Malattie del sistema immunitario

C.I. Sistematica IV

Prof. Roberto Manetti

aa. 2020/2021
04/03/2021 Tassi-Perez
IMMUNODEFICIENZE

Gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da difetti a carico delle componenti

dell’immunità innata o specifica.
Possono pertanto interessare l’immunità mediata da anticorpi (linfociti B), quella cellulo-
mediata (linfociti T), sistema fagocitario (moniciti, PMN ecc.) e il sistema del complemento.
I meccanismi immunologici che portano alla produzione di anticorpi sono molto complessi e
le alterazioni possono riguardare qualsiasi anello della catena, il risultato sarà
l’immunodeficienza.
Le possiamo suddividere in: forme primitive, nelle quali il deficit è intrinseco nel sistema
immunitario e generalmente si manifestano nell’infanzia, quando il bambino perde la
protezione offerta dal SI della mamma; forme secondarie, dovute ad altre cause, come ad
esempio la malnutrizione, le infezioni virali (classicamente l’HIV), le neoplasie e il
trattamento di esse, quindi radioterapia e chemioterapia.
Le caratteristiche cliniche che fanno sospettare un’immunodeficienza sono le aumentate
suscettibilità alle infezioni e alle neoplasie.

Tipicamente il paziente presenterà un quadro caratterizzato da infezioni croniche, con una

guarigione difficile e una risposta incompleta al trattamento antibiotico, infezioni ricorrenti e
sostenute da microrganismi solitamente non patogeni, come ad esempio polmoniti o
esofagiti da Candida, Aspergillosi ecc, anche con conseguenze molto gravi. Inoltre,
possiamo avere un’aumentata suscettibilità alle neoplasie, in particolare quelle favorite da
virus oncogeni come EBV a causa della depressione della risposta immune, specialmente
quella operata dalle cellule NK.

Nei quadri di ID è sempre necessario ricercare accuratamente i minimi segni di infezioni e

individuare con precisione e rapidità il patogeno, ricordando sempre che questo spesso non
è facile in quanto la ID può alterare o mascherare le manifestazioni cliniche dell’infezione e
rende poco sensibili i test diagnostici indiretti basati sulla ricerca di anticorpi, rendendo
pertanto necessaria la ricerca diretta del patogeno.

Gli agenti infettivi coinvolti nelle ID sono numerosi e sono parzialmente correlati con la sede
del deficit immunitario.
Non è possibile affidarsi esclusivamente a questo ma è possibile, analizzando la causa
eziologica dell’infezione, ipotizzare la sede del danno. Se abbiamo un deficit dell’immunità
cellulo-mediata, in particolare dei linfociti T CD4 (i veri registi della risposta immunitaria cit.)
qualunque sia l’agente patogeno che entra in gioco, può trovare una condizione favorevole
per causare una malattia; in caso di deficit a livello dell’immunità umorale possiamo avere
in particolare infezioni virali e batteriche, mentre per avere infezioni micetiche deve essere
danneggiato in particolare il sistema macrofagico; un deficit del complemento porterà a
infezioni batteriche.
 (vedi la Figura 1 per chiarirti le idee ma non serve
spaccarsi troppo la minchia testa, basta avere un po’
chiaro chi fa cosa nel SI e quindi che cosa succede se
quel sistema fa cilecca)

Figura 1

Immunodeficienze primitive

La prevalenza delle ID primitive è difficile da valutare a causa della difficoltà nella diagnosi.
Abbiamo delle ID molto diffuse come il Deficit selettivo di IgA (1 caso su 500-2.500) oppure
l’Immunodeficienza Comune Variabile (1 su 5.000-10.000) che riguarda l’immunità
specifica, oppure il Deficit di mieloperossidasi (1 su 500-600) che riguarda l’immunità innata
in quanto manca la capacità di killing. Tutte le altre forme oltre a queste 3 sono rare.
In corso di ID primitiva c’è un aumentato rischio di insorgenza di malattie autoimmuni. Il
meccanismo non è noto ma si crede che le infezioni ricorrenti inducano un fenomeno di
mimetismo molecolare con attivazione dei linfociti T contro il self (lo spiegherà quando farà
le malattie autoimmuni).
Le immunodeficienze primitive si classificano in:
1. ID combinate: il danno è riscontrabile a carico dei linfociti T e B
2. ID da prevalente deficit anticorpale: con carenza di B o della funzione helper dei T
3. Sindromi con ID ben definita
4. Altre malattie da ID primitiva
5. Malattie congenite o ereditarie associate con ID
6. Deficit delle funzioni complementari
7. Deficit delle funzioni fagocitarie

(Tutta la classificazione non gli interessa nel dettaglio, vuole che ci ricordiamo quando
sospettare un’immunodeficienza, cosa fare per fare una diagnosi iniziale e ricordarsi che le
ID possono manifestarsi a vari livelli della risposta immunitaria)

Le immunodeficienze combinate sono malattie nelle quali sono coinvolti sia i linfociti T che
i B. Sono delle malattie estremamente gravi che colpiscono la prima infanzia, subito dopo
che le IgA e le IgG della madre hanno perso il loro effetto, al punto che entrano in DD con
l’AIDS congenito e l’unico approccio terapeutico è il trapianto midollare da donatori
istocompatibili.
Abbiamo numerosi tipi diversi di ID combinate, ad esempio abbiamo le ID combinate da
deficit della catena g o della catena e del CD3 (il CD3 è una proteina presente solo sui T che
è strettamente connesso col TCR, quindi possiamo avere un TCR funzionante che
riconosce l’epitopo antigenico ma poi non è capace di trasdurre il segnale all’interno del
citoplasma per il deficit di CD3). Analogamente possiamo avere un deficit di ZAP-70, di TAP-
2, dell’MHC di Classe II ecc. Tutte queste cause sono rare.

L’Immunodeficienza grave combinata legata al

cromosoma X (SCID) è una patologia estremamente
grave nella quale il soggetto non ha la capacità di
sintetizzare la catena g dei recettori per le citochine IL-2,
IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15, questo fa sì che la cellula non può
interagire con la citochina corrispondente.

L’immunodeficienza grave combinata autosomica

recessiva è caratterizzata da un deficit di Jak3, il
principale segnale di trasduzione per la catena g degli
stessi recettori per le citochine della SCID, quindi il
recettore “vede” ma poi il segnale non viene trasdotto.
Tutte le immunodeficienze combinate sono rare.

Le immunodeficienze con deficit prevalentemente anticorpale sono caratterizzate da un’alta

suscettibilità ad infezioni da parte di germi piogeni, il vantaggio di queste condizioni è che
noi possiamo somministrare gli anticorpi e infatti la terapia è la somministrazione sostitutiva
di Ig, tipicamente IgG.
Il deficit selettivo di IgA e l’Immunodeficienza Comune Variabile (IDCV) appartengono a
questa classe di patologie.

Nell’agammaglobulinemia o Sindrome di
Bruton abbiamo un’alterazione del
cromosoma X che causa il deficit di una
tirosin chinasi necessaria per trasdurre il
segnale per la maturazione del pre-B a livello
midollare. Vi è una quasi totale mancanza di
linfociti B e Ig mentre i T sono nella norma.
Questi soggetti vanno incontro a frequenti infezioni da piogeni, solitamente a carico
dell’apparato respiratorio.

La Sindrome da Iper-IgM è caratterizzata da riduzione o

assenza di IgG, IgA e IgE e aumento di IgM e IgD. In
questa patologia non abbiamo lo switch isotipico dell’Ig
naïve (IgM) verso altre Ig a causa di una modificazione
geneticamente determinata del CD40L, il fattore
fondamentale per lo switch isotipico. Anche in questo
caso avremo infezioni ricorrenti, solitamente polmoniti,
perché le IgM non bastano per contrastarle. Anche in
questi soggetti la terapia sostituiva con Ig dà buoni
risultati.

Possiamo avere dei deficit delle sottoclassi delle IgG, si associano spesso ad una
diminuzione o assenza delle IgA, abbiamo infezioni polmonari ricorrenti e vengono trattati
con terapia sostitutiva con Ig ev.

Nell’Immunodeficienza Comune Variabile (IDCV) abbiamo un difetto nella produzione e

secrezione di Ig dovuto alla mancata trasduzione dei
segnali attivatori sui linfociti B. I linfociti sono
fenotipicamente normali ma incapaci di secernere
immunoglobuline. Anche qui abbiamo infezioni a
carico delle vie aeree superiori o inferiori e
classicamente il paziente giunge allo specialista
dopo molti anni di infezioni ricorrenti. A causa delle frequenti infezioni questi pazienti vanno
spesso incontro a bronchiectasie che rappresentano un ulteriore sito di proliferazione
batterica. La terapia è sempre quella sostitutiva con Ig ev, bonifica delle sedi di infezioni
croniche e somministrazione di terapia antinfiammatoria e antibiotica.
 2.7. Deficit selettivo di IgA Il Deficit selettivo di IgA è la forma
Sintomi spesso assenti, il difetto può essere scoperto casualmente. più frequente di ID primitiva (1
caso su 500-700).
- Infezioni batteriche e virali ripetute delle vie aeree, con otiti, sinusiti,
faringiti, bronchiti e broncopolmoniti. Tipicamente il paziente è
- Aumentata incidenza di infezioni sostenute da G. lamblia e Salmonella a asintomatico e il riscontro è
carico dell'apparato digerente (con un’aumentata frequenza di diarrea casuale (ad esempio gli esami per
cronica, morbo celiaco, malassorbimento, colite ulcerosa e M. di Crohn).
un sospetto di celiachia), quando
- Frequente l'associazione con malattie atopiche e autoimmuni (LES,
tiroidite, dermatomiosite, anemia perniciosa, anemia emolitica, epatite invece c’è una manifestazione
autoimmune e sindrome di Sjogren). clinica vediamo infezioni
- Possono essere presenti autoanticorpi rivolti verso le IgA, le IgM, le gastrointestinali e respiratorie.
IgG o verso antigeni tissutali.
Anche se sono assenti le
- Autoanticorpi della classe IgE (reazioni anafilattiche) possono
svilupparsi in conseguenza della somministrazione di Ig o emoderivati. Per
manifestazioni cliniche è
cui la terapia sostitutiva è controindicata. Si attua prevenzione e necessario monitorare il paziente
trattamento specifico delle infezioni
per diagnosticare in tempo
l’insorgenza di malattie autoimmuni o neoplasie che interessano il sistema linforeticolare.
Non possiamo fare terapia sostitutiva perché un evento avverso molto frequente è la
formazione di IgE anti-IgA che possono portare ad anafilassi.

Sindromi con ID ben definita: L’immunodeficienza, pur costituendo il difetto principale, è

associata ad altre anomalie congenite. (non le ha fatte)
- Sindrome di Di George
alterazioni a carico delle strutture derivanti dalla terza e quarta tasca faringea embrionale
(difettoso sviluppo del timo, delle paratiroidi, dell’arco aortico ed anomalie facciali)
- Sindrome di Wiskott-Aldrich
caratterizzata da piastrinopenia, eczema e infezioni ricorrenti, dovuta ad un gene alterato
sul cromosoma X che codifica per una proteina citosolica che determina la riduzione di
espressione di glicoproteine di membrana (come il CD43) su leucociti e piastrine
- Atassia teleangectasia
alterazioni cromosomiche a carico dei cromosomi 7 e 14 nei geni deputati alla sintesi delle
catene del TCR.

Atre malattie da ID primitiva: Sono ID descritte in casi sporadici sulla cui patogenesi le
conoscenze sono ancora molto limitate (non le ha fatte)
1. Deficit primitivo di CD4
2. Deficit primitivo di CD7
3. Deficit di IL-2
4. Deficit di molteplici citochine
Malattie congenite o ereditarie associate con immunodeficienza: (non le ha fatte)

Per quanto riguarda i deficit delle funzioni complementari, questi possono causare una
carente funzione di immunoprotezione (sono condizioni rare) oppure possiamo avere più
frequentemente un deficit dell’inibitore del C1, in questo caso avremo una continua
attivazione del sistema del complemento con la produzione di anafilotossine (C3a, C5a etc)
che possono portare a episodi di angioedema e parliamo di angioedema ederitario.

Angioedema ereditario: C1-INH si lega alle subunità proteolitiche C1r e C1s del complesso
C1. La sua deficienza determina la comparsa di episodi intermittenti di edema a livello
cutaneo e delle mucose, dovuti ad un eccesso di un frammento proteolitico di C2, detto “C2
chinina”. Inoltre C1-INH controlla altre serinesterasi plasmatiche, quali la callicreina e il
Fattore XII della coagulazione. (non l’ha fatto)
Per quanto riguarda i deficit delle funzioni fagocitarie, questi vengono classificati in:
Deficit numerici dei neutrofili
- Neutropenie congenita grave
- Neutropenia ciclica grave
Deficit di motilità
- Difetti di Adesione Linfocitaria (LAD1 e LAD2)
- Sindrome di Chediak-Higashi
- Deficit dei Granuli specifici
- Sindrome di Schwachman
Deficit di “killing”
- Malattia granulomatosa cronica
- Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi dei neutrofili
- Deficit di mieloperossidasi
- Deficit della formazione dei granuli secondari
- Deficit del Complesso IFN-gR/IL-12R
Nb. La classificazione non l’ha fatta

Di questi dobbiamo ricordare il Deficit di mieloperossidasi che è piuttosto frequente, che è

un deficit del “killing”.

Difetto di adesione leucocitaria -LAD: (non l’ha fatto) Costituisce una rara ma grave forma
di ID con infezioni da funghi e batteri particolarmente a livello del tratto digerente.
LAD-I: ID autosomica recessiva dovuta ad un deficit di espressione del CD18 sulla
membrana dei leucociti
LAD-II: ID dovuta alla mancata sintesi del fucosio con incapacità a formare il ligando delle
selectina E (sialil-Lewis X)

Malattia granulomatosa cronica (CGD): (non l’ha fatta) Rara ID primitiva dovuta al difetto
della NAPDH ossidasi a cui consegue l’incapacità di produrre l’anione superossido
necessario per l’attività battericida delle cellule della linea mielo-monocitica (2/3 dei casi
recessiva legata al sesso, nel restante 1/3 autosomica recessiva)
Sintomi: infezioni recidivanti sostenute da funghi o batteri catalasi-positivi (Stafilococchi,
E.coli, Klebsiella, Serratia, Nocardia, Aspergillus) che tendono a cronicizzare e formare
granulomi in varie sedi (cute, apparato respiratorio, ossa).
Prognosi: Migliorata con l’uso di antibiotici
Terapia: Antibiotici, IFN-g e trapianto midollare

Deficit di mieloperossidasi: Costituisce una delle ID più frequenti: 1 caso su 500-600

abitanti. È caratterizzato da un difetto del gene della mieloperossidasi con conseguente
parziale difetto della produzione di metaboliti derivanti dall’anione superossido. Ciò è
responsabile di una ridotta capacità microbicida.
Lezione 11-03-2021
IMMUNODEFICIENZE SECONDARIE, HIV E AIDS

Le immunodeficienze secondarie sono quelle che colpiscono dei soggetti che alla nascita
hanno un sistema immunitario perfettamente funzionante ma che a un certo punto della loro
vita vanno incontro a un’ID a causa del verificarsi di un evento esterno.
Le cause di ID sono diverse, più numerose e più frequenti di quelle primitive e possono
verificarsi con quadri più o meno gravi.
Tra le cause possiamo trovare: infezioni virali (tipicamente HIV); neoplasie ematologiche o
solide che causano danno sia direttamente sia indirettamente, attraverso cioè il trattamento
della patologia, come la radioterapia o la chemioterapia che hanno come scopo quello di
eliminare cellule in attiva proliferazione come le cellule neoplastiche ma uccidono anche le
cellule del SI; farmaci immunosoppressori come quelli usati nel trattamento delle patologie
autoimmuni.

INFEZIONE DA HIV E AIDS

Il prototipo dell’immunodeficienza secondaria è l’infezione da HIV.

Nel 1981 si osservarono diversi casi di giovani omosessuali di sesso maschile o utilizzatori
di droghe per via iniettiva con polmonite da Pneumocystis carinii (oggi P. jirovecii, gli
hanno cambiato il nome), sarcoma di Kaposi e alterazioni immunologiche.
Fin da subito venne identificato un quadro di immunodeficienza acquisita che venne deno-
minato AIDS (Sindrome da Immunodeficienza Acquisita) caratterizzato da infezioni oppor-
tunistiche (candidosi delle vie repiratorie o esofagea, CMV, polmonite da P. carinii) o mani-
festazioni neoplastiche (sarcoma di Kaposi, linfoma di Burkitt) che nella popolazione gene-
rale erano rare.
Nel 1983 venne isolato l’HIV, agente
eziologico dell’AIDS.
HIV è un virus semplice, costituito da
due catene di RNA, avvolte da un core
proteico e il tutto è avvolto da una mem-
brana a doppio strato lipidico che deriva
dalla membrana della cellula che ha re-
plicato il virus. Questo doppio strato lipi-
dico è cosparso di proteine che rappre-
sentano i siti di legame del virus al suo
specifico recettore cellulare e sono la
gp120 e la gp 41.
Il recettore è la molecola CD 4, espressa
sulla superficie dei T helper e in misura
minore a livello delle cellule della serie
monocito-macrofagica.
Quando il virus giunge a contatto con l’ospite va a cercare quelle cellule dotate di CD 4, gp
120 si lega col CD 4 di membrana, successivamente gp 41 avvicina la membrana virale a
quella della cellula e fa sì che avvenga la fusione che permette l’ingresso del virus nel cito-
plasma della cellula. CD 4 è il recettore principale ma abbiamo anche dei recettori per le
chemochine, CCR5 e CXCR4, che sono fondamentali per l’ingresso del virus nella cellula
target, senza questi recettori non ci può essere infezione.

