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Fare Riabilitazione

AIFI Sicilia magazine

Il piano di contenimento economico e di riqualificazione socio-sanitaria a favore di anziani, malati cronici e con
Numero doppio 3 - 4 Anno V Luglio - Dicembre 2008 Registrazione al Tribunale di Palermo n.10 del 15/04/2004

del sistema sanitario propone una riorganizzazione com- gravi disabilità che incentivano l’assistenza e le cure domi-
Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale D.L.353/2003 (conv. in L. 27/02/04 n. 46) art. 1

plessiva del sistema sanitario regionale, indispensabile per ciliari, anche numerose altre proposte volte a migliorare e
superare alcuni aspetti di inadeguatezza ancora presenti qualificare in modo significativo tutto il sistema sanitario,
nella nostra regione rispetto a standard sanitari nazionali individuando ambiti operativi che possano fornire risposte
più moderni e per indirizzare le risorse disponibili verso appropriate e qualificate all’utenza, con una grande atten-
uno sviluppo più omogeneo del sistema di tutela della zione rivolta sia alle esigenze dell’emergenza e dell’ur-
salute, attraverso una maggiore razionalizzazione dei ser- genza che a quelle, crescenti, della cronicità e della medi-
vizi sanitari regionali. All’interno di tale percorso si inseri- cina territoriale. Un processo di rinnovamento e di rigore,
sce la definizione del Piano di Rientro, sottoscritto il 31 caratterizzato da una forte valenza strategica che è stato
luglio 2007 dai Ministri dell’economia e della salute e dal apprezzato anche dal presidente del Consiglio.
Presidente della Regione Siciliana, che obbliga il Governo Naturalmente, al fine di raggiungere tale obiettivo, è
regionale a precisi e puntuali vincoli, verificati periodica- indispensabile il confronto proficuo e costruttivo con i
mente dal Governo nazionale ed essenziali per abbattere partiti politici, le parti sociali, le rappresentanze di cate-
il deficit di bilancio e poter accedere ai finanziamenti sta- goria e tutti gli attori del SSR. Purtroppo, le cronache
tali previsti per le regioni in deficit. Il Piano di Rientro ha delle ultime settimane, registrano difficoltà politiche a
comportato, tra l’altro, riguardo all’assistenza territoria- tutt’oggi insormontabili che fanno esprimere all’assesso-
le residenziale e riabilitativa, la riduzione del 5% dei costi re Russo forte preoccupazione sulle “conseguenze nefa-
per l’assistenza territoriale residenziale erogata dai priva- ste” che avrebbe per la Sicilia la non approvazione da
ti e la riduzione del 5% dei costi per l’assistenza territo- parte dell’Ars della legge di riordino del sistema sanitario
riale di riabilitazione ex art.26 l. 833/78 erogata dai pri- regionale, fondamentale per adempiere alle misure pre-
vati, attraverso la riduzione delle tariffe giornaliere. Il viste nel Piano di Rientro ed evitare così l’eventuale
Piano prospetta anche l’incremento delle attività delle nomina di un commissario.
strutture di assistenza territoriale pubblica residenziali, in È auspicabile, quindi, che le forze politiche, apportando
particolari zone del territorio, del 10% nel triennio, e l’at- tutti i miglioramenti possibili, raggiungano un’intesa in
tivazione del sistema multidimensionale per l’ammissione tempi brevi, dimostrando di volere modificare sostanzial-
a prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresi- mente il sistema, e soprattutto di avere realmente a cuore
denziale e domiciliare per anziani ed altri tipi di pazienti gli interessi di tutti i cittadini, specialmente i più deboli,
comma 2, DCB PA

non autosufficienti, tipologia di prestazioni ancora forte- che inderogabilmente necessitano di cure appropriate e
mente carenti nella nostra regione. assistenza di qualità.
Il Piano prevede, oltre a tali iniziative di integrazione Angelo Ginestra
Fare Riabilitazione A proposito di specialistica convenzionata esterna 3
AIFI Sicilia magazine Rosario Fiolo

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Trimestrale dell’Associazione Italiana
Fisioterapisti - Regione Sicilia La Rieducazione Posturale Globale 28 anni dopo
Direttore Responsabile Philippe Emmanuel Souchard

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Angelo Ginestra
Redazione Consolidare la cultura scientifica in riabilitazione
Paola Caruso
Filippo Cavallaro, Giuseppe Enea, Rosario
Fiolo, Carmelo Roccaro, Paolo Fiore
Coordinamento redazionale
Migliorare l’offerta formativa universitaria 9
Filippo Guccione
Dora Cinà
Grafica e impaginazione Comprendere il significato degli stati di malattia 13
Dora Cinà, Angelo Ginestra Angelo Ginestra

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Stampa
Seristampa Palermo - Tiratura 5000 copie L’8 settembre a Messina
Filippo Cavallaro

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AIFI Sicilia
via Marchese di Villabianca n.120 Valutazione e trattamento del Low Back Pain con la RPG
90143 Palermo - tel. fax 091 303908 Diego Sgamma

25
www.aifisicilia.it info@aifisicilia.it
Presidente Disabilità e lavoro: è ora di applicare le leggi
Rosario Fiolo Salvatore Crispi
Segretario
Annamaria Venere
Tesoriere Disabilità e sessualità: non solo pens-abile 27
Giuseppe Enea Annamaria Venere

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Ufficio Formazione
Orazio Meli La “putia” - il Vecchio risponde
Ufficio Giuridico e Rapporti Sindacali Lucio Vecchio
Roberto Ferrara

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Ufficio Liberi Professionisti
Carmelo Roccaro Programma Eventi Formativi 2009
Ufficio Comunicazione e Relazioni Esterne
Angelo Ginestra
In copertina:
Sezioni Provinciali Antonio Canova, Stele funeraria di Elisabetta Mellerio, 1804-
Agrigento Giovanni Nigro 1815 ca, particolare. Palermo, Palazzo Mirto.
Caltanissetta Salvatore Longo
Catania Giovanni Larcan
Messina Giuseppe Paladina
Palermo Angelo Ginestra Per iscriversi all’A.I.FI. Regione Sicilia
Ragusa Simone Cocchiara Effettuare il pagamento della quota associativa di € 100.00 (soci
ordinari) o di € 26.00 (quota associativa studenti):
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Trapani Laura Genco sede p.zza De Gasperi n.25/A ABI 3032 - CAB 4601, oppure
- sul c/c postale n.39785092,
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alla redazione, presso la sede dell’AIFI, o specificando la causale del versamento.
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mente in file, dovranno avere le seguenti (per gli studenti certificato di frequenza);
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12, minimo 1900 - massimo 6500 battute.
La responsabilità di tutti gli articoli pubblicati Fare Riabilitazione sarà inviato gratuitamente a tutti coloro
è degli autori firmatari. La redazione valuta e che ne faranno richiesta all’AIFI Sicilia, comunicando il pro-
decide liberamente la pubblicazione se in prio indirizzo a: fare.riabilitazione@libero.it
linea con le proprie scelte. L’eventuale pubbli- Coloro che non intendessero ricevere questa rivista sono pre-
cazione è a titolo completamente gratuito. gati di darne comunicazione formale a mezzo lettera.
Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine

A proposito di specialistica
convenzionata esterna
About private specialistic rehabilitation in
agreements with Public Health Service
di Rosario Fiolo*

ABSTRACT: The nineteenth december a meeting took place at Regional Health Department on the issue “private speciali-
stic medicine operating within public health service”. AIFI has been called to the meeting, which aim was to determine
from the beginning the expenditure ceiling for 2009 and to rewrite the contractual rules also by the light of what impo-
sed by the Budget Readjust Plan. The Regional Health Councillor declared he met the commitment he undertook some
months ago to allow a correct and more rational planning of works. The Councilior appreciated the climate of construc-
tive collaboration in comparison with some months ago and that everyone become aware that this time requires rationa-
lization of expenses and requalification of the offer in accordance with equity and efficiency criteria.
Key words: rehabilitation - disability - rehabilitative case history

I
Parole chiave: riabilitazione - disabilità - cartella riabilitativa

l 19 dicembre u.s. si è svolta presso l’Assessorato regio- nesiterapia, dell’assegnazione del budget alle strutture
nale alla Sanità, facendo seguito alla nota di convoca- per il 2009. A questa critica il rappresentante dell’AIFI
zione del 12.12.08 dell’Assessore regionale alla Sanità Sicilia ha risposto che la riunione aveva in programma
Dott. Massimo Russo, la riunione avente per oggetto anche un confronto sulla “Disciplina di settore” ed a que-
“Specialistica convenzionata esterna – Disciplina di setto- sto proposito bisognava sentire tutti i professionisti coin-
re e programmazione budget 2009”. Alla riunione è stata volti nel processo, soprattutto in quello fisioterapico per
convocata anche l’AIFI, e malgrado qualche riserva inizia- il quale, è bene ricordare, sono stati emanati ben sei
le da parte di qualche rappresentante dei fisiatri sulla decreti sull’applicazione dei LEA nella Regione siciliana
convocazione dell’Associazione, il presidente regionale per le prestazioni riabilitative ambulatoriali ed è penden-
dell’AIFI ha portato il contributo dell’Associazione all’in- te un ricorso al TAR Sicilia proposto dall’AIFI Sicilia. E pro-
terno dell’incontro. prio il TAR, in Regione Lombardia, ha annullato il Decreto
Riguardo a questa riunione, che aveva lo scopo di deter- sui LEA emanato dall’Assessorato regionale lombardo pro-
minare già all’inizio del 2009 i tetti di spesa per il nuovo prio perché non erano stati coinvolti tutti i professionisti
anno e di riscrivere le regole contrattuali anche alla luce che entrano nel processo riabilitativo nella fase di costi-
delle necessità imposte dal Piano di Rientro, l’Assessore tuzione dell’atto amministrativo.
regionale alla Sanità ha dichiarato: “Ho mantenuto l’im- Il secondo punto controverso riguardava la possibilità,
pegno preso alcuni mesi fa per consentire sia all’assesso- espressa da parte dei rappresentanti del settore della
rato che alle singole strutture una corretta e più raziona- specialistica convenzionata esterna della fisiocinesitera-
le programmazione del lavoro. Non era possibile, come pia, di avere un canale unico di accesso alle prestazioni
avvenuto in passato, arrivare alla fine dell’anno in un riabilitative, e cioè non più differenziato tra centri di ria-
clima di incertezza. Ho notato con piacere che si è crea- bilitazione ai sensi della legge n. 104/ex articolo 26 della
to subito un clima di costruttiva collaborazione, rispetto legge n. 833 e presidi di FKT della specialistica esterna
ad alcuni mesi fa c’è stata la presa di coscienza da parte convenzionata. A questo proposito è stato ribadito che,
di tutti di un momento in cui bisogna razionalizzare la per quanto riguarda l’attività riabilitativa ambulatoriale
spesa e riqualificare l’offerta secondo criteri di equità ed non è previsto in Italia il canale unico di accesso alle pre-
efficienza”. L’Assessore ha spiegato che il budget per il stazioni e, quindi, l’unificazione del convenzionamento
2009 sarà determinato per singole specialità tenendo esterno di FKT e il convenzionamento ai sensi dell’ex art.
conto delle specifiche esigenze di settore, dei dati sul 26 della l. n. 833/78. È stato precisato, altresì, che la
reale fabbisogno della popolazione e della verifica di qua- regolamentazione della Riabilitazione in Italia è stabilita
lità delle prestazioni. Secondo quanto dichiarato, sarà dalle Linee Guida del Ministro della sanità per le attività
importante la revisione del personale della struttura in di Riabilitazione del 7 maggio 1998 (G.U.R.I n. 124 del 30
base agli interventi da svolgere stabilendo un rapporto maggio 1998). In esse, al punto 2.2, che riguarda la
specifico Operatori/Pazienti. “Tipologia degli interventi di riabilitazione”, è determi-
Durante la riunione specifica riguardante l’ambito della nato che l’attività di riabilitazione estensiva o intermedia
fisiochinesiterapia, vi sono stati dei punti controversi tra di distingue in:
i rappresentanti del settore della specialistica convenzio- l. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un
nata esterna della fisiocinesiterapia e l’AIFI. Il primo semplice e breve programma terapeutico-riabilitativo
punto riguardava la presenza dell’Associazione Italiana attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste
Fisioterapisti a quel tavolo che sostanzialmente si sareb- dal D.M. 22 luglio 1996 “Prestazioni di assistenza specia-
be dovuto occupare, a detta dei rappresentanti del setto- listica ambulatoriale erogabili nell’ambito del Servizio
re della specialistica convenzionata esterna della fisioci- Sanitario Nazionale e relative tariffe” e successive modi-

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fiche ed integrazioni; denaro ed un mancato controllo delle “cooperative socia-


2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, li e delle strutture ex articolo 26 della legge n. 833/78”.
spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel L’AIFI Regione Sicilia ha più volte segnalato anche su que-
lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”. ste strutture la presenza di organici non congrui e la man-
Le attività che riguardano le disabilità transitorie e/o canza di uniformità sull’applicazione dei contratti di lavo-
minimali sono svolte dai “presidi ambulatoriali di recu- ro. Si ribadisce che la regolamentazione esistente in
pero e rieducazione funzionale possono essere ospedalie- Sicilia è tra le più avanzate in Italia e che quindi non c’è
ri o territoriali. Essi svolgono attività, specialistiche necessità di nuove norme ma, al contrario, di attuare
ambulatoriali (di cui al D.M. 22.7.96 e successive modifi- quelle esistenti. La Regione Siciliana, infatti, si è dotata
che e integrazioni)”. Pertanto, sono queste le strutture di un Piano triennale per le Politiche in favore delle per-
individuate nel settore della “specialistica esterna con- sone con disabilità che individua norme, criteri e proces-
venzionata”, così come determinato dal D.A. sulle si per superare lo stato di bisogno di queste persone e
Direttive per l’accreditamento. migliorare la loro qualità di vita. Nel suddetto Piano è sta-
Le disabilità importanti che richiedono un “progetto ria- bilito anche chi deve individuare il bisogno, valutarlo e
bilitativo” sono trattate nei “centri ambulatoriali di ria- stabilire di quali tipologie di prestazioni le persone con
bilitazione che svolgono attività di recupero e rieduca- disabilità necessitano. Queste sono state individuate nelle
zione funzionale con un trattamento globale della condi- “Unità di Valutazione della Disabilità” allocate all’interno
zione di menomazione e/o disabilità che richiede un con- delle ASL e, quindi, con un controllo diretto della pubbli-
testuale apporto multidisciplinare medico psicologico e ca amministrazione sanitaria committente del servizio. In
pedagogico per l’età evolutiva. Le prestazioni erogate da questo modo né da una parte (specialistica esterna
tali centri si differenziano dalle attività ambulatoriali /Presidi di FKT) né dall’altra (centri di riabilitazione/Ex
specialistiche, di cui al D.M. 22 luglio 1996 e successive art. 26) ci può essere discrezionalità, ma soltanto cure
modifiche ed integrazioni, per la presa in carico multidi- appropriate in base ad un progetto stabilito da un’equipe
sciplinare del soggetto disabile tramite il progetto riabi- per la risoluzione del bisogno della persona (e non da un
litativo individuale”. Tali centri di riabilitazione, quindi, solo professionista come attualmente avviene).
sono quelle strutture individuate dall’ex articolo 26 della Se si applicasse in Sicilia la regolamentazione prevista
legge n. 833/78 come enti no profit. dalla normativa regionale e nazionale esistente si elimi-
Le norme vigenti, pertanto, individuano due diversi per- nerebbero molte controversie, soprattutto tra fisiatri e
corsi per due differenti tipologie di prestazioni. fisioterapisti, in quanto è previsto per legge che “l’elabo-
Si puntualizza che tali percorsi (FKT – Ex art. 26) sono razione del programma di riabilitazione volto all’indivi-
stati differenziati in base alle esigenze specifiche dei duazione ed al superamento del bisogno di salute della
malati e pertanto, se persone con disabilità importanti persona con disabilità” è compito del fisioterapista, così
che necessitano di un apporto multidisciplinare (sia in come l’organizzazione del lavoro e la programmazione e
regime ambulatoriale che domiciliare) non vengono trat- la gestione degli interventi essendo presenti, oramai,
tate in strutture individuate come “Centri di anche in Sicilia, molti professionisti in possesso di Laurea
Riabilitazione”, si raffigura un contesto di inappropria- magistrale; mentre sono di competenza del medico la dia-
tezza delle cure. gnosi medica, la Direzione sanitaria delle strutture così
In Sicilia, attualmente, nei presidi di FKT vengono tratta- come tutte le procedure terapeutiche mediche, farmaco-
te molte persone con disabilità importanti, che non tro- logiche e chirurgiche di esclusiva pertinenza medica.
vano posto nei Centri di riabilitazione: da quanto sopra Alla luce della revisione dei LEA, inoltre, è importante
esposto se ne deduce che tale fatto non è consentibile che si definiscano gli elementi di tutela e garanzia degli
perché le cure svolte dai presidi di FKT non sono appro- utenti, come appresso descritti, e che questi non siano
priate per questa tipologia di pazienti. più soggetti a continui cambiamenti ma a parametri fissi
Non c’è confusione nella normativa che regola la riabili- così come imposti dalla legge vigente e soprattutto dalle
tazione anche in Sicilia, ma purtroppo esiste una manca- norme di trasparenza, efficienza, efficacia per garantire
ta applicazione della regolamentazione esistente ed un la qualità degli interventi:
mancato controllo. Esiste, al contrario, al momento, in - Obbligo della Cartella Riabilitativa: che garantisce tra-
virtù del DA sui LEA in Riabilitazione del 18.10.2006, a sparenza e correttezza dell’erogazione della prestazione
firma dell’Assessore Lagalla, che sostituisce il DA del sia in termini temporali sia in termini tipologici.
5.12.05 a firma dell’Assessore Pistorio, una mancata chia- - Parametrazione temporale delle prestazioni riabilitati-
rezza, nei Presidi di FKT, nel rapporto operatori/pazienti ve: dove almeno il 50% della prestazione riabilitativa sia
in quanto “l’indicazione temporale del 50% di prestazioni di terapia motoria (visto anche la tariffa applicata che
motorie e delle metodiche da attivare” viene stabilita arriva sino a 30,70 euro) e non che per ogni singola sedu-
“seduta per seduta”. Si intravede in questo modo una ta il fisiatra debba decidere se fare o meno la terapia
scarsa garanzia per i cittadini. motoria, con la prestazione pagata sempre allo stesso
Durante la riunione è stato anche evidenziato da parte dei modo, senza differenziazione alcuna. Per maggiore chia-
rappresentanti del settore della specialistica convenzio- rimento si fa presente che, nella Regione Veneto, ai sensi
nata esterna della fisiocinesiterapia, che molti pazienti dell’Elenco Prestazioni con tariffa, la “Rieducazione fun-
affetti da patologie minimali e/o transitorie che necessi- zionale attiva e/o passiva per patologia complessa”, per
tano di attività di riabilitazione estensiva, invece di esse- seduta di 40 minuti con rapporto paziente professionista
re trattati in regime ambulatoriale vengono trattati in 1 a 1, viene pagata ad euro 21,05.
regime di Day Hospital. In questo modo si concorda che si - Vincolo al rispetto della normativa vigente e della
alza il budget delle strutture ospedaliere ma nello stesso Sentenza della Cassazione, sezione penale IV del 10.04.98
tempo si realizza una cura inappropriata e una spesa ele- n. 859, che impone al fisioterapista di “elaborare il pro-
vata. Si denuncia, altresì, da più parti, uno sperpero di gramma riabilitativo”, “praticare la fisioterapia e la ria-

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bilitazione in autonomia e in piena responsabilità” e disabilità inizino un percorso comune per la tutela della
“verificare la metodologia riabilitativa attuata ai fini del salute dei cittadini. Nello specifico, la politica dell’AIFI
recupero funzionale” (D.M. n. 741/94 – L. n. 42/99 – L. n. Sicilia è sempre stata improntata a vigilare nel campo
251/2000) con conseguente modifica del Decreto sui LEA proprio della fisioterapia e della riabilitazione, a lanciare
del 18.10.2006. proposte e a dibatterle tutti quanti insieme nella garan-
Con quanto sopra si pone attenzione agli utenti, ma anche zia soprattutto degli utenti. È per questo che nell’ultima
ai professionisti fisioterapisti, che vedono calpestata la Assemblea congressuale svoltasi nel maggio del 2007 è
loro dignità professionale e non vedono assolutamente stato ribadito che la politica della professione del fisiote-
riconosciuto quello che la legge stabilisce essere il loro rapista passa attraverso la politica di garanzia del diritto
compito. alla salute dei cittadini.
È stato detto da parte di alcuni rappresentanti del setto- Alla luce di ciò non si può non concordare che vi debba
re della specialistica convenzionata esterna della fisioci- essere “un ferreo controllo sul rispetto delle regole” e si
nesiterapia che l’AIFI Sicilia nella propria rivista “ha trat- spera che siano accettate le proposte che vengono fuori
tato molto male le strutture della specialistica conven- da quanto sopra per fare sì che si realizzi quanto lo stes-
zionata esterna di fisiocinesiterapia”. Si ribadisce che so Assessorato si propone come obiettivo e cioè “rendere
l’AIFI ha sempre fatto presente le situazioni che non sono più funzionale ed economica l’offerta ai cittadini”.
correte nell’ambito riabilitativo e cioè ha sempre lamen- L’AIFI ed i suoi rappresentanti non sono contro nessuno
tato il diffuso abusivismo professionale, la carenza di una per principio e quindi nessuno si deve preoccupare di ciò;
buona organizzazione della riabilitazione che preveda al contrario l’AIFI Sicilia è sempre stata disponibile al dia-
tempi di trattamento adeguati, il rispetto di tutti i pro- logo e al confronto per stabilire percorsi comuni nella ria-
fessionisti coinvolti nel processo riabilitativo, garanzia bilitazione. È chiaro che questo deve avvenire nel rispet-
del trattamento con migliore qualità per i cittadini mala- to delle regole e della professionalità di tutti, mettendo
ti nel pieno rispetto del Protocollo d’Intesa tra AIFI e al centro, e non solo per forma o per retorica, l’interesse
Tribunale per i Diritti del Malato/Cittadinanazattiva e della persona e non gli interessi personali.
Coordinamento H. Questo può e deve avvenire pubblicamente nella speran-
Su questo problema si spera che tutti si sia concordi e che za che si arrivi a trovare soluzioni condivise.
le varie associazioni sia di professionisti sia di persone con * Rosario Fiolo, Presidente AIFI Regione Sicilia

ACNAZ

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La Rieducazione Posturale Globale


28 anni dopo
The Global Postural Re-education
28 years later
di Philippe Emmanuel Souchard

ABSTRACT: Past periods and actual times of our profession (phisiotherapy) can be revealed by the story of RPG,
its evolution and its hope for the future. In spite of what somebody says, physiotherapy is a profession in every
respect indispensable, effective, approved by the large majority of patients and that has been able to show an
extraordinary capacity of evolution in short time. The 60es and 70es were particularly sparkling, characterized
by the birth of many methodologies. A method consists in the reasonable way that the mind follows to reach the
knowledge, or the demonstration of a thruth. It can also be a logical set of principles, rules and steps ordered
in a logical way that permit to attain to a result. The author demonstrates, with a logical sequence of observa-
tions and deductions that RPG is surely a scientific method of physiotherapy.
Key words: Global Postural Re-education, physiotherapic method

E
Parole chiave: Rieducazione Posturale Globale, metodo fisioterapico

vocando un percorso di tale durata, nasce la tentazio-


ne di sfiorare in poche righe la storia della fisiotera-
pia, che è nata ufficialmente soltanto dopo la secon-
da guerra mondiale. La RPG non ha la presunzione, ovvia-
mente, di identificarsi con la professione stessa, il che
sarebbe ridicolo, ma gli inizi del metodo con le sue prime
battaglie, la sua evoluzione e le sue speranze per il futuro,
sono rivelatori di periodi passati e attuali della nostra pro-
fessione. A dispetto di alcuni, la fisioterapia è una profes-
sione a tutti gli effetti, indispensabile, efficace, approvata
a grandissima maggioranza dai pazienti e che ha saputo
mostrare una capacità d’evoluzione straordinaria in un
tempo breve. Ciò è avvenuto prima attraverso gli studi per
conseguire il titolo di fisioterapista, che si sono considere-
volmente completati ed arricchiti, poi grazie alle forma-
zioni post-universitarie, seguite da un numero crescente di
fisioterapisti. Gli anni 60-70 furono particolarmente effer-
vescenti, caratterizzati dalla nascita numerose metodiche tato. Questi criteri sono impegnativi e non possono essere
o, più modestamente, tecniche. Alcune tra loro sono scom- confusi con quelli di una tecnica, che si ferma alla pratica
parse, altre sono cadute poco a poco nell’oscurità, in quan- o al “savoir faire” in un’attività. Non ci sono dubbi che
to i fisioterapisti, entusiasti e avidi di efficacia, hanno impa- certi modus operandi tecnici siano stati battezzati a torto
rato a selezionare tra le varie proposte. C’è ancora molto come “metodi” ed è questo uno dei motivi principali per
da fare e sarebbe auspicabile che ovunque sia presente l’ag- cui non hanno resistito al tempo o sono condannati a scom-
giornamento obbligatorio dei professionisti, vi sia maggiore parire, indipendentemente dell’interesse commerciale che
attenzione alla qualità rispetto alla quantità. È inoltre para- possano rappresentare per alcuni promotori la cui etica e
dossale constatare che l’importanza della fisioterapia si coscienza professionale non sono le loro migliori qualità.
possa misurare con la frequenza di tentativi fatti per impa- Per tornare al dizionario, la necessità di principi, di regole,
dronirsi delle sue prerogative. La situazione, pur non essen- di tappe e ancora di più l’imperativa necessità di dimos-
do la stessa nei vari paesi, non è dappertutto stabilizzata. trare la verità, non lasciano nessun dubbio: non esiste
Le leggi che reggono la professione, le condizioni economi- metodo senza percorso scientifico. La continuità del pro-
che, la forza delle associazioni professionali sono dei para- gresso dipende dall’analisi fatta rispetto alle lacune delle
metri essenziali sui quali c’è poco da fare a titolo persona- conoscenze precedenti e dalla sintesi intorno ai principi
le. Il miglioramento delle nostre competenze, invece, è un condivisi. Il fatto che certi muscoli sottomessi a delle
principio fondamentale che coinvolge ciascuno di noi. Gli “pressioni” ripetitive si accorcino non è più oggetto di dis-
aggiornamenti sono perciò essenziali ed il fatto di evocare cussione. Dire che tentare di stirarli provoca delle torsioni
il loro contenuto ci porta alle metodiche o tecniche pro- compensatorie per fuggire dalla tensione e dalla sensazio-
poste. Il dizionario ci insegna che un metodo consiste nel ne spiacevole di stretching, è banale. Non si può negare
percorso ragionevole della mente per arrivare alla conos- che la correzione successiva di ciascuna di queste compen-
cenza oppure alla dimostrazione di una verità; o anche che sazioni provochi una reazione a catena. È così che la ten-
si tratta di un insieme ordinato in maniera logica di princi- sione del tricipite surale, provocata dalla dorsi-flessione
pi, regole e tappe che permettono di pervenire ad un risul- del piede, si propaga sugli ischio tibiali. Il concetto

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di «catene muscolari», però, è molto riduttivo e ci porta ad glia. In questo caso, solo la correzione di tutte le retrazio-
un’impasse se non si fa riferimento al motivo della loro ni che hanno causato il basculamento consentirà di risalire
esistenza, che è l’obbligatorietà della coordinazione moto- alla causa e risolvere in maniera duratura il problema.
ria e della funzione statica. Solo il «perché?» può chiarire 12. Al principio di individualità bisogna quindi aggiungere
il «come?». È allora che si possono mettere a posto le quelli di causalità e globalità.
acquisizioni precedenti, le osservazioni empiriche indiscu- 13. È necessario specificare cosa si intende per globalità.
tibili, le logiche deduttive e... il leggendario 10% d’ispira- Trattasi di fare la correzione contemporanea dell’insieme
zione. Solo così è possibile parlare di percorso metodico. delle retrazioni che hanno portato al sintomo. Si parla,
Sarà dunque giustificato definire la RPG un metodo? Senza ovviamente, di una globalità ridotta, per ciò che riguarda
essere esaustivo, alcuni argomenti successivi permettono la nostra professione, all’apparato muscolo-scheletrico.
di giudicarlo. 14. Le conseguenze delle retrazioni muscolari sono le
Osservazioni e deduzioni. torsioni articolari che soggiacciono alle direzioni movi-
1. La funzione statica dipende dal tono neuro-muscolare la mento e al Range Of Motion di ogni articolazione. Ma un
cui regolazione automatica è conosciuta, però si avvale anche parametro è stato sempre ignorato ed è la componente
della resistenza plasto e visco-elastica dei muscoli. Questi di schiacciamento. Più la direzione di un muscolo è lon-
elementi, principalmente connettivali, sono da prendere in gitudinale rispetto alla diafisi e più la sua retrazione
considerazione in un processo ben condotto di stiramento. comprime l’articolazione sottostante. Tra retrazione
2. La nostra morfologia dipende della funzione statica e muscolare e “lesione articolare” il passo è breve.
non è condizionata dalla contrazione muscolare. 15. Il tempo di trazione manuale delle strutture visco-elas-
3. La funzione statica non concerne solo la stazione eretta, tiche (fenomeno del «fluage»/“creep”) aumenta l’allunga-
ma anche la sospensione (del cingolo scapolare, del torace, mento ottenuto.
dei visceri) ed è responsabile del buon equilibrio delle ten- Conclusioni metodologiche.
sioni reciproche dei nostri segmenti ossei in flesso/esten- La correzione dei dimorfismi e delle “lesioni articolari” che
sione, in ab/adduzione ed in extra/intrarotazione. ne sono la conseguenza, ha le seguenti caratteristiche:
4. Eccezion fatta per le malformazioni, i traumatismi ecc... A. La messa in tensione prolungata dei muscoli rigidi coin-
la funzione statica, per quanto meravigliosa, presenta degli volti, in modo progressivamente globale.
inconvenienti inevitabili. B. Le deformazioni sono corrette in modo progressivo una
a. L’attività costante dei muscoli tonici alla quale si aggiun- alla volta ed ogni nuova correzione deve essere mantenuta
gono delle contrazioni episodiche. insieme alle altre: tutte insieme.
b. L’azione dello stress sulla «armatura muscolare». C.Questo modo di fare permette risalire dalla conseguenza
c. L’inadeguatezza tra equilibrio e confort. alla causa dei problemi.
d. L’incompatibilità tra pre-accorciamento muscolare, che D. La messa in tensione deve eseguirsi in decompressione
facilita la resistenza, ed il pre-allungamento, che facilita la articolare e in detorsione delle articolazioni in “lesione”.
contrazione. Uno muscolo rigido perde non soltanto flessi- La correzione della morfologia e delle “lesioni articolari”
bilità ma anche efficacia contrattile. deve essere fatta nello stesso tempo.
e. Le aggressioni non fanno altro che accelerare tale pro- E. La messa in tensione deve adattarsi ad ogni caso patolo-
cesso. Ineluttabilmente, il sistema muscolare si irrigidisce. gico, sapendo che detta individualità è inserita in alcune
5. La stazione eretta e la posizione seduta dipendono della regole sistemiche che rispondono alle egemonie muscolari.
funzione statica muscolare e le deformazioni muscolo- F. Tutte le acquisizioni precedenti e le scoperte più moderne
scheletriche valutabili in queste posizioni sono dovute a vanno nello stesso senso: il paziente deve partecipare alla
fenomeni di retrazione e non di debolezza, in quanto i mus- propria correzione. In RPG questo significa, tra l’altro, resis-
coli tonici hanno una vocazione di accorciamento (ad ecce- tere agli allungamenti grazie a delle contrazioni isometriche
zione, ovviamente, delle paralisi flaccide). a bassa intensità. Questa attivazione dei fusi neuro-muscola-
6. I dismorfismi sono individuali. Non ci sono, ad esempio, ri a catena e dell’apparato muscolo–tendineo di Golgi innes-
due colonne vertebrali identiche. ca il riflesso miotatico inverso. La Rieducazione Posturale
7. Tali deformazioni rispondono tuttavia a degli schemi Globale è un metodo propriocettivo di inibizione.
generali che si ritrovano nelle patologie spastiche. In fun- G. Gli esercizi di rieducazione, molto progressivi e delica-
zione della difficoltà del loro ruolo (un’articolazione molto ti, sono definiti con l’espressione: «posture di correzione»
lontana dal passaggio della linea di gravità, per esempio), i e sono rigorosamente adattati alle retrazioni sistemiche.
nostri muscoli tonici sono più numerosi, più voluminosi, più Sono, inoltre, scelti grazie ad un’anamnesi e ad una valu-
fibrosi. Il loro ruolo egemonico porta a delle retrazioni a tazione rigorosa. Ogni postura di correzione dura circa 30
volte impossibili da risolvere. minuti. È consigliabile praticare due posture per ogni sedu-
8. La rigidità muscolare concerne ugualmente i muscoli ins- ta. Normalmene la cadenza delle sedute è settimanale.
piratori (principalmente gli inspiratori accessori la cui fun- Inconvenienti e limiti.
zione di sospensione è importante). La RPG è destinata a essere praticata da fisioterapisti ed
9. La coordinazione neuro-muscolare statica e dinamica è dunque limitata al campo di applicazione di questa pro-
impongono una coerenza funzionale allo stesso sistema fessione. Non ci sono restrizioni ai trattamenti delle per-
muscolare. Senza questo riferimento neuro-funzionale, sone di età avanzata. I bambini rappresentano, evidente-
l’espressione popolare «catene muscolari» è priva di senso. mente, l´inconveniente di una partecipazione minore.
10. Quando le retrazioni muscolari si propagano, solo degli Delle leggere reazioni para-simpatico-toniche possono
stiramenti progressivamente globali possono funzionare. comparire alla fine delle sedute.
11. I meccanismi automatici di compensazione e di difesa Applicazioni.
coinvolgono nella globalità anche i messaggi nocicettivi. È Deformazioni morfologiche, lesioni articolari, problemi
così che si può produrre un basculamento del bacino, pro- morfo-respiratori, traumatismi, patologie del lavoro e
vocando una lombalgia, per fuggire da un dolore alla cavi- dello sport, patologie neurologiche spastiche.

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Fare Riabilitazione
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Consolidare la cultura scientifica in riabilitazione


di Paola Caruso*
La prima domanda che ci dobbiamo porre è se la nostra disciplina abbia le basi per diventare una scienza. Trattandosi
di una disciplina giovane questa domanda può essere comprensibile. Kuhn afferma che una disciplina deve trovare la
sua strada e prima che un paradigma nuovo sostituisca quello vecchio passa del tempo durante il quale le vecchie teo-
rie sopravvivono fianco a fianco con quelle nuove determinando il comportamento degli scienziati, i loro studi, l’osser-
vazione dei fenomeni. Ma la Riabilitazione/Fisioterapia può avere un proprio paradigma? Oppure più genericamente
deve far suo il paradigma della Medicina? E poi siamo proprio sicuri che la Medicina possegga un suo esclusivo para-
digma scientifico? Ed in quale misura potrebbe rappresentare lo strumento metodologico nell’agire e pensare riabilita-
tivo? A che punto è la conoscenza scientifica in Riabilitazione? Si comincia a sentire la necessità di definire uno statuto
epistemologico della Riabilitazione… Ma è possibile uno statuto epistemologico della Riabilitazione/Fisioterapia? Uno
statuto epistemologico, dicono i filosofi della scienza, esiste se esiste una scienza. Quale rapporto esiste tra scienza e
ricerca? Spesso per parlare di scienza e di ricerca di tipo scientifico si fa riferimento solo a criteri che siano sicuri e immu-
tabili per cui risultano significative solo quelle conoscenze che possono trovare riscontro in una precisa quantificazio-
ne. Tutto quello che non è quantificabile non sarebbe scientifico!Come affermano vari pensatori e scienziati di discipli-
ne “forti”, l’evoluzione della scienza non è un progredire lineare verso una completa controllabilità e prevedibilità dei
fenomeni. Dice G. Bateson in “Mente e Natura”: “... è possibile definire ampie classi di fenomeni in cui la previsione e il
controllo sono semplicemente impossibili… la sicurezza del numero non mette al riparo dell’aleatorietà dell’evento n+1
che falsifica centinaia di precedenti osservazioni.” La quantificazione del fenomeno, se fatta adeguatamente, non sem-
plifica ma rispetta la complessità. Il corpo rappresenta l’oggetto della Riabilitazione: la visione meccanicistica vede il
corpo come la somma di un certo numero di ossa, muscoli, tendini ecc. e ritiene che sia sufficiente studiarne il mecca-
nismo per capirne il funzionamento. La conseguenza di tipo riabilitativo sarà quella di individuare analiticamente i
muscoli deboli e rinforzarli. La scelta di semplificare il sistema vivente in tante piccole parti porta di conseguenza alla
convinzione che sia possibile raggiungere un miglior livello di conoscenza e di scientificità!
Ma se il movimento subisce delle alterazioni queste non sono solo rappresentate da alterazioni dell’intensità del reclu-
tamento o dell’ampiezza dell’articolarità che ne rappresentano l’aspetto visibile, ma sono rappresentate anche dall’al-
terazione dell’organizzazione del sistema. A quel punto interpretare la patologia non significa solo considerare le leggi
anatomo-fisio-patologiche di un evento come la malattia, ma significa interpretare come la patologia abbia limitato la
passibilità di muoversi e di interagire per conoscere. È ovvio che già la parola interpretazione non ci fornisce dati “ogget-
tivi”, ma deriva da una serie di ipotesi strutturate che devono essere verificate nella pratica clinica. Diventa quindi impor-
tante indagare il significato, il vissuto del corpo per il soggetto, considerando che il solo riferimento fisico non basta a
rendere conto della complessità del sistema. Oggi affermazioni come “corpo opposto a mente”, “corpo oggetto dello stu-
dio anatomico” sono parziali per non dire anacronistiche o determinate da altri contesti culturali o epistemologici. Il
comportamento di un sistema biologico è frutto dell’interazione con un ambiente specifico: il cervello/mente attraver-
so il corpo sperimenta il mondo, lo modifica e ne viene modificato. Ma questo ci conduce a fare alcune riflessioni sul-
l’agire riabilitativo: si deve considerare che nel rapporto terapeutico, oggi si parla spesso della centralità della perso-
na/paziente, ma si trascura che la relazione fisioterapista/paziente si situa spesso in un rapporto, dice Iacono, “come
padrone-schiavo”, in cui il paziente tenderà a comportarsi da oggetto. Spesso si ritiene che prendere in carico un pazien-
te vuol dire fare una breve valutazione, a volte limitarsi ad eseguire una prescrizione e a proporre una serie di eserci-
zi. Se il riabilitatore stabilisce le regole e se queste regole non sono condivise dall’altro, vuol dire che non si entra in
gioco e ci si limiterà ad osservare i fenomeni senza poterli modificare: questo è il tipo di situazione che viene più spes-
so quantificata nei lavori cosiddetti “scientifici”! Ricordiamoci che l’esercizio si fa “con” il paziente e non “al” paziente.
Pertanto, non si può ritenere esaustiva una ricerca scientifica che non tenga conto di variabili come l’interazione fisio-
terapista/paziente, dandone precise descrizioni che rivestono importanza per il risultato finale.
Allora, se la scienza consiste nello stabilire nessi causali tra fasci di fenomeni, dovremo imparare a quantificare tenen-
do conto delle variabili complesse che incontriamo nel nostro lavoro quotidiano con il paziente. Per cui sarà importan-
te riprendere ed affrontare in maniera diversa lo studio della patologia del movimento che nello specifico rappresenta
l’obiettivo dell’intervento terapeutico, ciò che deve essere recuperato. Ma la patologia del movimento non è solo limi-
tazione di forza muscolare o di range articolare o comparsa di dolore, ma deve essere indagata come incapacità di inte-
ragire in maniera adattabile e variabile con l’ambiente. Diventa centrale costruire ed affermare una cultura ed una scien-
za della riabilitazione che tenga conto della complessità e che non sia diretta solo a semplificare i fenomeni per poter-
li quantificare, una cultura della riabilitazione che si doti di strumenti propri e non sia lo specchio di altre discipline. Gli
scopi istituzionali della SiFiR sono lo sviluppo delle conoscenze e della ricerca in ambito riabilitativo e l’implementazio-
ne di queste nella pratica clinica. L’obiettivo prioritario della SiFiR sarà l’avvio di percorsi di ricerca in riabilitazione, ma
la ricerca non deve essere riservata solo a quei colleghi che ne hanno possibilità istituzionali. È necessario strutturare
una metodologia di ricerca che, partendo dalla descrizione del caso singolo (case report), tenga conto in maniera rigo-
rosa del ragionamento effettuato nell’intervento riabilitativo e delle modificazioni ottenute con il paziente. Credo che
sia necessario lo sforzo di tutti per crescere dal punto di vista scientifico e metodologico: studiando insieme e verifi-
cando nella pratica clinica potremmo riuscire ad identificare uno statuto epistemologico nostro che non sia il corollario
di altre discipline. Ritengo che per perseguire questi obiettivi sia fondamentale la partecipazione e il coinvolgimento del
maggior numero di colleghi disponibili a partecipare.
La SiFiR è pronta ad accogliere i contributi di tutti coloro che vorranno collaborare ed esserci!
*Presidente Società Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione (SIFiR)

