Bollo assolto in

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA" maniera virtuale

Aut. n.87893/99
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A CONCORSO DI SELEZIONE del 2/8/99 rilasciata
dal D.R.E. per
PER TITOLO E/O ESAME il Lazio-sezione
staccata di Roma

ANNO ACCADEMICO 2017/2018

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
*DBEGNN98L14H501P*
Cognome Nome Sesso
DEB GIOVANNI JUNIOR M

Cittadinanza Data di nascita Comune o stato estero di nascita Provincia

ITALIA 14/07/1998 ROMA RM

RESIDENZA
Via/piazza e numero civico Comune o stato estero Provincia
VIA NICOLA D'ARIENZO 58 ROMA RM

C.A.P Numero telefonico

00124 3931443774

DOMICILIO
Via/piazza e numero civico Comune o stato estero Provincia
VIA NICOLA D'ARIENZO 58 ROMA RM

C.A.P Numero telefonico e-mail Cellulare Skype

00124 3931443774 GIOVANNIDEB98@YAHOO.COM 3931443774

CHIEDE AL MAGNIFICO RETTORE

Di essere iscritto alla prova di selezione obbligatoria per l'ammissione ai Corsi di Laurea della FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA , con
il seguente ordine di preferenza:
(codice corso: J54 ) MEDICINA E CHIRURGIA

- di appartenere alla seguente categoria: POSTI NON RISERVATI

Ai sensi dell'Art.9, comma 2, lett. b DR 07/12/1993, e della legge 31/12/1996, n.675, si autorizza - in via preventiva - l'universita' a fornire notizie, al
fine di un eventuale inserimento in strutture lavorative, limitatamente al titolo conseguito, alla votazione ed all'indirizzo privato.

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 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA"
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A CONCORSO DI SELEZIONE
PER TITOLO E/O ESAME

ANNO ACCADEMICO 2017/2018

ELENCO TITOLI DICHIARATI

DIPLOMA
Tipo Diploma : LICEO SCIENTIFICO
Provincia : RM - ROMA
Comune : ROMA
Voto : 63
Votazione Max : 100
Lode : NO
Scuola : CANNIZZARO (VIALE DELLA CIVILTA' DEL LAVORO 2/D )
Anno Scolastico : 2016/2017
Firma

2
 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA"
ORDINE DI PAGAMENTO (FOR INIC)
TASSE E CONTRIBUTI A FAVORE

ANNO ACCADEMICO 2017/2018

Codice Fiscale Matricola

DBEGNN98L14H501P N.D.

Cognome
DEB

Nome
GIOVANNI JUNIOR

Codice Corso
MED

Descrizione Corso
CORSI DI LAUREA DI MEDICINA E CHIRURGIA - ODONTOIATRIA E PROTESI DENTARIA

Causale Importo del versamento in Euro

Pagamento (Comprensivo di diritto allo studio) Ctrl.
203 35.00 78155304

N.B.
Non modificare o correggere gli importi e le causali riportate. Versare SOLO ed ESCLUSIVAMENTE
l'importo indicato nel presente bollettino. Eventuali more o integrazioni, se dovute, saranno addebitate
nelle rate successive.

Spazio per i correntisti

Barrare per
Unicredit Banca di Roma n°
addebito Numero Conto Corrente
Agenzia
in conto corrente

Data

Firma -----------------------------------------------