LABORATORIO
SULLA LETTURA
ECG
Luana Gattafoni Fulvio Manfredi 1
Elettrofisiologia e
Registrazione del tracciato
Perché effettuiàmo EGC?
Elettrocardiogramma

Elettrofisiologia e Registrazione del tracciato.

Morfologia delle Onde e Misurazione del tracciato.

Meccanismi sinusali (Tachicardia sinusale,
bradicardia sinusale, Aritmia sinusale, Arresto
sinusale, Blocco seno-atriale).

Meccanismi Giunzionali (Ritmo giunzionale, Ritmo
giunzionale accelerato, Tachicardia giunzionale).

Meccanismi Atriali (Complesso atriale prematuro,
Tachicardia atriale, Tachicardia atriale multifocale,
Tachicardia atriale parossistica, Tachicardia
sopraventricolare, Flutter atriale , Fibrillazione atriale).
2
4 5
Elettrocardiogramma

Meccanismi Ventricolari (Complesso Prematuro
ventricolare; Tachicardia ventricolare monomorfa,
sostenuta intermittente e polimorfa; Torsione di Punte,
Ritmo Idioventricolare accelerato; Flutter;Fibrillazione).

Difetti di conduzione atrioventricolari :(Blocco AV
di 1°grado, Blocco AV di 2°grado Mobitz I (Luciani-
Wenckebach, Blocco AV di 2°grado Mobitz II, Blocco
AV di 3°grado).

Interpretazione del tracciato ECG con pacemaker.

Elettrocardiogramma nell’infarto miocardico.

Alterazione elettrolitiche.

Esercitazione.
3
6
1
• NODO SA 60-100 battiti/min
• GIUNZIONE AV 40-60 battiti/min
7 8 9
• VENTRICOLO 20-40 battiti/min

Derivazioni perché dodici?

Periferiche (degli arti)
Bipolari :I(oD1); II(oD2); III(oD3);
Unipolari : aVR; aVL; aVF;

Precordiali/Toraciche
V1,V2,V3,V4,V5,V6,

10 11 12

2
 4° spazio intercostale porasternale sinistro

4° spazio intercostale porasternale destro 5° spazio intercostale emiclaveare sinistro

5° spazio intercostale linea

ascellare anteriore

5° spazio
intercostale linea
ascellare media

13 14 15

D1 aVF

16 17 18

3
Determinazione asse elettrico Determinazione asse elettrico

19 20 21

Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione

Onda P Intervallo P-R
Rappresenta la depolarizzazione
Lo stimolo si propaghi
Atriale.
dal nodo seno atriale
E’ la combinazione
ai ventricoli.
della depolarizzazione
atriale dx e sn. Normale :0,12-0,20.
sec (3-4 quadratini)

Durata :0,08-11sec ; Ampiezza: 2,5mm

Positiva D1, D2 ;Negativa AVR ;Variabile D3
22 Spesso bifasica V1 ; Positiva in V3-V6 23 24

4
Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione
Complesso QRS Complesso QRS Complesso QRS
Durata <12 sec. Onda Q: la deflessione Onda R’ : una
iniziale, negativa, seguita seconda
dall’onda R. eventuale
deflessione
Onda R: la prima positiva
deflessione positiva; può QS: un’unica
non essere deflessione
preceduta da un’onda Q. negativa che
Onda S: la deflessione rappresenta
tutta
negativa che segue l’attivazione
25 l’onda R. 26 ventricolare 27

Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione

Segmento ST Segmento ST Onda T
Il segmento ST è importante nella L'onda T rappresenta
diagnosi di ischemia ventricolare o ripolarizzazione
ipossia, il segmento ST può risultare ventricolare.
sopraslivellato. Onde T e complessi
QRS sono concomitanti.
La T normale ha
branche asimmetriche,
sommità arrotondata.
Ampiezza 5-6mm.
28 29
Durata uguale o 30
inferiore a 0,20 sec.

5
 Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione
Onda T Intervallo QT Onda U
L'ischemia miocardica può causare Rappresenta la durata totale
alterazioni dell'ondaT:alta appuntita, della depolarizzazione Piccola onda che segue l’onda T.
bifasica, Invertita, piatta. e ripolarizzazione dei Meglio visibile in V2, V4.
L'onda T alta e appuntita ventricoli. Causata dalla
può essere il segno precoce Se la frequenza ripolarizzazione delle
di uno STEMI. (onda T "iperacuta") è elevata, fibrocellule miocardiche
Iperkaliemia: associato la ripolarizzazione dello strato intermedio e
con alte onde T appuntite, impiegherà un tempo del sistema di His-Purkinje.
le onde P piatte e ampi minore e l’intervalllo QT Spesso non visibile.
QRS. sarà minore . Onde U prominenti:
Ipokaliemia: associato L’intervallo QT negli atleti, nell’ipopotassiemia
a onde T piatte, onde U, misura 0,36-0,44 sec. e nell’ipercalcemia.
31 32 33
onde U più alte di onde T.

Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione

Onde/Analisi del tracciato Onde/Analisi del tracciato MISURE VERTICALI / VOLTAGGIO
1) ONDA P 3) COMPLESSO QRS
-Sono presenti onde P? -Il complesso QRS è allargato o stretto, vale a dire
- Positività dell’onda P e del complesso QRS in la durata del complesso QRS è inferiore a 0,12
DI,DII? secondi?
- Ogni onda P è seguita da un complesso QRS -Ogni complesso QRS è preceduto da un onda P?
2) INTERVALLO PR 4) FREQUENZA del QRS
- Il normale intervallo PR (dall’ inizio dell’onda P all’ -La frequenza è compresa tra 60 e 100 battiti al
inizio del complesso QRS) è compreso minuto?
costantemente tra 0,12 e 0,20 secondi 5) RITMO del QRS RITMO SINUSALE

(3-5 quadratini) ? -Il ritmo è regolare?

34 35 36

6
 Morfologia e Misurazione Morfologia e Misurazione
MISURE ORIZZONTALI /TEMPO FREQUENZA CARDIACA

37 38 39

Meccanismi sinusali
Meccanismi sinusali Ritmo sinusale normale

particolarmente utile quando il ritmo è irregolare

Tachicardia sinusale,Bradicardia sinusale,Aritmia

40 41 42
sinusale, Arresto sinusale, Blocco seno-atriale.

7
 Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali
Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale Blocco di Branca

43 44 45

Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali

Blocco di Branca Destra (BBD) Blocco di Branca Destra (BBD) Blocco di Branca Sinista (BBS)
QRS Allargato
> 0.12 sec;

Forma QRS ad M in V1
con onda R’ (onda R
secondaria) più sporgente
e di più lunga durata;
-Onda S terminale in
DI – V6, prominente,di
lunga durata;
-Tratto ST – T di segno
46 opposto alla fase 47 48
terminale.

8
 Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali
Blocco di Branca Sinista (BBS) Aritmia sinusale Aritmia sinusale
QRS allargato
> 0.12 sec; ONDA P : Positiva e uniforme DII, ONDA P seguita
dal QRS.
INTERVALLO PR : Tra 0,12°0,20 secondi.
Forma QRS ad M, o COMPLESSO QRS :Durata inferiore 0,12 secondi.
RSR’ o onda R slargata Ogni QRS preceduto onda P.
in DI, aVL,V4-6; FREQUENZA del QRS: La frequenza del complesso
-Assenza di onda R o RS QRS varia con una percentuale superiore al
in V1-3; 10%(varia da 53 a 68 battiti/min).
-Tratto ST-T di segno RITMO del QRS :Irregolare a causa delle variazioni
opposto all’onda QRS della frequenza cardiaca..
precedente. 49 50 51

Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali Meccanismi sinusali

Arresto sinusale Arresto sinusale Blocco seno-atriale
ONDA P : Dal momento che il nodo del seno ha
smesso di funzionare , non si possono osservare onde P
sinusali.
INTERVALLO PR : Tra 0,12°0,20 secondi ed è
costante da battito a battito.
COMPLESSO QRS :Durata inferiore 0,12 secondi.
FREQUENZA del QRS: Riportare l’intera frequenza
sinusale dominante, quantificare la durata dell’arresto.
RITMO del QRS :Regolare. Un ritmo di scappamento
può essere regolare o irregolare a seconda della sede
del segnapassi.
52 53 54

9
 Meccanismi sinusali
Blocco seno-atriale
Meccanismi Giunzionali
Recupero del nodo SA:pausa
sinusale
ONDA P :Le onde P sono positive e regolari in DII.
Tuttavia può mancare un intero ciclo PQRST.
Il nodo AV assume il comando,
INTERVALLO PR : Tra 0,12°0,20 secondi ed è battito di sfuggita giunzionale
costante da battito a battito, tranne durante la pausa.
COMPLESSO QRS :Durata inferiore 0,12 secondi, Il nodo AV assume il comando,
tranne durante la pausa. conduzione retrograda:battito di
FREQUENZA del QRS: Può essere regolare o varia sfuggita giunzionale

in base al numero e alla posizione dei cicli cardiaci che

I ventricoli prendono il
vengono a mancare. sopravvendo:battito di sfuggita
RITMO del QRS :Regolare o irregolare a seconda del ventricolare
numero e della posizione dei cicli cardiaci che vengono Ritmo giunzionale,Ritmo giunzionale accelerato,
55 56 57
a mancare. Tachicardia giunzionale

