Ed X

it F-
hange E hange E

PD
XC XC
or
di di
F- F-
!
W

t t
O

PD

PD
or

or
!

!
W

W
O

O
N

N
Y

Y
U

U
TAHAP LANJUTAN

ww
om

lic
to

to

C
.c

w
ww

ww
om

om
k

k
tr
re
TB01
lic

lic

.
ac
wa
C

C
k
.c

.c
w

w
tr e tr re
ar
.

.
ac ac
k e r- s o ft w k e r- s o ft w a
Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Kategori :....................

Nama Obat :
2 KDT (FDC) : tablet/hari Ethambuthol : tablet/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN : Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan Test Sukarela

Tgl. Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
SEMBUH LENGKAP DEFAULT
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode :

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate