LINEE GUIDA

Linee guida ESC 2015

per la diagnosi e il trattamento delle malattie
del pericardio
Task Force per la Diagnosi
e il Trattamento delle Malattie del Pericardio
della Società Europea di Cardiologia (ESC)
con il patrocinio di:
Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica (EACTS)

Autori/Membri della Task Force

Yehuda Adler (Chairperson) (Israele), Philippe Charron (Chairperson) (Francia), Massimo Imazio (Italia),
Luigi Badano (Italia), Gonzalo Barón-Esquivias (Spagna), Jan Bogaert (Belgio),
Antonio Brucato (Italia), Pascal Gueret (Francia), Karin Klingel (Germania),
Christos Lionis (Grecia), Bernhard Maisch (Germania), Bongani Mayosi (Sud Africa),
Alain Pavie (Francia), Arsen D. Ristić (Serbia), Manel Sabaté Tenas (Spagna),
Petar Seferovic (Serbia), Karl Swedberg (Svezia) e Witold Tomkowski (Polonia)

Revisori del Documento

Stephan Achenbach (Coordinatore CPG) (Germania), Stefan Agewall (Coordinatore CPG) (Norvegia),
Nawwar Al-Attar (UK), Juan Angel Ferrer (Spagna), Michael Arad (Israele), Riccardo Asteggiano (Italia),
Héctor Bueno (Spagna), Alida L.P. Caforio (Italia), Scipione Carerj (Italia), Claudio Ceconi (Italia),
Arturo Evangelista (Spagna), Frank Flachskampf (Svezia), George Giannakoulas (Grecia), Stephan Gielen (Germania),
Gilbert Habib (Francia), Philippe Kolh (Belgio), Ekaterini Lambrinou (Cyprus), Patrizio Lancellotti (Belgio),
George Lazaros (Grecia), Ales Linhart (Repubblica Ceca), Philippe Meurin (Francia), Koen Nieman (Olanda),
Massimo F. Piepoli (Italia), Susanna Price (UK), Jolien Roos-Hesselink (Olanda), François Roubille (Francia),
Frank Ruschitzka (Svizzera), Jaume Sagristà Sauleda (Spagna), Miguel Sousa-Uva (Portogallo),
Jens Uwe Voigt (Belgio) e Jose Luis Zamorano (Spagna)

G Ital Cardiol 2015;16(12):702-738

Parole chiave. Diagnosi; Eziologia; Linee guida; Miopericardite; Pericardio; Pericardiocentesi; Pericardite; Pericardite costrittiva; Prognosi; Tamponamento;
Terapia; Versamento pericardico.

© 2015 ESC
Tradotto da Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the
Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J 2015;36:2921-64.
Si ringraziano i dr. Massimo Imazio, Antonio Brucato, Silvia Maestroni, Anna Valenti, Davide Cumetti e Mara Tiraboschi per la gentile collaborazione offerta
nella traduzione di questo documento.
Organismi dell’ESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento:
Associazioni: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European
Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association
(HFA).
Comitati: Council for Cardiology Practice (CCP), Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP), Council on Cardiovascular Primary
Care (CCPC).
Gruppi di Lavoro: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Grown-up Congenital Heart Disease, Myocardial and Pericardial Diseases,
Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Valvular Heart Disease.

702 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO

Abbreviazioni ed acronimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 5.8.5. Versamento pericardico nell’ipertensione arteriosa

Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 polmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
1. Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 5.8.6 Cisti pericardiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
1.1 Quali sono le novità nell’ambito delle malattie del pericardio? 705 6. Aspetti correlati all’età e al sesso nelle malattie del pericardio . 734
2. Epidemiologia, eziologia e classificazione delle malattie 6.1 Età pediatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
del pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 6.2 Gravidanza, allattamento e questioni relative
2.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 alla funzione riproduttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734
2.2. Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 6.3 Paziente anziano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
3. Sindromi pericardiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 7. Tecniche interventistiche e chirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
3.1 Pericardite acuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 7.1 Pericardiocentesi e drenaggio pericardico . . . . . . . . . . . . . . 735
3.1.1 Gestione clinica e terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 7.2 Pericardioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
3.1.2 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 7.3 Analisi del liquido pericardico, biopsia del pericardio
3.2 Pericardite incessante e cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 e dell’epicardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
3.3 Pericardite ricorrente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 7.4 Trattamento intrapericardico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
3.3.1 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 7.5 Accesso pericardico per elettrofisiologia . . . . . . . . . . . . . . . 736
3.3.2 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 7.6 La chirurgia per le malattie del pericardio . . . . . . . . . . . . . . 736
3.4 Pericardite associata a coinvolgimento miocardico 7.6.1 Finestra pericardica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
(miopericardite) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 7.6.2 Pericardiectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736
3.4.1 Definizione e diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 8. Prospettive e questioni irrisolte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
3.4.2 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 9. Cosa fare e cosa non fare: messaggi dalle linee guida
3.4.3 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 sulle malattie del pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
3.5 Versamento pericardico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 10. Addenda online . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738
3.5.1 Presentazione clinica e diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . 713 11. Appendice ...................................... 738
3.5.2 Triage e gestione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 12. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738
3.5.3 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
3.5.4 Prognosi e follow-up . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
3.6 Tamponamento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI
3.7 Pericardite costrittiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
3.7.1 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 CK creatinina chinasi
3.7.2 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 CMP cardiomiopatia
3.7.3 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 CMV cytomegalovirus
3.7.4 Forme specifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 CP Child-Pugh
3.7.4.1 Pericardite costrittiva transitoria . . . . . . . . 717 EBV virus di Epstein-Barr
3.7.4.2 Pericardite effusivo-costrittiva . . . . . . . . . . 717 ECG elettrocardiogramma
ESRD insufficienza renale terminale
3.7.4.3 Pericardite costrittiva cronica . . . . . . . . . . 718
FANS farmaci antinfiammatori non steroidei
4. Imaging cardiovascolare multimodale e procedimento
FDG fluorodeossiglucosio
diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 FMF febbre mediterranea familiare
4.1 Imaging multimodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 HR hazard ratio
4.1.1 Radiografia del torace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 IL-1 interleuchina-1
4.1.2 Ecocardiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 IMA infarto miocardico acuto
4.1.3 Tomografia computerizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 IVIG immunoglobuline per via endovenosa
4.1.4 Risonanza magnetica cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 LCE late contrast-enhanced
4.1.5 Medicina nucleare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 OR odds ratio
4.1.6 Cateterismo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 PAH ipertensione arteriosa polmonare
4.1.7 Imaging multimodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 PCIS sindromi post-lesione cardiaca
4.2 Proposta di un procedimento diagnostico generale . . . . . . . 722 PCR proteina C-reattiva
5. Eziologie specifiche delle sindromi pericardiche . . . . . . . . . . . . . 723 PET tomografia ad emissione di positroni
5.1 Pericarditi virali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 PPS sindrome post-pericardiotomica
5.1.2 Definizione e spettro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 RMC risonanza magnetica cardiaca
5.1.3 Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 SSFP steady-state free-precession
5.1.4 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 STIR short-tau inversion recovery
5.1.5 Identificazione degli acidi nucleici virali . . . . . . . . . . 725 TC tomografia computerizzata
5.1.6 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 TNF fattore di necrosi tumorale
5.2 Pericarditi batteriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 VEGF fattore di crescita endoteliale vascolare
5.2.1 Pericardite tubercolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 VES velocità di eritrosedimentazione
5.2.1.1 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
5.2.1.2 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726
5.2.2. Pericardite purulenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
5.2.2.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 PREFAZIONE
5.2.2.2 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 Le linee guida hanno l’obiettivo di riassumere e valutare le evi-
5.2.2.3 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
5.3 La pericardite nell’insufficienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 denze disponibili in merito ad uno specifico argomento al mo-
5.4. Coinvolgimento pericardico nelle malattie mento della loro scrittura al fine di coadiuvare il medico nella
autoimmuni sistemiche e autoinfiammatorie . . . . . . . . . . . 728 scelta della migliore strategia gestionale per ciascun paziente
5.5 Le sindromi post-lesione cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
5.5.1 Definizione e diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 affetto da una determinata patologia, tenendo conto non so-
5.5.2 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 lo l’impatto prognostico ma anche il rapporto rischio-beneficio
5.5.3 Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 connesso ad una particolare procedura diagnostica o terapeu-
5.5.4 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
5.5.4.1 Pericardite postinfartuale . . . . . . . . . . . . . 729
tica. Le linee guida e le raccomandazioni hanno lo scopo di as-
5.5.4.2 Versamenti postoperatori . . . . . . . . . . . . . 730 sistere il medico nel processo decisionale della pratica clinica
5.6 Versamento pericardico traumatico ed emopericardio . . . . 730 quotidiana, anche se il giudizio finale spetta comunque al me-
5.7 Coinvolgimento del pericardio nella malattia neoplastica . . 730 dico dopo aver consultato il paziente e/o chi lo assiste.
5.8 Altre forme di malattia del pericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
5.8.1 Pericardite da radiazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Negli ultimi anni sono state emanate numerose linee guida,
5.8.2 Chilopericardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 redatte sia dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) sia da di-
5.8.3 Pericardite e versamento pericardico verse organizzazioni o società scientifiche. In considerazione
correlati ai farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
5.8.4 Versamento pericardico nelle malattie del metabolismo del loro impatto sulla pratica clinica, sono stati definiti alcuni
e del sistema endocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 criteri di qualità per l’elaborazione delle linee guida, affinché

G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 703

 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
tutte le decisioni risultassero trasparenti per l’utilizzatore fina-
le. Le raccomandazioni per la stesura e l’emissione delle linee
guida ESC sono consultabili sul sito web dell’ESC (http://www.
escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/
rules-writing.aspx). Le linee guida ESC rappresentano la posi-
zione ufficiale della Società in riferimento ad uno specifico ar-
gomento e sono soggette ad aggiornamenti periodici.
I membri di questa Task Force sono stati nominati dall’ESC
per rappresentare i professionisti sanitari coinvolti nella cura dei
pazienti affetti da questa patologia. Gli esperti designati han-
no effettuato una revisione completa delle evidenze pubblica-
te per la gestione (includendo la diagnosi, il trattamento, la pre-
venzione e la riabilitazione) di una data condizione in accordo
con gli indirizzi del Comitato ESC per le Linee Guida Pratiche
(CPG). È stata eseguita una valutazione critica delle procedure
diagnostiche e terapeutiche includendo la valutazione del rap-
porto rischio-beneficio. Laddove i dati erano disponibili, sono
state incluse anche le stime degli outcome attesi. I livelli di evi-
denza e la forza delle raccomandazioni di specifiche opzioni
diagnostico-terapeutiche sono stati soppesati e classificati se-
condo scale predefinite come riportato nelle Tabelle 1 e 2.
Gli esperti delle commissioni di scrittura e revisione hanno
fornito le dichiarazioni di interessi che potrebbero essere per-
cepite come potenziali o reali conflitti di interesse. Tali dichia-
razioni sono disponibili sul sito web dell’ESC (http://www.escar-
dio.org/guidelines). Qualsiasi variazione di conflitto di interes-
se che sia verificato durante il periodo di scrittura delle linee
guida è stato notificato all’ESC ed aggiornato. La Task Force è
stata interamente finanziata dall’ESC, senza alcuna comparte-
cipazione dell’industria farmaceutica e delle case produttrici di
strumentazione elettromedicale o chirurgica.
Il CPG dell’ESC supervisiona e coordina la preparazione del-
le linee guida elaborate dalle task force, dai gruppi di esperti e dai
consensus panel, come pure è responsabile del relativo proces-
so di endorsement. Le linee guida ESC vengono sottoposte ad
un’approfondita revisione da parte del CPG e di esperti esterni.
Dopo aver apportato le necessarie modifiche, il documento vie-
ne quindi approvato da tutti gli esperti della Task Force e la ver-
sione definitiva approvata dal CPG viene pubblicata sullo Euro-
pean Heart Journal. Le linee guida sono state elaborate dopo
un’accurata valutazione delle conoscenze mediche e scientifiche
e delle evidenze disponibili al momento della loro stesura.
Il compito di redigere linee guida prevede sia l’integrazione del-
le evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi formativi e di
programmi di attuazione delle raccomandazioni. Per imple-
mentare le linee guida, è necessario realizzare versioni tascabi-
li, diapositive riassuntive, opuscoli con i messaggi essenziali,
schede riassuntive per i medici non specialisti e versioni elet-
Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.
Classe della Definizione
raccomandazione
Classe I Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento
sia vantaggioso, utile ed efficace
Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia
di un determinato trattamento o intervento
Classe IIa Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia
Classe IIb L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dell’evidenza/opinione
Classe III Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento
non sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso
704 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
Tabella 2. Livelli di evidenza.
Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinici
randomizzati o metanalisi
Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinico
randomizzato o da ampi studi non
randomizzati
Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccole
dimensioni, studi retrospettivi e registri
troniche per le applicazioni digitali (smartphone). Tuttavia, es-
sendo queste versioni abbreviate, quando necessario si deve
sempre fare riferimento alla versione integrale, gratuitamente
disponibile sul sito web dell’ESC.
Le società nazionali affiliate all’ESC sono incoraggiate a sup-
portare, tradurre ed implementare le linee guida ESC. I pro-
grammi di attuazione sono necessari in quanto è stato dimo-
strato un miglioramento dell’outcome ogni qualvolta siano sta-
te applicate rigorosamente le raccomandazioni cliniche.
La chiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la ste-
sura delle linee guida e la loro attuazione nella pratica clinica
può ottenersi solo se siano organizzati studi e registri volti a ve-
rificare che la reale pratica quotidiana sia in linea con quanto
raccomandato dalle linee guida.
I professionisti sanitari sono invitati a prendere in debita con-
siderazione le linee guida ESC nell’esercizio del loro giudizio cli-
nico, nonché nella definizione ed implementazione delle strategie
mediche preventive e diagnostico-terapeutiche. Le linee guida co-
munque non sopperiscono alla responsabilità individuale dei pro-
fessionisti sanitari nel prendere le decisioni più appropriate per le
condizioni di salute di ciascun paziente dopo aver consultato il
paziente stesso o, laddove necessario e/o indicato, il suo tutore o
curatore. È altresì responsabilità del professionista sanitario veri-
ficare quali siano le normative e le direttive vigenti inerenti ai far-
maci e ai dispositivi medicali al momento della loro prescrizione.
1. INTRODUZIONE
Il pericardio (dal greco περί, “attorno” e κάρδιον, “cuore”) è
un sacco a doppia parete che contiene il cuore e la radice dei
grandi vasi. Il sacco pericardico ha due strati, uno sieroso (an-
che noto come epicardio e in contatto con il miocardio) ed uno
fibroso parietale. Include la cavità pericardica che contiene il li-
quido pericardico. Il pericardio fissa il cuore al mediastino e lo
protegge dalle infezioni, agendo anche come lubrificante.
Le malattie del pericardico possono presentarsi sia come
processo isolato sia come parte di una malattie sistemica1-5. Le
Espressione consigliata
È raccomandato/indicato
Deve essere preso in considerazione
Può essere preso in considerazione
Non è raccomandato
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
principali sindromi pericardiche che si possono riscontrare nel-
la pratica clinica comprendono la pericardite (acuta, incessan-
te, cronica e ricorrente), il versamento pericardico, il tampona-
mento cardiaco, la pericardite costrittiva e le masse pericardi-
che1,4,5. Tutte le terapie mediche per le malattie del pericardio
risultano non registrate (off-label) per una specifica indicazione
di patologia pericardica.
1.1. Quali sono le novità nell’ambito delle malattie
del pericardio?
Le malattie del pericardio sono relativamente comuni nella pra-
tica clinica e nuovi dati si sono resi disponibili dalla pubblicazio-
ne delle precedenti linee guida ESC del 2004 sull’argomento1.
Per il triage dei pazienti con pericardite e versamento peri-
cardico sono state proposte nuove strategie diagnostiche, che
consentono la selezione di pazienti ad alto rischio da ricovera-
re o da avviare ad indagini diagnostiche aggiuntive4-9. Inoltre,
sono stati proposti specifici criteri diagnostici per la pericardite
acuta e ricorrente nelle pratica clinica2,4-15.
La diagnostica per immagini delle malattie del pericardio è
divenuta un approccio essenziale per una valutazione diagno-
stica moderna e completa. Sia la Società Americana di Ecocar-
diografia che l’Associazione Europea di Imaging Cardiovasco-
lare hanno fornito raccomandazioni negli anni recenti2,3.
L’eziologia e la fisiopatologia delle malattie del pericardio
devono ancora essere meglio caratterizzate, ma sono emersi
nuovi dati che supportano la patogenesi immuno-mediata del-
le recidive e nuove forme correlate alle malattie autoinfiam-
matorie, specialmente nei pazienti pediatrici4,6. Inoltre sono di-
venuti disponibili i primi dati epidemiologici7,16.
Sono ora più chiare ed evidenti le problematiche correlate
all’età e al sesso con specifiche raccomandazioni per le donne
durante la gravidanza17-27.
I primi trial multicentrici randomizzati hanno determinato
importanti progressi in ambito terapeutico10,11,13-15. È stato di-
mostrato che la colchicina è il farmaco di prima scelta da asso-
ciare alle terapie antinfiammatorie convenzionali sia nel tratta-
mento del primo episodio di pericardite che nelle recidive, con-
sentendo di migliorare la risposta alla terapia, aumentare i tas-
si di remissione e ridurre le recidive10,11,13-15. Allo scopo di mi-
gliorare la compliance del paziente, sono stati inoltre proposti
specifici dosaggi senza dose di carico e con dosi aggiustate per
il peso corporeo11,15.
Si sono rese disponibili nuove opzioni terapeutiche per il
trattamento della pericardite ricorrente refrattaria, quali le te-
rapie immunosoppressive (azatioprina), le immunoglobuline per
via endovenosa (IVIG) e gli antagonisti dell’interleuchina-1 (IL-
1) (anakinra)20-23,28-32. La pericardiectomia si è dimostrata una
valida alternativa alle terapie mediche tradizionali nei pazienti
con pericardite ricorrente refrattaria33. I primi studi prospettici
e retrospettivi con più di 100 pazienti hanno valutato la pro-
gnosi e il rischio di complicanze nei pazienti con pericardite acu-
ta e ricorrente7,9,34-38.
Le tecniche di diagnostica per immagini consentendo di ri-
levare l’infiammazione pericardica (risonanza magnetica car-
diaca [RMC]) possono identificare forme reversibili di pericardi-
te costrittiva, permettendo la scelta di terapie antinfiammato-
rie empiriche che possono ovviare alla necessità dell’intervento
chirurgico2,39-41.
In conclusione, dal 2004 ad oggi sono divenuti disponibili
nuovi dati significativi, rendendo assolutamente necessario un
aggiornamento delle linee guida per la pratica clinica, anche se
i trial clinici randomizzati controllati sono numericamente con-
tenuti e pertanto le raccomandazioni di classe I con livello di
evidenza A sono limitate.
2. EPIDEMIOLOGIA, EZIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
2.1 Epidemiologia
Malgrado la frequenza relativamente elevata delle malattie del
pericardio, sono disponibili solo pochi dati epidemiologi, specie
derivati dal contesto della medicina generale. La pericardite è la
più comune malattia del pericardio che si riscontra nella prati-
ca clinica. In un’area urbana italiana, è stata riportata un’inci-
denza di pericardite acuta di 27.7 casi per 100 000 abitanti/an-
no7. La pericardite è responsabile dello 0.1% di tutte le ospe-
dalizzazioni e del 5% degli accessi ai dipartimenti di emergen-
za per dolore toracico4,5,42. Dati provenienti da un registro na-
zionale finlandese (2000-2009) hanno evidenziato un’inciden-
za standardizzata di ospedalizzazioni per pericardite acuta pa-
ri a 3.32 per 100 000 persone-anno16. Questi dati si riferivano
unicamente ai pazienti ospedalizzati e verosimilmente sono in-
dicativi di una parte limitata della popolazione affetta, in quan-
to molti pazienti con pericardite non vengono solitamente ri-
coverati8,9,42,43. Sul totale dei pazienti ospedalizzati, gli uomini
nella fascia di età compresa tra 16 e 65 anni presentavano un
rischio più elevato di pericardite (rischio relativo 2.02) rispetto
alle donne, con una differenza di rischio ancora più marcata fra
gli adulti più giovani. Lo 0.20% di tutti i ricoveri per malattia
cardiovascolare era dovuto a pericardite acuta e la proporzione
dei ricoveri si riduceva del 51% per ogni incremento di 10 an-
ni di età. La mortalità intraospedaliera correlata alla pericardite
acuta era dell’1.1% ed aumentava con l’età e la presenza con-
comitante di gravi infezioni (polmonite o sepsi)16. Tuttavia, que-
sto studio era incentrato solo sulle ospedalizzazioni. Le recidi-
ve interessano circa il 30% dei pazienti entro 18 mesi dal pri-
mo episodio di pericardite acuta10,11.
2.2. Eziologia
Una semplice classificazione eziologica delle malattie del peri-
cardio suddivide le forme infettive da quelle non infettive (Ta-
bella 3)4,6,12,44. L’eziologia è varia ed è influenzata dall’epide-
miologia locale, dal tipo di popolazione e dallo scenario clinico.
Nei paesi industrializzati, i virus sono usualmente i più comuni
agenti eziologici della pericardite6, mentre la tubercolosi è la
causa più frequente di malattie pericardica nei paesi in via di
sviluppo dove la tubercolosi è ancora endemica e rimane quin-
di la principale causa mondiale di patologia pericardica. In pre-
senza di tubercolosi, è frequente l’associazione con l’infezione
da HIV, specialmente nell’Africa sub-sahariana44.
3. SINDROMI PERICARDICHE
Le sindromi pericardiche includono differenti presentazioni cli-
niche delle malattie pericardiche con segni e sintomi distintivi
che consentono di raggruppare le patologie in specifiche “sin-
dromi”. Le classiche sindromi pericardiche comprendono la pe-
ricardite, il versamento pericardico, il tamponamento cardiaco
e la pericardite costrittiva. Versamento pericardico e tampona-
mento cardiaco possono verificarsi in assenza di pericardite e
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 705
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
Tabella 3. Eziologia delle malattie pericardiche. Il pericardio può esse-
re coinvolto da tutte le categorie di patologia: infettiva, autoimmune,
neoplastica, iatrogena, traumatica e metabolica.
A. Cause infettive
Virali (comuni): Enterovirus (coxsackievirus, ecovirus), herpesvirus (EBV,
CMV, HHV-6), adenovirus, prvovirus B19 (possibile sovrapposizione con
gli agenti eziologici della miocardite).
Batteriche: Mycobacterium tuberculosis (comune, altre cause
batteriche sono rare), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; raramente:
Pneumococcus spp, Meningococcus spp, Gonococcus spp,
Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Haemophilus spp, Chlamydia
spp, Mycoplasma spp, Legionella spp, Leptospira spp, Listeria spp,
Providencia stuartii.
Fungine (molto rare): Histoplasma spp (più comune in soggetti
immunocompetenti), Aspergillus spp, Blastomyces spp, Candida spp
(più frequente in soggetti immunodepressi).
Parassitarie (molto rare): Echinococcus spp, Toxoplasma spp.
B. Cause non infettive
Autoimmuni (comuni): malattie sistemiche autoimmuni ed
autoinfiammatorie (lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren,
artrite reumatoide, sclerodermia), vasculiti sistemiche (granulomatosi
eosinofila con poliangite o granulomatosi allergica, precedentemente
denominata sindrome di Churg-Strauss, malattia di Horton, malattia di
Takayasu, sindrome di Behçet), sarcoidosi, febbre familiare mediterranea,
malattie infiammatorie croniche intestinali, malattia di Still.
Neoplastiche: tumori primari (rari, soprattutto il mesotelioma
pericardico).
Tumori secondari metastatici (comuni, soprattutto carcinoma polmonare
e della mammella, linfomi).
Metaboliche: uremia, ipotiroidismo, anoressia nervosa, altre rare.
Traumatiche e iatrogene:
Esordio precoce (rare):
• Danno diretto (trauma toracico penetrante, perforazione esofagea)
• Danno indiretto (trauma toracico non penetrante, danno da radiazioni)
Esordio tardivo: sindromi da lesioni pericardica (comuni) sindrome post-
infartuale, sindrome post-pericardiotomica, sindrome post-traumatica,
include forme dopo trauma iatrogeno (procedura coronarica
percutanea, impianto di elettrocateteri da pacemaker, ablazione di
aritmie).
Correlate a farmaci (raro): sindrome lupoide (procainamide,
idralazina, metildopa, isoniazide, fenitoina); agenti antineoplastici
(spesso associati a cardiomiopatia, possono causare una
pericardiopatia): doxorubicina (adriamicina) e daunorubicina, citosina
arabinoside, 5-fluorouracile, ciclofosfamide; penicilline come pericardite
da ipersensibilità con eosinofilia; amiodarone, metisergide, mesalazina,
clozapina, minoxidil, dantrolene, practololo, fenilbutazone, diuretici
tiazidici, streptomicina, tiouracile, streptochinasi, acido p-aminosalicilico,
ciclosporina, bromocriptina, vaccini, GM-CSF, agenti anti-TNF.
Altre cause (comuni): amiloidosi, dissezione aortica, ipertensione
arteriosa polmonare e scompenso cardiaco cronico.
Altre cause (non comuni): assenza congenita parziale o completa del
pericardio.
CMV, cytomegalovirus; EBV, virus di Epstein-Barr; GM-CSF, granulocyte-
macrophage colony stimulating factor; HHV, herpesvirus umano; spp,
specie; TNF, fattore di necrosi tumorale.
saranno discussi in capitoli a parte. Specifiche considerazioni
valgono per la pericardite con concomitante coinvolgimento
infiammatorio miocardico, solitamente definite in letteratura
come “miopericardite”.
3.1 Pericardite acuta
La pericardite acuta è una sindrome infiammatoria pericardi-
ca con o senza versamento pericardico1-11,42. La diagnosi cli-
nica si basa sul riscontro di almeno due dei seguenti criteri
(Tabella 4)2,4-15: (1) dolore toracico (>85-90% dei casi) – tipi-
camente acuto e pleuritico, attenuato dalla posizione seduta
706 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
Tabella 4. Definizioni e criteri diagnostici per la pericardite (vedere il te-
sto per la spiegazione).
Pericardite Definizione e criteri diagnostici
Acuta Sindrome infiammatoria pericardica da diagnosticare
sulla base di almeno 2 dei 4 seguenti criteri:
1. dolore pericardico
2. sfregamenti pericardici
3. nuovo e diffuso sopraslivellamento del tratto ST
o sottoslivellamento del tratto PR all’ECG
4. versamento pericardico (nuovo o in peggioramento).
Reperti aggiuntivi a supporto:
– elevazione dei marker di infiammazione (proteina
C-reattiva, velocità di eritrosedimentazione e conta
leucocitaria);
– evidenza di infiammazione pericardica per mezzo
di una tecnica di imaging (TC o RMC).
Incessante Pericardite che persiste da oltre 4-6 settimane
ma da meno di 3 mesi senza remissione.
Ricorrente Recidiva di pericardite dopo un primo episodio
documentato di malattia ed un intervallo libero
da malattia di almeno 4-6 settimanea.
Cronica Pericardite che persiste da oltre 3 mesi.
ECG, elettrocardiogramma; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC, to-
mografia computerizzata.
asolitamente entro 18-24 mesi, anche se non è stato definito un limite tem-
porale esatto.
e con flessione in avanti del busto a paziente seduto; (2) sfre-
gamenti pericardici (in circa un terzo dei pazienti) – un suono
superficiale che simula un rumore di scricchiolamento/graf-
fiamento e meglio percepibile con il diaframma dello steto-
scopio sul margine sternale sinistro; (3) alterazioni elettrocar-
diografiche (fino al 60% dei casi) con insorgenza di nuovo e
diffuso sopraslivellamento del tratto ST o depressione del trat-
to PR nella fase acuta (Figura 1 online); e (4) versamento pe-
ricardico (generalmente lieve, fino al 60% dei casi) (Figura 2
online). Segni e sintomi aggiuntivi possono essere presenti in
base all’eziologia sottostante o alla presenza di una malattia
sistemica (segni e sintomi di un’infezione sistemica quale feb-
bre e leucocitosi, o una malattia infiammatoria sistemica o
una neoplasia)45.
Un sopraslivellamento diffuso del tratto ST è stato riporta-
to come un segno tipico della pericardite acuta (Figura 1 onli-
ne). Tuttavia, le alterazioni ECG implicano un’infiammazione
dell’epicardio, in quanto il pericardio parietale è di per sé elet-
tricamente silente5-7,34. L’evoluzione temporale delle tipiche al-
terazioni ECG in presenza di pericardite acuta, rilevabili fino al
60% dei casi10,11, è estremamente variabile da un paziente al-
l’altro ed è condizionata dalla terapia. Le più importanti dia-
gnosi differenziali comprendono le sindromi coronariche acute
con sopraslivellameno del tratto ST e la ripolarizzazione preco-
ce6,12,46.
L’elevazione dei marker di infiammazione (proteina C-reat-
tiva [PCR], velocità di eritrosedimentazione [VES], leucocitosi) è
un riscontro comune che supporta il sospetto diagnostico di
pericardite acuta e può essere utile nel monitorare l’attività del-
la malattia e l’efficacia della terapia2,47. I pazienti con conco-
mitante miocardite possono presentare un’elevazione dei mar-
ker di danno miocardico (creatina chinasi [CK], troponina)7,34.
In linea di massima, la radiografia del torace è normale nei
pazienti con pericardite acuta, in quanto un aumento dell’indi-
ce cardiotoracico si verifica solo in presenza di versamenti pe-
ricardici che superano i 300 ml48. In caso di malattia pleuro-
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO

polmonare sono rilevabili segni radiologici della malattia pleu- derazione del decorso clinico relativamente benigno che con-
ropolmonare2,3. traddistingue le cause comuni di pericardite e la scarsa resa dia-
gnostica con le metodiche diagnostiche tradizionali6,8,12,49. Spe-
cifiche cause identificabili (non virali, non idiopatiche) così co-
Raccomandazioni per la diagnosi di pericardite acuta me determinate caratteristiche di alto rischio nel contesto di
una pericardite acuta sono state associate ad un aumentato ri-
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
schio di complicanze al follow-up (tamponamento cardiaco, re-
In tutti i pazienti con sospetta pericardite I C cidive, costrizione pericardica)9,12,43,50. All’analisi multivariata, i
acuta è raccomandato un ECG. principali fattori di rischio correlati ad una prognosi sfavorevo-
In tutti i pazienti con sospetta pericardite I C le sono risultati una febbre elevata (>38°C), un decorso suba-
acuta è raccomandato un esame cuto (sintomi persistenti per alcuni giorni senza esordio acuto),
ecocardiografico transtoracico. grave versamento pericardico (definito come uno spazio eco-
In tutti i pazienti con sospetta pericardite I C privo diastolico >20 mm), il tamponamento cardiaco o la man-
acuta è raccomandata una radiografia
standard del torace.
cata risposta nei primi 7 giorni alla terapia con farmaci antin-
In tutti i pazienti con sospetta pericardite I C
fiammatori non steroidei (FANS)9,43,50. Dovrebbero essere con-
acuta è raccomandata la valutazione siderati anche altri fattori di rischio (“fattori di rischio minori”)
dei marker di infiammazione (PCR) (ndt: non validati dall’analisi multivariata) basati sul parere de-
e di danno miocardico (CK, troponina). gli esperti e sulla revisione della letteratura, quali pericardite as-
CK, creatina chinasi; PCR, proteina C-reattiva.
sociata a miocardite (miopericardite), immunodepressione,
aclasse della raccomandazione. trauma e terapia anticoagulante orale.
b
livello di evidenza. Su queste basi viene proposto un triage per la pericardite acu-
c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni. ta (Figura 1; Tabella 6 online)5,6,43. Qualsiasi presentazione clinica
che lasci sospettare un’eziologia specifica sottostante (malattia
infiammatoria sistemica) o che sia associata ad almeno un pre-
3.1.1 Gestione clinica e terapia dittore prognostico negativo (fattore di rischio maggiore o mino-
Non è obbligatoria la ricerca eziologica per tutti i pazienti, spe- re) pone l’indicazione al ricovero ospedaliero e alla ricerca eziolo-
cialmente in paesi a bassa prevalenza di tubercolosi, in consi- gica9,43,49-51. Di contro, i pazienti senza queste caratteristiche pos-