Meccanismi Giunzionali
Meccanismi Giunzionali Meccanismi Giunzionali
Ritmo giunzionale
Quando il nodo del seno smette di funzionare o La posizione dell’onda P:
quando l’impulso sinusale viene bloccato
Onda P negativa in DII
all’interno della giunzione atrio-ventricolare ,il con un intervallo PR
fascio di His può generare un potenziale di breve (</= 0,12 sec).
azione e quindi un impulso.
Onda P è allora
Questo viene definito battito di nascosta all’interno del
scappamento. QRS e non è visibile
all’ECG.
Se il fascio di His mantiene il ruolo di Onda P è allora negativa
58 59 60
segnapassi , ritmo giunzionale in DII e segue QRS .

10
 Meccanismi Giunzionali Meccanismi Giunzionali Meccanismi Giunzionali
Ritmo giunzionale Ritmo giunzionale accelerato Ritmo giunzionale accelerato

ONDA P :Negativa precede o segue o si trova ONDA P :Negativa precede o segue o si trova
all’interno del complesso QRS. all’interno del complesso QRS.
INTERVALLO PR : Quando l’onda P negativa è INTERVALLO PR : Quando le onde P negativa
visibile prima di un complesso QRS ,l’intervallo PR precedono QRS ,l’intervallo PR 0,12 sec.
0,12 sec. COMPLESSO QRS :Durata inferiore 0,12 secondi.
COMPLESSO QRS :Durata inferiore 0,12 secondi. FREQUENZA del QRS: Aumenta e supera i 60
FREQUENZA del QRS: Regolare e varia tra i 40 e battiti/min.
60 battiti/min. RITMO del QRS :Regolare per ogni intervallo di
RITMO del QRS :Regolare a qualsiasi intervallo di frequenza.
frequenza.
61 62 63

Meccanismi Giunzionali Meccanismi Giunzionali

Meccanismi Atriali
Tachicardia giunzionale Tachicardia giunzionale
Le aritmie atriali
ONDA P :Negativa precede o segue o si trova sono
all’interno del complesso QRS. manifestazioni
INTERVALLO PR : Quando le onde P negativa di un’anomala
precedono QRS ,l’intervallo PR 0,12 sec. attività elettrica
COMPLESSO QRS :Durata inferiore 0,12 secondi. a livello
FREQUENZA del QRS: Aumenta e supera i 100 e i atriale
140 battiti/min.
RITMO del QRS :Regolare per ogni intervallo di
frequenza .
Complesso atriale prematuro ,Tachicardia atriale, Tachicardia
sopraventricolare con rientro nodale atrioventricolare,
64 65 Tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante ,66
Flutter atriale , Fibrillazione atriale

11
 Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali
Complesso atriale prematuro Complesso atriale prematuro Complesso atriale prematuro
•ONDA P :La morfologia dell’onda P del complesso
atriale prematuro differisce da quello del ritmo
dominante.
•INTERVALLO PR : Può risultare normale o allungato
spesso differisce dall’intervallo PR del ritmo dominante.
• COMPLESSO QRS :Inferiore 0,12 secondi.
• FREQUENZA del QRS: La durata è uguale o inferiore
a 0,10 secondi, può risultare largo o deformato.
• RITMO del QRS :La regolarità del ritmo sinusale viene
disturbato dal complesso prematuro e può risultare del
tutto alterata quando vi sono molti complessi prematuri.
67 68 69

Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali

Complesso atriale prematuro Complesso atriale prematuro Tachicardia atriale
BIGEMINISMO ATRIALE , QUANDO IL BATTITO SINUSALE è
SISTEMATICAMENTE SEGUITO DA UN BATTITO ECTOPICO

70 71 72

12
 Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali
Tachicardia atriale parossistica Tachicardia atriale parossistica Tachicardia sopraventricolare

ONDA P :Insorge improvvisamente con una

frequenza pari a 150-160 battiti/min.
INTERVALLO PR : Alle frequenze più elevate è
difficile misurare l’intervallo PR.
COMPLESSO QRS : Inferiore 0,12secondi.
FREQUENZA del QRS: Del tutto costante.
RITMO del QRS :La tachicardia atriale insorge
improvvisamente e si mantiene assai regolare.

