari gruppi
up to 60 years there was no mortality; d'etä: fino a 60 anni la mortalitä era

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Z. VAHALA, Z. SVOBODA

years

21 -30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 I 61-70 71 - 80 81 - 90

number of patients 1 2 6 11 20 2
dead 5

Table 3 - Age categories in 50 diabetics with gall bladder operation.


Gruppi d'etä di 50 diabetici operati di colecisti.

above 60 years the mortality was in- nulla; oltre i 60 anni la mortalitä era in-
fluenced by diabetic vascular complica- fluenzata dalle complicazioni vascolari
tions and higher proneness to infection diabetiche e da una maggiore tendenza
(tab. 3). Consequently, in agreement alle infezioni (tab. 3). Di conseguenza,
with a number of other AA., it may be in accordo con numerosi altri AA., si
said that the operation risk in younger può affermare che il rischio operatorio
patients does not differ /rom that in nei pazienti piü giovani non differisce da
non-diabetics, if the operation is planned quello dei non diabetici se l'operazione
and the status of the patient correctly viene programmata e se il paziente vie-
assessed by diabetological tests before ne adeguatamente seguito dal punto di
and after the operation. vista diabetologico prima e dopo l'ope-
razione.

CONCLUSION CONCLUSIONI
In summarizing the results our view- Riassumendo, il nostro punto di vi-
point as to the surgical indication in dia- sta per quanto riguarda l'indicazione
betics is as/ollows: i / w e are in favour operatoria nei diabetici è il seguente:
of timely chelocystectomy in non-diabe- se siamo favorevoli alla colecistectomia
tics, we consider it even more urgently tempestiva nei non diabetici, la consi-
in patients suffering /rom diabetes mel- deriamo ancora piü urgente in pazienti
litus. Surgery is also indicated in some affetti da diabete mellito ed appropriata
cases of asymptomatic cholelithiasis de- anche in alcuni casi di colelitiasi asinto-
tected during the routine examination matiche scoperti durante gli esami di
of diabetics (large concretions, cholecy- routine dei diabetici (calcoli volumino-
stolithiasis with impaired evacuation of si, colecistolitiasi con disturbi dell'eva-
the gall bladder). We are of the opi- cuazione della cistifellea). Siamo della
nion that we can thus prevent the de- opinione che in questo modo si possa
velopment of disturbances potentially impedire il progredire di disturbi che
resulting /rom diabetes meUitus as weil derivano potenzialmente sia dal diabete
as/rom cholelithiasis. In cases of diabe- mellito che dalla colelitiasi. In casi di
tes mellitus of short duration, further- diabete mellito di breve durata, inoltre,
more, we noticed a favourable influence abbiamo osservato un'influenza favore-
on carbohydrate tolerance in more than vole sulla tolleranza ai glucidi in oltre
half of the cases. We believe that seve- la metä dei casi. Noi riteniamo che pa-
ral factors participate in the improve- recchi fattori partecipino al migliora-
ment of diabetes mellitus: a) removal mento del diabete mellito come: a) la
of the infectious focus; b) limitation rimozione d e l / o c u s infettivo; b) la li-
oB the frequency of attacks of acute pan- mitazione della frequenza di attacchi di
creatitis and their unfavourable influen- pancreatite acuta e della loro sfavorevo-

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INDICATIONS FOR CHOLECYSTECTOMY IN DIABETICS

ce on the ~-cell system; c) improve- le influenza sul sistema ~-cellulare; c) il


ment of liver function by normalization miglioramento della funzionalitä epatica
of enzymatic processes; d) correcting mediante normalizzazione dei processi
the biliary flow in cases o/choledocho- enzimatici; d) il miglioramento del flus-
lithiasis; e) prevention of dyspeptic dif- so biliare in casi di coledocolitiasi; e) la
ficulties un/avourably influencing the prevenzione di turbe dispeptiche che
labile diabetic equilibrium. The diffe- influenzano sfavorevolmente l'equilibrio
rence in the operation mortality bet- diabetico labile. La differenza di morta-
ween the lower and the higher age litä operatoria tra i gruppi di etä infe-
groups favours also a timely per/ormed riore e superiore è anch'essa a favore di
cholecystectomy. una colecistectomia eseguita tempesti-
vamente.
W e are inclined to believe that it is Siamo inclini a ritenere che sia m o l t o
very important to pay increased arten- i m p o r t a n t e fare maggiore attenzione al-
tion to the biliary tract in diabeticsl The le vie biliari nei diabetici. L'elevato nu-
high number of positive findings when mero di reperti positivi, quando la co-
cholecystography is carried out justifies lecistografia viene eseguita, giustifica la
that these examinations should be un- necessitä che questi esami siano intra-
dertaken more orten in diabetics than presi nei diabetici piü di frequente di
is being done now 16 quanto non si faccia ora 16
In conclusion, we would like to say I n conclusione, v o r r e m m o dire che la
that the indication for surgical interven- indicazione per l ' i n t e r v e n t o operatorio
tion in diseases of the biliary tract is a nelle affezioni delle vie biliari è decisiva.
decisive one. Diabetes mellitus, how- I1 diabete mellito, però, non rappresen-
ever, is not a contraindication for chole- ta una controindicazione per la coleci-
cystectomy. On the contrary, we con- stectomia. A1 contrario, riteniamo giu-
sider it correct that the attempt at a sur- sto che il tentativo di una soluzione chi-
gical solution, which has been practised rurgica, quale è stata praticata recente-
in this respect in recent years, should mente, d e b b a essere effettuato nei dia-
be/ully applied in the case of diabetics. betici.

