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Ortopedia

Data 03/03/2014

LA FRAGILITA' OSSEA
FRATTURA

Corrisponde ad un'interruzione della struttura ossea che avviene quando il carico supera la
resistenza dell’osso.

Frattura traumatica: se conseguente all'azione di un'energia meccanica che supera la resistenza


ossea fisiologica.
Frattura patologica: se conseguente ad una diminuita resistenza dell’osso conseguente alla
sostituzione del tessuto osseo da parte di tessuti molli.
Cause più comuni: metastasi tumorale, tumore benigno primitivo, infezione. In questi casi possono
bastare una lieve tensione muscolare o un piccolo evento traumatico a provocare la frattura.
Frattura da durata o da stress: se conseguente all’azione di una energia meccanica inferiore alla
resistenza fisiologica, ma applicata moltissime volte ripetutamente.
Sedi: porzioni diafisarie di concentrazione delle forze. Sempre solo parziali.
Spesso all'RX si vede un ispessimento osseo accanto all’interruzione (callo osseo) consiste
nell’accumulo di piccole lesioni ossee da microcarico che non fanno in tempo ad essere riparate e
che col tempo portano a frattura.
Frattura da fragilità: se conseguente ad un carico meccanico fisiologico applicato ad un osso con
diminuita resistenza.
Causa: osteoporosi  malattia sistemica dello scheletro, che
predispone i soggetti colpiti ad un aumentato rischio di frattura anche
in occasione di traumi non efficienti, cioè a bassa energia (uguale o
inferiore a quella di una caduta dalla stazione eretta).
Differenza con fratture patologiche: nei tumori la frattura è spontanea,
nelle fratture da fragilità c’è un trauma minimo (ad eccezione di alcune
forme di osteoporosi molto grave).
Tipica frattura da fragilità è la frattura vertebrale, in cui la struttura
ossea spongiosa collassa e si può notare all'RX una differenza di
altezza anteriore e posteriore della vertebra stessa. Altre sedi tipiche
sono la parte prossimale del femore (sia collo che massiccio
trocanterico), il radio distale, la metafisi omerale ed il bacino, tutte
porzioni ossee in cui prevale il tessuto osseo spongioso,
metabolicamente più attivo.

L'osteoporosi è una malattia tipica dell’età avanzata. Poiché l'età media della popolazione si è
innalzata notevolmente negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo aumento del numero dei
pazienti con questa malattia e quindi con fratture da fragilità, nonostante si siano sviluppate terapie
determinanti un calo percentuale dei casi di osteoporosi.
Nel grafico in ordinata sono riportate le forze cui viene sottoposto l’osso e in ascissa la
deformazione ossea conseguente. All’inizio la curva sale abbastanza rapidamente e la
deformazione è elastica, cioè, tolta la forza, l’osso ritorna nella sua condizione iniziale e restituisce
la forza applicata. Dopo una certa entità di carico, che dipende dalle caratteristiche dell’osso in
questione, vi è il punto di cedimento: la deformazione da questo punto in poi diviene plastica,
cioè nel momento in cui si sospende l’applicazione della forza essa non viene restituita e la
deformazione ossea permane. Nella porzione terminale della curva la deformazione diventa
considerevole anche per piccole variazioni di forza, fino a che non avviene la rottura.

RESISTENZA OSSEA
L’osso è un tessuto vivo
complesso, non sempre uguale a
sé stesso e organizzato in livelli
strutturati:
1. componente
cellulare/acquosa
2. componente
extracellulare (costituita
perlopiù da collagene di
tipo I che si organizza in
lamelle). Le lamelle a loro
volta possono organizzarsi
a formare tessuto osseo
compatto o spongioso. Ad
ogni livello vi sono fattori
che influiscono sulla
resistenza ossea.
L’osso è una struttura viscoelastica  rappresentabile come una molla (componente elastica) in
parallelo con un condensatore (viscosa).
Le sue proprietà meccaniche dipendono da:
- mantenimento dell'idratazione fisiologica
- storia dei carichi effettuati  la probabilità di frattura aumenta all’aumentare del numero di
sollecitazioni meccaniche
- velocità di applicazione dei carichi  un'alta velocità determina maggiore resistenza.

