Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
Il piano di contenimento economico e di riqualificazione
Numero doppio 3 - 4 Anno V Luglio - Dicembre 2008 Registrazione al Tribunale di Palermo n.10 del 15/04/2004
del sistema sanitario propone una riorganizzazione com-
Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale D.L.353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46) art. 1
plessiva del sistema sanitario regionale, indispensabile per
superare alcuni aspetti di inadeguatezza ancora presenti
nella nostra regione rispetto a standard sanitari nazionali
più moderni e per indirizzare le risorse disponibili verso
uno sviluppo più omogeneo del sistema di tutela della
salute, attraverso una maggiore razionalizzazione dei ser-
vizi sanitari regionali. All’interno di tale percorso si inseri-
sce la definizione del Piano di Rientro, sottoscritto il 31
luglio 2007 dai Ministri dell’economia e della salute e dal
Presidente della Regione Siciliana, che obbliga il Governo
regionale a precisi e puntuali vincoli, verificati periodica-
mente dal Governo nazionale ed essenziali per abbattere
il deficit di bilancio e poter accedere ai finanziamenti sta-
tali previsti per le regioni in deficit. Il Piano di Rientro ha
comportato, tra l’altro, riguardo all’assistenza territoria-
le residenziale e riabilitativa, la riduzione del 5% dei costi
per l’assistenza territoriale residenziale erogata dai priva-
ti e la riduzione del 5% dei costi per l’assistenza territo-
riale di riabilitazione ex art.26 l. 833/78 erogata dai pri-
vati, attraverso la riduzione delle tariffe giornaliere. Il
Piano prospetta anche l’incremento delle attività delle
strutture di assistenza territoriale pubblica residenziali, in
particolari zone del territorio, del 10% nel triennio, e l’at-
tivazione del sistema multidimensionale per l’ammissione
a prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresi-
denziale e domiciliare per anziani ed altri tipi di pazienti
comma 2, DCB PA
non autosufficienti, tipologia di prestazioni ancora forte-
mente carenti nella nostra regione.
Il Piano prevede, oltre a tali iniziative di integrazione
socio-sanitaria a favore di anziani, malati cronici e con
gravi disabilità che incentivano l’assistenza e le cure domi-
ciliari, anche numerose altre proposte volte a migliorare e
qualificare in modo significativo tutto il sistema sanitario,
individuando ambiti operativi che possano fornire risposte
appropriate e qualificate all’utenza, con una grande atten-
zione rivolta sia alle esigenze dell’emergenza e dell’ur-
genza che a quelle, crescenti, della cronicità e della medi-
cina territoriale. Un processo di rinnovamento e di rigore,
caratterizzato da una forte valenza strategica che è stato
apprezzato anche dal presidente del Consiglio.
Naturalmente, al fine di raggiungere tale obiettivo, è
indispensabile il confronto proficuo e costruttivo con i
partiti politici, le parti sociali, le rappresentanze di cate-
goria e tutti gli attori del SSR. Purtroppo, le cronache
delle ultime settimane, registrano difficoltà politiche a
tutt’oggi insormontabili che fanno esprimere all’assesso-
re Russo forte preoccupazione sulle “conseguenze nefa-
ste” che avrebbe per la Sicilia la non approvazione da
parte dell’Ars della legge di riordino del sistema sanitario
regionale, fondamentale per adempiere alle misure pre-
viste nel Piano di Rientro ed evitare così l’eventuale
nomina di un commissario.
È auspicabile, quindi, che le forze politiche, apportando
tutti i miglioramenti possibili, raggiungano un’intesa in
tempi brevi, dimostrando di volere modificare sostanzial-
mente il sistema, e soprattutto di avere realmente a cuore
gli interessi di tutti i cittadini, specialmente i più deboli,
che inderogabilmente necessitano di cure appropriate e
assistenza di qualità.
Angelo Ginestra
Fare Riabilitazione A proposito di specialistica convenzionata esterna 3
AIFI Sicilia magazine Rosario Fiolo

6
Trimestrale dell’Associazione Italiana
Fisioterapisti - Regione Sicilia La Rieducazione Posturale Globale 28 anni dopo
Direttore Responsabile Philippe Emmanuel Souchard

8
Angelo Ginestra
Redazione Consolidare la cultura scientifica in riabilitazione
Paola Caruso
Filippo Cavallaro, Giuseppe Enea, Rosario
Fiolo, Carmelo Roccaro, Paolo Fiore
Coordinamento redazionale
Migliorare l’offerta formativa universitaria 9
Filippo Guccione
Dora Cinà
Grafica e impaginazione Comprendere il significato degli stati di malattia 13
Dora Cinà, Angelo Ginestra Angelo Ginestra

16
Stampa
Seristampa Palermo - Tiratura 5000 copie L’8 settembre a Messina
Filippo Cavallaro

17
AIFI Sicilia
via Marchese di Villabianca n.120 Valutazione e trattamento del Low Back Pain con la RPG
90143 Palermo - tel. fax 091 303908 Diego Sgamma

25
www.aifisicilia.it info@aifisicilia.it
Presidente Disabilità e lavoro: è ora di applicare le leggi
Rosario Fiolo Salvatore Crispi
Segretario
Annamaria Venere
Tesoriere Disabilità e sessualità: non solo pens-abile 27
Giuseppe Enea Annamaria Venere

29
Ufficio Formazione
Orazio Meli La “putia” - il Vecchio risponde
Ufficio Giuridico e Rapporti Sindacali Lucio Vecchio
Roberto Ferrara

30
Ufficio Liberi Professionisti
Carmelo Roccaro Programma Eventi Formativi 2009
Ufficio Comunicazione e Relazioni Esterne
Angelo Ginestra
In copertina:
Sezioni Provinciali Antonio Canova, Stele funeraria di Elisabetta Mellerio, 1804-
Agrigento Giovanni Nigro 1815 ca, particolare. Palermo, Palazzo Mirto.
Caltanissetta Salvatore Longo
Catania Giovanni Larcan
Messina Giuseppe Paladina
Palermo Angelo Ginestra Per iscriversi all’A.I.FI. Regione Sicilia
Ragusa Simone Cocchiara Effettuare il pagamento della quota associativa di € 100.00 (soci
ordinari) o di € 26.00 (quota associativa studenti):
Siracusa Paolo Fiore
- sul c/c bancario n.540/9 presso il Credito Emiliano di Palermo,
Trapani Laura Genco sede p.zza De Gasperi n.25/A ABI 3032 - CAB 4601, oppure
- sul c/c postale n.39785092,
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Chiunque può collaborare facendo pervenire Via M.se di Villabianca n.120 90143 Palermo,
alla redazione, presso la sede dell’AIFI, o specificando la causale del versamento.
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mente in file, dovranno avere le seguenti (per gli studenti certificato di frequenza);
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12, minimo 1900 - massimo 6500 battute.
La responsabilità di tutti gli articoli pubblicati Fare Riabilitazione sarà inviato gratuitamente a tutti coloro
è degli autori firmatari. La redazione valuta e che ne faranno richiesta all’AIFI Sicilia, comunicando il pro-
decide liberamente la pubblicazione se in prio indirizzo a: fare.riabilitazione@libero.it
linea con le proprie scelte. L’eventuale pubbli- Coloro che non intendessero ricevere questa rivista sono pre-
cazione è a titolo completamente gratuito. gati di darne comunicazione formale a mezzo lettera.
 Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine

A proposito di specialistica
convenzionata esterna
About private specialistic rehabilitation in
agreements with Public Health Service
di Rosario Fiolo*

ABSTRACT: The nineteenth december a meeting took place at Regional Health Department on the issue “private speciali-
stic medicine operating within public health service”. AIFI has been called to the meeting, which aim was to determine
from the beginning the expenditure ceiling for 2009 and to rewrite the contractual rules also by the light of what impo-
sed by the Budget Readjust Plan. The Regional Health Councillor declared he met the commitment he undertook some
months ago to allow a correct and more rational planning of works. The Councilior appreciated the climate of construc-
tive collaboration in comparison with some months ago and that everyone become aware that this time requires rationa-
lization of expenses and requalification of the offer in accordance with equity and efficiency criteria.
Key words: rehabilitation - disability - rehabilitative case history

I
Parole chiave: riabilitazione - disabilità - cartella riabilitativa

l 19 dicembre u.s. si è svolta presso l’Assessorato regio-
nale alla Sanità, facendo seguito alla nota di convoca-
zione del 12.12.08 dell’Assessore regionale alla Sanità
Dott. Massimo Russo, la riunione avente per oggetto
“Specialistica convenzionata esterna – Disciplina di setto-
re e programmazione budget 2009”. Alla riunione è stata
convocata anche l’AIFI, e malgrado qualche riserva inizia-
le da parte di qualche rappresentante dei fisiatri sulla
convocazione dell’Associazione, il presidente regionale
dell’AIFI ha portato il contributo dell’Associazione all’in-
terno dell’incontro.
Riguardo a questa riunione, che aveva lo scopo di deter-
minare già all’inizio del 2009 i tetti di spesa per il nuovo
anno e di riscrivere le regole contrattuali anche alla luce
delle necessità imposte dal Piano di Rientro, l’Assessore
regionale alla Sanità ha dichiarato: “Ho mantenuto l’im-
pegno preso alcuni mesi fa per consentire sia all’assesso-
rato che alle singole strutture una corretta e più raziona-
le programmazione del lavoro. Non era possibile, come
avvenuto in passato, arrivare alla fine dell’anno in un
clima di incertezza. Ho notato con piacere che si è crea-
to subito un clima di costruttiva collaborazione, rispetto
ad alcuni mesi fa c’è stata la presa di coscienza da parte
di tutti di un momento in cui bisogna razionalizzare la
spesa e riqualificare l’offerta secondo criteri di equità ed
efficienza”. L’Assessore ha spiegato che il budget per il
2009 sarà determinato per singole specialità tenendo
conto delle specifiche esigenze di settore, dei dati sul
reale fabbisogno della popolazione e della verifica di qua-
lità delle prestazioni. Secondo quanto dichiarato, sarà
importante la revisione del personale della struttura in
base agli interventi da svolgere stabilendo un rapporto
specifico Operatori/Pazienti.
Durante la riunione specifica riguardante l’ambito della
fisiochinesiterapia, vi sono stati dei punti controversi tra
i rappresentanti del settore della specialistica convenzio-
nata esterna della fisiocinesiterapia e l’AIFI. Il primo
punto riguardava la presenza dell’Associazione Italiana
Fisioterapisti a quel tavolo che sostanzialmente si sareb-
be dovuto occupare, a detta dei rappresentanti del setto-
re della specialistica convenzionata esterna della fisioci-
nesiterapia, dell’assegnazione del budget alle strutture
per il 2009. A questa critica il rappresentante dell’AIFI
Sicilia ha risposto che la riunione aveva in programma
anche un confronto sulla “Disciplina di settore” ed a que-
sto proposito bisognava sentire tutti i professionisti coin-
volti nel processo, soprattutto in quello fisioterapico per
il quale, è bene ricordare, sono stati emanati ben sei
decreti sull’applicazione dei LEA nella Regione siciliana
per le prestazioni riabilitative ambulatoriali ed è penden-
te un ricorso al TAR Sicilia proposto dall’AIFI Sicilia. E pro-
prio il TAR, in Regione Lombardia, ha annullato il Decreto
sui LEA emanato dall’Assessorato regionale lombardo pro-
prio perché non erano stati coinvolti tutti i professionisti
che entrano nel processo riabilitativo nella fase di costi-
tuzione dell’atto amministrativo.
Il secondo punto controverso riguardava la possibilità,
espressa da parte dei rappresentanti del settore della
specialistica convenzionata esterna della fisiocinesitera-
pia, di avere un canale unico di accesso alle prestazioni
riabilitative, e cioè non più differenziato tra centri di ria-
bilitazione ai sensi della legge n. 104/ex articolo 26 della
legge n. 833 e presidi di FKT della specialistica esterna
convenzionata. A questo proposito è stato ribadito che,
per quanto riguarda l’attività riabilitativa ambulatoriale
non è previsto in Italia il canale unico di accesso alle pre-
stazioni e, quindi, l’unificazione del convenzionamento
esterno di FKT e il convenzionamento ai sensi dell’ex art.
26 della l. n. 833/78. È stato precisato, altresì, che la
regolamentazione della Riabilitazione in Italia è stabilita
dalle Linee Guida del Ministro della sanità per le attività
di Riabilitazione del 7 maggio 1998 (G.U.R.I n. 124 del 30
maggio 1998). In esse, al punto 2.2, che riguarda la
“Tipologia degli interventi di riabilitazione”, è determi-
nato che l’attività di riabilitazione estensiva o intermedia
di distingue in:
l. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un
semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo
attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste
dal D.M. 22 luglio 1996 “Prestazioni di assistenza specia-
listica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio
Sanitario Nazionale e relative tariffe” e successive modi-

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Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
fiche ed integrazioni;
2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti,
spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel
lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”.
Le attività che riguardano le disabilità transitorie e/o
minimali sono svolte dai “presidi ambulatoriali di recu-
pero e rieducazione funzionale possono essere ospedalie-
ri o territoriali. Essi svolgono attività, specialistiche
ambulatoriali (di cui al D.M. 22.7.96 e successive modifi-
che e integrazioni)”. Pertanto, sono queste le strutture
individuate nel settore della “specialistica esterna con-
venzionata”, così come determinato dal D.A. sulle
Direttive per l’accreditamento.
Le disabilità importanti che richiedono un “progetto ria-
bilitativo” sono trattate nei “centri ambulatoriali di ria-
bilitazione che svolgono attività di recupero e rieduca-
zione funzionale con un trattamento globale della condi-
zione di menomazione e/o disabilità che richiede un con-
testuale apporto multidisciplinare medico psicologico e
pedagogico per l’età evolutiva. Le prestazioni erogate da
tali centri si differenziano dalle attività ambulatoriali
specialistiche, di cui al D.M. 22 luglio 1996 e successive
modifiche ed integrazioni, per la presa in carico multidi-
sciplinare del soggetto disabile tramite il progetto riabi-
litativo individuale”. Tali centri di riabilitazione, quindi,
sono quelle strutture individuate dall’ex articolo 26 della
legge n. 833/78 come enti no profit.
Le norme vigenti, pertanto, individuano due diversi per-
corsi per due differenti tipologie di prestazioni.
Si puntualizza che tali percorsi (FKT – Ex art. 26) sono
stati differenziati in base alle esigenze specifiche dei
malati e pertanto, se persone con disabilità importanti
che necessitano di un apporto multidisciplinare (sia in
regime ambulatoriale che domiciliare) non vengono trat-
tate in strutture individuate come “Centri di
Riabilitazione”, si raffigura un contesto di inappropria-
tezza delle cure.
In Sicilia, attualmente, nei presidi di FKT vengono tratta-
te molte persone con disabilità importanti, che non tro-
vano posto nei Centri di riabilitazione: da quanto sopra
esposto se ne deduce che tale fatto non è consentibile
perché le cure svolte dai presidi di FKT non sono appro-
priate per questa tipologia di pazienti.
Non c’è confusione nella normativa che regola la riabili-
tazione anche in Sicilia, ma purtroppo esiste una manca-
ta applicazione della regolamentazione esistente ed un
mancato controllo. Esiste, al contrario, al momento, in
virtù del DA sui LEA in Riabilitazione del 18.10.2006, a
firma dell’Assessore Lagalla, che sostituisce il DA del
5.12.05 a firma dell’Assessore Pistorio, una mancata chia-
rezza, nei Presidi di FKT, nel rapporto operatori/pazienti
in quanto “l’indicazione temporale del 50% di prestazioni
motorie e delle metodiche da attivare” viene stabilita
“seduta per seduta”. Si intravede in questo modo una
scarsa garanzia per i cittadini.
Durante la riunione è stato anche evidenziato da parte dei
rappresentanti del settore della specialistica convenzio-
nata esterna della fisiocinesiterapia, che molti pazienti
affetti da patologie minimali e/o transitorie che necessi-
tano di attività di riabilitazione estensiva, invece di esse-
re trattati in regime ambulatoriale vengono trattati in
regime di Day Hospital. In questo modo si concorda che si
alza il budget delle strutture ospedaliere ma nello stesso
tempo si realizza una cura inappropriata e una spesa ele-
vata. Si denuncia, altresì, da più parti, uno sperpero di
denaro ed un mancato controllo delle “cooperative socia-
li e delle strutture ex articolo 26 della legge n. 833/78”.
L’AIFI Regione Sicilia ha più volte segnalato anche su que-
ste strutture la presenza di organici non congrui e la man-
canza di uniformità sull’applicazione dei contratti di lavo-
ro. Si ribadisce che la regolamentazione esistente in
Sicilia è tra le più avanzate in Italia e che quindi non c’è
necessità di nuove norme ma, al contrario, di attuare
quelle esistenti. La Regione Siciliana, infatti, si è dotata
di un Piano triennale per le Politiche in favore delle per-
sone con disabilità che individua norme, criteri e proces-
si per superare lo stato di bisogno di queste persone e
migliorare la loro qualità di vita. Nel suddetto Piano è sta-
bilito anche chi deve individuare il bisogno, valutarlo e
stabilire di quali tipologie di prestazioni le persone con
disabilità necessitano. Queste sono state individuate nelle
“Unità di Valutazione della Disabilità” allocate all’interno
delle ASL e, quindi, con un controllo diretto della pubbli-
ca amministrazione sanitaria committente del servizio. In
questo modo né da una parte (specialistica esterna
/Presidi di FKT) né dall’altra (centri di riabilitazione/Ex
art. 26) ci può essere discrezionalità, ma soltanto cure
appropriate in base ad un progetto stabilito da un’equipe
per la risoluzione del bisogno della persona (e non da un
solo professionista come attualmente avviene).
Se si applicasse in Sicilia la regolamentazione prevista
dalla normativa regionale e nazionale esistente si elimi-
nerebbero molte controversie, soprattutto tra fisiatri e
fisioterapisti, in quanto è previsto per legge che “l’elabo-
razione del programma di riabilitazione volto all’indivi-
duazione ed al superamento del bisogno di salute della
persona con disabilità” è compito del fisioterapista, così
come l’organizzazione del lavoro e la programmazione e
la gestione degli interventi essendo presenti, oramai,
anche in Sicilia, molti professionisti in possesso di Laurea
magistrale; mentre sono di competenza del medico la dia-
gnosi medica, la Direzione sanitaria delle strutture così
come tutte le procedure terapeutiche mediche, farmaco-
logiche e chirurgiche di esclusiva pertinenza medica.
Alla luce della revisione dei LEA, inoltre, è importante
che si definiscano gli elementi di tutela e garanzia degli
utenti, come appresso descritti, e che questi non siano
più soggetti a continui cambiamenti ma a parametri fissi
così come imposti dalla legge vigente e soprattutto dalle
norme di trasparenza, efficienza, efficacia per garantire
la qualità degli interventi:
- Obbligo della Cartella Riabilitativa: che garantisce tra-
sparenza e correttezza dell’erogazione della prestazione
sia in termini temporali sia in termini tipologici.
- Parametrazione temporale delle prestazioni riabilitati-
ve: dove almeno il 50% della prestazione riabilitativa sia
di terapia motoria (visto anche la tariffa applicata che
arriva sino a 30,70 euro) e non che per ogni singola sedu-
ta il fisiatra debba decidere se fare o meno la terapia
motoria, con la prestazione pagata sempre allo stesso
modo, senza differenziazione alcuna. Per maggiore chia-
rimento si fa presente che, nella Regione Veneto, ai sensi
dell’Elenco Prestazioni con tariffa, la “Rieducazione fun-
zionale attiva e/o passiva per patologia complessa”, per
seduta di 40 minuti con rapporto paziente professionista
1 a 1, viene pagata ad euro 21,05.
- Vincolo al rispetto della normativa vigente e della
Sentenza della Cassazione, sezione penale IV del 10.04.98
n. 859, che impone al fisioterapista di “elaborare il pro-
gramma riabilitativo”, “praticare la fisioterapia e la ria-
4

bilitazione in autonomia e in piena responsabilità” e
“verificare la metodologia riabilitativa attuata ai fini del
recupero funzionale” (D.M. n. 741/94 – L. n. 42/99 – L. n.
251/2000) con conseguente modifica del Decreto sui LEA
del 18.10.2006.
Con quanto sopra si pone attenzione agli utenti, ma anche
ai professionisti fisioterapisti, che vedono calpestata la
loro dignità professionale e non vedono assolutamente
riconosciuto quello che la legge stabilisce essere il loro
compito.
È stato detto da parte di alcuni rappresentanti del setto-
re della specialistica convenzionata esterna della fisioci-
nesiterapia che l’AIFI Sicilia nella propria rivista “ha trat-
tato molto male le strutture della specialistica conven-
zionata esterna di fisiocinesiterapia”. Si ribadisce che
l’AIFI ha sempre fatto presente le situazioni che non sono
correte nell’ambito riabilitativo e cioè ha sempre lamen-
tato il diffuso abusivismo professionale, la carenza di una
buona organizzazione della riabilitazione che preveda
tempi di trattamento adeguati, il rispetto di tutti i pro-
fessionisti coinvolti nel processo riabilitativo, garanzia
del trattamento con migliore qualità per i cittadini mala-
ti nel pieno rispetto del Protocollo d’Intesa tra AIFI e
Tribunale per i Diritti del Malato/Cittadinanazattiva e
Coordinamento H.
Su questo problema si spera che tutti si sia concordi e che
le varie associazioni sia di professionisti sia di persone con
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
disabilità inizino un percorso comune per la tutela della
salute dei cittadini. Nello specifico, la politica dell’AIFI
Sicilia è sempre stata improntata a vigilare nel campo
proprio della fisioterapia e della riabilitazione, a lanciare
proposte e a dibatterle tutti quanti insieme nella garan-
zia soprattutto degli utenti. È per questo che nell’ultima
Assemblea congressuale svoltasi nel maggio del 2007 è
stato ribadito che la politica della professione del fisiote-
rapista passa attraverso la politica di garanzia del diritto
alla salute dei cittadini.
Alla luce di ciò non si può non concordare che vi debba
essere “un ferreo controllo sul rispetto delle regole” e si
spera che siano accettate le proposte che vengono fuori
da quanto sopra per fare sì che si realizzi quanto lo stes-
so Assessorato si propone come obiettivo e cioè “rendere
più funzionale ed economica l’offerta ai cittadini”.
L’AIFI ed i suoi rappresentanti non sono contro nessuno
per principio e quindi nessuno si deve preoccupare di ciò;
al contrario l’AIFI Sicilia è sempre stata disponibile al dia-
logo e al confronto per stabilire percorsi comuni nella ria-
bilitazione. È chiaro che questo deve avvenire nel rispet-
to delle regole e della professionalità di tutti, mettendo
al centro, e non solo per forma o per retorica, l’interesse
della persona e non gli interessi personali.
Questo può e deve avvenire pubblicamente nella speran-
za che si arrivi a trovare soluzioni condivise.
* Rosario Fiolo, Presidente AIFI Regione Sicilia
ACNAZ
5
Fare Riabilitazione
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La Rieducazione Posturale Globale