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Fare Riabilitazione
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Migliorare l’offerta formativa


universitaria
To improve the university formative
offer
di Filippo Guccione*

ABSTRACT: On sixth november 2008, the Ministry of University issued the guidelines that must address all the italian
Universities to the indispensable goals of budget balance and improvement of critical states. The guidelines furthermo-
re invite the Universities to courageous reforms for an adequate cultural development and to strengthen the internatio-
nal competitiveness. Some points propose the rise of formative offer and the system recovery, as diseconomies and lack
of well defined projects affect negatively. A solid and reputable triennial degree must be flanked by a magisterial degree
of effective specialisation and by a research doctorate comparable to the best international experiences.
Key words: Universitary reform – Rehabilitative doctor

I
Parole chiave: formazione universitaria - linee guida universitarie

n data 6 novembre 2008, il Ministero dell’Università ha lo professionale con quello a «conoscenze e abilità teori-
emanato le linee guida che dovrebbero indirizzare co-pratiche e tecnico-operative proprie dello specifico
tutte le università italiane, partendo dal presupposto profilo professionale». Come si può immaginare, non si
che è indispensabile raggiungere un equilibrio di bilancio, avrà nessuna considerazione della presenza “per ciascun
migliorare le criticità esistenti nel sistema e, contempo- anno di corso di almeno un professore ed un ricercatore
raneamente, invitare le università a riforme coraggiose appartenente allo specifico profilo professionale”, anche
per un adeguato sviluppo culturale e per rafforzare la se la speranza è l’ultima a morire.
competitività internazionale. Alcuni di questi punti si 2. Razionalizzare i corsi di studio, proliferati in modo
rifanno al miglioramento dell’offerta formativa e al risa- abnorme anche in assenza di credibili motivazioni scien-
namento del sistema, perché diseconomie e mancanza di tifiche. In 8 anni si è passati da circa 2.500 corsi di lau-
progetti ben definiti incidono negativamente. A una lau- rea e di diploma ad oltre 5.500 corsi di primo e secondo
rea triennale solida, seria e a spettro ragionevolmente livello, spesso ulteriormente divisi in curricula. Il
ampio si devono affiancare una laurea magistrale di Governo auspica maggior rigore nell’offerta formativa,
effettiva specializzazione e un dottorato di ricerca di che le università procedano , subito, ad una netta ridu-
livello pari alle migliori esperienze internazionali. Queste zione dei corsi di laurea, anche prima che siano emanati
le azioni prioritarie: i necessari provvedimenti ministeriali. Molti corsi di lau-
1. Razionalizzare e ridurre gli insegnamenti, 120.000 nel rea sono stati attivati in sedi periferiche più per logiche
2002-03, ma 180.000 oggi, affidati in parte a docenti politiche che per reale necessità, con una composizione
esterni. Quasi tutti i posti messi a concorso non riguarda- del corpo docente molto spesso notevolmente variegata
no gli insegnamenti relativi alle professioni sanitarie, pur e con improvvisata capacità didattica.
potendo costatare che quasi la totalità degli insegnamen- 3. Rafforzare la laurea magistrale, che non deve essere
ti affidati per contratto riguardano i SSD MED/45, complemento quasi obbligato alla triennale, ma percorso
MED/48, MED/50, non rendendo né solidi né funzionali e formativo specialistico da intraprendere anche in fasi
a spettro notevolmente variegato e improvvisato i percor- diverse della crescita professionale ed umana. Chi ha già
si di laurea delle professioni sanitarie. Non a caso i due conseguito la Laurea magistrale (specialistica) della clas-
rami del Parlamento, Camera e Senato, hanno approvato se, si è reso conto che essa ha bisogno di una riforma
lo Schema di decreto ministeriale recante la definizione radicale per renderla culturalmente e scientificamente
delle classi dei corsi di laurea delle professioni sanitarie una reale crescita culturale e professionale per lo stu-
infermieristiche e ostetrica, della riabilitazione, tecniche dente, e non una mera ripetizione di materie di base del
e della prevenzione ed hanno espresso parere favorevole percorso triennale.
con le seguenti condizioni di correggere il riferimento alle 4. Combattere la dispersione degli studenti, soprattutto
denominazioni dei Ministri in esso previste con quelle di dopo il primo anno. Sono troppo numerosi gli iscritti che
«Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca» e non si laureano e vanno quindi consolidate le azioni di
di «Ministro del lavoro, della salute e delle politiche orientamento degli studenti nel delicato passaggio tra
sociali»; precisare che i decreti in esso indicati sono stati scuola superiore ed università. È inoltre essenziale dare
emanati dal Ministro della sanità e non da quello della impulso alla formazione integrativa per offrire più ampia
salute; specificare che tra professori e ricercatori univer- libertà di scelta agli studenti. La maggior parte degli stu-
sitari figuri per ciascun anno di corso almeno un professo- denti delle professioni sanitarie della riabilitazione si
re ed un ricercatore appartenente allo specifico profilo laureano tra i 3 anni e 6 mesi e i 4 anni, con un quasi
professionale; sostituire il riferimento allo specifico profi- immediato inserimento al lavoro.

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Fare Riabilitazione
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5. Incentivare i corsi di laurea e in particolare di laurea fatti stabiliti scientificamente all’analisi dei dati.
magistrale con insegnamenti in lingua straniera, anche in - Costituzione, fisiologia e comportamento di persone
partenariato con istituzioni estere, sia per attrarre stu- sane e malate, ed il modo in cui l’ambiente naturale e
denti da altri paesi, sia per preparare i nostri alle sfide sociale influisce sullo stato di salute dell’uomo, nella
del mondo globale. Si osserva in alcune università il ten- misura in cui ciò abbia rapporti con la riabilitazione.
tativo di non avviare questi percorsi o di renderli poco - Struttura dei soggetti sani e della funzione delle attività
appetibili. rivolte al recupero e alla riabilitazione delle funzioni
6. Modificare le procedure di accesso ai corsi a numero motorie, corticali superiori e viscerali, conseguenti a
programmato per renderle più affidabili ed omogenee eventi patologici, a varia eziologia, congenita o acquisita.
agli standard internazionali. È vero che i test d’ingresso - Discipline e metodi clinici che forniscono un quadro
sono un terno al lotto (per fare un esempio, non bisogna coerente delle anomalie, lesioni e malattie disabilitanti
conoscere dove ha la villa Berlusconi per essere un bravo sotto l’aspetto preventivo, diagnostico e terapeutico.
studente): in realtà le conoscenze richieste dovrebbero Lo studente dovrà inoltre aver maturato specifiche pro-
essere più coerenti con il percorso formativo che gli stu- fessionalità in neurologia, ortopedia, malattie respirato-
denti hanno fatto per conseguire la maturità. rie, malattie cardiovascolari, malattie di medicina gene-
7. Sperimentare nuovi modelli di percorsi di studio a rale e specialistica e chirurgia generale e specialistica e
ciclo unico in presenza di specifiche esigenze di caratte- metodiche scientifiche di interesse riabilitativo. Dovrà
re scientifico e didattico. Oggi, a mio parere, è arrivato anche aver effettuato, durante il corso di studi, attività
il momento di accettare quanto proposto dalle linee pratiche di tipo clinico, di valutazione funzionale e di
guida del Ministero proponendo un nuovo modello di per- trattamenti riabilitativi, compiuti con autonomia tecnico
corso a ciclo unico che oggi e riproporre la figura del “ria- professionale e da primo operatore sotto la guida di tutor
bilitatore”, formato con un corso di 5 anni a ciclo unico. della medesima professione operante nelle strutture uni-
Il D.M. del 10/2/1974 ha, a suo tempo, istituito la figura versitarie. Il laureato riabilitatore dovrà inoltre essere in
del “terapista della riabilitazione” iniziando il primo ten- grado di effettuare:
tativo di rendere più omogeneo l’intervento nel settore a. esame del paziente e diagnosi: rilevare una corretta
della riabilitazione e formando una figura unica nel set- anamnesi; condurre l’esame obiettivo della valutazione
tore. Dopo 20 anni, a partire dal 1994, facendo seguito funzionale; riconoscere condizioni diverse dalla norma-
alla L. 502/92, sono stati individuati i profili delle pro- lità; diagnosticare patologie invalidanti; formulare un
fessioni sanitarie, in particolare nell’area della riabilita- piano di trattamento globale ed eseguire le terapie
zione, che sono quelli del fisioterapista, del logopedista, appropriate o indirizzare il paziente ad altra competenza
del podologo, del tecnico della riabilitazione psichiatri- quando necessario; riconoscere e gestire correttamente
ca, del terapista della neuro e psicomotricità, dell’ortot- le manifestazioni di perdita di funzioni motorie o indiriz-
tista, del terapista occupazionale e dell’educatore pro- zare il paziente ad altra appropriata competenza.
fessionale, determinando un processo inverso con la con- b. terapia: interventi di prevenzione, cura e riabilitazio-
seguente frammentazione della figura unica. Secondo ne nelle aree della motricità, delle funzioni corticali
questa ipotesi il laureato “riabilitatore” formato con superiori, e di quelle viscerali conseguenti a eventi pato-
corso di 5 anni a ciclo unico dovrà essere dotato di: logici, a varia eziologia, congenita od acquisita; pianifi-
- Basi scientifiche e preparazione teorico-pratica necessa- care il programma riabilitativo volto all’individuazione
rie ai sensi della direttiva 78/687/CEE all’esercizio della ed al superamento del bisogno di salute del disabile; pra-
professione di riabilitatore e della metodologia e cultura ticare autonomamente attività terapeutiche per la riedu-
necessarie per la pratica della formazione permanente. cazione funzionale delle disabilità motorie, psicomotorie
Fondamenti metodologici della ricerca scientifica, nonché e cognitive utilizzando terapie fisiche, manuali, massote-
autonomia professionale, decisionale ed operativa, deri- rapiche ed occupazionali; praticare anche l’assistenza
vante da un percorso formativo caratterizzato da un riabilitativa sia psichica che fisica di soggetti in età evo-
approccio olistico ai problemi di salute della persona in lutiva con deficit neurosensoriale o psichico; praticare la
presenza di malattie congenite e acquisite finalizzate alla terapia occupazionale ed operare anche nella traduzione
rieducazione delle disabilità motorie, psicomotorie e funzionale della motricità residua, al fine dello sviluppo
cognitive e alla prevenzione e alla riabilitazione in rela- di compensi funzionali alla disabilità con particolare
zione all’ambiente fisico e sociale che lo circonda. riguardo all’addestramento per conseguire l’autonomia
- Conoscenze teoriche essenziali che derivano dalle nella vita quotidiana, di relazione (studio-lavoro-tempo
scienze di base, nelle prospettiva della loro successiva libero); prescrivere alla persona per tal fine l’utilizzo di
applicazione professionale. Conoscenze fisiopatologiche vari tipi di ausili o protesi. In merito alle terapie medi-
e cliniche di medicina generale, capacità di rilevare e che, applicare protocolli terapeutici per il controllo delle
valutare criticamente, da un punto di vista clinico, e in condizioni patologiche, acute e croniche, di pertinenza
una visione unitaria, estesa anche nella dimensione riabilitativa.
socio-culturale, i dati relativi allo stato di salute e di c. emergenze mediche: effettuare manovre di pronto
malattia da cui deriva la perdita di funzione. soccorso e rianimazione cardio-polmonare.
- Scienze sulle quali si fonda la riabilitazione, nonché una Tale percorso oltre che permettere al paziente di avere
buona comprensione dei metodi scientifici e in particola- un unico interlocutore, dopo lo specialista della patolo-
re dei principi relativi alla misura delle funzioni biologi- gia invalidante che lo valuti dal punto di vista medico,
che, la migliore comprensione dei più rilevanti elementi che lo curi direttamente e che abbia le massime compe-
che sono alla base dei processi patologici sui quali si tenze nel settore della riabilitazione, consente maggiore
focalizza il loro intervento riabilitativo e/o terapeutico qualità dell’intervento riabilitativo e riduzione dei per-
in età evolutiva, adulta o geriatria, dalla valutazione di corsi formativi, in quanto andrebbe a sostituire tutte le

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professioni della classe della riabilitazione ( 8 corsi di e/o di orientamento); le “altre attività” formative o pro-
laurea), con la conseguenziale economicità ed efficienza fessionali che consentono l’acquisizione di crediti; le
richiesta dal Ministero.La prova finale verterà sull’elabo- tasse e i contributi universitari; l’organizzazione
razione di una relazione scritta sotto la guida di uno o più (Presidente, Consiglio, docenti di riferimento); i servizi
docenti appartenenti alla struttura didattica che svolgo- agli studenti (mobilità, diritto allo studio, ecc.); i nomi-
no la funzione di relatore e correlatori e sulla discussio- nativi dei rappresentanti degli studenti; la sintesi dei
ne della stessa dinanzi ad una apposita Commissione. Il risultati dei questionari sulla soddisfazione dei laureandi;
voto di laurea terrà conto degli esami curriculari, della la percentuale dei laureati che trovano posto di lavoro
valutazione della tesi in sede di discussione e della even- come tali a 12 mesi dalla laurea, e la percentuale dei lau-
tuale valutazione di altre attività con modalità stabilite reati che, nello stesso periodo, non cercano lavoro per-
dal Consiglio della Struttura didattica. ché proseguono gli studi in altro corso universitario,
Il laureato specialista riabilitatore svolgerà l’attività di oppure svolgono un tirocinio/praticantato obbligatorio
sua pertinenza nei vari ruoli ed ambiti professionali clini- per accedere a una data professione; la sintesi dei risul-
ci e sanitari. Resterebbe solo da stabilire le equipollenze tati dei questionari sulla soddisfazione degli studenti fre-
con le figure in atto esistenti. quentanti, ai sensi dell’art. 1, comma 2, della legge 19
8. Avviare, in linea con gli impegni assunti in sede euro- ottobre 1999, n. 370.
pea, le procedure di accreditamento dei corsi e delle L’università rende disponibili nell’Offerta Formativa pub-
sedi sulla base della qualità e della sostenibilità. Con il blica gli insegnamenti e le altre attività formative previ-
Decreto di riforma 270 molte cose si sono fatte, impe- sti nei regolamenti didattici dei corsi di studio afferenti
dendo o limitando le Università nel far proliferare corsi alle classi definite in attuazione del D.M. 22 ottobre 2004
di studio che molto spesso sono funzionali a esigenze n. 270, che la stessa intende attivare nell’anno accade-
diverse dalla formazione e imponendo un numero di mico di riferimento della Offerta Formativa pubblica. A
docenti universitari che possano garantire una formazio- tal fine, per insegnamento o altra attività formativa si
ne qualificata. intende qualsiasi attività organizzata o prevista dalle
9. Analizzare e valutare le sedi decentrate degli atenei, Università al fine di assicurare la formazione culturale e
oggi troppo numerose e non sempre provviste dei neces- professionale degli studenti, che sia oggetto di valutazio-
sari requisiti strutturali e qualitativi e verificare conte- ne verbalizzata e alla quale sia associata una votazione o
stualmente la loro sostenibilità finanziaria. Con il D.M. giudizio. In prima applicazione del presente decreto, per
270 si impongono alcuni parametri verificabili relativi ogni insegnamento o altra attività formativa, vanno inse-
alla organizzazione dei Corsi di Laurea. Tra gli altri, riti nella Banca dati dell’offerta formativa la relativa
secondo quanto indicato dall’art. 1 del D.M. 31 ottobre codifica utilizzata dall’Ateneo, anche ai fini dell’inseri-
2007 n. 544, i requisiti necessari per l’attivazione annua- mento delle carriere degli studenti nell’Anagrafe nazio-
le dell’offerta formativa degli atenei riguardano altresì i nale; la denominazione; l’eventuale articolazione in
requisiti di trasparenza e le condizioni necessarie per una moduli (SI/NO) e il loro numero; il settore o i settori
corretta comunicazione, rivolta agli studenti e a tutti i scientifico disciplinari di riferimento dell’insegnamento;
soggetti interessati, relativamente alle caratteristiche il nome del docente responsabile, con la relativa posizio-
dei corsi di studio attivati. Il possesso dei predetti requi- ne di docente universitario, o docente non universitario;
siti di trasparenza, come previsto dall’art. 9, comma 4, la qualifica e l’Ateneo, italiano o straniero, di apparte-
del D.M. n. 544/2007, “viene verificato anche ex post, nenza; il numero di crediti attribuiti, (tenuto conto che
utilizzando i sistemi informativi del Ministero; dei risul- ad ogni credito corrispondono 25 ore di impegno com-
tati di tale verifica si tiene conto ai fini della attribuzio- plessivo per studente, e che va indicato il numero di ore
ne dei fondi ministeriali”. Sono evidenziate nell’Offerta riservate); il numero di ore dedicato alle attività didatti-
Formativa pubblica le informazioni inerenti: la denomi- che assistite, suddiviso fra il numero di ore relative alle
nazione; la classe; la sede (o le sedi) delle attività didat- attività in aula e il numero di ore relative alle attività in
tiche; il titolo rilasciato; il parere delle parti sociali; i laboratorio; il corso o i corsi di studio, per i quali l’inse-
risultati d’apprendimento previsti e competenze da gnamento costituisce un’attività di base o caratterizzan-
acquisire (descrittori di Dublino); i profili e gli sbocchi te (a tal fine, è necessario che i settori scientifico disci-
professionali; la previsione dell’utenza sostenibile; l’arti- plinari dell’insegnamento corrispondano a quelli inseriti
colazione in curricula; l’eventuale tirocinio; la prova dall’Università nella Offerta Formativa); la facoltà (o
finale: esame e modalità di valutazione. L’università struttura didattica) competente; la lingua di base del-
rende altresì disponibili nell’Offerta Formativa pubblica i l’insegnamento, se diversa dall’italiano; l’indirizzo inter-
nominativi di 3 docenti di riferimento per il corso ed i net dell’Ateneo dove sono reperibili le ulteriori informa-
nominativi dei tutor disponibili per gli studenti del corso. zioni. A tal fine, nel sito internet dell’Ateneo sono evi-
In relazione a quanto previsto dall’art. 10 del D.M. n. denziate, per ogni insegnamento o altra attività formati-
544/2007, sono altresì evidenziate nell’Offerta va, indicazioni atte a caratterizzarli in maniera adegua-
Formativa pubblica le elaborazioni, da parte del ta, quali il programma, eventualmente suddiviso fra i vari
Ministero, delle informazioni inserite periodicamente moduli; i curricula scientifici del docente responsabile e
dagli stessi Atenei nell’Anagrafe nazionale degli studenti, degli eventuali altri docenti coinvolti; i risultati d’ap-
relative in particolare all’incidenza degli abbandoni e ai prendimento previsti; le eventuali propedeuticità; l’anno
tempi medi di conseguimento del titolo. Vanno infine di corso; i testi di riferimento; la modalità di erogazione
inseriti nell’Offerta Formativa pubblica gli indirizzi inter- (tradizionale, a distanza, mista); la sede (aula, indiriz-
net dell’Ateneo dove sono contenute indicazioni relative zo…); l’organizzazione della didattica (lezioni, esercita-
ad aspetti funzionali e informativi, quali l’ammissione zioni, laboratorio, ecc.); la modalità di frequenza (obbli-
(prerequisiti consigliati/obbligatori, prove di ammissione gatoria, facoltativa); i metodi di valutazione (prova scrit-