La resistenza ossea è determinata da:


 QUANTITA’ DI MATERIALE:
la BMD (Bone Mineral Density) correla linearmente con il carico di rottura del campione
osseo.
E' stata riscontrata una
BMD più bassa nei
pazienti con osteoporosi,
soprattutto se fratturati, ma
sicuramente essa non è
l'unico fattore
determinante. Infatti il 60%
dei fratturati ha BMD
bassa, ma il 25% dei
pazienti con fratture da
fragilità ha BMD solo poco
diminuita rispetto alla popolazione ed il restante 15% ha BMD normale.

 COME E' ORGANIZZATO IL MATERIALE


Modellamento: processo di costruzione dello scheletro che avviene a livello embrionale e
durante l’accrescimento (soprattutto in alcuni siti).
Rimodellamento: processo di ricambio incessante dell’osso che avviene durante tutta la
vita per evitare che l’osso invecchi e vada incontro a cedimenti (fratture da durata/fragilità),
per garantire le sue funzioni metaboliche (riserva di calcio e fosforo, indispensabili alla
contrazione muscolare, alla produzione di acidi nucleici…) e per riparare le microlesioni o
microcracks.

Geometria:
A parità di quantità di materiale, la resistenza può essere molto diversa a seconda
dell’orientamento delle lamelle, o del diametro della diafisi/altre strutture tubulari (resistenza alla
flessione è direttamente proporzionale al r4).
Durante l’invecchiamento, il sistema cerca di compensare alla perdita di massa ossea con
l’aumento del diametro periostale esterno, per mantenere costante la resistenza ossea. Il problema
è che avviene anche un riassorbimento interno ed aumenta così il diametro midollare. Per questo
motivo la struttura tende a collassare, in particolar modo quando lo spessore osseo<1/10 del
raggio.
Per quanto riguarda la forma dell'osso, i carichi applicati sugli archi (ad esempio nel femore
prossimale1) sono maggiormente distribuiti e la struttura è più elastica rispetto alle strutture
rettilinee (ad esempio la colonna).

1
La lunghezza del collo femorale correla negativamente con la resistenza sell'osso, mentre vi è una correlazione diretta
tra resistenza e diametro del collo (l’angolo cervico-diafisario non influisce).
Organizzazione microarchitetturale:
o La resistenza dell'osso trabecolare dipende dal numero di trabecole, dal loro
spessore, dalla connessione tra di esse e dallo spazio intertrabecolare.
Osteoporosi  trabecole ridotte di numero, assottigliate e non più continue  minor
resistenza del tessuto osseo spongioso.
o Per quanto riguarda la componente corticale dell'osso, la resistenza è determinata
da spessore e porosità.
Età avanzata  assottigliamento ed aumento della porosità  aumento del rischio di
fratture da fragilità.

 QUALITA' DEL MATERIALE


Nell'osso si trovano 3 componenti principali:
- collagene di tipo I  è la proteina strutturale più importante; resiste principalmente alle
forze di trazione. Ha il vantaggio di essere sintetizzato a triplette che vengono poi
assemblate fuori dalla cellula in catene; le catene si uniscono tra loro tramite legami
trasversi detti cross links e tra di esse rimangono degli spazi molto piccoli in cui si
depositano i cristalli di idrossiapatite (legame elettrostatico)
- idrossiapatite
- componente acquosa  tra le fibre di collagene si trovano acqua e proteoglicani; lo stato
di idratazione determinerà quindi l'elasticità delle strutture.
La quantità di cross-links e di materiale depositato determina la resistenza dell'osso: la
deformazione ossea è massima se il collagene è poco mineralizzato e viceversa2.