28 anni dopo
The Global Postural Re-education
28 years later
di Philippe Emmanuel Souchard

ABSTRACT: Past periods and actual times of our profession (phisiotherapy) can be revealed by the story of RPG,
its evolution and its hope for the future. In spite of what somebody says, physiotherapy is a profession in every
respect indispensable, effective, approved by the large majority of patients and that has been able to show an
extraordinary capacity of evolution in short time. The 60es and 70es were particularly sparkling, characterized
by the birth of many methodologies. A method consists in the reasonable way that the mind follows to reach the
knowledge, or the demonstration of a thruth. It can also be a logical set of principles, rules and steps ordered
in a logical way that permit to attain to a result. The author demonstrates, with a logical sequence of observa-
tions and deductions that RPG is surely a scientific method of physiotherapy.
Key words: Global Postural Re-education, physiotherapic method

E
Parole chiave: Rieducazione Posturale Globale, metodo fisioterapico

vocando un percorso di tale durata, nasce la tentazio-

ne di sfiorare in poche righe la storia della fisiotera-
pia, che è nata ufficialmente soltanto dopo la secon-
da guerra mondiale. La RPG non ha la presunzione, ovvia-
mente, di identificarsi con la professione stessa, il che
sarebbe ridicolo, ma gli inizi del metodo con le sue prime
battaglie, la sua evoluzione e le sue speranze per il futuro,
sono rivelatori di periodi passati e attuali della nostra pro-
fessione. A dispetto di alcuni, la fisioterapia è una profes-
sione a tutti gli effetti, indispensabile, efficace, approvata
a grandissima maggioranza dai pazienti e che ha saputo
mostrare una capacità d’evoluzione straordinaria in un
tempo breve. Ciò è avvenuto prima attraverso gli studi per
conseguire il titolo di fisioterapista, che si sono considere-
volmente completati ed arricchiti, poi grazie alle forma-
zioni post-universitarie, seguite da un numero crescente di
fisioterapisti. Gli anni 60-70 furono particolarmente effer-
vescenti, caratterizzati dalla nascita numerose metodiche
o, più modestamente, tecniche. Alcune tra loro sono scom-
parse, altre sono cadute poco a poco nell’oscurità, in quan-
to i fisioterapisti, entusiasti e avidi di efficacia, hanno impa-
rato a selezionare tra le varie proposte. C’è ancora molto
da fare e sarebbe auspicabile che ovunque sia presente l’ag-
giornamento obbligatorio dei professionisti, vi sia maggiore
attenzione alla qualità rispetto alla quantità. È inoltre para-
dossale constatare che l’importanza della fisioterapia si
possa misurare con la frequenza di tentativi fatti per impa-
dronirsi delle sue prerogative. La situazione, pur non essen-
do la stessa nei vari paesi, non è dappertutto stabilizzata.
Le leggi che reggono la professione, le condizioni economi-
che, la forza delle associazioni professionali sono dei para-
metri essenziali sui quali c’è poco da fare a titolo persona-
le. Il miglioramento delle nostre competenze, invece, è un
principio fondamentale che coinvolge ciascuno di noi. Gli
aggiornamenti sono perciò essenziali ed il fatto di evocare
il loro contenuto ci porta alle metodiche o tecniche pro-
poste. Il dizionario ci insegna che un metodo consiste nel
percorso ragionevole della mente per arrivare alla conos-
cenza oppure alla dimostrazione di una verità; o anche che
si tratta di un insieme ordinato in maniera logica di princi-
pi, regole e tappe che permettono di pervenire ad un risul-
tato. Questi criteri sono impegnativi e non possono essere
confusi con quelli di una tecnica, che si ferma alla pratica
o al “savoir faire” in un’attività. Non ci sono dubbi che
certi modus operandi tecnici siano stati battezzati a torto
come “metodi” ed è questo uno dei motivi principali per
cui non hanno resistito al tempo o sono condannati a scom-
parire, indipendentemente dell’interesse commerciale che
possano rappresentare per alcuni promotori la cui etica e
coscienza professionale non sono le loro migliori qualità.
Per tornare al dizionario, la necessità di principi, di regole,
di tappe e ancora di più l’imperativa necessità di dimos-
trare la verità, non lasciano nessun dubbio: non esiste
metodo senza percorso scientifico. La continuità del pro-
gresso dipende dall’analisi fatta rispetto alle lacune delle
conoscenze precedenti e dalla sintesi intorno ai principi
condivisi. Il fatto che certi muscoli sottomessi a delle
“pressioni” ripetitive si accorcino non è più oggetto di dis-
cussione. Dire che tentare di stirarli provoca delle torsioni
compensatorie per fuggire dalla tensione e dalla sensazio-
ne spiacevole di stretching, è banale. Non si può negare
che la correzione successiva di ciascuna di queste compen-
sazioni provochi una reazione a catena. È così che la ten-
sione del tricipite surale, provocata dalla dorsi-flessione
del piede, si propaga sugli ischio tibiali. Il concetto

6

di «catene muscolari», però, è molto riduttivo e ci porta ad
un’impasse se non si fa riferimento al motivo della loro
esistenza, che è l’obbligatorietà della coordinazione moto-
ria e della funzione statica. Solo il «perché?» può chiarire
il «come?». È allora che si possono mettere a posto le
acquisizioni precedenti, le osservazioni empiriche indiscu-
tibili, le logiche deduttive e... il leggendario 10% d’ispira-
zione. Solo così è possibile parlare di percorso metodico.
Sarà dunque giustificato definire la RPG un metodo? Senza
essere esaustivo, alcuni argomenti successivi permettono
di giudicarlo.
Osservazioni e deduzioni.
1. La funzione statica dipende dal tono neuro-muscolare la
cui regolazione automatica è conosciuta, però si avvale anche
della resistenza plasto e visco-elastica dei muscoli. Questi
elementi, principalmente connettivali, sono da prendere in
considerazione in un processo ben condotto di stiramento.
2. La nostra morfologia dipende della funzione statica e
non è condizionata dalla contrazione muscolare.
3. La funzione statica non concerne solo la stazione eretta,
ma anche la sospensione (del cingolo scapolare, del torace,
dei visceri) ed è responsabile del buon equilibrio delle ten-
sioni reciproche dei nostri segmenti ossei in flesso/esten-
sione, in ab/adduzione ed in extra/intrarotazione.
4. Eccezion fatta per le malformazioni, i traumatismi ecc...
la funzione statica, per quanto meravigliosa, presenta degli
inconvenienti inevitabili.
a. L’attività costante dei muscoli tonici alla quale si aggiun-
gono delle contrazioni episodiche.
b. L’azione dello stress sulla «armatura muscolare».
c. L’inadeguatezza tra equilibrio e confort.
d. L’incompatibilità tra pre-accorciamento muscolare, che
facilita la resistenza, ed il pre-allungamento, che facilita la
contrazione. Uno muscolo rigido perde non soltanto flessi-
bilità ma anche efficacia contrattile.
e. Le aggressioni non fanno altro che accelerare tale pro-
cesso. Ineluttabilmente, il sistema muscolare si irrigidisce.
5. La stazione eretta e la posizione seduta dipendono della
funzione statica muscolare e le deformazioni muscolo-
scheletriche valutabili in queste posizioni sono dovute a
fenomeni di retrazione e non di debolezza, in quanto i mus-
coli tonici hanno una vocazione di accorciamento (ad ecce-
zione, ovviamente, delle paralisi flaccide).
6. I dismorfismi sono individuali. Non ci sono, ad esempio,
due colonne vertebrali identiche.
7. Tali deformazioni rispondono tuttavia a degli schemi
generali che si ritrovano nelle patologie spastiche. In fun-
zione della difficoltà del loro ruolo (un’articolazione molto
lontana dal passaggio della linea di gravità, per esempio), i
nostri muscoli tonici sono più numerosi, più voluminosi, più
fibrosi. Il loro ruolo egemonico porta a delle retrazioni a
volte impossibili da risolvere.
8. La rigidità muscolare concerne ugualmente i muscoli ins-
piratori (principalmente gli inspiratori accessori la cui fun-
zione di sospensione è importante).
9. La coordinazione neuro-muscolare statica e dinamica
impongono una coerenza funzionale allo stesso sistema
muscolare. Senza questo riferimento neuro-funzionale,
l’espressione popolare «catene muscolari» è priva di senso.
10. Quando le retrazioni muscolari si propagano, solo degli
stiramenti progressivamente globali possono funzionare.
11. I meccanismi automatici di compensazione e di difesa
coinvolgono nella globalità anche i messaggi nocicettivi. È
così che si può produrre un basculamento del bacino, pro-
vocando una lombalgia, per fuggire da un dolore alla cavi-
7
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
glia. In questo caso, solo la correzione di tutte le retrazio-
ni che hanno causato il basculamento consentirà di risalire
alla causa e risolvere in maniera duratura il problema.
12. Al principio di individualità bisogna quindi aggiungere
quelli di causalità e globalità.
13. È necessario specificare cosa si intende per globalità.
Trattasi di fare la correzione contemporanea dell’insieme
delle retrazioni che hanno portato al sintomo. Si parla,
ovviamente, di una globalità ridotta, per ciò che riguarda
la nostra professione, all’apparato muscolo-scheletrico.
14. Le conseguenze delle retrazioni muscolari sono le
torsioni articolari che soggiacciono alle direzioni movi-
mento e al Range Of Motion di ogni articolazione. Ma un
parametro è stato sempre ignorato ed è la componente
di schiacciamento. Più la direzione di un muscolo è lon-
gitudinale rispetto alla diafisi e più la sua retrazione
comprime l’articolazione sottostante. Tra retrazione
muscolare e “lesione articolare” il passo è breve.
15. Il tempo di trazione manuale delle strutture visco-elas-
tiche (fenomeno del «fluage»/“creep”) aumenta l’allunga-
mento ottenuto.
Conclusioni metodologiche.
La correzione dei dimorfismi e delle “lesioni articolari” che
ne sono la conseguenza, ha le seguenti caratteristiche:
A. La messa in tensione prolungata dei muscoli rigidi coin-
volti, in modo progressivamente globale.
B. Le deformazioni sono corrette in modo progressivo una
alla volta ed ogni nuova correzione deve essere mantenuta
insieme alle altre: tutte insieme.
C.Questo modo di fare permette risalire dalla conseguenza
alla causa dei problemi.
D. La messa in tensione deve eseguirsi in decompressione
articolare e in detorsione delle articolazioni in “lesione”.
La correzione della morfologia e delle “lesioni articolari”
deve essere fatta nello stesso tempo.
E. La messa in tensione deve adattarsi ad ogni caso patolo-
gico, sapendo che detta individualità è inserita in alcune
regole sistemiche che rispondono alle egemonie muscolari.
F. Tutte le acquisizioni precedenti e le scoperte più moderne
vanno nello stesso senso: il paziente deve partecipare alla
propria correzione. In RPG questo significa, tra l’altro, resis-
tere agli allungamenti grazie a delle contrazioni isometriche
a bassa intensità. Questa attivazione dei fusi neuro-muscola-
ri a catena e dell’apparato muscolo–tendineo di Golgi innes-
ca il riflesso miotatico inverso. La Rieducazione Posturale
Globale è un metodo propriocettivo di inibizione.
G. Gli esercizi di rieducazione, molto progressivi e delica-
ti, sono definiti con l’espressione: «posture di correzione»
e sono rigorosamente adattati alle retrazioni sistemiche.
Sono, inoltre, scelti grazie ad un’anamnesi e ad una valu-
tazione rigorosa. Ogni postura di correzione dura circa 30
minuti. È consigliabile praticare due posture per ogni sedu-
ta. Normalmene la cadenza delle sedute è settimanale.
Inconvenienti e limiti.
La RPG è destinata a essere praticata da fisioterapisti ed
è dunque limitata al campo di applicazione di questa pro-
fessione. Non ci sono restrizioni ai trattamenti delle per-
sone di età avanzata. I bambini rappresentano, evidente-
mente, l´inconveniente di una partecipazione minore.
Delle leggere reazioni para-simpatico-toniche possono
comparire alla fine delle sedute.
Applicazioni.
Deformazioni morfologiche, lesioni articolari, problemi
morfo-respiratori, traumatismi, patologie del lavoro e
dello sport, patologie neurologiche spastiche.
Fare Riabilitazione
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Consolidare la cultura scientifica in riabilitazione

di Paola Caruso*
La prima domanda che ci dobbiamo porre è se la nostra disciplina abbia le basi per diventare una scienza. Trattandosi
di una disciplina giovane questa domanda può essere comprensibile. Kuhn afferma che una disciplina deve trovare la
sua strada e prima che un paradigma nuovo sostituisca quello vecchio passa del tempo durante il quale le vecchie teo-
rie sopravvivono fianco a fianco con quelle nuove determinando il comportamento degli scienziati, i loro studi, l’osser-
vazione dei fenomeni. Ma la Riabilitazione/Fisioterapia può avere un proprio paradigma? Oppure più genericamente
deve far suo il paradigma della Medicina? E poi siamo proprio sicuri che la Medicina possegga un suo esclusivo para-
digma scientifico? Ed in quale misura potrebbe rappresentare lo strumento metodologico nell’agire e pensare riabilita-
tivo? A che punto è la conoscenza scientifica in Riabilitazione? Si comincia a sentire la necessità di definire uno statuto
epistemologico della Riabilitazione… Ma è possibile uno statuto epistemologico della Riabilitazione/Fisioterapia? Uno
statuto epistemologico, dicono i filosofi della scienza, esiste se esiste una scienza. Quale rapporto esiste tra scienza e
ricerca? Spesso per parlare di scienza e di ricerca di tipo scientifico si fa riferimento solo a criteri che siano sicuri e immu-
tabili per cui risultano significative solo quelle conoscenze che possono trovare riscontro in una precisa quantificazio-
ne. Tutto quello che non è quantificabile non sarebbe scientifico!Come affermano vari pensatori e scienziati di discipli-
ne “forti”, l’evoluzione della scienza non è un progredire lineare verso una completa controllabilità e prevedibilità dei
fenomeni. Dice G. Bateson in “Mente e Natura”: “... è possibile definire ampie classi di fenomeni in cui la previsione e il
controllo sono semplicemente impossibili… la sicurezza del numero non mette al riparo dell’aleatorietà dell’evento n+1
che falsifica centinaia di precedenti osservazioni.” La quantificazione del fenomeno, se fatta adeguatamente, non sem-
plifica ma rispetta la complessità. Il corpo rappresenta l’oggetto della Riabilitazione: la visione meccanicistica vede il
corpo come la somma di un certo numero di ossa, muscoli, tendini ecc. e ritiene che sia sufficiente studiarne il mecca-
nismo per capirne il funzionamento. La conseguenza di tipo riabilitativo sarà quella di individuare analiticamente i
muscoli deboli e rinforzarli. La scelta di semplificare il sistema vivente in tante piccole parti porta di conseguenza alla
convinzione che sia possibile raggiungere un miglior livello di conoscenza e di scientificità!
Ma se il movimento subisce delle alterazioni queste non sono solo rappresentate da alterazioni dell’intensità del reclu-
tamento o dell’ampiezza dell’articolarità che ne rappresentano l’aspetto visibile, ma sono rappresentate anche dall’al-
terazione dell’organizzazione del sistema. A quel punto interpretare la patologia non significa solo considerare le leggi
anatomo-fisio-patologiche di un evento come la malattia, ma significa interpretare come la patologia abbia limitato la
passibilità di muoversi e di interagire per conoscere. È ovvio che già la parola interpretazione non ci fornisce dati “ogget-
tivi”, ma deriva da una serie di ipotesi strutturate che devono essere verificate nella pratica clinica. Diventa quindi impor-
tante indagare il significato, il vissuto del corpo per il soggetto, considerando che il solo riferimento fisico non basta a
rendere conto della complessità del sistema. Oggi affermazioni come “corpo opposto a mente”, “corpo oggetto dello stu-
dio anatomico” sono parziali per non dire anacronistiche o determinate da altri contesti culturali o epistemologici. Il
comportamento di un sistema biologico è frutto dell’interazione con un ambiente specifico: il cervello/mente attraver-
so il corpo sperimenta il mondo, lo modifica e ne viene modificato. Ma questo ci conduce a fare alcune riflessioni sul-
l’agire riabilitativo: si deve considerare che nel rapporto terapeutico, oggi si parla spesso della centralità della perso-
na/paziente, ma si trascura che la relazione fisioterapista/paziente si situa spesso in un rapporto, dice Iacono, “come
padrone-schiavo”, in cui il paziente tenderà a comportarsi da oggetto. Spesso si ritiene che prendere in carico un pazien-
te vuol dire fare una breve valutazione, a volte limitarsi ad eseguire una prescrizione e a proporre una serie di eserci-
zi. Se il riabilitatore stabilisce le regole e se queste regole non sono condivise dall’altro, vuol dire che non si entra in
gioco e ci si limiterà ad osservare i fenomeni senza poterli modificare: questo è il tipo di situazione che viene più spes-
so quantificata nei lavori cosiddetti “scientifici”! Ricordiamoci che l’esercizio si fa “con” il paziente e non “al” paziente.
Pertanto, non si può ritenere esaustiva una ricerca scientifica che non tenga conto di variabili come l’interazione fisio-
terapista/paziente, dandone precise descrizioni che rivestono importanza per il risultato finale.
Allora, se la scienza consiste nello stabilire nessi causali tra fasci di fenomeni, dovremo imparare a quantificare tenen-
do conto delle variabili complesse che incontriamo nel nostro lavoro quotidiano con il paziente. Per cui sarà importan-
te riprendere ed affrontare in maniera diversa lo studio della patologia del movimento che nello specifico rappresenta
l’obiettivo dell’intervento terapeutico, ciò che deve essere recuperato. Ma la patologia del movimento non è solo limi-
tazione di forza muscolare o di range articolare o comparsa di dolore, ma deve essere indagata come incapacità di inte-
ragire in maniera adattabile e variabile con l’ambiente. Diventa centrale costruire ed affermare una cultura ed una scien-
za della riabilitazione che tenga conto della complessità e che non sia diretta solo a semplificare i fenomeni per poter-
li quantificare, una cultura della riabilitazione che si doti di strumenti propri e non sia lo specchio di altre discipline. Gli
scopi istituzionali della SiFiR sono lo sviluppo delle conoscenze e della ricerca in ambito riabilitativo e l’implementazio-
ne di queste nella pratica clinica. L’obiettivo prioritario della SiFiR sarà l’avvio di percorsi di ricerca in riabilitazione, ma
la ricerca non deve essere riservata solo a quei colleghi che ne hanno possibilità istituzionali. È necessario strutturare
una metodologia di ricerca che, partendo dalla descrizione del caso singolo (case report), tenga conto in maniera rigo-
rosa del ragionamento effettuato nell’intervento riabilitativo e delle modificazioni ottenute con il paziente. Credo che
sia necessario lo sforzo di tutti per crescere dal punto di vista scientifico e metodologico: studiando insieme e verifi-
cando nella pratica clinica potremmo riuscire ad identificare uno statuto epistemologico nostro che non sia il corollario
di altre discipline. Ritengo che per perseguire questi obiettivi sia fondamentale la partecipazione e il coinvolgimento del
maggior numero di colleghi disponibili a partecipare.
La SiFiR è pronta ad accogliere i contributi di tutti coloro che vorranno collaborare ed esserci!
*Presidente Società Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione (SIFiR)