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ta, orale, ecc.); i dati statistici relativi alle votazioni d’e- indicazioni, relative alla mappa (aule, laboratori didatti-
same conseguite dagli studenti; le date di inizio e termi- ci, presidenza, servizi, ecc); l’organizzazione
ne e il calendario delle attività didattiche; le eventuali (Presidenza, e organi di coordinamento della didattica); i
attività di supporto alla didattica (tipi e orari); gli orari servizi per la didattica e gli studenti (aule informatiche,
di ricevimento dei docenti; il calendario delle prove di biblioteche, tutorato); i nominativi dei rappresentanti
esame. L’università rende altresì disponibili nella Offerta degli studenti. Le università rendono disponibili
Formativa pubblica, le seguenti ulteriori informazioni, nell’Offerta Formativa pubblica tali informazioni, che
relative all’Ateneo nel suo complesso e per gli studenti in costituiscono parte integrante del decreto, prima del-
generale, nonché alle Facoltà (o competenti strutture l’avvio delle attività didattiche e, comunque, entro il 31
didattiche). Vanno inseriti nell’Offerta Formativa pubbli- ottobre di ogni anno. Inoltre, le informazioni inserite
ca gli indirizzi internet dell’Ateneo dove sono contenute dalle università nei siti internet d’Ateneo sono costante-
indicazioni atte a fornire una adeguata descrizione della mente e sollecitamente aggiornate.
configurazione complessiva dell’Ateneo e dei servizi per 10. Proseguire e rafforzare le azioni intraprese per
gli studenti, con riferimento specifico ad elementi quali incentivare l’educazione tecnico-scientifica.
la sede; il calendario accademico; l’organizzazione gene- A mio modo di vedere questi indicatori riportano la for-
rale (organi di governo, strutture didattiche e scientifi- mazione universitaria alle sue originali funzioni istituzio-
che); i servizi di sostegno d’Ateneo (orientamento, mobi- nali.
lità, diritto allo studio, tirocinio/stage, job-placement,
ecc.); il regolamento didattico di Ateneo; gli altri regola- *Fisioterapista, Dottore magistrale in scienze riabilitative
Docente incaricato del Corso di Laurea in Fisioterapia
menti dell’Ateneo di interesse per gli studenti; le proce- Responsabile Ufficio di Coord. Didattico e Servizio di Tutorato
dure di immatricolazione (cartacee, informatizzate); gli CdL Fisioterapia - Università degli Studi di Palermo
alloggi (costo medio per studente); la ristorazione/mensa
(costo medio di un pasto per studente in locali conven-
zionati); i servizi medici per gli studenti
(infermeria/e…..); i servizi per gli studenti con esigenze
speciali; le assicurazioni; i servizi di sostegno economico
agli studenti, ivi compresi quelli relativi alle attività di
collaborazione a tempo parziale svolte dagli studenti
stessi; i servizi di segreteria; le strutture e i servizi di
supporto alla didattica (tutorato, ecc.); i programmi di
mobilità internazionale; i servizi per gli studenti che par-
tecipano a programmi di mobilità internazionale; i corsi
di lingua, informatici, altri (non specifici dei singoli corsi
di studio); le attrezzature sportive; le attività culturali e
sociali; i nominativi dei rappresentanti degli studenti; le
associazioni studentesche. Il Ministero renderà altresì

STUDIO LEGALE
disponibili nell’Offerta Formativa pubblica altre informa-
zioni di carattere generale d’interesse per gli studenti
quali, ad esempio, quelle relative al costo della vita
(indice dei prezzi ISTAT) nel territorio sede dell’Ateneo.
Sono evidenziate nell’Offerta Formativa pubblica, per
ogni facoltà o competente struttura didattica la sede
amministrativa e gli estremi del decreto rettorale che ne
ha disposto l’istituzione. Vanno altresì inseriti gli indiriz- Lo Studio Legale dell’Avv. Angelo Russo ha sede a
zi internet dell’ateneo, dove sono contenute le ulteriori Catania e svolge attività di consulenza e di assisten-
za legale in diritto civile e diritto amministrativo.
In particolare si occupa di rapporti di lavoro nella
Pubblica Amministrazione, di diritto sanitario e di
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responsabilità delle strutture sanitarie (mal practice).
Lo Studio Legale si avvale di una rete di consulenti
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12
Fare Riabilitazione
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Comprendere il significato degli


stati di malattia
To understand the meaning of states
of illness
di Angelo Ginestra*

ABSTRACT: There is a doubt concerning the sanitary practice, when the clinician completely commits to the scientific
method the solution of those problems that the patient draws to his attention. Sometimes, the patient’s problems ask not
only an exclusively objective solution, but stimulate an interest to the meaning that the person gives to its illness, as this
modifies, in an absolutely personal way, deep aspects of the interiority, of the existence and of the relation with the
world. The author looks into some aspects of the practical clinic that let to elaborate operative strategies to give exhau-
stive answers to the health need of the person who lives a illness state.
Key words: rehabilitation relationship - narrative based medicine

P
Parole chiave: relazione riabilitativa - medicina narrativa

uò dirsi una funzione deficitaria completamente questa modifica aspetti profondi della sua interiorità e
ripristinata dagli interventi terapeutici erogati dal della sua esistenza, della sua relazione con il mondo. Ma
fisioterapista esclusivamente perché rientra all’in- allora, quali limiti è possibile scorgere nel metodo clini-
terno di un range di valori considerati normali utilizzan- co “scientifico”? L’esperienza e la pratica clinica con-
do test valutativi che prendono in considerazioni solo sentono di elaborare strategie operative che lo possano
parametri misurabili? E quanto incidono nel processo di integrare o è necessario acquisire pratiche specifiche
recupero le variabili appartenenti alla storia della per- per dare risposte in modo esaustivo ai bisogni di salute
sona, al suo vissuto di malattia e, quindi, ai processi della persona che vive uno stato di malattia?
attentivi, all’intenzionalità, alla motivazione? E, anco- Riguardo all’oggettività del metodo scientifico, già
ra, che valore dare alla storia che racconta il paziente Descartes, a cui si deve il merito di avere cercato “il
sui suoi sintomi, alle metafore che utilizza? Si potrebbe vero metodo” [3] per trovare tutte le conoscenze possi-
continuare ancora a lungo a interrogarsi su tematiche bili, e che riteneva “evidente” tutto ciò che si presen-
del genere, che possono essere ricondotte a un dibatti- tava in modo immediato e semplice, come oggetto di
to esistente nel mondo della medicina e che fondamen- intuizione intellettuale che bypassava il passaggio attra-
talmente è esemplificabile nel rapporto, oppositivo o verso la percezione sensibile, definisce come metodo
integrativo, tra una medicina unicamente basata sulle tutte le “regole certe e facili, grazie alle quali chiunque
prove di efficacia (ebm) e un approccio terapeutico che le avrà rispettate in modo esatto, non assumerà mai il
mette al centro della relazione di cura la narrazione falso come vero e, senza stancare la mente con sforzi
(nbm). Come ricorda Trisha Greenhalgh [1] in un arti- inutili, ma sempre aumentando per gradi il sapere, per-
colo in cui esplora le differenze tra una “scienza” indi- verrà alla vera cognizione di tutte le cose di cui sarà
rizzata a misurazioni oggettive e un’“arte” finalizzata capace” [4]. Quindi, fin dalla sua originaria elaborazio-
ad elaborare giudizi e competenze cliniche allo scopo di ne, Descartes ritiene che “per il compimento della
integrare entrambi i due punti di vista all’interno di un scienza è necessario percorrere con un moto continuo e
unico metodo clinico, fu lo stesso Sackett, padre rico- ininterrotto del pensiero una per una tutte le cose che
nosciuto della medicina basata sulle prove di efficacia si riferiscono al nostro scopo e abbracciarle in una enu-
(ebm) [2] che, a chi lo criticava di praticare un metodo merazione sufficiente ed ordinata” [5], attribuendo in
clinico fondato su un “empirismo ingenuo”, rispose che tal modo alla matematica il ruolo di “scienza generale
“la pratica della medicina basata sulle prove di effica- che spieghi tutto ciò che può essere richiesto intorno
cia significa integrare la competenza clinica individuale all’ordine ed alla misura” [6].
con le migliori evidenze cliniche” in quanto la clinical La scienza si è così progressivamente strutturata come
expertise, la competenza clinica, consiste nell’acquisi- sistema di pensiero e di spiegazione dei fenomeni che,
re capacità e giudizi e clinici attraverso l’esperienza e attraverso la formulazione di ipotesi elaborate a partire
la pratica clinica. Questa affermazione sintetizza una dall’osservazione della realtà e di tentativi di falsifica-
risposta precisa ad un dubbio che informa la pratica zione di tali ipotesi con metodi riproducibili, mira alla
sanitaria, nel momento in cui il clinico si pone il pro- costruzione di conoscenze generalizzabili riguardo al
blema se affidare o meno al metodo scientifico la solu- funzionamento di tutti gi eventi. Tuttavia è ormai una-
zione tout cour ai problemi che il singolo paziente pone nimemente assodato che la scienza non è un sistema di
alla sua attenzione, problemi che non richiedono una conoscenze statiche, definitivamente certe, né un siste-
soluzione esclusivamente “oggettiva”, ma che sollecita- ma che progressivamente si avvicina a uno stadio defi-
no anche un interesse al significato che la persona dà nitivo. Si deve a Popper, infatti, l’indagine epistemolo-
alla malattia, a come in modo assolutamente personale gica per la quale la scienza non giunge a una conoscen-

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Fare Riabilitazione
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za definitiva e non può mai pretendere di aver raggiun- individuare la dinamica di interazione che consente di
to la verità perché il vecchio ideale scientifico dell’epi- evocare la modificabilità adattiva del sistema [11].
steme, della conoscenza assolutamente certa e dimo- Cioè, come il paziente modifica il suo contesto bio-
strabile non è altro che un idolo [7]. Pertanto, in tale psico-sociale, ma anche come il fisioterapista si modifi-
prospettiva, il metodo scientifico si configura come un ca nell’interazione.
metodo di “esame critico” dei dati dell’osservazione e In quest’ottica, che cosa significa per il riabilitatore
delle ipotesi formulate per la spiegazione della realtà. entrare in relazione con una persona in uno stato di
E questa condizione intrinseca della scienza fa affer- malattia e che valore è attribuito a una disfunzione?
mare a Popper che “la scienza non poggia su un solido In primo luogo, per il riabilitatore entrare in una rela-
strato di roccia. L’ardita struttura delle teorie si eleva, zione terapeutica significa porsi in una dimensione di
per così dire sopra una palude (…) come un edificio ascolto attivo rispetto a tutti gli aspetti che la persona
costruito su palafitte […] che progredisce da problema ritiene essenziali per mettere a fuoco il suo problema,
a problema: a problemi di profondità sempre crescen- non dimenticando che il racconto può snodarsi in modo
te” [8]. Considerando, quindi, la natura intrinseca- disordinato e frammentario ed “è il soggetto che fa suo
mente “evolutiva” del procedere scientifico, non rigi- un filo logico sottointeso alle parole, riempiendo i vuoti
damente fissata in dimensioni “oggettive” atemporali, ed, usando la sua logica personale, associa il messaggio
e rimodulando la questione sugli aspetti di pertinenza ai vissuti empatizzati…” [12]. Quindi, ascoltare per
riabilitativa, occorre riflettere su quali procedimenti il comprendere il significato profondo che la disfunzione
fisioterapista utilizza per costruire il suo sapere e assume per la persona. Spesso l’alterazione della fun-
acquisire nuove conoscenze. zione è accompagnata a stati di dolore e, a questo pro-
Innanzitutto occorre, anche in questo campo del sape- posito, Byron J. Good ha ben evidenziato come il dolo-
re, rinunciare a un atteggiamento aderente a un’episte- re cronico, come la malattia cronica, “minaccia di
mologia normativa, che considera la conoscenza fonda- decostruire o sconvolgere sistemanticamente il mondo
ta esclusivamente sulla pura registrazione di dati, come della vita” [13]. Masini ci ricorda che “il dolore è un vis-
un fatto e non come un processo [9], che ricerca condi- suto soggettivo che il paziente narra… esce dai confini
zioni atemporali di validità e considera il corpo solo del corpo e pervade la vita, modificando la qualità delle
come un insieme di strutture precise, con funzioni ed relazioni, la forma degli affetti, il ritmo delle attività, la
azioni esattamente determinate [10]. Al fisioterapista, considerazione di sé” [14]. Pertanto, le descrizioni che
pertanto, compete, all’interno di una prospettiva epi- la persona fa delle sue disfunzioni, possono, ovviamente
stemologica sperimentale, indagare come la conoscenza all’interno del processo globale di valutazione, aiutare
sia generata per mezzo dei dati dell’osservazione all’in- nella loro comprensione e nelle scelte terapeutiche.
terno di una interrelazione tra soggetto e oggetto nel La narrazione, infatti, secondo Trisha Greenhalgh e
processo cognitivo. Il fisioterapista, cioè, acquisisce un Brian Hurwitz, permette la costruzione degli indizi e
ruolo fondamentale di osservatore che è in grado di delle categorie analitiche utili al processo terapeutico,
entrare in relazione con il sistema osservato e con tutte rivelandosi intrinsecamente terapeutica o palliativa”
le sue relazioni, all’interno di una dimensione sincroni- [15], in quanto dà informazioni che non sono solo perti-
ca dell’interrelazione. In questo senso un intervento nenti agli eventi da spiegare. Infatti, una stessa sequen-
riabilitativo del fisioterapista può essere inteso come la za di eventi raccontata da una terza persona potrebbe
messa in atto di un’organizzazione condizionante all’in- presentarsi diversa senza essere per questo meno vera
terno di un dominio di interazioni. Un’organizzazione [16]. Alan Bleakley ha dimostrato che l’indagine imper-
tale da rimodulare le relazioni fra le componenti del niata sulla narrazione è una forma di ricerca qualitativa
sistema e definire nuove qualità, ignote al suo stadio per la quale la storia è sia fonte dei dati puri, ma anche
precedente. Il fisioterapista, quindi, modifica un’orga- dei suoi effetti [17]. Pertanto, sebbene gli studi quali-
nizzazione attraverso un’azione condizionante, carat- tativi sono spesso considerati in modo stereotipato
terizzata da un’organizzazione di differenze, che crea- come “soft”, rispetto a metodi analitici “hard”, questi
no nuove relazioni tra le parti e danno vita a proprietà però perdono aspetti essenziali che possono essere evi-
che non sono intrinseche all’oggetto, ma relative alla denziati dall’indagine narrativa [18]. La narrazione,
relazione tra terapeuta (osservatore) e paziente (siste- allora, diventa un processo che permette di localizzare
ma osservato). In questo senso, l’esercizio terapeuti- la sofferenza nella storia e di collocare gli eventi in un
co, in quanto azione modificante un’organizzazione, è ordine temporale dotato di senso [19]. Così le storie, se
in grado di attivare un dominio di perturbazioni perti- ascoltate meno criticamente e cinicamente di quanto la
nenti, cioè calibra la sua efficacia rispetto alle condi- pratica “scientifica” prescrive, possono fornire indizi
zioni assolutamente peculiari del contesto e dell’o- per scoperte importanti sullo stato di malattia [20].
biettivo. Vanno in ogni caso tenuti in considerazione i E allora, come costruire le inferenze che consentono al
processi di trasformazione e riparazione messi in atto fisioterapista di formulare ipotesi non falsificabili nel-
dal sistema (plasticità, compenso, potenziale residuo, l’elaborazione delle strategie necessarie per ristabilire
polivalenza funzionale, ecc.) che tendono alla com- la maggiore autonomia possibile? Ovviamente sono tanti
pensazione del disturbo e al ripristino della funzione. gli strumenti valutativi a sua disposizione, in base alla
Ogni azione terapeutica, quindi, anche la più sempli- tipologia del problema e alla formazione del professio-
ce, non è una registrazione passiva di dati, ma è inse- nista. Ma, oltre a questi aspetti tecnici, il riabilitatore,
rita in un quadro interpretativo, uno schema di riferi- in ogni fase della sua attività, non può prescindere dal
mento, che realizza una dialettica circolare teoria- considerare il paziente anche come un suo “insegnan-
prassi-teoria nella sua inderogabile estrinsecazione in te”, in grado di fornirgli un contributo positivo per
valutazione-esercizio terapeutico-verifica. migliorare le sue abilità comunicative e di offrirgli qua-
L’atto riabilitativo diventa così un’azione mirata ad lità indispensabili per acquisire abilità specifiche per

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Fare Riabilitazione
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interagire nella situazione particolare e modificare i 6. Ivi, tr. it. cit. p. 247.
7. Popper K., Scienza e filosofia, Giulio Einaudi Editore, 1969.
propri atteggiamenti stereotipati [21]. Una prospettiva
8. Ivi, p.172 e ss.
che richiede attenzione e rispetto verso la persona che 9. Ceruti M., La danza che crea, Feltrinelli, 1989.
soffre, per eliminare i comportamenti scorretti del pro- 10. Perfetti C., Uomini e macchine, Riflessioni sul sapere riabilitativo,
fessionista sanitario che contribuiscono a rendere dis- Atti del Convegno, Riabilitazione Oggi, 1986.
11. Ivi.
umana la condizione della persona che necessita di cura 12. Masini V., Medicina Narrativa, p. 234, FrancoAngeli, Milano, 2005.
[22]. Ma una prospettiva di cui, indubbiamente, non si 13. Good B.J., Narrare la malattia, Giulio Einaudi Editore, 2006.p. 196
può fare a meno. 14. Masini V., Medicina narrativa e sociologia della salute, in www.pre-
pos.it/medicina%20narrativa%20forli.htm.
*Fisioterapista, Dottore magistrale in scienze riabilitative 15. Greenhalgh T., Hurwitz B., Narrative based medicine: Why study
Docente a contratto Corso di Laurea in Fisioterapia narrative?, BMJ 1999;318:48-50.
16. Ivi.
CdL Fisioterapia - Università degli Studi di Palermo
17. Alan Bleakley, Stories as data, data as stories: making sense of nar-
Bibliografia rative inquiry in clinical education, Medical Education 2005; 39:
1.Greenhalgh T., Narrative based medicine: Narrative medicine in an 534–540.
evidence based world. BMJ 1999;318;323-325. 18. Ivi.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson 19. Good B.J., Narrare la malattia, Giulio Einaudi Editore, 2006.
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 20. Campo R., “Anecdotal Evidence”: Why Narratives Matter to Medical
1996;312:712. Practice, PLoS Med 3(10): e423. DOI: 10.1371/journal.pmed.0030423,
3. Descartes R., Discours de la mèthode. pp.16-17; tr. it. di Maria Garin, 2006.
p.21, Editori Laterza, 2008. 21. Wykurz G., Kelly D., Developing the role of patients as teachers:
4. Descartes R., Regulae ad directionem ingenii, AT, vol. X, pp.368, 372; literature review, BMJ 2002;325:818–21.
tr. it in OF (Lojacono), pp.241, 244. 22. Ginestra A., Venere A., Vignera R., Elementi di comunicazione per
5. Ivi, tr. it cit., pp. 249-250. le professioni sanitarie, FrancoAngeli, Milano, 2008.