RIASSUNTO
Le indicazioni per la colecistectomia sono state stabilite sulla base delle esperienze raccolte in
interventi di rimozione di calcoli delle vie biliari in 50 diabetici. Gli AA. considerano opportuna la
colecistectomia anche in caso di un decorso asintomatico della colelitiasi, poichè nei diabetici le
äffezioni delle vie biliari sono di natura molto grave e piü inclini alle complicazioni. Essi hanno
osservato un miglioramento del metabolismo glucidico dopo l'intervento nei casi in cui il diabete
aveva avuto una breve durata (inferiore ad un anno). La mortalitä operatoria non differiva dalla
mortalitä dei non diabetici nel gmppo d'etä fino a 60 anni, mentre nei pazienti piü anziani la piü
alta mortalitä era riferibile alle complicanze vascolari ed all'aumentata predisposizione alle infezioni.

RESUME
On a déterminé les cas oü la cholécystectomie est indiquée sur la base de l'expérience acquise
au cours de l'exérèse de calculs des voies biliaires chez 50 diabétiques. Les AA. ont estimé que le
recours ä la cholécystectomie était opportun même en cas de décours asymptomatique de la choléli-
thiase, ceci parce que les affections des voies biliaires chez les diabétiques revêtent une forme très
grave et ont plus tendance ä entrainer des complications. Après l'intervention les AA. ont observé
une amélioration du métabolisme glucidique pour les cas dans lesquels le diabète était très récent
(moins d'un an). La mortalité opératoire a été semblable ä celle des non diabétiques pour le groupe
d'äge allant jusqu'ä 60 ans, tandis que chez les patients plus ägés la plus forte mortalité a été
attribuée aux complications vasculaires et ä une prédisposition accrue aux infections.

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Z. VAHALA, Z. SVOBODA

RESUMEN
Las indicaciones de la colecistectomfa han sido establecidas en base a las experiencias recogidas
en intervenciones de remoción de cälculos de las vfas biliares en 50 diabéticos. Los AA. consideran
oportuna la colecistectomfa también en los casos de curso asintomätico de la colelitiasis, dado que
en los diabéticos las afecciones de las rias biliares son de caräcter muy grave y estän mäs propensas
a las complicaciones. Los AA. han observado una mejorfa en el metabolismo de los glücidos después
de la intervención, en los casos en los cuales el diabetes habla tenido una duración breve (inferior
a un afio). La mortalidad operatoria no diferfa de la mortalidad en los no diabéticos en el grupo de
edad hasta los 60 afios, mientras que en los pacientes de edad mäs avanzada la mäs alta mortalidad
era atribuible a las complicaciones vasculares y a la aumentada predisposición a las infecciones.

ZUSAMMENFASSUNG
Die Indikationen fuer die Cholezystektomie wurden bei 50 Diabetikern auf der Grundlage der
eingeholten Erfahrungen bei Gallensteinentfernungen der Gallenwege gestellt. Die AA. halten die
Cholezystektomie auch im Falle eines asymptomatischen Verlaufs der Cholelithiasis fuer angebracht,
da die Gallenwegserkrankungen bei den Diabetikern sehr schwerer Natur sind und mehr zu
Komplikationen neigen. Sie beobachteten eine Besserung des Kohlenhydratstoffwechsels nach dem
Eingriff bei denjenigen Faellen, wo der Diabetes seit kurzer Zeit im Gange war (seit weniger als
einem Jahr). Die Operationsmortalitaet unterschied sich in der Altersgruppe bis zu 60 Jahren nicht
von der der nicht Diabetiker; bei den aelteren Patienten hingegen war die hoehere Mortalitaet den
Gefässkomplikationen und der erhoebten Praedisposition gegenueber Infektionen zuzuschreiben.

SUMMARY
On the basis of experiences gained in operations for biliary tract concretions carried out in
50 diabetic patients, the indications for cholecystectomy are established. The AA. consider timely
cholecystectomy, even in cases of an asymptomatic course of cholelithiasis, because diabetic diseases
of the biliary tract are more serious and more prone to complications. They observed improvement
of the carbohydrate metabolism after the operations in cases where diabetes had been of a short
duration (less than one year). The operation death rate did not differ from that of non-diabetics
in the age group up to 60; in older patients the more unfavourable death rate was caused by vascular
complications and by increased predisposition to infection.

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ZDENËK VAHALA
Praha 1 - Sporkova CSSR
ZDENËK SVOBODA
Praha 3 - Orlickä 8 CSSR

Traduzione a cura della Redazione.

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