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Migliorare l’offerta formativa

universitaria
To improve the university formative
offer
di Filippo Guccione*

ABSTRACT: On sixth november 2008, the Ministry of University issued the guidelines that must address all the italian
Universities to the indispensable goals of budget balance and improvement of critical states. The guidelines furthermo-
re invite the Universities to courageous reforms for an adequate cultural development and to strengthen the internatio-
nal competitiveness. Some points propose the rise of formative offer and the system recovery, as diseconomies and lack
of well defined projects affect negatively. A solid and reputable triennial degree must be flanked by a magisterial degree
of effective specialisation and by a research doctorate comparable to the best international experiences.
Key words: Universitary reform – Rehabilitative doctor

I
Parole chiave: formazione universitaria - linee guida universitarie

n data 6 novembre 2008, il Ministero dell’Università ha
emanato le linee guida che dovrebbero indirizzare
tutte le università italiane, partendo dal presupposto
che è indispensabile raggiungere un equilibrio di bilancio,
migliorare le criticità esistenti nel sistema e, contempo-
raneamente, invitare le università a riforme coraggiose
per un adeguato sviluppo culturale e per rafforzare la
competitività internazionale. Alcuni di questi punti si
rifanno al miglioramento dell’offerta formativa e al risa-
namento del sistema, perché diseconomie e mancanza di
progetti ben definiti incidono negativamente. A una lau-
rea triennale solida, seria e a spettro ragionevolmente
ampio si devono affiancare una laurea magistrale di
effettiva specializzazione e un dottorato di ricerca di
livello pari alle migliori esperienze internazionali. Queste
le azioni prioritarie:
1. Razionalizzare e ridurre gli insegnamenti, 120.000 nel
2002-03, ma 180.000 oggi, affidati in parte a docenti
esterni. Quasi tutti i posti messi a concorso non riguarda-
no gli insegnamenti relativi alle professioni sanitarie, pur
potendo costatare che quasi la totalità degli insegnamen-
ti affidati per contratto riguardano i SSD MED/45,
MED/48, MED/50, non rendendo né solidi né funzionali e
a spettro notevolmente variegato e improvvisato i percor-
si di laurea delle professioni sanitarie. Non a caso i due
rami del Parlamento, Camera e Senato, hanno approvato
lo Schema di decreto ministeriale recante la definizione
delle classi dei corsi di laurea delle professioni sanitarie
infermieristiche e ostetrica, della riabilitazione, tecniche
e della prevenzione ed hanno espresso parere favorevole
con le seguenti condizioni di correggere il riferimento alle
denominazioni dei Ministri in esso previste con quelle di
«Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca» e
di «Ministro del lavoro, della salute e delle politiche
sociali»; precisare che i decreti in esso indicati sono stati
emanati dal Ministro della sanità e non da quello della
salute; specificare che tra professori e ricercatori univer-
sitari figuri per ciascun anno di corso almeno un professo-
re ed un ricercatore appartenente allo specifico profilo
professionale; sostituire il riferimento allo specifico profi-
lo professionale con quello a «conoscenze e abilità teori-
co-pratiche e tecnico-operative proprie dello specifico
profilo professionale». Come si può immaginare, non si
avrà nessuna considerazione della presenza “per ciascun
anno di corso di almeno un professore ed un ricercatore
appartenente allo specifico profilo professionale”, anche
se la speranza è l’ultima a morire.
2. Razionalizzare i corsi di studio, proliferati in modo
abnorme anche in assenza di credibili motivazioni scien-
tifiche. In 8 anni si è passati da circa 2.500 corsi di lau-
rea e di diploma ad oltre 5.500 corsi di primo e secondo
livello, spesso ulteriormente divisi in curricula. Il
Governo auspica maggior rigore nell’offerta formativa,
che le università procedano , subito, ad una netta ridu-
zione dei corsi di laurea, anche prima che siano emanati
i necessari provvedimenti ministeriali. Molti corsi di lau-
rea sono stati attivati in sedi periferiche più per logiche
politiche che per reale necessità, con una composizione
del corpo docente molto spesso notevolmente variegata
e con improvvisata capacità didattica.
3. Rafforzare la laurea magistrale, che non deve essere
complemento quasi obbligato alla triennale, ma percorso
formativo specialistico da intraprendere anche in fasi
diverse della crescita professionale ed umana. Chi ha già
conseguito la Laurea magistrale (specialistica) della clas-
se, si è reso conto che essa ha bisogno di una riforma
radicale per renderla culturalmente e scientificamente
una reale crescita culturale e professionale per lo stu-
dente, e non una mera ripetizione di materie di base del
percorso triennale.
4. Combattere la dispersione degli studenti, soprattutto
dopo il primo anno. Sono troppo numerosi gli iscritti che
non si laureano e vanno quindi consolidate le azioni di
orientamento degli studenti nel delicato passaggio tra
scuola superiore ed università. È inoltre essenziale dare
impulso alla formazione integrativa per offrire più ampia
libertà di scelta agli studenti. La maggior parte degli stu-
denti delle professioni sanitarie della riabilitazione si
laureano tra i 3 anni e 6 mesi e i 4 anni, con un quasi
immediato inserimento al lavoro.

9
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
5. Incentivare i corsi di laurea e in particolare di laurea
magistrale con insegnamenti in lingua straniera, anche in
partenariato con istituzioni estere, sia per attrarre stu-
denti da altri paesi, sia per preparare i nostri alle sfide
del mondo globale. Si osserva in alcune università il ten-
tativo di non avviare questi percorsi o di renderli poco
appetibili.
6. Modificare le procedure di accesso ai corsi a numero
programmato per renderle più affidabili ed omogenee
agli standard internazionali. È vero che i test d’ingresso
sono un terno al lotto (per fare un esempio, non bisogna
conoscere dove ha la villa Berlusconi per essere un bravo
studente): in realtà le conoscenze richieste dovrebbero
essere più coerenti con il percorso formativo che gli stu-
denti hanno fatto per conseguire la maturità.
7. Sperimentare nuovi modelli di percorsi di studio a
ciclo unico in presenza di specifiche esigenze di caratte-
re scientifico e didattico. Oggi, a mio parere, è arrivato
il momento di accettare quanto proposto dalle linee
guida del Ministero proponendo un nuovo modello di per-
corso a ciclo unico che oggi e riproporre la figura del “ria-
bilitatore”, formato con un corso di 5 anni a ciclo unico.
Il D.M. del 10/2/1974 ha, a suo tempo, istituito la figura
del “terapista della riabilitazione” iniziando il primo ten-
tativo di rendere più omogeneo l’intervento nel settore
della riabilitazione e formando una figura unica nel set-
tore. Dopo 20 anni, a partire dal 1994, facendo seguito
alla L. 502/92, sono stati individuati i profili delle pro-
fessioni sanitarie, in particolare nell’area della riabilita-
zione, che sono quelli del fisioterapista, del logopedista,
del podologo, del tecnico della riabilitazione psichiatri-
ca, del terapista della neuro e psicomotricità, dell’ortot-
tista, del terapista occupazionale e dell’educatore pro-
fessionale, determinando un processo inverso con la con-
seguente frammentazione della figura unica. Secondo
questa ipotesi il laureato “riabilitatore” formato con
corso di 5 anni a ciclo unico dovrà essere dotato di:
- Basi scientifiche e preparazione teorico-pratica necessa-
rie ai sensi della direttiva 78/687/CEE all’esercizio della
professione di riabilitatore e della metodologia e cultura
necessarie per la pratica della formazione permanente.
Fondamenti metodologici della ricerca scientifica, nonché
autonomia professionale, decisionale ed operativa, deri-
vante da un percorso formativo caratterizzato da un
approccio olistico ai problemi di salute della persona in
presenza di malattie congenite e acquisite finalizzate alla
rieducazione delle disabilità motorie, psicomotorie e
cognitive e alla prevenzione e alla riabilitazione in rela-
zione all’ambiente fisico e sociale che lo circonda.
- Conoscenze teoriche essenziali che derivano dalle
scienze di base, nelle prospettiva della loro successiva
applicazione professionale. Conoscenze fisiopatologiche
e cliniche di medicina generale, capacità di rilevare e
valutare criticamente, da un punto di vista clinico, e in
una visione unitaria, estesa anche nella dimensione
socio-culturale, i dati relativi allo stato di salute e di
malattia da cui deriva la perdita di funzione.
- Scienze sulle quali si fonda la riabilitazione, nonché una
buona comprensione dei metodi scientifici e in particola-
re dei principi relativi alla misura delle funzioni biologi-
che, la migliore comprensione dei più rilevanti elementi
che sono alla base dei processi patologici sui quali si
focalizza il loro intervento riabilitativo e/o terapeutico
in età evolutiva, adulta o geriatria, dalla valutazione di
10
fatti stabiliti scientificamente all’analisi dei dati.
- Costituzione, fisiologia e comportamento di persone
sane e malate, ed il modo in cui l’ambiente naturale e
sociale influisce sullo stato di salute dell’uomo, nella
misura in cui ciò abbia rapporti con la riabilitazione.
- Struttura dei soggetti sani e della funzione delle attività
rivolte al recupero e alla riabilitazione delle funzioni
motorie, corticali superiori e viscerali, conseguenti a
eventi patologici, a varia eziologia, congenita o acquisita.
- Discipline e metodi clinici che forniscono un quadro
coerente delle anomalie, lesioni e malattie disabilitanti
sotto l’aspetto preventivo, diagnostico e terapeutico.
Lo studente dovrà inoltre aver maturato specifiche pro-
fessionalità in neurologia, ortopedia, malattie respirato-
rie, malattie cardiovascolari, malattie di medicina gene-
rale e specialistica e chirurgia generale e specialistica e
metodiche scientifiche di interesse riabilitativo. Dovrà
anche aver effettuato, durante il corso di studi, attività
pratiche di tipo clinico, di valutazione funzionale e di
trattamenti riabilitativi, compiuti con autonomia tecnico
professionale e da primo operatore sotto la guida di tutor
della medesima professione operante nelle strutture uni-
versitarie. Il laureato riabilitatore dovrà inoltre essere in
grado di effettuare:
a. esame del paziente e diagnosi: rilevare una corretta
anamnesi; condurre l’esame obiettivo della valutazione
funzionale; riconoscere condizioni diverse dalla norma-
lità; diagnosticare patologie invalidanti; formulare un
piano di trattamento globale ed eseguire le terapie
appropriate o indirizzare il paziente ad altra competenza
quando necessario; riconoscere e gestire correttamente
le manifestazioni di perdita di funzioni motorie o indiriz-
zare il paziente ad altra appropriata competenza.
b. terapia: interventi di prevenzione, cura e riabilitazio-
ne nelle aree della motricità, delle funzioni corticali
superiori, e di quelle viscerali conseguenti a eventi pato-
logici, a varia eziologia, congenita od acquisita; pianifi-
care il programma riabilitativo volto all’individuazione
ed al superamento del bisogno di salute del disabile; pra-
ticare autonomamente attività terapeutiche per la riedu-
cazione funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie
e cognitive utilizzando terapie fisiche, manuali, massote-
rapiche ed occupazionali; praticare anche l’assistenza
riabilitativa sia psichica che fisica di soggetti in età evo-
lutiva con deficit neurosensoriale o psichico; praticare la
terapia occupazionale ed operare anche nella traduzione
funzionale della motricità residua, al fine dello sviluppo
di compensi funzionali alla disabilità con particolare
riguardo all’addestramento per conseguire l’autonomia
nella vita quotidiana, di relazione (studio-lavoro-tempo
libero); prescrivere alla persona per tal fine l’utilizzo di
vari tipi di ausili o protesi. In merito alle terapie medi-
che, applicare protocolli terapeutici per il controllo delle
condizioni patologiche, acute e croniche, di pertinenza
riabilitativa.
c. emergenze mediche: effettuare manovre di pronto
soccorso e rianimazione cardio-polmonare.
Tale percorso oltre che permettere al paziente di avere
un unico interlocutore, dopo lo specialista della patolo-
gia invalidante che lo valuti dal punto di vista medico,
che lo curi direttamente e che abbia le massime compe-
tenze nel settore della riabilitazione, consente maggiore
qualità dell’intervento riabilitativo e riduzione dei per-
corsi formativi, in quanto andrebbe a sostituire tutte le

professioni della classe della riabilitazione ( 8 corsi di
laurea), con la conseguenziale economicità ed efficienza
richiesta dal Ministero.La prova finale verterà sull’elabo-
razione di una relazione scritta sotto la guida di uno o più
docenti appartenenti alla struttura didattica che svolgo-
no la funzione di relatore e correlatori e sulla discussio-
ne della stessa dinanzi ad una apposita Commissione. Il
voto di laurea terrà conto degli esami curriculari, della
valutazione della tesi in sede di discussione e della even-
tuale valutazione di altre attività con modalità stabilite
dal Consiglio della Struttura didattica.
Il laureato specialista riabilitatore svolgerà l’attività di
sua pertinenza nei vari ruoli ed ambiti professionali clini-
ci e sanitari. Resterebbe solo da stabilire le equipollenze
con le figure in atto esistenti.
8. Avviare, in linea con gli impegni assunti in sede euro-
pea, le procedure di accreditamento dei corsi e delle
sedi sulla base della qualità e della sostenibilità. Con il
Decreto di riforma 270 molte cose si sono fatte, impe-
dendo o limitando le Università nel far proliferare corsi
di studio che molto spesso sono funzionali a esigenze
diverse dalla formazione e imponendo un numero di
docenti universitari che possano garantire una formazio-
ne qualificata.
9. Analizzare e valutare le sedi decentrate degli atenei,
oggi troppo numerose e non sempre provviste dei neces-
sari requisiti strutturali e qualitativi e verificare conte-
stualmente la loro sostenibilità finanziaria. Con il D.M.
270 si impongono alcuni parametri verificabili relativi
alla organizzazione dei Corsi di Laurea. Tra gli altri,
secondo quanto indicato dall’art. 1 del D.M. 31 ottobre
2007 n. 544, i requisiti necessari per l’attivazione annua-
le dell’offerta formativa degli atenei riguardano altresì i
requisiti di trasparenza e le condizioni necessarie per una
corretta comunicazione, rivolta agli studenti e a tutti i
soggetti interessati, relativamente alle caratteristiche
dei corsi di studio attivati. Il possesso dei predetti requi-
siti di trasparenza, come previsto dall’art. 9, comma 4,
del D.M. n. 544/2007, “viene verificato anche ex post,
utilizzando i sistemi informativi del Ministero; dei risul-
tati di tale verifica si tiene conto ai fini della attribuzio-
ne dei fondi ministeriali”. Sono evidenziate nell’Offerta
Formativa pubblica le informazioni inerenti: la denomi-
nazione; la classe; la sede (o le sedi) delle attività didat-
tiche; il titolo rilasciato; il parere delle parti sociali; i
risultati d’apprendimento previsti e competenze da
acquisire (descrittori di Dublino); i profili e gli sbocchi
professionali; la previsione dell’utenza sostenibile; l’arti-
colazione in curricula; l’eventuale tirocinio; la prova
finale: esame e modalità di valutazione. L’università
rende altresì disponibili nell’Offerta Formativa pubblica i
nominativi di 3 docenti di riferimento per il corso ed i
nominativi dei tutor disponibili per gli studenti del corso.
In relazione a quanto previsto dall’art. 10 del D.M. n.
544/2007, sono altresì evidenziate nell’Offerta
Formativa pubblica le elaborazioni, da parte del
Ministero, delle informazioni inserite periodicamente
dagli stessi Atenei nell’Anagrafe nazionale degli studenti,
relative in particolare all’incidenza degli abbandoni e ai
tempi medi di conseguimento del titolo. Vanno infine
inseriti nell’Offerta Formativa pubblica gli indirizzi inter-
net dell’Ateneo dove sono contenute indicazioni relative
ad aspetti funzionali e informativi, quali l’ammissione
(prerequisiti consigliati/obbligatori, prove di ammissione
11
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
e/o di orientamento); le “altre attività” formative o pro-
fessionali che consentono l’acquisizione di crediti; le
tasse e i contributi universitari; l’organizzazione
(Presidente, Consiglio, docenti di riferimento); i servizi
agli studenti (mobilità, diritto allo studio, ecc.); i nomi-
nativi dei rappresentanti degli studenti; la sintesi dei
risultati dei questionari sulla soddisfazione dei laureandi;
la percentuale dei laureati che trovano posto di lavoro
come tali a 12 mesi dalla laurea, e la percentuale dei lau-
reati che, nello stesso periodo, non cercano lavoro per-
ché proseguono gli studi in altro corso universitario,
oppure svolgono un tirocinio/praticantato obbligatorio
per accedere a una data professione; la sintesi dei risul-
tati dei questionari sulla soddisfazione degli studenti fre-
quentanti, ai sensi dell’art. 1, comma 2, della legge 19
ottobre 1999, n. 370.
L’università rende disponibili nell’Offerta Formativa pub-
blica gli insegnamenti e le altre attività formative previ-
sti nei regolamenti didattici dei corsi di studio afferenti
alle classi definite in attuazione del D.M. 22 ottobre 2004
n. 270, che la stessa intende attivare nell’anno accade-
mico di riferimento della Offerta Formativa pubblica. A
tal fine, per insegnamento o altra attività formativa si
intende qualsiasi attività organizzata o prevista dalle
Università al fine di assicurare la formazione culturale e
professionale degli studenti, che sia oggetto di valutazio-
ne verbalizzata e alla quale sia associata una votazione o
giudizio. In prima applicazione del presente decreto, per
ogni insegnamento o altra attività formativa, vanno inse-
riti nella Banca dati dell’offerta formativa la relativa
codifica utilizzata dall’Ateneo, anche ai fini dell’inseri-
mento delle carriere degli studenti nell’Anagrafe nazio-
nale; la denominazione; l’eventuale articolazione in
moduli (SI/NO) e il loro numero; il settore o i settori
scientifico disciplinari di riferimento dell’insegnamento;
il nome del docente responsabile, con la relativa posizio-
ne di docente universitario, o docente non universitario;
la qualifica e l’Ateneo, italiano o straniero, di apparte-
nenza; il numero di crediti attribuiti, (tenuto conto che
ad ogni credito corrispondono 25 ore di impegno com-
plessivo per studente, e che va indicato il numero di ore
riservate); il numero di ore dedicato alle attività didatti-
che assistite, suddiviso fra il numero di ore relative alle
attività in aula e il numero di ore relative alle attività in
laboratorio; il corso o i corsi di studio, per i quali l’inse-
gnamento costituisce un’attività di base o caratterizzan-
te (a tal fine, è necessario che i settori scientifico disci-
plinari dell’insegnamento corrispondano a quelli inseriti
dall’Università nella Offerta Formativa); la facoltà (o
struttura didattica) competente; la lingua di base del-
l’insegnamento, se diversa dall’italiano; l’indirizzo inter-
net dell’Ateneo dove sono reperibili le ulteriori informa-
zioni. A tal fine, nel sito internet dell’Ateneo sono evi-
denziate, per ogni insegnamento o altra attività formati-
va, indicazioni atte a caratterizzarli in maniera adegua-
ta, quali il programma, eventualmente suddiviso fra i vari
moduli; i curricula scientifici del docente responsabile e
degli eventuali altri docenti coinvolti; i risultati d’ap-
prendimento previsti; le eventuali propedeuticità; l’anno
di corso; i testi di riferimento; la modalità di erogazione
(tradizionale, a distanza, mista); la sede (aula, indiriz-
zo…); l’organizzazione della didattica (lezioni, esercita-
zioni, laboratorio, ecc.); la modalità di frequenza (obbli-
gatoria, facoltativa); i metodi di valutazione (prova scrit-
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ta, orale, ecc.); i dati statistici relativi alle votazioni d’e-
same conseguite dagli studenti; le date di inizio e termi-
ne e il calendario delle attività didattiche; le eventuali
attività di supporto alla didattica (tipi e orari); gli orari
di ricevimento dei docenti; il calendario delle prove di
esame. L’università rende altresì disponibili nella Offerta
Formativa pubblica, le seguenti ulteriori informazioni,
relative all’Ateneo nel suo complesso e per gli studenti in
generale, nonché alle Facoltà (o competenti strutture
didattiche). Vanno inseriti nell’Offerta Formativa pubbli-
ca gli indirizzi internet dell’Ateneo dove sono contenute
indicazioni atte a fornire una adeguata descrizione della
configurazione complessiva dell’Ateneo e dei servizi per
gli studenti, con riferimento specifico ad elementi quali
la sede; il calendario accademico; l’organizzazione gene-
rale (organi di governo, strutture didattiche e scientifi-
che); i servizi di sostegno d’Ateneo (orientamento, mobi-
lità, diritto allo studio, tirocinio/stage, job-placement,
ecc.); il regolamento didattico di Ateneo; gli altri regola-
menti dell’Ateneo di interesse per gli studenti; le proce-
dure di immatricolazione (cartacee, informatizzate); gli
alloggi (costo medio per studente); la ristorazione/mensa
(costo medio di un pasto per studente in locali conven-
zionati); i servizi medici per gli studenti
(infermeria/e…..); i servizi per gli studenti con esigenze
speciali; le assicurazioni; i servizi di sostegno economico
agli studenti, ivi compresi quelli relativi alle attività di
collaborazione a tempo parziale svolte dagli studenti
stessi; i servizi di segreteria; le strutture e i servizi di
supporto alla didattica (tutorato, ecc.); i programmi di
mobilità internazionale; i servizi per gli studenti che par-
tecipano a programmi di mobilità internazionale; i corsi
di lingua, informatici, altri (non specifici dei singoli corsi
di studio); le attrezzature sportive; le attività culturali e
sociali; i nominativi dei rappresentanti degli studenti; le
associazioni studentesche. Il Ministero renderà altresì
disponibili nell’Offerta Formativa pubblica altre informa-
zioni di carattere generale d’interesse per gli studenti
quali, ad esempio, quelle relative al costo della vita
(indice dei prezzi ISTAT) nel territorio sede dell’Ateneo.
Sono evidenziate nell’Offerta Formativa pubblica, per
ogni facoltà o competente struttura didattica la sede
amministrativa e gli estremi del decreto rettorale che ne
ha disposto l’istituzione. Vanno altresì inseriti gli indiriz-
zi internet dell’ateneo, dove sono contenute le ulteriori
12
indicazioni, relative alla mappa (aule, laboratori didatti-
ci, presidenza, servizi, ecc); l’organizzazione
(Presidenza, e organi di coordinamento della didattica); i
servizi per la didattica e gli studenti (aule informatiche,
biblioteche, tutorato); i nominativi dei rappresentanti
degli studenti. Le università rendono disponibili
nell’Offerta Formativa pubblica tali informazioni, che
costituiscono parte integrante del decreto, prima del-
l’avvio delle attività didattiche e, comunque, entro il 31
ottobre di ogni anno. Inoltre, le informazioni inserite
dalle università nei siti internet d’Ateneo sono costante-
mente e sollecitamente aggiornate.
10. Proseguire e rafforzare le azioni intraprese per
incentivare l’educazione tecnico-scientifica.
A mio modo di vedere questi indicatori riportano la for-
mazione universitaria alle sue originali funzioni istituzio-
nali.
*Fisioterapista, Dottore magistrale in scienze riabilitative
Docente incaricato del Corso di Laurea in Fisioterapia
Responsabile Ufficio di Coord. Didattico e Servizio di Tutorato
CdL Fisioterapia - Università degli Studi di Palermo
STUDIO LEGALE
Lo Studio Legale dell’Avv. Angelo Russo ha sede a
Catania e svolge attività di consulenza e di assisten-
za legale in diritto civile e diritto amministrativo.
In particolare si occupa di rapporti di lavoro nella
Pubblica Amministrazione, di diritto sanitario e di
questioni connesse al risarcimento del danno da
responsabilità delle strutture sanitarie (mal practice).
Lo Studio Legale si avvale di una rete di consulenti
specializzati esterni, siti nelle principali città italiane,
che gli permette di fornire assistenza legale in tutti i
settori giuridici e sull’intero territorio nazionale.
Oltre alla preparazione e all’esperienza professiona-
le, lo Studio affida a tecnologie informatiche costan-
temente aggiornate il ruolo per una corretta e razio-
nale gestione dell’attività
Viale Libertà n. 160, Catania
tel. 0957462440 - fax 0957461360
avv.angelorusso@tin.it
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Comprendere il significato degli

stati di malattia
To understand the meaning of states
of illness
di Angelo Ginestra*

