MENINGITI

(Gabrielli)

MENINGITE BATTERICA
Questa è un'altra importante emergenza che va trattata rapidamente per le conseguenze che può avere sul singolo
individuo.

Il sospetto deve nascere di fronte a paziente con febbre, rigidità nucale (dovete essere in grado di riconoscerla) o
sintomi/segni neurologici focali o diffusi.

Come riconoscere la rigidità nucale: Il paziente è disteso, eventualmente con ginocchia piegate, gli si toglie il cuscino,
gli si dice di rilassarsi, si prende la sua testa con entrambe le mani e si cerca di flettergli il capo sul torace. Se non
avviene quella è rigidità nucale.

Non tardare mai la terapia! Laddove c'è sospetto di meningite non bisogna aspettare l'esito degli esami.
Voi cominciate la terapia poi fate tutto quello che dovete fare per avere la conferma o meno, perchè può essere
salvavita!

Qualora persista il sospetto diagnostico anche senza certezza iniziate comunque la terapia antibiotica!

Prima cosa le colture hanno bisogno di giorni, seconda cosa la colorazione Gram che può orientare, se il medico non
ha molta esperienza può anche non vederla e non dare rislultati attendibili. Oppure la quantità di batteri nel liquor
può essere non particolarmente elevata da poter essere strisciata. Quindi potrebbe anche venire tutto negativo.
Partite sempre da una terapia empirica per poi arrivare a quella mirata, in questo modo voi sarete inattaccabili,
nessuno vi potrà attaccare per imperizia o trascuratezza. Prima di tutto viene sempre il paziente e poi la diagnosi.
Non fraintendetemi non è che in ogni contesto si faccia terapia empirica ma ci sono certe situazioni che lo richiedono
(es. paziente con fibrillazione atriale scompensato che sta morendo: o lo salvo o gli faccio la diagnosi. Intanto lo
salvo, poi farò la diagnosi). La vita del paziente prima di tutto.

DIAGNOSI

 Emocolture: vanno prese sempre, per identificare un agente infettivo che magari può essere in fase
batteriemica.

 Rachicentesi: va fatta con le dovute precauzioni, perchè il paziente che può avere un'aumentata pressione
liquorale può correre dei rischi. Sarebbe opportuno che voi foste in grado di farla senza ricorrere allo
specialista. Il paziente va messo di fianco o disteso, non seduto (seduto solo in rachicentesi fatte per altri
motivi), poi si traccia una linea tra le due spine iliache superiori, si prende lo spazio inter-rachideo, si entra
con un ago sottile lentamente fino a quando togliendo l'anima dall'ago non viene fuori il liquor. A quel punto
si prende la minima quantità necessaria di liquor per tutti gli esami. Si chiude, si lascia il paziente disteso per
qualche ora per evitare rischi. In qualsiasi circostanza il liquor va tolto molto lentamente, goccia a goccia
(questo lo si può fare lasciando l'anima dell'ago inserita).

Ovviamente il liquor deve essere sempre prelevato sterilmente, e indicativamente si possono togliere fino a
2-3 cc di liquor tranquillamente, magari diviso in più provette.

Sul liquor bisogna fare dosaggio di:

o Proteine: saranno aumentate per la flogosi

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 o Glucosio: ridotto in caso di meningite batterica
o Conta cellulare
o Colorazione Gram

Altri esami sul liquor possono essere richiesti ad hoc a seconda del paziente (se penso che sia qualcosa di
virale o altri agenti tipo il criptococco negli immunodepressi li vado a cercare):

o Colorazione per bacilli tubercolari

o Test per Lue
o Ag criptococco
o PCR per virus erpetici ed enterovirus
o Ab anti-Arbovirus

 TC cerebrale: non è necessaria se

o Il paziente è giovane o immunocompetente

o Il paziente non presenta anomalie neurologiche, epilessia o alterazioni della coscienza

Nel paziente anziano con la TC cosa posso trovare complicanze legate a meningite o altre patologie associate
che possono restringere magari le scelte terapeutiche.

Tutte queste indagini ovviamente prima le fate e meglio è, quindi anche il laboratorio deve essere allertato
dell'urgenza delle risposte che voi aspettate!
Voi intanto iniziate la terapia: In ogni caso al primo posto viene il paziente, poi la diagnosi!

TERAPIA

Il paziente va sempre ricoverato, non può essere gestito a domicilio!

 In assenza di microrganismi alla colorazione Gram, in attesa delle colture: Ceftriaxone (Rocefin) 2 gr ev ogni
12 h + Vancomicina 1 gr ev ogni 8-12 h (ovviamente passano la BEE)
In pazienti con più di 50 anni o immunocompromessi aggiungere: Ampicillina 2 gr ev ogni 4 h
(eventualmente in infusione continua) cioè 12 gr nelle 24 h. Serve per coprire dalla Lysteria Monocitogenes.