Figura 1. Triage proposto per la pericardite acuta sulla base dell’epidemiologia locale e dei predittori prognostici negativi alla presentazione
(modificata da [5,6,8,12]). La presenza di almeno un predittore prognostico negativo è sufficiente per identificare un caso ad alto rischio. I cri-
teri maggiori sono stati validati all’analisi multivariata9, i criteri minori sono basati sul parere degli esperti o la revisione della letteratura. I casi a
rischio moderato sono definiti come casi senza predittori prognostici negativi ma con risposta incompleta o assente alla terapia con farmaci an-
tinfiammatori non steroidei (FANS). I casi a basso rischio includono quelli senza predittori prognostici negativi e con buona risposta alla terapia
antinfiammatoria. Per “eziologia specifica” si intende un’eziologia non idiopatica.
ECG, elettrocardiogramma; PCR, proteina C-reattiva.

G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 707

 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

sono essere trattati ambulatoriamente con terapia antinfiamma-
toria emprica con follow-up a breve termine e rivalutazione do-
po 1 settimana per verificare la risposta al trattamento9.
Raccomandazioni per la gestione dei pazienti con pericardite
acuta
Raccomandazioni Classea Livellob
Nei pazienti ad alto rischio con pericardite I B
acuta (almeno un predittore prognostico
negativod) è raccomandato il ricovero
ospedaliero.
Nei pazienti a basso rischio con pericardite I B
acuta è raccomandato il trattamento
ambulatoriale.
Si raccomanda di valutare la risposta I B
alla terapia antinfiammatoria dopo
1 settimana.
medica e prevenire le recidive10,11,57-59. Non è obbligatoria
una riduzione scalare del dosaggio, che tuttavia può essere
presa in considerazione per prevenire la persistenza dei sin-
tomi e le recidive5,6,56. La terapia corticosteroidea deve esse-
re considerata una seconda scelta per i pazienti con con-
troindicazioni o non responsivi all’aspirina o ai FANS, in quan-
to favorisce la cronicizzazione e lo sviluppo di dipendenza
Ref.c dal farmaco; quando utilizzata sono raccomandate dosi me-
dio-basse (prednisone 0.2-0.5 mg/kg/die o equivalente, e
8,9 non 1.0 mg/kg/die o equivalente) in associazione alla colchi-
cina.35 La dose iniziale deve essere mantenuta fino a risolu-
zione dei sintomi e normalizzazione dei livelli di CRP, consi-
8,9 derando successivamente la riduzione graduale della poso-
logia5,6,35,47,56.
8,9
Raccomandazioni per il trattamento della pericardite acuta

a
classe della raccomandazione. Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
b
livello di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni. L’aspirina o i FANS con gastroprotezione I A 55
d
vedere Figura 1 (sia predittori prognostici negativi maggiori che minori). sono raccomandati come trattamento
di prima scelta della pericardite acuta.
La colchicina è raccomandata come I A 10,11,
trattamento di prima scelta 58,59
Nei pazienti con una causa identificata differente da quel- della pericardite acuta in associazione
la virale, è indicata una terapia specifica per la condizione sot- alla terapia con aspirina/FANS.
tostante49,51 e deve essere preso in considerazione il contesto I livelli sierici di PCR devono essere utilizzati IIa C
epidemiologico (alta vs bassa prevalenza di tubercolosi)8,12,52. come guida per stabilire la durata
e verificare la risposta alla terapia.
Per i pazienti che non svolgono attività sportiva a livello ago-
I corticosteroidi a basse dosid devono IIa C
nistico, la prima raccomandazione terapeutica non farmaco- essere presi in considerazione nei pazienti
logica è quella di limitare l’attività fisica al di fuori delle attivi- con pericardite acuta in caso di
tà sedentarie ordinarie sino alla risoluzione dei sintomi e alla controindicazioni o mancata risposta
ad aspirina/FANS e colchicina, quando
normalizzazione della PCR53. Per gli atleti, il ritorno all’attività sia stata esclusa una causa infettiva o
sportiva agonistica è raccomandato solo dopo la regressione sia presente una malattia autoimmune.
dei sintomi e la normalizzazione dei reperti degli esami stru- La restrizione all’esercizio fisico deve essere IIa C
mentali (PCR, ECG ed ecocardiogramma)53,54. Una minima li- presa in considerazione nei non atleti
con pericardite acuta sino a risoluzione
mitazione di 3 mesi (dopo l’esordio della pericardite) è stata dei sintomi e normalizzazione della PCR,
raccomandata arbitrariamente secondo il parere degli esper- ECG ed ecocardiogramma.
ti54. Si suggerisce di applicare tale limitazione solo agli atleti, Negli atleti, deve essere presa in IIa C
mentre un periodo di tempo anche più breve (fino alla remis- considerazione una restrizione
sione) può essere indicato per i non atleti. L’aspirina o i FANS all’esercizio fisico di almeno 3 mesi
sino a risoluzione dei sintomi e
rappresentano il trattamento cardine della pericardite acu- normalizzazione della PCR, ECG ed
ta5,6,55,56. Sono stati suggeriti differenti agenti antinfiammato- ecocardiogramma.
ri (Tabella 5). I corticosteroidi non sono raccomandati III C
La scelta del farmaco deve essere basata sull’anamnesi del come terapia di prima scelta per il
trattamento della pericardite acuta.
paziente (controindicazioni, precedente efficacia o effetti col-
laterali), la presenza di patologie associate (prediligere l’aspiri- ECG, elettrocardiogramma; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei;
na rispetto ai FANS nei pazienti già in trattamento antiaggre- PCR, proteina C-reattiva.
aclasse della raccomandazione.
gante) e l’esperienza medica56. blivello di evidenza.
La colchicina è raccomandata a basse dosi, aggiustate per creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
din aggiunta alla colchicina.
il peso corporeo, al fine di migliorare la risposta alla terapia

Tabella 5. Terapia antinfiammatoria comunemente prescritta per la pericardite acuta.

Farmaco Dosaggio usualea Durata della terapiab Riduzione del dosaggioa

Aspirina 750-1000 mg ogni 8h 1-2 settimane Ridurre la dose di 250-500 mg ogni 1-2 settimane
Ibuprofene 600 mg ogni 8h 1-2 settimane Ridurre la dose di 200-400 mg ogni 1-2 settimane
Colchicina 0.5 mg/die (se peso <70 kg) o 0.5 mg 3 mesi Non obbligatorio, in alternativa 0.5 mg a giorni alterni
in monodose (se peso ≥70 kg) (se peso <70 kg) nelle ultime settimane
ala riduzione della terapia dovrebbe essere considerata per l’aspirina e i farmaci antinfiammatori non steroidei.
bla durata della terapia è in funzione dalla durata dei sintomi e dei valori della proteina C-reattiva ed è generalmente di 1-2 settimane nei casi non complica-
ti. Deve essere prescritta una gastroprotezione. La colchicina viene associata all’aspirina o all’ibuprofene.

708 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
3.1.2 Prognosi
La maggior parte dei pazienti con pericardite acuta (general-
mente quelli con presunta pericardite virale o idiopatica) han-
no una buona prognosi a lungo termine36. Il tamponamento
cardiaco si verifica raramente nei pazienti con pericardite acu-
ta idiopatica, mentre è più frequente nei pazienti con un’ezio-
logia sottostante specifica come una neoplasia, la tubercolosi o
la pericardite purulenta. La pericardite costrittiva può riscon-
trarsi in meno dell’1% dei pazienti con pericardite acuta idio-
patica ed è anch’essa molto più frequente in quelli con un’ezio-
logia specifica. Il rischio di sviluppare una pericardite costrittiva
può essere classificato in basso (<1%) per la pericardite idio-
patica o presunta eziologia virale, intermedio (2-5%) per l’ezio-
logia autoimmune, immuno-mediata o neoplastica ed alto (20-
30%) per l’eziologia batterica, specialmente nelle forme tu-
bercolare e purulenta36. Circa il 15-30% dei pazienti con peri-
cardite acuta idiopatica non trattati con la colchicina sono de-
stinati a sviluppare un decorso incessante o ricorrente, laddove
la colchicina può dimezzare i tassi di recidiva10,11,13-15.
3.2 Pericardite incessante e cronica
Il termine “incessante” è stato adottato per i casi con sintomi
persistenti senza una chiara remissione dopo l’episodio acuto.
Il termine “cronico” è generalmente riferito, specialmente per
i versamenti pericardici, ad una malattia che persiste da oltre 3
mesi48. La Task Force suggerisce di adottare il termine “acuto”
per la pericardite di nuova insorgenza, il termine “incessante”
per la pericardite con sintomi persistenti da oltre 4-6 settimane
(che è generalmente la durata approssimativa della terapia an-
tinfiammatoria convenzionale e della successiva graduale ridu-
zione del dosaggio)11,60 e il termine “cronico” per i casi con du-
rata della malattia >3 mesi.
3.3 Pericardite ricorrente
La pericardite ricorrente è diagnosticata in presenza di un epi-
sodio documentato di pericardite acuta, seguito da una recidi-
va di pericardite dopo un intervallo libero da malattia di alme-
no 4-6 settimane (Tabella 4)11,13-15. La diagnosi di recidiva vie-
ne stabilita sulla base degli stessi criteri utilizzati per la pericar-
dite acuta. L’elevazione della PCR2,47, la TC e/o la RMC posso-
no fornire elementi a conferma della diagnosi in caso di pre-
sentazioni atipiche o dubbie, evidenziando la presenza di in-
fiammazione pericardica attraverso il riscontro di edema o cap-
tazione del mezzo di contrasto2,39.
Il tasso di recidiva dopo un primo episodio di pericardite va-
ria dal 15% al 30%10,11 e può arrivare al 50% dopo una prima
recidiva in pazienti non trattati con colchicina13-15, in particola-
re quando trattati con terapia corticosteroidea.
Nei paesi industrializzati, spesso l’eziologia non viene chia-
ramente identificata nella maggior parte dei soggetti immuno-
competenti, ed è generalmente di presunta eziologia immuno-
mediata60-62. L’occorrenza di recidive è frequentemente dovu-
ta ad un trattamento inadeguato del primo episodio di peri-
cardite. Quando vengono condotti studi aggiuntivi virologici sul
liquido o tessuto pericardico, può essere identificata un’eziolo-
gia virale fino al 20% dei casi63.
3.3.1 Terapia
La terapia della pericardite ricorrente deve essere mirata al-
l’eziologia sottostante quando questa è identificabile. L’aspiri-
na o i FANS rimangono il cardine della terapia (Tabella 6, Box
e Tabella 1 online). La colchicina è raccomandata in associa-
zione alla terapia antinfiammatoria senza dose di carico e a
dosi aggiustate per il peso corporeo (0.5 mg/die se peso <70
kg o 0.5 mg bid se peso ≥70 kg per 6 mesi) (Tabella 6, Tabel-
la 1B online) allo scopo di migliorare la risposta alla terapia me-
dica, aumentare le probabilità di remissione e prevenire le re-
cidive13-15,58,59.
In caso di parziale risposta all’aspirina/FANS e alla colchici-
na, possono essere usati i corticosteroidi, che tuttavia devono
essere aggiunti a dosi medio-basse all’aspirina/FANS e alla col-
chicina come triplice terapia e non rimpiazzare questi farmaci,
in modo da ottenere un miglior controllo della sintomatologia.
La somministrazione di farmaci corticosteroidei a dosi medio-
basse (prednisone 0.2-0.5 mg/kg/die) deve essere evitata quan-
do non può essere esclusa la presenza di infezioni, in partico-
lare batteriche o tubercolari, oppure deve essere limitata ai pa-
zienti con specifiche indicazioni (malattie infiammatorie siste-
miche, sindromi post-pericardiotomiche, gravidanza) o con con-
troindicazioni ai FANS (vera allergia, recente ulcera peptica o
sanguinamento gastrointestinale, terapia anticoagulante orale
con rischio di sanguinamento considerato alto o inaccettabile),
intolleranza o malattia persistente nonostante terapia a dosi
adeguate58. Sebbene i farmaci corticosteroidei consentano un
rapido controllo dei sintomi, essi favoriscono la cronicizzazione,
le recidive e gli effetti collaterali35,55,61 e, quando utilizzati, è
necessario ridurre molto gradualmente la posologia. È presen-
te una soglia critica per l’insorgenza di recidive durante la ri-
duzione della posologia, posta a 10-15 mg/die di prednisone o
corticosteroide equivalente. A questa soglia, sono utili decre-
menti di piccola entità come 1.0-2.5 mg ad intervalli di 2-6 set-
timane. In caso di recidiva, deve essere fatto ogni sforzo possi-
bile per non aumentare la dose dello steroide o riprenderne la
somministrazione (Tabelle 6 e 7)5,6,35,61.
Dopo aver ottenuto una risposta completa, la riduzione del
dosaggio deve essere effettuata con una classe di farmaci alla
volta ed alla fine la colchicina è l’ultimo farmaco ad essere so-
speso (dopo diversi mesi nei casi più complicati). Le recidive so-
no possibili dopo la sospensione di ciascun farmaco. Ogni ri-
duzione del dosaggio deve essere effettuato solo quando il pa-
ziente è asintomatico e presenta normali livelli di PCR5,6,47,56.
La Task Force non raccomanda la vaccinazione antinfluenzale
come misura preventiva della pericardite nei pazienti con peri-
cardite ricorrente, in quanto il virus influenzale non è una cau-
sa usuale di pericardite. La vaccinazione antinfluenzale deve es-
sere somministrata seguendo le indicazioni specifiche oltre la
prevenzione della pericardite; inoltre considerata la patogene-
si generalmente immuno-mediata, la stimolazione inappro-
priata e involontaria del sistema immunitario potrebbe scate-
nare o peggiorare un episodio di pericardite.
Un approccio alternativo efficace per ridurre al minimo gli
effetti collaterali sistemici correlati ai farmaci corticosteroidei
potrebbe essere la somministrazione intrapericardica di corti-
costeroidi non assorbibili64,65, ma questa tecnica richiede ulte-
riore ricerca. Per i pazienti che necessitano di un trattamento
prolungato ad alte dosi (prednisone 15-25 mg/die) per il con-
trollo della pericardite o non rispondono alla terapia antiin-
fiammatoria, sono stati impiegati diversi altri farmaci quali aza-
tioprina28, IVIG (immunomodulatrici ma anche antivirali)29,30 e
anakinra, un antagonista ricombinante del recettore dell’IL-
1β31,32, ma non esistono dati forti basati sull’evidenza scientifi-
ca (Tabella 2 online). L’impiego di altri trattamenti immuno-
soppressivi (ciclofosfamide, ciclosporina, metotrexate, idrossi-
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 709
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

Tabella 6. Terapia antinfiammatoria comunemente prescritta per la pericardite ricorrente (per ulteriori dettagli si vedano le Tabelle 1A e 1B online).

Farmaco Dosaggio iniziale usualea Durata della terapiab Riduzione del dosaggioa

Aspirina 500-1000 mg ogni 6-8h (range 1.5-4 g/die) settimane-mesi Ridurre la dose di 250-500 mg ogni 1-2 settimaneb
Ibuprofene 600 mg ogni 8h (range 1200-2400 mg) settimane-mesi Ridurre la dose di 200-400 mg ogni 1-2 settimaneb
Indometacina 25-50 mg ogni 8h: iniziare con la dose più bassa settimane-mesi Ridurre la dose di 25 mg ogni 1-2 settimaneb
ed aumentare per evitare cefalea e vertigini
Colchicina 0.5 mg bid o 0.5 mg/die nei pazienti con peso Almeno 6 mesi Non necessaria, in alternativa 0.5 mg a giorni alterni
<70 kg o intolleranti alle dosi più elevate (se peso <70 kg) o 0.5 mg in monodose
(se peso ≥70kg) nelle ultime settimane
a
la riduzione del dosaggio deve essere considerata per l’aspirina e i FANS.
b
intervalli di riduzione del dosaggio più graduali possono essere considerati per i casi più complessi e resistenti.

Tabella 7. Riduzione del dosaggio dei farmaci corticosteroidei35 (le in- Raccomandazioni per la gestione della pericardite ricorrente
formazioni fornite riguardano il prednisone).
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Dose iniziale 0.25-0.50 mg/kg/diea Riduzioneb
>50 mg 10 mg/die ogni 1-2 settimane L’aspirina e i FANS sono il cardine del trattamento I A 55,56
50-25 mg 5-10 mg/die ogni 1-2 settimane e sono raccomandati a dosi piene se tollerate,
25-15 mg 2.5 mg/die ogni 2-4 settimane fino alla completa risoluzione dei sintomi.
<15 mg 1.25-2.5 mg/die ogni 2-6 settimane
La colchicina (0.5 mg bid o 0.5 mg/die I A 13-15,
aevitare se peso nei pazienti <70 kg o intolleranti 58,59
dosi più alte tranne in determinati casi e solo per pochi giorni con
una rapida riduzione a 25 mg/die. 25 mg di prednisone equivalgono a 20 mg alle dosi più alte) è raccomandata per 6
di metilprednisolone. mesi in aggiunta ad aspirina/FANS.
bogni riduzione della dose del prednisone deve essere attuata solo quando La terapia prolungata con colchicina (>6 IIa C
il paziente è asintomatico e presenta normali livelli di proteina C-reattiva, mesi) deve essere presa in considerazione
specie per dosi <25 mg/die. Un supplemento di calcio di 1200-1500 mg/die in alcuni casi sulla base della risposta clinica.
e di vitamina D di 800-1000 UI/die deve essere prescritto a tutti i pazienti in Il dosaggio della PCR deve essere preso in IIa C
terapia con glucocorticoidi. Inoltre, sono raccomandati i bifosfonati per la considerazione per guidare la durata della
prevenzione dell’osteoporosi negli uomini di età ≥50 anni e nelle donne in terapia e valutare la risposta al trattamento.
età post-menopausale in cui venga iniziato un trattamento a lungo termine
Dopo normalizzazione della PCR, deve IIa C
con glucocorticoidi a dosi ≥5.0-7.5 mg/die di prednisone o equivalente.
essere presa in considerazione la graduale
riduzione delle terapie sulla base dei sintomi
e dei livelli di PCR, interrompendo
clorochina, agenti anti-TNF) è stato riportato solo in casi aned- una classe di farmaci alla volta.
dotici. Dovrebbero essere preferiti gli agenti meno tossici, even- Farmaci come IVIG anakinra e azatioprina IIb C
possono essere presi in considerazione
tualmente combinati, con una terapia adattata al singolo pa-
nei casi di pericardite ricorrente con
ziente e all’esperienza del clinico che lo segue (Figura 2). L’aza- dipendenza dai corticosteroidi e non
tioprina è principalmente un agente risparmiatore di cortico- rispondenti alla colchicina.
steroidi a lenta durata d’azione, utile per il controllo della ma- La restrizione all’esercizio fisico deve essere IIa C
lattia nel lungo termine, mentre le IVIG e l’anakinra sono effi- presa in considerazione nei non atleti con
pericardite ricorrente fino alla risoluzione
caci nella fase acuta, anche possono verificarsi recidive dopo la dei sintomi e normalizzazione della PCR,
loro sospensione29-32. Farmaci come le IVIG, l’anakinra e l’aza- tenendo presente l’anamnesi e
tioprina possono essere considerati quando siano state escluse le condizioni cliniche.
cause infettive o nei casi dipendenti dalla terapia corticosteroi- Una restrizione dell’attività sportiva di almeno IIa C
3 mesi deve essere presa in considerazione
dea o resistenti alla colchicina, dopo un’attenta valutazione dei
negli atleti con pericardite ricorrente fino alla
costi, dei rischi ed eventuale consultazione con esperti multidi- risoluzione dei sintomi e normalizzazione
sciplinari, come immunologi e/o reumatologi, quando non sia della PCR, ECG ed ecocardiogramma.
disponibili competenze specifiche. È anche obbligatorio edu- In caso di cardiopatia ischemica o necessità IIa C
care i pazienti e chi li assiste in merito ai rischi connessi all’uso di terapia antiaggregante, deve essere
presa in considerazione l’aspirina a dosi
dei farmaci immunomodulatori ed immunosoppresori e alle mi- medio-alte (1-2.4 g/die) (Box online).
sure di sicurezza da adottare durante il trattamento. In ultimo, Se i sintomi ricorrono durante la riduzione IIa C
può essere presa in considerazione la pericardiectomia ma so- della terapia, deve essere preso in
lo dopo aver considerato l’insuccesso della terapia medica e considerazione di non aumentare la dose
l’invio del paziente ad un centro esperto in questa chirurgia33. dei corticosteroidi per controllare i sintomi
ma di aumentare la dose massima di aspirina
Le restrizioni all’attività fisica raccomandate per la pericardite o FANS, distribuendola bene, generalmente
acuta valgono anche in caso di recidive53,54. ogni 8h, con somministrazioni e.v. se
necessario, aggiungendo la colchicina
e analgesici per il controllo del dolore.
3.3.2 Prognosi
La terapia corticosteroidea non è raccomandata III B 13-15,
Le complicanze gravi non sono frequenti nella pericardite ri- come trattamento di prima linea. 35,37,55
corrente idiopatica37,60,61. Il tamponamento cardiaco è raro e
generalmente si verifica all’inizio della malattia. In questi pa- ECG, elettrocardiogramma; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei;
zienti non è mai stata riportata l’evenienza di pericardite co- IVIG, immunoglobuline per via endovenosa; PCR, proteina C-reattiva.
aclasse della raccomandazione.
strittiva, malgrado anche numerose recidive, e il rischio com- b
livello di evidenza.
plessivo è più basso di quello riportato dopo un primo episodio creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.