73 74 75
Focolaio ectopico con rientro nodale atrioventricolare

Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali

Tachicardia sopraventricolare Tachicardia sopraventricolare Flutter atriale
ONDA P :Le onde P a causa dell’elevata frequenza
globale, possono risultare non sufficientemente evidenti
da far porre diagnosi di tachicardia sinusale, atriale o
giunzionale.
INTERVALLO PR :.Non essendo facilmente
individuabili le onde P, non vi è un intervallo PR
misurabile.
COMPLESSO QRS :Inferiore 0,12 secondi
FREQUENZA del QRS: La frequenza è superiore a
150 battiti/min.
RITMO del QRS :Il ritmo risulta assai regolare.
76 77 Spesso il meccanismo patogenetico è costituito da un
78

circuito di rientro a livello dell’atrio destro

13
 Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali
Flutter atriale Flutter atriale Flutter atriale 4:1 A /2:1B
A

79 80 81

Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali Meccanismi Atriali

Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale

Un’altra possibile conseguenza dei complessi atriali

prematuri.
Una condizione di depolarizzazione caotica a livello
82 83 . La risposta ventricolare è irregolare e dipende da quanti impulsi sono condotti, 84
atriale. irregolarmente ai ventricoli.

14
 Meccanismi Ventricolari

(Complesso Prematuro ventricolare; Tachicardia ventricolare

85
monomorfa, sostenuta,intermittente e polimorfa; Torsione di 86 87
Punte, Ritmo Idioventricolare accelerato; Flutter;Fibrillazione )

Meccanismi Ventricolari
Complesso Prematuro ventricolare
pausa compensatoria
↑ ↑

Depolarizzazione anomala dei ventricoli 88 89 90

Intervallo QRS maggiore di 0.12 secondi

15
 Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari
Complesso Prematuro ventricolare Complesso Prematuro ventricolare Tachicardia ventricolare
ONDA P : Del ritmo di base. pausa compensatoria
↑ ↑
INTERVALLO PR : Del ritmo di base.

COMPLESSO QRS : Spesso il complesso QRS/T è di

ampiezza e durata superiore rispetto a quelle dei
complessi QRS dominanti.

FREQUENZA del QRS :Propria del ritmo di base.

RITMO del QRS :Proprio del ritmo di base e

E la sua regolarità viene alterata dal CPV. 91 92 93

Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari

Tachicardia ventricolare sostenuta Tachicardia ventricolare monomorfa Tachicardia ventricolare monomorfa

ONDA P : Possono non essere riconoscibili

INTERVALLO PR :.///

COMPLESSO QRS : Superiore a 0,12 secondi

la sua morfologia bizzarra.

FREQUENZA del QRS: Varia fra 100 e 170

battiti/min.
94 95 96

16
 Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari
Tachicardia ventricolare intermittente Tachicardia ventricolare Polimorfa Torsione di Punte


Caratterizzata da ventricologrammi di variabile
morfologia con intervelli R-R solitamente irregolari.
97 98 99

Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari

Torsione di Punte Torsione di Punte Ritmo Idio ventricolare Accelerato
QRS Slargati, polimorfi con onde che
progressivamente cambiono di polarità da positive a
negative, avvolgendosi intorno all’isoelettrica.

FREQUENZA :La frequenza ventricolare durante la

torsone di punta è solitamente compresa fra 160 e 250
al minuto.

AUTOLIMITANTESI ma ripetitiva.

INIZIO con UN COMPLESSO PREMATURO

VENTRICOLARE in ritmo sinusale con QT lungo 100 101 102

(oltre 600 msec).

17
 Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari
Ritmo Idio ventricolare Accelerato Flutter Ventricolare Flutter Ventricolare

ONDA P : / ONDA P: Non riconoscibili.