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Riflessioni
di Filippo Cavallaro* L’8 settembre a Messina
Per celebrare la giornata mondiale della fisioterapia, che ogni anno puntualmente coinvolge tutti i fisiotera-
pisti del pianeta, a Messina abbiamo voluto fissare l’attenzione su un tema caro a tutti i nostri amici che vivo-
no la condizione di disabilità, e per questo, in una sede particolarmente familiare, quale è Casa Gina OAMI
a Giostra è stata organizzata una tavola rotonda sul tema: “Il rispetto della Direttiva ONU del 13 dicembre
2006 a tutela dei diritti delle persone disabili” che ho condotto con piacere. Certo è un po’ spiacevole che
una norma di estensione dei diritti a tutti i cittadini non sia stata rapidamente recepita dal nostro Paese. Sta
di fatto che così come accade per tanti decreti su cui tutti sono d’accordo anche questo ancora è in dirittu-
ra d’arrivo, però come il decreto contro l’1 septies non lo si vede mai tagliare il traguardo. Il Governo italia-
no, rappresentato dal Ministro della solidarietà sociale, pro tempore, on.le Paolo Ferrero, ha proceduto, il 30
marzo 2007, alla firma della Convenzione e del relativo Protocollo opzionale. La Convenzione testimonia
infatti la particolare attenzione che la comunità internazionale ha inteso prestare a questo tema, affrontan-
dolo nei suoi molteplici aspetti. È auspicabile che un trattato internazionale, interamente dedicato alla disa-
bilità, dovrà generare una spinta straordinaria verso un generale avanzamento del sistema dei diritti raffor-
zando la capacità degli strumenti già esistenti di dispiegare pienamente i loro effetti. Lo scopo della
Convenzione è quello di promuovere, proteggere e assicurare il pieno e uguale godimento di tutti i diritti e
di tutte le libertà da parte delle persone con disabilità. A tale fine la condizione di disabilità viene ricondot-
ta all’esistenza di barriere di varia natura che possono essere di ostacolo a quanti, portatori di minorazioni
fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali di lunga durata, hanno il diritto di partecipare in modo pieno ed
effettivo alla vita della società (articolo 1). La discriminazione sulla base della disabilità indica qualunque
distinzione, esclusione o restrizione operata sulla base della disabilità che abbia lo scopo o l’effetto di pre-
giudicare o annullare il riconoscimento, il godimento e l’esercizio dei diritti umani e delle libertà fonda-
mentali in tutti i campi in cui esse possano esprimersi (articolo 2). Dopo l’enunciazione dei princìpi genera-
li della convenzione, all’articolo 4 gli Stati si impegnano ad adottare tutte le misure legislative, amministra-
tive e di altra natura che si rendano necessarie per realizzare i diritti riconosciuti dalla Convenzione. A tale
fine viene richiamato l’impegno degli Stati ad assicurare la consultazione delle persone con disabilità, com-
presi i bambini con disabilità, attraverso le loro organizzazioni rappresentative. È altresì previsto che nes-
suna disposizione della Convenzione potrà modificare o limitare la portata di disposizioni normative già in
vigore nei singoli Stati, ovvero contenute nella legislazione internazionale, che siano più efficaci per la rea-
lizzazione dei diritti delle persone con disabilità rafforzando l’attenzione sulle donne e sui bambini che in
alcune realtà addirittura non hanno identità. Viene riaffermato il diritto alla vita, che è connaturato alla per-
sona umana per cui gli Stati adotteranno tutte le misure necessarie per garantire l’effettivo godimento di tale
diritto, anche in situazioni di rischio ed emergenza umanitaria, inclusi i conflitti armati e le catastrofi natu-
rali. Proprio su questo ultimo punto si è focalizzata l’attenzione, in quanto Messina il prossimo 28 dicem-
bre ricorderà il centenario del terremoto che provocò decine di migliaia di vittime nel 1908. Anzi dalla
discussione si è condiviso che partendo proprio da Casa Gina, casa famiglia che ospita sei donne disabili, si
può ipotizzare di progettare una tipologia di intervento in caso di calamità che parta da un piccolo gruppo
di soggetti tra loro affiatati, possa diventare un modulo da diffondere come modello. Indubbiamente per
prima cosa si deve conoscere quale autorità sanitaria sarà deputata a soccorrere e trasportare i feriti, ed
eventualmente con quali presidi sanitari preparare questa primaria fase di assistenza. Certamente poi sarà
da chiedere alla Protezione Civile o alla Prefettura se è stato previsto un “nido” di accoglienza per soggetti
con disabilità, ma qualora così non fosse si potrebbe pensare di realizzarlo proprio a Casa Gina dove c’è
un’aria ampia per il parcheggio, che potrebbe essere attrezzata in emergenza con gli impianti che si riter-
ranno più idonei. Sicuramente a seguire ci si dovrà informare presso la Ausl o i Vigili del Fuoco se è previ-
sto un addestramento per le persone con ridotta mobilità ed i care giver che potrebbero assisterli, ma nel
caso in cui non è stato programmato nulla sarà bene provvedere ad una periodica verifica delle abilità resi-
due per gestire al meglio un eventuale evacuazione in emergenza. Infine sarà importante verificare come in
caso di catastrofe dovranno essere organizzati i rifornimenti, soprattutto di viveri e farmaci in modo da poter
garantire alla piccola comunità di disabili il sostentamento ed il mantenimento delle cure necessarie.
L’impegno è stato preso soprattutto dal gruppo dei colleghi volontari di “Fisioterapisti in Emergenza” che già
periodicamente sono a disposizione per l’organizzazione dell’assistenza in caso di grandi eventi sportivi, ma
è stato condiviso dal dott. Giuseppe Previti, presidente del Consiglio Comunale di Messina, e da Andrea
Cucinotta del Tribunale per i Diritti del Malato – CittadinanzAttiva. Ed ora al lavoro … alla ricerca delle infor-
mazioni che le istituzioni possono darci e per progettare quanto è da fare partendo dalla consapevolezza
che i Diritti debbono essere garantiti e tutelati.
* Dottore magistrale in Scienze riabilitative, Responsabile Ufficio Estero AIFI

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Valutazione e trattamento del


Low Back Pain con la RPG
Evaluation and treatment of Low Back
Pain with RPG
di Diego Sgamma*

ABSTRACT: This work was presented at 6th International Congress of R.P.G. “Theorical-practical newness and
evolution of research in the world”, occurred at Funchal, Portugal, in June 2008. The purpose of this relation is
to supplement with the most appropriate proposals of international literature the already valid approach of
Global Postural Re-education (RPG) to the Low Back Pain (LBP). As the 60-70 % of the population suffers of low
back pain during life and between the 15 % and the 42 % is afflicted with at least once in life it’s indispensable
to make better both the methodology and the valutational side, in order to utilize at the best this indispensa-
ble instrument, the RPG.
Key words: low back pain, Global Postural Re-education
Parole chiave: dolore lombare, Rieducazione Posturale Globale

Questa relazione è stata tenuta al 6° Congresso and Health (NIOSH–USA) pone tali patologie al secondo
Internazionale di R.P.G. “Novità teorico-pratiche ed evo- posto nella lista dei dieci problemi di salute più rilevanti
luzione della ricerca nel mondo” svoltosi a Funchal, nei luoghi di lavoro. Negli Stati Uniti il LBP determina una
Portogallo, nel giugno 2008. L’intento di questa relazione media di 28,6 giorni di assenza per malattia ogni 100 lavo-
è integrare le più appropriate proposte della letteratura ratori; le patologie del rachide sono la principale causa di
internazionale nel già valido approccio della Rieducazione limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni
Posturale Globale (RPG) al low back pain (LBP) e, conse- e gli indennizzi per patologie professionali della colonna
guentemente, migliorare sia la metodologia di approccio assorbono il 33% dei costi totali di indennizzo [10]. È stato
sia gli aspetti valutativi, per utilizzare al meglio uno stru- stimato che, per tali affezioni, i settori produttivi dell’in-
mento indispensabile quale la RPG. dustria statunitense spendono ogni anno una somma di
Nell’approcciare il LBP è assolutamente necessario inizia- circa 10 miliardi di euro per trattamenti e compensi assi-
re dall’epidemiologia, al fine di comprendere le dimen- curativi. Secondo i dati della “Relazione sullo stato sani-
sioni di un problema che affligge sempre di più il mondo tario del Paese” del Ministero della Sanità del 2000, in
occidentale con un costo sociale elevatissimo. Facendo Italia, il LBP colpisce durante la vita circa l’80% della
riferimento a pubblicazioni recenti, il primo importante popolazione. L’indagine ISTAT sullo stato di salute in Italia
dato che emerge è quello di alcuni studi, che stimano che segnala che l’8,2% della popolazione ha riferito nel 1999
il 60/70 % della popolazione soffra di low back pain di essere affetto da LBP (7,3% maschi e 9,3% femmine).
durante la vita [1, 2] e che tra il 15% e il 42% della popo- Nei Paesi Scandinavi la media di giorni di assenza per LBP
lazione ne sia affetto almeno una volta nella vita [3]. I è di 36 per 100 lavoratori ed il 25% delle pensioni per
dati del sondaggio condotto dall’Unione Europea sulle invalidità lavorativa sono dovute a spondiloartropatie cro-
condizioni lavorative rivelano che il 30% dei lavoratori niche lombari. In Gran Bretagna si registra una media di
europei soffre di dolori alla schiena. In un’altra recente 32,6 giorni di malattia per low-back pain ogni 100 lavora-
relazione della “Agenzia europea per la sicurezza e la tori: fra questi il 4% cambia ogni anno lavoro per patolo-
salute sul lavoro”, alcuni Stati membri dell’Unione gie della colonna vertebrale [11]. Questo breve excursus
Europea hanno constatato l’aumento delle lesioni deri- epidemiologico ci descrive la gravità del problema ma non
vanti da lavori manuali e delle lesioni dorsali [4]. La mag- ne esplicita la complessità, in quanto dietro al termine
gior parte dei pazienti guarisce completamente dopo un generico LBP vi è una classificazione che vedremo essere
solo episodio di dolore dorso-lombare, tra il 60 e il 70% specifica ed articolata. La classificazione [1, 11, 19] più
guarisce entro 6 settimane e tra il 70 e il 90% entro 12 set- recente e ormai da tempo più supportata dalla letteratu-
timane [5, 6], ma l’assenza incrementa la percentuale di ra internazionale è apparsa nel 2007 nell’American
tempo sottratto all’attività lavorativa. Inoltre, il tasso di Academy of Family Physicians, dove il LBP viene diviso in
ricorrenza dei disturbi dorsolombari è piuttosto alto; in Mechanical LBP (97%), Nonmechanical spinal conditions
un anno si attesta fra il 20 e il 44% e nell’arco di una vita (1%) e Nonspinal/visceral disease (2%).
sono state riportate ricorrenze fino a 85%; questo perché 1. Nel Mechanical LBP sono inclusi:
una schiena lesionata diventa molto sensibile ed è quindi Lumbar strain or sprain (≥ 70%), Degenerative disk or
maggiormente suscettibile a ricadute specialmente se sul facet process (10%), Herniated disk (4%), Osteoporotic
luogo di lavoro esistono fattori di rischio che non sono compression fracture (4%), Spinal stenosis (3%),
stati corretti [7, 8]. Infatti, il 25-50% dei pazienti presen- Spondylolisthesis (2%).
ta degli episodi di riacutizzazione nell’arco dell’anno 2. Nel Nonmechanical spinal conditions sono inclusi:
seguente [8 9], il 6-10% dei pazienti lombalgici croniciz- Neoplasia (0.7%), Inflammatory arthritis (0.3%), Infection
zano[4, 7]. Il National Institute of Occupational Safety (0.01%).

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3. Nel Nonspinal/visceral disease sono inclusi: articolazione SI, si parla di un’articolazione iper-statica
Pelvic organs-prostatitis, pelvic inflammatory disease, così come descritta da Ph. E. Souchard e in seguito da
endometriosis, Renal organs-nephrolithiasis, pyelonephri- Snijders e Vleeming che parlarono di form closure e force
tis, Aortic aneurysm, Gastrointestinal system-pancreati- closure, che rendono l’articolazione SI adatta a trasmet-
tis, cholecystitis, peptic ulcer Shingles. tere forze di elevata intensità ma non a resistere a solle-
Se analizziamo la classificazione appena sopra, si evince citazioni di taglio. Con esclusione delle forme infiamma-
che vi è una percentuale decisamente alta di LBP di origi- torie, degenerative, traumatiche, ecc, le cause di un
ne meccanica, di cui il 70% può essere definito “idiopati- dolore sacro-iliaco sono quasi sempre di origine lesionale
co”, ed all’interno di questo sottogruppo vi sono altri LBP e, si ricorda che una lesione articolare è una “micro-
che meritano un’attenzione a sé, come ad esempio quel- restrizione dolorosa di mobilità con modificazione dell’as-
lo senza apparente causa specifica che viene definito se articolare”. Una lesione articolare a carico dell’artico-
come Non-Specific Mechanical LBP, cioè una sintomatolo- lazione SI può essere dovuta alla disarmonia di tutte tre
gia in pazienti cui l’anamnesi abbia escluso: le componenti l’articolazione o solo di una. Le combina-
- presenza di “Red flags”; zioni sono molteplici e spesso, a causa di connessioni ana-
- presenza di traumi precedenti o recenti; tomiche evidenti nella disfunzione SI, vengono coinvolti
- presenza di problemi reumatologici; anche la quinta vertebra lombare e il disco intervertebra-
- presenza di irradiazioni agli arti inferiori; le L5-S1. Infine, il muscolo piriforme, a causa della sua
- sciatalgia; inserzione prossimale sia a livello del sacro che dell’osso
- cruralgia; ischiatico, gioca spesso un ruolo importante nelle lesioni
e cui la valutazione fisioterapica abbia verificato: SI oltre che essere la causa di sciatalgia per i suoi stretti
- l’assenza di deficit di forza muscolare; rapporti con il nervo sciatico. Il Mechanical LBP negli ulti-
- l’assenza di deficit di sensibilità; mi anni ha trovato un’altra possibile causa: l’instabilità
- l’assenza di deficit neurologici; clinica spinale, da non confondere con l’instabilità strut-
- l’assenza di alterazioni dei R.O.T. turale come per esempio la spondilolistesi. È doveroso
- l’integrità funzionale delle articolazioni extralombari affermare che attualmente non esistono né una definizio-
partecipanti ai movimenti della colonna lombare; ne di instabilità spinale clinica né esiste una misura stan-
- presenza di dolore alla flessione anteriore in stazione dardizzata di instabilità spinale clinica condivise [28, 32].
eretta con positività al test di Schober. Nel 1992 Panjabi affermò che la stabilizzazione della
I sintomi dolorosi si ritiene originino da processi che coin- colonna spinale è garantita da tre sottosistemi: 1.
volgono la colonna vertebrale e le strutture vicine Sottosistema di controllo neurale. 2. Sottosistema Passivo
(muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periostio, (i legamenti e capsule articolari della colonna vertebrale).
vasi sanguigni e disco intervertebrale). L’individuazione 3. Sottosistema Attivo (i muscoli spinali). La riduzione
esatta delle strutture che determinano il LBP è difficile significativa della capacità del sistema stabilizzante della
sia clinicamente, sia con indagini strumentali [14]. colonna vertebrale di mantenere le zone neutre interver-
La R.P.G. ha da sempre identificato come causa principa- tebrali entro i limiti fisiologici è causa di dolore e disabi-
le per questo tipo di sintomatologia, e non solo, la disar- lità e Panjabi identifica il controllo della motilità interseg-
monia posturale. La postura di ognuno dipende dai musco- mentale intorno alla zona neutra quale parametro maggio-
li della statica, ogni sua alterazione dipende da un pro- re della instabilità spinale coinvolta nel meccanismo della
blema di retrazione e l’anomalia posturale favorisce il instabilità clinica. Una volta instauratosi il LBP, è ovvio che
mantenimento di tali tensioni: il meccanismo una volta si aggiungano altri fattori negativi che favoriscano il reci-
innestato si autoalimenta [20, 21, 22]. Spesso tale disfun- divare e a volte la cronicizzazione; alcuni autori conside-
zione riduce il range of motion articolare [23] e, grazie rano dolore cronico quello che dura da più di 6 mesi [33]
all’osservazione delle libertà articolari si riesce, quindi, mentre altri addirittura considerano lombalgia cronica
ad individuare quali sono i muscoli più retratti, ricordan- quella con durata superiore alle 4 settimane [34]: fra que-
do quanto Ph. E. Souchard afferma: “una retrazione sti fattori quelli che maggiormente si riscontrano tra i
muscolare crea l’effetto di una contrazione muscolare pazienti sono la convinzione che il LBP sia pericoloso e
permanente”. Una deformazione morfologica può inne- potenzialmente gravemente disabilitante, la paura di com-
scare un problema di natura lesionale e doloroso, che il portamenti e/o di movimenti che scatenino il dolore,
corpo cercherà di risolvere automaticamente con defor- ridurre i livelli di attività con significativa limitazione delle
mazione macroscopica a scopo antalgico. I problemi di Activity Daily Life (ADL). Spesso compaiono sintomi corre-
natura lesionale, secondo Ph. E. Souchard, nascono per lati a depressione o ad ansia ed inoltre spesso vi un’aspet-
l’80% dei casi da un problema di natura morfologica. La tativa enorme nell’utilità di trattamenti “passivi” rispetto
classificazione del LBP non può ritenersi completa senza alla partecipazione attiva [35]. Tutt’altro che trascurabili
considerare l’articolazione sacro-Iliaca (SI) in quanto ogni sono inoltre i fattori di rischio di sviluppo della lombalgia
RPGista sa che, un dolore con o senza irradiazione scia- dei quali bisogna tenere conto per poter cercando di limi-
talgica riferito dal paziente, e comunemente associabile tarli anche con un’educazione alla movimentazione dei
al LBP, può dipendere da questa importante articolazione carichi in ambito lavorativo e no [4, 36, 37].
del corpo umano la cui disarmonia si somma spesso alla
“sindrome del piriforme”. La variegata sintomatologia
della SI dipende dalla complessità dalla sua innervazione
e dalle sue relazioni anatomiche [24]. La disarmonia a
carico dell’articolazione SI, malgrado la difficile indivi-
duazione a causa del quadro sintomatologico spesso com-
plesso, viene riconosciuta come causa primaria di lombal-
gia nel 30% dei casi di LBP [25, 26, 27]. Quando si parla di

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Fattori lavorativi fisici: delle “Baseline”, per poi avere un ritorno oggettivo (out-
• Lavoro manuale pesante put/outcome) delle procedure terapeutiche che verranno
• Sollevamento pesi e torsione del tronco intraprese, come il Numerical Rating Scale (NRS) [39], il
• Stress da postura protratta e obbligata Pain Drawing [40, 41] e il Modified Oswestry Low Back
• Vibrazioni coinvolgenti l’intero corpo Pain Disability Questionnaire [42, 43].
Fattori lavorativi psicosociali:
• Lavoro monotono
• Mancanza di padronanza del lavoro
• Lavoro poco gratificante
• Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativo
Fattori fisiologici:
• Scarsa forma fisica
• “Debolezza” dei muscoli del tronco
Fattori psicologici:
• Ansia
• Depressione
• “Il comportamento da Malato” secondo i 5 segni com-
portamentali non organici di Waddel.
Componenti correlate alla salute:
• Fumo
Allo stato attuale delle cose la disomogeneità tra i vari auto-
ri è evidente e quindi questa classificazione associata a
cause, concause e fattori favorenti probabilmente può sem- 1. Non-Specific Mechanical LBP da disarmonia posturale.
brare poco esaustiva o troppo semplificata, ma è indubbio I test utilizzati saranno i riequilibri in tutte le famiglie di
che raccoglie quella che è la quotidianità del lavoro del pra- postura appresi al corso base, compresi i test da seduto e
ticante la RPG quando si trova ad affrontare il LBP. il test di flessione anteriore, che deve divenire l’occasio-
La coscienza di trovarsi di fronte ad un fenomeno di vaste ne per eseguire una misurazione oggettiva con il test di
proporzioni e di variegata natura è il primo importante Schober: tale test è utile per valutare l’entità della ridu-
passo per far si che un approccio terapeutico sia suppor- zione della flessibilità del rachide lombare a condizione
tato da un ragionamento clinico e questo è ciò che è alla dell’integrità funzionale delle articolazioni extralombari
base della RPG. Il rischio nell’affrontare il LBP è da sem- partecipanti al movimento. Il paziente è in stazione eret-
pre la sovradiagnosi ed il conseguente sovratrattamento. ta, si identificano due punti markers: il primo in corri-
Un’approfondita valutazione clinico–funzionale è quindi spondenza dell’apofisi spinosa di L5; il secondo, sulla
necessaria e ad ogni step deve essere data la stessa linea mediana, 10 cm più cranialmente. Un aumento di
importanza, in quanto ogni passaggio deve aggiungere tale distanza, nella flessione massima del rachide, infe-
sempre più elementi che conducano il praticante alla cor- riore ai 3-4 cm è da considerarsi patologico [44, 49].
retta diagnosi funzionale. Ascoltare attentamente il Unitamente alla valutazione fotografica questo test per-
paziente durante la raccolta anamnestica è importante mette di valutare in modo obiettivo l’output, l’outcome
soprattutto per comprendere la localizzazione, l’intensità ed il follow-up.
del disturbo, per indagare i fattori scatenanti o perlome- Le proposte terapeutiche sono rigorosamente individuali,
no favorenti la sintomatologia (Souchard), la tipologia del anche se si può affermare che la combinazione più fre-
dolore. Infine, il compito di un’anamnesi e di un esame quente di posture terapeutiche proposte è: postura in
clinico del paziente con mal di schiena e/o dolore radico- decubito e postura in carico con flessione della coxofe-
lare, è quello di identificare i casi in cui i sintomi posso- morale.
no dipendere da malattie sistemiche, infiammatorie, neo- 2. Mechanical LBP da disarmonia dell articolazione SI. Si
plastiche o infettive che coinvolgono il rachide. Dato che arriva a sospettare un problema di lesione sacro-iliaca
la postura è il modo in cui un corpo si bilancia, la valuta- grazie ad un quadro clinico tipico caratterizzato da:
zione, come è noto a tutti i praticanti la RPG, prosegue a. Dolore in corrispondenza dell’articolazione sacro-iliaca.
con l’esame posturale generale e l’esame posturale spe- b. Dolorabilità digitopressoria localizzata a livello dell’ar-
cifico (esame locale della retrazione) per osservare quan- ticolazione sacro-iliaca.
to l’allineamento dei segmenti corporei si allontani dalla c. Possibilità di dolore irradiato all’inguine, al gluteo e
“postura ideale”. Questa prima fase valutativa è sostan- alla regione posteriore della coscia.
zialmente una sorta di triage diagnostico che costituisce d. Irradiazioni particolari: legamento ileo-lombare: falso
la base per determinare la probabilità pre-test che il dolore radicolare territorio di L1 con dolore all’inguine.
paziente abbia una particolare patologia, scegliendo di Legamento SI superiore: falsa sciatalgia con dolore faccia
conseguenza test e misurazioni adeguate per arrivare ad esterna coscia e gambe.
un elevato grado di certezza post-test che porti ad una Legamento di Zaglass: falsa sciatalgia con dolore faccia
diagnosi funzionale, con conseguente somministrazione posteriore coscia, gamba e tallone.
terapeutica. È necessario che i test somministrati rispon- Legamento SI inferiore: falsa sciatalgia con dolore faccia poste-
dano a criteri di sensibilità e specificità. Le possibilità più riore coscia gamba e tallone, escluso ginocchio e caviglia.
frequenti, come già descritto, sono le seguenti [38]: Grazie a questo quadro clinico è necessario somministra-
- dolore alla schiena semplice (Non-Specific Mechanical LBP); re dei test funzionali sia osteocinematici, sia di differen-
- dolore alla radice del nervo; ziazione, sia di esacerbazione, che vengono eseguiti in
- possibili serie patologie spinali (red flags). piedi, seduto ed in posizione sdraiata. Durante il test di
È, inoltre, importante ricercare dei riferimenti oggettivi, flessione anteriore è possibile verificare che vi sia o meno