 Nel paziente che ha subìto neurochirurgia o trauma: Vancomicina + Ceftozidime 2 gr ev ogni 8 h

 In caso di meningite sostenuta da uno streptococco (S. pneumoniae): Desametasone (Decadron) 10 mg ev

ogni 6 h prima o in concomitanza dei primi antibiotici.
Sono dosi elevate, si arriva a 40 mg nelle 24 h. Darlo per 4 gg. E' efficace nel ridurre i sintomi nella meningite
da S. pneumoniae. Va iniziato comunque e poi sospeso se emerge un microrganismo diverso.

Gli antibiotici da somministrare sono:

o Penicillina G 4 milioni Unità ogni 4 h per 14 gg (30 milioni unità in infusione continua nelle 24 h) Il
paziente ovviamente va rivalutato ripetutamente per il suo quadro neurologico.

o Se il microrganismo presentasse una resistenza intermedia: Ceftriaxone o Cefotaxime +

Vancomicina (la Vancomicina la aggiungerei comunque anche se è una resistenza intermedia)

o Se il paziente riferisce allergia alla penicillina: Vancomicina + Rifampicina (300 mg 3 volte al giorno).
Non usare mai la Vancomicina da sola! I pazienti vanno isolati almeno nelle prime 24-48 h.

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  In caso di meningite da n. meningitidis: Ceftriaxone o Cefotaxime (protratta almeno per 5 gg oltre l'apiressia
(non farla per meno di 14 gg).
Nei pazienti allergici: Cloramfenicolo 1 g ogni 6 h ev.
Per i familiari o i contatti (dipenderà un pò dall'agente isolato, diciamo in generale ma soprattutto per la
Neisseria): Rifampicina 600 mg 2 volte al giorno per 2 gg oppure Ciprofloxacina 500 mg PO in singola dose
oppure Ceftriaxone 250 mg i.m. in singola dose
Tutte queste malattie infettive comunque vanno denunciate, ci sono dei moduli appositi, non possono essere
lasciate così ed è importante che vengano curati anche i contatti e non solo i pazienti.

La Neisseria può trovare particolare fertilità in pazienti con deficit delle frazioni C5-C9 del complemento.
Quindi queste frazioni vanno dosate una volta superato il problema perchè quel paziente potrebbe essere a
rischio di recidive.

 In caso di meningite da Lysteria Monocitogenes (che troviamo soprattutto nei pazienti

immunocompromessi, in pazienti con HIV o che stanno facendo terapie immunosoppressive): Ampicillina 2 g
ev ogni 4h + Aminoglicoside (Gentamicina 80 mg 3 volte/giorno oppure Amikacina 15 mg pro kg/die 2
somministrazioni non più di 15 gg).
Nei pazienti allergici all'Ampicillina: Bactrim 5 mg/pro kg ev ogni 6 h
Questo dovete quindi tenerlo presente come agente in causa nelle forme ospedaliere.

 In caso di meningite da gram negativi: Ceftozidime o Cefepime 2 g ev ogni 8 h oppure Imipenemici +

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina) Utile per diversi patogeni, compreso Pseudomonas A.

 In caso di meningite da s. aureus: Oxacillina-Meticillina

In pazienti allergici: Vancomicina

Questi sono gli agenti patogeni che dovete tenere presente e che possono essere causa di meningiti.

MENINGITE ASETTICA
CLINICA

Si manifesta solitamente con febbre, cefalea, un certo grado di rigidità nucale (meningismo), fotofobia, in genere
preceduti da faringite o sintomi respiratori delle prime vie aeree.

CAUSE

In questi casi le cause sono in genere virus oppure farmaci.

Una delle terapia che può dare questo problema è l'infusione di Ig ev.

Altri farmaci che possono dare meningite asettica sono:

 FANS (a volte non danno nemmeno febbre, ma solo cefalea, rigidità nucale)

 Bactrim: è un farmaco usato in genere nella formulazione "Forte" per l'alta dose di sulfametoxazolo che
contiene; può dare diverse sorprese questo farmaco, al di là di questo può avere anche effetti a livello
midollare entrando in competizione con i processi di sintesi delle glicoproteine.

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DIAGNOSI

In genere in questi casi se c'è il dato epidemiologico non è necessario fare indagini particolari, se invece c'è un
dubbio si procede con la rachicentesi e nel liquor ci saranno soprattutto linfociti rispetto ai neutrofili, a conferma
del fatto che si tratti di un processo virale.

Possono essere fatti degli esami molecolari sul liquor per cercare di identificare il virus (Herpesvirus, Enterovirus,
HIV).

TERAPIA

Una terapia di supporto va sempre e comunque data: questa consiste in

 Liquidi

 Nutrizione (se il paziente non riesce ad assumere nulla per bocca o se c'è rischio di una ab ingestis si fa per
via parenterale)

 Riposo in ambiente tranquillo (oscurato, visto che il paziente ha fotofobia)

 Piccola dose di cortisone e.v. per ridurre la flogosi. La dose non deve essere eccessivamente alta perchè il
Cortisone, essendo linfocitolitico diminuisce le difese e la capacità del sistema immunitario di reagire.

Se c'è una meningite erpetica (HVS2) la terapia sarà: Aciclovir 10 mg/kg ev ogni 8 h.

Se invece si tratta di una meningite da farmaci non c'è nessuna terapia specifica ma solo terapia di supporto.

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