ABSTRACT: There is a doubt concerning the sanitary practice, when the clinician completely commits to the scientific
method the solution of those problems that the patient draws to his attention. Sometimes, the patient’s problems ask not
only an exclusively objective solution, but stimulate an interest to the meaning that the person gives to its illness, as this
modifies, in an absolutely personal way, deep aspects of the interiority, of the existence and of the relation with the
world. The author looks into some aspects of the practical clinic that let to elaborate operative strategies to give exhau-
stive answers to the health need of the person who lives a illness state.
Key words: rehabilitation relationship - narrative based medicine

P
Parole chiave: relazione riabilitativa - medicina narrativa

uò dirsi una funzione deficitaria completamente
ripristinata dagli interventi terapeutici erogati dal
fisioterapista esclusivamente perché rientra all’in-
terno di un range di valori considerati normali utilizzan-
do test valutativi che prendono in considerazioni solo
parametri misurabili? E quanto incidono nel processo di
recupero le variabili appartenenti alla storia della per-
sona, al suo vissuto di malattia e, quindi, ai processi
attentivi, all’intenzionalità, alla motivazione? E, anco-
ra, che valore dare alla storia che racconta il paziente
sui suoi sintomi, alle metafore che utilizza? Si potrebbe
continuare ancora a lungo a interrogarsi su tematiche
del genere, che possono essere ricondotte a un dibatti-
to esistente nel mondo della medicina e che fondamen-
talmente è esemplificabile nel rapporto, oppositivo o
integrativo, tra una medicina unicamente basata sulle
prove di efficacia (ebm) e un approccio terapeutico che
mette al centro della relazione di cura la narrazione
(nbm). Come ricorda Trisha Greenhalgh [1] in un arti-
colo in cui esplora le differenze tra una “scienza” indi-
rizzata a misurazioni oggettive e un’“arte” finalizzata
ad elaborare giudizi e competenze cliniche allo scopo di
integrare entrambi i due punti di vista all’interno di un
unico metodo clinico, fu lo stesso Sackett, padre rico-
nosciuto della medicina basata sulle prove di efficacia
(ebm) [2] che, a chi lo criticava di praticare un metodo
clinico fondato su un “empirismo ingenuo”, rispose che
“la pratica della medicina basata sulle prove di effica-
cia significa integrare la competenza clinica individuale
con le migliori evidenze cliniche” in quanto la clinical
expertise, la competenza clinica, consiste nell’acquisi-
re capacità e giudizi e clinici attraverso l’esperienza e
la pratica clinica. Questa affermazione sintetizza una
risposta precisa ad un dubbio che informa la pratica
sanitaria, nel momento in cui il clinico si pone il pro-
blema se affidare o meno al metodo scientifico la solu-
zione tout cour ai problemi che il singolo paziente pone
alla sua attenzione, problemi che non richiedono una
soluzione esclusivamente “oggettiva”, ma che sollecita-
no anche un interesse al significato che la persona dà
alla malattia, a come in modo assolutamente personale
questa modifica aspetti profondi della sua interiorità e
della sua esistenza, della sua relazione con il mondo. Ma
allora, quali limiti è possibile scorgere nel metodo clini-
co “scientifico”? L’esperienza e la pratica clinica con-
sentono di elaborare strategie operative che lo possano
integrare o è necessario acquisire pratiche specifiche
per dare risposte in modo esaustivo ai bisogni di salute
della persona che vive uno stato di malattia?
Riguardo all’oggettività del metodo scientifico, già
Descartes, a cui si deve il merito di avere cercato “il
vero metodo” [3] per trovare tutte le conoscenze possi-
bili, e che riteneva “evidente” tutto ciò che si presen-
tava in modo immediato e semplice, come oggetto di
intuizione intellettuale che bypassava il passaggio attra-
verso la percezione sensibile, definisce come metodo
tutte le “regole certe e facili, grazie alle quali chiunque
le avrà rispettate in modo esatto, non assumerà mai il
falso come vero e, senza stancare la mente con sforzi
inutili, ma sempre aumentando per gradi il sapere, per-
verrà alla vera cognizione di tutte le cose di cui sarà
capace” [4]. Quindi, fin dalla sua originaria elaborazio-
ne, Descartes ritiene che “per il compimento della
scienza è necessario percorrere con un moto continuo e
ininterrotto del pensiero una per una tutte le cose che
si riferiscono al nostro scopo e abbracciarle in una enu-
merazione sufficiente ed ordinata” [5], attribuendo in
tal modo alla matematica il ruolo di “scienza generale
che spieghi tutto ciò che può essere richiesto intorno
all’ordine ed alla misura” [6].
La scienza si è così progressivamente strutturata come
sistema di pensiero e di spiegazione dei fenomeni che,
attraverso la formulazione di ipotesi elaborate a partire
dall’osservazione della realtà e di tentativi di falsifica-
zione di tali ipotesi con metodi riproducibili, mira alla
costruzione di conoscenze generalizzabili riguardo al
funzionamento di tutti gi eventi. Tuttavia è ormai una-
nimemente assodato che la scienza non è un sistema di
conoscenze statiche, definitivamente certe, né un siste-
ma che progressivamente si avvicina a uno stadio defi-
nitivo. Si deve a Popper, infatti, l’indagine epistemolo-
gica per la quale la scienza non giunge a una conoscen-

13
Fare Riabilitazione
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za definitiva e non può mai pretendere di aver raggiun-
to la verità perché il vecchio ideale scientifico dell’epi-
steme, della conoscenza assolutamente certa e dimo-
strabile non è altro che un idolo [7]. Pertanto, in tale
prospettiva, il metodo scientifico si configura come un
metodo di “esame critico” dei dati dell’osservazione e
delle ipotesi formulate per la spiegazione della realtà.
E questa condizione intrinseca della scienza fa affer-
mare a Popper che “la scienza non poggia su un solido
strato di roccia. L’ardita struttura delle teorie si eleva,
per così dire sopra una palude (…) come un edificio
costruito su palafitte […] che progredisce da problema
a problema: a problemi di profondità sempre crescen-
te” [8]. Considerando, quindi, la natura intrinseca-
mente “evolutiva” del procedere scientifico, non rigi-
damente fissata in dimensioni “oggettive” atemporali,
e rimodulando la questione sugli aspetti di pertinenza
riabilitativa, occorre riflettere su quali procedimenti il
fisioterapista utilizza per costruire il suo sapere e
acquisire nuove conoscenze.
Innanzitutto occorre, anche in questo campo del sape-
re, rinunciare a un atteggiamento aderente a un’episte-
mologia normativa, che considera la conoscenza fonda-
ta esclusivamente sulla pura registrazione di dati, come
un fatto e non come un processo [9], che ricerca condi-
zioni atemporali di validità e considera il corpo solo
come un insieme di strutture precise, con funzioni ed
azioni esattamente determinate [10]. Al fisioterapista,
pertanto, compete, all’interno di una prospettiva epi-
stemologica sperimentale, indagare come la conoscenza
sia generata per mezzo dei dati dell’osservazione all’in-
terno di una interrelazione tra soggetto e oggetto nel
processo cognitivo. Il fisioterapista, cioè, acquisisce un
ruolo fondamentale di osservatore che è in grado di
entrare in relazione con il sistema osservato e con tutte
le sue relazioni, all’interno di una dimensione sincroni-
ca dell’interrelazione. In questo senso un intervento
riabilitativo del fisioterapista può essere inteso come la
messa in atto di un’organizzazione condizionante all’in-
terno di un dominio di interazioni. Un’organizzazione
tale da rimodulare le relazioni fra le componenti del
sistema e definire nuove qualità, ignote al suo stadio
precedente. Il fisioterapista, quindi, modifica un’orga-
nizzazione attraverso un’azione condizionante, carat-
terizzata da un’organizzazione di differenze, che crea-
no nuove relazioni tra le parti e danno vita a proprietà
che non sono intrinseche all’oggetto, ma relative alla
relazione tra terapeuta (osservatore) e paziente (siste-
ma osservato). In questo senso, l’esercizio terapeuti-
co, in quanto azione modificante un’organizzazione, è
in grado di attivare un dominio di perturbazioni perti-
nenti, cioè calibra la sua efficacia rispetto alle condi-
zioni assolutamente peculiari del contesto e dell’o-
biettivo. Vanno in ogni caso tenuti in considerazione i
processi di trasformazione e riparazione messi in atto
dal sistema (plasticità, compenso, potenziale residuo,
polivalenza funzionale, ecc.) che tendono alla com-
pensazione del disturbo e al ripristino della funzione.
Ogni azione terapeutica, quindi, anche la più sempli-
ce, non è una registrazione passiva di dati, ma è inse-
rita in un quadro interpretativo, uno schema di riferi-
mento, che realizza una dialettica circolare teoria-
prassi-teoria nella sua inderogabile estrinsecazione in
valutazione-esercizio terapeutico-verifica.
L’atto riabilitativo diventa così un’azione mirata ad
14
individuare la dinamica di interazione che consente di
evocare la modificabilità adattiva del sistema [11].
Cioè, come il paziente modifica il suo contesto bio-
psico-sociale, ma anche come il fisioterapista si modifi-
ca nell’interazione.
In quest’ottica, che cosa significa per il riabilitatore
entrare in relazione con una persona in uno stato di
malattia e che valore è attribuito a una disfunzione?
In primo luogo, per il riabilitatore entrare in una rela-
zione terapeutica significa porsi in una dimensione di
ascolto attivo rispetto a tutti gli aspetti che la persona
ritiene essenziali per mettere a fuoco il suo problema,
non dimenticando che il racconto può snodarsi in modo
disordinato e frammentario ed “è il soggetto che fa suo
un filo logico sottointeso alle parole, riempiendo i vuoti
ed, usando la sua logica personale, associa il messaggio
ai vissuti empatizzati…” [12]. Quindi, ascoltare per
comprendere il significato profondo che la disfunzione
assume per la persona. Spesso l’alterazione della fun-
zione è accompagnata a stati di dolore e, a questo pro-
posito, Byron J. Good ha ben evidenziato come il dolo-
re cronico, come la malattia cronica, “minaccia di
decostruire o sconvolgere sistemanticamente il mondo
della vita” [13]. Masini ci ricorda che “il dolore è un vis-
suto soggettivo che il paziente narra… esce dai confini
del corpo e pervade la vita, modificando la qualità delle
relazioni, la forma degli affetti, il ritmo delle attività, la
considerazione di sé” [14]. Pertanto, le descrizioni che
la persona fa delle sue disfunzioni, possono, ovviamente
all’interno del processo globale di valutazione, aiutare
nella loro comprensione e nelle scelte terapeutiche.
La narrazione, infatti, secondo Trisha Greenhalgh e
Brian Hurwitz, permette la costruzione degli indizi e
delle categorie analitiche utili al processo terapeutico,
rivelandosi intrinsecamente terapeutica o palliativa”
[15], in quanto dà informazioni che non sono solo perti-
nenti agli eventi da spiegare. Infatti, una stessa sequen-
za di eventi raccontata da una terza persona potrebbe
presentarsi diversa senza essere per questo meno vera
[16]. Alan Bleakley ha dimostrato che l’indagine imper-
niata sulla narrazione è una forma di ricerca qualitativa
per la quale la storia è sia fonte dei dati puri, ma anche
dei suoi effetti [17]. Pertanto, sebbene gli studi quali-
tativi sono spesso considerati in modo stereotipato
come “soft”, rispetto a metodi analitici “hard”, questi
però perdono aspetti essenziali che possono essere evi-
denziati dall’indagine narrativa [18]. La narrazione,
allora, diventa un processo che permette di localizzare
la sofferenza nella storia e di collocare gli eventi in un
ordine temporale dotato di senso [19]. Così le storie, se
ascoltate meno criticamente e cinicamente di quanto la
pratica “scientifica” prescrive, possono fornire indizi
per scoperte importanti sullo stato di malattia [20].
E allora, come costruire le inferenze che consentono al
fisioterapista di formulare ipotesi non falsificabili nel-
l’elaborazione delle strategie necessarie per ristabilire
la maggiore autonomia possibile? Ovviamente sono tanti
gli strumenti valutativi a sua disposizione, in base alla
tipologia del problema e alla formazione del professio-
nista. Ma, oltre a questi aspetti tecnici, il riabilitatore,
in ogni fase della sua attività, non può prescindere dal
considerare il paziente anche come un suo “insegnan-
te”, in grado di fornirgli un contributo positivo per
migliorare le sue abilità comunicative e di offrirgli qua-
lità indispensabili per acquisire abilità specifiche per
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interagire nella situazione particolare e modificare i
propri atteggiamenti stereotipati [21]. Una prospettiva
che richiede attenzione e rispetto verso la persona che
soffre, per eliminare i comportamenti scorretti del pro-
fessionista sanitario che contribuiscono a rendere dis-
umana la condizione della persona che necessita di cura
[22]. Ma una prospettiva di cui, indubbiamente, non si
può fare a meno.
*Fisioterapista, Dottore magistrale in scienze riabilitative
Docente a contratto Corso di Laurea in Fisioterapia
CdL Fisioterapia - Università degli Studi di Palermo
Bibliografia
1.Greenhalgh T., Narrative based medicine: Narrative medicine in an
evidence based world. BMJ 1999;318;323-325.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ
1996;312:712.
3. Descartes R., Discours de la mèthode. pp.16-17; tr. it. di Maria Garin,
p.21, Editori Laterza, 2008.
4. Descartes R., Regulae ad directionem ingenii, AT, vol. X, pp.368, 372;
tr. it in OF (Lojacono), pp.241, 244.
5. Ivi, tr. it cit., pp. 249-250.
6. Ivi, tr. it. cit. p. 247.
7. Popper K., Scienza e filosofia, Giulio Einaudi Editore, 1969.
8. Ivi, p.172 e ss.
9. Ceruti M., La danza che crea, Feltrinelli, 1989.
10. Perfetti C., Uomini e macchine, Riflessioni sul sapere riabilitativo,
Atti del Convegno, Riabilitazione Oggi, 1986.
11. Ivi.
12. Masini V., Medicina Narrativa, p. 234, FrancoAngeli, Milano, 2005.
13. Good B.J., Narrare la malattia, Giulio Einaudi Editore, 2006.p. 196
14. Masini V., Medicina narrativa e sociologia della salute, in www.pre-
pos.it/medicina%20narrativa%20forli.htm.
15. Greenhalgh T., Hurwitz B., Narrative based medicine: Why study
narrative?, BMJ 1999;318:48-50.
16. Ivi.
17. Alan Bleakley, Stories as data, data as stories: making sense of nar-
rative inquiry in clinical education, Medical Education 2005; 39:
534–540.
18. Ivi.
19. Good B.J., Narrare la malattia, Giulio Einaudi Editore, 2006.
20. Campo R., “Anecdotal Evidence”: Why Narratives Matter to Medical
Practice, PLoS Med 3(10): e423. DOI: 10.1371/journal.pmed.0030423,
2006.
21. Wykurz G., Kelly D., Developing the role of patients as teachers:
literature review, BMJ 2002;325:818–21.
22. Ginestra A., Venere A., Vignera R., Elementi di comunicazione per
le professioni sanitarie, FrancoAngeli, Milano, 2008.

Regione Sicilia
Patrocinio:

DISABILITÀ A CATANIA
IL “MODELLO SICILIA” E LA PROGETTAZIONE
DELLA RIABILITAZIONE IN SICILIA
SABATO 9 MAGGIO 2009
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arrivo. La conferma dell’avvenuta iscrizione sarà ricevuta sempre tramite e-mail dalla Segreteria
Organizzativa.