710 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO

Figura 2. Algoritmo terapeutico per la pericardite acuta e ricorrente (si veda il testo per la spiegazione).
I corticosteroidi a basse dossi sono presi in considerazione quando esistono controindicazioni ad altri farmaci o quando si osserva una risposta
incompleta ad aspirina/FANS e colchicina; in questi casi il medico deve valutare l’opportunità di aggiungere questi farmaci invece di sostituirli
ad altre terapie antinfiammatorie.
al’azatioprina è un agente risparmiatore di steroidi che ha un inizio d’azione lento rispetto alle immunoglobuline e all’anakinra. Considerazioni

di ordine economico potrebbero favorire l’opzione a più basso costo (azatioprina), riservando le soluzioni più dispendiose (immunoglobuline ed
anakinra) ai casi refrattari.

di pericardite acuta (<1%)36,37,61. Diventa così importante rias-
sicurare i pazienti sulla loro prognosi, spiegando la natura del-
la malattia e il probabile decorso. Le complicanze sono corre-
late all’eziologia e non al numero di recidive. Il trattamento far-
macologico deve tenere conto della prognosi favorevole ed evi-
tare gli agenti più tossici. Tuttavia, la qualità di vita può essere
gravemente compromessa nei pazienti con recidive ripetute,
pericardite subacuta od incessante e dipendenza da glucocor-
ticoidi.
3.4 Pericardite associata a coinvolgimento
miocardico (miopericardite)
La pericardite e la miocardite hanno in comune l’eziologia e
nella pratica clinica si possono riscontrare forme con sovrap-
posizione34,66. Sulla base del consenso della Task Force, la peri-
cardite con un coinvolgimento noto o clinicamente sospetto
del miocardio viene definita “miopericardite”, mentre le forme
con prevalente coinvolgimento miocardico vengono definite
“perimiocarditi”. La presentazione classica è rappresentata dal
dolore toracico associato ad altri segni di pericardite (sfrega-
menti pericardici, sopraslivellamento del tratto ST e versamen-
to pericardico) ed elevazione dei marcatori di danno miocardi-
co (troponine). I dati clinici, seppure limitati, indicano che le in-
fezioni virali sono tra le cause più comuni nei paesi industria-
lizzati, mentre altre cause infettive sono più frequenti nei pae-
si in via di sviluppo (specie la tubercolosi). I virus cardiotropi pos-
sono causare infiammazione pericardica e miocardica attraver-
so un effetto diretto citolitico o citotossico e/o successivi mec-
canismi immuno-mediati. Tali meccanismi sono coinvolti in ma-
niera particolare nei casi associati a collagenopatie, malattie in-
fiammatorie croniche intestinali, forme indotte da radiazioni,
coinvolgimento miopericardico indotto da farmaci o vaccini.
Molti casi di miopericardite sono subclinici. In altri pazienti, i
sintomi e segni cardiaci sono mascherati da manifestazioni si-
stemiche di infezione o infiammazione66. In molti casi, le ma-
nifestazioni di miopericardite sono precedute o talvolta conco-
mitanti ad un’infezione respiratoria acuta (specie tonsillite acu-
ta, polmonite) o una gastroenterite. L’aumentata sensibilità dei
test per il dosaggio della troponina e l’uso sempre più diffuso
delle troponine ha notevolmente incrementato il numero dei
casi diagnosticati7,34,66-68.
3.4.1 Definizione e diagnosi
La diagnosi di miopericardite (prevalente pericardite con coin-
volgimento miocardico) può essere stabilita clinicamente se un
paziente con criteri definiti per pericardite acuta presenta un
aumento dei marcatori di danno miocardico (troponina I o T,
CK-MB) senza lo sviluppo di alterazioni focali o diffuse della

G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 711

 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
funzione ventricolare sinistra all’ecocardiografia o alla RMC34.
Il termine “miopericardite” indica una sindrome primariamen-
te pericarditica con un coinvolgimento miocardico minore, che
attiene alla maggior parte dei casi di pericardite con concomi-
tante miocardite riscontrati nella comune pratica clinica7,9,34,68.
In presenza di nuovi segni focali o diffusi di disfunzione ven-
tricolare sinistra in pazienti con elevazione dei marker di dan-
no miocardico e criteri clinici di pericardite acuta viene sugge-
rito l’impiego del termine “perimiocardite” ad indicare la pre-
valenza della miocardite sul coinvolgimento pericardico34,66. La
conferma della presenza di miocardite richiede l’esecuzione del-
la biopsia endomiocardica, in accordo con il documento di po-
sizione del Myocardial and Pericardial Diseases Working Group
dell’ESC69. Tuttavia, la prognosi benigna dei pazienti con pre-
valente pericardite e screzio miocarditico (miopericarditi) in as-
senza di disfunzione ventricolare sinistra o quando questa è so-
lo lieve senza sintomi di insufficienza cardiaca, non implica la
necessità clinica della biopsia endomiocardica6,34,66-68,70,71.
In casi di pericardite con sospetta associata miocardite, è
raccomandata la coronarografia al fine di escludere una sin-
drome coronarica acuta in accordo con la presentazione clini-
ca e la valutazione dei fattori di rischio. La RMC è raccoman-
data per confermare il coinvolgimento miocardico e per esclu-
dere una necrosi ischemica miocardica in assenza di malattia
coronarica significativa: questa diagnostica ha implicazioni cli-
niche e terapeutiche34,66.
3.4.2 Trattamento
Il ricovero ospedaliero è raccomandato per la diagnosi e il mo-
nitoraggio nei pazienti con coinvolgimento miocardico e per la
diagnosi differenziale, specialmente nel caso di sindromi coro-
nariche acute. Nel contesto di una miopericardite, il tratta-
mento è simile a quello raccomandato per la pericardite. Soli-
tamente viene prescritta una terapia antinfiammatoria empiri-
ca (aspirina 1500-3000 mg/die) o FANS (ibuprofene 1200-2400
mg/die o indometacina 75-150 mg/die) per il controllo del do-
lore toracico, mentre i corticosteroidi sono prescritti come se-
conda scelta in caso di controindicazioni, intolleranza o man-
cata risposta all’aspirina/FANS66. Nell’ambito della miopericar-
dite, alcuni autori raccomandano di ridurre la posologia rispet-
to alle dosi adottate per la pericardite isolata, in quanto mo-
delli animali di miocardite hanno evidenziato che i FANS non so-
no efficaci e potrebbero esacerbare il processo infiammatorio
aumentando la mortalità69,70,72,73. Tuttavia, l’applicazione di
questi riscontri nell’uomo sembrerebbe discutibile66. Inoltre,
non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’uso della col-
chicina, che è un trattamento aggiuntivo ben codificato per la
pericardite acuta e ricorrente58. Malgrado la mancanza di tera-
pie specifiche per la maggior parte dei casi, sono importanti di-
verse raccomandazioni non specifiche. Per tutti i pazienti con
miopericardite sono raccomandati il riposo e la restrizione del-
l’attività fisica al di fuori delle normali attività sedentarie53,54,66.
Fra il personale militare sono stati riportati casi di morte car-
diaca improvvisa dopo esercizio fisico strenuo, così come in
atleti di sesso maschile senza sintomi prodromici (calcio, nuo-
to)53,54,66. Pertanto, mentre nella pericardite isolata il ritorno al-
l’attività fisica è consentito quando non vi sia più evidenza di
malattia attiva nei non atleti o dopo 3 mesi per gli atleti, in ac-
cordo con il parere degli esperti e di precedenti raccomanda-
zioni per la partecipazione ad attività agonistiche tale restrizio-
ne si applica per almeno 6 mesi dall’insorgenza della malattia
in caso di sospetto coinvolgimento miocarditico53,54,66.
712 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
3.4.3 Prognosi
Il coinvolgimento miocardico nella pericardite ha una buona
prognosi e diverse casistiche osservazionali hanno dimostrato
che non si associa a mortalità o evoluzione verso lo scompen-
so cardiaco34,66-68,70,71.
Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della pericar-
dite associata a miocardite
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
In caso di pericardite con sospetta associata I C
miocardite, è raccomandata la
coronarografia (in base alla presentazione
clinica e alla valutazione dei fattori di
rischio) al fine di escludere la presenza
di sindrome coronarica acuta.
La risonanza magnetica cardiaca è I C
raccomandata per la conferma del
coinvolgimento miocardico.
Il ricovero ospedaliero è raccomandato per I C
la diagnosi ed il monitoraggio dei pazienti
con coinvolgimento miocardico.
Nei non atleti e negli atleti con I C
miopericardite sono raccomandati il
riposo e la restrizione dell’attività fisica
al di fuori delle normali attività
sedentarie per 6 mesi.
Le terapie antinfiammatorie empiriche IIa C
(alle dosi più basse) devono essere prese
in considerazione per il controllo
del dolore toracico.
aclasse
della raccomandazione.
blivello
di evidenza.
creferenza
bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
3.5 Versamento pericardico
Il sacco pericardico normale contiene 10-50 ml di liquido peri-
cardico come ultrafiltrato del plasma che agisce come lubrifi-
cante tra i foglietti pericardici. Qualsiasi processo patologico
provoca generalmente infiammazione con possibile aumenta-
ta produzione di liquido pericardico (essudato). Un meccani-
smo alternativo per l’accumulo del liquido pericardico può de-
rivare dal ridotto assorbimento dovuto ad un aumento gene-
ralizzato della pressione venosa sistemica secondario a scom-
penso cardiaco congestizio o ipertensione polmonare (trasu-
dato)48. Il versamento pericardico può essere classificato a se-
conda del tipo di esordio (acuto, subacuto vs cronico quando
persiste da oltre 3 mesi), della distribuzione (circonferenziale vs
saccato), dell’impatto emodinamico (nessuno, tamponamento
cardiaco, forma effusiva-costrittiva), della composizione (essu-
dato, trasudato, sangue, raramente aria o gas a partenza da
infezioni batteriche). In particolare, il versamento pericardico
viene definito in base alla dimensione (Tabella 8) stimata me-
diante valutazione ecocardiografica semiquantitativa in lieve
(<10 mm), moderato (10-20 mm) o grave (>20 mm) (Figura 2
online)48. La valutazione semiquantitativa si è dimostrata utile
nella stima del rischio di un’eziologia specifica o di complican-
ze durante il follow-up della pericardite9,48,51. Negli ultimi 20
anni, sono state pubblicate cinque maggiori casistiche di pa-
zienti con versamento pericardico moderato-grave (Tabella 3
online)74-78.
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
Tabella 8. Classificazione del versamento pericardico.
Esordio Acuto
Subacuto
Cronico (>3 mesi)
Dimensioni Lieve <10 mm
Moderato 10-20 mm
Grave >20 mm
Distribuzione Circonferenziale
Saccato
Composizione Trasudato
Essudato
Una proporzione significativa di pazienti con versamento
pericardico sono asintomatici e il versamento pericardico rap-
presenta un riscontro occasionale ed inaspettato all’esame ra-
diologico o all’ecocardiogramma eseguiti per un’altra ragione.
Secondo queste casistiche, molti casi rimangono idiopatici nei
paesi industrializzati (fino al 50%), mentre le altre cause co-
muni identificabili comprendono in special modo le neoplasie
(10-25%), le infezioni (15-30%), le cause iatrogene (15-20%)
e le collagenopatie (5-15%), mentre la tubercolosi è la causa
principale nei paesi in via di sviluppo (>60%), dove tale pato-
logia è endemica52,79. Nel contesto della pericardite con versa-
mento pericardico, la prevalenza di eziologie infettive o neo-
plastiche varia dal 15% al 50% a seconda delle casistiche6,9.
3.5.1 Presentazione clinica e diagnosi
La presentazione clinica del versamento pericardico varia a se-
conda della velocità di accumulo del liquido pericardico. Se il
versamento pericardico si accumula rapidamente, come avvie-
ne nelle ferite penetranti o nelle perforazioni iatrogene, l’evo-
luzione è drammatica e persino piccole quantità di sangue pos-
sono provocare un aumento della pressione intrapericardica en-
tro pochi minuti fino al tamponamento cardiaco. Al contrario,
nel caso di un versamento pericardico a lento accumulo, la rac-
colta di un grande versamento richiede giorni o settimane pri-
ma che un significativo aumento della pressione pericardica
possa provocare segni e sintomi (Figura 3 online)48,80,81.
I segni classici includono la dispnea da sforzo che può pro-
gredire verso l’ortopnea, il dolore toracico e/o il senso di op-
pressione. Sintomi aggiuntivi occasionali dovuti alla compres-
sione locale possono comprendere nausea (diaframma), disfa-
gia (esofago), raucedine (nervo laringeo ricorrente) e il sin-
ghiozzo (nervo frenico). Sintomi aspecifici comprendono tosse,
astenia, anoressia e palpitazioni, che riflettono gli effetti com-
pressivi del liquido pericardico sulle strutture anatomiche con-
tigue o il flusso ridotto di sangue e la tachicardia sinusale se-
condaria82-84. La febbre è un segno aspecifico che può asso-
ciarsi a pericardite sia nelle forme infettive che immuno-me-
diate (malattie infiammatorie sistemiche)45.
L’esame obiettivo può essere assolutamente normale in pa-
zienti senza compromissione emodinamica. Quando si sviluppa
il tamponamento cardiaco, compaiono sintomi classici come la
distensione delle vene giugulari con elevata pressione venosa
centrale, la presenza di polso paradosso e l’attenuazione dei
toni cardiaci all’auscultazione nei casi di versamento pericardi-
co moderato-grave82-84. Gli sfregamenti pericardici sono rara-
mente auscultabili e possono essere riscontrati solitamente nei
pazienti con concomitante pericardite8.
La diagnosi di versamento pericardico viene generalmente
eseguita con l’ecocardiografia, che consente anche la valuta-
zione semiquantitativa delle sue dimensioni e dei suoi effetti
emodinamici. Sebbene l’ecocardiografia rimanga il primo stru-
mento diagnostico nello studio delle malattie pericardiche in
ragione della sua ampia disponibilità, portabilità ed economi-
cità, la TC e la RMC consentono un campo visivo e permetto-
no di rilevare versamenti pericardici saccati, l’ispessimento pe-
ricardico, la presenza di masse, nonché eventuali patologie to-
raciche associate2,3,84.
Raccomandazioni per la diagnosi di versamento pericardico
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
In tutti i pazienti con sospetto versamento I C
pericardico è raccomandata
l’ecocardiografia transtoracica.
Nei pazienti con sospetto versamento I C
pericardico o patologia pleuropolmonare
è raccomandata la radiografia del torace.
Nei pazienti con versamento pericardico è I C
raccomandata la valutazione dei marker
di infiammazione sistemica (PCR).
In caso si sospetti la presenza di versamenti IIa C
saccati, ispessimento pericardico, masse e
patologie toraciche, devono essere prese
in considerazione la TC e la RMC.
PCR, proteina C-reattiva; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC, tomo-
grafia computerizzata.
aclasse della raccomandazione.
blivello di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
3.5.2 Triage e gestione clinica
Quando viene diagnosticato un versamento pericardico, il primo
passo è valutare la sua dimensione, gli effetti emodinamici (spe-
cie se produce tamponamento cardiaco) e l’eventuale presenza
di malattie associate (sia cardiovascolari che sistemiche). Il versa-
mento pericardico è spesso associato ad una patologia nota o
ignota (es. ipotiroidismo) (fino al 60% dei casi)48,75,82. Se sono
presenti segni di infiammazione, la gestione clinica rispecchia
quella della pericardite. Il tamponamento cardiaco senza segni in-
fiammatori è associato ad un più alto rischio di eziologia neo-
plastica (rapporto di probabilità di 2.9), mentre un versamento
grave senza tamponamento cardiaco o segni infiammatori è so-
litamente associato ad un’eziologia idiopatica cronica (rapporto
di probabilità di 20)75. Un approccio pratico clinico per il triage
del versamento pericardico è illustrato in Figura 348,82.
Raccomandazioni per la gestione iniziale del versamento peri-
cardico
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Il ricovero è raccomandato per i pazienti I C
ad alto rischio con versamento pericardicod.
È raccomandato il triage dei pazienti I C
con versamento pericardico
come illustrato nella Figura 3.
a
classe della raccomandazione.
blivello
di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
dcriteri di rischio simili a quelli della pericardite (si veda Figura 1).
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 713
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
Figura 3. Algoritmo semplificato per il triage e la gestione del versamento pericardico.
Per i versamenti cronici senza eziologia definita non sono
disponibili dati sull’impiego dei FANS, colchicina e corticoste-
roidi. In presenza di un’elevazione dei marker di infiammazio-
ne potrebbe essere utile un tentativo di terapia antinfiamma-
toria con FANS e/o colchicina e/o corticosteroidi a basse dosi.
3.5.3 Terapia
La terapia del versamento pericardico dovrebbe essere mirata
quanto più possibile all’eziologia. In circa il 60% dei casi, il ver-
samento è associato ad una malattia nota ed il trattamento è
essenzialmente quello della malattia sottostante48,75,82. Quando
il versamento pericardico è associato a pericardite, la gestione
clinica è quella della pericardite. Quando un versamento peri-
cardico diventa sintomatico senza evidenza di infiammazione o
quando i farmaci antinfiammatori non risultano efficaci, deve
essere preso in considerazione il drenaggio pericardico. La pe-
ricardiocentesi con drenaggio pericardico prolungato fino a
quando si reduce a meno di 30 ml/die può essere presa in con-
siderazione per favorire l’aderenza dei foglietti pericardici e pre-
venire l’ulteriore accumulo di liquido, anche se le evidenze a
supporto di questa indicazione derivano unicamente da casi cli-
nici, studi retrospettivi e dall’opinione degli esperti48,82,84.
Sfortunatamente, non ci sono terapie farmacologiche effi-
caci in grado di ridurre un versamento pericardico isolato. In
assenza di infiammazione, generalmente i FANS, la colchicina
ed i corticosteroidi non sono efficaci82,85. La pericardicentesi da
sola può essere sufficiente a risolvere un versamento grave, ma
essendo frequenti anche le recidive, e ogni qual volta il versa-
mento pericardico si riaccumula, diventa saccato o venga ri-
chiesto materiale bioptico devono essere prese in considera-
zione la pericardiectomia od opzioni meno invasive (finestra pe-
ricardica)48.
714 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
Raccomandazioni per la terapia del versamento pericardico
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Si raccomanda di indirizzare la terapia I C
del versamento pericardico all’eziologia.
Aspirina/FANS/colchicina e il trattamento I C
della pericardite sono raccomandati
quando il versamento pericardico è
associato a infiammazione sistemica.
La pericardiocentesi o la chirurgia cardiaca I C
sono indicate per il tamponamento
cardiaco o per versamenti pericardici
sintomatici moderato-gravi non responsivi
alla terapia medica o quando si sospetti
un’eziologia batterica o neoplastica.
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
aclasse
della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
3.5.4 Prognosi e follow-up
La prognosi del versamento pericardico è essenzialmente corre-
lata all’eziologia48,82,86. La dimensione del versamento è corre-
lata alla prognosi in quanto versamenti pericardici moderati o
gravi sono più frequenti in caso di eziologie specifiche come
quelle batteriche o neoplastiche9,48. Un versamento pericardico
o una pericardite idiopatici hanno nel complesso una buona pro-
gnosi con un rischio molto basso di complicanze, in particolare
se il versamento è lieve-moderato. Contrariamente a ciò, un re-
cente studio prospettico ha evidenziato come in soggetti con
versamento pericardico anche di lieve entità possano avere una
prognosi peggiore rispetto a controlli di pari età e sesso87.
I versamenti pericardici idiopatici gravi e cronici (>3 mesi)
hanno un rischio stimato del 30-35% di progredire in tampo-
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
namento cardiaco88. Anche gli stessi versamenti pericardici sub-
acuti (4-6 settimane) gravi non responsivi alla terapia conven-
zionale e con segni di compressione sulle camere destre al-
l’ecocardiografia potrebbero avere un rischio aumentato di pro-
gressione secondo alcuni autori, che pertanto ne raccomanda-
no il drenaggio preventivo89. Una pericardite idiopatica ha un
rischio molto basso di evoluzione costrittiva anche malgrado di-
verse recidive: in questo caso il rischio è correlato all’eziologia e
non al numero delle recidive36. Il follow-up dei versamenti peri-
cardici è basato principalmente sui sintomi e sulle dimensioni
ecocardiografiche, così come su alcune caratteristiche aggiunti-
ve come le alterazioni dei marcatori di infiammazione (PCR)48.
Di solito, un versamento pericardico idiopatico lieve (<10
mm) è asintomatico e, in linea generale, ha una buona pro-
gnosi, non richiedendo quindi un monitoraggio specifico48. Ver-
samenti moderati o gravi (>10 mm) possono progredire e, spe-
cialmente quelli gravi, possono evolvere in tamponamento car-
diaco in circa un terzo dei casi. Un timing appropriato per il fol-
low-up ecocardiografico potrebbe prevedere un controllo ogni
6 mesi per i versamenti idiopatici moderati e un controllo ogni
3-6 mesi per i versamenti gravi. È inoltre indicato un follow-up
individualizzato che tenga conto della stabilità o dell’evoluzio-
ne nelle dimensioni48. Specifiche considerazioni sui versamen-
ti pericardici postoperatori sono discusse nella sezione dedica-
ta alle sindromi da danno cardiaco.
3.6 Tamponamento cardiaco
Il tamponamento cardiaco è caratterizzato da una lenta o rapi-
da compressione del cuore che può mettere in pericolo la vita
del paziente, dovuta all’accumulo di liquido, pus, sangue, coa-
guli o gas, o secondaria ad infiammazione, trauma, rottura di
cuore o dissezione aortica81,84. I segni clinici del tamponamen-
to cardiaco comprendono tachicardia, ipotensione, polso pa-
radosso, aumentata pressione venosa giugulare, toni attenua-
ti, ridotti voltaggi dei complessi QRS all’ECG, cardiomegalia al-
l’Rx torace per i versamenti a lento accumulo81-84. Un segno
patognomonico è rappresentato dal polso paradosso (definito
come una riduzione inspiratoria della pressione arteriosa sisto-
lica di oltre 10 mmHg durante normale respiro). Il polso para-
dosso è dovuto alla presenza di un aumentata interdipenden-
za ventricolare che si verifica durante il tamponamento cardia-
co, quando il volume delle camere cardiache diviene fisso ed i
cambiamenti di dimensione di un ventricolo provocano la va-
riazione opposta dell’altro ventricolo (aumento inspiratorio del
ritorno venoso e delle camere cardiache destre con riduzione di
quelle sinistre e riduzione della pressione arteriosa sistemica).
L’entità delle alterazioni cliniche ed emodinamiche dipende dal-
la velocità di accumulo e dalle dimensioni del versamento pe-
ricardico, dalla distensibilità del pericardio e dalle pressioni di
riempimento e dalla compliance delle camere cardiache (Figu-
ra 3 online). Le diverse cause di tamponamento cardiaco sono
elencate nella Tabella 9.
La relativa rigidità del pericardio determina l’entità dell’incre-
mento del liquido pericardico che innesca il tamponamento car-
diaco, come si denota dalla caratteristica curva di pressione/vo-
lume pericardica: la curva ha un’ascesa iniziale lenta, seguita da
un innalzamento quasi verticale (Figura 3 online), che rende con-
to della caratteristica del tamponamento cardiaco di essere un
“fenomeno dell’ultima goccia”, dove l’incremento finale produ-
ce la compressione cardiaca critica e il primo decremento deter-
mina il maggior beneficio decompressivo relativo80-84.
Tabella 9. Cause di tamponamento cardiaco.
Cause comuni
• Pericardite
• Tubercolosi
• Iatrogene (correlate a procedure invasive, post-cardiochirurgia)
• Trauma
• Neoplasie
Cause non comuni
• Collagenopatie (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide,
sclerodermia)
• Danno indotto da radiazioni
• Complicanza dell’infarto miocardico
• Uremia
• Dissezione aortica
• Infezione batterica
• Pneumopericardio
In pazienti con sospetto clinico di tamponamento cardiaco,
sono necessari diversi strumenti diagnostici. L’ECG può mo-
strare segni di pericardite con voltaggi del QRS particolarmen-
te bassi e alternanza elettrica. Entrambi questi segni ECG sono
generalmente considerati come espressione dell’effetto di at-
tenuazione sul segnale elettrico da parte del liquido pericardi-
co e dai movimenti ondeggianti del cuore nel liquido pericar-
dico. L’esame ecocardiografico è il test di diagnostica per im-
magini più utile per identificare la presenza di versamento pe-
ricardico e valutarne le dimensioni, la localizzazione e l’impat-
to emodinamico. L’ecocardiografia può essere inoltre utilizzata
per guidare l’esecuzione della pericardiocentesi con eccellente
sicurezza ed efficacia. I segni di tamponamento cardiaco pos-
sono essere identificati con l’ecocardiografia: cuore ondeg-
giante, collasso diastolico precoce del ventricolo destro, collas-
so diastolico tardivo dell’atrio destro, movimento settale ano-
malo, aumentata variabilità respiratoria (>25%) del flusso trans-
mitralico, riduzione inspiratoria ed incremento espiratorio del
flusso diastolico anterogrado venoso polmonare, variazione re-
spiratoria dei volumi delle camere cardiache e del flusso trans-
aortico (polso paradosso ecocardiografico) e congestione della
vena cava inferiore2,3,82,84. La TC e la RMC sono disponibili me-
no prontamente e non sono generalmente necessari a meno
che l’ecocardiografia Doppler non sia disponibile. Il cateterismo
cardiaco è raramente utilizzato per la diagnosi di tampona-
mento cardiaco. Quando viene utilizzato, dimostra equalizza-
zione delle pressioni diastoliche e le caratteristiche variazioni
reciproche delle pressioni intracardiache: un incremento inspi-
ratorio delle pressioni ventricolari destre e contemporanea ri-
duzione di quelle ventricolari sinistre (polso paradosso). Ad ec-
cezione del tamponamento cardiaco a bassa pressione, le pres-
sioni diastoliche sono solitamente comprese tra 15 e 30 mmHg.
Il trattamento del tamponamento cardiaco comporta il dre-
naggio del liquido pericardico preferibilmente transcutaneo con
guida ecocardiografica o fluoroscopica, che dovrebbe essere
eseguito senza ritardo nei pazienti instabili. In alternativa, il dre-
naggio viene eseguito chirurgicamente, specie in situazioni co-
me la pericardite purulenta o situazioni urgenti come nel caso
di sanguinamento intrapericardico. Un sistema per il triage del
paziente con tamponamento cardiaco è stato proposto dal
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases dell’ESC
(Figura 4 online) per guidare la decisione sui tempi in cui ese-
guire la pericardiocentesi e l’eventuale possibilità di una proce-
dura differita per il trasferimento del paziente ad un centro di
riferimento84. Tale sistema di triage è basato essenzialmente sul
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 715
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

parere degli esperti e richiede un’ulteriore validazione per po-
ter essere raccomandato nella pratica clinica.
Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento del tampona-
mento cardiaco
Raccomandazioni
Nei pazienti con sospetto tamponamento
cardiaco è raccomandata l’ecocardiografia
come prima tecnica di diagnostica per
immagini per valutare dimensioni,
localizzazione ed impatto emodinamico
del versamento pericardico.
Per il trattamento del tamponamento
cardiaco è raccomandata la
pericardiocentesi urgente o
la cardiochirurgia.
Per guidare il timing della pericardiocentesi,
si raccomanda una valutazione clinica
giudiziosa che tenga conto dei rilievi
ecocardiografici.
Per definire quando eseguire la
pericardiocentesi, può essere preso
in considerazione un sistema
di triage (Figura 4 online).
In presenza di tamponamento cardiaco,
i vasodilatatori e i diuretici non
sono raccomandati.
aclasse
della raccomandazione.
blivello di evidenza.
creferenza
bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
vata in assenza di una precedente o concomitante malattia
miocardica o malattia pericardica avanzata. I pazienti possono
riferire astenia, edema periferico, dispnea ed ascite. L’interval-
lo tra l’iniziale infiammazione pericardica e l’esordio dei se-
gni/sintomi di costrizione è variabile e probabilmente costitui-
sce la diretta evoluzione di una pericardite subacuta o cronica
in pericardite costrittiva36. Possono verificarsi congestione ve-
Classea Livellob Ref.c nosa, epatomegalia, versamento pleurico e ascite. L’alterazione
emodinamica può essere ulteriormente aggravata dalla pre-
I C
senza di disfunzione sistolica dovuta a fibrosi miocardica o atro-
fia nei casi più avanzati.
Sebbene i casi classici ed avanzati si manifestano con ispes-
simento pericardico e calcificazioni nelle forme croniche, la co-
I C
strizione pericardica può presentarsi anche con normale spes-
sore pericardico in circa il 20% dei casi94. La pericardiectomia
è ugualmente efficace con pericardio ispessito o non ispessito.
I C
3.7.2 Diagnosi
La diagnosi di pericardite costrittiva si basa sull’associazione di
segni e sintomi di scompenso cardiaco destro ed alterato riem-
IIb C pimento diastolico dovuto a costrizione pericardica evidenzia-
bile con almeno una o più modalità di diagnostica per imma-
gini, compresa l’ecocardiografia95, la TC, la RMC e il cateteri-
III C smo cardiaco2,3,96. La principale diagnosi differenziale si pone
con la cardiomiopatia restrittiva (Tabella 10).
Raccomandazioni per la diagnosi di pericardite costrittiva
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c

In tutti i pazienti con sospetta pericardite I C

3.7 Pericardite costrittiva
La pericardite costrittiva può verificarsi teoricamente dopo ogni
tipo di malattia pericardica, ma solo raramente dopo la peri-
cardite ricorrente37. Il rischio di progressione è correlato in par-
ticolar modo all’eziologia: basso (<1%) nella pericardite idio-
patica e virale, intermedio (2-5%) nelle pericarditi immuno-me-
diate e nelle patologie pericardiche associate a neoplasie, e al-
to (20-30%) nella pericardite batterica, specie la pericardite pu-
rulenta36. Sono disponibili alcune casistiche storiche di pazien-
ti con pericardite costrittiva provenienti da centri di riferimen-
to di terzo livello (Stanford, Mayo Clinic, Cleveland Clinic, e
Groote Schuur Hospital) che sono stati sottoposti a pericar-
diectomia (Tabella 4 online)90-93. La causa più comune riporta-
ta nei paesi industrializzati è virale o idiopatica (42-49%), post-
chirurgica (11-37%), post-irradiazione (9-31%) (principalmen-
te per malattia di Hodgkin o carcinoma mammario), da colla-
genopatia (3-7%), post-infettiva (pericardite tubercolare o pu-
rulenta nel 3-6% dei casi) e cause varie (neoplasie, trauma, for-
me indotte da farmaci, asbestosi, sarcoidosi, pericardite uremi-
ca in meno del 10% dei casi). La tubercolosi è oggi una causa
rara di pericardite costrittiva nei paesi industrializzati, mentre
rappresenta la causa principale nei paesi in via di sviluppo93.
Tuttavia, queste forme potrebbero aumentare nei pazienti con
infezione da HIV e per effetto dei fenomeni di immigrazione.
3.7.1 Presentazione clinica
La pericardite costrittiva è caratterizzata da un riempimento dia-
stolico ventricolare alterato a causa della malattia pericardica.
Il quadro clinico classico è caratterizzato da segni e sintomi di
scompenso cardiaco destro con funzione biventricolare preser-
costrittiva è raccomandata
l’ecocardiografia transtoracica.
In tutti i pazienti con sospetta pericardite I C
costrittiva è raccomandata la radiografia
del torace (postero-anteriore e laterale)
con opportune caratteristiche tecniche.
La TC e/o la RMC sono indicate come I C
metodiche diagnostiche di secondo livello
per la valutazione delle calcificazioni (TC),
dello spessore pericardico e del grado ed
estensione del coinvolgimento pericardico.
Il cateterismo cardiaco è indicato quando le I C
tecniche diagnostiche non invasive non
sono in grado di fornire la diagnosi
di certezza.
aclasse della raccomandazione.
blivello
di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
3.7.3 Terapia
Sebbene il trattamento fondamentale della pericardite costrit-
tiva cronica sia la chirurgia, la terapia medica può avere un ruo-
lo in almeno tre condizioni. Prima di tutto, la terapia medica
per il trattamento di eziologie specifiche (pericardite tuberco-
lare) può contribuire a prevenire l’evoluzione costrittiva. La te-
rapia antitubercolare può ridurre in maniera significativa il ri-
schio di costrizione da >80% a <10%79,97.
In secondo luogo, la terapia medica (generalmente basata
sui farmaci antinfiammatori) può risolvere i casi di costrizione
transitoria che si verificano nel 10-20% dei casi entro pochi me-
si, solitamente come un fenomeno transitorio durante la riso-

716 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO

Tabella 10. Pericardite costrittiva vs cardiomiopatia restrittiva: una breve revisione delle caratteristiche cliniche per la diagnosi differenziale (mo-
dificata da 25).