Una volta che il virus è entrato

nel citoplasma della cellula tar-
get, la trascrittasi inversa, usando
lo stampo a RNA, costituisce una
catena di DNA, a seguire ci sarà
la formazione di DNA a doppia
elica che entrerà nel nucleo e
verrà integrato nel genoma della
cellula grazie all’azione dell’inte-
grasi. Una volta che il DNA virale
è stato integrato non se ne andrà
più e tutte le volte che la cellula
replicherà, farà una copia anche
della porzione di DNA del virus.
Ogni volta che la cellula infettata
prolifera, ci sarà una prolifera-
zione anche del virus in quanto
verranno prodotte le varie com-
ponenti che saranno assemblate
sulla membrana cellulare e che
permetteranno la creazione di un
nuovo virione.
I linfociti CD4+ subiranno l’azione citopatica diretta del virus in quanto avremo dei feno-
meni di lisi osmotica dovuta alla gemmazione massiva delle particelle virali e alla forma-
zione di sincizi tra cellule infettate e non; subiranno anche un’azione indiretta in quanto i
CD4 infetti esprimendo delle proteine anomale sulla loro membrana saranno individuate e
attaccate dai CD8 citotossici e altri. In ogni caso, qualsiasi sia la modalità di danno cellu-
lare, avremo una riduzione del numero di linfociti CD4.
Lo stesso danno lo potranno subire le cellule macrofagiche e quelle dendritiche. Queste
cellule sono però più resistenti all’infezione e quindi il danno sarà minore.
L’ospite risponde all’infezione con l’attivazione dei CD8 e con la risposta anticorpale con-
tro gp120 e gp41 ma purtroppo questa risposta umorale non è in grado di arginare l’infe-
zione.
Nel momento in cui il soggetto si infetta (infezione primaria) vediamo una proliferazione
massiva favorita dalla debole risposta immunitaria, oltre all’incremento della viremia ab-
biamo un calo repentino dei CD4. Successivamente c’è un calo della replicazione virale,
accompagnata da un arresto della morte dei CD4. Dopo un numero indefinito di mesi o
anni, in quel soggetto riprende il calo di CD4, accompagnata da un aumento della carica
virale, tutto questo porterà alla comparsa di sintomi e all’insorgenza di infezioni opportuni-
stiche, fino alla morte.
Il periodo di latenza è un periodo di latenza clinica, di durata imprecisata, nel quale il virus
continua la sua opera, non è fermo.

Una cosa che piace molto al buon Manetti è sottolineare che i paesi nei quali la preva-
lenza dell’infezione è maggiore, sono anche quei paesi nei quali la spesa sanitaria per il
contrasto della malattia è quasi inesistente, su tutti i paesi africani. Altra cosa è che nei
paesi occidentali una persona HIV+ ha un’aspettativa di vita quasi paragonabile a quella di
una persona sana, mentre nei paesi poveri ci sono centinaia di migliaia di morti ogni anno.

L’infezione da HIV si trasmette:

- per via sessuale attraverso rapporti vaginali, anali e oro-genitali non protetti da un
uso adeguato del profilattico
 - per via ematica attraverso lo scambio di siringhe contaminate, ferite cutanee o at-
traverso le mucose
- per via materno-fetale
- attraverso l’allattamento al seno

Oggi la modalità di trasmissione più frequente è quella sessuale, seguita da quella ema-
tica, la via materno-fetale e quella attraverso l’allattamento sono praticamente assenti nei
paesi occidentali mentre sono estremamente frequenti nei paesi in via di sviluppo.

I soggetti che in Italia

all’inizio della pandemia
contraevano l’infezione
erano in larga parte tossi-
codipendenti, seguiti da
MSM e in minima parte da
persone che avevano rap-
porti eterosessuali. Col
passare del tempo gli
etero sono diventati la
maggioranza e questa
tendenza è sempre più
marcata.

Nell’ambito dei soggetti ete-

rosessuali che hanno con-
tratto l’infezione, la diagnosi
di sieropositività avviene nel
64% dei casi al momento
della diagnosi di AIDS e
cioè dopo molto tempo dal
contagio. (Nell’esperienza
del prof molti eterosessuali,
pur consapevoli della pro-
pria sieropositività hanno
rapporti sessuali non pro-
tetti).

La diagnosi di HIV si fa a partire da un campione ematico e si basa in prima battuta sulla

ricerca di anticorpi anti-HIV con un test ELISA, altamente sensibile ma non troppo speci-
fico in quanto ci interessa che i negativi siano veri negativi; una volta che abbiamo un po-
sitivo a questo test, facciamo un Western blot di conferma, dotato di altissima specificità.

Per decidere quando iniziare una terapia antiretrovirale dobbiamo valutare alcuni punti
chiave:
- la carica virale
 - il numero di T CD4+
- lo stato clinico (sintomatico o asintomatico

L’obiettivo della terapia antiretrovirale non è quella di eradicare il virus, poiché una volta
che si è integrato nel genoma non si stacca più, ma bensì quello di sopprimere quanto più
possibile la carica virale in modo tale che il SI possa ripristinare in parte i CD4.
Gli ostacoli alla terapia sono riassunti dall’immagine:
Fondamentale è l’aderenza alla terapia, pertanto è molto importante instaurare un rapporto
di fiducia col paziente perché basta che salti anche solo una somministrazione per rendere
sub-ottimale la terapia e favorire l’insorgenza di resistenze.
Esistono numerosi farmaci ma non gli interessano, basta sapere che esistono gli inibitori
nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), gli inibitori delle proteasi (PI), inibitori della fu-
sione (Fusion inhibitors) e inibitori dell’integrasi. Le opzioni sono numerose e la terapia è
composta da cocktail di più farmaci.
Quasi tutti questi farmaci hanno degli effetti collaterali anche piuttosto fastidiosi che sono
poi quelli che spingono il paziente ad un’aderenza non ottimale alla terapia.
Gli effetti collaterali sono legati alla classe e anche al singolo farmaco e possono essere:
anemizzazione, danni epatici, pancreatite, rash cutanei, resistenza all’insulina, lipodistrofia
ecc. Gli ultimi farmaci che sono stati sviluppati hanno degli effetti collaterali molto minori, è
cambiata anche la somministrazione che è diventata molto più comoda per il paziente men-
tre prima doveva assumere anche molte compresse nel corso del giorno.
18/03/2021 Tassi - Picciau
INDAGINI DI LABORATORIO PER LO STUDIO DELLE ID

Questo approccio diagnostico è quello che dobbiamo avere ogni volta che sospettiamo
un’immunodeficienza, sia essa primaria o secondaria.
Il paziente nel quale sospettiamo un’immunodeficienza è un soggetto che va incontro a
ricorrenti infezioni, difficilmente eradicabili, sostenute da patogeni atipici.
Quando sospettiamo un’immunodeficienza procediamo per step con indagini di primo
livello, seguite poi da eventuali indagini di secondo livello.

Tra le indagini di primo livello per indagare la componente umorale facciamo:

- Elettroforesi delle proteine sieriche
- Dosaggio delle diverse classi di immunoglobuline
- Dosaggio delle sottoclassi delle IgG (questo è a metà tra il primo e il secondo
livello)
Per la componente cellulare facciamo:
- Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria
- Dosaggio delle proteine del complemento
- Test cutanei di ipersensibilità ritardata (in casi selezionati)
È sempre bene verificare un’eventuale infezione da HIV richiedendo gli anticorpi anti-HIV.

Le indagini di secondo livello sono esami che si fanno se non siamo riusciti a individuare
la causa dell’immunodeficienza. Sono indagini complesse che non tutti i laboratori fanno e
che vanno a studiare la morfologia e la funzionalità delle varie componenti del SI
studiando dettagliatamente i B, i T e le funzioni
fagocitarie.

L’elettroforesi sierica è un esame attraverso cui

possiamo osservare come le proteine, rese
tutte con la stessa carica e poste in un campo
elettrico, migrano verso il polo positivo del
campo in funzione del loro peso molecolare.
Quelle che migrano più velocemente sono le
più piccole, quindi l’albumina, a seguire le α1,
α2, β e γ. Questo primo esame ci mostra il picco
delle γ globuline (il valore normale sarebbe il
10-20%del totale), che può essere o assente,
come nell’Agammaglobulinemia di Bruton o
elevato, di tipo policlonale quando tutto il picco
è elevato (ad esempio in infezioni, LES, epatiti
autoimmuni), o monoclonale quando solo una
piccola porzione del picco è molto elevata (es.
neoplasie a carico dei linfociti come il mieloma
multiplo o il plasmocitoma).
Dosaggio delle diverse classi di Ig

Immunoglobuline Concentrazione media (mg/dl)

IgG 1250
IgA 210
IgM 125

Le IgA sono la classe maggiormente prodotta quotidianamente, ma vengono traslocate dal

circolo ematico alla porzione luminale dei vari apparati (gastroenterico, respiratorio…) con
conseguente perdita giornaliera di queste.

L’emocromo con formula leucocitaria è un esame che dà diverse informazioni, quello che
ci interessa per lo studio delle immunodeficienze è la parte relativa ai leucociti.
Il valore normale della concentrazione di leucociti è 4.500-11.000/µl, con i neutrofili che
rappresentano il 60%, i linfociti il 20-40%, i monociti e gli eosinofili il 10% e i basofili quasi
in tracce.
Se vogliamo valutare la morfologia delle cellule, dopo aver fatto l’emocromo, facciamo uno
striscio di sangue e osserviamo il preparato al microscopio. Il riscontro di una grande
quantità di cellule immature farà pensare ad una patologia ematologica.

I test cutanei di ipersensibilità ritardata permettono di osservare la risposta cellulo-mediata

nei confronti di un certo patogeno che viene posto a contatto col SI del soggetto. Questo
tipo di test si basa sull’iniezione intradermica di diversi antigeni ubiquitari per vedere la
risposta del soggetto, se il soggetto non risponde possiamo pensare ad un quadro di
immunodeficienza di tipo cellulo-mediato. Questo genere di test è ormai usato raramente.

Le proteine del complemento che possiamo dosare routinariamente sono il C3, C4, e
l’inibitore del C1. In caso di deficit del C3 e del C4 possiamo avere infezioni ricorrenti
sostenute da batteri. Il riscontrare viceversa una carenza di C1 inibitore porta invece non
tanto a fenomeni di immunodeficienza ma ad angioedema al volto, alle labbra, talvolta con
interessamento laringeo. Quest’ultima patologia prende il nome di edema di Quincke
(nella pronuncia la e è muta).

È molto importante richiedere il test per verificare l’infezione da HIV. Questo test è un
ELISA di tipo estremamente sensibile ma non molto specifico, pertanto avremo un certo
numero di falsi positivi, motivo per cui ogni positivo sarà sottoposto ad un Western Blot,
altamente specifico. La risposta che avremo sarà quindi una risposta di certezza.

Quando si parla di indagini di secondo livello andiamo a studiare in maniera più

approfondita le componenti del sistema immunitario.
Nell’ambito dei linfociti B possiamo studiare la quantità di linfociti B circolanti e possiamo
studiare la funzione di questi in vitro.
Quando vogliamo studiare quantitativamente i B,
il laboratorio utilizza un citofluorimetro che
prenderà il sangue dalla provetta e farà passare
davanti ad un raggio laser le cellule in fila indiana,
quello che vedremo sarà il cono d’ombra che sarà
tanto maggiore quanto sarà maggiore la
dimensione della cellula e un detector posto a 90°
rispetto al laser che misurerà la riflessione della
luce, quindi una cellula rifletterà tanto
maggiormente la luce quanto più sarà complessa
al suo interno; il risultato sarà quello in figura con
la dimensione delle cellule sulla x e la complessità
delle cellule sulla y. La popolazione linfocitaria è
compresa nel gruppo R1, cellule piccole e poco
complesse; R2 sono i monociti; R3 sono tutti i
granulociti.
Il passo successivo è l’utilizzo di anticorpi monoclonali marcati con fluorocromi, diretti
verso un marcatore dei B o dei T, che ci permettono con opportuni detectors di identificare
le singole popolazioni cellulari.
I marcatori dei linfociti B che ci interessano sono: il CD 19, quello che più frequentemente
viene studiato visto che è presente dal momento in cui la cellula staminale decide di
diventare B fino a quando si trasforma in plasmacellula, può essere pertanto definito come
marcatore ubiquitario; il CD 20 che compare dopo il CD 19 e si perde prima; il CD 38 che
ci dà indicazioni sulla presenza di cellule immature. Per i linfociti T il marcatore è il CD 3.
Una volta che avremo marcato i B e i T avremo un grafico che ci mostrerà, sulla base del
colore, i B, i T e i non-B e non-T, cioè le NK.
È possibile osservare la funzionalità dei linfociti B in vitro attraverso lo studio della
proliferazione e/o della produzione di anticorpi con dei sistemi di interesse
specialistico, ci basta sapere che noi possiamo andare a studiare queste due funzioni.
È importante ricordare che la risposta dei B può essere indipendente dall’effetto helper dei
T oppure può essere T-dipendente. Spesso nel primo caso abbiamo degli antigeni di
natura lipidica, polisaccaridica, acidi nucleici, nel sistema T-dipendente la risposta è nei
confronti di antigeni proteici, visti dai linfociti T sul loro TCR. Noi possiamo studiare nel
dettaglio anche questi due diversi meccanismi di risposta e quindi possiamo capire dov’è il
danno che causa l’immunodeficienza.

CURIOSITA’ (ndr. Non è argomento d’esame): come si separavano i Linfociti B dai T.

Si sfrutta la presenza sulla superficie dei Lc T e NK di CD2, con l’utilizzo di cellule
mononucleate di sangue periferico, che mischio ad emazie di montone che hanno una
grande espressione di LFA3, ligando dei CD2. In questo modo queste si legano ai Lc T e
possono essere distinti. Questo perché in seguito a centrifugazione i globuli rossi si
troveranno sul fondo della provetta (e con essi anche i T a cui si sono legati), mentre i B
rimarranno più in alto, sull’anello intermedio.
Oggi la separazione avviene mediante Cell Sorting (MACS), si marcano anticorpi
monoclonali diretti contro CD2 ad esempio e si fa una selezione negativa attraverso un
magnete (a cui rimarranno attaccati gli anticorpi che hanno legato i linfociti T.

Per quanto riguarda i linfociti T possiamo fare una valutazione quantitativa e una
funzionale.
In generale questi esami si fanno tutti assieme e quindi quando vogliamo conoscere
quanti linfociti abbiamo dobbiamo richiedere la tipizzazione linfocitaria per: CD3 che
sono i T, CD 4 e CD 8 che sono le due sottopopolazioni di T, CD 19 che sono i B e CD 16
e CD 56 che sono le cellule natural killer.
Il marcatore tipico del linfocita T maturo è il CD 3, poi ci interessano i CD 4 e CD 8 che in
condizioni fisiologiche sono mutuamente esclusivi, infatti i doppi positivi e i doppi negativi
sono associati a fasi di maturazione nel timo, se troviamo dei cluster in circolo dobbiamo
pensare a forme neoplastiche. Un altro marcatore che tutti i linfociti maturi hanno è il TCR
e che può essere usato in casi particolari per vedere se abbiamo una proliferazione
monoclonale.
Lo studio quantitativo si fa sempre con anticorpi monoclonali come per i B.
La funzionalità dei T si valuta osservando la loro capacità di proliferare in risposta a
stimolazione con un antigene noto.
25-03-2021

MALATTIE ALLERGICHE

Definiamo come malattie allergiche quelle condizioni nelle quali abbiamo delle risposte del
sistema immunitario caratterizzate un’iperreattività nei confronti di antigeni che se inducono
la risposta di IgE vengono chiamati allergeni e che di per sé sono assolutamente innocui.
Queste risposte sono caratterizzate dalla produzione di IgE, una classe di anticorpi poco
comune nel nostro plasma ma che rivestono un ruolo cruciale nelle allergie.
Gli allergeni sono glicoproteine o molecole di altro tipo (ad es. dei farmaci) capaci di coniu-
garsi con proteine dell’organismo.
La reazione allergica può essere divisa in ipersensibilità immediata e reazioni di fase tardiva
che possono cronicizzare un certo tipo di reazione e possono modificare anche la struttura
di un tessuto o di una mucosa, come ad esempio nell’asma.

Gli attori di una manifestazione allergica sono:

- le IgE
- i mastociti e i basofili che sono le cellule effettrici della risposta allergica IgE- mediata
- l’IL-4, una citochina prodotta dai linfociti Th2 e che rappresenta il fattore di switch isoti-
pico necessario affinché i nostri linfociti B possano acquisire la capacità di produrre IgE.

L’azione finale che un allergene esplica sul nostro organismo, una volta che abbiamo le IgE
già prodotte, è il rilascio di mediatori ad opera di mastociti e basofili. Queste cellule hanno
la capacità di legare il frammento Fc delle IgE ad un recettore di membrana ad alta affinità
chiamato Fc-epsilon receptor di tipo I (FcεRI), una volta che è avvenuto questo legame, le
porzioni variabili (frammenti Fab) possono legarsi con gli allergeni. Una volta che l’allergene
si è legato contemporaneamente con due IgE presenti sulla membrana del mastocita, que-
sto segnale spinge la cellula ad attivarsi e che nell’immediato si traduce nella degranula-
zione.
Affinché ci sia la degranulazione non è sufficiente che le IgE siano legate al mastocita ma è
necessario che ci sia anche l’allergene posto a ponte tra i due anticorpi presenti sulla mem-
brana cellulare.
Le IgE sono delle im-
munoglobuline simili
alle IgG con la diffe-
renza che il fram-
mento Fc ha un domi-
nio in più (Cε4).

Nel momento in cui l’allergene si è legato alle IgE di membrana si attiva una cascata di
secondi messaggeri col segnale che arriva all’interno del nucleo dove avremo l’attivazione
di fattori di trascrizione, quindi la sintesi di nuove proteine; un’altra via è quella che porta
alla secrezione di metaboliti dell’acido arachidonico che possono portare alla genesi del
processo flogistico. Entrambe queste vie però richiedono del tempo, l’evento più semplice,
che avviene immediatamente è la liberazione di Ca2+ e quindi il rilascio al di fuori della cel-
lulare dei granuli, costituiti da numerose molecole ad azione vasoattiva.
Nella sintesi dei mediatori mastocitari abbiamo la liberazione di acido arachidonico ad opera
della fosfolipasi A2 e in modo particolare viene attivata la via che porta alla sintesi dei leu-
cotrieni.
Riassumendo, i processi si manifestano in due modi:
- un’azione rapida, col rilascio di sostanze vasoattive come l’istamina che porta alle ma-
nifestazioni precoci come il broncospasmo e l’edema per la fuoriuscita di soluti
- un’azione lenta, con l’attivazione della via della sintesi dei leucotrieni che porta ad effetti
infiammatori a lungo termine, come ad esempio il rimodellamento della struttura della
mucosa bronchiale e quindi ad una flogosi cronica delle vie aeree o della cute
La flogosi allergica a livello tissutale richiama altre cellule come ad esempio i granulociti
eosinofili, abbiamo inoltre rimodellamento tissutale per l’ispessimento della membrana ba-
sale, formazione di nuovo collagene e quindi alla fine abbiamo una mucosa che tende ad
essere meno efficace nella sua funzione rispetto a quella di un soggetto non allergico.

Piccolo riassunto del meccanismo molecolare per la produzione di IgE.

Per produrre anticorpi sono necessari i linfociti B che sono capaci, grazie alla molecola re-
cettoriale di membrana IgM, di incontrare l’antigene, riconoscerlo, internalizzarlo, proces-
sarlo e presentarlo al linfocita T (sono anche APC anche se non professionali) creando una
cognate interaction tra T e B; se quello che incontra è un Th2, capace di produrre IL-4, il
linfocita B riceve quel segnale che lo fa shiftare da IgM a IgE. Una volta che questo linfocita
è diventato un produttore di IgE, lo rimarrà per tutto il resto della sua esistenza.

Nello schema seguente ci sono tutti gli attori che contribuiscono alla flogosi allergica.
Th2 è il regista di tutto il processo, il linfocita B è l’operaio produttore delle IgE, varie cito-
chine come l’IL-4 vista prima, l’IL-13 fondamentale per la sintesi di IgE, IL-9 nell’ipersecre-
zione di muco a livello delle cellule mucipare, l’IL-5, fattore di crescita degli eosinofili e poi i
fibroblasti che con la produzione di collagene portano a quadri di fibrosi.
Confrontando la mucosa bronchiale di un sog-
getto normale con quella di un soggetto asmatico
sono evidenti le alterazioni prodotte dalla flogosi
cronica che colpisce questo distretto.
Possiamo infatti evidenziare un epitelio più
spesso e più irregolare, un infiltrato di cellule
mono o polinucleate e un aumentato spesso della
membrana basale rispetto al soggetto non aller-
gico.

Nelle forme allergiche IgE-mediate, i linfociti Th2 giocano un ruolo centrale. Questa condi-
zione è dovuta a due componenti: una genetica e una ambientale.
I geni coinvolti sono numerosi e abbiamo principalmente due condizioni che concorrono a
determinare la malattia: overespressione di geni che favoriscono lo sviluppo di cellule Th2,
ipoespressione di quelli che reprimono lo sviluppo dei Th2.
Oltre alle alterazioni genetiche, i fattori che possono influenzare l’insorgenza di allergie sono
i fattori ambientali che iniziano fin dall’ambiente uterino e che poi proseguono nell’ambiente
post-natale.

Negli ultimi decenni c’è stato un notevole incremento della prevalenza dell’allergia nei paesi
occidentali (circa il 20-30% della popolazione ha una qualche forma di allergia), questo non
può essere dovuto ad una selezione genetica perché implicherebbe un’altissima frequenza
di mutazioni e perché non c’è alcun vantaggio selettivo degli atopici rispetto ai non atopici,
questo ci dice che devono essere inevitabilmente implicati dei fattori ambientali.

Anni fa era in voga l’ipotesi che la causa dell’aumento della prevalenza delle allergie fosse
l’aumento dell’inquinamento atmosferico, oggi l’opinione prevalente è che questo sia dovuto
alla riduzione delle infezioni nel corso dell’infanzia. Questa ipotesi prende il nome di “ipotesi
igienica”.
La logica che sta dietro a questa ipotesi è che le infezioni stimolano la proliferazione di Th1,
una cellula che produce interferone gamma e non IL-4 e che pertanto non possono portare
allo shift e alla produzione di IgE. Vivere in un ambiente più pulito, con i bambini soggetti a
meno infezioni fa sì che non ci sia lo shift verso Th1 ma verso Th2 perché il SI non ha
patogeni da contrastare ma inizia a reagire nei confronti di antigeni innocui, cioè gli allergeni,
con tutte le manifestazioni cliniche tipiche.
Le allergopatie possono essere classificare in base agli allergeni responsabili:
1. Allergopatie da inalanti (tipicamente pollini, acari, derivati epidermici di animali)
2. Allergopatie da alimenti
3. Allergopatie da veleno di imenotteri (api, vespe, calabroni ecc.)
4. Allergopatie da farmaci
5. Allergopatie da contatto (nichel, lattice ecc.)

Le manifestazioni cliniche dobbiamo prendere in considerazione nelle malattie IgE-mediate

sono:
1. Rinocongiuntivite, la più comune, è l’infiammazione da un lato della mucosa nasale
con un coinvolgimento talvolta anche dei seni paranasali, questa flogosi con una di-
screta frequenza porta alla formazione di polipi, dall’altro della congiutiva
2. Asma bronchiale, una forma che spessissimo si lega ad una rinocongiuntivite
3. Allergopatie da alimenti, si possono manifestare in vari modi, possiamo infatti avere
una sindrome allergica orale con manifestazioni localizzate a livello della mucosa
orale, oppure angioedema o ancora gastrite da ipersensibilità
4. Allergopatie da farmaci
5. Dermatite atopica
6. Anafilassi sistemica
GLI ALLERGENI

Gli acari della polvere sono degli allergeni molto comuni, con una capacità allergizzante
particolarmente elevata, sono quelli che per primi vengono a contatto con i bambini e quelli
verso cui per primi si ha la risposta da parte delle IgE. Nei soggetti monosensibili, cioè quei
soggetti che per la prima volta si sensibilizzano per un allergene, l’allergene in questione è
tipicamente l’acaro della polvere se il soggetto è un bambino.
Gli acari della polvere vivono nelle abitazioni di tutti, concentrati in particolar modo in certi
ambienti estremamente favorevoli per la loro sopravvivenza come ad esempio i materassi,
i cuscini e la biancheria in generale.
Il soggetto non è allergico all’animale intero ma solitamente alle sue feci, alla sua cuticola,
a prodotti cutanei una volta che è morto ecc. L’acaro si nutre di prodotti che trova nella
polvere, quindi forfora, derivati epidermici di animali o umani.
Nei soggetti allergici è fondamentale la pulizia degli ambienti domestici usando l’aspirapol-
vere dotata di filtro HEPA, vanno inoltre eliminati tutti quegli oggetti sui quali la polvere si
raccoglie come i tappeti, i tendaggi, la moquettes, i peluches. Un’altra buona norma è quella
di areare l’ambiente in quanto gli sbalzi di temperatura tendono ad uccidere gli acari e a
sanificare l’ambiente domestico.

I derivati epidermici di animali sono un’altra tipologia di allergeni molto diffusa e i più fre-
quenti sono quelli di cane, gatto e cavallo. Abbiamo anche degli allergeni emergenti come
il coniglio o il criceto. (Lui parla anche dell’allergia al topo, riscontrata da lui in un tecnico di
laboratorio che lavorava con gli animali da esperimento).

Gli scarafaggi sono i cugini maggiori degli acari. L’allergia non è nei confronti dello scara-
faggio ma nei confronti dei loro prodotti.

Le allergie a pollini sono estremamente frequenti e si manifestano principalmente a carico

dell’apparato respiratorio e quindi avremo rinite, congiuntivite ma anche asma bronchiale
fino al broncospasmo.
I pollini responsabili sono numerosissimi e riguardano alberi come la betulla o il cipresso, le
Composite come il dente di leone, oppure le piante come l’ortica o la parietaria (molto co-
mune) e tutte le varie Graminacee che costituiscono i prati.
La Parietaria è una pianta estremamente diffusa che fa dei piccoli fiori praticamente insigni-
ficanti ma con un periodo di impollinazione molto lungo che dura da febbraio-marzo fino a
novembre. In Sardegna rientra tra gli allergeni perenni proprio a causa di questo periodo di
impollinazione lunghissimo.
I pollini importanti nella genesi delle manifestazioni allergiche sono quelli anemofili (cioè
quelli trasportati dal vento), pollini di piccole dimensioni e prodotti in grande quantità dalla
pianta visto che poi devono essere sparsi dalle folate di vento. I pollini entomofili (trasportati
dagli insetti) molto raramente causano allergie.
Alcuni fattori ambientali sono importanti per portare all’insorgenza di manifestazioni cliniche
e tra questi quello più importante è l’umidità perché in ambiente umido il granulo di polline
di apre ed emette tutti gli allergeni.
Esistono numerose allergie ai funghi, quelle più rilevanti dal punto di vista clinico sono quelle
all’Aspergillus, l’Alternaria e il Cladosporium. Sono frequenti in stagioni come la primavera
e l’autunno e in ambienti caldo-umidi come quei luoghi dove troviamo materiale in decom-
posizione come i cassonetti della nettezza oppure nelle cantine.
La prevenzione ambientale per l’Alternaria si fa evitando le fonti di umidità come le infiltra-
zioni d’acqua o le spugne bagnate, non tenendo piante e fiori nelle abitazioni e sanificando
opportunamente i condizionatori.

Un allergene molto importante di origine vegetale è il lattice che viene usato ampiamente
anche in ambito medico e al quale dobbiamo sempre prestare attenzione in quanto l’allergia
a questo prodotto è molto diffusa.
15/04/21

MANIFESTAZIONI DI MALATTIA ALLERGICA

RINITE ALLERGICA

La manifestazione più comune di malattia allergica è la rinite allergica che si associa molto
spesso ad un coinvolgimento della congiuntiva quindi sarebbe più corretto definirla rinocon-
giuntivite allergica.
È sempre necessario ricordare che l’allergia non è una patologia d’organo ma rimane sem-
pre una patologia sistemica anche se in certi soggetti si manifesta in un certo distretto cor-
poreo piuttosto che in un altro.
La rinite allergica è un’affezione della mucosa delle vie aeree nasali caratterizzata da iper-
sensibilità a sostanze esogene (allergeni) mediata da IgE e da una flogosi cronica che si
mantiene da sola.
Abbiamo una flogosi che interessa prevalentemente ma non esclusivamente, la mucosa
delle prime vie aeree (naso, seni paranasali) e a livello di questa mucosa abbiamo un’infil-
trazione di eosinofili, mastociti degranulati, specie nel momento in cui il soggetto è a contatto
con l’allergene, possiamo trovare anche linficiti B, plasmacellule, fino alla possibilità di rin-
venire dei veri e propri follicoli linfatici. L’infiltrazione di cellule infiammatorie riguarda tutto il
tratto dell’albero respiratorio, anche nei casi in cui abbiamo un soggetto con sola asma
bronchiale o sola rinite allergica.
Quando parliamo di flogosi allergica parliamo di un quadro che nelle situazioni più gravi
porta alla comparsa di sintomi ma anche nelle fasi intercorrenti tra un episodio acuto e l’altro
di rinite, abbiamo sempre quella che viene definita come un’infiammazione minima persi-
stente. In questi soggetti il contatto con l’allergene scatena l’episodio di rinite o di asma, in
condizione “basale” la persona mantiene comunque un certo livello di ipersensibilità della
mucosa che risposta a stimoli aspecifici; questo spiega la possibilità di scatenare la sinto-
matologia anche in condizioni come ad esempio il passaggio da un ambiente freddo ad uno
caldo, ecc.
La rinite può essere classificata utilizzando la classificazione ARIA dell’OMS.
La differenza tra intermittente e persistente è la durata, sia come numero di giorni all’interno
della settimana, sia come numero di settimane durante la quale la rinite persiste.
Da un punto di vista della gravità può essere classificata in forma lieve o in forma grave a
seconda dell’impatto sulla vita sociale.
Non tutte le riniti sono su base allergica, possiamo avere riniti allergiche, infettive oppure
indotte da farmaci o altri. I dati clinici che ci permettono di differenziare tra una forma aller-
gica e una infettiva è la durata, quelle infettive durano poco tempo e poi il tipo rinorrea che
in quelle infettive sarà purulenta. È meno facile fare DD con una rinite infettiva virale che
infatti può mimare una rinite allergica, in tal caso bisogna osservare altri segni e sintomi,
come la febbre, la faringodinia ecc.
La rinite farmaco-indotta riguarda in particolare un tipo di farmaco che a Manetti non piace
per niente, cioè i vasocostrittori (come ad esempio il Vicks Sinex), spray nasali che danno
benessere al paziente perché lo fanno respirare meglio ma che spesso diventano oggetto
di abuso e che portano dopo un po’ di tempo ad un effetto paradosso, in cui il farmaco rende
la parete del vaso meno reattiva e quindi il soggetto andrà incontro, solitamente quando si
metterà a letto, a una forte vasodilatazione delle arteriole nasali, con conseguente rinite.
Questi farmaci si possono usare ma per periodi di tempo molto molto brevi, come ad esem-
pio in caso di rinite infettiva.
La diagnosi differenziale della rinite allergica va fatta con patologie importanti, soprattutto
se l’ostruzione è monolaterale, in quanto ci potremmo trovare di fronte a tumori maligni, una
gnanulomatosi di Wegener (nota oggi col nome di granumolatosi con poliangioite) o atresia
delle coane. Importante tenere a mente che la rinite allergica è quasi sempre bilaterale.
Un’altra patologia importante è la poliposi nasale, associata spesso ad un quadro di rinite.
Quando la flogosi è cronica, in particolare all’interno dei seni paranasali, può diventare tal-
mente esuberante da creare dei polipi che tendono a fuoriuscire a livello degli osti e a inva-
dere le cavità nasali, causando ostruzione fino alla fuoriuscita dalla narice.
La poliposi nasale è parte di una triade composta da polipi nasali, asma bronchiale e intol-
leranza ai salicilati al punto che la somministrazione di ASA scatena una crisi di asma bron-
chiale. In questa forma non è mai stata dimostrata una vera e propria flogosi allergica ma
oggi sappiamo che sicuramente entrano in gioco cellule di tipo Th2 con la produzione di IL-
5 e la produzione di questo fattore fondamentale per la crescita degli eosinofili porta a un
forte incremento di queste cellule a livello dei polipi, ma anche la produzione dell’IL-4. Il
trattamento è fatto con steroidi topici che hanno una funzione nelle fasi iniziali di malattia,
con la chirurgia che però non è mai risolutiva in quanto i polipi tendono a dare recidive in
tempi rapidi e con dei farmaci biologici come il Mepolizumab (nome commerciale Nucala) e
il Dupilumab (nome commerciale Dupixen). Il Mepolizumab è un anti-IL-5 per cui blocca il
fattore che permette la proliferazione degli eosinofili; il Dupilumab è un anticorpo anti-recet-
tore IL-4 e IL-13, che hanno un recettore comune.
La diagnosi di rinite allergica si fa a partire dall’anamnesi. Da un punto di vista anamnestico
andremo a chiedere se il soggetto presenta episodi di rinite o asma bronchiale in una certa
stagione, se ha quadri di ostruzione mono o bilaterale, se la rinite è associata a congiuntivite,
se ha notato che questi episodi compaiono in presenza di animali, piante, assunzione di
farmaci ecc.
All’EO andremo a ispezionare la congiuntiva e la mucosa nasale che si presenterà come
eritematosa.
Successivamente dovremo fare una diagnosi eziologica e questo lo faremo con le prove
allergologiche cutanee.
Se troviamo una persona monosensibile1 (spesso un bambino) potremo fare una terapia
iposensibilizzante specifica, quella che viene chiamata comunemente “vaccino”, per deviare
la risposta immunologica nei confronti di quell’allergene in modo tale che la risposta non sia
solo IgE mediata ma compaiano anche delle IgG e quindi la persona possa “guarire” in un
certo senso. Da un punto di vista genetico il soggetto resterà suscettibile a sviluppare aller-
gie ma quantomeno nei confronti di quell’allergene e solo quello, potremo avere una remis-
sione. La terapia col vaccino dura 3-5 anni ma se non si ottengono benefici dopo un anno
si interrompe. Il farmaco è a totale carico dell’assistito e costa alcune centinaia di euro
all’anno.
Dopo le reazioni cutanee possono essere fatte delle indagini radiologiche come la RMN dei
seni paranasali quando sospettiamo anche una sinusite o una poliposi.
Possono essere fatti dei test sierologici che consistono nel dosaggio delle IgE per quell’al-
lergene. La differenza tra i test cutanei e quelli sierologici è data dal fatto che i test cutanei
possono dare dei falsi negativi, mentre il dosaggio delle IgE è molto più sensibile. Nei test
cutanei il controllo si fa con l’istamina che deve necessariamente causare una reazione
apprezzabile dal medico, se invece non c’è nessuna reazione allora il test è inattendibile,
solitamente perché il soggetto sta assumendo un antistaminico.
Il trattamento di un soggetto con rinite allergica è costituito da diverse strategie:
• Allontanamento dell’allergene, quando questo è possibile
• Terapia farmacologica con steroidi e antistaminici, spesso per via topica
• Immunoterapia, se possibile, quanto prima possibile

1
Il soggetto monosensibile che non viene trattato avrà un’evoluzione tale per cui col tempo diventerà aller-
gico a nuove cose in quanto abbiamo già una predisposizione ad essere allergico, l’allergia nei confronti di
un allergene farà sì che a livello linfonodale si abbia essenzialmente la stimolazione dei Th2 che porta a pro-
duzione di IL-4, quindi un microambiente che favorirà lo switch isotipico di altri B e di altri T e di conse-
guenza avremo una marcia allergica.
Nei soggetti con forma lieve intermittente, solitamente la terapia è quella igienica e quella
con antistaminico orale o topico, dalle forme moderate-gravi intermittenti andremo a intro-
durre lo steroide nasale, farmaco fondamentale per cercare di spegnere la flogosi cronica.
Vari farmaci hanno effetti diversi su quella che è la sintomatologia, ad esempio gli antista-
minici avranno un’ottima risposta per gli starnuti, la rinorrea, il prurito e i sintomi oculari ma
avranno un effetto quasi nullo sull’ostruzione causata dalla flogosi. I corticosteroidi invece
hanno un ottimo effetto su tutti i sintomi tranne quelli oculari.
I cromoni non si usano quasi più, i decongestionanti nasali non gli piacciono.

CONGIUNTIVITE ALLERGICA

La congiuntivite allergica è la stessa cosa della rinite ma interessa la mucosa congiuntivale.

