“Il

 Governo  Clinico  del  territorio”:  il  rapporto  Infermiere  domiciliare  (ADI)-­‐MMG-­‐Medico  specialista.  
 
Giuseppe  Maierà  Infermiere  specialista  in  Wound  Care  Servizio  di  Cure  Domiciliari  Fondazione  Maddalena  Grassi  (MI)  
 
Introduzione.  
 
La  gestione  delle  ulcere  degli  arti  inferiori  rappresenta,  a  causa  dell’importanza  numerica,  complessità  e  costi  del  fenomeno,  
una  delle  sfide  principali  per  un  Sistema  Sanitario  avanzato.  
L’entità  del  fenomeno  è  importante,  sia  per  il  numero  di  pazienti  coinvolti  che  per  i  tempi  e  le  risorse  necessari  per  il  
trattamento  del  problema.  Esse  sono  debilitanti,  dolorose,  provocano  immobilità  o  marcata  riduzione  dell’autonomia  
individuale    e  riducono  la  qualità  di  vita  del  paziente.  Nella  pratica  clinica  esse  sono  di  consueto  riscontro,  nonostante  ciò  
l’estensione  del  problema  è  relativamente  poco  conosciuto  per  la  mancanza  di  studi  epidemiologici  su  vasta  scala.  Le  ulcere  
cutanee  degli  arti  inferiori  vengono  trattate  in  ambiente  ospedaliero  o  in  strutture  territoriali  da  specialisti  di  varia  
estrazione,  i  quali  utilizzano  trattamenti  e  terapie  molto  diverse  anche  per  lo  stesso  tipo  di  lesione  e  quadro  clinico  .Mancano  
figure  professionali  dedicate.  Sul  territorio  vengono  affidate  alle  cure  di  Infermieri  di  Società  pattanti  accreditate  con  
modalità  Voucher  o  ancora  più  spesso  a  quelli  che  operano  privatamente,  con  o  senza  la  supervisione  di  MMG  e  la  saltuaria  
consulenza  di  uno  Specialista  in  quanto  mancano  Servizi  e  Centri  dedicati.  Dal  sistema  sanitario  territoriale  emergono  una  
serie  di  criticita’  quali:  
professionisti  non  specificamente  formati  e  certificati;  
molti  i  reparti/strutture  (convenzionate  e/o  pattanti)  coinvolte;  carenza  di  ambulatori  dedicati;  
mancanza  di  comunicazione  e  integrazione  tra  le  strutture  del  territorio  (  centri  super-­‐specialistici  ma  disgiunti  da  una  vera  
organizzazione  di  TEAM  );  carenza  di  L.G.  regionali;  esigenza  di  valutare  i  bisogni  globali  della  persona;  coinvolgimento  e  
sostegno  della  famiglia/collettività.    
 
La  multifattorialità  eziopatogenetica  alla  base  delle  lesioni  croniche  le  rende  difficilmente  inquadrabili  nella  sfera  di  
competenza  di  un  solo  specialista,  rendendo  necessario  un  approccio  multidisciplinare.  Nella  realtà  attuale  solo  in  rare  
occasioni  queste  figure  professionali  lavorano  in  maniera  integrata  e  di  concerto.  L’assenza  di  percorsi  assistenziali  condivisi  
per  la  cura  delle  ulcere  cutanee  tende  sempre  piu’  a  ridurre  il  ruolo  del  MMG  a  puro  smistamento  del  paziente  verso  i  servizi  
specialistici,  mentre  è  necessario  per  garantire    un’adeguata  risposta  ai  bisogni  dei  portatori  di  LCC  il  recupero  del  MMG  a  un  
momento  gestionale  cardine,  del  processo  assistenziale.Il  MMG  rappresenta  nel  SSN  la  prima  e  più  importante    figura  a  cui  
l’assisito  con  tale  problematica  può  e  deve  rivolgersi    per  ricevere  informazioni,  prevenzione,  assistenza.  In  tale  ottica  ogni  
MMG  deve  essere  in  grado  di  offrire  le  prestazioni  di  sua  competenza  ed  indirizzare  il  paziente  verso  i  percorsi  assistenziali  
definiti.  Al  MMG  è  attribuito  il  ruolo  di  valutatore,  estensore,  esecutore  e  coordinatore  del  piano  assistenziale.  E’  proprio  da  
queste  carenze  che  nasce  la  necessita’  di  nuovi  modelli  di  integrazione  fra  Territorio  ed  Ospedale  in  modo  che  lo  specialista  
concordi  protocolli  di  cura    con  i  Medici  di  Medicina  Generale  i  quali,  a  loro  volta,  coordineranno  l’attivita’  degli  Infermieri  
dislocati  sul  Territorio.  Necessità  di  forme  avanzate  di  Governo  Clinico,  che  consolidino  e  definiscano  il  ruolo  del  MMG  e  degli  
altri  professionisti  del  sistema  sanitario  territoriale.  Modelli  organizzativi  e  assistenziali  appropriati,  efficaci  ed  efficienti  che  
ruotino  attorno  alla  centralità  della  persona  e  dei  bisogni  che  manifesta  e  che  valorizzino  il  ruolo  del  MMG  e  di  altri  operatori  
sanitari  per  il  raggiungimento-­‐mantenimento  di  elevati  standard  assistenziali.  Le  tappe  fondamentali  nella  messa  a  punto  di  
un  efficace  governo  clinico:  
 
-­‐  la  sorveglianza  dell’incidenza  delle  lesioni  croniche,  così  come  il  monitoraggio  di  altri  eventi  avversi;  
-­‐  la  creazione  di  Percorsi  Clinico  Assistenziali  in  grado  di  migliorare  il  rapporto  costo/beneficio  garantendo  la      
centralità  del  paziente  (Percorso  LdP  -­‐  Percorso  del  piede  diabetico  ecc.),  
-­‐  individuazione  di  L.G.  regionali  da  attuare  attraverso  una  completa  disamina  delle  principali  LG  pubblicate,  in  
modo  da  estrapolare  le  raccomandazioni  in  esse  contenute  e  trasferibilità  delle  stesse  al  contesto  assistenziale;  
 -­‐  creazione  di  Team  multidisciplinari  al  cui  interno  la  figura  del  MMG  possa  svolgere  un  ruolo  di  primaria  
importanza;  
-­‐  istituzione  di  periodici  e  specifici  corsi  obbligatori  di  formazione  ed  aggiornamento  del  personale  medico  e  
paramedico;  
Istituzione  di  specifici  corsi  di  informazione  dei  familiari  del  paziente  sui  vari  aspetti  della  gestione  domiciliare.  
 
Conclusioni.    
 
In  quest’ottica  si  manifesta  in  tutta  la  sua  importanza  la  necessità  di  un  corretto,  univoco,  comune  e  condiviso  governo  clinico  
ospedaliero/territoriale  che,  attraverso  l’individuazione  dei  fattori  di  rischio,  
• la  completa  e  corretta  stadiazione  della  lesione,  
• l’adeguato  e  sincrono  coinvolgimento  di  varie  figure  prof.  (c.  managers)  
• l’idoneo  utilizzo  delle  risorse  terapeutiche,  
• la  creazione  di  appositi  percorsi  terapeutici,  
• una  completa  e  aggiornata  formazione  del  personale,  
• una  chiara  ed  esaustiva  informazione  dei  familiari,  riduca  la  tendenza  alla  cronicità  di  tali  lesioni  e  l’impiego  di  
risorse  logistiche,  professionali  e  finanziarie  e  stimoli  la  creazione  di  un  ambiente  che  favorisca  l’eccellenza  
professionale.