Valutazione diagnostica Pericardite costrittiva Cardiomiopatia restrittiva

Esame obiettivo Segno di Kussmaul, pericardial knock (tono aggiunto
pericardico)
ECG Bassi voltaggi, alterazioni non specifiche della
ripolarizzazione, fibrillazione atriale
Radiografia del torace Calcificazioni pericardiche (un terzo dei casi)
Ecocardiografia • Movimento anomalo del setto
• Ispessimento pericardico e calcificazioni
• Variazione respiratoria del flusso transmitralico
>25% e variazione del picco diastolico
del flusso venoso polmonare >20%
• Velocità di propagazione al color-M-mode
(Vp) >45 cm/s
• Doppler tessutale: picco e’ >8.0 cm/s
Cateterismo cardiaco “Segno della “radice quadrata”, analoga pressione
diastolica ventricolari sinistra e destra, interdipendenza
ventricolare (valutata mediante l’indice di area sistolica
>1.1)a
TC/RMC Spessore pericardico >3-4 mm, calcificazioni
pericardiche (TC), interdipendenza ventricolare
(cine-RMC in tempo reale)
Insufficienza valvolare, probabile segno di Kussmaul, terzo
tono (forme avanzate)
Bassi voltaggi, aspetto pseudoinfartuale, possibile allargamento
del QRS, deviazione assiale sinistra, fibrillazione atriale
Assenza di calcificazioni pericardiche
• Ventricolo sinistro piccolo con atrio dilatato e possibile
aumento degli spessori parietali
• Rapporto E/A >2, tempo di decelerazione corto,
• Assenza di significative variazioni respiratorie dei flussi mitralici
• Velocità di propagazione al color-M-mode (Vp) <45 cm/s
• Doppler tessuale: picco e’ <8.0 cm/s
Marcato aumento della pressione sistolica ventricolare destra
(>50 mmHg) e pressione ventricolare diastolica sinistra
aumentata e maggiore di quella destra (LVEDP > RVEDP)
a riposo o durante esercizio di almeno 5 mmHg o più
(RVEDP <1/3 RVSP)
Normale spessore pericardico (<3.0 mm), coinvolgimento
miocardico in base alla morfologia e allo studio funzionale
(RMC)

ECG, elettrocardiogramma; LVEDP, pressione telediastolica ventricolare sinistra; RMC, risonanza magnetica cardiaca; RVEDP, pressione telediastolica ven-
tricolare destra; segno di Kussmaul, aumento paradosso della pressione venosa giugulare in inspirazione; TC, tomografia computerizzata.
al’indice
dell’area sistolica è definito come il rapporto tra l’area del ventricolo destro (mmHg x s) e quella del ventricolo sinistro (mmHg x s) in inspirazione
vs espirazione96.
Specifici criteri diagnostici ecocardiografici per la diagnosi di pericardite costrittiva sono stati proposti recentemente dalla Mayo Clinic e comprendono: mo-
vimento anomalo del setto interventricolare con e’ mediale >8 cm/s o rapporto di reflusso diastolico espiratorio delle vene sovraepatiche >0.78 (sensibilità
87%, specificità 91%; la specificità può aumentare al 97% se sono presenti tutti i criteri con una contemporanea riduzione della sensibilità al 64%95.

luzione della pericardite51,98,99. Il riscontro di un’elevazione del-
la PCR e l’evidenza di infiammazione pericardica mediante en-
hancement contrastografico con TC e/o RMC può essere utile
per identificare i pazienti con forme di costrizione potenzial-
mente reversibili, laddove la terapia antinfiammatoria empirica
potrebbe essere considerata per ovviare alla necessità della pe-
ricardiectomia100.
In terzo luogo, la terapia medica è di supporto per il con-
trollo dei sintomi di congestione nei casi avanzati e quando la
cardiochirurgia è controindicata o ad alto rischio. In queste cir-
costanze, la terapia medica non deve causare un ritardo della
cardiochirurgia, quando fattibile, poiché i casi avanzati hanno
una mortalità più elevata e una prognosi peggiore quando la
chirurgia è ritardata51.
3.7.4 Forme specifiche
La descrizione classica di pericardite cronica costrittiva perma-
nente è stata recentemente messa in discussione da specifiche
sindromi costrittive (pericardite costrittiva transitoria, forme ef-
fusivo-costrittive). Le definizioni, le principali diagnosi differen-
ziali ed i trattamenti delle principali sindromi costrittive peri-
cardiche sono riassunti nella Tabella 1151.
3.7.4.1 Pericardite costrittiva transitoria
Dopo una pericardite con versamento lieve si sviluppa general-
mente una forma reversibile di costrizione, che si risolve con la te-
rapia antinfiammatoria entro alcune settimane98,99. Il tipico de-
corso clinico implica la presenza di una pericardite infiammato-
ria acuta con costrizione dovuta all’infiammazione, che si risolve
con il trattamento del processo infiammatorio98,99. Pertanto, in
assenza di una chiara evidenza di cronicità (cachessia, fibrillazio-
ne atriale, disfunzione epatica o calcificazioni pericardiche), i pa-
zienti emodinamicamente stabili con una nuova diagnosi di pe-
ricardite costrittiva possono ricevere un trattamento medico per
2-3 mesi prima di essere sottoposti a pericardiectomia. Poiché il
pericardio infiammato si evidenzia con il contrasto alla TC o
RMC, queste metodiche diagnostiche possono essere utili per
identificare la presenza di infiammazione pericardica2,3,100.
3.7.4.2 Pericardite effusivo-costrittiva
La cavità pericardica è tipicamente obliterata nei pazienti con
pericardite costrittiva, pertanto normalmente il liquido pericar-
dico è assente. Tuttavia, in alcuni casi può essere presente ver-
samento pericardico e, in queste circostanze, il pericardio fi-
brotico può non solo esercitare un effetto costrittivo ma anche
aumentare la pressione del liquido pericardico, portando al
tamponamento cardiaco. Questa combinazione fisiopatologi-
ca è chiamata pericardite effusivo-costrittiva101.
La pericardite effusivo-costrittiva sembra relativamente ra-
ra nei paesi industrializzati, con solo pochi dati pubblicati101. La
maggior parte dei casi di pericardite effusivo-costrittiva sono
idiopatici nei paesi sviluppati, riflettendo la frequenza genera-
le delle forme idiopatiche di patologia pericardica. La tuberco-
losi è la causa più comune nei paesi in via di sviluppo102; altre
cause riportate comprendono l’irradiazione, le neoplasie, la
chemioterapia e le infezioni (in particolare la tubercolosi e le
forme purulente) e le forme post-chirurgiche102.
Generalmente, i pazienti con pericardite effusivo-costrittiva
hanno caratteristiche cliniche proprie del versamento e della co-
strizione o di entrambe. La diagnosi di pericardite effusivo-co-
strittiva spesso diviene manifesta durante la pericardiocentesi in
pazienti a cui viene inizialmente diagnosticato tamponamento

G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 717

 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

Tabella 11. Definizioni e terapia delle principali sindromi costrittive pericardiche (adattata da Imazio et al.51).

Sindrome Definizione Terapia

Costrizione transitoria (d.d. costrizione
permanente, CMP restrittiva)
Pericardite effusivo-costrittiva
(d.d. tamponamento cardiaco, pericardite
costrittiva)
Costrizione cronica (d.d. costrizione
transitoria, CMP restrittiva)
Quadro di costrizione reversibile dopo risoluzione Terapia antinfiammatoria empirica per 2-3 mesi.
della pericardite o dopo terapia medica.
Mancata riduzione della pressione atriale destra Pericardiocentesi seguita da terapia medica.
del 50% o di meno di 10 mmHg dopo pericardiocentesi. Chirurgia per casi persistenti.
Può essere diagnosticata anche con metodiche di
imaging non invasivo.
Costrizione persistente dopo 3-6 mesi. Pericardiectomia, terapia medica per le forme
avanzate o ad alto rischio operatorio o forme
miste con coinvolgimento miocardico.

CMP, cardiomiopatia; d.d., diagnosi differenziale.

cardiaco non complicato101. Per queste ragioni, quando possi-
bile, si raccomanda di monitorare le pressioni intrapericardiche,
le pressioni destre e la pressione arteriosa sistemica durante pe-
ricardiocentesi elettiva. Una pressione atriale destra elevata do-
po una pericardiocentesi efficace può essere anche dovuta a
scompenso cardiaco destro o ad insufficienza tricuspidale.
Tuttavia, anche le metodiche di imaging possono essere uti-
li nel porre diagnosi di pericardite effusivo-costrittiva102. Il fo-
glietto epicardico, che è responsabile della componente co-
strittiva del processo, non è tipicamente ispessito in modo tale
da essere evidenziato alle metodiche diagnostiche per immagi-
ni. Ciononostante, reperti eco-Doppler di costrizione possono
essere rilevati dopo pericardiocentesi per tamponamento car-
diaco e, in questi casi, le forme effusivo-costrittive possono es-
sere sospettate senza monitoraggio emodinamico. Dati utili
possono essere ricavati anche dalla RMC. L’utilità di questa me-
todica nella pericardite costrittiva è ben nota, consentendo non
solo la valutazione dello spessore pericardico, della morfologia
e funzione cardiaca ma anche lo studio delle strutture intrato-
raciche, permettendo di differenziare la pericardite costrittiva
dalla cardiomiopatia restrittiva. La valutazione dell’accoppia-
mento ventricolare con la cine-RM in tempo reale durante il re-
spiro libero consente l’analisi dell’interdipendenza ventricolare
e del movimento anomalo del setto interventricolare2,3.
Poiché è il foglietto viscerale e non quello parietale che eser-
cita l’effetto costrittivo, deve necessariamente essere eseguita
la pericardiectomia viscerale. Tuttavia, tale intervento è spesso
difficile, in quanto richiede la dissezione di molti piccoli fram-
menti del pericardio fino a quando non viene osservato un mi-
glioramento della cinesi ventricolare. Pertanto, la pericardiecto-
mia delle forme effusivo-costrittive deve essere eseguita solo in
centri con esperienza specifica in questo tipo di chirurgia101.
3.7.4.3 Pericardite costrittiva cronica
La pericardiectomia è lo standard accettato di trattamento per
i pazienti con pericardite costrittiva cronica che hanno sintomi
persistenti (classe NYHA III o IV). Tuttavia, l’intervento chirur-
gico deve essere considerato con cautela sia nei pazienti con
malattia lieve o molto avanzata che in quelli con costrizione
post-attinica, disfunzione miocardica o significativa disfunzio-
ne renale. La rimozione chirurgica del pericardio comporta una
significativa mortalità operatoria che varia dal 6% al 12%103-105.
La pericardiectomia deve essere quanto più completa possibi-
le e deve essere eseguita da chirurghi esperti. Pertanto, qualora
vi sia una limitata esperienza con questo tipo di chirurgia, può
essere opportuno il trasferimento del paziente in un centro
I pazienti con malattia costrittiva in stadio terminale trag-
gono solo un beneficio minimo o nullo dalla pericardiectomia
e il rischio operatorio è in accettabilmente alto. Le manifesta-
zioni di malattia in stadio terminale comprendono cachessia,
fibrillazione atriale, sindrome da bassa portata (indice cardiaco
<1.2 l/m2/min) a riposo, ipoalbuminemia dovuta ad enteropa-
tia protido-disperdente e/o disfunzione epatica dovuta a con-
gestione cronica o cirrosi cardiogenica.
Una precedente terapia radiante è associata ad una pro-
gnosi a lungo termine sfavorevole, in quanto induce una car-
diomiopatia oltre alla patologia pericardica. I predittori di una
prognosi negativa con sopravvivenza limitata comprendono
precedente terapia radiante, disfunzione renale, pressione si-
stolica polmonare elevata, disfunzione ventricolare sinistra, ipo-
natremia ed età avanzata. Le calcificazioni pericardiche non
hanno alcun impatto sulla sopravvivenza103-105. La sopravvi-
venza dopo pericardiectomia radicale in pazienti con score
Child-Pugh (CP) B o C (CP score ≥7) hanno una prognosi peg-
giore rispetto a quelli con CP-A. Ad una un’analisi multivaria-
ta, un CP score ≥7, l’irradiazione mediastinica, l’età avanzata e
la malattia renale in stadio terminale identificavano un aumen-
tato rischio di morte dopo pericardiectomia radicale106. Per-
tanto, nei pazienti con pericardite costrittiva, sembra pertanto
opportuno applicare il CP score per la predizione della morta-
lità dopo pericardiectomia radicale.
Raccomandazioni per la terapia della pericardite costrittiva
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Il cardine del trattamento della costrizione I C
permanente cronica è la pericardiectomia.
La terapia medica di forme specifiche di I C
pericardite (pericardite tubercolare) è
raccomandata per la prevenzione
dell’evoluzione costrittiva.
La terapia antinfiammatoria può essere IIb C
presa in considerazione nei casi transitori
o di nuova diagnosi con concomitante
evidenza di infiammazione pericardica
(elevazione della PCR o enhancement
pericardico alla TC/RMC).
PCR, proteina C-reattiva; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC, tomo-
grafia computerizzata.
a
classe della raccomandazione.
blivello di evidenza.

esperto. c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.

718 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
4. IMAGING CARDIOVASCOLARE MULTIMODALE
E PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO
4.1 Imaging multimodale
4.1.1 Radiografia del torace
Sebbene la radiografia del torace possa evidenziare le calcifi-
cazioni pericardiche come densità curvilinee ai margini della sil-
houette cardiaca, soprattutto nella proiezione laterale107, altre
tecniche (ecocardiografia, TC) risultano sicuramente più accu-
rate nella valutazione di cuore e polmoni, fornendo informa-
zioni riguardo alle dimensioni cardiache e alla presenza di pa-
tologia polmonare (segni di stasi polmonare, polmoniti, lesioni
tubercolari, neoplasie), versamenti pleurici e ingrandimento ila-
re e mediastinico.
4.1.2 Ecocardiografia
L’ecocardiografia transtoracica è la metodica di imaging di pri-
ma scelta nei pazienti con sospetta malattia pericardica, in
quanto evidenzia in modo accurato il versamento pericardico e
il tamponamento, così come la disfunzione ventricolare dovu-
ta ad un coinvolgimento miocardico2,3. Sebbene i pazienti che
presentino esclusivamente una pericardite acuta fibrinosa pos-
sano avere un ecocardiogramma normale, la presenza di ver-
samento pericardico è frequente nelle pericarditi acute ed è uno
dei suoi criteri diagnostici maggiori2,5,6,10,11. Nell’ambito dei pa-
zienti con dolore toracico, l’ecocardiografia può aiutare nel dif-
ferenziare la pericardite acuta dall’ischemia miocardica, esclu-
dendo le discinesie dovute ad alterazioni del flusso coronarico.
Tuttavia, circa il 5% dei pazienti con pericardite acuta e coin-
volgimento miocardico può mostrare anomalie della cinetica
parietale.
Clinicamente l’ecocardiografia Doppler bidimensionale rap-
presenta la modalità diagnostica con migliore rapporto costo-
beneficio nella diagnosi del versamento pericardico e nella va-
lutazione del suo impatto emodinamico48. Le dimensioni del
versamento pericardico all’ecocardiografia bidimensionale ven-
gono stimate con metodica qualitativa, misurando la distanza
telediastolica dello spazio libero ecografico tra l’epicardio e il
pericardio parietale: lieve (<10 mm), moderato (10-2 0mm),
grave (>20 mm) (Figura 2 online)48.
Per consentire studi di follow-up, si raccomanda che le im-
magini siano documentate digitalmente e che la dimensione
del versamento sia descritta in modo dettagliato nel referto
ecocardiografico, includendo non solo la misura, ma anche la
sede di ogni misurazione. Tuttavia, la tolleranza emodinamica
è più legata alla rapidità della comparsa del versamento che
non al volume totale48,80.
I versamenti pericardici saccati o i versamenti contenenti
coaguli (ad esempio dopo interventi di chirurgia cardiaca) pos-
sono essere difficili da diagnosticare con un approccio transto-
racico e possono richiedere l’utilizzo di un approccio ecografi-
co transesofageo3,4. Gli specifici reperti delle diverse sindromi
pericardiche sono discussi nei paragrafi pertinenti.
4.1.3 Tomografia computerizzata
La TC deve essere considerata una preziosa metodica di ima-
ging complementare allo studio ecocardiografico3,4,41,108,109; è
inoltre la tecnica più accurata nella descrizione delle calcifica-
zioni tissutali2,3. L’attuale utilizzo della TC multidetettore com-
bina velocità di acquisizione, un elevato contrasto e un’elevata
risoluzione spaziale con la scansione volumetrica, fornendo un
eccellente dettaglio anatomico del cuore e del pericardio. La
regione anatomica studiata dalla TC può limitarsi al cuore e al
pericardio (TC cardiaca), sebbene in pazienti con malattia neo-
plastica, infiammatoria o aortica può estendersi all’intero tora-
ce ed eventualmente includere anche l’addome e le pelvi108.109.
È inoltre possibile eseguire una TC cardiaca a basso dosaggio di
radiazioni utilizzando il triggering prospettico elettrocardiogra-
fico108,109. Sebbene le conseguenze funzionali della malattia pe-
ricardica sul cuore possano essere valutate mediante TC – an-
che se a scapito di un’esposizione alle radiazioni significativa-
mente superiore – l’ecocardiografia e la RMC rimangono le me-
todiche più appropriate per questo tipo di studio. È raccoman-
data la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto io-
dato per aumentare la densità del sangue ed evidenziare l’in-
fiammazione pericardica. Il pericardio normale è visibile come
una sottile struttura curvilinea circondata dalle aree ipodense
del grasso mediastinico ed epicardico, e ha uno spessore com-
preso tra 0.7 e 2.0 mm. I seni pericardici e i rispettivi recessi so-
no generalmente visibili, in particolare quando contengono pic-
cole quantità di liquido pericardico. I principali reperti TC di ver-
samento pericardico e della pericardite sono riassunti nella Ta-
bella 1241,108,109.
Nei i pazienti con malattia neoplastica, il coinvolgimento
pericardico può verificarsi per invasione tumorale diretta o dif-
fusione metastatica. La TC è importante sia nella pianificazio-
ne del trattamento che nel follow-up del paziente. La diagno-
si delle cisti pericardiche (formazioni congenite), rappresentate
come strutture ben definite di aspetto misto liquido-solido lun-
go il margine sinistro o destro del cuore, così come la diagnosi
differenziale con altre strutture cistiche, quali cisti broncogene
o da duplicazione, è di solito semplice. Infine, la TC può esse-
re utile per stabilire la diagnosi di assenza congenita del peri-
cardio, mostrando la dislocazione delle strutture cardiache at-
traverso il difetto del pericardio. La TC è anche essenziale per
la valutazione preoperatoria di alcuni pazienti con pericardite
costrittiva, soprattutto per definire l’estensione delle calcifica-
zioni e per quelli con una storia di precedenti interventi di chi-
rurgia cardiotoracica109.
4.1.4 Risonanza magnetica cardiaca
Nel corso degli anni, la RMC è passata da imaging di defini-
zione morfologica a tecnica di valutazione globale, consen-
tendo la visualizzazione e la caratterizzazione tissutale del pe-
ricardio (e del cuore in generale) nei pazienti con malattia pe-
ricardica e la valutazione delle conseguenze delle anomalie pe-
ricardiche sulla funzione cardiaca e sul pattern di riempimen-
to110,111. Come tale, essa rappresenta probabilmente la tecni-
ca di imaging di elezione per valutare in modo ottimale le ma-
lattie pericardiche112,113. L’anatomia cardiaca e pericardica ven-
gono valutate mediante tecniche dark-blood T1-pesate spin-
echo e bright-blood cine steady-state free-precession (SSFP).
La cine SSFP imaging è diventata la sequenza di riferimento
per valutare e quantificare i volumi cardiaci, la massa miocar-
dica e la funzione ventricolare. Quando acquisite in tempo rea-
le, queste sequenze possono essere usate per definire l’inter-
dipendenza ventricolare valutando i cambiamenti di forma del
setto ventricolare e il suo movimento durante il ciclo respira-
torio109,110. La caratterizzazione tissutale del cuore e del peri-
cardio si ottiene mediante sequenze dark-blood T1-pesate e
dark-blood T2-pesate, short-tau inversion recovery (STIR) ima-
ging spin-echo, cine SSFP imaging e imaging T1-pesate con
contrasto e/o con contrasto tardivo (late contrast-enhanced,
LCE) in seguito alla somministrazione endovenosa di gadoli-
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 719
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
Tabella 12. Il contributo diagnostico delle diverse tecniche di imaging nelle malattie del pericardio.
Ecocardiografia
Pericardite acuta – reperti normali nella maggioranza dei
pazienti
– strati pericardici ispessiti ed iperecogeni
– quantità variabile di liquido pericardico
– ± strand fibrinici intrapericardici
– anomalie della cinetica parietale
nelle miopericarditi
Pericardite – aspetti simili a quelli riscontrati nella
ricorrente pericardite acuta
Pericardite – strati pericardici ispessiti e iperecogeni
costrittiva – ± liquido pleurico
– ± ascite
– atri dilatati
– movimento inspiratorio del setto
interventricolare verso il ventricolo sinistro
(septal bounce) meglio documentato
in M-mode
– marcata dilatazione e assente o ridotto
collasso della VCI e delle vene
sovraepatiche
– prematura apertura della valvola
polmonare
– pattern di riempimento diastolico del VD
e del VS tipo restrittivo
– riduzione >25% della velocità del flusso
mitralico and aumento >40% della
velocità a livello tricuspidale al primo
battito dopo l’inspirazione
– variazioni di segno opposto durante
espirazione
– normale o aumentata propagazione
della velocità del flusso protodiastolico
mitralico al color-M-mode
– ridotta velocità espiratoria a livello
delle vene sovraepatiche con
significativa inversione diastolica
– normale o aumentata velocità anulare
mitralica al Doppler tissutale (>7 cm/s)
– annulus reversus (e’ settale > e’ laterale)
Versamento – accumulo di liquidi nel sacco pericardico
pericardico e/o nei seni pericardici
– spazio pericardico ecogeno durante
l’intero ciclo cardiaco
– distribuzione del liquido
– valutazione semi-quantitativa della
gravità del versamento
720 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
Tomografia computerizzata
– strati pericardici ispessiti, ispessimento
più evidente dopo somministrazione
di mdc
– anomalie che coinvolgono l’intero
pericardio
– quantità variabile di liquido pericardico
– ± strand fibrinici intrapericardici
– aspetti simili a quelli riscontrati nella
pericardite acuta
– possibile distribuzione eterogenea
causata da adesioni fibrotiche
– delimitazione pericardica irregolare
(deformazione fibrotica)
– strati pericardici ispessiti ± calcificazioni
pericardiche
– l’ispessimento può essere da lieve
a moderato
– anomalie generalmente più pronunciate
a carico della base dei ventricoli (VD>VS),
solchi atrioventricolari e atri
– possibile estensione dei processi
fibrocalcifici all’adiacente miocardio
– compressione del contenuto cardiaco
dal pericardio rigido e deformato
– alterata forma del setto interventricolare
– atri dilatati, congestione della vena
cava/vene sovraepatiche e del fegato
– reflusso del contrasto a livello della
cava/vene sovraepatiche
– ± liquido pleurico
– ± ascite
– presentazioni atipiche
* forme costrittive focali
* forme effusivo-costrittive
– accumulo di liquidi nel sacco pericardico
e/o nei seni pericardici
– spessore pericardico >4 mm considerato
come una anomala quantità di liquido
– vantaggiosa per descrivere versamenti
focali e quantificare con precisione
la quantità di liquido
– valori di attenuazione del liquido
pericardico (HU) producono informazioni
riguardo la natura del liquido:
* versamento semplice: 0-20 HU
* proteinaceo/emorragico: >20 HU
* un HU molto elevato successivo alla
somministrazione di mdc iodato
è sospetto per perdita di contrasto
intrapericardico (ex rottura di
dissezione aortica)
* chilopericardio: valori negativi di HU
* pneumopericardio: aria (uso di
specifica finestra/settaggio)
– gli strati pericardici hanno normale
spessore
* se ispessiti e evidenziati da mdc
sospetta infiammazione
* se ispessiti e calcifici escludere
pericardite costrittiva
Risonanza magnetica cardiaca
– strati pericardici ispessiti
– intenso LGE pericardico dopo contrasto
– quantità variabile di liquido pericardico
– ± strand fibrinici intrapericardici
– LGE miocardico in caso di miopericarditi
(subepicardico e medio-parietale)
– l’appiattimento inspiratorio del setto
causato dalla ridotta compliance
pericardica, può evidenziarsi
in cine-RMC in tempo reale
– aspetti simili a quelli riscontrati nella
pericardite acuta
– possibile distribuzione eterogenea
causata da adesioni fibrotiche
– delimitazione pericardica irregolare
(deformazione fibrotica)
– strati pericardici ispessiti
– calcificazioni pericardiche
non visibili alla RMC!
– l’ispessimento può essere
da lieve a moderato
– anomalie generalmente più pronunciate
a carico della base dei ventricoli
(VD>VS), solchi atrioventricolari e atri
– il LGE pericardico riflette residua
infiammazione
– possibile estensione dei processi
fibrocalcifici all’adiacente miocardio
– compressione del contenuto
cardiaco causata dal pericardio
rigido e deformato
– atri dilatati, vena cava/vene
sovraepatiche
– ± liquido pleurico
– ± ascite
– aumento della dipendenza
interventricolare stimata mediante
cine-RMC in tempo reale e/o
phase-contrast imaging in tempo reale
– adesione fibrotica degli strati
pericardici contrassegnati alla RMC
– presentazioni atipiche
* forme costrittive focali
* forme effusivo-costrittive
– accumulo di liquidi nel sacco pericardico
e/o nei seni pericardici
– spessore pericardico >4 mm considerato
come una anomala quantità di liquido
– vantaggiosa per descrivere versamenti
focali e quantificare con precisione la
quantità di liquido
– combinazione di sequenze con
differente “weighting” forniscono
informazioni riguardo alla natura
del versamento
– gli strati pericardici hanno normale
spessore
* se ispessiti e evidenziati da mdc
sospetta infiammazione
– vantaggiosa per valutare il resto del
cuore
* caratterizzazione del tessuto
miocardico (edema, infarto,
infiammazione fibrosi)
* funzione miocardica/valvolare
* pattern di afflusso
– può essere associato a tamponamento
pericardico
(continua)
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO

(segue) Tabella 12. Il contributo diagnostico delle diverse tecniche di imaging nelle malattie del pericardio.