Una forma particolare è la cheratocongiuntivite primaverile che tratterà successivamente.
L’interessamento è tipicamente tarsale (cioè il retro della palpebra) ma possono essere pre-
senti anche delle forme limbari e altre.
La congiuntiva, sia a livello del bulbo, ma soprattutto a livello della palpebra è particolar-
mente iperemica, questo causa prurito, fotofobia e fastidio generale.
La cheratocongiuntivite primaverile è una forma particolare che interessa prevalentemente
soggetti maschi in età infantile e adolescenziale e presenta sia un coinvolgimento congiun-
tivale sia erosioni corneali. Per
quanto riguarda la sintomatologia,
oltre al prurito c’è dolore e fotofobia,
quest’ultimo è un sintomo abba-
stanza tipico.
La superficie tarsale non è liscia
come nella congiuntivite allergica
ma sono presenti delle mammello-
nature e pertanto si definisce “a
ciottolato romano”. Le escrescenze
non sono altro che follicoli linfatici,
grandi aggregati linfociti specifici
per l’allergene.
Dal punto di vista terapeutico viene trattata con steroidi topici, prestando attenzione al fatto
che il cortisone a livello oculare va usato per un tempo non troppo prolungato perché può
favorire la comparsa di un glaucoma oppure può aggravarne uno già esistente. Altri farmaci
che vengono utilizzati sono gli immunosoppressori, generalmente la ciclosporina diluita in
una soluzione oleosa e usata come collirio.

ASMA BRONCHIALE

L’asma bronchiale è la manifestazione principe delle manifestazioni allergiche a carico

dell’albero respiratorio anche se non tutte le forme di asma sono di origine allergica.
L’asma bronchiale è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale molti
elementi cellulari giocano un ruolo patogenetico (linfociti T, macrofagi, eosinofili, mastoci,
neutrofili e cellule epiteliali.
L’infiammazione cronica causa un incremento della reattività bronchiale a differenti stimoli
che porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante, mancanza di respiro, costrizione toracica
e tosse, in modo particolare durante la notte o nel primo mattino.
Questi episodi sono generalmente associati ad un’ostruzione bronchiale diffuso ma variabile
che è spesso reversibile spontaneamente o dopo terapia.
Gli elementi cardine da ricordare sono l’aspetto infiammatorio cronico, l’iperreattività bron-
chiale e la reversibilità dell’ostruzione.
È una delle malattie croniche più comuni con una prevalenza in aumento in molti paesi,
soprattutto nei bambini e impatta in modo serio sulla società perché un soggetto con asma
bronchiale avrà una produttività minore da un punto di vista lavorativo, lo stesso per quanto
riguarda uno studente con asma che si assenterà più frequentemente da scuola. Il costo
sociale aumenta in modo particolare nelle forme scarsamente controllate.
L’aumento della prevalenza dell’asma nella popolazione è dovuto da un lato all’aumento
delle manifestazioni allergiche tout court, dall’altro è legato all’incremento di altri irritanti
ambientali (inquinamento, ambienti ricchi di polvere, sostanze chimiche ecc.) che portano
ad un’incrementata riposta aspecifica a livello bronchiale, elemento predisponente per la
manifestazione di asma bronchiale.
Per quanto riguarda i fattori di rischio per asma bronchiale abbiamo dei fattori legati all’ospite
che predispongono il soggetto allo sviluppo dell’asma e sono:
• Predisposizione genetica all’atopia
• Sesso, l’asma colpisce più frequentemente le donne ma la differenza non è marcata
• Etnia
Abbiamo anche dei fattori ambientali che modificano la suscettibilità di un individuo predi-
sposo:
• Allergeni perenni, stagionali o occupazionali
• Infezioni respiratorie, in particolare nei primi anni di vita
• Fumo
• Alcuni farmaci come ad esempio l’ASA
• GERD, in questo caso avremo un’asma bronchiale su base non allergica in quanto
la malattia è scatenata dall’irritazione esercitata dal reflusso acido proveniente dallo
stomaco
• Obesità

L’asma bronchiale determina delle alterazioni istopatologiche a livello bronchiale, in partico-

lare troveremo un’iperplasia
delle cellule mucipare, ispessi-
mento della membrana basale e
infiltrato cellulare.
L’ispessimento della membrana
basale determinato da un incre-
mento della produzione di colla-
gene aiuta a spiegare la croni-
cizzazione di queste forme di
asma bronchiale (il discorso
muore così e così ve lo riporto)

L’asma è caratterizzata da iperreattività bronchiale che spiega la comparsa di tosse secca

e persistente in caso di inalazione di forti profumi, oppure in caso di forti risate. Questo
quadro deve far pensare che a livello della mucosa bronchiale, anche se il soggetto non
presenta un’asma bronchiale eclatante, c’è flogosi, siamo di fronte all’infiammazione minima
persistente e quindi di conseguenza quel trattamento che viene fatto per l’asma deve essere
continuato perché il soggetto è passibile in ogni instante della ricomparsa della sintomato-
logia.
La fisiopatologia è la stessa di
tutte le altre forme allergiche.
Nella fase di sensibilizzazione, gli
allergeni inalati vengono catturati
dalle cellule dendritiche le quali
migreranno a livello linfonodale
dove avverrà la presentazione ai
linfociti T e B.
La cooperazione T-B in presenza
di IL-4 o IL-13 e di un secondo se-
gnale sulla molecola CD40 è ca-
pace di indurre la produzione di
IgE. (per un discorso più approfon-
dito consultare la sbobina della
scorsa lezione.)

Quando abbiamo come effetto finale la flogosi allergica, possiamo avere o una forma acuta
in cui il sintomo (ostruzione le-
gata alla contrazione della mu-
scolatura liscia e all’edema) è
dato dalla liberazione di istamina
e altre sostanze vasoattive da
parte dei mastociti dopo che
hanno legato l’allergene sulle loro
IgE di superficie, oppure una
forma cronica in cui le cellule in-
fiammatorie (eosinofili, neutrofili
e linfociti) portano ad un danno
graduale con l’ostruzione legata
al danno epiteliale, all’ispessi-
mento della membrana basale e
all’iperplasia del muscolo liscio.

L’asma bronchiale si presenta con episodi di dispnea parossistica, spesso notturna, a pre-
valenza espiratoria, di variabile intensità associata a tosse secca o con scarso escreato
mucoso e respiro sibilante.
All’EO del torace sono presenti rumori secchi (fischi e sibili) diffusi a tutto l’ambito polmo-
nare, questo riscontro varia con la gravità della sintomatologia perché possiamo avere dei
sibili solamente auscultabili, fino a soggetti con un silenzio respiratorio a causa dello spasmo
bronchiale particolarmente serrato. Nelle forme più gravi il paziente si presenterà in decubito
ortopnoico, subcianotico e sudato a causa dell’ipossiemia ipercapnica.
Nei soggetti con asma bronchiale severa abbiamo un torace iperinsufflato con l’aria intrap-
polata all’interno dei polmoni.
L’andamento clinico può essere stagionale, subcontinuo o continuo e negli intervalli tra una
crisi e l’altra può essere o del tutto asintomatico o può presentare manifestazioni cliniche di
iperreattività bronchiale legata alla flogosi minima persistente e quindi avremo dispnea da
sforzo, forti profumi ecc.

La diagnosi di asma bronchiale si fa a partire dall’anamnesi e dall’EO con la valutazione

auscultatoria del torace del paziente ma in questo caso diventa mandatorio andare a valu-
tare la funzionalità polmonare con delle prove di funzionalità respiratoria (spirometria) e con
dei test di reversibilità, è cioè necessario mettere in evidenza che l’ostruzione è reversibile
con l’utilizzo di un broncodilatatore.
Durante una prova di funzionalità respiratoria si va a vedere il volume respiratorio nel tempo.
Durante la fase di espirazione andiamo a valutare il volume espiratorio massimo nel primo
secondo (VEMS o FEV1) in quanto le forme ostruttive presentano una riduzione della FEV1,
dopo aver ottenuto un valore basale si fa inalare al paziente del salbutamolo e si ripete la
prova, possiamo fare la diagnosi di asma bronchiale se l’utilizzo del broncodilatatore garan-
tisce un aumento significativo della FEV1, cioè se abbiamo una reversibilità parziale o totale
dell’ostruzione. La BPCO invece non presenta reversibilità, così è possibile fare DD.
Un altro test che possiamo fare è quello di provocazione bronchiale aspecifica, questo è
riservato a quel soggetto che ha un quadro spirometrico normale o quasi ma con una clinica
suggestiva di asma.
Il test di provocazione bronchiale aspecifica si fa facendo inalare al paziente la metacolina
in dosi crescenti e si valuta quando insorge la broncocostrizione in quanto un soggetto
asmatico l’avrà prima di un soggetto sano. Il test di provocazione va ad agire sulla flogosi
minima persistente scatenando la risposta bronchiale aspecifica, è l’equivalente dei profumi,
dell’odore dei detersivi, della risata ecc.
Dopo aver fatto queste prove è necessario andare a ricercare l’eziologia dell’asma (ricorda-
tevi sempre che l’asma non per forza è Th2 mediata) e pertanto faremo una valutazione
allergologica per l’identificazione dei fattori di rischio con dei test cutanei e/o il dosaggio
delle IgE specifiche.

La valutazione e il monitoraggio della

gravità dell’asma si fanno a partire
dall’anamnesi, volta a ricercare l’uti-
lizzo di farmaci sintomatici (es. il
broncodilatatore al bisogno oltre alla
terapia standard), la sintomatologia
notturna, la limitazione delle attività
ecc e questo viene fatto utilizzando
degli score specifici.
La spirometria viene utilizzata per la
diagnosi e poi può essere impiegata
anche per il follow-up, oppure per la
valutazione della risposta alla terapia
si può usare la misura del PEF (picco
di flusso espiratorio), misura che può
essere fatta a casa dal paziente
usando uno strumento apposito.
Il monitoraggio domiciliare del PEF è molto importante per-
ché ci permette di misurare quantitativamente la risposta
alla terapia in quei casi con scarsa percezione dei sintomi,
permette al paziente di creare un diario giornaliero e per-
mette inoltre di valutare la gravità e prevede l’aggrava-
mento. È sempre molto importante educare il paziente
all’uso corretto del device e valutare se la persona ha le
capacità per usarlo oppure no.
Per misurare il PEF è necessario fare un’ispirazione pro-
fonda per poi soffiare nel device che restituirà il valore.
Quando abbiamo delle grosse variazioni tra il PEF mattutino e quello serale, dobbiamo pen-
sare ad un’instabilità nella flogosi a livello della mucosa bronchiale, quindi il quadro non è
sotto controllo.
In caso di esacerbazioni gravi lo strumento fondamentale rimane l’esecuzione dell’emoga-
sanalisi.

La gravità dell’asma viene valutata facendo ricorso a vari parametri, basta la presenza di
una caratteristica di gravità per far rientrare il paziente in quella categoria.

Quando trattiamo l’asma dobbiamo mirare al controllo totale e persistente dei sintomi.
Se otteniamo il controllo dei sintomi, compresa la riduzione della flogosi minima persistente,
sarà più probabile evitare le esacerbazioni e sarà possibile mantenere la funzione polmo-
nare il più vicino possibile ai livelli di normalità.
È necessario avere come obiettivo anche la qualità della vita del paziente, dobbiamo infatti
cercare di far sì che possa vivere la sua vita normalmente, compresa l’attività fisica.
I cardini del trattamento dell’asma bronchiale sono i seguenti:
1. Coinvolgere il paziente nella gestione della malattia
2. Valutare la gravità dell’asma monitorando la sintomatologia e la funzionalità polmo-
nare
3. Evitare l’esposizione a fattori di rischio
4. Effettuare un’appropriata terapia farmacologica cronica coinvolgendo il paziente in
modo tale da aumentare l’aderenza
5. Riconoscere e trattare prontamente le esacerbazioni
6. Incoraggiare un regolare controllo medico

Le linee guida dicono che il trattamento deve essere mirato a sopprimere l’infiammazione a
livello delle vie aeree.
Stabilito questo punto fermo, i farmaci corticosteroidei per via inalatoria sono i più importanti.
Per la somministrazione di questi farmaci esistono numerosi device diversi che funzionano
in modo diverso, fondamentalmente abbiamo dei dispositivi che nebulizzano il farmaco ed
è necessario coordinare la pressione della bomboletta con l’inizio dell’ispirazione, mentre
altri riducono il farmaco in polvere che poi la persona inala. Al momento della prescrizione
è necessario tenere conto anche di questo aspetto altrimenti perderemo l’aderenza alla te-
rapia o per un cattivo utilizzo del device o per la frustrazione del paziente che non riesce a
usarlo. Il modo migliore è quello di prescrivere il farmaco, mostrare come usare il device e
farlo provare al paziente davanti a voi. (lui insiste molto sul coinvolgimento del paziente)
I farmaci a disposizione sono i corticosteroidi inalatori, i ß2-agonisti inalatori a lunga durata
d’azione (LABA) e a breve durata d’azione (SABA), a questi possiamo affiancare dei corti-
costeroidi sistemici, degli antimuscarinici/anticolinergici (LAMA) come il tiotropio, o dei far-
maci biologici come l’Omalizumab (anti-IgE), il Mepolizumab (anti-IL-5) e Dupilumab (anti-
recettore IL-4 e IL-13), anticorpi monoclonali usati nelle forme resistenti ai corticosteroidi.
I farmaci devono essere utilizzati gradualmente a seconda della gravità della malattia.

Si può usare anche l’immunoterapia specifica (ITS) con estratti allergenici quando le altre
terapie hanno fallito e in soggetti monosensibili.
22/04/2021

SHOCK ANAFILATTICO

Caso clinico

Cristina B. 34 anni.
Rinocongiuntivite subcontinua dall’età di 20 anni.
Dall’età di 30 anni occasionali episodi (2-3 all’anno) di orticaria diffusa, talvolta associata ad
angioedema al volto, con insorgenza entro 2 ore dal pasto e durata inferiore a 24 ore assu-
mendo antistaminici per os.
Da 6 mesi tali episodi si ripetono ogni 2-3 settimane.
Un mese prima della visita aveva avuto uno shock anafilattico.
A distanza di circa un’ora dal pranzo era comparso prurito generalizzato e lesioni pomfoidi
diffuse. (Il pomfo è l’elemento principe dell’orticaria). Nell’arco di pochi minuti era comparso
angioedema del volto.
La paziente aveva assunto 1 cp di antistaminico e il marito le aveva praticato un’iniziezione
di betametasone 4 mg im.
Rapidamente il quadro era peggiorato con la comparsa di difficoltà respiratoria e senso di
soffocamento.
All’arrivo dei sanitari la paziente presentava dolore precordiale e marcata ipotensione
(90/40), tachicardia, sudorazione algida, pallore e dispnea ingravescente con “tirage” e al-
terazione dello stato di coscienza.
All’ECG aveva un sottoslivellamento del tratto ST, quindi un quadro già di ischemia.
Il quadro era evoluto rapidamente verso uno shock anafilattico conclamato.

Le alterazioni fisiopatologiche che compaiono nel corso di uno shock anafilattico IgE me-
diato sono:
Il soggetto che va incontro a shock anafilattico è sensibile a quell’allergene, cioè ha già le
IgE specifiche legate alla superficie dei mastociti, quando l’allergene si lega agli anticorpi si
ha la degranulazione e il rilascio in circolo di mediatori vasoattivi come l’istamina e abbiamo
un doppio effetto, uno sul micro e uno sul macrocircolo.
Sul microcircolo c’è un’aumentata permeabilità capillare, un’inadeguata perfusione capil-
lare, la formazione di trombi; sul macrocircolo avremo un deficit di ritorno venoso e una
ridotta gittata cardiaca.
Il cuore tende a contrastare questa ridotta gittata cardiaca con un aumento della frequenza.
Tutto questo porta ad un quadro di ipossia a livello tissutale con un deficit di funzionalità
della cellula che può andare incontro a morte.
Tutte queste turbe conducono ad un circolo vizioso che si autoalimenta e senza il nostro
intervento può andare solo a peggiorare, con un alto tasso di mortalità.
L’aspetto fisiopatologico che conduce al pomfo è l’aumentata permeabilità capillare a livello
cutaneo.

(*) predominano nelle forme più gravi

A livello dell’apparato cardiovascolare abbiamo uno stato di vasodilatazione con riduzione
di PA e la conseguente tachicardia per riduzione del ritorno venoso a livello del cuore.
A livello del SNC abbiamo la perdita di coscienza, disturbi di natura psichica con convulsioni
e vertigini.
Nell’apparato respiratorio abbiamo un’importante dispnea che può essere sia di tipo espira-
torio che di tipo inspiratorio. È di tipo inspiratorio quando l’ostruzione è a livello delle alte vie
aeree come la laringe o l’ipofaringe. È di tipo espiratorio in caso di broncospasmo.
Le alterazioni dell’apparato GI sono vomito, diarrea, dolori addominali diffusi, anche qui c’è
un edema a livello della mucosa gastroenterica.
L’ipotensione porta a livello renale a oliguria o anuria.
La cute tende a sacrificarsi quindi avremo ipoperfusione a livello cutaneo nel tentativo di
salvaguardare organi nobili, quindi può apparire pallida, oppure può evolvere verso la cia-
nosi col progredire del quadro. Altri tratti caratteristici sono il prurito e l’edema di Quincke.
La signora aveva un quadro di shock anafilattico con interessamento di diversi sistemi (quelli
evidenziati di giallo).
Fondamentale, di fronte a un quadro che può evolvere verso lo shock anafilattico, è indivi-
duare i sintomi premonitori. I sintomi che devono essere prontamente individuati sono.
1. Calore cutaneo e parestesie diffuse.
2. Eritema diffuso o una franca orticaria.
3. Prurito a livello del cuoio capelluto, meato acustico esterno, labbra, palme delle mani
e dei piedi, nella regione genitale.
4. Sensazione di improvvisa congestione a livello nasale
5. Prurito della mucosa orale e faringeo.
6. Sensazione di edema/parestesie a livello delle labbra e della lingua.
7. Abbassamento del tono della voce. Quando abbiamo una variazione del tono vuol
dire che sta per essere interessata la mucosa delle prime vie aeree.
8. Sensazione di costrizione alla gola.