OSTEOPETROSI: patologia in cui gli osteoclasti non funzionano e quindi non riassorbono osso.
L'osso che non si rimodella diventa più fragile, con possibili importanti fratture spontanee.
OSTEOMALACIA: carenza di mineralizzazione da grave deficit di vitamina D (da malassorbimento
intestinale ad esempio). L'osso si deforma e si frattura.
OSTEOGENESI IMPERFETTA: alterazione genetica a carico del collagene; vi sono molte varianti,
accumunate dal fatto che la struttura del collagene è inadatta all'accoglimento dei cristalli di
idrossiapatite. L'osso risulta quindi più deformabile e meno resistente.
Alcune forme sono incompatibili con la vita, altre comportano un numero cospicuo di fratture già in
età infantile.

 USURA DEL MATERIALE


Microcracks successivi possono portare alla formazione di una rima di frattura. Il processo
di rimodellamento serve anche ad evitare questa situazione, riparando le microlesioni.

Ogni minuto vi sono nel nostro organismo tantissime unità metaboliche ossee, cioè punti in cui
avviene il processo di rimodellamento. In 10 anni viene in media sostituito l'intero scheletro.
Osteociti mandano segnali biochimici ai vasi  vengono attratti i precursori degli osteoclasti 
distruzione dell'osso danneggiato  deposizione di tessuto osteoide non mineralizzato da parte
degli osteoblasti (anche diverso dal precedente se cambia il carico 3 cui l'osso è sottoposto) 
calcificazione.
Nei bambini la capacità di riorganizzare l'osso in maniera del tutto sovrapponibile alla precedente è
estremamente spiccata: ad esempio il neonato con frattura di clavicola occorsa durante il parto,

2
Attenzione: anche l'osso troppo mineralizzato diventa fragile!

3
Secondo le leggi di Wolff, l'osso sottoposto ad un carico si ipertrofizza e viceversa.
dopo qualche tempo non ha più nulla di visibile alla lastra, anche se in precedenza si era formato
un callo osseo notevole. L'osso è infatti uno dei tessuti che guarisce più facilmente nell'organismo.
Non è ancora ben chiaro come osteoclasti ed osteoblasti comunichino tra loro per invertire il
processo e come gli osteociti coordinino l'intero processo.
Fisiologicamente la quantità di tessuto osseo distrutto e quella di osso depositato si equivalgono.

INTERAZIONI TRA OSSO E VARI TESSUTI/VIE METABOLICHE


 TESSUTO MUSCOLARE:
lo stato trofico muscolare influenza le caratteristiche dell'osso non solo attraverso l'azione
meccanica, ma anche con specifici mediatori biochimici (ad esempio la miostatina che ha
azione paracrina. A sua volta anche il tessuto osseo influenza il muscolo e ciò avviene
tramite un regolatore dell'espressione genica, Wnt, che determina attivazione degli
osteoblasti ed ipertrofia muscolare.
 METABOLISMO ENERGETICO:
leptina ed adiponectina prodotte dal tessuto adiposo influiscono sulla massa ossea; a loro
volta gli osteoblasti producono osteocalcina, che influenza direttamente la produzione di
insulina da parte del pancreas endocrino. Per questo motivo nella sindrome metabolica
l'osso è alterato sia nella sua quantità che nella qualità.
 SISTEMA IMMUNITARIO:
le cellule del sistema immune si differenziano e maturano all'interno dell'osso spongioso,
tra le trabecole.
In più si è visto come questo sistema sia un fattore importantissimo per lo sviluppo di
osteoporosi post-menopausale: la malattia, infatti, non si verifica nei topi nudi (cioè senza
linfociti T) sottoposti ad ovariectomia.
 SISTEMA NERVOSO:
le dinamiche non sono ancora chiarite ma si è visto che anche gli osteoblasti hanno
recettori beta-adrenergici.