Ecocardiografia Tomografia computerizzata Risonanza magnetica cardiaca

– può essere associato a tamponamento

pericardico
– TC del cuore può essere parte di un più
esteso esame che includa ila rimanente
porzione del torace ± addome
Tamponamento – valutazione semi-quantitativa della gravità
cardiaco del versamento
– distribuzione del liquido
– valutazione del suo impatto emodinamico
– guida e monitoraggio della pericardiocentesi
– rivalutazione per definizione dei tempi
di rimozione del catetere di drenaggio

HU, unità Hounsfield; LGE, late gadolinium enhancement; mdc, mezzo di contrasto; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC, tomografia computerizzata;
VCI, vena cava inferiore; VD, ventricolo destro; VS, ventricolo sinistro.

nio paramagnetico3,4,114. La sequenza LGE utilizza un prepul-
se inversion recovery per aumentare il contrasto dell’immagi-
ne, ed è molto adatta per visualizzare l’infiammazione del pe-
ricardio114,115.
L’afflusso ventricolare e il pattern di flusso venoso possono
essere valutati utilizzando l’imaging a contrasto di fase111. Co-
me nella TC, il pericardio normale appare nelle sequenze T1-pe-
sate come una sottile struttura curvilinea ipo-intensa (“dark”)
circondata da strutture iper-intense (“bright”), quali il grasso
mediastinico ed epicardico. Lo spessore pericardico normale va-
ria da 1.2 al 1.7 mm. Gli aspetti caratteristici del versamento pe-
ricardico e della pericardite alla RMC sono riportati nella Tabel-
la 12. Va sottolineato che la RMC è in grado di distinguere con
precisione tra malattie con interessamento miopericardico co-
me le forme infiammatorie miste (miopericarditi o perimiocar-
diti) e le lesioni pericardiche post-infartuali116,117. Nei pazienti
con pericardite costrittiva, la RMC è particolarmente importan-
te per la diagnosi di presentazioni atipiche, come nei casi con
pericardio minimamente ispessito o con pericardite effusiva-co-
strittiva e nei casi con forme potenzialmente reversibili o tran-
sitorie di pericardite costrittiva, mostrando alle sequenze con
LGE l’aumentata captazione degli strati pericardici115,118,119. Ri-
spetto alla TC, la RMC ha il vantaggio di fornire informazioni ri-
guardo alle conseguenze emodinamiche sul riempimento car-
diaco di un pericardio non elastico109-111 ed è in grado di mo-
strare la fusione fibrotica degli strati pericardici120.
Nei pazienti con patologia congenita del pericardio e neo-
plasie pericardiche, la RMC ha gli stessi vantaggi della TC, ma
consente una migliore caratterizzazione tissutale e la possibili-
tà di valutare le conseguenze funzionali121. Inoltre, nuove tec-
niche di risonanza magnetica, come la diffusione pesata e
l’imaging dinamico con mezzo di contrasto, aprono nuove pro-
spettive per una migliore caratterizzazione tissutale nei pazien-
ti con tumori pericardici122.
4.1.5 Medicina nucleare
In casi selezionati, la tomografia ad emissione di positroni (PET)
da sola, o preferibilmente in combinazione con la TC (TC/PET)
può essere indicata per descrivere l’attività metabolica nelle ma-
lattie del pericardio. La captazione a livello pericardico di 18F-
fluorodeossiglucosio (FDG) in pazienti con tumori solidi e con
linfoma è indicativa di un coinvolgimento (maligno) del peri-
cardio, fornendo così informazioni essenziali per la diagnosi, la
stadiazione e la valutazione della risposta terapeutica123. La
captazione è solitamente intensa e spesso associata alla pre-
senza di una lesione focale a livello dei tessuti molli124. La
TC/PET può inoltre essere utile nell’identificare l’eziologia della
pericardite infiammatoria. In particolare, la pericardite tuber-
colare produce captazioni di FDG più elevate rispetto alle for-
me idiopatiche125. Tuttavia, la differenziazione tra malattia pe-
ricardica benigna e maligna, nonché la differenziazione tra cap-
tazioni fisiologiche e patologiche di FDG a livello cardiaco me-
diante la TC/PET rimane difficoltosa123.
4.1.6 Cateterismo cardiaco
Il cateterismo cardiaco non viene usato di routine per la dia-
gnosi di malattia pericardica, data la attuale disponibilità di tec-
niche non invasive generalmente in grado di risolvere la dia-
gnosi differenziale di sospetta malattia cardiaca con coinvolgi-
mento del pericardio. Tuttavia, ancora oggi, il cateterismo car-
diaco destro può essere utile in alcune circostanze. Il riconosci-
mento precoce di anomalie emodinamiche associate a tampo-
namento cardiaco durante le procedure invasive (es. ablazione
epicardica, impianto percutaneo della valvola aortica, angio-
plastica complessa o procedure complesse che coinvolgono
punture transettali) può contribuire ad evitare conseguenze ca-
tastrofiche per il paziente. Inoltre, la differenziazione tra peri-
cardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva è talvolta difficile
e può richiedere un test invasivo.
Nel tamponamento cardiaco, la curva della pressione atria-
le destra ha una discesa attenuata o assente dell’onda Y. La di-
scesa assente dell’onda Y è secondaria all’equalizzazione dia-
stolica delle pressioni nell’atrio destro e nel ventricolo destro e
alla mancanza di un flusso efficace attraverso la valvola tricu-
spide nella fase precoce della diastole ventricolare. Può essere,
inoltre presente l’equalizzazione delle pressioni media atriale
destra, ventricolare destra, polmonare diastolica, e della pres-
sione di incuneamento polmonare. Altre anomalie emodina-
miche comprendono un’elevazione della pressione di riempi-
mento in tutte le quattro camere cardiache, picchi delle pres-
sioni sistoliche del ventricolo destro e del ventricolo sinistro di-
scordanti, variazioni superiori a 10-12 mmHg del picco di pres-
sione aortica e una diminuzione della gittata cardiaca126,127.
Rimane tuttora difficile la differenziazione della pericardite
costrittiva dalla cardiomiopatia restrittiva. La visualizzazione del
pericardio mediante TC o RMC può essere d’aiuto nell’indivi-
duare anomalie del pericardio, ma questi esami forniscono in-
formazioni anatomiche e non riflettono necessariamente l’ano-
malia fisiopatologica presente. Per di più, pazienti con pericar-
diti costrittive accertate chirurgicamente possono avere un pe-

G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 721

 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

ricardio di aspetto normale agli studi di imaging. Al contrario al- Tabella 13. Confronto tra modalità di imaging non invasivo per stu-
cuni pazienti possono avere un anomalo spessore del pericar- diare il pericardio.
dio in assenza di costrizione, soprattutto in seguito a radiote- ETT TC RMC
rapia o precedenti interventi cardiaci. Classicamente, la misu-
razione diretta delle pressioni mostra un aspetto ad M o a W Aspetti tecnici
Disponibilità +++ ++ +
della curva di pressione atriale e un aspetto a “radice quadra- Costo Basso Moderato Elevato
ta” o “dip-and-plateau” della curva di pressione del ventricolo Durata dell’esame (min) 15-30 10 30-40
destro, indicativi di compromissione del riempimento ventrico- Sicurezza +++ +a ++b
Accesso del paziente e monitoraggio +++ ++ +/-
lare. Nella pericardite costrittiva l’equalizzazione della pressio-
Pericardio
ne telediastolica tra le camere cardiache (tipicamente entro i 5 Spessore pericardico +/- +++ +++
mmHg) si verifica a causa dello spazio fisso e limitato all’inter- Calcificazioni pericardiche + +++ -
no del pericardio ispessito e rigido. La pressione sistolica arte- Infiammazione del pericardio +/- ++ +++
riosa polmonare è di solito normale nella costrizione pericardi- Mobilità degli strati (aderenze) ++ + +++
Identificazione del versamento ++ +++ +++
ca; pressioni polmonari elevate suggeriscono una cardiomio- Caratterizzazione del versamento + ++ ++
patia restrittiva126. Masse pericardiche + +/++ ++/+++
Recentemente, un nuovo parametro emodinamico è stato Guida/monitoraggio della pericardiocentesi +++ - -
testato per differenziare queste due entità96. Nello specifico, il Morfologia cardiaca
(compresa la caratterizzazione tissutale) ++ ++ +++
rapporto tra le aree sottese dalla curva pressione–tempo sisto-
Funzione cardiaca
lica del ventricolo destro e del ventricolo sinistro, valutato in in- Sistolica +++ ++c +++
spirazione rispetto all’espirazione (systolic area index) è stato Diastolica +++ - ++
utilizzato come misura della maggiore interdipendenza ventri- Movimento del setto +++ +/- +++
(interdipendenza ventricolare)
colare. In pazienti con pericardite costrittiva chirurgicamente Modifiche respiratorie ++ +/- ++
documentata, durante l’inspirazione vi è un aumento dell’area
sottesa dalla curva pressoria del ventricolo destro rispetto al- ETT, ecocardiografia transtoracica; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC,
tomografia computerizzata.
l’espirazione. L’area sottesa dalla curva pressoria del ventricolo (-) non possibile o scarso; (+) moderato; (++) buono; (+++) eccellente.
sinistro si riduce durante l’inspirazione rispetto all’espirazione. aradiazioni ionizzanti, potenziale nefrotossicità del mezzo di contrasto, rea-

Al contrario, i pazienti con malattia miocardica restrittiva docu-
mentata mediante biopsia endomiocardica presentano gene-
ralmente una riduzione dell’area sottesa dalla curva di pressio-
ne del ventricolo destro durante l’inspirazione rispetto a al-
l’espirazione. L’area sottesa della curva di pressione del ventri-
colo sinistro è invariata durante l’inspirazione rispetto all’espi-
razione. Il systolic area index ha mostrato una sensibilità del
97% e un valore predittivo positivo del 100% nell’identificare i
pazienti con pericardite costrittiva accertata chirurgicamente96.
4.1.7 Imaging multimodale
L’ecocardiografia, la TC cardiaca e la RMC sono spesso utiliz-
zate come tecniche di imaging complementari (Tabella 13). La
scelta di uno o più indagini strumentali è guidata dal contesto
clinico o dalle condizioni del paziente. Un approccio moderno
per la gestione delle malattie pericardiche dovrebbe includere
l’integrazione di diverse modalità di imaging per migliorare l’ac-
curatezza diagnostica e la gestione clinica dei pazienti2,3.
4.2 Proposta di un procedimento diagnostico generale
Nella gestione delle malattie del pericardio è particolarmente
controversa l’attuazione di una lunga indagine eziologica e il
ricovero per tutti i pazienti con pericardite o versamento peri-
cardico1,4,6,51. Il contesto epidemiologico risulta essenziale nel-
la programmazione di una gestione razionale secondo un rap-
porto costo-beneficio e il medico deve individuare soprattutto
le cause che richiedono terapie mirate4,5,51,128-130. L’approccio
può essere diverso per la ricerca, quando si ha come obiettivo
la riduzione del numero di casi “idiopatici”. La diagnosi di casi
idiopatici è essenzialmente una diagnosi di esclusione, suppor-
tata da un decorso clinico tipico.
Su questa base, l’auscultazione, l’ECG, l’ecocardiografia, la
radiografia del torace, gli esami del sangue di routine, tra cui i
marcatori di infiammazione (PCR e/o VES) e gli indici di lesione
miocardica (CK, troponine) sono raccomandati in tutti i casi di
zioni allergiche al mezzo di contrasto; bpazienti portatori di dispositivi me-
tallici, claustrofobia, potenziale nefrotossicità del mezzo di contrasto, rea-
zioni allergiche al mezzo di contrasto, limitata solo ai pazienti emodinami-
camente stabili; cuso di ECG sincronizzati per l’acquisizione dei dati.
sospetta pericardite. Ulteriori test devono essere correlati al so-
spetto eziologico e alla presentazione clinica5,6,128-130.
Le principali cause specifiche da escludere sono la pericar-
dite batterica (soprattutto la tubercolosi), la pericardite neo-
plastica e le pericarditi associate a una malattia sistemica (soli-
tamente una malattia autoimmune (Tabella 5 online)9,77,129-131.
Ognuna di queste cause specifiche ha una frequenza di circa il
5% di tutti i casi non selezionati di pericardite dei paesi indu-
strializzati (Tabella 5 online)9,77,129-131, mentre la frequenza au-
menta nei casi di versamento pericardico di grado da modera-
to a grave (Tabella 3 online)8,74-78. Cause aggiuntive emergen-
ti comprendono eventi iatrogeni (interventi coronarici percuta-
nei, inserimento di pacemaker, ablazioni transcatetere)132. Lo
spettro eziologico è diverso nei paesi in via di sviluppo con una
alta prevalenza di tubercolosi (dal 70% all’80% di casi di peri-
cardite nell’Africa sub-sahariana, e spesso associata a infezio-
ne da HIV)52,79.
Alcune caratteristiche cliniche presenti all’esordio possono
essere associate ad un aumentato rischio di eziologie specifiche
(non virali o non idiopatiche) e di complicanze durante il follow-
up (recidive, tamponamento, costrizione), e sono proposte co-
me “caratteristiche ad alto rischio” utili per il triage della peri-
cardite, per stabilire la necessità di una ricerca eziologica com-
pleta e del ricovero per il singolo paziente (Figura 1, Tabella 6 on-
line)8,9. Fattori indicati come “maggiori” sono stati validati da
una analisi multivariata, mentre i fattori indicati come “minori”
si basano su parere di esperti e revisione della letteratura9: sono
fattori di rischio essenzialmente teorico di complicanze e sug-
geriscono l’indicazione per l’ammissione e l’attento controllo
dell’evoluzione clinica. I fattori di rischio maggiori includono:

722 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
Raccomandazioni per il procedimento diagnostico generale nel-
le malattie del pericardio
Raccomandazioni Classea Livellob
In tutti i casi di sospetta malattia del I C
pericardio è raccomandata una prima
valutazione con:
– auscultazione
– ECG
– ecocardiografia transtoracica
– Rx torace
– esami ematici di routine, includendo
marker di infiammazione (PCR e/o
VES), conta leucocitaria, indici di
funzione renale, epatica e di lesione
miocardica (CK, troponine).
Si raccomanda di ricercare predittori I B
indipendenti di una causa specifica
identificabile e trattabile di pericardite
(pericardite batterica, neoplastica,
malattia infiammatoria sistemica) per
identificare i pazienti ad elevato rischio
di complicanze. I fattori predittivi
maggiori comprendono:
– febbre >38°C
– decorso subacuto (sintomi che si
protraggono per molti giorni o settimane)
– grave versamento pericardico (spazio
diastolico echo-free >20 mm di spessore)
– tamponamento cardiaco and
– inefficacia di aspirina o FANS.
La TC e/o RMC sono raccomandate I C
come esami di secondo livello
per la diagnosi di pericardite.
La pericardiocentesi o il drenaggio I C
chirurgico sono indicati in caso
di tamponamento cardiaco o sospetta
pericardite batterica o neoplastica.
La biopsia pericardica percutanea o IIb C Radiografia del torace
chirurgica può essere presa in
considerazione in casi selezionati
nel sospetto di pericardite neoplastica
o tubercolare.
Ulteriori accertamenti sono indicati I C
in pazienti ad alto rischio (come
precedentemente definiti) in rapporto
alle condizioni cliniche.
CK, creatina chinasi; ECG, elettrocardiogramma; PCR, proteina C-reattiva;
VES, velocità di eitrosedimentazione.
a CK, creatina chinasi; ECG, elettrocardiogramma; PCR, proteina C-reattiva;
classe della raccomandazione.
b RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC, tomografia computerizzata; VES,
livello di evidenza.
c velocità di eritrosedimentazione.
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
febbre >38°C (hazard ratio [HR] 3.56), un decorso subacuto (sin-
tomi che decorrono per diversi giorni o settimane, HR 3.97), un
versamento pericardico grave (spazio diastolico ecograficamen-
te libero >20 mm di spessore) o un tamponamento cardiaco (HR
2.15) e l’inefficacia della terapia con aspirina o FANS (HR 2.50)8.
Il versamento pericardico grave e il tamponamento (HR 2.51) e
il fallimento della terapia con aspirina o FANS (HR 5.50) identi-
ficano anche un aumento del rischio di complicanze durante il
follow-up (recidive, tamponamento, costrizione)9. Fattori di ri-
schio minori sono l’associazione pericardite-miocardite, l’immu-
nodepressione, i traumi e la terapia anticoagulante orale.
Per i pazienti con predittori maggiori o minori di prognosi
sfavorevole (Figura 1) sono giustificati l’ospedalizzazione e una
ricerca eziologica completa5,6,8,9,128. Al contrario, quando que-
sti predittori negativi sono assenti, i pazienti sono a basso ri-
schio di eziologie specifiche e complicanze, pertanto può esse-
re considerata una gestione ambulatoriale8. Questo approccio
è sicuro, senza un eccesso di complicanze e nuove diagnosi im-
previste che richiedano una terapia specifica8,9,128. La stessa im-
Ref.c
postazione è utile anche per i pazienti con recidive che posso-
no generalmente essere trattati come pazienti ambulatoriali, a
meno che non siano presenti predittori di prognosi sfavorevole
o non possa essere esclusa un’eziologia specifica. Con una chia-
ra diagnosi di origine idiopatica e un decorso caratterizzato da
recidive con intervalli liberi da sintomi tra gli episodi, non appare
necessario ripetere una nuova ricerca eziologica ad ogni ricor-
renza, a meno che divengano evidenti nuove caratteristiche cli-
niche. Gli accertamenti generali di primo e secondo livello so-
no riportati nelle raccomandazioni e nelle Tabelle 14-16.
8,9
5. EZIOLOGIE SPECIFICHE DELLE SINDROMI
PERICARDICHE
5.1 Pericarditi virali
5.1.2 Definizione e spettro clinico
Nei paesi industrializzati la maggior parte delle pericarditi sono
di eziologia virale o autoreattiva5,6,133-135. Le pericarditi acute
Tabella 14. Indagini di primo e secondo livello per la pericardite.
Livello Indagine
Primo livello Marker di infiammazione (VES, PCR, conta
(tutti i casi) leucocitaria)
Test di funzione renale ed epatica, funzione tiroidea
Marker di lesione miocardica (troponine, CK)
ECG
Ecocardiografia
Secondo livello TC e/o RMC
(se gli esami di Analisi del liquido pericardico da pericardiocentesi
primo livello non o drenaggio chirurgico per (a) tamponamento
sono sufficienti cardiaco o (b) sospetta pericardite batterica o
per la diagnosi) neoplastica, o (c) versamenti pericardici sintomatici
da moderati a gravi non responsivi a terapia
antinfiammatoria convenzionale.
Test aggiuntivi devono essere indirizzati alla ricerca
di specifiche eziologie in rapporto al quadro
clinico (presenza di criteri di rischio elevato)
Tabella 15. Analisi principali da eseguire sul liquido pericardico.
Analisi Test
Analisi chimica Proteine >3 g/dl, rapporto proteine liquido/siero
>0.5, LDH >200 UI/l, rapporto liquido/siero
>0.6a, conta leucocitaria
Citologia Citologia (volumi di liquido più elevati, la
centrifugazione e una rapida analisi migliorano
l’approccio diagnostico)
Reazione polimerasica Per la tubercolosi
a catena
Microbiologia Colture di Mycobacterium, colture di aerobi
e anaerobi
LDH, lattato deidrogenasi.
aelevati valori di proteine e LDH sono comunemente interpretati come es-
sudato, come nelle analisi del liquido pleurico, ma non sono stati validati per
il liquido pericardico.
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 723
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Tabella 16. Flowchart diagnostica per alcune delle condizioni più comuni in pazienti ad alto rischio.

Condizioni cliniche Esami ematici Imaging Liquido pericardicoa Altro

Probabile condizione – ANA, ENA, ANCA
autoimmune – (ACE e calcio urinario
nelle 24h se sospetto
di sarcoidosi)
– Ferritina se sospetto
di malattia di Still
Probabile tubercolosi IGRA test (Quantiferon,
ELISpot, ecc.)
Probabile neoplasia Specifici marker neoplastici
non specifici o sensibili
(CA 125 è spesso non
specificatamente elevato
nel sangue quando sono
presenti versamenti sierosi)
Probabile infezione – Per molti virus la ricerca
virale del genoma con PCR è
preferita alla sierologiab
– Considerare sierologia
per HCV e HIV
Probabile infezione – Emocolture prima di
batterica iniziare antibiotici
– Sierologia per Coxiella
burnetii se sospetto
di febbre Q
– Sierologia per Borrelia spp.
se sospetto di malattia
di Lyme
Probabile malattia Mutazioni FMF e TRAPS
autoinfiammatoria
(febbre periodica)
Versamento TSH. Test di funzionalità
pericardico cronico renale
Probabile costrizione BNP (quasi normale)
Considerare PET se sospetto Può essere utile una consulenza
di vasculite dei grossi vasi specialistica. Ipereosinofilia
(Horton o Takayasu) o (Churg-Strauss), afte orali
sarcoidosi e genitali (Behçet);
differente pressione arteriosa
alle due braccia (Takayasu),
secchezza oculare (Sjogren,
sarcoidosi), macroglossia
(amiloidosi)
TC torace – Colorazione bacillo acido – Colture e PCR su escreato
veloce, colture per o altri liquidi biologici
Mycobacterium – Considerare biopsia
– PCR per genoma. Adenosina pericardica
deaminasi >40 U/l, IFN-γ
non stimolato
TC torace e addome, Citologia (più elevati volumi Considerare biopsia
considerare PET di liquido, centrifugazione e pericardica
analisi rapide migliorano
l’approccio diagnostico).
Marker tumorali
(CEA >5 ng/ml o CYFRA 21-1
>100 ng/ml)
Ricerca del genoma con PCR Consulenza con specialista in
per specifici agenti infettivi, malattie infettive in caso di
es. enterovirus, adenovirus, positività
parvovirus B19, HHV-6,
CMV, EBVb
TC torace – Colture per aerobi e anaerobi Considerare biopsia
– Glucosio pericardica
Possibili indizi di TRAPS sono
la familiarità e la scarsa
risposta alla colchicina
Considerare esami appropriati
per sospetto di neoplasia
o tubercolosi
RMC, TC torace, cateterismo Tutti gli esami per sospetta
biventricolare tubercolosi

ACE, enzima di conversione dell’angiotensina; ANA, anticorpi antinucleo; ANCA, anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili; BNP, peptide natriuretico cerebrale;
CEA, antigene carcino-embrionario; CMV, cytomegalovirus; EBV, virus di Epstein-Barr; ENA, anticorpi antigeni nucleari estraibili; FMF, febbre familiare me-
diterranea; HCV, virus dell’epatite C; HHV, herpesvirus umano; HIV, virus dell’immunodeficienza umana; IFN, interferone; IGRA, test di rilascio di interfero-
ne-γ; PCR, reazione polimerasica a catena; PET, tomografia ad emissione di positroni; RMC, risonanza magnetica cardiaca; spp, specie; TC, tomografia
computerizzata; TRAPS, sindrome periodica associata al recettore del fattore di necrosi tumorale; TSH, ormone tireotropo.
aprendere in considerazione di conservare un campione sterile per ulteriori analisi; bsi veda il paragrafo sulla pericardite virale – ad oggi, queste indagini non

hanno implicazioni prognostiche e terapeutiche.

Gli IGRA sono esami ematici che posso aiutare nella diagnosi di infezione da Mycobacterium tuberculosis; non sono di ausilio nel differenziare le infezio-
ni tubercolari latenti dalla malattia tubercolare.

virali si manifestano spesso come malattia che si autolimita,
senza determinare complicanze nella maggior parte dei pa-
zienti5,6,9,36. Tuttavia, come conseguenza di una pericardite vi-
rale, si possono avere tamponamento cardiaco, pericardite re-
cidivante e più raramente pericardite costrittiva36.
5.1.3 Patogenesi
I virus cardiotropici possono causare una pericardite o una mio-
cardite mediante un meccanismo diretto citolitico o citotossico
(enterovirus) e/o mediante un meccanismo T e/o B-cellulo-im-
munomediato (herpesvirus). La persistenza di acidi nucleici vi-
rali, senza che ci sia replicazione virale nel peri(mio)cardio, so-
stiene l’infiammazione e quindi il versamento pericardico, at-
traverso un processo (auto-) immune diretto contro le proteine
specifiche cardiache mediante il meccanismo di mimetismo mo-
lecolare133.
5.1.4 Diagnosi
La diagnosi definitiva di pericardite virale richiede un procedi-
mento comprensivo di indagini istologiche, citologiche, immu-
noistologiche e molecolari sul liquido pericardico e biopsie pe-
ri/epicardiche ottenute tramite pericardioscopia, permettendo
la valutazione di possibili algoritmi per una terapia basata sul-
l’eziologia133. Al contrario, i test sierologici sono risultati inutili
nella diagnosi di pericardite virale. Mentre nel siero di pazienti
con pericardite non si nota nessuna espressione di citochine