Lo shock anafilattico presenta dei fattori prognostici negativi quali:

• Storia di precedenti reazioni sistemiche gravi (edema, ipotensione ecc.)
• Presenza di concomitante asma bronchiale
• Sottovalutazione dei sintomi premonitori
• Rapidità d’insorgenza (tanto meno tempo passa tra il contatto con l’allergene e lo
sviluppo dello shock, tanto maggiore sarà la mortalità)
• Ritardo nell’inizio della terapia

Con anafilassi bifasica si intende una condizione nella quale dopo un primo episodio, se-
guito da un miglioramento clinico che dura circa 4-6 ore, il paziente presenta un nuovo epi-
sodio di anafilassi. Per questo motivo dobbiamo tenere in osservazione il paziente per al-
meno 12 ore visto che spesso il secondo episodio è di più difficile trattamento rispetto al
primo.
Nei bambini la causa di anafilassi maggioritaria è quella legata agli alimenti (60%), seguita
da quella ai farmaci (20%), nell’adulto i farmaci rappresentano il 64%, gli alimenti il 18% e
le punture di insetti il 5%.
Le punture di insetti, in particolare degli imenotteri, rappresentano una quota nettamente
minoritaria rispetto ai farmaci o agli alimenti ma sono molto pericolose perché spesso si
verificano in luoghi nei quali i soccorsi impiegano diverso tempo ad arrivare.

REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI

Tornando al caso clinico di Cristina B. sappiamo che circa 10 anni prima aveva avuto alcuni
episodi di asma bronchiale in primavera.
5 anni prima aveva avuto due episodi di orticaria dopo l’iniezione di diclofenac e da allora
non aveva assunto più FANS. In questi episodi di orticaria spesso etichettati come orticaria
allergica da FANS in realtà non entrano in gioco dei meccanismi immuno-mediati e quindi
non sarebbero da considerare come delle manifestazioni di malattia allergica.
Allergia al nichel.
Seguiva una dieta libera.
L’ipotesi diagnostica è quella di una reazione allergica agli alimenti.

Le reazioni avverse agli alimenti possono essere divise in reazioni tossiche che interessano
tutti gli individui e sono dose-dipendenti (caffeina, allucinogeni, solanina, insetticidi ecc.) e
reazioni non tossiche che sono quelle che ci interessano.
Tra le reazioni non tossiche abbiamo quelle a patogenesi immunologica (IgE-mediate e non
IgE-mediate) e quelle a patogenesi non-immunologica, cioè le intolleranze alimentari.

Nelle forme IgE-mediate la forma più comune è la sindrome allergica orale o l’iperreattività
gastrointestinale; a livello cutaneo abbiamo l’orticaria/angioedema oppure l’orticaria indotta
da esercizio fisico, in questo caso particolare abbiamo comunque una reazione allergica ma
i sintomi compaiono solo se il soggetto fa attività fisica; più rare sono le forme di rinocon-
giuntivite o di asma bronchiale.
Abbiamo anche delle forme cellulo-mediate e tra tutte emerge la celiachia nella quale non
abbiamo degli anticorpi contro un certo alimento ma abbiamo la presenza di cellule specifi-
che per la gliadina a cui possono accompagnarsi la presenza di anticorpi anti-endomisio e
anti-transglutaminasi.

La sindrome allergica orale è un quadro semplice da diagnosticare che interessa il 40%

degli adulti con allergia da inalanti (in particolare pollini di betulla, graminacee e parietaria).
Si manifesta con la presenza immediata di prurito, di edema a livello della lingua, delle lab-
bra e del palato in coloro che assumono un determinato alimento vegetale. L’esempio tipico
è l’assunzione di una mela o di una pesca seguita dall’immediata comparsa dei sintomi.
Questi pazienti non presentano questi sintomi se assumono l’alimento cotto e questo è un
punto chiave perché le proteine responsabili di questa reazione sono termolabili, quindi que-
sto epitopo allergenico è di tipo conformazionale ed è sufficiente la denaturazione per farli
perdere la sua capacità antigenica.

L’ipersensibilità gastrointestinale è un quadro in cui il paziente presenta nausea, vomito,

epigastralgia e diarrea dopo l’assunzione di un determinato alimento. Biopsie fatte su questi
soggetti hanno dimostrato un aumento dei mastociti degranulati nella mucosa gastrica, a
dimostrazione che il tipo di reazione è IgE-mediata. In questi soggetti è frequente il riscontro
di IgE specifiche contro un determinato alimento.

Nella gastroesofagite eosinofila è più rara la presenza di IgE specifiche mentre nella mucosa
gastroesofagea troviamo un abbondante infiltrato di eosinofili. Questa manifestazione è le-
gata prevalentemente alla presenza di linfociti Th2 che producono eccessive quantità di IL-
4 (fattore di shift isotipico per la produzione di IgE) e IL-5 (fattore di crescita per gli eosinofili).

L’enterocolite da proteine colpisce i bambini nella prima infanzia e si manifesta con vomito
anche importante, diarrea, flogosi rettale fino al ritardo della crescita. È stato notato che
l’allontanamento di cibi proteici come il latte, le uova, il frumento e la carne possono portare
ad un miglioramento, è come se ci fosse una reazione allergica nei confronti di questi ali-
menti. La dimostrazione della presenza di linfociti specifici non è una cosa tecnicamente
facile e viene fatta solo in pochi centri di ricerca mentre la ricerca delle IgE specifiche è
quasi sempre negativa.

La principale forma cellulo-mediata è rappresentata dal morbo celiaco. Viene classificata

come una malattia immuno-mediata che si verifica in soggetti geneticamente predisposti
(che presentano aplotipo HLA DQ2 o DQ8) particolarmente sensibili alla gliadina che pre-
sentano anticorpi anti-transglutaminali o anti-endomisio. Dal punto di vista della biopsia pos-
siamo vedere un infiltrato di CD8 e T g/d a livello della mucosa duodeno-digiunale.
La malattia può dare manifestazioni a livello del tratto gastroenterico con un quadro di ma-
lassorbimento o extra-enteriche con aftosi orale, dimagrimento con presenza di incremento
delle transaminasi, osteoporosi. Le manifestazioni sono tantissime, è una malattia estrema-
mente polimorfa.
Il trattamento si basa sulla privazione degli alimenti che contengono glutine (o glütine come
dice la Dore).

La sindrome orticaria-angioedema è carat-

terizzata dalla presenza del pomfo, ele-
mento tipico dell’orticaria. Il pomfo è una
zona più o meno grande di cute che si pre-
senta sollevata, eritematosa oppure più
pallida e fortemente pruriginosa.

All’orticaria si può accompagnare l’angioedema, pre-

sente a livello delle labbra, della lingua, delle palpebre
ecc.
Questo quadro è estremamente frequente nelle persone
allergiche.
La dermatite atopica è una malattia del sistema immunitario e interessa la cute ma può
associarsi con quadri di allergia alimen-
tare e talvolta le persone colpite da que-
sta patologia traggono giovamento della
rimozione di un certo alimento.
Le sedi maggiormente colpite da questa
patologia sono il volto e le regioni flesso-
rie degli arti, ma può interessare tutto il
corpo in maniera diffusa.

Praticamente tutti gli alimenti possono indurre una reazione allergica in soggetti predisposti
ma ci sono alcuni cibi che più frequentemente sono associati all’allergia.
Tra i vegetali molto importanti sono le profiline, componenti del citoscheletro di diversi ve-
getali e pertanto un soggetto allergico a questo componente può manifestare l’allergia man-
giando vegetali anche molto diversi tra loro, ad esempio fragole, ananas, arachidi, mele ecc.
Possiamo avere delle proteine associate a malattie delle piante, proteine di accumulo come
alcune albumine, oppure proteine con funzione di difesa (Lipid transfer proteins), particolar-
mente presenti nei semi, nei fagioli, nelle arachidi e nei legumi, quest’ultime sono termosta-
bili e pertanto sono degli allergeni molto importanti.
Per quanto riguarda gli animali i cibi che più frequentemente danno allergia sono il latte, le
uova e i crostacei.
L’allergia ai crostacei merita un approfondimento perché è molto frequente e molto spesso
è associata all’allergia agli acari della polvere (tipicamente allergia a Der p 1), anche se non
tutti i soggetti allergici agli acari sono allergici anche ai crostacei. In alcuni soggetti l’allergia
agli acari della polvere è mirata verso Der p 10 che altro non è che la tropomiosina presente
anche a livello dei muscoli dei crostacei, questo causa una cross-reaction tra acari e crosta-
cei ma anche altri animali come le lumache.
Nel caso delle allergie al latte sono frequentemente coinvolte la lattoglobulina e le caseine,
nel caso dell’uovo l’albume causa allergia molto più del tuorlo.

Le allergie alimentari sono diverse tra bambini e adulti.

Nei bambi il 90% delle allergie è legato a latte, uovo, arachidi, soia e grano, mentre negli
adulti l’85% è legato a pesce, crostacei e arachidi e frutta secca in generale. Gli altri alimenti
pertanto rappresentano una quota nettamente minoritaria. Questo per quanto riguarda la
letteratura americana, nella zona mediterranea un ruolo importante nel caso degli adulti ce
l’hanno anche dei vegetali come le pesche, le fragole, le ciliegie, i pomodori e i kiwi.

Una cosa di cui dobbiamo tenere conto è la cross-reattività clinica, cioè l’allergia ad un certo
alimento che è associata anche ad un altro, un esempio tipico è quella tra il latte di mucca
e quello di capra (lui ha citato questa cosa solo per curiosità).
PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Esistono numerosi test diagnostici per le reazioni avverse agli alimenti, alcuni sono metodi
standardizzati, altri sono inappropriati, altri non validati e altri ancora sperimentali. Noi dob-
biamo concentrarci su quelli standardizzati.

I metodi standardizzati sono basati su una ferrea documentazione scientifica, c’è una pro-
vata efficacia (valutata confrontandoli col gold-standard che è il DBPCF, cioè il food chal-
lenge in doppio cieco contro placebo) e una provata sicurezza.

Il punto di partenza è sempre l’anamnesi che in ambito allergologico è fondamentale. Una

buona anamnesi ci permette di scegliere i test più adeguati a validare la nostra ipotesi.
All’anamnesi si accompagna il diario della dieta che ci permette di individuare l’alimento che
potrebbe scatenare la risposta allergica.
Possiamo poi fare dei test in vivo. Molto utilizzati sono i test cutanei skin prick test, il patch
test, le diete di eliminazione e in casi rari il DBPCFC.
Esistono anche dei test in vitro in cui andiamo a ricercare le IgE specifiche per un certo
alimento, oppure facciamo dei test di liberazione di istamina che evidenziano le IgE specifi-
che a livello dei basofili.

Nell’anamnesi è importante interrogare il paziente nel modo più preciso possibile, cercando
di non perdere niente, cioè senza andare dritti per la nostra strada, trascurando dettagli che
potrebbero essere fondamentali.
Dobbiamo chiedere se ha una storia di allergie, ad esempio da inalanti oppure se ha già
avuto altre manifestazioni allergiche legate ad alimenti.
Se la manifestazione è comparsa dopo uno sforzo fisico, che può essere legato ad uno
sport, al ballo, ad un hobby o al lavoro.

I test cutanei (Skin Prick Test SPT) sono ampiamente usati, hanno VPP < 50% rispetto al
DBPCFC e VPN > 95% rispetto al DBPCFC quindi la negatività a questi test fa quasi deca-
dere l’ipotesi diagnostica di una reazione avversa agli alimenti IgE-mediata mentre la loro
positività è “suggestiva” di allergia ad un certo alimento ma non dirimente.
L’intradermo reazione si fa molto raramente e viene ancora utilizzata solo per il test di alcuni
farmaci solubili o in certi casi per il veleno di imenotteri.
Le prove allergiche cutanee si eseguono versando alcune gocce di un preparato contenente
l’allergene probando nella regione volare dell’avambraccio, dopodiché la cute viene punta
in maniera superficiale con un ago e dopo si osserva la reazione cutanea dopo circa 10
minuti.
Quando si fa uno SPT si inserisce anche l’istamina che viene utilizzata come controllo, se
non compare il pomfo in corrispondenza dell’istamina allora il test non è valido o per un’ese-
cuzione non corretta o perché il soggetto ha assunto un antistaminico nei giorni precedenti.
Gli SPT si basano sull’utilizzo di preparati commerciali contenenti gli allergeni e durante il
processo di estrazione ci potrebbe essere stata la perdita di alcune potenzialità antigeniche,
in particolare in caso di allergeni termolabili di vegetali. Per risolvere questo problema
possiamo usare la metodica denominata Prick by Prick che consiste nella puntura del ve-
getale in questione con un ago e poi con la puntura dell’avambraccio del paziente con lo
stesso ago. Per il resto la metodica è la stessa.

Un’altra metodica molto usata è il patch test che si

esegue con dei cerotti sui quali sono presenti delle
cellette che contengono gli allergeni. I cerotti ven-
gono attaccati sul dorso del paziente e lasciati in
sede per 48-72 ore per poi essere staccati per far sì
che il medico possa valutare la cute. Il test è consi-
derato positivo quando è presente infiltrato.
Il patch test ci interessa perché all’interno degli ali-
menti possono essere presenti molte sostanze come
cromo, cobalto, nichel, alcuni parabeni ecc che pos-
sono scatenare la risposta allergica.

Il test in vitro più usato è il dosaggio delle IgE specifiche (RAST).

Il RAST è equiparabile al SPT, il VPP è basso e quello negativo è alto.
In vitro si può fare anche la ricerca delle IgE totali e questo esame viene richiesto spesso
dai medici ma in campo allergologico non serve praticamente a niente perché le IgE pos-
sono aumentare per tantissimi fattori diversi. IgE specifiche sì, IgE totali no.

Le diete di eliminazione sono molto importanti poiché, una volta che abbiamo identificato
l’alimento sospetto non ci rimane che eliminarlo, se una volta che abbiamo eliminato
l’alimento notiamo una diminuzione delle manifestazioni cliniche, allora abbiamo la con-
ferma che quel cibo aveva una sua funzione nell’indurre la reazione.
Il successo della dieta dipende dalla nostra capacità di identificare correttamente l’allergene
e dall’abilità del paziente di mantenere la dieta completamente libera da un dato allergene.
La dieta oligoallergenica permette di condurre il paziente ad uno stato basale nel quale non
ci sono manifestazioni allergiche, a quel punto è possibile introdurre degli alimenti per fare
dei test di scatenamento in modo tale da capire cosa causa la manifestazione.

I metodi inappropriati sono quegli esami che possono essere efficaci e propri per la diagnosi
di altre malattie ma sono inefficaci per la diagnosi di reazione avversa agli alimenti e sono:
• Dosaggio delle immunoglobuline e sottoclassi
• IgG specifiche per alimenti
• Immunocomplessi per alimenti
• Eosinofili nel sangue
• Misurazione della PA
• Esami ematochimici

I metodi non validati, spesso definiti come “alternativi” o “complementari”, sono dei test inef-
ficaci e talvolta non sicuri ma che nonostante questo sono ampiamente usati anche da me-
dici. Dobbiamo starne sempre alla larga.

Flowchart sull’approccio al paziente con sospetta reazione avversa ad alimenti

Per concludere il caso di Cristina B., la diagnostica aveva messo in evidenza:
• SPT inalanti positivo per acari e graminacee
• SPT alimenti positivo per latte, lattalbumina, caseina di mucca e capra
• PbP (Prick by Prick) con alimenti vegetali freschi negativi
• RAST positivo per acari e graminacee e negativo per alimenti
• Patch test positivo per nichel solfato
• Nella norma gli altri esami

La diagnosi quindi era quella di orticaria/angioedema ed episodio di shock anafilattico da

probabile sensibilizzazione nei confronti del latte e derivati; rinocongiuntivite a patogenesi
IgE-mediata (acari e graminacee); sensibilizzazione nei confronti del nichel solfato; proba-
bile sensibilizzazione nei confronti del diclofenac.

Una volta che abbiamo fatto la diagnosi l’unica terapia efficace è la totale eliminazione
dell’alimento in ogni sua forma.
Non sempre questo è facile, soprattutto nel caso di una sensibilizzazione alle proteine del
latte poiché sono presenti in tantissimi alimenti, lo stesso per quanto riguarda il nichel che
è presente in molti alimenti vegetali.

A Cristina B. venne prescritta una dieta priva di latte e derivati, porre attenzione agli alimenti
contenenti nichel e salicilati, tenendo un apposito diario e valutare quali alimenti possono
essere assunti senza manifestazioni; evitare l’assunzione di FANS; norme igieniche am-
bientali per acari.
Un kit d’emergenza in caso di shock anafilattico costituito da:
• Adrenalina (Fastjekt) im
• Clorfenamina (Trimeton) 10 mg 1 fl im
• Metilprednisolone (Merol, Urbason) 250 mg 1 fl im

In caso di shock anafilattico la pronta somministrazione di adrenalina im è il tratta-

mento di scelta in corso di anafilassi sistemica. Successivamente è possibile sommi-
nistrare un antistaminico e un corticosteroide ma la prima scelta deve essere sempre
l’adrenalina im.
Data la possibilità di gravi reazioni ritardate, il paziente deve essere tenuto in osservazione
per 12 ore.
29/04/2021

Reazioni avverse a farmaci

(Ahimè manca la primissima parte della lezione perché la registrazione è iniziata in ritardo,
incollo questa parte presa dalle vecchie sbobine, certe cose sono state dette altre no)
Le reazioni avverse ai farmaci possono essere classificate in 5 tipi diversi:
• Tipo A: prevedibili sulla base delle caratteristiche farmacocinetiche e sono dose di-
pendenti.
• Tipo B: non prevedibili sulla base delle caratteristiche del farmaco ma legate ad una
reazione immunomediata. (sono quelle che ci interessano)
 • Tipo C: prevedibili sulla base delle caratteristiche chimiche del farmaco o dei suoi
metaboliti.
• Tipo D: effetti a lungo termine (teratogenicità, cancerogenicità)
• Tipo E: reazioni conseguenti all’interruzione del farmaco (es. l’interruzione brusca di
corticosteroidi può portare ad un’insufficienza surrenalica).