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una simmetria di movimento delle spine iliache postero Blocco da eziologia fibrosa. Sopraggiunge normalmente
inferiori (SIPS), che dovrebbero spostarsi superiormente con un movimento di grande ampiezza, volontario o trau-
di una distanza uguale, una risalita asimmetrica può esse- matico, che provoca uno scivolamento esagerato delle
re segno di una restrizione di mobilità dalla parte della superfici articolari, mettendo in contatto le superfici
maggiore risalita della SIPS [50]. Sempre rimanendo in fibrose e, al momento del movimento di ritorno di tali
piedi è possibile eseguire il test di Gillet (One Leg superfici, lo impedisce e provoca il blocco articolare. I
Standing Test), che non è un test per la mobilità della SI, muscoli spinali instaurano una contrattura di difesa e ren-
bensì un test osteocinematico di movimento del tratto dono definitivo il blocco articolare. Questo tipo di lesione
lombare delle ossa iliache e del sacro. Molti fattori posso- è caratteristica delle persone giovani o iperlasse.
no impedire il movimento osteocinematico ed uno di que- Blocco da eziologia condropatica. È dovuto alla degenera-
sti può essere la SI [51]. zione della cartilagine ialina che comincia, per processi di
Il test della flessione anteriore facilitata chiude i test in invecchiamento degenerativo discale e per micro traumi,
piedi della SI e viene eseguito quando il paziente, fletten- a fissurarsi longitudinalmente trasversalmente e perpen-
dosi in avanti con le ginocchia estese, avverte un dolore e si dicolarmente. Il movimento diviene difficile e cominciano
ripete la flessione sostenendo il bacino e verificando se è a prodursi contratture muscolari riflesse, instaurando così
ancora presente il dolore. Se la lesione è di origine verte- il circolo vizioso del dolore. Questo tipo di lesione è carat-
brale si osserverà l’insorgenza del dolore in ambedue i casi, teristica delle persone più anziane.
viceversa se la lesione è di origine SI il dolore si manifesterà Blocco da eziologia meniscoide. È dovuto al fatto che i
solo quando le ali iliache non sono stabilizzate. menischi fibro-adiposi possono trovarsi incastrati tra due
Con il paziente sdraiato, si procede in seguito con alcuni superfici articolari in occasione di un movimento di gran-
test di esacerbazione quali il test di compressione latera- de ampiezza e di un ritorno generalmente rapido. Per
le sulla cresta iliaca, tale manovra sollecita la SI, il test in esempio, durante una flessione estrema si crea una diver-
abduzione dell’anca, la positività è data dal fatto che genza tra le faccette articolari ed al momento del ritorno
l’attivazione del medio gluteo sollecita la SI, il faber test a livello del polo superiore i menischi vengono intrappola-
che si esegue forzando l’extrarotazione dell’anca per sol- ti e cominciano a prodursi contratture muscolari riflesse
lecitare la SI [52], il distraction test, ed infine lo Active instaurando così il circolo vizioso del dolore. Questa è una
Straight Leg Raise Test [53] in cui vengono valutati il dolo- lesione iperalgica ed è caratteristica soprattutto in una
re che deve comparire ai primi gradi di movimento ed i popolazione giovane sportiva che possiede ancora buone
compensi che il paziente adotta per sollevare la gamba ampiezze articolari. Il sospetto di trovarsi di fronte ad una
tesa. I test di esacerbazione sono quelli che hanno supe- lesione articolare a carico di una o più articolazioni lom-
rato, negli studi interesaminatore, il 60% di specificità e bari come sempre origina dall’anamnesi e dall’osservazio-
sensibilità [54,57]. Una volta stabilito che ci troviamo di ne del paziente. Il paziente spesso riferisce un dolore
fronte ad una lesione SI è necessario procedere con test localizzato sorto spesso dopo un “falso movimento”, nor-
di mobilità delle ossa iliache e del sacro, quali elementi malmente non è presente un atteggiamento antalgico. A
componenti l’articolazione in lesione. La mobilità delle volte sono presenti dolori irradiati o riferiti. Il test di fles-
ossa iliache viene valutata con i test di allungamento ed sione anteriore in stazione eretta ha una certa importan-
accorciamento agli arti inferiori da supino e da prono; za, in quanto sono osservabili in maniera dettagliata il
viene valutata la mobilità sacrale per capire se la lesione comportamento delle spinose lombari ee è possibile veri-
è in senso antero-posteriore oppure su un asse obliquo e ficare se eventuali deviazioni e rotazioni sono coerenti. Il
il diagnosticarlo facilita la correzione manuale in partico- test di estensione con contro inclinazione e contro rota-
lare durante la postura terapeutica in carico piegata in zione è doloroso per il blocco articolare e muscolare.
avanti. Le proposte terapeutiche sono rigorosamente indi- L’esame prosegue con un’indagine palpatoria con il
viduali, anche se si può affermare che la combinazione paziente sdraiato in posizione prona ed è doverosa una
più frequente di posture terapeutiche proposte è: postu- precisazione anatomica a spiegazione di tale test: l’in-
ra in decubito e postura in carico con flessione della coxo- nervazione della colonna vertebrale si realizza mediante
femorale, ricordando che la detorsione dell’articolazione il ramo primario posteriore ed il nervo seno vertebrale di
SI deve anticipare la messa in tensione globale. Luschka. Il ramo primario posteriore deriva dal nervo spi-
Frequentemente ad una lesione SI di responsabilità del- nale subito fuori dal forame intervertebrale: il ramo
l’osso iliaco si associa una sublussazione pubica superiore mediale innerva la capsula dell’articolazione intertrasver-
od inferiore o una sublussazione iliaca up-slip definita saria, i muscoli dorsali e le porzioni adiacenti delle capsu-
anche la lesione dei “tre punti alti”. le delle articolazioni dei metameri sopra e sottostanti; il
3. Mechanical LBP da lesione articolare. Bisogna ramo laterale innerva la cute posteriore del tronco. Il
Considerare che le superfici articolari lombari sono ricoper- nervo seno vertebrale di Luschka, derivato dalla parte
te di cartilagine ialina nella loro parte centrale, che è onto- anteriore del nervo spinale, si dirige mediamente per
geneticamente ispessita nelle porzioni articolari sollecitate entrare nel canale spinale, attraverso il forame interver-
continuamente dai movimenti e permette lo scivolamento tebrale; poi si sfiocca per anastomizzarsi con rami analo-
armonioso delle superfici artrodiali. Alla periferia questa ghi sia controlaterali che dei metameri superiori ed infe-
zona ialina è meno liscia e più fibrosa e ha uno scivolamen- riori. Innerva i corpi vertebrali, le lamine, gli strati ester-
to minore. Al polo superiore e inferiore vi sono i menischi ni dei dischi, il legamento longitudinale posteriore, la
fibro-adiposi (meniscoidi) che penetrano nello spazio inter- dura madre ed i relativi tessuti peridurali. Bisogna anche
articolare e ricoprono le superfici condrali. Nella zona cen- palpare gli elementi ossei e legamentosi per evocare dolo-
trale a livello della cartilagine ialina ci sono pieghe capsu- re, apprezzarne la posizione e testarne la mobilità. Gli
lari, mentre i menischi fibro-adiposi (meniscoidi) coincido- elementi che ci portano a diagnosticare una lesione lom-
no con la regione fibro-cartilaginea. Le microrestrizioni di bare sono:
mobilità hanno varie eziologie meccaniche. - spinosa in rilievo o affossata;

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- disallineamento di una spinosa che mostra una rotazio- vire ad evocare il segno di Neri 2: il test è positivo se
ne nella concavità; durante la flessione del tronco in avanti il paziente, per
- dolore allo sfregamento periostale e dei legamenti; evitare lo stiramento radicolare, tende a flettere la
- dolore alle spinte in opposizione delle spinose. gamba sulla coscia dal lato colpito. Nelle lombosciatalgie
L’approccio terapeutico prevede un lavoro mirato a ridur- da irritazione grave della L5 e della S1 è quasi sempre
re l’iperattività gamma che si instaurerà a causa delle positivo [72]. Il test della “ruota di bicicletta” può essere
tensioni dolorose degli elementi capsulari e legamentosi, anche l’occasione per valutare il movimento articolare
oltre a detorcere l’articolazione in lesione e le posture in delle vertebre lombari con il test di Schober. Con il
scarico sono le più indicate. paziente in stazione eretta si chiede una estensione del
4. Mechanical LBP da instabilità clinica spinale. tronco che, provocando un pizzicamento dell’erniatura,
Diagnosticare un’instabilità clinica spinale da sempre non è potrebbe risultare più o meno dolorosa. È lo stesso princi-
facile e non vede d’accordo i vari autori. Un recente studio pio del test di Koop, che viene effettuato con il paziente
di Hicks GE et al. ha concluso che i soli test affidabili sono: in posizione prona [73].
a. Test dell’instabilità da prono (Cohen’s k values: .87) Le inclinazioni laterali, in stazione eretta, possono alle-
b. Positività alla Beighton’s Ligamentous Laxity Scale viare o esacerbare il dolore radicolare a seconda della
(LLS), Substantial inter rater reliability (Intraclass posizione dell’ernia.
Correlation Coefficient (ICC) = .79) Camminare sulle punte e sui talloni [74].
c. Movimenti aberranti durante la valutazione del trunk Test del sollevamento della gamba estesa (SLR) meglio
ROM (le valutazioni di una flessione anteriore del tronco e noto come manovra di Lasègue: il paziente giace supino
di un ritorno verso l’estensione dolorosa hanno mostrato ed il terapista ruota leggermente l’arto internamente e
un sostanziale accordo (Cohen’s k values: .69 and .61)) solleva la gamba con il ginocchio esteso. Il test è positivo
[58]. Il Gower’s signe si è mostrato il più inaffidabile se vi è evocazione od accentuazione del dolore tra i 35°
(Cohen’s k values: 0). ed i 70°. Test ad elevata sensibilità [75]. Questo test stira
L’osservazione di eccessive traslazioni o rotazioni nelle rx principalmente il nervo e le radici spinali L5, S1, S2, che
dinamiche non può essere considerato un gold standard in giungono alla massima trazione tra i 70° ed i 90° e per
quanto, a causa di troppi falsi positivi e di significative questo diventa un buon test differenziale:
variazioni tra le persone asintomatiche, è difficile arriva- 0°-35° - dolore periferico (sacroiliaca o piriforme) le radi-
re a stabilire dei criteri diagnostici [59, 63]. Una volta dia- ci non subiscono spostamento e lo sciatico è rilasciato. Il
gnosticata una instabilità, sposando la Segmental dolore aumentato dall’intrarotazione depone a favore del
Stabilization/Motor Control Theory [29, 64, 65], la causa piriforme.
sarebbe da imputare ad una mancanza di efficacia dell’a- 35°- 70° - discopatia
zione della muscolatura stabilizzante [66], che insorge- 70°-90° - dolore articolare lombare [74. 76, 77, 78].
rebbe a seguito di ripetuti episodi di LBP. In particolare, i Test di flessione passiva del collo, conosciuto come il
responsabili sarebbero il trasverso addominale, del cui segno di Linder o di Neri. Del tutto simile al test di
ruolo Souchard parlò nel libro il diaframma [67] e del mul- Brudzinski: il paziente giace supino con gli arti estesi ed il
tifido, un muscolo particolarmente attivo nel controllo terapista gli flette la testa sul tronco. Il test è positivo se
eccentrico [68], il cui ruolo stabilizzante si manifesta par- vi è evocazione od accentuazione del dolore, in quanto
ticolarmente nella flessione anteriore del tronco [69, 70]. questa manovra produce movimento e tensione delle
La proposta più ovvia per rieducare tale funzione è, come meningi del rachide lombare e del nervo sciatico [79].
sempre, ricordarsi dell’uomo globale e quindi agire sulla Il test di flessione del ginocchio in posizione prona,
struttura e sulla forma che ne è conseguita. La postura tera- ovvero il segno di Wassermann–Boschi: il paziente giace
peutica in decubito pare essere il miglior inizio, in quanto prono ed il terapista flette lentamente la gamba sulla
permette una più efficace azione sulla espirazione. “Il ber- coscia. Il test è positivo se vi è evocazione od accentua-
saglio del trattamento è rappresentato, quindi, dal sistema zione del dolore radicolare, in quanto questa manovra
attivo di stabilizzazione e dalla funzione di controllo neuro- produce stiramento del nervo femorale [80]. Questo test
motorio (...) L’educazione posturale e del movimento è un viene eseguito anche con il paziente posizionato sul fian-
altro degli aspetti fondamentali del trattamento conserva- co con il busto e la testa flessi per differenziare il tessu-
tivo” [71]. Le integrazioni statiche e dinamiche paiono to nervoso dai muscoli, in particolare il retto anteriore del
quanto mai indicate per questa rieducazione. quadricipite [81].
5. Mechanical LBP da ernia del disco lombare. L’ernia del Il test “paziente in posizione seduta”: il paziente si posi-
disco lombare sintomatica non è la sola patologia che può ziona seduto sul lettino e progressivamente vengono
manifestarsi con un quadro clinico caratterizzato da mal messi in tensione i gruppi muscolari della catena postero-
di schiena e radicolopatia, e quindi, il riequilibrio ed i inferiore. Il test è positivo se vi è evocazione od accen-
tests dovranno servire ad una valutazione differenziale tuazione del dolore radicolare. Una risposta normale può
per i problemi di sacro-ileite e del muscolo piriforme. essere considerata una sensazione di più o meno forte
È necessario valutare la mobilità del sistema nervoso tra- tensione e più o meno difficoltà a raddrizzare il tratto
mite dei tests neurodinamici, premettendo che un test lombare. Abbastanza simile allo “slump test”, questo test
per essere considerato positivo deve ottenere almeno uno permette anche una valutazione differenziale per un pro-
dei seguenti risultati: blema del piriforme.
- tutti i sintomi del paziente o parte di essi vengono riprodotti; Con il paziente in posizione prona: palpazione e
- vengono prodotti sintomi diversi dalla risposta che ci si micro–test di movimento della vertebra dolorosa.
attende; La valutazione si chiude senza trascurare:
- l’ampiezza del movimento nell’arto sintomatico è diver- Valutazione dei dermatomi: sensibilità superficiale e
sa da quella dell’altro arto. dolorifica agli arti inferiori.
Il test della “ruota di bicicletta” in caso di ernia può ser- Valutazione dei miotomi: eventuali perdite motorie

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dovute alla lesione della radice nervosa. c. degenerativa


Riflessi osteotendinei: rotuleo L3 - L4 – achilleo S1. d. post-traumatica
Quest’ultima parte è veloce e necessaria in quanto, insie- e. patologica.
me all’anamnesi, ci aiuta a capire se c’è una coerenza tra Classificazione dell’entità della spondilolistesi [86]:
la localizzazione dell’ernia e la radicolopatia sciatica o I° 0-25%
crurale, e la limitazione o l’eventuale impotenza funziona- II° 25-50%
le. Constatata la presenza di un’ernia, è necessario ricor- III° 50-75%
dare che non è stata sufficiente la sola presenza della IV° >75%
massa a provocare dolore, bensì tre fattori locali sono Spondilolistesi Congenita
responsabili della compressione e della irritazione della Tipo A. Le anomalie della regione lombosacrale si asso-
radice nervosa [82]: ciano a spina bifida occulta L5-S1, oltre allo sviluppo
1. Volume dell’ernia. incompleto dei processi articolari con orientamento
2. Distensione all’interno della massa. assiale delle faccette. La combinazione di questi fattori
3. Interfaccia infiammatoria. fa sì che l’area non riesca a sopportare pesi eccessivi pro-
Detto ciò, dobbiamo considerare come indirizzare il nostro vocando una listesi. L’istmo può essere intatto: se rimane
intervento con la RPG, che sarà rivolto a migliorare il pro- perfettamente intatto lo scivolamento non eccede oltre il
blema locale e quello generale (posturale). Intervento 35%. Il rapporto maschi-femmine vede, per le forme con-
volto a migliorare il problema locale significa agire sulla genite, una lieve prevalenza dei maschi. C’è una base
distensione della massa e, conseguentemente, ridurre l’in- genetica sia nelle forme displasiche che in quelle istmi-
terfaccia infiammatoria per riportare così il volume del- che della spondilolistesi.
l’ernia ad essere abbastanza piccolo da non causare sinto- Tipo B. Alterato orientamento su base congenita dei pro-
mi [83]. Intervento volto a migliorare il problema generale cessi articolari, i cui elementi posteriori sono poco svi-
significa agire sulla postura del paziente per migliorarla luppati. Lo scivolamento si verifica per un instabile orien-
generalmente, correggere la morfologia del tratto lomba- tamento delle faccette articolari, che invece di essere
re e ridurre così le probabilità di recidiva. orientate sagittalmente sono ruotate.
Il primo gesto terapeutico in RPG, dopo il sospiro, è la Tipo C. Altre anomalie congenite che predispongono alla
decompressione articolare, ed è questo il gesto fonda- spondilolistesi sono la cifosi congenita e lo sviluppo ano-
mentale in quanto è in grado di migliorare sia il problema malo del corpo vertebrale.
locale sia quello generale. Per quanto riguarda il proble- Spondilolistesi per lisi istmica
ma locale, infatti, è bene ricordare che “quando si sotto- Lisi istmica bilaterale:
pone il disco ad una sollecitazione di elongazione assiale, Sede: L5-S1
i piatti vertebrali tendono ad allontanarsi e lo spessore Età: giovane adulto
del disco aumenta; contemporaneamente diminuisce la Lombalgia e sciatalgia
larghezza, mentre aumenta la tensione delle fibre dell’a- Scivolamento a volte molto importante (4°)
nello fibroso. Il nucleo, che in condizioni di riposo è Canale vertebrale allargato
appiattito leggermente, assume una forma più regolar- Compressione radicolare
mente sferica. La elongazione diminuisce la pressione Compressione discale a livello dello scivolamento: fre-
all’interno del nucleo, tanto che è questa la base del quente presenza di ernia discale, rara a livello interessa-
trattamento delle ernie del disco con la trazione verte- to, frequente a livello sovrastante.
brale; infatti, esercitando una trazione secondo l’asse Spondilolistesi degenerativa
della colonna la sostanza gelatinosa dell’ernia tende a Assenza di lisi istmica
ritornare nella sede normale” [84]. Per quanto riguarda il Sede: L4-L5 e L3-L4
problema generale, inoltre, è bene ricordare che la com- Età: più di 50 anni
pressione articolare è la prima fisiopatologia dei muscoli Lunga storia di lombalgia, sciatalgia, cruralgia
della statica (Souchard). Durante un trattamento di ernia Scivolamento di solito inferiore ad 1 cm
in RPG diviene fondamentale mantenere la decompres- Canale vertebrale ristretto
sione articolare costantemente, anche quando si comin- Compressione durale e radicolare
cia il lavoro di detorsione. Aprire, decongestionare e poi Compressione discale a livello dello scivolamento: rara
“chiudere”. La globalità impone di correggere i compen- presenza di ernia discale, occasionale.
si che compaiono durante la detorsione, oltre alla corre- La diagnosi della spondilolistesi è prettamente radiologi-
zione della morfologia del tratto lombare e della morfo- ca e si basa su un quadro sintomatologico caratterizzato
logia in generale. Le posture preferenziali per questo tipo da LBP ricorrente, isolato o associato a segni di interes-
di lavoro sono: “la rana al suolo” e la “ballerina”, e la samento radicolare. All’osservazione il tratto lombare è
conduzione di queste posture, è condizionata dall’esito quasi sempre in iperlordosi o perlomeno con una caratte-
dei test di flessione passiva del collo e del test del solle- ristica fossetta dello scivolamento. La cruralgia o sciatal-
vamento della gamba estesa (SLR). gia a volte non è costante, può accentuarsi nello stare in
6. Mechanical LBP da spondilolistesi. Con il termine spon- piedi o nel camminare e può assumere le caratteristiche
dilolistesi si intende lo scivolamento in avanti di una ver- della zoppia, tipica delle stenosi dinamiche del rachide,
tebra rispetto a quella sottostante. Tale termine deriva di solito con scarsità di segni neurologici. In una spondi-
dall’unione di due parole della lingua greca (spondilos = lolistesi su lisi istmica, le cause più frequenti di cruralgia
vertebra, ed olistesis = scivolamento). La classificazione o sciatalgia, con o senza deficit neurologico, possono
[85] delle tipologie più conosciute è quella di Newman e essere la stenosi foraminale, l’ernia discale, il nodulo di
Wiltse, che suddivide la spondilolistesi in: Gill e per stiramento della radice nervosa. Considerato
a. congenita che si ricorre al trattamento chirurgico con scivolamento
b. istmica oltre il 50% in un soggetto sintomatico o asintomatico,