724 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
proinfiammatorie, nel liquido pericardico sono presenti TNF-α,
fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), fattore di cre-
scita basico dei fibroblasti (bFGF), IL-6, IL-8 e interferone-gam-
ma (IFN-γ), indicando la presenza di reazioni locali infiammato-
rie134,135. Allo stesso modo, non vi è correlazione tra anticorpi
antivirali nel siero o isolamenti virali dalla gola o dai tamponi
rettali con la positività della reazione polimerasica a catena/ana-
lisi di ibridazione in situ per la rilevazione di virus cardiotropi
nel tessuto e nel liquido pericardico136.
5.1.5 Identificazione di acidi nucleici virali
Gli acidi nucleici di differenti RNA o DNA virus cardiotropi sono
stati rilevati principalmente con tecniche quantitative di reazio-
ne polimerasica a catena, nelle biopsie epicardiche e pericardi-
che e nel liquido pericardico di bimbi e adulti con pericardite
acuta, ma anche in pazienti con pericardite recidivante e co-
strittiva133,137. Per quanto riguarda gli RNA virus, sono stati
identificati nei pazienti con pericardite acuta e costrittiva vari
sottotipi di enterovirus, inclusi gli echovirus e i coxsackievirus
del gruppo A (A4, A16) e B (CVB2, CVB3, CVB4)137,138. Tra gli
RNA virus, sospetti agenti eziopatologici sono il virus dell’in-
fluenza A (H1N1, H5N1, H3N2) e occasionalmente il chikun-
gunya virus, il coronavirus umano NL-63, il virus respiratorio
sinciziale e il virus della dengue.
A differenza degli RNA virus, gli acidi nucleici dei DNA virus,
inclusi il parvovirus B19 e gli herpesvirus (virus di Epstein-Barr
[EBV] e herpesvirus umano 6 [HHV-6]), sono presenti nelle biop-
sie pericardiche e nel liquido pericardico con maggior frequen-
za e con un numero maggiore di copie di DNA virale133. Men-
tre il parvovirus B19 è stato principalmente rilevato nel tessuto
epicardico fino a 7 x 106 GE/lg DNA, l’EBV viene trovato più
frequentemente nel liquido pericardico133. Il DNA del virus del-
la varicella zoster, dell’herpes simplex virus e dell’adenovirus è
ritrovato raramente nei pazienti con pericardite. Le pericarditi
associate a cytomegalovirus (CMV) sono frequenti nei pazienti
immunocompromessi o con HIV1. Nei paesi in via di sviluppo
con una terapia antiretrovirale che inizia tardivamente, sono
comuni le reazioni infiammatorie del pericardio e del miocardio
associate al virus HIV (spesso correlato alla tubercolosi)139. Tut-
tavia, ad oggi, queste indagini non vengono eseguite solita-
mente, a causa della loro complessità, costo, natura invasiva e
bassa accessibilità.
5.1.6 Terapia
La pericardite virale acuta si presenta spesso come malattia che
si autolimita e che risponde bene ad un breve trattamento con
FANS, con l’aggiunta della colchicina, specialmente nella pre-
venzione delle recidive4-6,50,58,59. L’identificazione di caratteri-
stiche virali specifiche aiuta a capire i meccanismi patogenetici
della pericardite e potrebbe permettere un approccio terapeu-
tico specifico individualizzato sulla base eziologica, distinguen-
do così le pericarditi ad eziologia virale dalle forme autoreatti-
ve133. Alcuni esperti suggeriscono un trattamento virale simile
a quello per le miocarditi (IVIG nelle infezioni acute sistemiche
da enterovirus, CMV, EBV e parvovirus B19; valganciclovir ora-
le nelle perimiocarditi da HHV6; IFN-γ nelle pericarditi enterovi-
rali)133. Questi trattamenti sono tuttavia ancora in fase di os-
servazione e raramente utilizzati. È raccomandato invece il coin-
volgimento di specialisti infettivologi. Non è disponibile finora
una terapia che risolva il problema della persistenza virale e la
conseguente infiammazione, indotta specialmente dalle infe-
zioni da herpesvirus e parvovirus B19133. Nelle pericarditi virali
i corticosteroidi non sono generalmente indicati, in quanto è
noto che riattivino le infezioni virali e quindi alimentano l’in-
fiammazione133.
Raccomandazioni per la diagnosi e la terapia delle pericarditi
virali
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Per la diagnosi definitivad di pericardite IIa C
virale deve essere preso in considerazione
un procedimento comprensivo di indagini
istologiche, citologiche, immunoistologiche
e molecolari sul liquido pericardico e su
biopsie peri/epicardiche.
La sierologia virale non è raccomandata III C
di routine, con la possibile eccezione
per HIV e HCV.
La terapia corticosteroidea non è III C
raccomandata nelle pericarditi virali.
HCV, virus dell’epatite C; HIV, virus dell’immunodeficienza umana.
aclasse
della raccomandazione.
blivello
di evidenza.
c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
din assenza di questi dati, deve essere usato il termine di “pericardite
presunta virale”.
5.2 Pericarditi batteriche
Le pericarditi batteriche sono relativamente poco comuni nella
pratica clinica nei paesi industrializzati con bassa prevalenza di
tubercolosi. La pericardite tubercolare è la forma di pericardite
più diffusa al mondo e prima causa di malattia del pericardio
nei paesi in via di sviluppo. Approfondiremo soprattutto questa
forma e descriveremo successivamente la pericardite purulen-
ta che è meno comune.
5.2.1 Pericardite tubercolare
La pericardite tubercolare è presente per ≤4% tra le malattie
del pericardio nei paesi industrializzati5,6,52. Viceversa, la tu-
bercolosi è la prima causa di versamento pericardico in oltre
il 90% di individui infetti da HIV e nel 50-70% degli individui
non infetti da HIV ma che vivono in paesi in via di sviluppo,
dove la tubercolosi è endemica77. La malattia può presentar-
si ad ogni età e gli uomini sono colpiti maggiormente che le
donne140. La presentazione clinica più comune è un quadro di
compressione cronica cardiaca che mima lo scompenso car-
diaco79,93. Le manifestazioni cliniche sono il versamento peri-
cardico, la pericardite effusivo-costrittiva o la pericardite co-
strittiva79. La pericardite tubercolare ha un tasso di mortalità
del 17-40% a 6 mesi dalla diagnosi141. Deve essere enfatiz-
zato che la maggior parte delle informazioni sulla pericardite
tubercolare proviene dalle aree endemiche dei paesi sottosvi-
luppati e dai pazienti immunodepressi, pertanto l’applicabili-
tà di queste informazioni nei paesi del mondo occidentale è
discutibile.
5.2.1.1 Diagnosi
Una diagnosi “certa” di pericardite tubercolare è basata sulla
presenza di bacilli tubercolari nel liquido pericardico o sulle se-
zioni istologiche del pericardio, attraverso la coltura o median-
te reazione polimerasica a catena (Xpert MTB/RIF), mentre vie-
ne posta una diagnosi “probabile” se c’è prova di tubercolosi
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 725
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

altrove in un paziente con pericardite inspiegabile, se c’è un es-
sudato linfocitico pericardico con un elevato livello di IFN-γ non
stimolato (uIFN-γ), adenosina deaminasi (ADA) o livelli di lisozi-
ma e/o se c’è un’appropriata risposta alla terapia antituberco-
lare nelle aree endemiche79. Il uIFN-γ offre un’accuratezza mag-
giore per la diagnosi microbiologica di pericardite tubercolare ri-
spetto all’analisi ADA e al test Xpert MTB/RIF142. Nella Tabella
17 viene proposto un protocollo di valutazione in caso di so-
spetto versamento pericardico tubercolare.
5.2.1.2 Terapia
Un regime costituito da rifampicina, isoniazide, pirazinamide
ed etambutolo per almeno 2 mesi, seguito da isoniazide e ri-
fampicina (per un totale di 6 mesi di terapia) è efficace nel trat-
tamento della tubercolosi extrapolmonare. Un trattamento di
≥9 mesi non fornisce risultati migliori e ha lo svantaggio di co-
sti maggiori e il rischio di una scarsa compliance143.
L’evoluzione verso una forma di pericardite costrittiva co-
stituisce una complicanza potenziale e seria. La costrizione ge-
neralmente si sviluppa entro 6 mesi dalla presentazione della
pericardite effusiva (pericardite effusivo-costrittiva)79. La costri-
zione pericardica tubercolare è quasi sempre associata ad ispes-
simento pericardico. Prima dell’introduzione di una terapia an-
titubercolare efficace, più del 50% dei pazienti con pericardite
effusiva tubercolare progrediva verso una costrizione. Il tratta-
mento antitubercolare basato sulla rifampicina riduceva l’inci-
denza di costrizione del 17-40%. Una terapia antibiotica ap-
propriata è essenziale nel prevenire la costrizione79,144. In ag-
giunta, due interventi possono ridurre l’incidenza di costrizione:
primo, l’urochinasi intrapericardica145; secondo, il trial IMPI (In-
vestigation of the Management of Pericarditis) ha dimostrato
che alte dosi aggiuntive di prednisolone riducono l’incidenza di
pericardite costrittiva del 46% indipendentemente dalla pre-
senza del HIV97.
La terapia steroidea aggiuntiva con prednisolone per 6 set-
timane ha un effetto neutrale sull’outcome combinato di mor-
te per tutte le cause, tamponamento cardiaco che richiede
pericardiocentesi o pericardite costrittiva, ma questa terapia è
associata ad un aumentato rischio di neoplasie HIV-correlate
nel gruppo trattato con prednisolone97. La terapia aggiuntiva
steroidea è associata ad una riduzione dell’incidenza di co-
strizione pericardica e di ospedalizzazione. Gli effetti benefici
del prednisolone sulla costrizione e sull’ospedalizzazione so-
no simili nei pazienti HIV-positivi e HIV-negativi. Basandosi su
questi dati, è ragionevole nei pazienti con pericardite tuber-
colare senza infezione da HIV usare in aggiunta gli steroidi ed
evitarli negli individui con HIV per il rischio aumentato di neo-
plasie97.

Tabella 17. Protocollo a step per la valutazione di sospetta pericardite tubercolare e di versamento pericardico tubercolare.

Fase 1:
Valutazione iniziale non invasiva • Rx torace: può rilevare lesioni suggestive di tubercolosi polmonare nel 30% dei casi.
• Ecocardiogramma: la presenza di un versamento pericardico abbondante denso simile al porridge è
suggestivo di un essudato ma non specifico per eziologia tubercolare.
• TC e/o RM del torace sono modalità di imaging alternative quando disponibili: evidenza di versamento
pericardico o ispessimento pericardico (>3 mm), linfoadenopatie tipiche mediastiniche e tracheobronchiali
(>10 mm, con centro ipodenso), con risparmio dei linfonodi ilari.
• Analisi colturali per Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) dello sputo, aspirato gastrico e/o urine
devono essere prese in considerazione in tutti i pazienti.
• Biopsia dei linfonodi: se il versamento pericardico non è accessibile e se sono presenti linfoadenopatie.
• Il test cutaneo della tuberculina non è utile negli adulti indipendentemente dalla prevalenza di tubercolosi nel
proprio paese.
• Se il versamento pericardico non è accessibile, nei pazienti che vivono nelle aree endemiche, è altamente
suggestivo per pericardite tubercolare lo score diagnostico con punteggio ≥6, basato sui seguenti criteri:
febbre (1), sudorazione notturna (1), perdita di peso (2), livelli di globuline >40 g/l (3) e conta periferica
leucocitaria <10 x 109/l (3).
Fase 2:
Pericardiocentesi • La pericardiocentesi terapeutica è assolutamente indicata in presenza di tamponamento cardiaco.
• La pericardiocentesi diagnostica deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti con pericardite sospetta
tubercolare, eseguendo i seguenti test sul liquido pericardico:
1. Inoculazione diretta del liquido pericardico nel terreno di coltura Kirchner medium base (o equivalente
medium) e colturale per M. tuberculosis.
2. Testare la reazione polimerasica a catena (Xpert MTB/RIF) per M. tuberculosis.
3. Test biochimici per distinguere tra essudato e trasudato (proteine del versamento pericardico e sieriche;
LDH del versamento pericardico e sieriche).
4. Analisi e conta dei leucociti e citologia: un essudato linfocitico depone per infezione tubercolare.
5. Test indiretti per infezione tubercolare: interferone-γ (IFN-γ), ADA o determinazione del lisozima.
Fase 3:
Biopsia pericardica • Biopsia “terapeutica”: durante un drenaggio chirurgico nei pazienti con tamponamento cardiaco che recidiva
dopo pericardiocentesi o che richiede un drenaggio di liquido pericardico a cuore aperto a causa di un
accumulo recidivante di liquido pericardico o di risposta fallita alla terapia medica.
• Biopsia “diagnostica”: in zone dove la tubercolosi è endemica, non è richiesta una biospia diagnostica prima
di iniziare il trattamento empirico antitubercolare. Nelle zone dove la tubercolosi non è endemica, una biopsia
diagnostica è raccomandata nei pazienti con >3 settimane di malattia e senza diagnosi eziologica raggiunta
con altre indagini.
Fase 4:
Chemioterapia antitubercolare • Tubercolosi endemica nella popolazione: la chemioterapia antitubercolare empirica è raccomandata per
empirica versamenti pericardici essudativi, dopo l’esclusione di altre cause tra cui neoplasie, uremia, traumi, pericarditi
purulente e malattie autoimmuni.
• Tubercolosi non endemica nella popolazione: se le indagini sistematiche falliscono nel diagnosticare la
tubercolosi, non è giustificato iniziare un trattamento antitubercolare.

ADA, adenosina deaminasi; LDH, lattato deidrogenasi; RM, risonanza magnetica; TC, tomografia computerizzata.

726 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della pericar-
dite tubercolare e del versamento tubercolare
Raccomandazioni Classea Livellob
La pericardiocentesi diagnostica deve IIa C La pericardite purulenta è oggigiorno rara e solitamente si ma-
essere presa in considerazione in tutti
i pazienti con sospetta pericardite
tubercolare.
Un esteso drenaggio o l’urochinasi IIb C
intrapericardica possono essere presi in
considerazione per ridurre il rischio di
evoluzione in pericardite tubercolare
effusiva costrittiva.
Nei pazienti che vivono in aree non . III C
endemiche, il trattamento antitubercolare
empirico non è raccomandato quando
le indagini sistematiche non conducono
ad una diagnosi di pericardite tubercolare
Nei pazienti che vivono in aree endemiche, I C
la terapia antitubercolare empirica è
raccomandata nei casi di versamento
essudativo pericardico dopo aver escluso
altre cause.
Una terapia steroidea aggiuntiva può essere IIb C La pericardite purulenta deve essere gestita aggressivamente in
presa in considerazione nei pazienti con
pericardite tubercolare HIV-negativi,
mentre va evitata nei pazienti con
pericardite tubercolare associata ad HIV.
HIV, virus dell’immunodeficienza umana.
aclasse
della raccomandazione.
blivello di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
Raccomandazioni per la gestione generale della pericardite co-
strittiva tubercolare
Raccomandazioni Classea Livellob
La terapia antitubercolare standard è I C
raccomandata per 6 mesi per la
prevenzione della pericardite costrittiva
tubercolare.
La pericardiectomia è raccomandata se le I C
condizioni del paziente non migliorano
o si deteriorano dopo 4-8 settimane
di terapia antitubercolare.
aclasse della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
5.2.2 Pericardite purulenta
5.2.2.1 Epidemiologia
La pericardite purulenta è rara, meno dell’1% dei casi5,6. Nei
paesi occidentali, gli organismi più comuni sono gli stafilococ-
chi, streptococchi e pneumococchi, quando le manifestazioni
predominanti associate sono l’empiema (50%) o la polmonite
(33%)146. Nei pazienti immunodepressi o in seguito a chirurgia
toracica, lo Staphylococcus aureus (30%) ed i funghi (20%) so-
no molto comuni147. Vengono riportati in letteratura anche gli
anaerobi che originano dall’orofaringe148. La semina può esse-
re ematogena o per diffusione contigua dallo spazio retrofa-
ringeo, dalle valvole cardiache e sotto il diaframma149. Neisse-
ria meningitidis può coinvolgere il pericardio con un versa-
mento sterile tramite un meccanismo immuno-mediato o un
versamento purulento per infezione diretta. La moderna era
dell’immunosoppressione iatrogena HIV-associata è testimone
degli organismi più inusuali.
Ref.c
5.2.2.2 Diagnosi
nifesta in modo serio con febbre. La sottostante sepsi può pre-
dominare la malattia146-149. Il sospetto di pericardite purulenta
è indicazione per la pericardiocentesi in urgenza1,5,12, che è dia-
gnostica. Il versamento può essere francamente purulento. Un
basso rapporto glucosio nel liquido/sierico (media 0.3) ed
un’elevata conta leucocitaria nel liquido pericardico con pre-
dominanza di neutrofili (conta cellulare media 2.8/μl, 92% neu-
tropili) differenzia la pericardite purulenta da quella tubercola-
re (rapporto glucosio 0.7, conta leucociti 1.7/μl, 50% neutro-
fili) e neoplastica (rapporto glucosio 0.8, conta 3.3/μl, 55%
neutrofili)150. Il liquido pericardico deve essere inviato per ana-
lisi batterica, fungina e tubercolare, il sangue per le colture e al-
tri campioni presi in base alla presentazione clinica12.
5.2.2.3 Terapia
quanto la morte è inevitabile se non trattata, mentre con una
terapia adeguata si ha una sopravvivenza dell’85% con una
prognosi a lungo termine buona50,146. Deve essere iniziata em-
piricamente una terapia antimicrobica per via endovenosa in
attesa dei risultati microbiologici. Il drenaggio è cruciale. Il li-
Raccomandazioni per la diagnosi della pericardite purulenta
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Per la diagnosi di pericardite purulenta è I C
raccomandata la pericardiocentesi
Ref.c in urgenza.
Si raccomanda di inviare il liquido pericardico I C
ad analisi batteriologiche, fungine,
tubercolari ed ottenere campioni
di emocolture.
a
classe della raccomandazione.
blivello
di evidenza.
c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
Raccomandazioni per la terapia della pericardite purulenta
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Per la pericardite purulenta è raccomandato I C
un efficace drenaggio pericardico.
Per il trattamento della pericardite purulenta I C
è indicata la somministrazione endovenosa
di antibiotici.
Devono essere presi in considerazione IIa C
la pericardiotomia sottoxifoidea e il lavaggio
della cavità pericardica.
Deve essere presa in considerazione IIa C
la trombolisi intrapericardica.
In caso di spesse aderenze, versamento IIa C
purulento saccato o spesso, recidive di
tamponamento, infezione persistente o
progressione alla costrizione deve essere
presa in considerazione la pericardiectomia.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 727
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
quido purulento è spesso loculato e tende a riaccumularsi ra-
pidamente. La trombolisi intrapericardica costituisce un possi-
bile trattamento nei casi di versamento pericardico saccato per
ottenere un adeguato drenaggio prima di ricorrere alla chirur-
gia151. Devono essere prese in considerazione la pericardioto-
mia sottoxifoidea e il lavaggio della cavità pericardica1. Questo
permette un drenaggio più completo del versamento tramite
una lisi manuale delle locuzioni.
5.3 Pericardite nell’insufficienza renale
La malattia renale ed in generale l’insufficienza renale termi-
nale (ESRD) sono associate a possibile coinvolgimento pericar-
dico152. Nei pazienti uremici si riscontrano tre differenti mani-
festazioni: la pericardite uremica – prima della terapia dialitica
o entro 8 settimane dal suo inizio; la pericardite dialitica – do-
po aver iniziato stabilmente la dialisi (di solito ≥8 settimane dal
suo inizio)153; e molto raramente la pericardite costrittiva. L’in-
cidenza globale della pericardite nei pazienti con ESRD si è ri-
dotta al 5% circa in quelli che hanno iniziato la dialisi152. La fre-
quenza di pericardite dialitica riportata varia dal 2% al 21%,
anche se mancano dati recenti.
Il coinvolgimento pericardico nella ESRD si manifesta più
comunemente come pericardite acuta e versamento pericardi-
co cronico e meno frequentemente come pericardite costritti-
va cronica. Le caratteristiche tipiche di questa forma di pericar-
dite includono una percentuale minore di dolore toracico pleu-
ritico (fino al 30% dei pazienti sono asintomatici) e l’assenza di
anomalie all’ECG nella maggior parte dei casi, probabilmente
dovute alla mancanza di infiammazione miocardica152-154. I pa-
zienti con ESRD sono molto più propensi a sviluppare un ver-
samento pericardico cronico dovuto al continuo volume scam-
biato152. Non tutti i versamenti pericardici sono dovuti ad in-
fiammazione ed il normale volume di liquido pericardico è mag-
giore nei pazienti sottoposti stabilmente ad emodialisi rispetto
ai controlli normali155. Con l’avvento della terapia emodialitica
l’incidenza di versamenti emodinamicamente significativi è di-
minuita152,156,157. La più probabile causa di pericardite uremica
Raccomandazioni per il trattamento della pericardite nell’insuf-
ficienza renale
Raccomandazioni Classea Livellob
In caso di pericardite uremica deve essere IIa C zienti; in questi casi viene consigliato un counseling genetico.
presa in considerazione la dialisi.
Quando i pazienti con adeguato trattamento IIa C
dialitico sviluppano una pericardite deve
essere presa in considerazione
un’intensificazione della dialisi.
Nei pazienti non responsivi alla dialisi può IIb C queste condizioni, possono essere considerati i farmaci anti-IL-
essere presa in considerazione l’aspirazione
e/o il drenaggio del liquido pericardico.
In caso di dialisi intensiva inefficace possono IIb C
essere presi in considerazione i FANS e i
corticosteroidi (sistemici o intrapericardici).
La colchicina è controindicata nei pazienti III C
con pericardite e insufficienza renale
severa (si veda Tabella 1B online).
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
aclasse della raccomandazione.
blivello di evidenza.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
728 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
è la ritenzione di metaboliti tossici152,157. Dal momento che nei
pazienti uremici il versamento pericardico è spesso ematico, gli
anticoagulanti devono essere considerati con prudenza o evitati
nei pazienti che iniziano la dialisi152,157.
5.4 Coinvolgimento pericardico nelle malattie
autoimmuni sistemiche e autoinfiammatorie
Il coinvolgimento pericardico nelle malattie sistemiche autoim-
muni può essere sintomatico (pericardite e versamento peri-
cardico sintomatico) o asintomatico (solitamente versamento
pericardico) e generalmente riflette il grado di attività della ma-
lattia sottostante45. Circa il 5-15% dei pazienti con pericardite
acuta o recidivante può avere una malattia autoimmune siste-
mica, nota o misconosciuta (Tabella 1, Tabella 5 online)9,77,129-131.
Il coinvolgimento pericardico è comune nel lupus eritematoso
sistemico, nella sindrome di Sjögren, nell’artrite reumatoide e
nella sclerodermia, ma può essere anche presente nelle vascu-
liti sistemiche, nella sindrome di Behçet, nella sarcoidosi e nel-
le malattie infiammatorie intestinali. Il coinvolgimento pericar-
dico raramente è la prima manifestazione di queste malattie.
Nella maggior parte dei pazienti la malattia sottostante è già
stata diagnosticata attraverso i classici sintomi e segni. Il coin-
volgimento infiammatorio miocardico può complicare la pre-
sentazione e deve essere escluso. Se le caratteristiche cliniche
suggeriscono una possibile malattia autoimmune sistemica, de-
ve essere fatta una ricerca eziologica mirata consultando gli
specialisti della disciplina. Il trattamento è mirato in particolare
al controllo della sottostante malattia sistemica45.
Una specifica sottocategoria di pazienti include quelli con le
febbri periodiche, che sono disordini genetici caratterizzati dal-
la mutazione dei geni coinvolti nella regolazione della risposta
infiammatoria, senza il coinvolgimento di cellule specifiche T o
di autoanticorpi158-161. Questi disordini sono solitamente dia-
gnosticati nella popolazione pediatrica, sebbene la malattia in-
sorga in alcuni pazienti in età adulta. Le più comuni sindromi
autoinfiammatorie includono la febbre mediterranea familiare
(FMF), nella quale gli episodi di sierosite durano solo 1-3 gior-
ni e la sindrome periodica associata al recettore del fattore di
necrosi tumorale (TRAPS), nella quale gli episodi durano per
settimane. Le mutazioni associate a questi disordini sono rare
nella pericardite recidivante158-161. Queste condizioni possono
essere caratterizzate dall’esagerata espressione di IL-1161. Tra i
parenti di questi pazienti è stata riportata una percentuale del
Ref.c
10% di pericardite familiare162-164. Questi dati suggeriscono
una predisposizione genetica in almeno una categoria di pa-
Una storia familiare di pericardite o febbri periodiche, una scar-
sa risposta alla colchicina, così come la necessità di farmaci im-
munosoppressivi sono elementi identificativi della possibile pre-
senza di una malattia autoinfiammatoria160; particolarmente in
1 ed anti-TNF31,32,160.
5.5 Le sindromi post-lesione cardiaca
Il termine “sindrome post-lesione cardiaca” (post-cardiac inju-
ry, PCIS) indica un gruppo di sindromi infiammatorie pericardi-
che che includono le pericarditi postinfartuali, la sindrome post-
pericardiotomica (PPS) e le pericarditi post-traumatiche (sia ia-
trogene che no)132. Si presume che tali sindromi abbiano una
patogenesi autoimmune determinata da un iniziale danno al
tessuto pericardico e/o pleurico in seguito ad una necrosi mio-
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
cardica (pericardite tardiva dopo un infarto miocardico o sin-
drome di Dressler), ad un trauma chirurgico (PPS), ad un trau-
ma toracico accidentale (pericardite traumatica) o ad un trau-
ma iatrogeno con o senza sanguinamento (pericardite dopo in-
terventi cardiaci invasivi)131. La patogenesi immuno-mediata è
supportata dal periodo di latenza generalmente di qualche set-
timana dalla comparsa della prima manifestazione e dalla ri-
sposta alla terapia antinfiammatoria (FANS, corticosteroidi, col-
chicina) con la possibilità di recidive. Il sanguinamento pericar-
dico e l’incisione pleurica sono i fattori che scatenano la sin-
drome165,166. Alcune forme, come la sindrome di Dressler, sono
diventate ormai rare con l’avvento della riperfusione precoce
nell’infarto miocardico; tuttavia, si possono vedere special-
mente nei casi di sanguinamento minore nel pericardio167.
5.5.1 Definizione e diagnosi
In accordo a quanto proposto per la PPS168-170, si può far dia-
gnosi di PCIS dopo un insulto cardiaco con i seguenti criteri cli-
nici: (a) febbre senza cause alternative, (b) dolore toracico pe-
ricardico o pleuritico, (c) sfregamenti pericardici o pleurici, (d)
evidenza di versamento pericardico e/o (e) versamento pleuri-
co con elevata PCR. Devono essere presenti almeno 2 dei 5 cri-
teri. Il razionale per l’utilizzo di questi specifici criteri anziché
quelli per la pericardite è che queste sindromi possono avere
un concomitante coinvolgimento pleuropericardico e possibili
infiltrati polmonari e non sono semplici pericarditi170. Inoltre a
volte è difficile differenziare la PCIS dalle semplici conseguen-
ze meccaniche della chirurgia (come il versamento pleuroperi-
cardico). La dimostrazione di un’attività infiammatoria è essen-
ziale per stabilire la diagnosi. La valutazione diagnostica basa-
le di un paziente con sospetta PCIS include l’esame obiettivo,
l’ECG, l’ecocardiogramma, l’ecografia toracica e/o l’Rx tora-
ce132,165. Detto ciò, l’ecocardiografia è raccomandata quando si
sospetta una complicanza iatrogena dopo un intervento car-
diovascolare2,3,132.
5.5.2 Terapia
Il trattamento della PCIS è essenzialmente basato sulla terapia
antiinfiammatoria empirica, che può migliorare il tasso di re-
missione e ridurre il rischio di recidive171. Lo stesso schema te-
rapeutico adottato per le pericarditi è efficace anche per tutte
queste forme, incluse le pericarditi postinfartuali (Tabella 3). La
colchicina non è raccomandata per i versamenti post-interven-
to chirurgico in assenza di un’infiammazione sistemica172-174.
Allo stesso modo, i FANS non sono generalmente indicati nei
versamenti post-chirurgici asintomatici e il loro utilizzo può in-
vece essere associato ad un rischio aumentato di eventi avver-
si da FANS173,174.
5.5.3 Prevenzione
Sono state studiate diverse strategie preventive, ma si tratta di
studi limitati, con l’aspirina175, il metilprednisone176, il desa-
metasone177 e la colchicina168,169,172. Quattro studi clinici con-
trollati per la prevenzione primaria della PPS sono stati inclusi
in una revisione sistematica di 894 pazienti: 3 studi erano trial
randomizzati controllati in doppio cieco. Il trattamento para-
gonava colchicina vs placebo (2 trial con 471 pazienti arruola-
ti), metilprednisolone vs placebo (un trial con 246 pazienti pe-
diatrici) e aspirina vs controlli storici (uno studio non rando-
mizzato con 177 pazienti pediatrici). La metanalisi mostrava
che solo la colchicina era associata ad una riduzione del rischio
di PPS (odds ratio [OR] 0.38). I dati sul metilprednisolone (OR
1.13) e sull’aspirina (OR 1.00) erano negativi178. Il trial COPPS-
2 (Colchicine for Prevention of the Post-pericardiotomy Syn-
drome and Post-operative Atrial Fibrillation) confermava l’effi-
cacia complessiva dell’uso perioperatorio della colchicina, ma
evidenziava anche una incidenza più elevata di eventi avversi
gastrointestinali172 in confronto all’utilizzo postoperatorio del-
la colchicina169. La colchicina non è raccomandata nel tratta-
mento perioperatorio e come prevenzione di versamenti post-
chirurgici in assenza di infiammazione sistemica172. In un altro
trial177, alte dosi di desametasone (1 mg/kg in singola dose in-
traoperatoria) non erano efficaci nel prevenire la PPS o la PPS
complicata.
5.5.4 Prognosi
Nonostante i dati pubblicati siano limitati, la prognosi della PPS
è generalmente buona178. Ci sono molti pochi dati disponibili
sulle altre forme di PCIS. Nella serie più numerosa pubblicata su
pazienti con PPS dopo cardiochirurgia166, l’incidenza di com-
plicanze era bassa: <4% di recidive, <2% di tamponamento
cardiaco e nessun caso di costrizione, sebbene l’ospedalizza-
zione in questi pazienti fosse prolungata. Lo sviluppo di peri-
cardite costrittiva è stato riportato in circa il 3% dei casi36.
5.5.4.1 Pericardite postinfartuale
In seguito ad un infarto miocardico acuto (IMA) possono veri-
ficarsi tre principali complicanze: (a) versamento pericardico, (b)
pericardite precoce associata ad infarto (spesso chiamata peri-
cardite precoce postinfartuale, tipicamente pochi giorni dopo
IMA), (c) pericardite tardiva postinfartuale o sindrome di Dres-
sler (tipicamente dopo 1-2 settimane dall’IMA).
La pericardite precoce postinfartuale di solito si verifica ap-
pena dopo l’IMA ed è transitoria. Questa complicanza è rara
nell’era dell’angioplastica coronarica percutanea primaria ed è
soprattutto correlata alla riperfusione tardiva o al fallimento
della riperfusione coronarica167. I criteri diagnostici non differi-
scono da quelli della pericardite acuta. Le alterazioni ECG sono
eclissate dalle alterazioni dovute all’infarto miocardico, anche se
il tratto ST può persistere elevato, con onde T verticali, così co-
me le onde T possono diventare verticali dopo essersi invertite.
Deve essere effettuata l’ecocardiografia nei pazienti sospetti
per essere nella fase post-IMA, per valutare la presenza di ver-
samento pericardico. La RMC può essere usata per mostrare la
presenza di concomitante infiammazione pericardica179. I pa-
zienti con un versamento pericardico post-IMA >10 mm di
spessore dovrebbero essere indagati per una possibile rottura
cardiaca subacuta180,181. Il trattamento è solitamente di sup-
porto, visto che molti casi si autolimitano, ma una minoranza
di pazienti può avere dei sintomi persistenti che richiedono più
di un trattamento di supporto. Per questi pazienti può essere
considerata l’aspirina in associazione alla colchicina.
La pericardite tardiva post-IMA (sindrome di Dressler) è ra-
ra (<1%) nell’era della procedura coronarica percutanea pri-
maria e può riflettere un IMA molto esteso e/o una riperfusio-
ne tardiva167. La diagnosi e il trattamento sono simili a quelli
raccomandati generalmente per la PCIS.
Sebbene la pericardite sia associata ad un infarto maggior-
mente esteso, l’ospedalizzazione, la mortalità ad 1 anno e gli
eventi avversi cardiaci maggiori sono simili nei pazienti con o
senza pericardite. Un intervento coronarico percutaneo prima-
rio tempestivo può ridurre la frequenza di pericardite post-IMA.
La pericardite precoce post-IMA rimane un marker di infarto
esteso ma senza significato prognostico indipendente167.
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 729
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