Quando parliamo di reazioni allergiche dobbiamo come al solito seguire la seguente no-
menclatura:

Da un punto di vista patogenetico, la reazione di tipo I è la classica reazione IgE-mediata,

con la produzione di IgE specifiche nei confronti di un certo farmaco, la degranulazione
mastocitaria nel momento in cui il SI viene a contatto con l’allergene ecc. che abbiamo vi-
sto nelle altre lezioni.
Possiamo avere anche una reazione di tipo II con
la produzione di anticorpi IgG e IgM capaci di fis-
sare il complemento. Questi anticorpi sono diretti
contro il farmaco che si trova adeso alla parete
dei globuli rossi di quell’individuo, di conse-
guenza gli anticorpi si legheranno sulla parete
dell’eritrocita. Se abbiamo la formazione del com-
plesso tra il frammento Fc delle IgG e il C1q della
prima componente del complemento e quindi l’at-
tivazione di tutta la cascata complementare, arri-
veremo alla formazione di pori e quindi la lisi
dell’eritrocita.
La presenza di anticorpi che possono causare
un’emolisi viene messa in evidenza dal test di
Coombs. In caso di Ig dirette contro il farmaco il
diretto sarà positivo, mentre l’indiretto negativo,
questo perché nel plasma del probando non abbiamo degli anticorpi anti-eritrocita ma anti-
farmaco che non attaccano gli eritrociti del donatore.
Nelle reazioni di tipo III abbiamo la formazione di immunocomplessi tra gli anticorpi e il far-
maco che precipitano sulla parete vasale e richiamano cellule del sistema immunitario, a
quel punto si verifica un danno alla parete del vaso cioè una vasculite. Quadri di questo
tipo si associano spesso a delle lesioni simili ai pomfi pertanto parleremo di orticaria va-
sculitica.
Nelle reazioni di tipo IV sono coinvolti elementi cellulari e la presentazione è varia, da un
esantema bolloso, un esantema maculopapulare fino ad una forma in cui prevalgono i
neutrofili, il tutto legato alla presenza di componenti cellulari diverse, come i Th1, i Th2 e
altri T.

DIAGNOSI

Per arrivare alla diagnosi la cosa più importante è l’anamnesi che deve essere scrupolosa
ecc, sempre la solita roba.
Dopo l’anamnesi è necessario procedere con le prove allergologiche cutanee che pos-
sono essere effettuate o con lo SPT o con l’intradermoreazione del farmaco. Questi test
possono esporre il paziente al rischio di reazione anafilattica e quindi devono essere fatti
in ambiente specialistico e dopo aver sospeso i beta-bloccanti da un paio di giorni, altri-
menti l’adrenalina può non funzionare a dovere.
Il valore predittivo degli SPT dipende dal farmaco che viene testato:
Eccellente Soddisfacente Imprecisato
Penicilline Vaccini Sulfamidici
Miorilassanti Ormoni MdC iodati
Siero eterologo Protamina Chinolonici
Enzimi Oppiacei FANS

Il dosaggio delle IgE specifiche viene fatto in vitro e permette di studiare la risposta immu-
nitaria a certi farmaci, sostanzialmente le penicilline e pochi altri.
Il vantaggio di andare a dosare le IgE specifiche è che per il paziente non c’è nessun ri-
schio, c’è risparmio di tempo e può essere fatto anche in presenza di ulcere cutanee; lo
svantaggio cruciale è legato al basso numero di farmaci disponibili.

Il patch test è un test di scelta per quadri di tipo eczematoso oppure con una dermatite da
contatto. Deve essere eseguito con molta cautela in quei pazienti che hanno avuto vascu-
liti sistemiche o SJS.
I vantaggi del patch test sono diversi: possono essere utilizzate tutte le forme commerciali
dei farmaci; riproducono i meccanismi immunologici coinvolti nelle reazioni avverse da far-
maci cutanee; sono sicuri; hanno un’elevata specificità.
Gli svantaggi sono: i farmaci commerciali non sono puri ma contengono diversi eccipienti;
possono causare manifestazioni allergiche gravi, fino all’anafilassi; hanno una sensibilità
bassa (50% circa).
Il test di trasformazione linfocitaria in vitro (LTT) prevede l’isolamento delle cellule T dal
sangue, cellule che poi verranno messe a contatto con i vari farmaci, se le cellule hanno
un recettore specifico nei confronti di questi antigeni, avremo un’attivazione con la conse-
guente produzione di IL-5 e IFN-g che potranno poi essere dosati.
È utile nell’esantema maculopapulare generalizzato, nell’esantema bolloso, nell’AGEP.
In alcuni casi è occasionalmente positivo in corso di epatite, nefrite, orticaria e angioe-
dema. Raramente avremo una risposta positiva in caso di vasculiti.

Il test di provocazione è il gold-standard perché riguarda tutto il farmaco, non il solo princi-
pio attivo. In questo modo è possibile verificare la presenza di anafilassi anche senza le
IgE specifiche perché magari il soggetto non è allergico al principio attivo ma a un qualche
eccipiente, oppure è allergico a un qualche metabolita.
I testi di provocazione sono molto utili perché ci permettono di:
1. Disporre di farmaci alternativi in caso di provata ipersensibilità (altri antibiotici in
soggetti allergici ai beta-lattamici per es.)
2. Escludere una cross-reattività di farmaci correlati in soggetti con provata ipersensi-
bilità (cefalosporine in pazienti allergici alla penicillina, FANS alternativi in pazienti
allergici all’ASA)
3. Escludere un’ipersensibilità in caso di anamnesi non suggestiva di allergia a far-
maci e in pazienti con sintomi non specifici (sintomi vagali in caso di anestesia lo-
cale)
4. Stabilire una diagnosi definitiva in soggetti con anamnesi positiva di ipersensibilità a
farmaci con test allergologici negativi, non conclusivi o non disponibili (esantema
maculopapulare in terapia con ampicillina e test allergologici negativi).
06/05/21

ALLERGIE AL VELENO DI IMENOTTERI

Gli imenotteri sono un ordine di insetti che comprende oltre 120.000 specie diffuse in tutto
il mondo, quelli che interessano a noi però sono solo quelli che hanno la capacità di pungere
e di iniettare il veleno. Da un punto di vista clinico quelli che ci interessano maggiormente
sono le api, le vespe e i gialloni, in secondo luogo i calabroni e i bombi.
Il pungiglione dell’ape è seghettato pertanto una
volta che l’insetto ha punto, non riesce più ad
estrarlo e mentre vola via il pungiglione rimane
nella cute assieme alla sacca velenifera.
Le vespidi hanno un pungiglione “liscio” pertanto
pungono e poi estraggono l’aculeo.
Questi insetti pungono quando vengono disturbati,
se sentono il nido minacciato o se trovano estranei
nei “corridoi” di raccolta del polline.
Le api pungono una sola volta e poi muoiono, pertanto in quella puntura iniettano tutto il
veleno che hanno, le vespe, invece, potendo pungere più volte, iniettano poco veleno per
volta. Come causa di reazione allergica non è importante la quantità di veleno.

Chi sa già di essere allergico deve metter in atto delle norme per ridurre il rischio di punture
di insetti

All’interno del veleno di imenotteri ci sono due grosse componenti: le amine vasoattive e
una serie di glicoproteine che possono fungere da allergene.
Nel momento in cui l’insetto punge e inietta il veleno, le amine vasoattive saranno alla base
della reazione locale caratterizzata da prurito, irritazione, vasodilatazione e la comparsa del
pomfo.
Il problema è quando quel soggetto ha avuto più punture di imenotteri e ha sviluppato delle
IgE specifiche nei confronti di uno o più allergeni che tipicamente sono la ialuronidasi, la
mellitina e le fosfolipasi A e B.

Possiamo avere delle reazioni a patogenesi immunologica (IgE mediate e non) e a patoge-
nesi non immunologica (tossica).

Da un punto di vista clinico risulta fondamentale la classificazione di Mueller:

Reazioni locali estese
Edema locale con diametro > 10 cm e durata < 24 ore
Reazioni sistemiche
Grado I Oticaria diffusa, malessere, ansia
Idem + 2 dei seguenti: angioedema, costrizione toracica, nausea, vo-
Gradi II
mito, diarrea, dolore addominale, vertigini.
Idem + 2 dei seguenti: dispnea, broncospasmo, stridore laringeo, sec-
Grado III chezza delle fauci, disfonia, disfagia, disartria, obnubilamento, ango-
scia con senso di morte imminente
Idem + 2 dei seguenti: cianosi, ipotensione, collasso, perdita di co-
Grado IV
scienza, incontinenza sfinterica

La classificazione di Mueller ci permette di decidere a chi fare una vaccinazione, scelta non
scontata visto che è un trattamento costoso per il SSN e non molto piacevole per il paziente
che con una discreta frequenza deve recarsi in ambulatorio per sottoporsi al trattamento,
quindi dobbiamo essere ben certi che questo tipo di trattamento sia realmente utile per il
paziente.
Se le reazioni locali limitate sono fisiologiche e interessano tutti i soggetti che vengono punti
da un imenottero, grande attenzione deve essere posta sulle reazioni locali estese e ancora
di più sulle reazioni sistemiche.
In ogni caso se ci troviamo di fronte ad una reazione sistemica (ivi comprese anche le rea-
zioni locali estese), è opportuno somministrare al paziente 0,5 mg di adrenalina IM.
Non facciamo grandi differenze tra reazioni locali estese ma la facciamo tra reazioni locali
e locali estese. Se nelle reazioni locali non mi preoccupo di intraprendere una terapia vac-
cinale, di fronte a una reazione locale estesa è necessario suggerire al paziente questo
trattamento anche perché è molto probabile che la successiva puntura possa scatenare una
reazione sistemica e questa non va “per gradi” ma può comparire direttamente un IV grado.

La prevalenza delle reazioni a punture di imenotteri è del 3-26% per quanto riguarda le
reazioni locali, 0.5-7.5% per quanto riguarda quelle generalizzate. Tra gli apicoltori la pre-
valenza è molto più alta, 14-35% “Ma non ho mai conosciuto un apicoltore che abbia smesso
di fare quel lavoro perché allergico. Amano, amano davvero le loro api”.
Nella popolazione generale le reazioni severe sono 2 casi su 100.000 abitanti/mese, sem-
brano poche ma il problema è che spesso le punture avvengono in luoghi lontani dagli ospe-
dali o poco raggiungibili dai mezzi di soccorso, come ad esempio durante una scampagnata.
In Italia ogni anno abbiamo circa 15 decessi ma è un valore probabilmente sottostimato.
I fattori di rischio per una reazione sistemica grave sono:
• Precedenti reazioni locali estese o sistemiche gravi in quanto è molto probabile che
ad una successiva puntura la reazione sia ancora più grave.
• Breve intervallo tra due punture successive in quanto se la prima puntura è avvenuta
molto tempo fa i mastociti sono “scarichi” di IgE sulla loro membrana, mentre se la
puntura è recente sui mastociti troveremo una grande abbondanza di IgE specifiche.
• Elevato numero di precedenti punture, perché in questo caso i linfociti sono sempre
pronti a produrre IgE e perché abbiamo molte IgE già pronte, con un meccanismo
simile a quello del punto precedente.
• Età avanzata del paziente e patologie cardiovascolari concomitanti.
• Uso di beta bloccanti o ACE-inibitori perché l’uso di questi farmaci inibisce l’azione
dell’adrenalina.
• Mastocitosi con aumentata capacità di degranulare.
• Breve intervallo tra puntura e inizio dei sintomi sistemici (< 30 minuti).

Una volta che si viene punti è necessario rimuovere il pun-

giglione ma questo non va mai fatto con le dita perché fa-
cendo così si strizza la sacca velenifera, inoculando altro
allergene nel corpo del paziente. Il pungiglione va ra-
schiato via con una lama oppure con una carta di credito.
La zona deve essere raffreddata per ridurre il circolo, è
importante tenere la zona quanto più vasocostretta possi-
bile. Non bisogna mai massaggiare la sede della puntura.

In caso di shock anafilattico:

• Adrenalina 0.5 mg IM (nei bambini 0.3 mg) ripetibile ogni 5-20 minuti
• Posizionare il paziente in Trendelemburg.
• Incannulare almeno una vena con un accesso di grosso calibro e infondere liquidi.
• Mantenere la pervietà delle vie aeree.
• Ossigeno ad alti flussi.
• Corticosteroidi e antistaminici per via parenterale per evitare il quadro di anafilassi
bifasica.
• Ospedalizzazione in OBI per almeno 24 ore per un monitoraggio continuo. 1
Quanto più precoce è la comparsa dei sintomi tanto più grave può essere la reazione.
Quanto più precocemente viene somministrata l’adrenalina tanto più efficace è nel prevenire
l’aggravamento dei sintomi. Il fulcro di tutto il trattamento è l’adrenalina e va sempre usata
nell’anafilassi.

1
Non tutto quello che ha detto è proprio evidence-based, guardati bene il trattamento dell’anafilassi da UpTo-
Date o altre fonti, anche perché se ti troverai di fronte a una persona in shock anafilattico ci sono ottime
probabilità che la prima cosa che farai sarà cagarti sotto e già quello non aiuterà, se poi non conoscerai la
terapia è probabile che la persona possa morire davanti ai tuoi occhi. (consiglio personale)
In caso di reazioni locali estese o sistemiche e presenza di IgE specifiche
per veleno di imenotteri deve essere prescritto un autoiniettore di adrenalina
da usare se:
• Sospetto edema della glottide
• Sintomi cardiovascolari (shock anafilattico)
• Asma bronchiale
• Angioedema viscerale (dolori gastrointestinali)

Ne esistono vari tipi ma tutti simili tra loro, le istruzioni sono

riportate direttamente sul device. Come usare l’EpiPen à
https://www.youtube.com/watch?v=uBvdO9a9NTQ

DIAGNOSI

La diagnosi di allergia a veleno di imenotteri viene fatta partendo dall’anamnesi.

Nell’anamnesi è molto importante identificare l’insetto che ha causato la manifestazione
allergica, questo può essere fatto o vedendo direttamente l’animale, oppure sulla base o
meno della presenza del pungiglione nella cute, sulle caratteristiche del nido ecc. Non ci
permette di fare una diagnosi definitiva, però ci indirizza negli esami che faremo successi-
vamente.
È importante classificare le manifestazioni cliniche usando la classificazione di Mueller, in
modo tale da adottare il provvedimento terapeutico più appropriato.
Lo step successivo è la ricerca delle IgE specifiche, in vivo o in vitro.
Conoscere l’insetto responsabile della manifestazione, assieme alla classificazione di
Mueller, è necessario per decidere se fare il vaccino nei confronti del veleno dell’imenot-
tero in questione.

La ricerca in vitro è molto precisa e sicura per il paziente, può essere fatta già dopo 4 setti-
mane dalla puntura, le IgE specifiche prodotte in seguito alla puntura rimangono in circolo
in maniera abbondante per circa 1 anno.
Un altro esame importante è il dosaggio della triptasi mastocitaria perché questo enzima
aumenta solo in caso di reazione allergica e non per una reazione dovuta alle amine va-
soattive del veleno dell’imenottero.

In vivo possiamo fare un prick test o più spesso l’intradermoreazione.

Il veleno di imenottero viene opportunamente diluito a varie concentrazioni (1:10, 1:100,
1:1000 ecc.) e poi inoculato a livello intradermico.
In caso di positività comparirà il pomfo che sarà sempre più grande a mano a mano che la
concentrazione del veleno inoculato sarà più alta. Se vediamo il pomfo a 1:1000 ci fer-
miamo, non andiamo oltre, esponendo il paziente al rischio di manifestazioni più gravi.

GESTIONE DEL PAZIENTE E IMMUNOTERAPIA

Per quanto riguarda la gestione paziente è opportuno seguire la seguente tabella

Il rischio di avere manifestazioni di media-grave entità può essere portato quasi a zero con
l’immunoterapia specifica (vaccino).
L’indicazione tiene conto della storia del paziente, dei test diagnostici effettuati, del rischio
di esposizione, della compliance del paziente e delle sue condizioni psico-fisiche.
Le controindicazioni all’immunoterapia specifica sono:
• Patologie autoimmuni e neoplastiche.
• Malattie renali.
• Malattie cardio-polmonari gravi.
Sono controindicazioni relative:
• La gravidanza, non si inizia se gravida, ma se ha già iniziato il percorso di immuniz-
zazione, si continua nonostante la gravidanza.
• Il trattamento con beta bloccanti, anche se il problema non è il beta bloccante di per
sé ma il rischio che il soggetto possa avere una reazione anafilattica al vaccino e
che possa rispondere male alla somministrazione di adrenalina.

L’immunoterapia deve essere continuata per almeno 5 anni, con la possibilità di farla per
tutta la vita in quei soggetti che hanno un particolare rischio, come ad esempio gli apicol-
tori.

Quando facciamo immunoterapia specifica abbiamo due fasi, una di induzione e una di
mantenimento.
La fase di induzione può prevedere diversi schemi, uno convenzionale che va avanti per 2
mesi, “cluster”, “rush” e “ultra-rush” che accorciano i tempi fino ad un solo giorno.
Il prof ha sempre usato e sempre userà lo schema convenzionale, che permette di arrivare
al dosaggio massimo consentito in maniera sicura. Una volta raggiungo il dosaggio mas-
simo di 100 mcg/dose, lo continueremo per tutto il tempo necessario.
Schemi molto rapidi vengono usati in quei pazienti che hanno avuto una reazione allergica
grave durante la stagione di maggiore rischio per le punture, cioè quella dell’impollina-
zione. In questi soggetti vogliamo arrivare all’immunizzazione in poco tempo perché otte-
nerla in 12 settimane li può esporre a un grande rischio anche a causa del grande numero
di IgE specifiche che sono state prodotte nel corso della prima manifestazione.
L’ITS è riconosciuta come l’unica cura “salva vita” ed è in grado di assicurare al paziente
una protezione pressoché totale dalle reazioni.
13/05/2021

AUTOANTICORPI, SIGNIFICATO ED UTILITÀ CLINICA

Quando si parla di malattie autoimmuni si parla di patologie che coinvolgono il sistema im-
munitario nella sua interezza ma il fulcro della reazione è rappresentato dai linfociti T. Se
questo aspetto è importante da un punto di vista patogenetico, da un punto di vista diagno-
stico noi andiamo invece a cercare gli autoanticorpi presenti a livello plasmatico.