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l’approccio conservativo riveste un’importanza enorme e BIBLIOGRAFIA


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Disabilità e lavoro: è ora di


applicare le leggi
Disability and work: it is time
to apply the laws
di Salvatore Crispi*

ABSTRACT: Job insertion is one of the many problems that disabled people must face. It is a fundamental aspect of social inte-
gration as regards the possibility for the disable person to reach a personal autonomy and to feel protagonist of its own life in
the community where he lives. These concepts must be fully considered when elaborating an insertion system and determining
some “job quota” to carry into effect in the best way the law in force. The meeting “Palermo, a net for job integration – Work
and Disability” took place last 3 Dec. Were present the Coordinamento H association, the University of Palermo, the Sicilian bran-
ch of IAL-CISL and the Vedior Randstad. From the meeting came out the proposal to develop a network between all subjects,
institutional and not, that are engaged and interested on the “job insertion quota” for disabled people.
Key words: disability - work

F
Parole chiave: disabilità - lavoro

ra i molteplici problemi, che devono affrontare le non è, ancora, una pratica diffusa e molte Aziende prefe-
persone con disabilità, vi è il loro inserimento nel riscono pagare le multe giornaliere piuttosto che assume-
mondo del lavoro. Esso rappresenta un aspetto fon- re, mettendosi in regola rispetto ai dettami della stessa
damentale dell’integrazione sociale ed anche della pro- legge 68/1999.
babilità per la stessa persona disabile di raggiungere una
possibile autonomia personale e di sentirsi attivo protago-
nista della propria esistenza e della comunità in cui vive.
Questi assunti devono essere compresi a pieno per potere
elaborare un sistema di inserimento, in armonia con le
così dette “quote” per attuare nel migliore modo possibi-
le la legislazione vigente sulla materia. Fin dal 1968 la
legislazione ha “imposto” il così detto “collocamento
obbligatorio”, con un’apposita legge, che per larga parte
non è stata applicata o lo è stata in maniera discutibile
perché, nella maggioranza dei casi, non è stato assicura-
to il collocamento obbligatorio ai veri invalidi civili; tal-
volta le stesse Aziende, che dovevano assumere, preferi-
vano persone con invalidità minimale. Tutto ciò è dovuto,
anche, a ritardi culturali e alla scarsa consapevolezza
della natura e delle potenzialità che, invece, ha la perso-
na con disabilità.
Da questa esperienze, nel 1999 è nata la legge 68/1999,
che prevede un collocamento obbligatorio più mirato,
che fissa, anche, delle pene pecuniarie per chi non assu-
me disabili. L’inserimento lavorativo, “imposto” da una
normativa è, già, un’anomalia in una repubblica come la
nostra, fondata sul lavoro che si definisce civile, tanto
più che essa accentua la diversità e le disabilità, quando, Nella Regione Siciliana questa materia è stata recepita nel
invece, lo stesso inserimento lavorativo dovrebbe essere 2000, prima con un atto legislativo e successivamente con
per tutti un processo ed uno sbocco naturale per realiz- decreti e circolari dell’Assessorato Regionale al Lavoro,
zarsi. La normativa non ha avuto, ancora, quella applica- che ne hanno determinato le modalità di applicazione
zione sul territorio, che ci si poteva aspettare, nonostan- nell’Isola. Non molte sono state, tuttavia, le assunzioni
te essa preveda delle agevolazioni previdenziali ed eco- anche nelle Aziende con più di quindici dipendenti. La
nomiche per i datori di lavoro, che assumono persone con mancata conoscenza delle normative, che può recare van-
disabilità: ciò, in buona parte, avviene perché si conside- taggi concreti, ma anche un’immagine diversa e migliore
rano la disabilità e la diversità come elementi che “pesa- a tutto il comparto del lavoro, suscita molte perplessità in
no” sulla società e quindi sulla produttività e non, invece, chi deve applicare la stessa normativa, perché avverte
potenzialmente in grado di essere delle risorse da valoriz- soprattutto una scarsa circolazione di notizie, d’informa-
zare. Infatti, se si individua il lavoro adeguato, la persona zioni e di esperienza. È necessario che su questo fronte si
con disabilità può rendere, persino, più di un cosiddetto possa sviluppare un lavoro di rete tra tutti i soggetti isti-
normodotato. In genere, dunque, l’inserimento lavorativo tuzionali e non, impegnati ed interessati a questo aspetto

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specifico. Non bisogna dimenticare, però, che anche le parte delle difficoltà, che si incontrano per l’inserimento
Amministrazioni pubbliche, secondo le attuali normative, lavorativo, fare circolare una corretta e giusta informa-
sono obbligate ad assumere la quota a loro spettante di zione ed evitare che una persona con disabilità, anche in
persone con disabilità; ma proprio le Amministrazioni pub- questo settore, sia inviata da un Ufficio all’altro, senza
bliche, sotto questo aspetto, sono le più inadempienti, potere avere risposte chiare e soddisfacenti. Nel settore
rispetto ai datori di lavoro ed alle Aziende private. Forse mancano delle statistiche ufficiali; è importante, perciò,
questo è dovuto al fatto che le stesse Amministrazioni pub- impostare una ricerca in questo senso, non perché essa è
bliche non hanno la flessibilità e l’elasticità dei privati e, uno strumento decisivo per l’inserimento lavorativo, ma
comunque, rispetto agli stessi privati hanno minori con- perché, leggendola e ricavandone i dati, si possono non
trolli; infatti, per esempio, l’Assessorato al Lavoro della ripetere gli errori, eliminare le incongruenze, sciogliere i
Regione Siciliana invia ispettori su tutto il territorio a con- nodi più difficili ed anche, però, riscontrare i segnali e le
trollare il rispetto della legge 68/1999 da parte dei priva- esperienze positive, che sono state fatte o che sono in
ti, ma quasi mai invia gli stessi ispettori a controllare le corso. Da questi presupposti il Coordinamento H per i
Amministrazioni pubbliche. diritti delle persone con disabilità nella Regione siciliana
È necessario che ciascun soggetto svolga con responsabi- - Onlus -, l’Università degli Studi di Palermo con il suo
lità il proprio ruolo, per quanto riguarda l’inserimento Centro Universitario per la Disabilità, lo IAL-CISL Regione
lavorativo, che anche in questo momento di crisi è un Sicilia di Palermo e la Vedior Randstad, Azienda che si
volano, che determina il grado di civiltà della nostra occupa dell’inserimento lavorativo anche delle persone
società ed è anche un misuratore della capacità che la con disabilità, con il patrocinio di Confindustria di
stessa società si dia ritmi di vita meno frenetici e più a Palermo e di Confcommercio, hanno organizzato il 3
misura d’uomo. Il processo dell’inserimento lavorativo Dicembre scorso, presso la sede del Rettorato
delle persone con disabilità non é facile e presenta, anco- dell’Università degli Studi di Palermo, un Convegno dal
ra,numerosi ostacoli e resistenze se è vero che alcune titolo: “Palermo, una rete per l’integrazione lavorativa -
Associazioni di datori di lavoro, come, per esempio, quel- Lavoro e Disabilità”. L’incontro, che ha registrato una
le bancarie, avrebbero chiesto delle deroghe all’obbligo presenza numerosa e qualificata, non si è svolto a caso
di assunzione delle stesse persone con disabilità. Sono nella Giornata Internazionale dei disabili; infatti, in que-
sorti in tutte le Regioni d’Italia e nello specifico presso sta giornata, è necessario parlare e dibattere per ricerca-
l’Assessorato al Lavoro della Regione Siciliana i Comitati re soluzioni ai molti problemi delle persone con disabilità
di Gestione per il collocamento obbligatorio, che, oltre ed è giusto, quindi, affrontare specificatamente uno dei
che a valutare e ad accogliere le domande ed i progetti problemi più emergenti, come quello dell’inserimento
per un inserimento lavorativo “mirato”, in grado, quindi, lavorativo che, se avviato a soluzione, comporta una
di dare risposte più positive, gestiscono anche i fondi deri- piena e reale integrazione sociale della stessa persona
vanti dalle multe elevate alle Aziende per le inadempien- con disabilità. Nel corso dello stesso incontro sono emer-
ze ai dettami della legge 68/1999, che sono destinati se, soprattutto, due temi, su cui si deve fare un’ap-
quasi totalmente agli stessi progetti. profondita riflessione perché meritano una particolare
In Sicilia, come nelle altre Regioni, questo Comitato di attenzione. Il primo riguarda il dato statistico emerso che
Gestione è riprodotto, in piccolo, col coinvolgimento di circa il 95% delle già scarse assunzioni che avvengono a
Aziende UU.SS.LL., di forze sindacali e sociali e di Palermo e Provincia sono dovute a chiamata diretta ed a
Associazioni di tutela nei nove Uffici Provinciali del Lavoro. conoscenze personali. Questo fa risaltare, ancora una
Questa impostazione di lavoro avrebbe dovuto portare a volta, la mancata informazione ed il timore dei datori di
risultati ben più soddisfacenti degli attuali; invece, rispet- lavoro di assumere senza però poter vedere la possibile
to alle aspettative, essi non sono molto lusinghieri, anche produttività. Il secondo tema riguarda il “pericolo” che la
perché, per fare funzionare il Comitato di Gestione persona con disabilità assunta perda, in futuro, il diritto
Regionalei nove Comitati Provinciali, per i cui componenti alla pensione di reversibilità dei genitori conviventi.
sono previsti gettoni di presenza, ogni anno la Regione Questa è una questione complessa che deve essere risolta
Siciliana ha difficoltà a reperire i fondi necessari per farli con la capacità di far comprendere alle Istituzioni prepo-
funzionare. Le Aziende UU.SS.LL., deputate al rilascio della ste che, se è vero che bisogna offrire a tutti i cittadini
certificazione necessaria al collocamento obbligatorio, parità di condizioni reddituali e contributive, è anche
devono uniformare a criteri omogenei ed univoci le moda- vero che la stessa persona disabile può essere inserita nel
lità delle varie Commissioni mediche nella consapevolezza mondo del lavoro più tardi rispetto agli altri e, in ogni
che lo stesso certificato serva ad un inserimento lavorativo caso, necessita di un reddito che le consenta un’adegua-
proficuo e di qualità. ta assistenza per non gravare eccessivamente sul circuito
Come accennato più volte, anche in questo settore è fon- sociale e socio-sanitario pubblico, evitando di cadere nel
damentale il lavoro di rete con le realtà associative, radi- mero assistenzialismo.
cate sul territorio, che hanno una maggiore e diretta Al termine del Convegno si è illustrata ed avviata una
conoscenza delle effettive necessità. Per questo è fonda- ricerca statistica, che sarà curata in primo luogo
mentale la costruzione di una rete fra le Scuole Superiori, dall’Università degli Studi di Palermo e dagli altri Enti
gli Enti di formazione professionale e di alta formazione, organizzatori del Convegno, che tra i suoi criteri, terrà
come, per esempio, l’Università degli Studi, i Consulenti conto della nuova classificazione sul funzionamento di
del Lavoro, che sono le figure professionali più vicine agli disabilità e salute (I.C.F.), voluta dall’Organizzazione
stessi datori di lavoro, per indicare loro i percorsi più ido- Mondiale della Sanità.
nei, le Aziende con i datori di lavoro e le loro
Organizzazioni, gli Uffici Provinciali del Lavoro, le *Salvatore Crispi
Associazioni di tutela delle persone disabili. Costruendo Responsabile Coordinamento H fra le Associazioni che tutelano i diritti
delle persone con disabilità nella Regione Siciliana
questa rete, si possono eliminare progressivamente buona

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Disabilità e sessualità: non solo


pens-abile
Disability and sexuality: not only
think-able
di Annamaria Venere*

ABSTRACT: Ten y
history
Key words: disability - sexuality
Parole chiave: disabilità - sessualità

I
l modello sociale di disabilità si sviluppò in Inghilterra lavoro, quello medico che lavora esclusivamente sul sin-
nei primi anni settanta inserendo, all’interno delle golo individuo aiutandolo a raggiungere il maggior grado
discussioni sui metodi di intervento sociale sulla disa- di autonomia possibile e quello sociale che, come abbia-
bilità, un nuovo modo di vederla e di pensarla: “la disa- mo visto, si sviluppa nel contesto sociale nel quale vive il
bilità è un prodotto sociale e perciò sentita come costru- disabile. Avviene di frequente che nelle persone con disa-
zione sociale e non il risultato di uno svantaggio fisico o bilità la dimensione della sessualità non sia riconosciuta,
psichico” [1). L’obiettivo primario di questo modello fu o perfino del tutto negata. Purtroppo, ancora oggi, la
quello di preoccuparsi di fornire una serie di servizi fina- società ha del disabile e della disabilità una “percezione
lizzati all’abbattimento delle barriere sociali e ambienta- negativa”, una forma di preconcetto, che continua a far
li e non semplicemente tentare di ri-sanare la persona con pensare al disabile solo come ad una persona “non sana”,
disabilità. Questo modello permise di offrire una piena dove l’idea che essa voglia esprimersi in attività “riserva-
condivisione sociale, fisica e lavorativa dei disabili. te ai sani” crea disturbo e disagio. Oggi, i media ci bom-
Spesso, quando si parla di disabilità lo si fa generalizzan- bardano con modelli uniformati nella bellezza, nella gio-
do, e questo costituisce una grave pecca metodologica. La vinezza e nella perfezione fisica che si uniscono in rap-
disabilità comprende tutta una serie di variabili e tutta porti sessuali dalle performance straordinarie, modelli
una serie di mondi. Una prima diversificazione va fatta ed ben distanti dalla realtà di un disabile.
è certamente tra disabilità fisica e disabilità mentale. Era febbraio 2003, quando mi recai a Rimini, non per turi-
Queste due differenti classificazioni implicano questioni smo ma per partecipare alla celebrazione del centenario
del tutto diverse: mentre nel disabile fisico siamo di fron- dell’UNITALSI (Unione Nazionale Italiana Trasporto
te ad una “incapacità di fare”, nel disabile mentale Ammalati Lourdes e Santuari Internazionali) dove, in qua-
abbiamo una “incapacità nella responsabilità di fare” [2]. lità di ospite, presentai un ricettario di cucina accessibi-
Comprensibilmente, queste due categorie di disabili pos- le, ideato e scritto pensando a loro, i meno fortunati di
sono essere suddivise in tanti altri piccoli gruppi, in base me. Conobbi molta gente, tutta assolutamente straordi-
al grado di disabilità e di disagio ed ognuno influenza in naria e nonostante, allora, avessi già alle spalle diciasset-
modo diverso la sfera sessuale. La nostra società è anco- te anni di lavoro, non avevo mai visto e condiviso le mie
ra pienamente influenzata dal modello medico di disabi- giornate con tanti disabili tutti insieme. Dopo il primo
lità, dove questa viene vista solo come il risultato di un giorno di permanenza a Rimini, nessuno più mi sembrava
handicap, concentrandosi esclusivamente sul deficit psi- disabile, eppure, non vi nascondo l’imbarazzo quando vidi
chico o motorio, dimenticando di considerare la sessualità dal balcone della mia stanza che si affacciava sul giardino
dei disabili vista come un non problema. Nel modello posteriore dell’Hotel, A. 26 anni, mieloleso a causa di un
sociale, invece, la sessualità del disabile non viene sem- incidente di moto, scambiarsi appassionate effusioni,
plicemente considerata come un problema psico-sessuolo- dalla sua sedia a rotelle con L., la sua fidanzata; e
gico, ma si rapporta al quadro socio culturale all’interno ammetto, purtroppo, la mia sorpresa quando scoprii che i
del quale si sviluppa l’identità sessuale di una persona tripodi accanto alla sedia di L. non erano suoi ma bensì
portatrice di disabilità. Per il riconoscimento dell’impor- “parcheggiati” da un altro disabile: L. era una ragazza
tanza della dimensione sessuale di un disabile, bisogna sana, bellissima e sana. Analizzai i miei sentimenti di sor-
necessariamente far riferimento ad entrambi i modelli di presa e di imbarazzo e me ne vergognai. Il pregiudizio non