INTERVALLO PR : / INTERVALLO PR :./

COMPLESSO QRS : Slargati, monomorfi, >0,12 sec. COMPLESSO QRS :>0,12 sec e presenta una
morfologia bizzarra. L’onda T può risultare indistinta dal
FREQUENZA :La frequenza intrinseca complesso QRS.
del segnapassi ventricolare è di 20-40 battiti–min.
FREQUENZA :250 A 350bpm.
RITMO : Di solito regolare.
103 104
RITMO :Regolare o lievemente irregolare. 105

Meccanismi Ventricolari Meccanismi Ventricolari Complesso prematuro ventricolare

Fibrillazione Ventricolare Fibrillazione Ventricolare
Onde Grossolane

Complesso prematuro ventricolare

Onde Fini

106 107 108

18
 Flutter ventricolare Difetti di conduzione Difetti di conduzione atrioventricolare
atrioventricolare Blocco AV di 1°grado

E’ UN
RITARDO
DI
CONDUZIONE
PIUTTOSTO
Fibrillazione ventricolare CHE
UN BLOCCO

Blocco AV di 1°grado, Blocco AV di 2°grado Mobitz I

109
Luciani-Wenckebach, Blocco AV di 2°grado Mobitz II,
110 111
Blocco AV di 3°grado

Difetti di conduzione atrioventricolare Difetti di conduzione atrioventricolare Difetti di conduzione atrioventricolare

Blocco AV di 1°grado Blocco AV di 2°grado MobitzI (Luciani-Wenckebach Blocco AV di 2°grado Mobitz II

112 113
Improvvisa mancanza di un QRS, SENZA 114
precedente allungamento del PR

19
Difetti di conduzione atrioventricolare Difetti di conduzione atrioventricolare Difetti di conduzione atrioventricolare
Blocco AV di 2°grado Mobitz II Blocco AV di 3°grado Blocco AV di 3°grado

Assenza di relazione fra le onde P e

complessi QRS.

115 116 Frequenza QRS più lenta di quella delle P.117

Interpretazione del tracciato ECG Interpretazione del tracciato ECG Interpretazione del tracciato ECG
pacemaker pacemaker pacemaker

118 119 120

20
Interpretazione del tracciato ECG Interpretazione del tracciato ECG Elettrocardiogramma
pacemaker pacemaker nell’infarto miocardico

121 122 123

Elettrocardiogramma Elettrocardiogramma
nell’Infarto Miocardico nell’infarto miocardico

124 125 126

21
STEMI/N-STEMI Ischemia, lesione e infarto Ischemia, lesione e infarto
L’ischemia miocardica in conseguenza della
L’ischemia miocardica ripolarizzazione alterata provoca sottoslivellamento del
tratto ST con o senza inversione
La lesione miocardica Dell’onda T.

L’infarto miocardico La lesione miocardica provoca sottoslivellamento

del tratto ST con o senza perdita dell’onda R.

L’infarto miocardico causa profonde onde Q quale

risultato dell’assenza di corrente da depolarizzazione
del tessuto necrotico.
127 128 129

Infarto Miocarcardico
COR. PARETE MODIFICAZIONE ALTRO
ECG
COR. Anterosettale Da V2A V5 e occlusione è
SINISTRA Laterale solitamente di solito
TRONCO V1-V6-I-AVL-AVR fatale; c’è un
indicazione
COMUNE urgente al
by-pass

130 131 132

22
 Infarto Miocarcardico Infarto Miocarcardico
COR. PARETE MODIF. ALTRO COR. PARETE MODIF. ALTRO
ECG ECG
COR. SINISTRA Anterosettale V1-V4 Una lesione COR. laterale I-AVL-V5-V6 Nel 10% della
DISCENDENTE prossimale popolazione il
SINISTRA
ANTERIORE potrebbe circonflesso
CIRCONFLESSO
compromettere rifornisce ,
una grande inoltre, la
quantità di parete
miocardio posteriore
ventricolo
sinistro

133 134 135

Infarto Miocarcardico Alterazione elettrolitiche

COR. PARETE MODIF.ECG ALTRO
COR. Inferiore o II-III-AVF-V5-V6 La coronaria
DESTRA posteriore POSTERIORE destra
I-AVL fornisce, la
maggior parte
del ventricolo
destro, nonché
il nodo atrio-
ventricolare ;è
comune la
bradicardia

Ipopotassiemia,Iperpotassiemia,Ipercalcemia,
136 137 138
Ipocalcemia, Ipomagnesemia

23
Variazioni nelle concentrazioni degli elettroliti
modificando ST, l’onda T e l’intervallo QT
Iperpotassiemia
Ridotto intervallo QT,onde T alte e appuntite.
139
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142
Variazioni nelle concentrazioni degli elettroliti
modificando ST, l’onda T e l’intervallo QT
Ipopotassiemia,
Ipocalcemia,
Ipomagnesemia
Allungamento
dell’intervallo
QT
Ipercalcemia
Ridotto intervallo QT
140
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24