Raccomandazioni per la gestione e la prevenzione delle sindro- quenza) può essere responsabile di emopericardio e di tampo-
mi post-lesione cardiaca namento cardiaco per perforazione delle coronarie o delle ca-
mere cardiache. Il versamento pericardico indotto da trauma è
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
incluso nel concetto esteso di PCIS132. Tuttavia, nel caso di un
Nei pazienti con PCIS è raccomandata la I B 171 chiaro trauma toracico complicato da tamponamento cardiaco,
terapia antinfiammatoria per accelerare l’entità del trauma è la principale causa della sindrome. La dia-
la remissione dei sintomi e ridurre gnosi include la presenza di una storia pregressa di trauma to-
le recidive
racico come fattore scatenante la sindrome in aggiunta a segni
L’aspirinad è raccomandata come prima I C
scelta nella terapia antinfiammatoria e sintomi di pericardite (ossia dolore toracico, sfregamenti pe-
delle pericarditi postinfartuali e in quei ricardici, dispnea, febbricola) e marker di infiammazione (ele-
pazienti che già assumono terapia vazione della PCR, leucocitosi, VES). L’ECG è solitamente usato
antiaggregante.
per escludere l’IMA come possibile causa di pericardite. L’Rx to-
La colchicina aggiunta all’aspirina o ai FANS IIa B 58
deve essere presa in considerazione
race può aiutare a identificare una cardiomegalia e versamen-
nella terapia della PCIS, così come nelle to pleurico. L’ecocardiografia transtoracica è usata per identifi-
pericarditi acute. care la presenza, le dimensioni e l’importante emodinamica del
La colchicina deve essere presa in IIa A 168,169 versamento pericardico. Un recente trial randomizzato ha di-
considerazione dopo un intervento mostrato che l’utilizzo dell’ecocardiografia transtoracica mi-
cardiochirurgico utilizzando dosi
aggiustate in base al peso corporeo gliora la tempistica dall’ingresso in ospedale del paziente trau-
(0.5 mg/die per i pazienti ≤70 kg e 0.5 mg matizzato alla sala operatoria e riduce il tasso di mortalità184.
bid per i pazienti >0 kg) e senza una Il trattamento è quindi differente a seconda della gravità
dose di carico per la prevenzione della
PPS se non sussistono controindicazioni della sindrome. Per i pazienti con pericardite post-traumatica
ed è tollerata. La somministrazione senza compromissione emodinamica, il trattamento è essen-
preventiva di colchicina è raccomandata zialmente basato sulla terapia empirica antinfiammatoria, con
per 1 mese.
l’aggiunta della colchicina, che si è dimostrata sicura ed effica-
Dopo PCIS deve essere preso in IIa C
considerazione un attento follow-up al
ce nella prevenzione della pericardite57. Per i casi potenzial-
fine di escludere la possibile evoluzione mente fatali di trauma con penetrazione del torace o del cuo-
verso una pericardite costrittiva con re, è raccomandata la toracotomia d’urgenza per migliorare la
controlli ecocardiografici ogni 6-12 mesi
sulla base delle caratteristiche cliniche e
sopravvivenza, anziché la classica strategia di effettuare la pe-
dei sintomi. ricardiocentesi come ponte all’intervento chirurgico185,186. Ge-
neralmente viene impiegata la toracotomia sinistra antero-la-
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IMA, infarto miocardico acuto; terale, che consente di eseguire la pericardiotomia, con effica-
PCIS, sindrome post-lesione cardiaca; PPS, sindrome post-pericardiotomica.
aclasse della raccomandazione. ce regressione del tamponamento cardiaco, e il massaggio car-
blivello di evidenza.
diaco diretto quando necessario.
creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
dl’effetto antiaggregante dell’aspirina è stato dimostrato fino alla dose di
In caso di dissezione aortica con emopericardio e sospetto
1.5 g/die. Non ci sono dati che suggeriscono o controindicano l’uso di alte tamponamento cardiaco, si devono eseguire un’ecocardiogra-
dosi in questo contesto.

Raccomandazioni per la gestione del versamento pericardico

5.5.4.2 Versamenti postoperatori traumatico e dell’emopericardio nella dissezione aortica
I versamenti pericardici postoperatori sono relativamente co-
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
muni dopo cardiochirurgia. Di solito scompaiono entro 7-10
giorni, ma a volte persistono più a lungo e possono essere pe- Una tecnica di imaging urgente I B 184
ricolosi. I versamenti precoci post-chirurgia cardiaca devono es- (ecocardiogramma transtoracico o TC) è
sere interpretati nel contesto clinico del paziente. Sono stati ri- indicata nei pazienti con storia di trauma
toracico e ipotensione arteriosa sistemica.
portati come asintomatici nel 22% dei pazienti dopo 2 setti-
Una toracotomia immediata è indicata I B 185
mane dall’intervento cardiaco182. La prognosi è buona per i ver- nel tamponamento cardiaco da trauma
samenti lievi che si verificano in due casi su tre, ma i versamenti penetrante il cuore e il torace.
moderati o estesi (uno su tre) possono progredire verso il tam- Nel contesto della dissezione aortica con IIa C
ponamento cardiaco in circa il 10% dei casi ad 1 mese dall’in- emopericardio, deve essere preso in
tervento182,183. Nel trial POPE (Post-Operative Pericardial Effu- considerazione un drenaggio pericardico
controllato con evacuazione di minime
sion), il trattamento con diclofenac si è rivelato inutile nei ver- quantità di liquido ematico al fine di
samenti asintomatici e può essere associato ad un aumentato stabilizzare temporaneamente il paziente
rischio di effetti avversi da FANS173. Viceversa, il tamponamen- e mantenere una pressione di circa
to cardiaco che si verifica entro 1h dall’intervento cardiochirur- 90 mmHg.
La pericardiocentesi in attesa della IIb B 185
gico è solitamente dovuto ad emorragia nello spazio pericardi- toracotomia può essere presa in
co ed in questa situazione è obbligatorio il reintervento. considerazione in caso di tamponamento
cardiaco da trauma penetrante il cuore
e il torace.
5.6 Versamento pericardico traumatico
ed emopericardio TC, tomografia computerizzata.
a
classe della raccomandazione.
Qualsiasi intervento cardiaco (es. interventi coronarici percuta- b
livello di evidenza.
nei, inserzione dei fili del pacemaker, ablazione in radiofre- c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.

730 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015

 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO

fia transtoracica o una TC per confermare la diagnosi. In que- Raccomandazioni per la diagnosi e la gestione del coinvolgi-
sto scenario, un drenaggio pericardico controllato dell’emope- mento neoplastico del pericardio
ricardio con evacuazione di minime quantità di liquido viene
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
consigliato per stabilizzare temporaneamente il paziente per-
mettendogli di mantenere una pressione di circa 90 mmHg187.
La pericardiocentesi è raccomandata I B
nel tamponamento cardiaco per
5.7 Coinvolgimento del pericardio nella malattia alleviare i sintomi e per la diagnosi
neoplastica di versamento pericardico di natura
neoplastica.
La diagnosi differenziale fra patologia del pericardio di natura Le analisi citologiche del liquido I B 191
neoplastica e le altre forme di pericardite è importante, e ge- pericardico sono raccomandate per
neralmente è possibile grazie a tecniche di imaging, come la confermare la natura maligna della
malattia pericardica.
TC, all’esame citologico su liquido pericardico, eventualmente
alla biopsia. I tumori primitivi del pericardio sono molto ra- La biopsia pericardica o epicardica deve IIa B
essere presa in considerazione per
ri188,189, e vengono classificati in tumori di origine benigna (li- confermare l’origine neoplastica della
poma e fibroma) o maligna (mesotelioma, angiosarcoma, fi- malattia pericardica.
brosarcoma). Il tumore maligno più frequente è il mesotelio- La ricerca dei marcatori tumorali nel IIa B 193
ma, quasi sempre incurabile. Il coinvolgimento metastatico del liquido pericardico deve essere presa
pericardio è più frequente in presenza di neoplasia del polmo- in considerazione per distinguere il
versamento di natura maligna
ne, della mammella, nel melanoma, nei linfomi e nelle leuce- dalle forme benigne.
mie. I versamenti pericardici di origine neoplastica possono es- Il trattamento chemioterapico sistemico è I B
sere di lieve, moderata o grave entità; possono portare ad un raccomandato nei casi confermati di
quadro di tamponamento cardiaco imminente (con frequenti origine neoplastica.
recidive) o costrizione. Il riscontro di versamento pericardico Il mantenimento del drenaggio pericardico I B
può essere la spia di una patologia oncologica misconosciu- è raccomandato nei pazienti con
versamento pericardico sospetto o
ta190. La diagnosi si basa sulla conferma dell’infiltrazione mali- di origine neoplastica al fine di prevenire
gna del pericardio188,189. Da segnalare, come, in quasi due ter- le recidive e favorire una terapia
zi dei pazienti con neoplasia documentata, il riscontro di ver- intrapericardica.
samento pericardico può essere causato da altre condizioni pa- L’instillazione intrapericardica di agenti IIa B 197-204
tologiche non maligne, ad esempio, pericardite da radiazioni, citostatici/sclerosanti deve essere presa
in considerazione in quanto può
da altre terapie, o infezioni opportunistiche189. La radiografia prevenire le recidive in pazienti
del torace, la TC, la PET e la RMC possono rivelare un allarga- con versamento pericardico maligno.
mento patologico del mediastino, espansi della regione ilare, L’instillazione intrapericardica di cisplatino IIa B 197,198,
versamento pleurico. L’analisi citologica del liquido pericardico deve essere presa in considerazione nel 200,204
e la biopsia del pericardio o epicardio sono essenziali per la con- coinvolgimento neoplastico del
pericardio da neoplasia polmonare.
ferma della malattia neoplastica del pericardio188-191. L’instillazione intrapericardica
L’utilità, a fini diagnostici, di ricercare i marcatori tumorali di thiotepa deve essere presa in
nel liquido pericardico rimane tuttora controversa: il dosaggio considerazione in presenza di
metastasi del pericardio da neoplasia
di antigene carcino-embrionario (CEA), CYFRA 21-1, enolasi della mammella.
neurone-specifica (NSE), CA-19-9, CA-72-4, SCC, GATA3, e
La radioterapia deve essere presa in IIa B
VEGF può essere utile, ma nessuno dei marcatori tumorali ha considerazione per controllare il
dimostrato una sufficiente accuratezza nel distinguere un coin- versamento pericardico di natura
volgimento neoplastico del pericardio dal versamento di natu- neoplastica in pazienti con tumori
radiosensibili, come linfomi e leucemie.
ra benigna192,193. La mutazione del recettore del fattore di cre-
scita dell’epidermide (EGFR) deve essere valutata in pazienti con La pericardiotomia deve essere presa in IIa B 205
considerazione quando la
versamento pericardico maligno secondario ad adenocarcino- pericardiocentesi non può essere eseguita.
ma polmonare194 al fine di definirne il trattamento.
La pericardiotomia percutanea con
Il trattamento del tamponamento cardiaco è la pericardio- palloncino può essere presa in IIb B
centesi (indicazione di classe I). In caso di versamento pericar- considerazione per la prevenzione delle
dico esteso di origine neoplastica in assenza di tamponamen- recidive dei versamenti pericardici di
origine neoplastica.
to è indicato: (a) il trattamento chemioterapico antineoplastico
La creazione della finestra pericardica per IIb B 207
come terapia di base189, (b) la pericardiocentesi per alleviare i
via minitoracotomica sinistra può essere
sintomi e stabilire la diagnosi, (c) l’instillazione intrapericardica presa in considerazione come opzione
di farmaci citostatici/sclerosanti per evitare recidive. Il drenag- chirurgica nel tamponamento cardiaco
gio pericardico è raccomandato in tutti i pazienti con versa- di origine neoplastica.
mento pericardico di entità grave, a causa dell’alto tasso di re- In caso di procedure interventistiche deve IIa C
essere sempre presa in considerazione
cidiva (40-70%)193-196. La prevenzione delle recidive può esse- il rischio di disseminazione delle cellule
re ottenuta mediante instillazione intrapericardica di agente neoplastiche, la prognosi e la qualità
sclerosante e agenti citotossici197-204. Tale trattamento deve es- complessiva di vita del paziente.
sere però adattato alla tipologia del tumore: il cisplatino si è di- a
classe della raccomandazione.
mostrato più efficace in caso di tumore polmonare200,204; la blivello
di evidenza.
thiotepa in casi di coinvolgimento neoplastico del pericardio da creferenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.