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aveva risparmiato neppure me, che ogni giorno con i disa- nale, guida l’auto, viaggia e fa sport. In questo video, però,
bili ci parlavo, ci lavoravo e ci vivevo. Fu allora che denuncia non la difficoltà ad amare, a relazionarsi nella
cominciai a chiedermi: ma quanta importanza ha il ruolo sfera sentimentale, ma a realizzare il desiderio di sesso
della società nella costruzione dell’identità sessuale del come piacere, ogni volta che si vuole, se non a pagamento.
disabile? Ma, pur volendo, anche così è difficile. Non tutte le escort
Il pregiudizio sociale, è una sorta di filtro che si interpo- sono disponibili ad avere rapporti con disabili, nonostante i
ne tra chi è disabile e chi non lo è, dando di loro una 400,00 euro per un rapporto. È quindi costretto a cercare,
visione distorta, mostrandoceli come fossero eterni bam- telefonare, spiegare il tipo di disabilità e a spostarsi in
bini o esseri asessuati. Non è difficile accorgersi che molti treno verso la capitale, dove esse ricevono.
genitori vivono l’adolescenza del proprio figlio disabile Sorpresi? E allora che dire di Zeist, una paese vicino
come un evento inaspettato poiché sia essi, e ancora più Utrecht, in Olanda, dove è nata l’Associazione per le rela-
spesso la società, tendono a pensare al disabile come ad zioni alternative, che offre ai disabili fisici o psichici, la
una persona che non diventerà mai adulto. Si ha quasi possibilità di avere periodicamente rapporti sessuali con
l’impressione che la possibilità dei disabili ad avere acces- le proprie volontarie del sesso. Il sistema è semplice. Si
so a ruoli riservati agli adulti venga colto nel sociale come telefona all’associazione chiedendo un incontro a casa o
una sfida, una provocazione all’integrità della specie; ma in albergo con una volontaria (o volontario) . Il sesso rap-
anche nel micro sociale è possibile osservare delle forme presenta per i disabili una sfera molto importante e que-
di ostilità allo sviluppo dell’ identità sessuale del disabile, sta associazione ritiene che le prostitute non abbiano la
in quanto il pensiero che egli non possa diventare adulto sensibilità giusta per far loro vivere una dimensione affet-
si realizza a causa dell’assenza di sogno e progettualità tiva e sessuale appagante. Le volontarie/i sostengono che
della famiglia nei suoi confronti. Sono famiglie in cui “dopo un contatto soddisfacente i disabili si sentono
prende il sopravvento la filosofia di vita del carpe diem . meglio, si tranquillizzano, guadagnano in autostima”. Gli
“Aiutare la famiglia con un figlio disabile a costruire un incontri durano circa un’ora e la tariffa è fissa, per così
immaginario su di lui che non si fermi alla pre-adolescen- dire “popolare”, solo 85,00 euro. Pensate che l’associa-
za diventa un obiettivo riabilitativo strategico nella pro- zione vanta circa 2.500 incontri l’anno con solo 12 volon-
spettiva di integrazione professionale, lavorativa e socia- tari! Certo, notizie di questo genere fanno sorridere, ma
le più in generale” [3]. È quindi evidente che l’informazio- a chi? Siete certi che anche i molti disabili ai quali la vita
ne e l’educazione sessuale dei disabili deve necessaria- ha negato la possibilità di viversi serenamente un momen-
mente coinvolgere le famiglie che, spesso, come abbiamo to di intimità e piacere sorridano con voi urlando allo
già detto, con il raggiungimento dell’età puberale e delle scandalo? Capisco che leggere dell’esistenza di certe
prime manifestazioni degli impulsi sessuali dei propri figli organizzazioni possa mettere in crisi, pregiudicare il giu-
disabili, rimangono sconcertati ed imbarazzati; ma la pre- dizio di un religioso, ma ritengo anche giusto chiedersi se
parazione e la formazione in questo ambito deve soprat- il mezzo (chiamiamoli pure “operatori praticanti del
tutto partire dagli operatori dei centri residenziali, che sesso”) può essere lecito visto che il fine che si intende
involontariamente tendono ad infantilizzare i disabili che raggiungere è assolutamente nobile e altruistico. A questo
risiedono in ambienti istituzionalizzati, pensando che il loro tipo di dubbi, hanno tentato di trovare risposta alcuni cat-
compito si esprima attraverso la protezione “dell’innocen- tolici praticanti e finanche tre suore anglicane che un po’
za” dei disabili stessi. Credo che in alcuni casi l’informa- di tempo fa, in un ospedale di Oxford, hanno deciso di
zione debba partire da zero sfatando alcuni miti [4]: aiutare un giovane disabile di 22anni, che aveva espresso
- Le persone con disabilità non sono interessate al sesso. fortemente il desiderio di provare cosa è il sesso, cercan-
- Le persone con disabilità non sono in grado di avere rap- dogli una prostituta su internet. Il sesso, ancora oggi, rap-
porti sessuali. presenta il tabù più grande dell’uomo, un tema che inve-
- Le persone con disabilità sono eccessivamente interes- ste non solo la sfera del privato ma anche della moralità,
sate al sesso. che si parli di disabile e non. Purtroppo, ci si rende conto
- Le persone con disabilità non sono in grado di control- che qualsiasi possibile soluzione a questa problematica,
lare il loro comportamento sessuale. non permetterà mai di salvare “capre e cavoli” in quanto,
Non molto tempo fa un collega, mi ha segnalato uno “stra- inevitabilmente si rischia di deludere qualcuno invadendo
no” libro, dal curioso titolo “Kama Sutra dei Disabili” di il pensiero, l’etica o la moralità altrui.
Gabriele Viti. Un libro assolutamente unico nel suo genere, *Annamaria Venere
Dottore magistrale in Scienze riabilitative
come il video che lo vede protagonista. Gabriele Viti disa-
bile dalla nascita, grazie all’aiuto di un amico grafico pub-
Bibliografia
blicitario, attraverso una serie di vignette e fumetti tenta,
1. ] C. Barnes. Intersticios, Revista Sociologica de pensammiento critico,
come lui stesso dice, “di alleggerire un tema molto delica- Vol. 2 (1) 2008, traduz. di Angelo D. Marra
to. Le immagini riportate nel testo hanno la chiara funzio- 2. C. Simonelli, Affettività e disabilità. Anche la sessualità deve essere
ne, grazie ad un pizzico di ironia, a capire più facilmente insegnata, in http://www.disabilisenzasesso.org
le nostre esigenze”. Anche il video, che è possibile scarica- 3. M. Zanobini, M.C. Usai. Psicologia della disabilità e della riabilitazione.
re dal suo sito fa subito centro nell’anima di chi per scelta FrancoAngeli 2005, p. 251
o per destino, vive con i disabili. Gabriele Viti è una perso- 4. Rita Barbuto, Centro Efesto. 2007
na assolutamente realizzata nella vita, è assessore comu- 5. G. Viti. Kama Sutra dei Disabili. II Edizione 2008

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La “putia” - il Vecchio risponde


Gentile collega Lucio Vecchio,
sono fisioterapista dal 17-10-2008. In data 8-10-2008 ho partecipato al congresso scientifico, organizzato dall’AIFI, a Giardini Naxos.
Ho ascoltato i vari relatori e molte cose non le ho capite. Anzi cozzano con quanto ho studiato. Poi, incuriosito, pur non essendo dele-
gato, sono rimasto, intrufolato nei giorni seguenti e ho seguito l’assemblea della società scientifica e poi anche i lavori dell’AIFI (sono
iscritto in qualità di studente). Inizialmente Lei mi era sembrato il fotografo ufficiale, poi ho realizzato che era anche altro, specie
quando si è presentato per la carica di proboviro. Ho chiesto alla mia terapista docente: “ma questo chi è ?” La terapista in questio-
ne mi ha detto alcune cose, lusinghiere, su di Lei. Poi qualche giorno dopo, l’ho rivisto in quanto Lei è stato nella commissione di lau-
rea appunto il 17 ottobre. Ho apprezzato il suo comportamento e non solo io. Le scrivo per due motivi:
- La bontà dei lavori scientifici presentati da chi viene valutata? Perché continuo a pensare che o le cose sentite a Giardini Naxos
sono giuste e allora parte delle cose insegnatemi precedentemente non lo sono o a Giardini Naxos qualcuno ha barato.
- Perché i “giovani colleghi” che sono stati zitti i primi due giorni il terzo giorno sono risorti? (sembravano, alcuni, che tanto
hanno posto l’accento sul disorientamento giovanile, dei cacciatori neofiti il giorno dell’apertura della caccia).
Mi farebbe piacere un suo cenno.
Saluti
Caro Collega,
non mi capita di ricevere lettere così come questa. Mi hai lasciato senza parole e sono giorni che medito su come e cosa risponder-
ti. Ma risponderti è d’obbligo. Nulla di nuovo sotto il sole! Ai tempi dei Romani si chiamavano bighe, oggi automobili, e c’erano le
toghe, i pallii e i mantelli, oggi giacche, cravatte e cappotti, ma due piedi allora e due piedi oggi! Il sole sorge ad est e tramonta ad
ovest. E l’acqua continua ad evaporare, forma nubi, piove e scende sempre verso il basso sino al mare. Al di là dei disastri che l’uo-
mo tenta di mettere su e di cui è responsabile, le leggi universali sembrano immutabili sino al “last day”.
Mio giovane collega e amico, cosa voglio dire? La cornice di Giardini Naxos ai lavori AIFI (congresso internazionale, SIFIR, e rinnovo –
si fa per dire! – degli organismi direttivi nazionali) è stata ottima, la migliore tra tutti gli appuntamenti statutari che ci sono stati
sinora e degna della continua ed inarrestabile crescita della Associazione che rappresenta la nostra professione. Ciò mi fa piacere
prima, perché ho sempre creduto nella professione/associazione e poi perché, per me, è motivo di orgoglio che sia stata tenuta in
Sicilia e credo che tutti i partecipanti ne serberanno un positivo e piacevole ricordo. Ma veniamo al congresso scientifico. Io vengo
da una scuola neurologica (cosa che all’epoca non scelsi – ero una tabula rasa - ma mi capitò e fu la mia fortuna).
A Giardini Naxos ho visto troppa autoreferenzialità e la pretesa, ad esempio, che uno su 260 milioni potesse rappresentare il pensie-
ro omnia, di quella parte del mondo, in un campo dove si opera in trincea, ad personam, e dove, tra l’altro, le patologie assumono
una mutevolezza e una unicità assoluta. Dove ogni classificazione, ogni codice a barre, ogni ICF (etc.) si infrangono sugli scogli del
quotidiano divenire e della trincea. Ho avuto la sensazione che alcuni argomenti posti alla platea fossero “datati” e altri anche scien-
tificamente erronei. Ma questo, tengo a ribadirlo, è stata solo una mia impressione e aspetto che i lavori prodotti al congresso scien-
tifico vengano pubblicati, così come promesso, per approfondire gli argomenti. Perché non vorrei aver capito male, distolto dal fare
foto! Solo dopo un’attenta analisi potrò cimentarmi nella critica. Nella mia maturazione professionale ho dovuto fare i conti con
“maestri”, e sovente poi ho dovuto “disfare” sentieri che portavano al nulla se non a precipizi. Il sapere poi non passa da “argini”
quali le riviste “indicizzate” le quali, per carità, sono ottime e utilissime per sfrondare ciò che scienza non è. Queste, pertanto hanno
l’obbligo di un assoluto rigore scientifico. Ma non vorrei che, fra qualche anno, scripta manent, ciò che oggi ci appare sapere sia altro!
Il sapere è come l’acqua, che per sua natura percorre vie superficiali e sotterranee, assume la forma di ciò che la contiene, e alla
fine irriga e disseta! In sede congressuale non ho voluto spaccare il capello in quattro per diversi motivi:
1. Eravamo la regione ospitante e gli ospiti sono sacri!
2. La platea, composita con una preminenza di giovani leve, che non ho reputato meritassero essere turbate con “manierismi”
scientifici o peggio con “risse”.
3. È stato un congresso scientifico magnifico, organizzato da fisioterapisti e per fisioterapisti. Sono, ancora ora che scrivo queste
insolenze, inorgoglito che la nostra associazione (tutta) sia arrivata a tale livello e che lo stesso, in futuro nei prossimi congressi,
debba essere uguagliato e superato.
Le mie attuali osservazioni scritte le consegno alla storia, non in tono polemico ma come pungolo per andare ad maiora.
Veniamo alla SIFIR. Grande, anzi grandissima idea, che ha avuto mesi di lavoro duro. Alla fine, nel momento del parto i “genitori
e qualche parente stretto” mi è parso fossero delusi che il bimbo non avesse gli occhi verdi! Ma anche questa passerà e con tutte
le luci ed ombre che potrebbero esserci, sarà una altra impresa magnifica e titanica. Pertanto, mio giovane amico e collega, anche
l’Assemblea Sifir la vedo in positivo.
Modifica dello Statuto: è un classico. Dal 1968 (Venezia) lungo tutto l’arco di anni di assemblee AITR/AIFI (Catanzaro -1974 -, Agnano,
Senigallia, Giulianova 1-2, Fiuggi, Trevi, Tirrenia e Giardini Naxos) è stato un continuo modificare lo statuto. I motivi sono stati tanti;
alcuni nobili, altri un po’ meno. A Giardini Naxos ci sono state, in fase di votazione (a mio avviso, assolutamente democratica) furbi-
zie, calcoli di bottega e qualche piccineria. Ma questo, a parer mio, non è un male; anzi è la prova di attaccamento all’Associazione
e una sorta di anomala vitalità dei soggetti associati. Che è recuperabile nel tempo e con la maturità.
Rinnovo cariche sociali. Parlare di rinnovo è eufemistico perché in definitiva si è confermato il gruppo dirigente, me compreso. Certo
una sorta di rinnovo c’è stato: abbiamo “sacrificato”, ancor oggi non capisco su quale altare, i colleghi Pesce e Cavallaro (belle intel-
ligenze e grande esperienza che hanno dato “lustro” a tutta l’Associazione, senza tema di smentita), che con grandissimo stile e senso
associativo, spontaneamente, si sono fatti da parte. E questo va a loro merito. Una nota la vorrei fare all’aver affidato (su proposta
motivata del past president Manigrasso) la verifica poteri ai Probiviri: l’Assemblea ha così sancito un metodo lineare e di autotutela,
formalmente ineccepibile. E anche questo è ascrivibile a consapevolezza e maturità. Un’altra nota la vorrei fare sulla Presidenza
dell’Assemblea, affidata alla delegazione ospitante il Congresso, nella persona del Collega Roccaro, che unitamente agli altri colleghi
in essa presenti, è stata all’altezza del compito e ha saputo, in taluni momenti di stanchezza e nervosismo, superare l’empasse e con-
durre i lavori alla conclusione “senza fratture”. Certo c’è stato qualche momento di “stura” e di nervosismo con taluni interventi di
giovani colleghi disorientati (!?) ma, io, saluto questi momenti in positivo. Anche perché nella nostra Associazione sarebbe bene che
venisse fuori la “minoranza” e che in futuro non ci si vergogni di esserci e di “pungolare” il dibattito e di instaurare il meccanismo del-
l’alternanza, grande meccanismo democratico. Concludendo, sappi che, comunque, mi è piaciuto il Congresso scientifico, la nascita -
ufficiale - della SIFIR e la composizione dell’attuale gruppo dirigente sul quale grava il lavoro delle mozioni approvate in sede con-
gressuale. Che dirti ancora? In tutti questi anni di mia vita associativa, sapessi quanti calici amari ho bevuto e quante “incazzature”,
poi lenite dal tempo e dai traguardi raggiunti. Da ciò nasce la mia esperienza e questo pensiero positivo.
Giardini Naxos è, a mio avviso, per l’Associazione una pietra miliare. Attorno a noi “sunt leones” e non è più il tempo di piccinerie ma
quello dello stile e della pragmaticità. Affettuosamente. Lucio Vecchio.

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Regione Sicilia
PERCORSI RIABILITATIVI 3
Catania Marzo Aprile 2009

21.03.2009 Osservazione e valutazione dello sviluppo motorio del bambino (0 – 12 mesi)


Docente Dott.ssa Giuseppina Lo Giudice, Fisioterapista
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

28.03.2009 La riabilitazione del pavimento pelvico: teoria-pratica


Docente Dott.ssa Gabriella Nolfo, Fisioterapista
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

04.04.2009 Linfodrenaggio manuale dell’arto superiore: teoria-pratica


Docente Dott.ssa Milena Basile, Fisioterapista
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

18.04. 2009 Disturbi dello spettro autistico: terapia equestre interattiva di sviluppo, innovativa
strategia riabilitativa a mediazione corporea
Docenti Dott. Pietro Torre, Fisioterapista – Dott.ssa Manuela Guarnera, Psicologa
Orario 09.00 – 13.00 / 15.00 – 19.00

Sede MEDICASA ITALIA S.p.A.


Via della Comunità economica europea, 19 - Misterbianco (CT)

Partecipanti 90 Fisioterapisti + 20 studenti


Quota Fisioterapisti iscritti AIFI Euro 60,00
Fisioterapisti non iscritti AIFI Euro 240,00
Studenti iscritti AIFI Euro 30,00
Segreteria Scientifica Dott. Giovanni Larcan cell. 338 8165433 e-mail: glarc@tin.it
Dott.ssa Enza Mulè cell. 338 6994453 e-mail: enzamule@katamail.com
Segreteria Organizzativa
AV eventi e formazione s.a.s - Via V. Giuffrida 92, Catania 95127 - tel. 338.3941650 - fax 095.7461360 av-eventieformazione@libero.it
Segreteria tecnica ecm
SCAI di Onofrio Catania - Via Roberto Indovina 5, Palermo
Modalità d’iscrizione: esclusivamente via fax alla Segreteria Organizzativa al n° 095.7461360.
Fisioterapisti Soci AIFI:
Inviare la scheda d’iscrizione + copia di ricevuta di versamento di € 60,00 sul c/c postale n. 39785092 intestato ad AIFI Regione Sicilia Via
Marchese di Villabianca n. 120 – 90143 Palermo, specificando la causale del versamento: “Contributo per le spese di organizzazione per
“Percorsi Riabilitativi 3” Misterbianco” + copia della tessera o della ricevuta di pagamento della quota associativa 2009 all’Associazione Italiana
Fisioterapisti.
Fisioterapisti non Soci AIFI:
Inviare la scheda d’iscrizione + copia di ricevuta di versamento di € 240,00 sul c/c postale n. 39785092 intestato ad AIFI Regione Sicilia
Via Marchese di Villabianca n. 120 – 90143 Palermo, specificando la causale del versamento: “Contributo per le spese di organizzazione
per “Percorsi Riabilitativi 3” Misterbianco”.

Seminari di Primavera
Palermo Maggio Giugno 2009
Istituto di Neurologia Università di Palermo
Via La Loggia N. 1 Palermo
17 Maggio 2009 La gestione del paziente con cervicalgia: dalla valutazione all’intervento terapeutico-riabilitativo
Dott. Orazio Meli - Dott. Angelo Ginestra
24 Maggio 2009 Il progetto riabilitativo in ambito respiratorio
Dott.ssa Barbara Cottone – Dott.Ssa Anna Liberto
7 Giugno 2009 Imaging in fisioterapia e riabilitazione
Prof. Angelo Iovane – Dott. Filippo Guccione
21 Giugno 2009 Il trattamento del linfedema
Dott.ssa Concetta Migliore

Maggiori informazioni sul sito www.aifisicilia.it

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Fare Riabilitazione
AIFI Sicilia magazine

Programma provvisorio Eventi 2009 Messina e provincia


nel continuum della collaborazione FeB ed Aifi Sicilia
- Titolo del corso Sistemi esperti
- Date febbraio 2009
- Sede Aism Piazza S. Giovanni Decollato Messina
- Docente/i Cavallaro, Costa, Marzo
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Il ruolo del ft in emergenza in un grande evento


- Date Maratonina Città Di Messina - sabato e domenica metà marzo
- Sede Irrcs Neurolesi Messina
- Docente/i Aricò, Travisano, Cavallaro, Morano, Paladina
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Applicazione di sistemi esperti in caso di calamità


- Date aprile
- Sede Palazzo Comunale Motta Camastra – Bosco di Malabotta
- Docente/i Marzo, Costa, Cavallaro, Morano, Vecchio
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Il ruolo del ft in emergenza in esterno


- Date maggio
- Sede Palazzo Comunale Fiumedinisi
- Docente/i Aricò, Cavallaro, Morano, Addamo
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Riabilitazione respiratoria


- Date giugno
- Sede Irrcs Neurolesi Messina
- Docente/Ii Taddei, Bellia
- Costi Euro 250

- Titolo del corso “Diritto alla sicurezza della persona disabile nelle situazioni di rischio ed emergenza umanitaria: il ruolo attivo dei
professionisti sanitari dell’area della riabilitazione”, conferenza per la presentazione della carta dei diritti delle per-
sone disabili
- Date 7 settembre 2009
- Sede Comune di Messina
- Docente/i Barbieri, Griffo, Fiolo, Cavallaio, Previti
- Costi gratis

- Titolo del corso evento nazionale da definire


- Date 8 settembre 2009
- Sede da definire
- Docente/i ft
- Costi gratis

- Titolo del corso Addestramento all’uso degli impianti d’emergenza


- Date settembre
- Sede Casa Gina Oami via seminario estivo Messin
- Docente/i cri, 118, vvff, prefettura
- Costi Euro 120

- Titolo del corso I domini e le attività motorie da esercitare per affrontare l’emergenza
- Date ottobre
- Sede Casa Gina Oami via seminario estivo Messina
- Docente/i Giordano, Cavallaro
- Costi Euro 120

- Titolo del corso Splint


- Date novembre
- Sede Casa Gina Oami via seminario estivo Messina
- Docente/i Fairplay, Govari, Morano
- Costi Euro 250

- Convegno Ruolo e compiti di una comunità di disabili nell’emergenza della calamità


- Date novembre
- Sede Comune di Messina
- Docente/i autorità e docenti vari corsi
- Costi gratis

Responsabile Segreteria Organizzativa Associazione Fisioterapia e Benessere


tel/mail/fax/ecc. – tel. 338.81.86.058 – e-mail:morano@interfree.it

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