hange E hange E

XC di XC di
F- t F- t
PD

PD
or

or
!

!
W

W
O

O
N

N
Y

Y
U

U
B

B
to

to
ww

ww
om

om
k

k
lic

lic
PENGENDALIAN TB NASIONAL
C

C
.c

.c
w

w
tr re tr re
.

.
ac ac
k e r- s o ft w a TB.01 k e r- s o ft w a

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama Pasien : ...................................................No.telp/Hp: ................................. Tahun : .......................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................................... No. Register TB.03 UPK : .......................................................
Nama PMO : ...................................................No.telp/Hp: ................................. No. RegisterTB.03 Kab/Kota : .......................................................
Alamat lengkap PMO : ....................................................................................................... Nama UPK : .......................................................

Jenis kelamin : L P Umur : thn Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ Pernah diobati leblh dari 1 bulan Lokasi
Kurang dari 1 bulan ...........................
Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll KLASIFIKASI PENYAKIT
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
Lain-lain, sebutkan setelah default Sebutkan
Pemeriksaan kontak serumah : .......................... ..........................
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. ..................................... ........... ........... ................................. ............ HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
Bulan ke Laboratorium Pembaca BB (kg)
2. ..................................... ........... ........... ................................. ............
3. ..................................... ........... ........... ................................. ............ Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
4. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 0 (awal)
5. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 2
3
Jenis OAT : Kombipak KDT (FDC)
4
5/6
TAHAP INTENSIF :
7/8
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan AP
4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr *) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
20

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.