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Sede legale: Via V. Giuffrida 92, Catania 95127
tel. 338 3941650
fax 095 7461360
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Mggiori informazioni e programma completo sul sito www.aifisicilia.it

15
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Riflessioni
di Filippo Cavallaro* L’8 settembre a Messina
Per celebrare la giornata mondiale della fisioterapia, che ogni anno puntualmente coinvolge tutti i fisiotera-
pisti del pianeta, a Messina abbiamo voluto fissare l’attenzione su un tema caro a tutti i nostri amici che vivo-
no la condizione di disabilità, e per questo, in una sede particolarmente familiare, quale è Casa Gina OAMI
a Giostra è stata organizzata una tavola rotonda sul tema: “Il rispetto della Direttiva ONU del 13 dicembre
2006 a tutela dei diritti delle persone disabili” che ho condotto con piacere. Certo è un po’ spiacevole che
una norma di estensione dei diritti a tutti i cittadini non sia stata rapidamente recepita dal nostro Paese. Sta
di fatto che così come accade per tanti decreti su cui tutti sono d’accordo anche questo ancora è in dirittu-
ra d’arrivo, però come il decreto contro l’1 septies non lo si vede mai tagliare il traguardo. Il Governo italia-
no, rappresentato dal Ministro della solidarietà sociale, pro tempore, on.le Paolo Ferrero, ha proceduto, il 30
marzo 2007, alla firma della Convenzione e del relativo Protocollo opzionale. La Convenzione testimonia
infatti la particolare attenzione che la comunità internazionale ha inteso prestare a questo tema, affrontan-
dolo nei suoi molteplici aspetti. È auspicabile che un trattato internazionale, interamente dedicato alla disa-
bilità, dovrà generare una spinta straordinaria verso un generale avanzamento del sistema dei diritti raffor-
zando la capacità degli strumenti già esistenti di dispiegare pienamente i loro effetti. Lo scopo della
Convenzione è quello di promuovere, proteggere e assicurare il pieno e uguale godimento di tutti i diritti e
di tutte le libertà da parte delle persone con disabilità. A tale fine la condizione di disabilità viene ricondot-
ta all’esistenza di barriere di varia natura che possono essere di ostacolo a quanti, portatori di minorazioni
fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali di lunga durata, hanno il diritto di partecipare in modo pieno ed
effettivo alla vita della società (articolo 1). La discriminazione sulla base della disabilità indica qualunque
distinzione, esclusione o restrizione operata sulla base della disabilità che abbia lo scopo o l’effetto di pre-
giudicare o annullare il riconoscimento, il godimento e l’esercizio dei diritti umani e delle libertà fonda-
mentali in tutti i campi in cui esse possano esprimersi (articolo 2). Dopo l’enunciazione dei princìpi genera-
li della convenzione, all’articolo 4 gli Stati si impegnano ad adottare tutte le misure legislative, amministra-
tive e di altra natura che si rendano necessarie per realizzare i diritti riconosciuti dalla Convenzione. A tale
fine viene richiamato l’impegno degli Stati ad assicurare la consultazione delle persone con disabilità, com-
presi i bambini con disabilità, attraverso le loro organizzazioni rappresentative. È altresì previsto che nes-
suna disposizione della Convenzione potrà modificare o limitare la portata di disposizioni normative già in
vigore nei singoli Stati, ovvero contenute nella legislazione internazionale, che siano più efficaci per la rea-
lizzazione dei diritti delle persone con disabilità rafforzando l’attenzione sulle donne e sui bambini che in
alcune realtà addirittura non hanno identità. Viene riaffermato il diritto alla vita, che è connaturato alla per-
sona umana per cui gli Stati adotteranno tutte le misure necessarie per garantire l’effettivo godimento di tale
diritto, anche in situazioni di rischio ed emergenza umanitaria, inclusi i conflitti armati e le catastrofi natu-
rali. Proprio su questo ultimo punto si è focalizzata l’attenzione, in quanto Messina il prossimo 28 dicem-
bre ricorderà il centenario del terremoto che provocò decine di migliaia di vittime nel 1908. Anzi dalla
discussione si è condiviso che partendo proprio da Casa Gina, casa famiglia che ospita sei donne disabili, si
può ipotizzare di progettare una tipologia di intervento in caso di calamità che parta da un piccolo gruppo
di soggetti tra loro affiatati, possa diventare un modulo da diffondere come modello. Indubbiamente per
prima cosa si deve conoscere quale autorità sanitaria sarà deputata a soccorrere e trasportare i feriti, ed
eventualmente con quali presidi sanitari preparare questa primaria fase di assistenza. Certamente poi sarà
da chiedere alla Protezione Civile o alla Prefettura se è stato previsto un “nido” di accoglienza per soggetti
con disabilità, ma qualora così non fosse si potrebbe pensare di realizzarlo proprio a Casa Gina dove c’è
un’aria ampia per il parcheggio, che potrebbe essere attrezzata in emergenza con gli impianti che si riter-
ranno più idonei. Sicuramente a seguire ci si dovrà informare presso la Ausl o i Vigili del Fuoco se è previ-
sto un addestramento per le persone con ridotta mobilità ed i care giver che potrebbero assisterli, ma nel
caso in cui non è stato programmato nulla sarà bene provvedere ad una periodica verifica delle abilità resi-
due per gestire al meglio un eventuale evacuazione in emergenza. Infine sarà importante verificare come in
caso di catastrofe dovranno essere organizzati i rifornimenti, soprattutto di viveri e farmaci in modo da poter
garantire alla piccola comunità di disabili il sostentamento ed il mantenimento delle cure necessarie.
L’impegno è stato preso soprattutto dal gruppo dei colleghi volontari di “Fisioterapisti in Emergenza” che già
periodicamente sono a disposizione per l’organizzazione dell’assistenza in caso di grandi eventi sportivi, ma
è stato condiviso dal dott. Giuseppe Previti, presidente del Consiglio Comunale di Messina, e da Andrea
Cucinotta del Tribunale per i Diritti del Malato – CittadinanzAttiva. Ed ora al lavoro … alla ricerca delle infor-
mazioni che le istituzioni possono darci e per progettare quanto è da fare partendo dalla consapevolezza
che i Diritti debbono essere garantiti e tutelati.
* Dottore magistrale in Scienze riabilitative, Responsabile Ufficio Estero AIFI

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Valutazione e trattamento del

Low Back Pain con la RPG
Evaluation and treatment of Low Back
Pain with RPG
di Diego Sgamma*

ABSTRACT: This work was presented at 6th International Congress of R.P.G. “Theorical-practical newness and
evolution of research in the world”, occurred at Funchal, Portugal, in June 2008. The purpose of this relation is
to supplement with the most appropriate proposals of international literature the already valid approach of
Global Postural Re-education (RPG) to the Low Back Pain (LBP). As the 60-70 % of the population suffers of low
back pain during life and between the 15 % and the 42 % is afflicted with at least once in life it’s indispensable
to make better both the methodology and the valutational side, in order to utilize at the best this indispensa-
ble instrument, the RPG.
Key words: low back pain, Global Postural Re-education
Parole chiave: dolore lombare, Rieducazione Posturale Globale

Questa relazione è stata tenuta al 6° Congresso
Internazionale di R.P.G. “Novità teorico-pratiche ed evo-
luzione della ricerca nel mondo” svoltosi a Funchal,
Portogallo, nel giugno 2008. L’intento di questa relazione
è integrare le più appropriate proposte della letteratura
internazionale nel già valido approccio della Rieducazione
Posturale Globale (RPG) al low back pain (LBP) e, conse-
guentemente, migliorare sia la metodologia di approccio
sia gli aspetti valutativi, per utilizzare al meglio uno stru-
mento indispensabile quale la RPG.
Nell’approcciare il LBP è assolutamente necessario inizia-
re dall’epidemiologia, al fine di comprendere le dimen-
sioni di un problema che affligge sempre di più il mondo
occidentale con un costo sociale elevatissimo. Facendo
riferimento a pubblicazioni recenti, il primo importante
dato che emerge è quello di alcuni studi, che stimano che
il 60/70 % della popolazione soffra di low back pain
durante la vita [1, 2] e che tra il 15% e il 42% della popo-
lazione ne sia affetto almeno una volta nella vita [3]. I
dati del sondaggio condotto dall’Unione Europea sulle
condizioni lavorative rivelano che il 30% dei lavoratori
europei soffre di dolori alla schiena. In un’altra recente
relazione della “Agenzia europea per la sicurezza e la
salute sul lavoro”, alcuni Stati membri dell’Unione
Europea hanno constatato l’aumento delle lesioni deri-
vanti da lavori manuali e delle lesioni dorsali [4]. La mag-
gior parte dei pazienti guarisce completamente dopo un
solo episodio di dolore dorso-lombare, tra il 60 e il 70%
guarisce entro 6 settimane e tra il 70 e il 90% entro 12 set-
timane [5, 6], ma l’assenza incrementa la percentuale di
tempo sottratto all’attività lavorativa. Inoltre, il tasso di
ricorrenza dei disturbi dorsolombari è piuttosto alto; in
un anno si attesta fra il 20 e il 44% e nell’arco di una vita
sono state riportate ricorrenze fino a 85%; questo perché
una schiena lesionata diventa molto sensibile ed è quindi
maggiormente suscettibile a ricadute specialmente se sul
luogo di lavoro esistono fattori di rischio che non sono
stati corretti [7, 8]. Infatti, il 25-50% dei pazienti presen-
ta degli episodi di riacutizzazione nell’arco dell’anno
seguente [8 9], il 6-10% dei pazienti lombalgici croniciz-
zano[4, 7]. Il National Institute of Occupational Safety
and Health (NIOSH–USA) pone tali patologie al secondo
posto nella lista dei dieci problemi di salute più rilevanti
nei luoghi di lavoro. Negli Stati Uniti il LBP determina una
media di 28,6 giorni di assenza per malattia ogni 100 lavo-
ratori; le patologie del rachide sono la principale causa di
limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni
e gli indennizzi per patologie professionali della colonna
assorbono il 33% dei costi totali di indennizzo [10]. È stato
stimato che, per tali affezioni, i settori produttivi dell’in-
dustria statunitense spendono ogni anno una somma di
circa 10 miliardi di euro per trattamenti e compensi assi-
curativi. Secondo i dati della “Relazione sullo stato sani-
tario del Paese” del Ministero della Sanità del 2000, in
Italia, il LBP colpisce durante la vita circa l’80% della
popolazione. L’indagine ISTAT sullo stato di salute in Italia
segnala che l’8,2% della popolazione ha riferito nel 1999
di essere affetto da LBP (7,3% maschi e 9,3% femmine).
Nei Paesi Scandinavi la media di giorni di assenza per LBP
è di 36 per 100 lavoratori ed il 25% delle pensioni per
invalidità lavorativa sono dovute a spondiloartropatie cro-
niche lombari. In Gran Bretagna si registra una media di
32,6 giorni di malattia per low-back pain ogni 100 lavora-
tori: fra questi il 4% cambia ogni anno lavoro per patolo-
gie della colonna vertebrale [11]. Questo breve excursus
epidemiologico ci descrive la gravità del problema ma non
ne esplicita la complessità, in quanto dietro al termine
generico LBP vi è una classificazione che vedremo essere
specifica ed articolata. La classificazione [1, 11, 19] più
recente e ormai da tempo più supportata dalla letteratu-
ra internazionale è apparsa nel 2007 nell’American
Academy of Family Physicians, dove il LBP viene diviso in
Mechanical LBP (97%), Nonmechanical spinal conditions
(1%) e Nonspinal/visceral disease (2%).
1. Nel Mechanical LBP sono inclusi:
Lumbar strain or sprain (≥ 70%), Degenerative disk or
facet process (10%), Herniated disk (4%), Osteoporotic
compression fracture (4%), Spinal stenosis (3%),
Spondylolisthesis (2%).
2. Nel Nonmechanical spinal conditions sono inclusi:
Neoplasia (0.7%), Inflammatory arthritis (0.3%), Infection
(0.01%).

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3. Nel Nonspinal/visceral disease sono inclusi:
Pelvic organs-prostatitis, pelvic inflammatory disease,
endometriosis, Renal organs-nephrolithiasis, pyelonephri-
tis, Aortic aneurysm, Gastrointestinal system-pancreati-
tis, cholecystitis, peptic ulcer Shingles.
Se analizziamo la classificazione appena sopra, si evince
che vi è una percentuale decisamente alta di LBP di origi-
ne meccanica, di cui il 70% può essere definito “idiopati-
co”, ed all’interno di questo sottogruppo vi sono altri LBP
che meritano un’attenzione a sé, come ad esempio quel-
lo senza apparente causa specifica che viene definito
come Non-Specific Mechanical LBP, cioè una sintomatolo-
gia in pazienti cui l’anamnesi abbia escluso:
- presenza di “Red flags”;
- presenza di traumi precedenti o recenti;
- presenza di problemi reumatologici;
- presenza di irradiazioni agli arti inferiori;
- sciatalgia;
- cruralgia;
e cui la valutazione fisioterapica abbia verificato:
- l’assenza di deficit di forza muscolare;
- l’assenza di deficit di sensibilità;
- l’assenza di deficit neurologici;
- l’assenza di alterazioni dei R.O.T.
- l’integrità funzionale delle articolazioni extralombari
partecipanti ai movimenti della colonna lombare;
- presenza di dolore alla flessione anteriore in stazione
eretta con positività al test di Schober.
I sintomi dolorosi si ritiene originino da processi che coin-
volgono la colonna vertebrale e le strutture vicine
(muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periostio,
vasi sanguigni e disco intervertebrale). L’individuazione
esatta delle strutture che determinano il LBP è difficile
sia clinicamente, sia con indagini strumentali [14].
La R.P.G. ha da sempre identificato come causa principa-
le per questo tipo di sintomatologia, e non solo, la disar-
monia posturale. La postura di ognuno dipende dai musco-
li della statica, ogni sua alterazione dipende da un pro-
blema di retrazione e l’anomalia posturale favorisce il
mantenimento di tali tensioni: il meccanismo una volta
innestato si autoalimenta [20, 21, 22]. Spesso tale disfun-
zione riduce il range of motion articolare [23] e, grazie
all’osservazione delle libertà articolari si riesce, quindi,
ad individuare quali sono i muscoli più retratti, ricordan-
do quanto Ph. E. Souchard afferma: “una retrazione
muscolare crea l’effetto di una contrazione muscolare
permanente”. Una deformazione morfologica può inne-
scare un problema di natura lesionale e doloroso, che il
corpo cercherà di risolvere automaticamente con defor-
mazione macroscopica a scopo antalgico. I problemi di
natura lesionale, secondo Ph. E. Souchard, nascono per
l’80% dei casi da un problema di natura morfologica. La
classificazione del LBP non può ritenersi completa senza
considerare l’articolazione sacro-Iliaca (SI) in quanto ogni
RPGista sa che, un dolore con o senza irradiazione scia-
talgica riferito dal paziente, e comunemente associabile
al LBP, può dipendere da questa importante articolazione
del corpo umano la cui disarmonia si somma spesso alla
“sindrome del piriforme”. La variegata sintomatologia
della SI dipende dalla complessità dalla sua innervazione
e dalle sue relazioni anatomiche [24]. La disarmonia a
carico dell’articolazione SI, malgrado la difficile indivi-
duazione a causa del quadro sintomatologico spesso com-
plesso, viene riconosciuta come causa primaria di lombal-
gia nel 30% dei casi di LBP [25, 26, 27]. Quando si parla di
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articolazione SI, si parla di un’articolazione iper-statica
così come descritta da Ph. E. Souchard e in seguito da
Snijders e Vleeming che parlarono di form closure e force
closure, che rendono l’articolazione SI adatta a trasmet-
tere forze di elevata intensità ma non a resistere a solle-
citazioni di taglio. Con esclusione delle forme infiamma-
torie, degenerative, traumatiche, ecc, le cause di un
dolore sacro-iliaco sono quasi sempre di origine lesionale
e, si ricorda che una lesione articolare è una “micro-
restrizione dolorosa di mobilità con modificazione dell’as-
se articolare”. Una lesione articolare a carico dell’artico-
lazione SI può essere dovuta alla disarmonia di tutte tre
le componenti l’articolazione o solo di una. Le combina-
zioni sono molteplici e spesso, a causa di connessioni ana-
tomiche evidenti nella disfunzione SI, vengono coinvolti
anche la quinta vertebra lombare e il disco intervertebra-
le L5-S1. Infine, il muscolo piriforme, a causa della sua
inserzione prossimale sia a livello del sacro che dell’osso
ischiatico, gioca spesso un ruolo importante nelle lesioni
SI oltre che essere la causa di sciatalgia per i suoi stretti
rapporti con il nervo sciatico. Il Mechanical LBP negli ulti-
mi anni ha trovato un’altra possibile causa: l’instabilità
clinica spinale, da non confondere con l’instabilità strut-
turale come per esempio la spondilolistesi. È doveroso
affermare che attualmente non esistono né una definizio-
ne di instabilità spinale clinica né esiste una misura stan-
dardizzata di instabilità spinale clinica condivise [28, 32].
Nel 1992 Panjabi affermò che la stabilizzazione della
colonna spinale è garantita da tre sottosistemi: 1.
Sottosistema di controllo neurale. 2. Sottosistema Passivo
(i legamenti e capsule articolari della colonna vertebrale).
3. Sottosistema Attivo (i muscoli spinali). La riduzione
significativa della capacità del sistema stabilizzante della
colonna vertebrale di mantenere le zone neutre interver-
tebrali entro i limiti fisiologici è causa di dolore e disabi-
lità e Panjabi identifica il controllo della motilità interseg-
mentale intorno alla zona neutra quale parametro maggio-
re della instabilità spinale coinvolta nel meccanismo della
instabilità clinica. Una volta instauratosi il LBP, è ovvio che
si aggiungano altri fattori negativi che favoriscano il reci-
divare e a volte la cronicizzazione; alcuni autori conside-
rano dolore cronico quello che dura da più di 6 mesi [33]
mentre altri addirittura considerano lombalgia cronica
quella con durata superiore alle 4 settimane [34]: fra que-
sti fattori quelli che maggiormente si riscontrano tra i
pazienti sono la convinzione che il LBP sia pericoloso e
potenzialmente gravemente disabilitante, la paura di com-
portamenti e/o di movimenti che scatenino il dolore,
ridurre i livelli di attività con significativa limitazione delle
Activity Daily Life (ADL). Spesso compaiono sintomi corre-
lati a depressione o ad ansia ed inoltre spesso vi un’aspet-
tativa enorme nell’utilità di trattamenti “passivi” rispetto
alla partecipazione attiva [35]. Tutt’altro che trascurabili
sono inoltre i fattori di rischio di sviluppo della lombalgia
dei quali bisogna tenere conto per poter cercando di limi-
tarli anche con un’educazione alla movimentazione dei
carichi in ambito lavorativo e no [4, 36, 37].

Fattori lavorativi fisici:
• Lavoro manuale pesante
• Sollevamento pesi e torsione del tronco
• Stress da postura protratta e obbligata
• Vibrazioni coinvolgenti l’intero corpo
Fattori lavorativi psicosociali:
• Lavoro monotono
• Mancanza di padronanza del lavoro
• Lavoro poco gratificante
• Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativo
Fattori fisiologici:
• Scarsa forma fisica
• “Debolezza” dei muscoli del tronco
Fattori psicologici:
• Ansia
• Depressione
• “Il comportamento da Malato” secondo i 5 segni com-
portamentali non organici di Waddel.
Componenti correlate alla salute:
• Fumo
Allo stato attuale delle cose la disomogeneità tra i vari auto-
ri è evidente e quindi questa classificazione associata a
cause, concause e fattori favorenti probabilmente può sem-
brare poco esaustiva o troppo semplificata, ma è indubbio
che raccoglie quella che è la quotidianità del lavoro del pra-
ticante la RPG quando si trova ad affrontare il LBP.
La coscienza di trovarsi di fronte ad un fenomeno di vaste
proporzioni e di variegata natura è il primo importante
passo per far si che un approccio terapeutico sia suppor-
tato da un ragionamento clinico e questo è ciò che è alla
base della RPG. Il rischio nell’affrontare il LBP è da sem-
pre la sovradiagnosi ed il conseguente sovratrattamento.
Un’approfondita valutazione clinico–funzionale è quindi
necessaria e ad ogni step deve essere data la stessa
importanza, in quanto ogni passaggio deve aggiungere
sempre più elementi che conducano il praticante alla cor-
retta diagnosi funzionale. Ascoltare attentamente il
paziente durante la raccolta anamnestica è importante
soprattutto per comprendere la localizzazione, l’intensità
del disturbo, per indagare i fattori scatenanti o perlome-
no favorenti la sintomatologia (Souchard), la tipologia del
dolore. Infine, il compito di un’anamnesi e di un esame
clinico del paziente con mal di schiena e/o dolore radico-
lare, è quello di identificare i casi in cui i sintomi posso-
no dipendere da malattie sistemiche, infiammatorie, neo-
plastiche o infettive che coinvolgono il rachide. Dato che
la postura è il modo in cui un corpo si bilancia, la valuta-
zione, come è noto a tutti i praticanti la RPG, prosegue
con l’esame posturale generale e l’esame posturale spe-
cifico (esame locale della retrazione) per osservare quan-
to l’allineamento dei segmenti corporei si allontani dalla
“postura ideale”. Questa prima fase valutativa è sostan-
zialmente una sorta di triage diagnostico che costituisce
la base per determinare la probabilità pre-test che il
paziente abbia una particolare patologia, scegliendo di
conseguenza test e misurazioni adeguate per arrivare ad
un elevato grado di certezza post-test che porti ad una
diagnosi funzionale, con conseguente somministrazione
terapeutica. È necessario che i test somministrati rispon-
dano a criteri di sensibilità e specificità. Le possibilità più
frequenti, come già descritto, sono le seguenti [38]:
- dolore alla schiena semplice (Non-Specific Mechanical LBP);
- dolore alla radice del nervo;
- possibili serie patologie spinali (red flags).
È, inoltre, importante ricercare dei riferimenti oggettivi,
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delle “Baseline”, per poi avere un ritorno oggettivo (out-
put/outcome) delle procedure terapeutiche che verranno
intraprese, come il Numerical Rating Scale (NRS) [39], il
Pain Drawing [40, 41] e il Modified Oswestry Low Back
Pain Disability Questionnaire [42, 43].
1. Non-Specific Mechanical LBP da disarmonia posturale.
I test utilizzati saranno i riequilibri in tutte le famiglie di
postura appresi al corso base, compresi i test da seduto e
il test di flessione anteriore, che deve divenire l’occasio-
ne per eseguire una misurazione oggettiva con il test di
Schober: tale test è utile per valutare l’entità della ridu-
zione della flessibilità del rachide lombare a condizione
dell’integrità funzionale delle articolazioni extralombari
partecipanti al movimento. Il paziente è in stazione eret-
ta, si identificano due punti markers: il primo in corri-
spondenza dell’apofisi spinosa di L5; il secondo, sulla
linea mediana, 10 cm più cranialmente. Un aumento di
tale distanza, nella flessione massima del rachide, infe-
riore ai 3-4 cm è da considerarsi patologico [44, 49].
Unitamente alla valutazione fotografica questo test per-
mette di valutare in modo obiettivo l’output, l’outcome
ed il follow-up.
Le proposte terapeutiche sono rigorosamente individuali,
anche se si può affermare che la combinazione più fre-
quente di posture terapeutiche proposte è: postura in
decubito e postura in carico con flessione della coxofe-
morale.
2. Mechanical LBP da disarmonia dell articolazione SI. Si
arriva a sospettare un problema di lesione sacro-iliaca
grazie ad un quadro clinico tipico caratterizzato da:
a. Dolore in corrispondenza dell’articolazione sacro-iliaca.
b. Dolorabilità digitopressoria localizzata a livello dell’ar-
ticolazione sacro-iliaca.
c. Possibilità di dolore irradiato all’inguine, al gluteo e
alla regione posteriore della coscia.
d. Irradiazioni particolari: legamento ileo-lombare: falso
dolore radicolare territorio di L1 con dolore all’inguine.
Legamento SI superiore: falsa sciatalgia con dolore faccia
esterna coscia e gambe.
Legamento di Zaglass: falsa sciatalgia con dolore faccia
posteriore coscia, gamba e tallone.
Legamento SI inferiore: falsa sciatalgia con dolore faccia poste-
riore coscia gamba e tallone, escluso ginocchio e caviglia.
Grazie a questo quadro clinico è necessario somministra-
re dei test funzionali sia osteocinematici, sia di differen-
ziazione, sia di esacerbazione, che vengono eseguiti in
piedi, seduto ed in posizione sdraiata. Durante il test di
flessione anteriore è possibile verificare che vi sia o meno
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una simmetria di movimento delle spine iliache postero
inferiori (SIPS), che dovrebbero spostarsi superiormente
di una distanza uguale, una risalita asimmetrica può esse-
re segno di una restrizione di mobilità dalla parte della
maggiore risalita della SIPS [50]. Sempre rimanendo in
piedi è possibile eseguire il test di Gillet (One Leg
Standing Test), che non è un test per la mobilità della SI,
bensì un test osteocinematico di movimento del tratto
lombare delle ossa iliache e del sacro. Molti fattori posso-
no impedire il movimento osteocinematico ed uno di que-
sti può essere la SI [51].
Il test della flessione anteriore facilitata chiude i test in
piedi della SI e viene eseguito quando il paziente, fletten-
dosi in avanti con le ginocchia estese, avverte un dolore e si
ripete la flessione sostenendo il bacino e verificando se è
ancora presente il dolore. Se la lesione è di origine verte-
brale si osserverà l’insorgenza del dolore in ambedue i casi,
viceversa se la lesione è di origine SI il dolore si manifesterà
solo quando le ali iliache non sono stabilizzate.
Con il paziente sdraiato, si procede in seguito con alcuni
test di esacerbazione quali il test di compressione latera-
le sulla cresta iliaca, tale manovra sollecita la SI, il test in
abduzione dell’anca, la positività è data dal fatto che
l’attivazione del medio gluteo sollecita la SI, il faber test
che si esegue forzando l’extrarotazione dell’anca per sol-
lecitare la SI [52], il distraction test, ed infine lo Active
Straight Leg Raise Test [53] in cui vengono valutati il dolo-
re che deve comparire ai primi gradi di movimento ed i
compensi che il paziente adotta per sollevare la gamba
tesa. I test di esacerbazione sono quelli che hanno supe-
rato, negli studi interesaminatore, il 60% di specificità e
sensibilità [54,57]. Una volta stabilito che ci troviamo di
fronte ad una lesione SI è necessario procedere con test
di mobilità delle ossa iliache e del sacro, quali elementi
componenti l’articolazione in lesione. La mobilità delle
ossa iliache viene valutata con i test di allungamento ed
accorciamento agli arti inferiori da supino e da prono;
viene valutata la mobilità sacrale per capire se la lesione
è in senso antero-posteriore oppure su un asse obliquo e
il diagnosticarlo facilita la correzione manuale in partico-
lare durante la postura terapeutica in carico piegata in
avanti. Le proposte terapeutiche sono rigorosamente indi-
viduali, anche se si può affermare che la combinazione
più frequente di posture terapeutiche proposte è: postu-
ra in decubito e postura in carico con flessione della coxo-
femorale, ricordando che la detorsione dell’articolazione
SI deve anticipare la messa in tensione globale.
Frequentemente ad una lesione SI di responsabilità del-
l’osso iliaco si associa una sublussazione pubica superiore
od inferiore o una sublussazione iliaca up-slip definita
anche la lesione dei “tre punti alti”.
3. Mechanical LBP da lesione articolare. Bisogna
Considerare che le superfici articolari lombari sono ricoper-
te di cartilagine ialina nella loro parte centrale, che è onto-
geneticamente ispessita nelle porzioni articolari sollecitate
continuamente dai movimenti e permette lo scivolamento
armonioso delle superfici artrodiali. Alla periferia questa
zona ialina è meno liscia e più fibrosa e ha uno scivolamen-
to minore. Al polo superiore e inferiore vi sono i menischi
fibro-adiposi (meniscoidi) che penetrano nello spazio inter-
articolare e ricoprono le superfici condrali. Nella zona cen-
trale a livello della cartilagine ialina ci sono pieghe capsu-
lari, mentre i menischi fibro-adiposi (meniscoidi) coincido-
no con la regione fibro-cartilaginea. Le microrestrizioni di
mobilità hanno varie eziologie meccaniche.
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Blocco da eziologia fibrosa. Sopraggiunge normalmente
con un movimento di grande ampiezza, volontario o trau-
matico, che provoca uno scivolamento esagerato delle
superfici articolari, mettendo in contatto le superfici
fibrose e, al momento del movimento di ritorno di tali
superfici, lo impedisce e provoca il blocco articolare. I
muscoli spinali instaurano una contrattura di difesa e ren-
dono definitivo il blocco articolare. Questo tipo di lesione
è caratteristica delle persone giovani o iperlasse.
Blocco da eziologia condropatica. È dovuto alla degenera-
zione della cartilagine ialina che comincia, per processi di
invecchiamento degenerativo discale e per micro traumi,
a fissurarsi longitudinalmente trasversalmente e perpen-
dicolarmente. Il movimento diviene difficile e cominciano
a prodursi contratture muscolari riflesse, instaurando così
il circolo vizioso del dolore. Questo tipo di lesione è carat-
teristica delle persone più anziane.
Blocco da eziologia meniscoide. È dovuto al fatto che i
menischi fibro-adiposi possono trovarsi incastrati tra due
superfici articolari in occasione di un movimento di gran-
de ampiezza e di un ritorno generalmente rapido. Per
esempio, durante una flessione estrema si crea una diver-
genza tra le faccette articolari ed al momento del ritorno
a livello del polo superiore i menischi vengono intrappola-
ti e cominciano a prodursi contratture muscolari riflesse
instaurando così il circolo vizioso del dolore. Questa è una
lesione iperalgica ed è caratteristica soprattutto in una
popolazione giovane sportiva che possiede ancora buone
ampiezze articolari. Il sospetto di trovarsi di fronte ad una
lesione articolare a carico di una o più articolazioni lom-
bari come sempre origina dall’anamnesi e dall’osservazio-
ne del paziente. Il paziente spesso riferisce un dolore
localizzato sorto spesso dopo un “falso movimento”, nor-
malmente non è presente un atteggiamento antalgico. A
volte sono presenti dolori irradiati o riferiti. Il test di fles-
sione anteriore in stazione eretta ha una certa importan-
za, in quanto sono osservabili in maniera dettagliata il
comportamento delle spinose lombari ee è possibile veri-
ficare se eventuali deviazioni e rotazioni sono coerenti. Il
test di estensione con contro inclinazione e contro rota-
zione è doloroso per il blocco articolare e muscolare.
L’esame prosegue con un’indagine palpatoria con il
paziente sdraiato in posizione prona ed è doverosa una
precisazione anatomica a spiegazione di tale test: l’in-
nervazione della colonna vertebrale si realizza mediante
il ramo primario posteriore ed il nervo seno vertebrale di
Luschka. Il ramo primario posteriore deriva dal nervo spi-
nale subito fuori dal forame intervertebrale: il ramo
mediale innerva la capsula dell’articolazione intertrasver-
saria, i muscoli dorsali e le porzioni adiacenti delle capsu-
le delle articolazioni dei metameri sopra e sottostanti; il
ramo laterale innerva la cute posteriore del tronco. Il
nervo seno vertebrale di Luschka, derivato dalla parte
anteriore del nervo spinale, si dirige mediamente per
entrare nel canale spinale, attraverso il forame interver-
tebrale; poi si sfiocca per anastomizzarsi con rami analo-
ghi sia controlaterali che dei metameri superiori ed infe-
riori. Innerva i corpi vertebrali, le lamine, gli strati ester-
ni dei dischi, il legamento longitudinale posteriore, la
dura madre ed i relativi tessuti peridurali. Bisogna anche
palpare gli elementi ossei e legamentosi per evocare dolo-
re, apprezzarne la posizione e testarne la mobilità. Gli
elementi che ci portano a diagnosticare una lesione lom-
bare sono:
- spinosa in rilievo o affossata;

- disallineamento di una spinosa che mostra una rotazio-
ne nella concavità;
- dolore allo sfregamento periostale e dei legamenti;
- dolore alle spinte in opposizione delle spinose.
L’approccio terapeutico prevede un lavoro mirato a ridur-
re l’iperattività gamma che si instaurerà a causa delle
tensioni dolorose degli elementi capsulari e legamentosi,
oltre a detorcere l’articolazione in lesione e le posture in
scarico sono le più indicate.
4. Mechanical LBP da instabilità clinica spinale.
Diagnosticare un’instabilità clinica spinale da sempre non è
facile e non vede d’accordo i vari autori. Un recente studio
di Hicks GE et al. ha concluso che i soli test affidabili sono:
a. Test dell’instabilità da prono (Cohen’s k values: .87)
b. Positività alla Beighton’s Ligamentous Laxity Scale
(LLS), Substantial inter rater reliability (Intraclass
Correlation Coefficient (ICC) = .79)
c. Movimenti aberranti durante la valutazione del trunk
ROM (le valutazioni di una flessione anteriore del tronco e
di un ritorno verso l’estensione dolorosa hanno mostrato
un sostanziale accordo (Cohen’s k values: .69 and .61))
[58]. Il Gower’s signe si è mostrato il più inaffidabile
(Cohen’s k values: 0).
L’osservazione di eccessive traslazioni o rotazioni nelle rx
dinamiche non può essere considerato un gold standard in
quanto, a causa di troppi falsi positivi e di significative
variazioni tra le persone asintomatiche, è difficile arriva-
re a stabilire dei criteri diagnostici [59, 63]. Una volta dia-
gnosticata una instabilità, sposando la Segmental
Stabilization/Motor Control Theory [29, 64, 65], la causa
sarebbe da imputare ad una mancanza di efficacia dell’a-
zione della muscolatura stabilizzante [66], che insorge-
rebbe a seguito di ripetuti episodi di LBP. In particolare, i
responsabili sarebbero il trasverso addominale, del cui
ruolo Souchard parlò nel libro il diaframma [67] e del mul-
tifido, un muscolo particolarmente attivo nel controllo
eccentrico [68], il cui ruolo stabilizzante si manifesta par-
ticolarmente nella flessione anteriore del tronco [69, 70].
La proposta più ovvia per rieducare tale funzione è, come
sempre, ricordarsi dell’uomo globale e quindi agire sulla
struttura e sulla forma che ne è conseguita. La postura tera-
peutica in decubito pare essere il miglior inizio, in quanto
permette una più efficace azione sulla espirazione. “Il ber-
saglio del trattamento è rappresentato, quindi, dal sistema
attivo di stabilizzazione e dalla funzione di controllo neuro-
motorio (...) L’educazione posturale e del movimento è un
altro degli aspetti fondamentali del trattamento conserva-
tivo” [71]. Le integrazioni statiche e dinamiche paiono
quanto mai indicate per questa rieducazione.
5. Mechanical LBP da ernia del disco lombare. L’ernia del
disco lombare sintomatica non è la sola patologia che può
manifestarsi con un quadro clinico caratterizzato da mal
di schiena e radicolopatia, e quindi, il riequilibrio ed i
tests dovranno servire ad una valutazione differenziale
per i problemi di sacro-ileite e del muscolo piriforme.
È necessario valutare la mobilità del sistema nervoso tra-
mite dei tests neurodinamici, premettendo che un test
per essere considerato positivo deve ottenere almeno uno
dei seguenti risultati:
- tutti i sintomi del paziente o parte di essi vengono riprodotti;
- vengono prodotti sintomi diversi dalla risposta che ci si
attende;
- l’ampiezza del movimento nell’arto sintomatico è diver-
sa da quella dell’altro arto.
Il test della “ruota di bicicletta” in caso di ernia può ser-
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vire ad evocare il segno di Neri 2: il test è positivo se
durante la flessione del tronco in avanti il paziente, per
evitare lo stiramento radicolare, tende a flettere la
gamba sulla coscia dal lato colpito. Nelle lombosciatalgie
da irritazione grave della L5 e della S1 è quasi sempre
positivo [72]. Il test della “ruota di bicicletta” può essere
anche l’occasione per valutare il movimento articolare
delle vertebre lombari con il test di Schober. Con il
paziente in stazione eretta si chiede una estensione del
tronco che, provocando un pizzicamento dell’erniatura,
potrebbe risultare più o meno dolorosa. È lo stesso princi-
pio del test di Koop, che viene effettuato con il paziente
in posizione prona [73].
Le inclinazioni laterali, in stazione eretta, possono alle-
viare o esacerbare il dolore radicolare a seconda della
posizione dell’ernia.
Camminare sulle punte e sui talloni [74].
Test del sollevamento della gamba estesa (SLR) meglio
noto come manovra di Lasègue: il paziente giace supino
ed il terapista ruota leggermente l’arto internamente e
solleva la gamba con il ginocchio esteso. Il test è positivo
se vi è evocazione od accentuazione del dolore tra i 35°
ed i 70°. Test ad elevata sensibilità [75]. Questo test stira
principalmente il nervo e le radici spinali L5, S1, S2, che
giungono alla massima trazione tra i 70° ed i 90° e per
questo diventa un buon test differenziale:
0°-35° - dolore periferico (sacroiliaca o piriforme) le radi-
ci non subiscono spostamento e lo sciatico è rilasciato. Il
dolore aumentato dall’intrarotazione depone a favore del
piriforme.
35°- 70° - discopatia
70°-90° - dolore articolare lombare [74. 76, 77, 78].
Test di flessione passiva del collo, conosciuto come il
segno di Linder o di Neri. Del tutto simile al test di
Brudzinski: il paziente giace supino con gli arti estesi ed il
terapista gli flette la testa sul tronco. Il test è positivo se
vi è evocazione od accentuazione del dolore, in quanto
questa manovra produce movimento e tensione delle
meningi del rachide lombare e del nervo sciatico [79].
Il test di flessione del ginocchio in posizione prona,
ovvero il segno di Wassermann–Boschi: il paziente giace
prono ed il terapista flette lentamente la gamba sulla
coscia. Il test è positivo se vi è evocazione od accentua-
zione del dolore radicolare, in quanto questa manovra
produce stiramento del nervo femorale [80]. Questo test
viene eseguito anche con il paziente posizionato sul fian-
co con il busto e la testa flessi per differenziare il tessu-
to nervoso dai muscoli, in particolare il retto anteriore del
quadricipite [81].
Il test “paziente in posizione seduta”: il paziente si posi-
ziona seduto sul lettino e progressivamente vengono
messi in tensione i gruppi muscolari della catena postero-
inferiore. Il test è positivo se vi è evocazione od accen-
tuazione del dolore radicolare. Una risposta normale può
essere considerata una sensazione di più o meno forte
tensione e più o meno difficoltà a raddrizzare il tratto
lombare. Abbastanza simile allo “slump test”, questo test
permette anche una valutazione differenziale per un pro-
blema del piriforme.
Con il paziente in posizione prona: palpazione e
micro–test di movimento della vertebra dolorosa.
La valutazione si chiude senza trascurare:
Valutazione dei dermatomi: sensibilità superficiale e
dolorifica agli arti inferiori.
Valutazione dei miotomi: eventuali perdite motorie
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dovute alla lesione della radice nervosa.
Riflessi osteotendinei: rotuleo L3 - L4 – achilleo S1.
Quest’ultima parte è veloce e necessaria in quanto, insie-
me all’anamnesi, ci aiuta a capire se c’è una coerenza tra
la localizzazione dell’ernia e la radicolopatia sciatica o
crurale, e la limitazione o l’eventuale impotenza funziona-
le. Constatata la presenza di un’ernia, è necessario ricor-
dare che non è stata sufficiente la sola presenza della
massa a provocare dolore, bensì tre fattori locali sono
responsabili della compressione e della irritazione della
radice nervosa [82]:
1. Volume dell’ernia.
2. Distensione all’interno della massa.
3. Interfaccia infiammatoria.
Detto ciò, dobbiamo considerare come indirizzare il nostro
intervento con la RPG, che sarà rivolto a migliorare il pro-
blema locale e quello generale (posturale). Intervento
volto a migliorare il problema locale significa agire sulla
distensione della massa e, conseguentemente, ridurre l’in-
terfaccia infiammatoria per riportare così il volume del-
l’ernia ad essere abbastanza piccolo da non causare sinto-
mi [83]. Intervento volto a migliorare il problema generale
significa agire sulla postura del paziente per migliorarla
generalmente, correggere la morfologia del tratto lomba-
re e ridurre così le probabilità di recidiva.
Il primo gesto terapeutico in RPG, dopo il sospiro, è la
decompressione articolare, ed è questo il gesto fonda-
mentale in quanto è in grado di migliorare sia il problema
locale sia quello generale. Per quanto riguarda il proble-
ma locale, infatti, è bene ricordare che “quando si sotto-
pone il disco ad una sollecitazione di elongazione assiale,
i piatti vertebrali tendono ad allontanarsi e lo spessore
del disco aumenta; contemporaneamente diminuisce la
larghezza, mentre aumenta la tensione delle fibre dell’a-
nello fibroso. Il nucleo, che in condizioni di riposo è
appiattito leggermente, assume una forma più regolar-
mente sferica. La elongazione diminuisce la pressione
all’interno del nucleo, tanto che è questa la base del
trattamento delle ernie del disco con la trazione verte-
brale; infatti, esercitando una trazione secondo l’asse
della colonna la sostanza gelatinosa dell’ernia tende a
ritornare nella sede normale” [84]. Per quanto riguarda il
problema generale, inoltre, è bene ricordare che la com-
pressione articolare è la prima fisiopatologia dei muscoli
della statica (Souchard). Durante un trattamento di ernia
in RPG diviene fondamentale mantenere la decompres-
sione articolare costantemente, anche quando si comin-
cia il lavoro di detorsione. Aprire, decongestionare e poi
“chiudere”. La globalità impone di correggere i compen-
si che compaiono durante la detorsione, oltre alla corre-
zione della morfologia del tratto lombare e della morfo-
logia in generale. Le posture preferenziali per questo tipo
di lavoro sono: “la rana al suolo” e la “ballerina”, e la
conduzione di queste posture, è condizionata dall’esito
dei test di flessione passiva del collo e del test del solle-
vamento della gamba estesa (SLR).
6. Mechanical LBP da spondilolistesi. Con il termine spon-
dilolistesi si intende lo scivolamento in avanti di una ver-
tebra rispetto a quella sottostante. Tale termine deriva
dall’unione di due parole della lingua greca (spondilos =
vertebra, ed olistesis = scivolamento). La classificazione
[85] delle tipologie più conosciute è quella di Newman e
Wiltse, che suddivide la spondilolistesi in:
a. congenita
b. istmica
22
c. degenerativa
d. post-traumatica
e. patologica.
Classificazione dell’entità della spondilolistesi [86]:
I° 0-25%
II° 25-50%
III° 50-75%
IV° >75%
Spondilolistesi Congenita
Tipo A. Le anomalie della regione lombosacrale si asso-
ciano a spina bifida occulta L5-S1, oltre allo sviluppo
incompleto dei processi articolari con orientamento
assiale delle faccette. La combinazione di questi fattori
fa sì che l’area non riesca a sopportare pesi eccessivi pro-
vocando una listesi. L’istmo può essere intatto: se rimane
perfettamente intatto lo scivolamento non eccede oltre il
35%. Il rapporto maschi-femmine vede, per le forme con-
genite, una lieve prevalenza dei maschi. C’è una base
genetica sia nelle forme displasiche che in quelle istmi-
che della spondilolistesi.
Tipo B. Alterato orientamento su base congenita dei pro-
cessi articolari, i cui elementi posteriori sono poco svi-
luppati. Lo scivolamento si verifica per un instabile orien-
tamento delle faccette articolari, che invece di essere
orientate sagittalmente sono ruotate.
Tipo C. Altre anomalie congenite che predispongono alla
spondilolistesi sono la cifosi congenita e lo sviluppo ano-
malo del corpo vertebrale.
Spondilolistesi per lisi istmica
Lisi istmica bilaterale:
Sede: L5-S1
Età: giovane adulto
Lombalgia e sciatalgia
Scivolamento a volte molto importante (4°)
Canale vertebrale allargato
Compressione radicolare
Compressione discale a livello dello scivolamento: fre-
quente presenza di ernia discale, rara a livello interessa-
to, frequente a livello sovrastante.
Spondilolistesi degenerativa
Assenza di lisi istmica
Sede: L4-L5 e L3-L4
Età: più di 50 anni
Lunga storia di lombalgia, sciatalgia, cruralgia
Scivolamento di solito inferiore ad 1 cm
Canale vertebrale ristretto
Compressione durale e radicolare
Compressione discale a livello dello scivolamento: rara
presenza di ernia discale, occasionale.
La diagnosi della spondilolistesi è prettamente radiologi-
ca e si basa su un quadro sintomatologico caratterizzato
da LBP ricorrente, isolato o associato a segni di interes-
samento radicolare. All’osservazione il tratto lombare è
quasi sempre in iperlordosi o perlomeno con una caratte-
ristica fossetta dello scivolamento. La cruralgia o sciatal-
gia a volte non è costante, può accentuarsi nello stare in
piedi o nel camminare e può assumere le caratteristiche
della zoppia, tipica delle stenosi dinamiche del rachide,
di solito con scarsità di segni neurologici. In una spondi-
lolistesi su lisi istmica, le cause più frequenti di cruralgia
o sciatalgia, con o senza deficit neurologico, possono
essere la stenosi foraminale, l’ernia discale, il nodulo di
Gill e per stiramento della radice nervosa. Considerato
che si ricorre al trattamento chirurgico con scivolamento
oltre il 50% in un soggetto sintomatico o asintomatico,