GENERALITÀ SULLA TOLLERANZA IMMUNITARIA ED AUTOIMMUNIZZAZIONE

La principale caratteristica del sistema immunitario è quella di reagire con una varietà
enorme di antigeni diversi mediante recettori specifici (TCR e BCR).
Durante il processo di maturazione dei linfociti T e B si possono generare in maniera casuale
delle cellule con capacità di riconoscere antigeni autologhi (self).
Normalmente il sistema immunitario non si attiva in presenza di antigeni autologhi, il fatto di
riuscire a rispondere nei confronti del self è il presupposto affinché si possa parlare di au-
toimmunizzazione e di malattie autoimmuni.

Nel momento in cui una cellula

incontra l’antigene può attivarsi e
proliferare oppure può andare in-
contro ad un fenomeno di tolle-
ranza, oppure in altri casi l’anti-
gene non viene visto perché lon-
tano dall’incontro con le cellule
linfocitarie (es. il cristallino)

La tolleranza immunologica è la
mancanza di risposta nei con-
fronti di un antigene indotta dalla
precedente esposizione dei linfociti allo stesso antigene in particolari condizioni microam-
bientali. Viene distinta in tolleranza centrale e periferica.
Quando parliamo di tolleranza centrale l’esempio più importante è quello che si realizza a
livello timico.
I precursori timici giungono dal midollo osseo alla corticale timica, in questa sede la prima
cosa a cui vanno incontro è la proliferazione cellulare, l’aumento del numero e il riarrangia-
mento per quanto riguarda i geni capaci di indure il TCR, prima g-d, se questo non andrà a
buon fine allora inizieranno a riarrangiare i geni per formare recettori a-b. Nel momento in
cui si è formato questo recettore si procederà col secondo step.
Se il recettore non si forma, quella cellula andrà incontro ad apoptosi.
Se il recettore si forma è importante che il futuro linfocita T abbia la capacità di reagire con
l’MHC, altrimenti non potrà mai avvenire il riconoscimento dell’antigene stesso. Nel mo-
mento in cui ho un’incapacità di interazione con l’MHC autologo, queste cellule andranno
incontro ad apoptosi, il fenomeno è quello della selezione positiva, cioè vengono selezionati
solo quei linfociti capaci di interagire con l’MHC.
In contemporanea avviene anche la selezione negativa, cioè le cellule epiteliali timiche (che
sono cellule presentanti l’antigene) esprimono il gene AIRE che è capace a sua volta di far
esprimere a queste cellule, molecole che possono appartenere a diversi tessuti dell’organi-
smo della persona, in modo tale che i futuri T possano venire a contatto con questi antigeni
self; a questo punto se il futuro T riconosce in modo stretto l’antigene self, allora sarà un
linfocita pericoloso che dovrà essere eliminato e andrà incontro a morte. Dal timo usciranno
solo i linfociti T capaci di riconoscere l’MHC ma che non reagiscono nei confronti del self.

Quando i linfociti T e B fuoriescono

dall’organo linfatico primario, sono
teoricamente capaci di evitare l’inte-
razione con molecole autologhe ma
in alcuni casi ci possono essere delle
condizioni in cui un linfocita potrebbe
riconoscere degli epitopi self, a que-
sto punto entra in gioco la tolleranza
periferica che sfrutta diversi meccani-
smi:
- l’anergia, in cui il linfocita non reagi-
sce nei confronti di un antigene self
perché viene presentato da un’APC
non professionista e quindi in as-
senza di co-recettori che spingono il
linfocita ad attivarsi. Questa mancata attivazione causa l’anergia del linfocita “pericoloso”
che quando incontrerà di nuovo quell’antigene continuerà a non attivarsi;
- l’apoptosi, in cui il linfocita si attiva, viene riconosciuta quest’attivazione anomala e viene
spinto verso la morte cellulare.

Un altro meccanismo molto importante

è quello dell’immunomodulazione che
avviene attraverso i T regolatori che
esprimono molecole che inibiscono
l’azione delle cellule effettrici.
Le malattie autoimmuni insor-
gono quando questi meccani-
smi di controllo perdono la loro
funzione e sono causate da nu-
merosi fattori che contribui-
scono alla manifestazione cli-
nica, in primis troviamo una su-
scettibilità genetica ed una com-
ponente ambientale.
Andiamo ora ad analizzare i vari
tipi di manifestazione autoim-
mune a seconda della sede del
danno che poi porta alla manife-
stazione clinica.

Autoimmunizzazione da difetto genetico della tolleranza centrale T.

Una mutazione del genere AIRE tale da far sì che a livello timico non siano espressi gli
epitopi self farà sì che i linfociti T usciranno dal timo e il contatto con gli antigeni dello stesso
organismo avverrà in periferia, non sarà pertanto possibile la selezione negativa dei linfociti.
Questa mutazione porterà all’APECED (poliendocrinopatia autoimmune, candidiasi e distro-
fia ectodermica), una malattia molto grave.

Autoimmunizzazione da difetto genetico della tolleranza periferica T.

Nell’uomo prende il nome di Sindrome di Canale-Smith o ALPS, il danno avviene a livello di
uno dei vari geni coinvolti nell’apopotosi, un’alterazione a questo livello porta anche a im-
munodeficienze e malattie linfoproliferative.

Fattori ambientali responsabili della perdita della tolleranza e dello sviluppo dell’autoimmu-
nità.
I più importanti sono i fattori ormonali, come dimostra anche il fatto che certe malattie au-
toimmuni sono molto più frequenti nelle donne, come ad esempio il LES nel quale il rapporto
donne:uomini è 9:1.
Abbiamo anche i traumi e l’ischemia, come l’uveite post-traumatica nella quale dopo il
trauma ad un occhio è possibile trovare dopo un po’ di tempo, un danno anche all’occhio
controlaterale non coinvolto nel trauma, dovuto alla formazione di anticorpi anti-cornea, anti-
uvea ecc.
Varie infezioni possono essere correlate a malattie autoimmuni, essenzialmente attraverso
il mimetismo molecolare. In questo fenomeno il linfocita T al quale è stato presentato un
certo batterio, induce l’attivazione di altri linfociti T capaci di riconoscere un epitopo antige-
nico presente su una proteina dell’organismo stesso che casualmente condivide la stessa
sequenza dell’antigene
batterico o virale. Una
volta che i linfociti sono
stati attivati in questo
modo andranno ad attac-
care anche il self.
Gli esempi di mimetismo
antigenico sono estremamente numerosi e ancora non tutti sono stati identificati né piena-
mente compresi.

MALATTIE AUTOIMMUNI E PRINCIPALI AUTOANTICORPI

Esistono numerose malattie autoimmuni, suddivise in sistemiche e organo specifiche.

I due poli sono le malattie organo specifiche (es. il Morbo di Basedow) e quelle sistemiche
(es. il LES).
Nel Morbo di Basedow il dato clinico e quello laboratoristico sono concordi, vediamo i segni
tipici della malattia e il laboratorio ci darà la positività per gli anticorpi anti-TSHR; in una
malattia sistemica come può essere il LES i segni e i sintomi sono svariati e colpiscono
numerosi organi diversi, a livello laboratoristico avremo degli autoanticorpi rivolti contro an-
tigeni nucleari, cioè degli anticorpi ubiquitari.
Tra questi due poli estremi abbiamo dei quadri intermedi nei quali abbiamo un interessa-
mento d’organo come nella colangite biliare primitiva ma gli anticorpi sono rivolti verso strut-
ture ubiquitarie, nel caso della patologia in esempio sono anti-mitocondrio.
Questo vuol dire che la suddivisione tra malattie organo specifiche e sistemiche è molto
importante ma è sfumata, non così rigida.

Gli autoanticorpi sierici rappresentano marcatori fondamentali per la diagnosi e la prognosi

delle malattie autoimmuni, anche se, nella grande maggioranza dei casi, il danno a livello
degli organi bersaglio è causato da linfociti T autoreattivi e non dagli anticorpi stessi.
Il particolare gli autoanticorpi possono essere considerati o markers patogenetici (cioè che
causano la malattia), oppure non patogenetici (li troviamo in corso della malattia ma non
sono la causa primaria del danno).
Gli autoanticorpi come markers patogenetici sono:
• correlati significativamente con la malattia
• in grado di indurre quegli stessi quadri clinici se introdotti in modelli animali
• correlati con l’andamento della malattia, cioè maggiore è la loro concentrazione,
maggiore è l’attività di malattia
• predittivi di malattia se riscontrati in soggetti apparentemente sani
Esempi di autoanticorpi come markers patogenetico sono:
• Anti-AchR nella miastenia gravis
• Anti-TSHR nel Morbo di Basedow
• Anti-ACTHR
• Anti-FSHR/LHR
• Anti-recettore dell’insulina
• Anti-insulina
• Anti-fattore intrinseco nell’anemia perniciosa
• Anti-sostanza intercellulare dell’epidermide nel pemfigo

Gli autoanticorpi come markers non patogenetici sono:

• correlati significativamente con la malattia
• incapaci di indurre le alterazioni tipiche della stessa in modelli sperimentali, il danno
è mediato da una risposta cellulare
• non correlati con l’andamento della malattia
• non predittivi di malattia, possono pertanto essere riscontrati in soggetti sani, senza
che essi sviluppino mai una malattia clinicamente evidente.
Esempi di autoanticorpi come markers non patogenetici sono:
• Anti-tireoglobulina
 • Anti-TPO
• Anti-DNA
• Anti-ENA
• Anti-mitocondrio

La differenza tra gli antigeni contro i quali abbiamo autoanticorpi patogenetici e quelli contro
i quali abbiamo autoanticorpi non patogenetici è che i primi sono extracellulari, mentre i
secondi si trovano all’interno della cellula. Questo è dovuto al fatto che gli autoanticorpi non
hanno la capacità di penetrare all’interno della cellula.
20/05/2021

GLI AUTOANTICORPI E LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Un grosso capitolo degli autoanticorpi sono quelli che riconoscono antigeni all’interno del
nucleo; questo non vuol dire che gli anticorpi riescono a legare una struttura all’interno del
nucleo in una cellula vitale, ma che quando una cellula va incontro a morte e si ha libera-
zione di materiale nucleare, questo funziona come autoantigene nei confronti del quale dei
linfociti B reagiscono.

I bersagli sono diversi:

Dobbiamo sempre
ricordare che gli
anticorpi non le-
gano questi anti-
geni in una cellula
vitale, ma solo nel
momento della
morte della cel-
lula, allo stesso
tempo sono estre-
mamente impor-
tanti per la dia-
gnosi della patolo-
gia.

Per arrivare ad una diagnosi accurata è fondamentale avere a disposizione un laboratorio

performante e affidabile poiché le metodiche diagnostiche sono complesse e risultati sub-
ottimali possono essere estremamente dannosi.

Abbiamo anche
numerosi anti-
corpi rivolti
contro compo-
nenti presenti
all’interno del
citoplasma
della cellula.
Le cellule verdi
sono delle cel-
lule tumorali
che vengono
usate per fare
questi test dia-
gnostici ed esistono delle cellule specifiche per testare gli anticorpi anti-nucleo e quelli
anti-citoplasma, che si colorano in maniera diversa a seconda della sede degli antigeni.
Nella foto vediamo degli antigeni presenti a livello citoplasmatico, in caso di antigeni nu-
cleari avremmo visto il nucleo colorato intensamente di verde.

ANTICORPI PRESENTI IN MALATTIE DI UN ORGANO

Nella tiroidite di Hashimoto abbiamo la distruzione della ghiandola tiroidea da parte di lin-
fociti T CD 8 e NK e la liberazione di antigeni quali la tireoperossidasi e la tireoglobulina
con la formazione di anticorpi rivolti contro queste due sostanze, in particolare si sviluppe-
ranno gli anti-TPO. La prevalenza degli anticorpi anti-TPO è 60-90%. Questi anticorpi ci
servono moltissimo quando dobbiamo fare la diagnosi poiché se abbiamo un quadro di
ipotiroidismo e troviamo questi anticorpi, la diagnosi di tiroidite di Hashimoto è già pratica-
mente fatta e a quel punto, per monitorare il paziente, misuriamo periodicamente gli or-
moni tiroidei e il TSH ma non più gli anticorpi, tanto il loro titolo non è correlato con l’anda-
mento della malattia. (Geppe si commuove quando sente queste cose)
In caso di morbo di Basedow gli anticorpi sono rivolti contro il recettore del TSH e la loro
azione su questo recettore è solitamente quella di mimare l’azione del TSH reale e quindi
stimolano la produzione di ormoni tiroidei. La risposta della tiroide è a feedback negativo
quindi viene inibito il rilascio di TSH dall’ipofisi, anche se questo poi non cambia la situa-
zione in quanto la stimolazione della ghiandola è comunque esercitata dagli anticorpi pre-
senti sul TSH-R che non risentono del feedback negativo. (In altri casi questi anticorpi
bloccano l’azione del TSH causando ipotiroidismo ma lui non l’ha detto)
In corso di gastrite cronica atrofica possiamo avere degli anticorpi rivolti contro la pompa
protonica presente sulle cellule parietali dello stomaco.
Nell’anemia perniciosa abbiamo gli anticorpi anti-fattore intrinseco che quindi non legan-
dosi più alla B12 non ne facilita l’assorbimento, portando ad un’ipovitaminosi e la presenza
di un’anemia megaloblastica.
Nel diabete mellito di tipo 1 possiamo avere degli anticorpi rivolti contro le beta-cellule
pancreatiche. Questo all’esordio, una volta che queste cellule del pancreas vengono di-
strutte, non essendoci più materiale antigenico, gli anticorpi possono diminuire nel tempo
fino a scomparire.
Il senso è che diverse malattie autoimmuni che colpiscono un organo, sono marcate da
degli anticorpi specifici per quell’organo.

ANTICORPI PRESENTI NELLE MALATTIE SISTEMICHE

Nelle malattie non organo specifiche la situazione è diversa in quanto gli anticorpi sono ri-
volti contro dei bersagli presenti in numerose cellule, tessuti e organi diversi.
Se nelle malattie d’organo gli anticorpi sono specifici per quella patologia, in quelle siste-
miche gli stessi anticorpi possono essere associati con una maggiore o minore specificità
a diverse patologie.

In corso di lupus eritematoso sistemico praticamente tutti i soggetti hanno anticorpi anti-
nucleari, molti quelli anti-DNA; gli anticorpi anti-Sm (che ritentrano tra le cosiddette pro-
teine nucleari estraibili, quindi anticorpi non cromatinici) hanno una bassa prevalenza ma
un’alta specificità; gli anticorpi anti-ribonucleoproteina (RNP) sono importanti perché se
presenti ad alto titolo, sono indicativi di connettivite mista; gli anticorpi anti-SSA si riscon-
trano in corso di lupus ma con maggior specificità in corso di sindrome di Sjögren; gli anti-
corpi anti-istoni spesso sono associati al lupus da farmaci; gli anticorpi anti-fosfolipidi sono
presenti in forma isolata in corso di sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi.

Gli anticorpi che maggiormente vengono dosati per l’artrite reumatoide sono il fattore reu-
matoide (degli anticorpi anti-IgG) e gli anticorpi anti-CCP (peptidi ciclici citrullinati) comu-
nemente chiamati anti-citrullina. Se il fattore reumatoide è presente in quasi tutte le forme
di AR, è altamente non specifico in quanto è presente in moltissime malattie autoimmuni e
in certe patologie infettive, gli anticorpi anti-citrullina invece sono molto specifici.

In corso di sclerosi sistemica possiamo avere due forme, limitata o diffusa. Se troviamo gli
anticorpi anti-centromero saremo di fronte ad una forma limitata, viceversa se troviamo gli
anticorpi anti-Scl-70, allora avremo una forma diffusa. Entrambi questi anticorpi sono spe-
cifici ma la loro prevalenza non è molto elevata.

Nella polimiosite dermatomiosite abbiamo anticorpi anti-t-RNA sintetasi di diversi tipi e non
sono molto facili da evidenziare, anche se molto specifici.
Dobbiamo sempre essere sospettosi quando vediamo un paziente che presenta il cosid-
detto fenomeno di Raynaud poiché può essere associato a Sclerosi sistemica.
Il paziente racconta che se si espone al freddo, le dita delle mani diventano bianche, suc-
cessivamente bluastre e poi con il ritorno alla temperatura normale tendono ad assumere
un colore rossastro, questa triade è dovuta ad alterazioni a livello del microcircolo e prende
il nome, appunto, di fenomeno di Raynaud.
Queste alterazioni posso essere studiate a livello morfologico usando la capillaroscopia a
livello del letto ungueale. In soggetti che hanno il fenomeno di Raynaud associato a malattie
autoimmuni, vediamo una disposizione irregolare dei capillari, con vaso più o meno dilatati,
più o meno occlusi, tortuosi.
Se abbiamo un fenomeno di Raynaud in una donna giovane che riferisce l’insorgenza da 6
mesi – un anno, dobbiamo sempre essere estremamente sospettosi, richiedere la capilla-
roscopia e poi dobbiamo richiedere la presenza di alcuni autoanticorpi.
Nel sospetto di una malattia autoimmune sistemica, in particolare nella SSc possiamo tro-
vare anticorpi anti-centromero, anti-topoisomerasi I (Scl-70) ma non solo, in alcuni casi que-
sti possono essere totalmente negativi, quindi dobbiamo continuare a scavare.
Altri anticorpi importanti sono quelli rivolti contro antigeni nucleolari come la fibrillarina, tutte
le RNA polimerasi ecc, questi antigeni sono nel nucleolo e la loro positività, anche in caso
di negatività di quelli associati alla cromatina, può essere utile per confermare la diagnosi di
sclerosi sistemica.

Conoscere il tipo di anticorpo

ci permette di distingue tra
un’epatite autoimmune di tipo
I e di tipo II, questo è utile per
la diagnosi ma lo è anche per
la prognosi, basti vedere la
differenza nella prevalenza di
cirrosi nei due tipi.
(Non chiedetemi se gli inte-
ressano queste due parti
sulla sclerosi sistemica e
sulle epatiti autoimmuni, le ha
fatte così, de botto, senza
senso)
TECNICHE UTILIZZATE PER LA DETERMINAZIONE DEGLI AUTOANTI-
CORPI

Un ruolo fondamentale nelle malattie autoimmuni è attribuito al laboratorio e una cono-

scenza delle basi delle tecniche per la determinazione degli autoanticorpi è necessaria per
sapere quanto ci possiamo “fidare” del dato laboratoristico.
Le tecniche che abbiamo a disposizione sono numerose, le prime 3 sono usate frequente-
mente, mentre le altre trovano un impiego meno comune.