G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 731

 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
tumore della mammella197,198. L’utilizzo delle tetracicline come
agenti sclerosanti può portare ad una stabilizzazione del versa-
mento pericardico in circa l’85% dei casi, ma tale trattamento
è gravato da numerosi effetti collaterali e le complicanze sono
abbastanza frequenti: febbre (19%), dolore toracico (20%) e
aritmie atriali (10%)189,199. La radioterapia è molto efficace
(93%) nel controllo del versamento pericardico in pazienti con
tumori radiosensibili, come linfomi e leucemie, ma la radiote-
rapia effettuata sul cuore non è scevra da effetti collaterali o
complicanze, quali miocardite e pericardite189. La pericardioto-
mia è indicata quando non può essere effettuata la pericardio-
centesi205 e può essere eseguita in anestesia locale, ma tale pro-
cedura può essere gravata da complicanze serie, quali la lace-
razione del miocardio, il pneumotorace, fino all’exitus189,205. La
pericardiotomia chirurgica, se confrontata alla pericardiocen-
tesi, non migliora gli esiti clinici, ed è associata ad una inciden-
za più elevata di complicanze202. La pleuropericardiotomia per-
mette il drenaggio del liquido pericardico nello spazio pleurico.
Rispetto alla pericardiocentesi o alla pericardiotomia è associa-
ta ad una incidenza più alta di complicanze e non offre alcun
vantaggio. La pericardiectomia è indicata in rari casi, soprat-
tutto in presenza di costrizione pericardica o complicanze le-
gate alle precedenti procedure189. La pericardiotomia percuta-
nea con palloncino crea una comunicazione diretta pleurope-
ricardica, che permette il drenaggio del liquido nello spazio
pleurico: tale procedura si è dimostrata efficace (90-97%) e si-
cura204 sia in casi di versamento pericardico di entità severa, sia
in presenza di tamponamento cardiaco ricorrente. Una proce-
dura altrettanto sicura ed efficace nel trattamento chirurgico
del tamponamento cardiaco da versamento pericardico neo-
plastico è la creazione di una finestra nel pericardio per via mi-
nitoracotomica sinistra205. Nella pratica clinica, tale approccio,
viene riservato alla gestione con finalità palliative degli stadi
avanzati di malattia, allo scopo di dare sollievo e migliorare la
qualità di vita dei pazienti piuttosto che al trattamento della
malattia di base206.
5.8 Altre forme di malattia del pericardio
5.8.1 Pericardite da radiazioni
La pregressa esposizione del torace a radiazioni è una causa
importante di malattia del pericardio. Le forme più frequenti di
pericarditi da radiazioni sono quelle secondarie a pregressi trat-
tamenti radioterapici per il linfoma di Hodgkin, il tumore della
mammella o del polmone. I casi di pericardite secondaria a trat-
tamento radioterapico del linfoma di Hodgkin, inizialmente più
gravi e frequenti, hanno avuto un calo significativo in termini di
severità ed incidenza (dal 20% al 2.5%)208, grazie all’utilizzo di
tecniche di radioterapia sempre più moderne (schermatura e
calcolo della dose) ed a dosi più basse. Meno frequentemente
l’esposizione a radiazioni può causare altre patologie (es. can-
cro esofageo), o può essere associata ad incidenti nucleari. Il
paziente può sviluppare una pericardite acuta con o senza ver-
samento subito dopo l’esposizione alla radiazione208. Più fre-
quente è invece un’insorgenza tardiva della malattia del peri-
cardico, stimata fino al 20% dei pazienti entro 2 anni dopo ir-
radiazione209, con una latenza fino a 15-20 anni, e non è ne-
cessariamente preceduta da pericardite acuta210. La malattia
tardiva del pericardio può presentarsi come pericardite effusivo-
costrittiva o pericardite costrittiva classica (4-20% dei pazienti);
sembra essere dose-dipendente ed è correlata alla presenza di
versamento pericardico nella fase acuta tardiva209. In alternati-
732 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
va, i danni da radiazioni del pericardio possono portare ad un
versamento pericardico di entità severa, con o senza tampona-
mento. Il versamento può essere sieroso o emorragico, con ele-
vata probabilità di sviluppare aderenze fibrose. La terapia di
queste malattie del pericardico è simile a quanto riservato alle
altre tipologie di pericardite e di versamento. Il trattamento ra-
dioterapico a scopo terapeutico può causare anche altri tipi di
danno cardiaco. Il più grave è la cardiomiopatia, ma il danno
può interessare anche il circolo coronarico e le valvole cardia-
che. Questo spiega perché la pericardiectomia per patologie
del pericardio indotte da radiazioni è associata ad un outcome
peggiore rispetto a quella praticata per pericardite costrittiva
secondaria ad altre cause.
Raccomandazioni per la prevenzione e la gestione delle pericar-
diti da radiazioni
Raccomandazioni Classea Livellob Ref.c
Quando possibile, sono raccomandati i I C
trattamenti radioterapici che limitano il
volume irradiato e la dose di irradiazione
a livello cardiaco.
La pericardiectomia deve essere presa in IIa B 91,92,
considerazione per la pericardite costrittiva 103,106
indotta da radiazioni, anche se gli esiti
post-procedura sono peggiori rispetto a
quando effettuata per la pericardite
costrittiva secondaria ad altre cause, in
ragione della coesistente cardiomiopatia.
a
classe della raccomandazione.
blivello di evidenza.
creferenza
bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
5.8.2 Chilopericardio
Il chilopericardio è un versamento pericardico composto da chi-
lo, il normale contenuto dei vasi linfatici. È un disordine raro
che può essere primitivo, o più spesso, secondario a lesioni del
dotto toracico, che trasporta il chilo dal tratto intestinale al san-
gue alla giunzione della vena giugulare interna sinistra e suc-
clavia sinistra211. È spesso associato a chilotorace. Le compli-
canze cardiache sono il tamponamento cardiaco, la pericardite
acuta e la costrizione cronica. Le cause di chilopericardio più
frequenti sono: traumi, interventi chirurgici (in particolare per le
malattie cardiache congenite), linfangiomatosi congenita, ra-
dioterapia, trombosi della vena succlavia, infezione (tubercolo-
si), neoplasie mediastiniche e pancreatite acuta212-214. Il chilo-
pericardio di origine primitiva è meno comune e sostanzial-
mente la diagnosi è per esclusione. La TC con e senza mezzo
di contrasto o combinata con linfangiografia/linfoscintigrafia
(eseguita raramente) sono le metodiche da utilizzare per iden-
tificare lesioni o ostruzione del dotto toracico.
Il chilopericardio non deve essere confuso con la pericardi-
te da colesterolo che presenta un liquido chiaro, con cristalli di
colesterolo; di solito è secondaria a pericardite tubercolare, pe-
ricardite reumatoide e traumi. La concentrazione di colestero-
lo del liquido pericardico è uguale o superiore a quanto riscon-
trato nel sangue. La pericardiocentesi è raramente efficace e la
pericardiectomia radicale associata al trattamento della causa
sottostante rappresenta la terapia ottimale215,216.
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
Raccomandazioni per la diagnosi e la gestione del chilopericardio
Raccomandazioni Classea Livellob
Il chilopericardio viene diagnosticato in I C
presenza di versamento pericardico di
aspetto opalescente e lattiginoso, con
un livello di trigliceridi >500 mg/dl,
rapporto colesterolo/trigliceridi <1, esami
colturali negativi e predominanza di
linfociti (conta dei linfociti tra poche
centinaia a diverse migliaia per millilitro).
Il drenaggio pericardico e la nutrizione IIa C riosa polmonare (PAH) è comune (25-30%). In genere è di lie-
parenterale devono essere presi in
considerazione nel versamento pericardico
sintomatico o di entità severa non controllato
dovuto a chilopericardio.
La terapia chirurgica deve essere presa in IIa C seguente aumento delle pressioni di riempimento delle cavità
considerazione in caso di chilopericardio
quando la terapia conservativa non è
efficace nel ridurre l’entità del versamento
e quando viene identificato il decorso
del dotto toracico.
La terapia con octreotide (100 μg s.c. x 3/die IIb C mento pericardico220.
per 2 settimane) può essere presa in
considerazione in caso di chilopericardio
(si presume che il farmaco agisca
riducendo la produzione del chilo).
s.c., per via sottocutanea.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
5.8.3 Pericardite e versamento pericardico correlati
ai farmaci
Le malattie del pericardio secondarie all’esposizione a medica-
menti sono rare (Tabella 1). Il danno pericardico è stato anche
associato all’inalazione di fumi di polimeri, alla “malattia da sie-
ro” da emoderivati o antisieri non autologhi, a veleni (scorpio-
ne, pesci), reazione da corpo estraneo per applicazione diretta
dell’agente irritante sul pericardio (es. talco, silicato di magne-
sio), siliconi, tetracicline, sclerosanti, amianto e ferro (β-talas-
semia)1. La gestione di queste malattie del pericardio si basa
nel bloccare l’esposizione all’agente eziologico e al trattamen-
to sintomatico.
L’uso di eparina e farmaci anticoagulanti è spesso perce-
pito come possibile fattore di rischio nel favorire l’insorgen-
za o progressione del versamento pericardico in senso emor-
ragico fino al tamponamento cardiaco, ma un’analisi multi-
variata di quasi 500 casi consecutivi di pericardite acuta non
ha confermato tale associazione9. Allo stesso modo, in un
altro studio condotto su 274 pazienti affetti da pericardite
acuta o miopericardite, l’uso di eparina o altri anticoagulan-
ti non è stato associato ad un aumentato rischio di tampo-
namento cardiaco7. In presenza di versamento pericardico di
natura iatrogena, la terapia anticoagulante può invece esse-
re un fattore di rischio per tamponamento e possibili com-
plicanze127.
5.8.4 Versamento pericardico nelle malattie
del metabolismo e del sistema endocrino
Tra le patologie del sistema endocrino, l’ipotiroidismo rappre-
senta la causa che più frequentemente può presentare un coin-
volgimento del pericardio. Il versamento pericardico può verifi-
carsi in circa il 5-30% dei pazienti con ipotiroidismo, anche se
al riguardo vi sono pochi dati recenti in letteratura218,219. Il ver-
samento può essere di entità severa, ma il tamponamento si
Ref.c verifica raramente. L’ipotiroidismo viene diagnosticato da un
elevato livello sierico di ormone tireotropo (TSH) e clinicamen-
te è caratterizzato da bradicardia e basso voltaggio del com-
plesso QRS all’ECG.
5.8.5 Coinvolgimento pericardico nell’ipertensione
arteriosa polmonare
Il versamento pericardico nel contesto dell’ipertensione arte-
ve entità, raramente può causare compromissione emodinami-
ca. L’insorgenza del versamento pericardico nella PAH sembra
essere secondario all’insufficienza ventricolare destra e al con-
cardiache destre, all’insorgenza di ipertensione atriale e au-
mento della pressione nelle vene di tebesio e del seno corona-
rico. Questi processi comportano anche una maggiore filtra-
zione e ostruzione linfatica e conseguente comparsa di versa-
La diagnosi di tamponamento cardiaco in un paziente con
grave PAH rappresenta ancora una sfida. Determinare il signi-
ficato emodinamico del versamento pericardico nella PAH ri-
chiede una maggiore attenzione perché le alte pressioni delle
cavità cardiache di destra possono mascherare molti dei tipici
segni clinici ed ecocardiografici di tamponamento. Vi è un in-
cremento delle pressioni delle camere cardiache di destra e
non è comune la riduzione pressoria nella cavità destra. Al
contrario, la pressione atriale sinistra è tipicamente inferiore
nella PAH e quindi è più evidente il collasso diastolico preco-
ce dell’atrio sinistro. Possono essere anche presenti elevata in-
terdipendenza ventricolare, così come una diminuzione del
riempimento del ventricolo sinistro nella fase iniziale dell’in-
spirazione.
La presenza di versamento pericardico è correlata con la
malattia del tessuto connettivo, ridotto test del cammino dei 6
min e ad alti valori di peptide natriuretico cerebrale. Anche una
piccola quantità di liquido pericardico in un paziente con PAH
è indicativa di una prognosi sfavorevole. Il versamento pericar-
dico nella PAH sembra infatti essere un marcatore di comorbi-
lità, quali malattia del tessuto connettivo o alta pressione ve-
nosa; se presenti, questi due fattori comportano una prognosi
peggiore220.
5.8.6 Cisti pericardiche
Le cisti pericardiche sono rare anomalie mediastiniche, hanno
una incidenza di 1 su 100 000 pazienti131,221 ed alla radiogra-
fia del torace, quando presenti, vengono descritte come di-
verticoli o formazioni cistiche. Esse rappresentano il 6% delle
masse mediastiniche e il 33% delle cisti mediastiniche. Devo-
no essere distinte dalle altre formazioni cistiche che possono
essere riscontrate nel mediastino, come le cisti di origine bron-
cogena (34%), enterica (12%), del timo o di altre sedi
(21%)131,221. Le cisti pericardiche si trovano spesso in uno de-
gli angoli cardiofrenici131,206,221. A differenza dei diverticoli, le
cisti di norma non comunicano con lo spazio pericardico. Le ci-
sti possono essere uni- o multi-loculate. Le cisti infiammatorie
comprendono le pseudocisti ed i versamenti pericardici incap-
sulati o saccati, causati da malattie reumatiche, infezioni bat-
teriche, traumi o interventi chirurgici cardiaci. Le cisti da echi-
nococco di solito originano dalla rottura di cisti idatidee del fe-
gato e dei polmoni. La diagnosi differenziale comprende il ver-
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 733
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
samento pericardico saccato di origine sconosciuta e le masse
del pericardio di natura neoplastica. Il procedimento diagno-
stico include l’ecocardiografia, la TC ed eventualmente la RMC
al fine di definirne le dimensioni, la densità ed i rapporti con
le strutture circostanti131,221. Le cisti pericardiche sono per lo
più asintomatiche e vengono diagnosticate accidentalmente;
in casi minori possono provocare dolore toracico, dispnea o
cardiopalmo, per effetto della compressione esercitata a livel-
lo cardiaco. Il trattamento iniziale delle cisti sintomatiche con-
genite e infiammatorie consiste nell’aspirazione percuta-
nea206,222 eventualmente con sclerosi etanolica222. Se la dia-
gnosi non è ben definita dalle indagini strumentali o se la cisti
si riforma dopo il drenaggio percutaneo, può essere necessa-
ria la resezione chirurgica. Per le cisti da echinococco è stata
proposta l’aspirazione percutanea e l’instillazione di etanolo o
nitrato d’argento dopo pretrattamento con albendazolo (800
mg/die per 4 settimane)1.
6. ASPETTI CORRELATI ALL’ETÀ E AL SESSO
NELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
6.1 Età pediatrica
La pericardite è presente in circa il 5% dei bambini che si pre-
sentano con dolore toracico al pronto soccorso pediatrico223. I
bambini possono essere colpiti dalle stesse sindromi che colpi-
scono gli adulti17. I criteri diagnostici sono gli stessi e il rischio
di recidiva è simile (15-30%). L’eziologia è simile a quella degli
adulti, con maggiore frequenza di PPS, secondaria in particola-
re ad interventi di correzione del difetto interatriale18. Rispetto
agli adulti, i bambini hanno spesso un quadro clinico infiam-
Raccomandazioni per la terapia della pericardite acuta e ricor-
rente nei bambini
Raccomandazioni Classea Livellob
I FANS somministrati ad alte dosi sono I C
raccomandati come terapia di prima linea
per la pericardite acuta nei bambini, fino
a completa risoluzione dei sintomi (vedi
Tabella 9 online per i dosaggi).
La colchicina deve essere presa in IIa C rante la gravidanza è descritto nella Tabella 8 online25-27. La
considerazione come trattamento
aggiuntivo alla terapia con FANS in caso
di pericardite acuta recidivante anche nei
bambini, a basso dosaggio: <5 anni:
0.5 mg /die; >5 anni: 1.0-1.5 mg/die
in due-tre somministrazioni.
I farmaci anti-IL1 possono essere presi in IIb C
considerazione nei bambini con pericardite
acuta recidivante, in particolare nelle
pericarditi corticosteroide-dipendenti.
L’aspirina non è raccomandata nei bambini III C che ad alto rischio224,225. Dopo la ventesima settimana gesta-
a causa del rischio associato di sindrome
di Reye e di epatotossicità.
I corticosteroidi non sono raccomandati a III C
causa della gravità dei loro effetti collaterali,
in particolare nei bambini in fase di
accrescimento, a meno che non vi siano
indicazioni specifiche, come le malattie
autoimmuni.
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IL, interleuchina.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
c
referenza bibliografica a supporto delle raccomandazioni.
734 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
matorio più marcato, con febbre, coinvolgimento pleuropol-
monare, PCR elevata, e meno frequente ANA-positività. Ciò
può implicare l’attivazione di vie infiammatorie con liberazione
di IL-119.
Nessuno studio randomizzato controllato è stato finora ese-
guito nei bambini. I FANS rimangono il trattamento di scelta, e
devono essere somministrati a dosi elevate (Tabella 7 online). La
maggior parte dei pediatri preferiscono evitare l’uso dell’aspi-
rina. La colchicina è efficace e riduce della metà il numero del-
le recidive19). L’impiego di corticosteroidi deve essere limitato
nei bambini ancora di più che negli adulti, a causa degli effet-
ti collaterali (strie rubre e ritardo di crescita), che sono più de-
leteri in ambito pediatrico; pertanto, i corticosteroidei devono
essere somministrati alla dose minima efficace. In ambito pe-
diatrico, la severa restrizione all’attività fisica è una condizione
fastidiosa per i bambini e può peggiorare ulteriormente la qua-
lità di vita degli stessi e quella della famiglia. L’anakinra (recet-
tore anti-IL-1) è una nuova opzione terapeutica in ambito pe-
diatrico, soprattutto nei casi di pericardite corticosteroide-di-
pendente20-23.
La prognosi a lungo termine delle malattie del pericardio
nei bambini è buona; tuttavia, la qualità della vita può essere
seriamente compromessa a causa delle ripetute recidive, della
dipendenza ai glucocorticoidi e grave restrizione fisica19.
6.2 Gravidanza, allattamento e questioni relative
alla funzione riproduttiva
La forma più comune di coinvolgimento pericardico in gravi-
danza è l’idropericardio, di solito come un versamento lieve be-
nigno dal terzo trimestre, che si riscontra in circa il 40% delle
donne, spesso occasionalmente. Il versamento è di solito asin-
tomatico e l’esame clinico e l’ECG sono generalmente norma-
li. In alcuni casi si sono documentati una pressione arteriosa lie-
vemente elevata e/o alterazioni aspecifiche del tratto ST-T24,25.
La malattia più comune che richiede una terapia medica è la
Ref.c pericardite acuta; la diagnosi è effettuata utilizzando i criteri
abituali. Nessuna eziologia specifica è di solito identificata. Al
giorno d’oggi gli outcome delle gravidanze in queste donne,
quando seguite da gruppi multidisciplinari dedicati, sono simi-
li a quelli attesi nella popolazione generale25.
Uno schema di trattamento proposto per la pericardite du-
gravidanza nelle donne con pericardite recidivante deve esse-
re pianificata in una fase di quiescenza di malattia25-27. I FANS
classici (ibuprofene, indometacina) possono essere considera-
ti durante il primo e il secondo trimestre25-27; la maggior par-
te degli esperti preferisce le alte dosi di aspirina, dal momen-
to che essa è regolarmente utilizzata nella sindrome da anti-
corpi antifosfolipidi in gravidanza ed è moderatamente effica-
ce nella prevenzione della preeclampsia nelle pazienti ostetri-
zionale, tutti i FANS (eccetto l’aspirina a dosi ≤100 mg/die) pos-
sono causare costrizione del dotto arterioso e compromettere
la funzione renale fetale e devono essere sospesi in ogni caso
alla trentaduesima settimana gestazionale224,225. La dose più
bassa efficace di prednisone può essere utilizzata durante la
gravidanza e l’allattamento al seno (con la supplementazione
di calcio e vitamina D)25-27. Il paracetamolo è consentito du-
rante la gravidanza e l’allattamento al seno, così come lo so-
no gli antistaminici anti-H2 o gli inibitori di pompa protoni-
ca226. Durante la gravidanza, la riduzione dei dosaggi delle te-
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
rapie dovrebbe essere estremamente cauta. Il parto vaginale
normale è possibile e deve essere considerato in assenza di
controindicazioni25-27. Ibuprofene, indometacina, naprossene e
prednisone possono essere considerati in donne che allattano.
Dopo l’interruzione dell’allattamento al seno, dovrebbe esse-
re pensato una graduale riduzione del dosaggio del predniso-
ne, eventualmente con ripresa della colchicina. La colchicina è
considerata controindicata durante la gravidanza e l’allatta-
mento, anche se nessun evento avverso è stato riportato du-
rante la gravidanza o sullo sviluppo fetale e del bambino in
donne con FMF trattate con colchicina durante la gravidanza
e l’allattamento227-229.
6.3 Paziente anziano
Nella maggior parte delle linee guida non è stata discussa
l’applicabilità delle raccomandazioni nei pazienti anziani con
comorbilità multiple230. Nessuna pubblicazione si è specifi-
camente indirizzata alle malattie del pericardio negli anzia-
ni ed esistono quindi solo pareri di esperti. L’aderenza alla
terapia e la compliance possono essere problematiche negli
anziani a causa di decadimento cognitivo, ipovisione, ipo-
acusia e i costi delle terapie stesse, ma il più forte preditto-
re di non adesione alla terapia è il numero di farmaci da as-
sumere230. L’indometacina non è indicata, la dose di colchi-
cina deve essere dimezzata e particolare attenzione deve es-
sere data alla valutazione di insufficienza renale e interazio-
ni tra farmaci.
7. TECNICHE INTERVENTISTICHE E CHIRURGIA
L’eziologia delle malattie del pericardio rimane ignota in molti
casi, perché non tutte le strutture hanno a disposizione tutti i
possibili strumenti diagnostici. Il “gold standard” rimane chi-
rurgico attraverso l’approccio sottoxifoideo, permettendo così
la raccolta di campioni di liquidi, la biopsia e il drenaggio peri-
cardico. Le tecniche interventistiche206 comprendono l’uso
combinato di tecniche di imaging attraverso la pericardioscopia
in combinazione con metodi diagnostici molecolari, istologici
e immunoistologici per valutare l’eziologia e la patogenesi del-
le malattie del pericardico e dell’epicardio133 e la possibilità di
intervenire terapeuticamente mediante instillazione di farmaci
nel sacco pericardico63,204.
7.1. Pericardiocentesi e drenaggio pericardico
Per il drenaggio pericardico e la biopsia, l’approccio chirurgico
rimane il “gold standard”. L’approccio classico è attraverso
un’incisione sottoxifoidea. In questo modo, è facile prelevare
campioni di liquido e eseguire una biopsia pericardica. L’ope-
razione è completata lasciando posto in sede un piccolo dre-
naggio per evacuare il restante versamento. Questa tecnica che
utilizza un approccio sottoxifoideo è semplice per un team di
specialisti quali il chirurgo toracico o il cardiochirurgo, e se
l’équipe chirurgica lavora a stretto contatto con il team cardio-
logico. Nella pratica clinica, il liquido pericardico è spesso aspi-
rato tramite la pericardiocentesi.
La pericardiocentesi deve essere guidata mediante fluoro-
scopia o ecocardiografia206 in anestesia locale. Non devono es-
sere praticate procedure alla cieca per evitare il rischio di lace-
razione del cuore o di altri organi, tranne che in situazioni mol-
to rare di immediato pericolo di vita per il paziente. Un team
esperto deve effettuare la pericardiocentesi in una struttura at-
trezzata che permetta il monitoraggio radiografico, ecocardio-
grafico, emodinamico ed ECG.
Per la pericardiocentesi eco-guidata, l’accesso ideale è il
punto sulla superficie del corpo in cui il versamento è più vi-
cino al trasduttore e la raccolta di liquido è massima. La tra-
iettoria dell’ago è definita dall’angolazione del trasduttore
portatile e deve evitare strutture vitali come il fegato, il mio-
cardio, il polmone e l’arteria mammaria interna (3-5 cm di
distanza dalla linea parasternale) e il fascio vascolare al mar-
gine inferiore di ogni costola. Il punto d’inserzione previsto
è segnato sulla pelle e la direzione del fascio di ultrasuoni è
accuratamente annotata (vedi materiale supplementare on-
line). Un’altra tecnica è l’approccio eco-guidato della proce-
dura seguito dal monitoraggio ecocardiografico della proce-
dura.
Per le pericardiocentesi guidate fluoroscopicamente, un ago
rivestito di polytef, con una siringa riempita di soluzione salina,
è avanzato sotto moderata aspirazione fino a quando viene
raggiunto il sacco pericardico206. Quando si utilizza il percorso
più comune sottoxifoideo per la pericardiocentesi, un ago in-
troduttore Tuohy-17 a punta smussata è avanzato verso la spal-
la sinistra, con un’inclinazione di 30 gradi, evitando così le ar-
terie coronarie, pericardiche e mammarie interne. Il punto di
vista angiografico laterale fornisce la migliore visualizzazione
dell’ago e la sua relazione con il diaframma e il pericardio. L’ago
è avvicinato lentamente in direzione dell’ombra cardiaca e del-
l’alone epicardico, sotto moderata aspirazione e con l’iniezione
di piccole quantità di mezzo di contrasto diluito fino a quando
il fluido pericardico viene aspirato. Se viene liberamente aspi-
rato del liquido emorragico, pochi millilitri di mezzo di contra-
sto possono essere iniettati sotto guida fluoroscopica per veri-
ficare la corretta posizione dell’ago. Un morbido filo guida a
punta J è quindi introdotto e dopo la dilatazione è scambiato
con un catetere “pigtail” multi-foro, attraverso il quale l’eva-
cuazione del fluido avviene monitorando la pressione intrape-
ricardica206.
La pericardiocentesi deve essere eseguita da operatori
esperti e comporta un rischio di complicanze variabile intorno
al 4-10% a seconda del tipo di monitoraggio, delle competen-
ze dell’operatore e della situazione (emergenza rispetto a ur-
genza o elezione)183,206. Le complicanze più comuni compren-
dono le aritmie, la puntura delle arterie coronarie o delle ca-
mere cardiache, l’emotorace, il pneumotorace, il pneumoperi-
cardio e il danno epatico (Tabella 9 online).
La pericardiocentesi può avere dei limiti o pericoli addizio-
nali quando il versamento pericardico non è libero o quando è
localizzato in sede laterale o posteriore, oppure è di dimensio-
ni <10 mm. In questi casi, un approccio chirurgico potrebbe es-
sere più sicuro, sempre secondo le competenze locali e della
disponibilità.
7.2 Pericardioscopia
La pericardioscopia permette la visualizzazione del sacco peri-
cardico con il suo epicardio e i foglietti pericardici. La visione
macroscopica mostra protrusioni, aree emorragiche e di neo-
vascolarizzazione in caso di versamenti pericardici maligni, che
spesso sono emorragici, al contrario dei versamenti di altra na-
tura (virali o autoimmuni)133,206.
La pericardioscopia consente al medico che la esegue di
effettuare biopsie mirate dell’epicardio e del pericardio, evi-
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 735
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC
tando i vasi epicardici e consentendo di aumentare la proba-
bilità di ottenere diagnosi specifiche di malattia. Per ragioni di
sicurezza, è importante avere un secondo filo in sede. Il filo di
sicurezza permette un rapido scambio con un catetere “pig-
tail” e consente l’autotrasfusione in caso di sanguinamento ri-
levante. Scegliendo il sito di biopsia possono essere evitate
aree bianche di fibrina meno rilevanti e invece essere selezio-
nate macchie scure di infiammazione, malignità o aree di im-
bibizione emorragica, che possono essere identificate meglio
in modalità luce blu. La biopsia pericardica può anche essere
fatta sotto il solo controllo radiologico. Le fauci aperte del bio-
tomo sono avanzate delicatamente fino a raggiungere la sil-
houette del sacco pericardico. Vengono quindi chiuse per pre-
levare il campione bioptico. Sarebbe opportuno prelevare da 7
a 10 campioni per ridurre l’errore di campionamento. La mi-
gliore resa diagnostica dalle biopsie pericardiche può essere
ottenuta tramite acquisizioni multiple di tessuto guidate peri-
cardioscopicamente.
Questa tecnica è piuttosto difficoltosa ed è possibile effet-
tuarla solo in un numero limitato di centri di riferimento di ter-
zo livello esperti. La pericardioscopia può essere considerata co-
me un metodo diagnostico per l’ispezione del pericardio e del-
l’epicardio in centri con esperienza. Essa permette l’acquisizio-
ne sicura del tessuto pericardico in malattie di origine ignota.
7.3 Analisi del liquido pericardico,
biopsia del pericardico e dell’epicardio
Versamenti sieroematici o emorragici possono essere rilevati in
condizioni maligne, così come dopo una pericardiotomia o in
caso di patologie reumatologiche o post-traumatiche oppure
possono essere causati da lesioni iatrogene durante la peri-
cardiocentesi ma anche in forme idiopatiche o in forme vira-
li. Nei casi di sepsi, tubercolosi o in pazienti HIV-positivi le col-
ture batteriche possono essere diagnostiche. L’esame citolo-
gico su liquido pericardico può discriminare tra versamenti
maligni e non maligni, il che è importante per i versamenti in
pazienti oncologici dopo radioterapia del mediastino. Il di-
scriminante tra effusioni maligne e reattive è il più elevato li-
vello di marcatori tumorali nei versamenti pericardici neopla-
stici133,206.
La citologia, la valutazione delle colture batteriche del li-
quido pericardico e l’esame immunoistologico/istologico dei re-
perti bioptici e le analisi molecolari (reazione polimerasica a ca-
tena per agenti microbici di fluidi e tessuti) permettono una
diagnosi eziologica definitiva in molti casi, il che consente un ul-
teriore trattamento133.
7.4 Trattamento intrapericardico
Nei pazienti con un versamento di entità severa di origine sco-
nosciuta, il drenaggio pericardico prolungato può permettere
un successivo trattamento intrapericardico. In caso di versa-
mento pericardico neoplastico, più frequentemente causato da
carcinoma bronchiale o cancro della mammella, terapie con
iniezione intrapericardica di cisplatino o thiothepa sono state
proposte in combinazione con il trattamento antineoplastico
sistemico, che deve essere stabilito in collaborazione con l’on-
cologo204.
Nei versamenti autoreattivi e linfocitari possono essere con-
siderati trattamenti specifici con triamcinolone cristalloide in-
trapericardico (300 mg/m2 superficie corporea)64. Pericarditi vi-
rali possono essere escluse mediante reazione polimerasica a
736 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015
catena su campioni di liquido e di tessuto, ma nella pratica cli-
nica tali ricerche di solito non sono eseguite nei casi non com-
plicati.
In caso di versamento pericardico uremico, la terapia intra-
pericardica con triamcinolone può essere presa in considera-
zione, oltre all’emodialisi o dialisi peritoneale intensificate e al-
l’evacuazione del liquido64,65.
In rari casi di versamento ricorrente, la pericardiotomia a
palloncino è un’opzione che consente una finestra transitoria
pericardico-(pleuro)-addominale per il drenaggio. Questo ap-
proccio deve essere evitato in versamenti neoplastici o puru-
lenti.
7.5 Accesso pericardico per elettrofisiologia
Riportato per la prima volta nel 1996231, l’accesso pericardico
è stato utilizzato per la mappatura e l’ablazione dei substrati
epicardici di tachiaritmie ventricolari con una maggiore proba-
bilità di successo e di evitare un intervento chirurgico232,233 (si
veda materiale supplementare online e Tabella 9 online per le
complicanze della procedura).
7.6. La chirurgia per le malattie del pericardio
7.6.1 Finestra pericardica
Una finestra pericardica è una procedura chirurgica cardiaca
per creare una comunicazione o una “finestra” dallo spazio pe-
ricardico alla cavità pleurica. Lo scopo della finestra è quello di
consentire il drenaggio di un versamento pericardico (di solito
maligno) dallo spazio circostante il cuore alla cavità toracica in
modo da prevenire grandi versamenti pericardici e il tampona-
mento cardiaco.
La finestra è di solito eseguita da un cardiochirurgo, ma
può essere creata una finestra pericardica da toracoscopia vi-
deo-assistita o da pericardiotomia a palloncino con un inter-
vento percutaneo. L’indicazione principale è rappresentata
da grandi versamenti ricorrenti o da tamponamento cardia-
co quando un’operazione più complessa come la pericar-
diectomia è ad alto rischio o l’aspettativa di vita dei pazienti
è ridotta (es. nella malattia pericardica neoplastica) e l’inter-
vento è palliativo. I risultati di una finestra pericardica sono
meno definitivi, in quanto la comunicazione può chiudersi e
versamenti ricorrenti, soprattutto saccati, sono comuni e pos-
sono richiedere interventi supplementari rispetto alla peri-
cardiectomia che è un’operazione più complessa ma com-
pleta105.
7.6.2 Pericardiectomia
Nella pericardite costrittiva il trattamento è la pericardiectomia.
Dovrebbe essere rimosso quanto più possibile del pericardio
con i foglietti costrittivi e l’epicardio, ma facendo attenzione a
preservare i nervi frenici bilateralmente103-105. L’accesso è pos-
sibile solo mediante sternotomia. Pertanto, la toracotomia si-
nistra antero-laterale deve essere evitata poiché consente solo
una resezione parziale.
È anche necessaria per liberare l’intero atrio destro, la vena
cava superiore e soprattutto la vena cava inferiore e la parte in-
feriore del ventricolo destro adiacente al diaframma, per quan-
to possibile103-105. Solo quando il foglietto costrittivo è aderen-
te e calcificato, può essere necessario lasciare un paio di isole
di pericardio. Per evitare il sanguinamento, il bypass cardiopol-
monare deve essere eseguito solo in casi di lesioni chirurgiche
cardiache coesistenti, ma esso può essere necessario come
 LINEE GUIDA ESC PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO
stand-by, in caso di insorgenza di lesioni emorragiche durante
la procedura. Applicando questi principi, la controversia sul ti-
po di operazione (completa o radicale o solo pericardiectomia
anteriore) non è un problema. Nella pericardite costrittiva ri-
corrente, l’operazione deve essere ripetuta al più presto possi-
bile, ideale sarebbe durante il primo anno postoperatorio. Rari
pazienti con pericardite recidivante possono anche beneficiare
della pericardiectomia33.
8. PROSPETTIVE E QUESTIONI IRRISOLTE
Nonostante una grande quantità di nuovi dati e i primi studi
clinici che consentono alla gestione clinica di essere sulla stra-
da della medicina basata sull’evidenza, ci sono diverse questioni
che richiedono ulteriori ricerche e chiarimenti. Le principali que-
stioni irrisolte riguardano:
1. Fisiopatologia e fattori di rischio per la pericardite recidi-
vante: cosa è realmente la “pericardite idiopatica recidi-
vante”?
2. Come è possibile prevenire la pericardite oltre che con la
colchicina?
3. La graduale riduzione del dosaggio dei farmaci è utile per
i pazienti con pericardite?
4. Qual è la migliore durata del trattamento per i pazienti con
malattie del pericardio?
5. Nuove e individualizzate terapie per le pericarditi ricorren-
ti refrattarie: sono davvero disponibili e utili?
6. La restrizione dell’esercizio fisico è davvero necessaria per
i pazienti con pericardite acuta e ricorrente?
7. Dato l’elevato rischio di pericardite costrittiva in pericardi-
te infettiva (tubercolare e purulenta) e l’effetto promet-
tente della fibrinolisi intrapericardica riportata in casi clini-
ci e piccoli studi, la fibrinolisi intrapericardica nella pericar-
dite essudativa è davvero sicura ed efficace? E quando do-
vrebbe essere presa in considerazione nella gestione clini-
ca dei pazienti?
8. Quali interventi sono necessari per ridurre l’elevata morta-
lità delle pericarditi tubercolari trattate con farmaci antitu-
bercolari?
9. Che cosa è in realtà la pericardite con miocardite?
10. Quali sono gli outcome a lungo termine dei pazienti con
miopericardite e perimiocardite?
11. Eziologia e fisiopatologia del versamento pericardico isola-
to: che cosa è il “versamento pericardico idiopatico”?
12. Sono necessari la diagnosi e il trattamento per tutti i casi
di versamento pericardico da moderato a grave?
13. Quali sono le indicazioni per le tecniche diagnostiche in-
vasive e il loro rendimento diagnostico nella pratica clinica?
14. Qual è il ruolo, il valore e l’applicazione delle terapie intra-
pericardiche?
15. La pericardiectomia è davvero utile e indicata nei casi di
pericardite recidivante refrattaria?
16. Quali sono le cause e i fattori di rischio per la pericardite
costrittiva?
17. Qual è il momento migliore per le terapie chirurgiche nel-
le malattie del pericardio?
La ricerca di base e clinica in corso è giustificata e necessa-
ria per affrontare tutti questi quesiti e fornire ulteriori strumenti
diagnostici e terapeutici per la gestione individualizzata di cia-
scun paziente e per migliorare la prognosi.
9. COSA FARE E COSA NON FARE: MESSAGGI DALLE
LINEE GUIDA SULLE MALATTIE DEL PERICARDIO
Classea Livellob
Gestione della pericardite acuta e ricorrente
Il ricovero ospedaliero è raccomandato per i pazienti I B
ad alto rischioc con pericardite acuta.
L’uso della colchicina (0.5 mg bid o 0.5 mg/die nei I A
pazienti con peso <70 kg o intolleranti ai dosaggi
più elevati) è raccomandato come terapia di prima
linea per la pericardite acuta in aggiunta alla terapia
con aspirina/FANS (3 mesi) e per le pericarditi
ricorrenti (6 mesi).
I corticosteroidi non sono raccomandati come terapia III C
di prima linea per la pericardite acuta.
Il dosaggio della PCR deve essere preso in IIa C
considerazione per guidare la durata del trattamento
e per valutare la risposta alla terapia.
Raccomandazioni per la gestione
e la terapia del versamento pericardico
La pericardiocentesi o la chirurgia cardiaca sono I C
indicate nei casi di tamponamento cardiaco o per
il versamento pericardico da moderato a grave
sintomatico, non responsivo alla terapia medica
e per il sospetto di eziologia batterica o neoplastica.
Si raccomanda il triage dei pazienti con versamento I C
pericardico (si veda Figura 3).
Si raccomanda di mirare la terapia del versamento I C
pericardico all’eziologia.
Raccomandazioni per la diagnosi e la terapia
della pericardite costrittiva
La TC e/o la RMC sono indicate come tecniche I C
di imaging di secondo livello (dopo la radiografia
del torace e l’ecocardiografia) per valutare
le calcificazioni (TC), lo spessore del pericardio, il
grado e l’estensione del coinvolgimento pericardico.
Il cateterismo cardiaco è indicato quando le tecniche I C
diagnostiche non invasive non consentono una
diagnosi definitiva di costrizione.
Il cardine del trattamento della pericardite costrittiva I C
cronica è la pericardiectomia.
Raccomandazioni per il procedimento diagnostico
delle malattie del pericardio
In tutti i casi di sospetta malattia del pericardio, I C
una prima valutazione diagnostica è raccomandata
con auscultazione, ECG, ecocardiografia transtoracica,
radiografia del torace ed esami del sangue di routine,
comprensivi di marcatori di infiammazione (PCR, VES),
conta leucocitaria, funzionalità renale ed epatica e
enzimi miocardici (troponina, CK).
La TC e/o la RMC sono esami di secondo livello per il I C
procedimento diagnostico delle pericarditi.
Ulteriori test sono indicati nei pazienti ad alto rischioc I C
sulla base delle condizioni cliniche.
Gestione della pericardite tubercolare
e del versamento
Nei pazienti che vivono in aree endemiche, I C
è raccomandata la terapia empirica antitubercolare
per il versamento pericardico essudativo, dopo avere
escluso le altre cause.
Nei pazienti che vivono in aree non endemiche, non è III C
raccomandata la terapia empirica antitubercolare
quando le indagini sistematiche non riescono a definire
una diagnosi di pericardite tubercolare.
La terapia standard antitubercolare della durata di I C
6 mesi è raccomandata per la prevenzione della
pericardite costrittiva tubercolare.
(continua)
G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015 737
 TASK FORCE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DEL PERICARDIO DELL’ESC

(segue) 10. ADDENDA ONLINE

Classea Livellob Per le figure e le tabelle online si rimanda al documento
originale disponibile su http://www.escardio.org/static_file/
La pericardiectomia è raccomandata se le condizioni I C Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Percardial%
del paziente non migliorano o peggiorano dopo
4-8 settimane di terapia antitubercolare. 20Web%20Addenda-ehv318.pdf.
Gestione delle malattie del pericardio neoplastiche
Le analisi citologiche del liquido pericardico sono I B
raccomandate per la conferma di malattia del
11. APPENDICE
pericardio neoplastica. Per l’appendice si rimanda al documento originale disponibile su
La biopsia pericardica o epicardica deve essere presa IIa B http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/42/2921#sec-92.
in considerazione per la conferma di malattia
del pericardio neoplastica.
La ricerca dei marcatori tumorali deve essere presa in IIa B
considerazione per distinguere i versamenti di natura 12. BIBLIOGRAFIA
maligna da quelli di natura benigna.
Per la bibliografia completa si rimanda al documento originale
Il trattamento antineoplastico sistemico è raccomandato I B
nei casi confermati di eziologia neoplastica. disponibile su http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/
Il drenaggio pericardico esteso è raccomandato I B 42/2921.full-text.pdf.
nei pazienti con sospetto o definito versamento
neoplastico al fine di prevenire la recidiva del
versamento e infondere la terapia intrapericardica.
L’instillazione intrapericardica di agenti IIa B
citostatici/sclerosanti deve essere presa in
considerazione in quanto può prevenire le recidive
nei pazienti con versamento pericardico maligno.

CK, creatina chinasi; ECG, elettrocardiogramma; FANS, farmaci antinfiamma-

tori non steroidei; PCR, proteina C-reattiva; RMC, risonanza magnetica car-
diaca; TC, tomografia computerizzata; VES, velocità di eritrosedimentazione.
aclasse della raccomandazione.
blivello di evidenza.
ccondizione in cui sia presente almeno uno dei seguenti fattori di rischio:

febbre elevata (>38°C), decorso subacuto senza un chiaro esordio improv-

viso, versamento pericardico esteso (spazio diastolico echo-free >20 mm),
tamponamento cardiaco, assenza di risposta alla terapia con FANS, miope-
ricardite, immunodepressione, storia di trauma o terapia anticoagulante.

738 G ITAL CARDIOL | VOL 16 | DICEMBRE 2015