l’approccio conservativo riveste un’importanza enorme e
deve essere mirato a impedire la trasformazione di una
spondilolisi in spondilolistesi, impedire l’aggravarsi di uno
scivolamento vertebrale già instauratosi, ed ottenere la
remissione della manifestazione dolorosa caratteristica,
sia che si tratti di un LBP acuto o cronico, di una sciatal-
gia, di una cruralgia, con o senza deficit neurologici.
Anche in questo caso la RPG ha gli strumenti adatti con le
posture terapeutiche in decubito, con una finalità di
allungamento dei muscoli spinali e stabilizzazione del
tratto lombo-pelvico [87, 97]. Di grande importanza infi-
ne è l’approccio ergonomico e, quindi, un ulteriore obiet-
tivo terapeutico è limitare i fattori di rischio estrinseci
verificando l’acquisizione delle indicazioni ergonomiche
fornite per la corretta attuazione delle attività svolte dai
pazienti, sia lavorative sia ludico–sportive. Quindi, divie-
ne indispensabile avere strumenti che servano a quantifi-
care gli indici di rischio, come questi quattro programmi
di valutazione:
a. Movimentazione Manuale dei Carichi Metodo NIOSH. Il
Metodo NIOSH è il più diffuso strumento di valutazione del
rischio per la movimentazione manuale dei carichi.
Sviluppato dal National Institute of Occupational Safety
and Health (NIOSH) il metodo è adottato in Europa ed in
Italia, con alcune varianti in relazione al peso raccoman-
dato per la popolazione lavoratrice, secondo la norma UNI
EN 1005 02. L’Indice NIOSH è un indicatore sintetico del
rischio a cui il lavoratore è sottoposto nella movimenta-
zione manuale carichi.
b. Il Metodo OCRA: OCRA Index e Check List OCRA.
L’Indice OCRA e la Check List OCRA sono stati sviluppati in
Italia dalla Unità di ricerca Ergonomia della Postura e del
Movimento (EPM) e si sono imposti come standard inter-
nazionali nella valutazione del rischio associato ad atti-
vità lavorative che prevedono l’esecuzione di movimenti
ripetitivi. La Check List OCRA consente di effettuare una
rapida valutazione del rischio, mentre l’Indice OCRA o
OCRA Index è il metodo completo per la valutazione, che
analizza nel dettaglio tutti i fattori di rischio.
c. Movimentazione Manuale dei Pazienti: Metodo MAPO.
Il Metodo MAPO (Movimentazione ed Assistenza del
Paziente Ospedalizzato), è stato elaborato dall’Unità di
Ricerca EPM Ergonomia della Postura e del Movimento
dell’ICP-CEMOC (Istituti Clinici di Perfezionamento -
Centro di Medicina Occupazionale) di Milano. Permette di
valutare un indicatore sintetico del rischio per la movi-
mentazione manuale dei pazienti in Ospedali, Case di
Cura, RSA, tramite la valutazione diretta di una serie di
parametri deducibili dalle caratteristiche strutturali e
dagli ausili alla movimentazione presenti nella struttura.
d. Arti superiori: Metodo RULA. Il Metodo RULA (Rapid
Upper Limb Assessment) è stato sviluppato da McAtamney
e Corlett della Università di Nottingham nel 1993
(Institute for Occupational Ergonomics) per valutare l’e-
sposizione dei lavoratori ai fattori di rischio che possono
generare traumi negli arti superiori del corpo: posture,
ripetitività dei movimenti, forza applicata, attività stati-
ca del sistema muscolo-scheletrico. La metodologia di
valutazione è quella della Check List su misurazioni di
alcuni parametri caratteristici della postura assunta dal
lavoratore.
* Dottore in Fisioterapia
Docente di Rieducazione Posturale Globale sec. Souchard
incaricato dalla Universitè de Therapie Manuelle di St. Mont (Francia)
vice Presidente Associazione Italiane Rieducazuibe Posturale Globale
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 Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine

Disabilità e lavoro: è ora di

applicare le leggi
Disability and work: it is time
to apply the laws
di Salvatore Crispi*

ABSTRACT: Job insertion is one of the many problems that disabled people must face. It is a fundamental aspect of social inte-
gration as regards the possibility for the disable person to reach a personal autonomy and to feel protagonist of its own life in
the community where he lives. These concepts must be fully considered when elaborating an insertion system and determining
some “job quota” to carry into effect in the best way the law in force. The meeting “Palermo, a net for job integration – Work
and Disability” took place last 3 Dec. Were present the Coordinamento H association, the University of Palermo, the Sicilian bran-
ch of IAL-CISL and the Vedior Randstad. From the meeting came out the proposal to develop a network between all subjects,
institutional and not, that are engaged and interested on the “job insertion quota” for disabled people.
Key words: disability - work

F
Parole chiave: disabilità - lavoro

ra i molteplici problemi, che devono affrontare le non è, ancora, una pratica diffusa e molte Aziende prefe-
persone con disabilità, vi è il loro inserimento nel riscono pagare le multe giornaliere piuttosto che assume-
mondo del lavoro. Esso rappresenta un aspetto fon- re, mettendosi in regola rispetto ai dettami della stessa
damentale dell’integrazione sociale ed anche della pro- legge 68/1999.
babilità per la stessa persona disabile di raggiungere una
possibile autonomia personale e di sentirsi attivo protago-
nista della propria esistenza e della comunità in cui vive.
Questi assunti devono essere compresi a pieno per potere
elaborare un sistema di inserimento, in armonia con le
così dette “quote” per attuare nel migliore modo possibi-
le la legislazione vigente sulla materia. Fin dal 1968 la
legislazione ha “imposto” il così detto “collocamento
obbligatorio”, con un’apposita legge, che per larga parte
non è stata applicata o lo è stata in maniera discutibile
perché, nella maggioranza dei casi, non è stato assicura-
to il collocamento obbligatorio ai veri invalidi civili; tal-
volta le stesse Aziende, che dovevano assumere, preferi-
vano persone con invalidità minimale. Tutto ciò è dovuto,
anche, a ritardi culturali e alla scarsa consapevolezza
della natura e delle potenzialità che, invece, ha la perso-
na con disabilità.
Da questa esperienze, nel 1999 è nata la legge 68/1999,
che prevede un collocamento obbligatorio più mirato,
che fissa, anche, delle pene pecuniarie per chi non assu-
me disabili. L’inserimento lavorativo, “imposto” da una
normativa è, già, un’anomalia in una repubblica come la
nostra, fondata sul lavoro che si definisce civile, tanto
più che essa accentua la diversità e le disabilità, quando, Nella Regione Siciliana questa materia è stata recepita nel
invece, lo stesso inserimento lavorativo dovrebbe essere 2000, prima con un atto legislativo e successivamente con
per tutti un processo ed uno sbocco naturale per realiz- decreti e circolari dell’Assessorato Regionale al Lavoro,
zarsi. La normativa non ha avuto, ancora, quella applica- che ne hanno determinato le modalità di applicazione
zione sul territorio, che ci si poteva aspettare, nonostan- nell’Isola. Non molte sono state, tuttavia, le assunzioni
te essa preveda delle agevolazioni previdenziali ed eco- anche nelle Aziende con più di quindici dipendenti. La
nomiche per i datori di lavoro, che assumono persone con mancata conoscenza delle normative, che può recare van-
disabilità: ciò, in buona parte, avviene perché si conside- taggi concreti, ma anche un’immagine diversa e migliore
rano la disabilità e la diversità come elementi che “pesa- a tutto il comparto del lavoro, suscita molte perplessità in
no” sulla società e quindi sulla produttività e non, invece, chi deve applicare la stessa normativa, perché avverte
potenzialmente in grado di essere delle risorse da valoriz- soprattutto una scarsa circolazione di notizie, d’informa-
zare. Infatti, se si individua il lavoro adeguato, la persona zioni e di esperienza. È necessario che su questo fronte si
con disabilità può rendere, persino, più di un cosiddetto possa sviluppare un lavoro di rete tra tutti i soggetti isti-
normodotato. In genere, dunque, l’inserimento lavorativo tuzionali e non, impegnati ed interessati a questo aspetto

25
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
specifico. Non bisogna dimenticare, però, che anche le
Amministrazioni pubbliche, secondo le attuali normative,
sono obbligate ad assumere la quota a loro spettante di
persone con disabilità; ma proprio le Amministrazioni pub-
bliche, sotto questo aspetto, sono le più inadempienti,
rispetto ai datori di lavoro ed alle Aziende private. Forse
questo è dovuto al fatto che le stesse Amministrazioni pub-
bliche non hanno la flessibilità e l’elasticità dei privati e,
comunque, rispetto agli stessi privati hanno minori con-
trolli; infatti, per esempio, l’Assessorato al Lavoro della
Regione Siciliana invia ispettori su tutto il territorio a con-
trollare il rispetto della legge 68/1999 da parte dei priva-
ti, ma quasi mai invia gli stessi ispettori a controllare le
Amministrazioni pubbliche.
È necessario che ciascun soggetto svolga con responsabi-
lità il proprio ruolo, per quanto riguarda l’inserimento
lavorativo, che anche in questo momento di crisi è un
volano, che determina il grado di civiltà della nostra
società ed è anche un misuratore della capacità che la
stessa società si dia ritmi di vita meno frenetici e più a
misura d’uomo. Il processo dell’inserimento lavorativo
delle persone con disabilità non é facile e presenta, anco-
ra,numerosi ostacoli e resistenze se è vero che alcune
Associazioni di datori di lavoro, come, per esempio, quel-
le bancarie, avrebbero chiesto delle deroghe all’obbligo
di assunzione delle stesse persone con disabilità. Sono
sorti in tutte le Regioni d’Italia e nello specifico presso
l’Assessorato al Lavoro della Regione Siciliana i Comitati
di Gestione per il collocamento obbligatorio, che, oltre
che a valutare e ad accogliere le domande ed i progetti
per un inserimento lavorativo “mirato”, in grado, quindi,
di dare risposte più positive, gestiscono anche i fondi deri-
vanti dalle multe elevate alle Aziende per le inadempien-
ze ai dettami della legge 68/1999, che sono destinati
quasi totalmente agli stessi progetti.
In Sicilia, come nelle altre Regioni, questo Comitato di
Gestione è riprodotto, in piccolo, col coinvolgimento di
Aziende UU.SS.LL., di forze sindacali e sociali e di
Associazioni di tutela nei nove Uffici Provinciali del Lavoro.
Questa impostazione di lavoro avrebbe dovuto portare a
risultati ben più soddisfacenti degli attuali; invece, rispet-
to alle aspettative, essi non sono molto lusinghieri, anche
perché, per fare funzionare il Comitato di Gestione
Regionalei nove Comitati Provinciali, per i cui componenti
sono previsti gettoni di presenza, ogni anno la Regione
Siciliana ha difficoltà a reperire i fondi necessari per farli
funzionare. Le Aziende UU.SS.LL., deputate al rilascio della
certificazione necessaria al collocamento obbligatorio,
devono uniformare a criteri omogenei ed univoci le moda-
lità delle varie Commissioni mediche nella consapevolezza
che lo stesso certificato serva ad un inserimento lavorativo
proficuo e di qualità.
Come accennato più volte, anche in questo settore è fon-
damentale il lavoro di rete con le realtà associative, radi-
cate sul territorio, che hanno una maggiore e diretta
conoscenza delle effettive necessità. Per questo è fonda-
mentale la costruzione di una rete fra le Scuole Superiori,
gli Enti di formazione professionale e di alta formazione,
come, per esempio, l’Università degli Studi, i Consulenti
del Lavoro, che sono le figure professionali più vicine agli
stessi datori di lavoro, per indicare loro i percorsi più ido-
nei, le Aziende con i datori di lavoro e le loro
Organizzazioni, gli Uffici Provinciali del Lavoro, le
Associazioni di tutela delle persone disabili. Costruendo
questa rete, si possono eliminare progressivamente buona
26
parte delle difficoltà, che si incontrano per l’inserimento
lavorativo, fare circolare una corretta e giusta informa-
zione ed evitare che una persona con disabilità, anche in
questo settore, sia inviata da un Ufficio all’altro, senza
potere avere risposte chiare e soddisfacenti. Nel settore
mancano delle statistiche ufficiali; è importante, perciò,
impostare una ricerca in questo senso, non perché essa è
uno strumento decisivo per l’inserimento lavorativo, ma
perché, leggendola e ricavandone i dati, si possono non
ripetere gli errori, eliminare le incongruenze, sciogliere i
nodi più difficili ed anche, però, riscontrare i segnali e le
esperienze positive, che sono state fatte o che sono in
corso. Da questi presupposti il Coordinamento H per i
diritti delle persone con disabilità nella Regione siciliana
- Onlus -, l’Università degli Studi di Palermo con il suo
Centro Universitario per la Disabilità, lo IAL-CISL Regione
Sicilia di Palermo e la Vedior Randstad, Azienda che si
occupa dell’inserimento lavorativo anche delle persone
con disabilità, con il patrocinio di Confindustria di
Palermo e di Confcommercio, hanno organizzato il 3
Dicembre scorso, presso la sede del Rettorato
dell’Università degli Studi di Palermo, un Convegno dal
titolo: “Palermo, una rete per l’integrazione lavorativa -
Lavoro e Disabilità”. L’incontro, che ha registrato una
presenza numerosa e qualificata, non si è svolto a caso
nella Giornata Internazionale dei disabili; infatti, in que-
sta giornata, è necessario parlare e dibattere per ricerca-
re soluzioni ai molti problemi delle persone con disabilità
ed è giusto, quindi, affrontare specificatamente uno dei
problemi più emergenti, come quello dell’inserimento
lavorativo che, se avviato a soluzione, comporta una
piena e reale integrazione sociale della stessa persona
con disabilità. Nel corso dello stesso incontro sono emer-
se, soprattutto, due temi, su cui si deve fare un’ap-
profondita riflessione perché meritano una particolare
attenzione. Il primo riguarda il dato statistico emerso che
circa il 95% delle già scarse assunzioni che avvengono a
Palermo e Provincia sono dovute a chiamata diretta ed a
conoscenze personali. Questo fa risaltare, ancora una
volta, la mancata informazione ed il timore dei datori di
lavoro di assumere senza però poter vedere la possibile
produttività. Il secondo tema riguarda il “pericolo” che la
persona con disabilità assunta perda, in futuro, il diritto
alla pensione di reversibilità dei genitori conviventi.
Questa è una questione complessa che deve essere risolta
con la capacità di far comprendere alle Istituzioni prepo-
ste che, se è vero che bisogna offrire a tutti i cittadini
parità di condizioni reddituali e contributive, è anche
vero che la stessa persona disabile può essere inserita nel
mondo del lavoro più tardi rispetto agli altri e, in ogni
caso, necessita di un reddito che le consenta un’adegua-
ta assistenza per non gravare eccessivamente sul circuito
sociale e socio-sanitario pubblico, evitando di cadere nel
mero assistenzialismo.
Al termine del Convegno si è illustrata ed avviata una
ricerca statistica, che sarà curata in primo luogo
dall’Università degli Studi di Palermo e dagli altri Enti
organizzatori del Convegno, che tra i suoi criteri, terrà
conto della nuova classificazione sul funzionamento di
disabilità e salute (I.C.F.), voluta dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità.
*Salvatore Crispi
Responsabile Coordinamento H fra le Associazioni che tutelano i diritti
delle persone con disabilità nella Regione Siciliana