La metodica ELISA è estremamente utile perché è automatizzabile e quindi facile da im-

piegare. È però necessario avere a disposizione un antigene ben purificato, che non dia
luogo a legami aspecifici che altrimenti restituirebbero dei falsi positivi.
Il siero in esame viene incubato con un antigene noto adsorbito su una matrice solida. Il
complesso antigene-anticorpo viene evidenziato dall’aggiunta di un anticorpo anti-immu-
noglobuline umane marcato con un enzima. Dopo l’aggiunta del substrato specifico l’entità
dell’idrolisi è proporzionale alla quantità di anticorpi presenti. Viene valutata la densità ot-
tica del campione mediante lettura allo spettrofotometro e confrontata con una curva di ri-
ferimento. (trascrizione delle slide, lui non ha detto come funziona)
I vantaggi sono la facilità e l’automatizzabilità, una buona sensibilità e specificità e poi il
fatto che restituisce un valore quantitativo.
Gli svantaggi sono che non tutti gli antigeni possono essere legati sul fondo del pozzetto.
È utile se vogliamo andare a valutare gli anticorpi rivolti contro un solo antigene e non un
pool di antigeni, a volte vengono utilizzate delle miscele di più antigeni ma questo non è
corretto in quanto ci espone ad un elevato rischio di falsi positivi e falsi negativi.

Un metodo analogo all’ELISA è la LIA che funziona in

modo simile ma invece di usare un pozzetto usa una
strisciolina di nitrocellulosa.
La LIA ci dà delle risposte multiparametriche, come si
vede in foto.
L’unico inconveniente è che non è quantitativa ma
semi-quantitativa.
I vantaggi sono che è facile da usare, ha una buona
sensibilità e specificità e poi ci dà una risposta multipa-
rametrica.
Tra gli svantaggi troviamo il costo elevato e i risultati
qualitativi, al limite semi-quantitativi.

Il western blot è sconsigliato per la diagnostica routinaria ma può essere utile per la ri-
cerca. La distinzione tra un antigene e l’altra sul foglio di nitrocellulosa può essere molto
difficile e infatti è un esame operatore-dipendente e di difficile esecuzione.

L’immunofluorescenza indiretta è la tecnica di screening classica per gli anticorpi diretti

contro il nucleo e a Manetti piace molto.
È semplice, ha una buona sensibilità ed è economica, di contro non è quantitativa, ha una
bassa specificità ed è operatore dipendente.
Per fare l’immunofluorescenza si usano dei vetrini con dei pozzetti nei quali è stratificato il
substrato.
Il siero del paziente viene cimentato con questi substrati, se sono presenti anticorpi questi
si legano al substrato, viene lavato via l’eccesso di anticorpi dopodiché usiamo un anti-
corpo secondario, cioè delle anti-IgG umane marcate con fluorescina. Se è presente l’au-
toanticorpo, l’anticorpo secondario si legherà e quella zona sarà fluorescente e visualizza-
bile col microscopio adatto.
 In caso di colorazione omogenea abbiamo un nucleo colo-
rato uniformemente e nelle cellule in duplicazione (freccia)
abbiamo la colorazione solo dov’è concentrato il materiale
cromatinico. Questo ci permette di dire che siamo di fronte
a degli anticorpi rivolti contro degli antigeni cromatinici
come ad es. gli anti-DNA, istoni, nucleosomi ecc.

Nella forma granulare abbiamo una positività più grossolana nel nucleo
in interfase, opposta a quella omogenea nelle cellule in duplicazione
perché non si colora il materiale cromatinico ma degli antigeni nucleari
associati alla cromatina.

In caso di anticorpi anti-centromero vediamo 46 puntini che colorano

le cellule in interfase oppure si addensano a livello della placca equa-
toriale durante la mitosi. Questo non è altro che il centromero dei cro-
mosomi che tende a legare gli anticorpi.

Nell’MND (multi-nuclear dot) abbiamo una punteggiatura nu-

cleare multipla in cui abbiamo un numero limitato di punti fluore-
scenti localizzati nel nucleo e sono dovuti alla presenza di anti-
corpi anti-sp100, possiamo notare anche una colorazione citopla-
smatica dovuta alla presenza di anticorpi anti-mitocondriali, au-
toanticorpi anti-sp100 e anti-mitocondriali sono associati con alta
specificità alla colangite biliare primitiva.

Quando si vanno a ricercare gli anticorpi anti-nucleari (ANA) si procede a step.

Il primo passo è la ricerca di anticorpi su cellule HEp-2, se sono positivi andremo a tipiz-
zarli vedendo il pattern come abbiamo visto sopra, poi vedremo il titolo una volta che
avremo fatto un test di screening potremo fare una tipizzazione con la ricerca di anticorpi
anti-dsDNA e poi degli antigeni nucleari estraibili (ENA).
Se la ricerca su HEp-2 è negativa si può fare un nuovo test usando ELISA per recuperare
quei pochissimi falsi negativi.

Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili sono gli ANCA e sono presenti in particolare in
corso di vasculite.
Possiamo avere degli anticorpi rivolti contro la mieloperossidasi MPO o la proteinasi terza
PR3. Se fissiamo i neutrofilo in etanolo abbiamo la distribuzione della MPO a ridosso della
membrana nucleare, mentre la PR3 rimane distribuita uniformemente nel citoplasma.
Questa immagine è tipica della presenza di anticorpi anti PR3 con la fluore-
scenza diffusa piuttosto uniformemente in tutto il citoplasma e pertanto parle-
remo di presenza di cANCA o anticorpi citoplasmatici.

In caso di presenza di anticorpi anti MPO l’immagine sarà così in

quanto si colora la porzione di citoplasma attorno alla membrana nu-
cleare. Parleremo in questo caso di fluorescenza peri-nucleare pANCA.
Dividere tra cANCA e pANCA è importante per fare diagnosi differen-
ziale tra le diverse vasculiti.
27/05/2021

UTILITÀ DEGLI AUTOANTICORPI NELLE PATOLOGIE AUTOIMMUNI

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Gli anticorpi più importanti sono quelli anti-

nucleari (ANA) che è sempre bene richie-
dere con la metodica a immunofluorescenza
indiretta su cellule HEp-2 vista la loro elevata
sensibilità e specificità.
Molto importanti sono anche gli anticorpi
anti-dsDNA (DNA nativo) e dobbiamo stare
attenti che il risultato del laboratorio sia per
DNA a doppia elica perché ci sono alcuni test
che vengono fatti per il DNA a singola elica
ma non hanno nessuna utilità diagnostica.
Gli anticorpi anti-Sm si trovano nel 30% circa
dei pazienti ma la loro specificità è molto ele-
vata, anche se non sono patognomonici.
Nel LES possiamo avere ancora anticorpi rivolti contro antigeni citoplasmatici o addirittura
di membrana.
La presenza di anticorpi anti-linfociti e anti-eritrociti spiega il perché dei quadri di pancitope-
nia che possono presentarsi nei pazienti col LES. La presenza di anticorpi anti-globuli rossi
viene evidenziata dal test di Coombs, in questo caso avremo la positività sia nel Coombs
diretto che nell’indiretto.

Da un punto di vista clinico le principali ma-

nifestazioni sono di tipo sistemico (febbri-
cola, astenia, facile affaticabilità) e mu-
scolo-scheletriche sotto forma di poliartral-
gie che interessano sia le piccole che le
grandi articolazioni. Caratteristicamente
queste artralgie interessano articolazioni di-
verse in giorni diversi, pertanto parliamo di
artralgia migrante.
Le manifestazioni cutanee vanno dal tipico
eritema malare a forme più aggressive che
colpiscono la cute come il lupus discoide.
Le manifestazioni ematologiche sono
quelle citate pocanzi e quindi una pancitopenia, un’anemia normocitica presente in tutte le
forme infiammatorie, associata o meno ad un quadro di anemia emolitica dovuta alla pre-
senza di anticorpi anti-globulo rosso.
Le manifestazioni neurologiche possono essere dirette per la presenza di anticorpi rivolti
contro il sistema nervoso, sia indirette come in caso di vasculite determinata dalla precipi-
tazione di immunocomplessi a livello vasale e dal conseguente danno.
Cardiopolmonari, classicamente abbiamo un interessamento pericardico ma anche il mio-
cardio è endocardio possono essere colpiti.
A livello renale possiamo avere sia un quadro di glomerulonefrite che di nefrite interstiziale
con un deposito di immunocomplessi, fissazione del complemento, richiamo di cellule in-
fiammatorie e nelle forme più importanti possiamo avere una GMN rapidamente progressiva
con la formazione di semilune a livello glomerulare.
Gli aborti multipli sono associati alla presenza di anticorpi anti-fosfolipidi, quindi o una sin-
drome da anticorpi anti-fosfolipidi o un LES vero e proprio.
Le trombosi sono localizzate a livello venoso o arterioso, spesso in sedi poco frequenti,
come ad esempio gli arti superiori.
Per arrivare alla diagnosi di LES è necessario
che siano presenti almeno 4 tra questi criteri
clinici.
Il dato immunologico rappresenta da solo il
50% dei criteri per la diagnosi di LES, con una
grandissima importanza attribuita alla pre-
senza di anticorpi anti-nucleari.
Questi criteri oggi sono stati aggiornati, valoriz-
zando la presenza del consumo del comple-
mento. Il dosaggio del complemento è impor-
tante anche dopo aver fatto la diagnosi per mo-
nitorare l’attività di malattia, in quanto minore è
il C3, maggiore è lo stato di attività della malat-
tia.

Di fronte ad un so-
spetto clinico di LES il
percorso da seguire è
quello dell’immagine.
Si richiedono gli anti-
corpi anti-nucleari
(ANA) e quelli anti-fo-
sfolipidi (a-PL). LA sta
per lupus anticoagu-
lans che è una meto-
dica diversa per evi-
denziare gli anticorpi
anti-fosfolipidi.
Se sono presenti gli
ANA è necessario an-
dare a tipizzare questi
anticorpi.
In questo modo andremo in maniera più precisa verso una diagnosi di lupus.
È sempre necessario tenere a mente che la presenza di anti-RNP ad alto titolo, oltre che al
lupus, sono associati alla connettivite mista che presenta delle caratteristiche assimilabili al
lupus, all’artrite reumatoide e alla sclerosi sistemica.
Se abbiamo una positività per anticorpi anti-fosfolipidi possiamo essere di fronte ad un LES
ma se invece i criteri diagnostici del lupus non sono rispettati possiamo essere di fronte ad
una sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi con trombosi, aborti ricorrenti ecc.

Anni fa Manetti aveva pubblicato

uno studio in cui metteva in correla-
zione il titolo degli anticorpi anti-
dsDNA e l’attivitià di malattia.
Oggi non è più così convinto, ritiene
che però sia ancora valido in caso di
LES a prevalente interessamento re-
nale. L’aumento di anticorpi, la for-
mazione di immunocomplessi e la
loro precipitazione a livello della
membrana basale glomerulare sa-
rebbe alla base di questo fenomeno.

In corso di gravidanza gli anticorpi tendono ad aumentare il loro titolo e infatti in passato si
sconsigliava alle donne
malate di LES di avere fi-
gli, oggi queste donne
possono portare avanti
una gravidanza a patto
che siano sottoposte ad
un monitoraggio conti-
nuo e che non siano in
una fase di attività della
malattia. (La freccia in-
dica il momento del
parto)

In questa immagine possiamo notare

come gli anticorpi anti-nucleari com-
paiano anni prima della comparsa della
malattia, pertanto in caso di positività
per questi anticorpi è necessario moni-
torare il paziente nel tempo perché è
estremamente probabile che prima o
poi manifesti il LES. In ogni caso non
dobbiamo trattarlo se non manifesta il
LES ma ha solo gli anticorpi.
SCLEROSI SISTEMICA

Nell’immagine è possibile vedere i target dei principali anticorpi e la manifestazione classica

della sclerosi sistemica, cioè il fenomeno di Raynaud.
Classicamente gli anticorpi sono quelli anti-centromero in caso di SSc limitata e gli anti-
topoisomerasi I (Scl-70) nella SSc diffusa.
Abbiamo anche numerosi anticorpi rivolti contro antigeni nucleolari che possono essere ri-
scontrati ad un esame in immunofluorescenza indiretta in quanto i nucleoli sono visibili be-
nissimo. In caso di positività è sempre necessario procedere con una tipizzazione di questi
anticorpi.
Il primo step è quello della richiesta degli ANA in immunofluorescenza indiretta.
Se gli ANA sono negativi è davvero improbabile essere di fronte ad un quadro di SSc.
In caso di positività per ANA Specked (cioè quelli di tipo granulare) è necessario ricercare
gli anticorpi rivolti contro gli antigeni nucleari estraibili (ENA) e quello che ci interessa è Scl-
70 che ci fa pensare ad una forma di SSc diffusa.
Direttamente con l’immunofluorescenza si possono identificare gli anticorpi anti-centromero
(ACA), si può poi procedere alla ricerca dei Cenp-B ma questo non è fondamentale, già con
la positività degli ACA possiamo fare diagnosi di SSc limitata.
In alcuni rari casi questi due anticorpi possono essere negativi, allora ci vengono in aiuto gli
anticorpi anti-nucleolari, in casi ancora più rari possono essere presenti gli anticorpi anti-
centriolo che però sono piuttosto difficili da identificare e richiedono un operatore con una
certa esperienza.

ARTRITE REUMATOIDE

La diagnosi di AR si fonda principalmente su criteri clinici.

Una volta che abbiamo il sospetto, è fondamentale arrivare alla diagnosi quanto prima pos-
sibile ma questo non è facile in quanto nelle fasi iniziali di malattia la diagnosi è difficoltosa.
La disponibilità di un autoanticorpo con alta specificità per AR anche nelle fasi precoci sa-
rebbe un utile marker di malattia.
L’anticorpo più classico è il fattore
reumatoide (FR) ma non ha ele-
vata specificità, così come molti
altri anticorpi che possono essere
riscontrati in corso di AR.
Gli anticorpi con maggiore utilità
sono gli anti-CCP o peptidi ciclici
citrullinati che, nonostante la loro
non elevatissima sensibilità,
hanno una specificità è attorno al
97%, contro il 78% del FR.
Com’è possibile vedere nel grafico gli anticorpi
anti-citrullina erano elevati in gran parte dei pa-
zienti con AR ma in alcuni erano negativi, quindi
la domanda che sorse fu: per quale motivo alcuni
soggetti con AR sono negativi per gli anticorpi anti-
citrullina?
La risposta che trovarono fu che la presenza di
anticorpi anti-CCP era correlata con forme di AR
più aggressive, in particolare erano presenti in
quei pazienti che avevano lesioni litiche in sede
articolare.
Alla luce di questa scoperta si è capito che la ri-
cerca di anticorpi anti-citrullina è importante anche
per stabilire l’approccio terapeutico e non solo per fare diagnosi di malattia.
MALATTIE EPATOBILIARI AUTOIMMUNI

Nelle malattie epatobiliari autoimmuni dobbiamo differenziare l’autreattività come evento se-
condario dall’autoimmunità come evento primario.
Parliamo di autoreattività come evento secondario ad esempio in caso di infezione da HBV,
condizione nella quale i linfociti T attaccano gli epatociti infettati dal virus, distruggendoli.
Parliamo di autoreattività piuttosto che autoimmunità in quanto il sistema immunitario at-
tacca il virus, il danno tissutale è un effetto collaterale dell’aggressione contro il patogeno.

Parlando di malattie epatobiliari au-

toimmuni comprendiamo numerose
patologie diverse come le epatiti au-
toimmuni, la cirrosi (oggi colangite) bi-
liare primitiva, la colangite autoim-
mune associata alla presenza di anti-
corpi anti-mitocondriali, la colangite
sclerosante primitiva e le varie forme
overlap tra epatite autoimmune e altre
forme di malattie epatobiliari autoim-
muni.

L’epatite autoimmune è caratterizzata da un danno a livello dell’epatocita indotto e mante-

nuto dal sistema immunitario e a livello istopatologico vediamo degli spazi portali con un
infiltrato linfo-monocitario che tende a superare la lamina limitante e a procedere verso il
centro del lobulo. Sono presenti numerose plasmacellule, tanto è vero che abbiamo tipica-
mente dei quadri di ipergammaglobulinemia di tipo policlonale.
L’epatite autoimmune porta alla formazione di tralci fibrosi attorno allo spazio portale, poi tra
diversi spazi portali e alla fine tra gli spazi portali e le vene centrolobulari portando nel tempo
nel 50-85% dei casi alla cirrosi

Da un punto di vista laboratoristico riscontriamo un aumento degli indici di danno epatico,

in misura minore della bilirubina e poi abbiamo un aumento delle gammablobuline ed una
diminuzione dell’albumina.
L’epatite autoimmune si può associare anche a numerose altre malattie autoimmuni.
Se abbiamo un sospetto di epatite autoimmune è necessario richiedere una serie di autoan-
ticorpi al laboratorio.
 Tra tutti quelli più importanti sono gli anti-nucleari, gli anti-muscolo liscio SMA, gli anti-LKM-
1 e gli ANCA e con questo pannello di autoanticorpi possiamo fare diagnosi di epatite au-
toimmune e individuare il tipo.

Esame
All’esame Manetti è un po’ imprevedibile, chiede le cose che ha
spiegato a lezione e poi può chiedere anche cose un po’ a caso.
Riguarda sicuramente: la celiachia dalle lezioni della Dore;
l’emocromo e le anemie dalle sbobine della III di Fozza;
il COVID-19, facendo nello specifico la sequenza temporale della
malattia, la diagnosi e la terapia; le dermato/polimiositi da dove preferisci.
Altre domande random oltre a queste ci potranno essere, non
preoccuparti troppo, sono cose che quasi certamente avrai già sentito
e in ogni caso Manetti è un cucciolo e non ha nessun interesse a metterti
in difficoltà, quindi prenditi il tuo tempo, ragiona, parla con lui e andrà bene.