Disabilità e sessualità: non solo
pens-abile
Disability and sexuality: not only
think-able
di Annamaria Venere*
ABSTRACT: Ten y
history
Key words: disability - sexuality
Parole chiave: disabilità - sessualità
I
l modello sociale di disabilità si sviluppò in Inghilterra
nei primi anni settanta inserendo, all’interno delle
discussioni sui metodi di intervento sociale sulla disa-
bilità, un nuovo modo di vederla e di pensarla: “la disa-
bilità è un prodotto sociale e perciò sentita come costru-
zione sociale e non il risultato di uno svantaggio fisico o
psichico” [1). L’obiettivo primario di questo modello fu
quello di preoccuparsi di fornire una serie di servizi fina-
lizzati all’abbattimento delle barriere sociali e ambienta-
li e non semplicemente tentare di ri-sanare la persona con
disabilità. Questo modello permise di offrire una piena
condivisione sociale, fisica e lavorativa dei disabili.
Spesso, quando si parla di disabilità lo si fa generalizzan-
do, e questo costituisce una grave pecca metodologica. La
disabilità comprende tutta una serie di variabili e tutta
una serie di mondi. Una prima diversificazione va fatta ed
è certamente tra disabilità fisica e disabilità mentale.
Queste due differenti classificazioni implicano questioni
del tutto diverse: mentre nel disabile fisico siamo di fron-
te ad una “incapacità di fare”, nel disabile mentale
abbiamo una “incapacità nella responsabilità di fare” [2].
Comprensibilmente, queste due categorie di disabili pos-
sono essere suddivise in tanti altri piccoli gruppi, in base
al grado di disabilità e di disagio ed ognuno influenza in
modo diverso la sfera sessuale. La nostra società è anco-
ra pienamente influenzata dal modello medico di disabi-
lità, dove questa viene vista solo come il risultato di un
handicap, concentrandosi esclusivamente sul deficit psi-
chico o motorio, dimenticando di considerare la sessualità
dei disabili vista come un non problema. Nel modello
sociale, invece, la sessualità del disabile non viene sem-
plicemente considerata come un problema psico-sessuolo-
gico, ma si rapporta al quadro socio culturale all’interno
del quale si sviluppa l’identità sessuale di una persona
portatrice di disabilità. Per il riconoscimento dell’impor-
tanza della dimensione sessuale di un disabile, bisogna
necessariamente far riferimento ad entrambi i modelli di
27
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
lavoro, quello medico che lavora esclusivamente sul sin-
golo individuo aiutandolo a raggiungere il maggior grado
di autonomia possibile e quello sociale che, come abbia-
mo visto, si sviluppa nel contesto sociale nel quale vive il
disabile. Avviene di frequente che nelle persone con disa-
bilità la dimensione della sessualità non sia riconosciuta,
o perfino del tutto negata. Purtroppo, ancora oggi, la
società ha del disabile e della disabilità una “percezione
negativa”, una forma di preconcetto, che continua a far
pensare al disabile solo come ad una persona “non sana”,
dove l’idea che essa voglia esprimersi in attività “riserva-
te ai sani” crea disturbo e disagio. Oggi, i media ci bom-
bardano con modelli uniformati nella bellezza, nella gio-
vinezza e nella perfezione fisica che si uniscono in rap-
porti sessuali dalle performance straordinarie, modelli
ben distanti dalla realtà di un disabile.
Era febbraio 2003, quando mi recai a Rimini, non per turi-
smo ma per partecipare alla celebrazione del centenario
dell’UNITALSI (Unione Nazionale Italiana Trasporto
Ammalati Lourdes e Santuari Internazionali) dove, in qua-
lità di ospite, presentai un ricettario di cucina accessibi-
le, ideato e scritto pensando a loro, i meno fortunati di
me. Conobbi molta gente, tutta assolutamente straordi-
naria e nonostante, allora, avessi già alle spalle diciasset-
te anni di lavoro, non avevo mai visto e condiviso le mie
giornate con tanti disabili tutti insieme. Dopo il primo
giorno di permanenza a Rimini, nessuno più mi sembrava
disabile, eppure, non vi nascondo l’imbarazzo quando vidi
dal balcone della mia stanza che si affacciava sul giardino
posteriore dell’Hotel, A. 26 anni, mieloleso a causa di un
incidente di moto, scambiarsi appassionate effusioni,
dalla sua sedia a rotelle con L., la sua fidanzata; e
ammetto, purtroppo, la mia sorpresa quando scoprii che i
tripodi accanto alla sedia di L. non erano suoi ma bensì
“parcheggiati” da un altro disabile: L. era una ragazza
sana, bellissima e sana. Analizzai i miei sentimenti di sor-
presa e di imbarazzo e me ne vergognai. Il pregiudizio non
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine
aveva risparmiato neppure me, che ogni giorno con i disa-
bili ci parlavo, ci lavoravo e ci vivevo. Fu allora che
cominciai a chiedermi: ma quanta importanza ha il ruolo
della società nella costruzione dell’identità sessuale del
disabile?
Il pregiudizio sociale, è una sorta di filtro che si interpo-
ne tra chi è disabile e chi non lo è, dando di loro una
visione distorta, mostrandoceli come fossero eterni bam-
bini o esseri asessuati. Non è difficile accorgersi che molti
genitori vivono l’adolescenza del proprio figlio disabile
come un evento inaspettato poiché sia essi, e ancora più
spesso la società, tendono a pensare al disabile come ad
una persona che non diventerà mai adulto. Si ha quasi
l’impressione che la possibilità dei disabili ad avere acces-
so a ruoli riservati agli adulti venga colto nel sociale come
una sfida, una provocazione all’integrità della specie; ma
anche nel micro sociale è possibile osservare delle forme
di ostilità allo sviluppo dell’ identità sessuale del disabile,
in quanto il pensiero che egli non possa diventare adulto
si realizza a causa dell’assenza di sogno e progettualità
della famiglia nei suoi confronti. Sono famiglie in cui
prende il sopravvento la filosofia di vita del carpe diem .
“Aiutare la famiglia con un figlio disabile a costruire un
immaginario su di lui che non si fermi alla pre-adolescen-
za diventa un obiettivo riabilitativo strategico nella pro-
spettiva di integrazione professionale, lavorativa e socia-
le più in generale” [3]. È quindi evidente che l’informazio-
ne e l’educazione sessuale dei disabili deve necessaria-
mente coinvolgere le famiglie che, spesso, come abbiamo
già detto, con il raggiungimento dell’età puberale e delle
prime manifestazioni degli impulsi sessuali dei propri figli
disabili, rimangono sconcertati ed imbarazzati; ma la pre-
parazione e la formazione in questo ambito deve soprat-
tutto partire dagli operatori dei centri residenziali, che
involontariamente tendono ad infantilizzare i disabili che
risiedono in ambienti istituzionalizzati, pensando che il loro
compito si esprima attraverso la protezione “dell’innocen-
za” dei disabili stessi. Credo che in alcuni casi l’informa-
zione debba partire da zero sfatando alcuni miti [4]:
- Le persone con disabilità non sono interessate al sesso.
- Le persone con disabilità non sono in grado di avere rap-
porti sessuali.
- Le persone con disabilità sono eccessivamente interes-
sate al sesso.
- Le persone con disabilità non sono in grado di control-
lare il loro comportamento sessuale.
Non molto tempo fa un collega, mi ha segnalato uno “stra-
no” libro, dal curioso titolo “Kama Sutra dei Disabili” di
Gabriele Viti. Un libro assolutamente unico nel suo genere,
come il video che lo vede protagonista. Gabriele Viti disa-
bile dalla nascita, grazie all’aiuto di un amico grafico pub-
blicitario, attraverso una serie di vignette e fumetti tenta,
come lui stesso dice, “di alleggerire un tema molto delica-
to. Le immagini riportate nel testo hanno la chiara funzio-
ne, grazie ad un pizzico di ironia, a capire più facilmente
le nostre esigenze”. Anche il video, che è possibile scarica-
re dal suo sito fa subito centro nell’anima di chi per scelta
o per destino, vive con i disabili. Gabriele Viti è una perso-
na assolutamente realizzata nella vita, è assessore comu-
28
nale, guida l’auto, viaggia e fa sport. In questo video, però,
denuncia non la difficoltà ad amare, a relazionarsi nella
sfera sentimentale, ma a realizzare il desiderio di sesso
come piacere, ogni volta che si vuole, se non a pagamento.
Ma, pur volendo, anche così è difficile. Non tutte le escort
sono disponibili ad avere rapporti con disabili, nonostante i
400,00 euro per un rapporto. È quindi costretto a cercare,
telefonare, spiegare il tipo di disabilità e a spostarsi in
treno verso la capitale, dove esse ricevono.
Sorpresi? E allora che dire di Zeist, una paese vicino
Utrecht, in Olanda, dove è nata l’Associazione per le rela-
zioni alternative, che offre ai disabili fisici o psichici, la
possibilità di avere periodicamente rapporti sessuali con
le proprie volontarie del sesso. Il sistema è semplice. Si
telefona all’associazione chiedendo un incontro a casa o
in albergo con una volontaria (o volontario) . Il sesso rap-
presenta per i disabili una sfera molto importante e que-
sta associazione ritiene che le prostitute non abbiano la
sensibilità giusta per far loro vivere una dimensione affet-
tiva e sessuale appagante. Le volontarie/i sostengono che
“dopo un contatto soddisfacente i disabili si sentono
meglio, si tranquillizzano, guadagnano in autostima”. Gli
incontri durano circa un’ora e la tariffa è fissa, per così
dire “popolare”, solo 85,00 euro. Pensate che l’associa-
zione vanta circa 2.500 incontri l’anno con solo 12 volon-
tari! Certo, notizie di questo genere fanno sorridere, ma
a chi? Siete certi che anche i molti disabili ai quali la vita
ha negato la possibilità di viversi serenamente un momen-
to di intimità e piacere sorridano con voi urlando allo
scandalo? Capisco che leggere dell’esistenza di certe
organizzazioni possa mettere in crisi, pregiudicare il giu-
dizio di un religioso, ma ritengo anche giusto chiedersi se
il mezzo (chiamiamoli pure “operatori praticanti del
sesso”) può essere lecito visto che il fine che si intende
raggiungere è assolutamente nobile e altruistico. A questo
tipo di dubbi, hanno tentato di trovare risposta alcuni cat-
tolici praticanti e finanche tre suore anglicane che un po’
di tempo fa, in un ospedale di Oxford, hanno deciso di
aiutare un giovane disabile di 22anni, che aveva espresso
fortemente il desiderio di provare cosa è il sesso, cercan-
dogli una prostituta su internet. Il sesso, ancora oggi, rap-
presenta il tabù più grande dell’uomo, un tema che inve-
ste non solo la sfera del privato ma anche della moralità,
che si parli di disabile e non. Purtroppo, ci si rende conto
che qualsiasi possibile soluzione a questa problematica,
non permetterà mai di salvare “capre e cavoli” in quanto,
inevitabilmente si rischia di deludere qualcuno invadendo
il pensiero, l’etica o la moralità altrui.
*Annamaria Venere
Dottore magistrale in Scienze riabilitative
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 Fare Riabilitazione
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La “putia” - il Vecchio risponde

Gentile collega Lucio Vecchio,
sono fisioterapista dal 17-10-2008. In data 8-10-2008 ho partecipato al congresso scientifico, organizzato dall’AIFI, a Giardini Naxos.
Ho ascoltato i vari relatori e molte cose non le ho capite. Anzi cozzano con quanto ho studiato. Poi, incuriosito, pur non essendo dele-
gato, sono rimasto, intrufolato nei giorni seguenti e ho seguito l’assemblea della società scientifica e poi anche i lavori dell’AIFI (sono
iscritto in qualità di studente). Inizialmente Lei mi era sembrato il fotografo ufficiale, poi ho realizzato che era anche altro, specie
quando si è presentato per la carica di proboviro. Ho chiesto alla mia terapista docente: “ma questo chi è ?” La terapista in questio-
ne mi ha detto alcune cose, lusinghiere, su di Lei. Poi qualche giorno dopo, l’ho rivisto in quanto Lei è stato nella commissione di lau-
rea appunto il 17 ottobre. Ho apprezzato il suo comportamento e non solo io. Le scrivo per due motivi:
- La bontà dei lavori scientifici presentati da chi viene valutata? Perché continuo a pensare che o le cose sentite a Giardini Naxos
sono giuste e allora parte delle cose insegnatemi precedentemente non lo sono o a Giardini Naxos qualcuno ha barato.
- Perché i “giovani colleghi” che sono stati zitti i primi due giorni il terzo giorno sono risorti? (sembravano, alcuni, che tanto
hanno posto l’accento sul disorientamento giovanile, dei cacciatori neofiti il giorno dell’apertura della caccia).
Mi farebbe piacere un suo cenno.
Saluti
Caro Collega,
non mi capita di ricevere lettere così come questa. Mi hai lasciato senza parole e sono giorni che medito su come e cosa risponder-
ti. Ma risponderti è d’obbligo. Nulla di nuovo sotto il sole! Ai tempi dei Romani si chiamavano bighe, oggi automobili, e c’erano le
toghe, i pallii e i mantelli, oggi giacche, cravatte e cappotti, ma due piedi allora e due piedi oggi! Il sole sorge ad est e tramonta ad
ovest. E l’acqua continua ad evaporare, forma nubi, piove e scende sempre verso il basso sino al mare. Al di là dei disastri che l’uo-
mo tenta di mettere su e di cui è responsabile, le leggi universali sembrano immutabili sino al “last day”.
Mio giovane collega e amico, cosa voglio dire? La cornice di Giardini Naxos ai lavori AIFI (congresso internazionale, SIFIR, e rinnovo –
si fa per dire! – degli organismi direttivi nazionali) è stata ottima, la migliore tra tutti gli appuntamenti statutari che ci sono stati
sinora e degna della continua ed inarrestabile crescita della Associazione che rappresenta la nostra professione. Ciò mi fa piacere
prima, perché ho sempre creduto nella professione/associazione e poi perché, per me, è motivo di orgoglio che sia stata tenuta in
Sicilia e credo che tutti i partecipanti ne serberanno un positivo e piacevole ricordo. Ma veniamo al congresso scientifico. Io vengo
da una scuola neurologica (cosa che all’epoca non scelsi – ero una tabula rasa - ma mi capitò e fu la mia fortuna).
A Giardini Naxos ho visto troppa autoreferenzialità e la pretesa, ad esempio, che uno su 260 milioni potesse rappresentare il pensie-
ro omnia, di quella parte del mondo, in un campo dove si opera in trincea, ad personam, e dove, tra l’altro, le patologie assumono
una mutevolezza e una unicità assoluta. Dove ogni classificazione, ogni codice a barre, ogni ICF (etc.) si infrangono sugli scogli del
quotidiano divenire e della trincea. Ho avuto la sensazione che alcuni argomenti posti alla platea fossero “datati” e altri anche scien-
tificamente erronei. Ma questo, tengo a ribadirlo, è stata solo una mia impressione e aspetto che i lavori prodotti al congresso scien-
tifico vengano pubblicati, così come promesso, per approfondire gli argomenti. Perché non vorrei aver capito male, distolto dal fare
foto! Solo dopo un’attenta analisi potrò cimentarmi nella critica. Nella mia maturazione professionale ho dovuto fare i conti con
“maestri”, e sovente poi ho dovuto “disfare” sentieri che portavano al nulla se non a precipizi. Il sapere poi non passa da “argini”
quali le riviste “indicizzate” le quali, per carità, sono ottime e utilissime per sfrondare ciò che scienza non è. Queste, pertanto hanno
l’obbligo di un assoluto rigore scientifico. Ma non vorrei che, fra qualche anno, scripta manent, ciò che oggi ci appare sapere sia altro!
Il sapere è come l’acqua, che per sua natura percorre vie superficiali e sotterranee, assume la forma di ciò che la contiene, e alla
fine irriga e disseta! In sede congressuale non ho voluto spaccare il capello in quattro per diversi motivi:
1. Eravamo la regione ospitante e gli ospiti sono sacri!
2. La platea, composita con una preminenza di giovani leve, che non ho reputato meritassero essere turbate con “manierismi”
scientifici o peggio con “risse”.
3. È stato un congresso scientifico magnifico, organizzato da fisioterapisti e per fisioterapisti. Sono, ancora ora che scrivo queste
insolenze, inorgoglito che la nostra associazione (tutta) sia arrivata a tale livello e che lo stesso, in futuro nei prossimi congressi,
debba essere uguagliato e superato.
Le mie attuali osservazioni scritte le consegno alla storia, non in tono polemico ma come pungolo per andare ad maiora.
Veniamo alla SIFIR. Grande, anzi grandissima idea, che ha avuto mesi di lavoro duro. Alla fine, nel momento del parto i “genitori
e qualche parente stretto” mi è parso fossero delusi che il bimbo non avesse gli occhi verdi! Ma anche questa passerà e con tutte
le luci ed ombre che potrebbero esserci, sarà una altra impresa magnifica e titanica. Pertanto, mio giovane amico e collega, anche
l’Assemblea Sifir la vedo in positivo.
Modifica dello Statuto: è un classico. Dal 1968 (Venezia) lungo tutto l’arco di anni di assemblee AITR/AIFI (Catanzaro -1974 -, Agnano,
Senigallia, Giulianova 1-2, Fiuggi, Trevi, Tirrenia e Giardini Naxos) è stato un continuo modificare lo statuto. I motivi sono stati tanti;
alcuni nobili, altri un po’ meno. A Giardini Naxos ci sono state, in fase di votazione (a mio avviso, assolutamente democratica) furbi-
zie, calcoli di bottega e qualche piccineria. Ma questo, a parer mio, non è un male; anzi è la prova di attaccamento all’Associazione
e una sorta di anomala vitalità dei soggetti associati. Che è recuperabile nel tempo e con la maturità.
Rinnovo cariche sociali. Parlare di rinnovo è eufemistico perché in definitiva si è confermato il gruppo dirigente, me compreso. Certo
una sorta di rinnovo c’è stato: abbiamo “sacrificato”, ancor oggi non capisco su quale altare, i colleghi Pesce e Cavallaro (belle intel-
ligenze e grande esperienza che hanno dato “lustro” a tutta l’Associazione, senza tema di smentita), che con grandissimo stile e senso
associativo, spontaneamente, si sono fatti da parte. E questo va a loro merito. Una nota la vorrei fare all’aver affidato (su proposta
motivata del past president Manigrasso) la verifica poteri ai Probiviri: l’Assemblea ha così sancito un metodo lineare e di autotutela,
formalmente ineccepibile. E anche questo è ascrivibile a consapevolezza e maturità. Un’altra nota la vorrei fare sulla Presidenza
dell’Assemblea, affidata alla delegazione ospitante il Congresso, nella persona del Collega Roccaro, che unitamente agli altri colleghi
in essa presenti, è stata all’altezza del compito e ha saputo, in taluni momenti di stanchezza e nervosismo, superare l’empasse e con-
durre i lavori alla conclusione “senza fratture”. Certo c’è stato qualche momento di “stura” e di nervosismo con taluni interventi di
giovani colleghi disorientati (!?) ma, io, saluto questi momenti in positivo. Anche perché nella nostra Associazione sarebbe bene che
venisse fuori la “minoranza” e che in futuro non ci si vergogni di esserci e di “pungolare” il dibattito e di instaurare il meccanismo del-
l’alternanza, grande meccanismo democratico. Concludendo, sappi che, comunque, mi è piaciuto il Congresso scientifico, la nascita -
ufficiale - della SIFIR e la composizione dell’attuale gruppo dirigente sul quale grava il lavoro delle mozioni approvate in sede con-
gressuale. Che dirti ancora? In tutti questi anni di mia vita associativa, sapessi quanti calici amari ho bevuto e quante “incazzature”,
poi lenite dal tempo e dai traguardi raggiunti. Da ciò nasce la mia esperienza e questo pensiero positivo.
Giardini Naxos è, a mio avviso, per l’Associazione una pietra miliare. Attorno a noi “sunt leones” e non è più il tempo di piccinerie ma
quello dello stile e della pragmaticità. Affettuosamente. Lucio Vecchio.

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Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine

Regione Sicilia
PERCORSI RIABILITATIVI 3
Catania Marzo Aprile 2009

21.03.2009 Osservazione e valutazione dello sviluppo motorio del bambino (0 – 12 mesi)

Docente Dott.ssa Giuseppina Lo Giudice, Fisioterapista
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

28.03.2009 La riabilitazione del pavimento pelvico: teoria-pratica

Docente Dott.ssa Gabriella Nolfo, Fisioterapista
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

04.04.2009 Linfodrenaggio manuale dell’arto superiore: teoria-pratica

Docente Dott.ssa Milena Basile, Fisioterapista
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

18.04. 2009 Disturbi dello spettro autistico: terapia equestre interattiva di sviluppo, innovativa
strategia riabilitativa a mediazione corporea
Docenti Dott. Pietro Torre, Fisioterapista – Dott.ssa Manuela Guarnera, Psicologa
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

Sede MEDICASA ITALIA S.p.A.

Via della Comunità economica europea, 19 - Misterbianco (CT)

Partecipanti 90 Fisioterapisti + 20 studenti

Quota Fisioterapisti iscritti AIFI Euro 60,00
Fisioterapisti non iscritti AIFI Euro 240,00
Studenti iscritti AIFI Euro 30,00
Segreteria Scientifica Dott. Giovanni Larcan cell. 338 8165433 e-mail: glarc@tin.it
Dott.ssa Enza Mulè cell. 338 6994453 e-mail: enzamule@katamail.com
Segreteria Organizzativa
AV eventi e formazione s.a.s - Via V. Giuffrida 92, Catania 95127 - tel. 338.3941650 - fax 095.7461360 av-eventieformazione@libero.it
Segreteria tecnica ecm
SCAI di Onofrio Catania - Via Roberto Indovina 5, Palermo
Modalità d’iscrizione: esclusivamente via fax alla Segreteria Organizzativa al n° 095.7461360.
Fisioterapisti Soci AIFI:
Inviare la scheda d’iscrizione + copia di ricevuta di versamento di € 60,00 sul c/c postale n. 39785092 intestato ad AIFI Regione Sicilia Via
Marchese di Villabianca n. 120 – 90143 Palermo, specificando la causale del versamento: “Contributo per le spese di organizzazione per
“Percorsi Riabilitativi 3” Misterbianco” + copia della tessera o della ricevuta di pagamento della quota associativa 2009 all’Associazione Italiana
Fisioterapisti.
Fisioterapisti non Soci AIFI:
Inviare la scheda d’iscrizione + copia di ricevuta di versamento di € 240,00 sul c/c postale n. 39785092 intestato ad AIFI Regione Sicilia
Via Marchese di Villabianca n. 120 – 90143 Palermo, specificando la causale del versamento: “Contributo per le spese di organizzazione
per “Percorsi Riabilitativi 3” Misterbianco”.

Seminari di Primavera
Palermo Maggio Giugno 2009
Istituto di Neurologia Università di Palermo
Via La Loggia N. 1 Palermo
17 Maggio 2009 La gestione del paziente con cervicalgia: dalla valutazione all’intervento terapeutico-riabilitativo
Dott. Orazio Meli - Dott. Angelo Ginestra
24 Maggio 2009 Il progetto riabilitativo in ambito respiratorio
Dott.ssa Barbara Cottone – Dott.Ssa Anna Liberto
7 Giugno 2009 Imaging in fisioterapia e riabilitazione
Prof. Angelo Iovane – Dott. Filippo Guccione
21 Giugno 2009 Il trattamento del linfedema
Dott.ssa Concetta Migliore

Maggiori informazioni sul sito www.aifisicilia.it

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 Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine

Programma provvisorio Eventi 2009 Messina e provincia

nel continuum della collaborazione FeB ed Aifi Sicilia
- Titolo del corso Sistemi esperti
- Date febbraio 2009
- Sede Aism Piazza S. Giovanni Decollato Messina
- Docente/i Cavallaro, Costa, Marzo
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Il ruolo del ft in emergenza in un grande evento

- Date Maratonina Città Di Messina - sabato e domenica metà marzo
- Sede Irrcs Neurolesi Messina
- Docente/i Aricò, Travisano, Cavallaro, Morano, Paladina
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Applicazione di sistemi esperti in caso di calamità

- Date aprile
- Sede Palazzo Comunale Motta Camastra – Bosco di Malabotta
- Docente/i Marzo, Costa, Cavallaro, Morano, Vecchio
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Il ruolo del ft in emergenza in esterno

- Date maggio
- Sede Palazzo Comunale Fiumedinisi
- Docente/i Aricò, Cavallaro, Morano, Addamo
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Riabilitazione respiratoria

- Date giugno
- Sede Irrcs Neurolesi Messina
- Docente/Ii Taddei, Bellia
- Costi Euro 250

- Titolo del corso “Diritto alla sicurezza della persona disabile nelle situazioni di rischio ed emergenza umanitaria: il ruolo attivo dei
professionisti sanitari dell’area della riabilitazione”, conferenza per la presentazione della carta dei diritti delle per-
sone disabili
- Date 7 settembre 2009
- Sede Comune di Messina
- Docente/i Barbieri, Griffo, Fiolo, Cavallaio, Previti
- Costi gratis

- Titolo del corso evento nazionale da definire

- Date 8 settembre 2009
- Sede da definire
- Docente/i ft
- Costi gratis

- Titolo del corso Addestramento all’uso degli impianti d’emergenza

- Date settembre
- Sede Casa Gina Oami via seminario estivo Messin
- Docente/i cri, 118, vvff, prefettura
- Costi Euro 120

- Titolo del corso I domini e le attività motorie da esercitare per affrontare l’emergenza
- Date ottobre
- Sede Casa Gina Oami via seminario estivo Messina
- Docente/i Giordano, Cavallaro
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Splint

- Date novembre
- Sede Casa Gina Oami via seminario estivo Messina
- Docente/i Fairplay, Govari, Morano
- Costi Euro 250

- Convegno Ruolo e compiti di una comunità di disabili nell’emergenza della calamità

- Date novembre
- Sede Comune di Messina
- Docente/i autorità e docenti vari corsi
- Costi gratis

Responsabile Segreteria Organizzativa Associazione Fisioterapia e Benessere

tel/mail/fax/ecc. – tel. 338.81.86.058 – e-mail:morano@interfree.it

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