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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO Cirugía II

HISTORIA CLÍNICA

Fecha : 16/05/2018
Hora : 9.20 am
Tipo de anamnesis : Directa y poco confiable

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : Eliseo Isaias De La Cruz Neyra


Edad : 19 años
Sexo : Masculino
Raza : Mestiza
Religión : Catolico
Estado Civil : Soltero
Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
Ocupación : Independiente
Fecha de nacimiento : 16 / 01 / 1999 – La Libertad.
Fecha de ingreso : 06 / 05 / 2018

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos


Datos no contributorios
Datos biográficos: Resumen en forma cronológica, acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez
y adolescencia , vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos;
historia emocional y ocupacional.

2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a: - Hogar y familia: Vida
conyugal, composición del núcleo familiar y relaciones interpersonales. - Condiciones de vivienda. -
Situación económica. - Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas. - Recreación y
actividades sociales. - Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros). -

2.1. Modo de vida actual


 Hogar y familia : Actualmente vive con su madre, padrastro y hermanastro (4años). Con los que
refiere tiene buenas relaciones interpersonales

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 Condiciones de vivienda : Vivienda propia que consta de 2 pisos, de material noble, con 6
habitaciones y los servicios básicos (agua potable, luz, desagüe y alcantarillado). Refiere buena
iluminación en los alrededores de la vivienda asi como el recojo diario de desechos por parte de la
municipalidad.

 Situación económica : ingresos mensuales depende del padre.

 Ocupación y actividades que desempeña : Paciente se dedica a actividades estudiantiles


generalmente.

 Recreación y actividades sociales : Paciente refiere gustar de pasar tiempo en familia así como de
paseos recreacionales con su madre.

 Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y otros).

1. Sueño : Refiere dormir 6 – 8 horas diarias, con un intervalo de 2 horas luego de las comidas

2. Adicciones

Tabaco : Niega

Café : Espontaneamente ( 1 - 2 veces / mensual )

Alcohol : Casual

Sedantes : Niega

Otros : No refiere.

Descripción de un día rutinario de su vida.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

Transtorno de conciencia

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 24 horas F.I: Brusco Curso: Progresivo

24 horas antes del ingreso del dia 06/05/18. Testigo del hecho, refiere que paciente se encontraba en
discoteca de Chao, cuando al salir de dicho lugar, se desata una gresca entre un grupo de personas, en la
cual interviene un policía, el cual dispara “ 2 balas” al aire, “impactando” una de estas sobre la cabeza
del paciente, cayendo súbitamente al suelo sin recibir algún tipo de apoyo.

Vecinos del lugar al ver al paciente tendido en el suelo sin reaccionar y con una herida sangrante en la
cabeza, llaman al serenazgo para que le brinden apoyo en el traslado a la posta mas cercana de dicha

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localidad. Asimismo el serenazgo llama a los familiares del paciente y le comunican que lo están
llevando a la posta de Chao.

Familiar (madre) refiere que le comunican a las 2.30 am del dia 06/05/18 que su hijo se encontrada en
la posta de Chao; medico de turno le comenta que su paciente presenta una “ herida de bala en la
cabeza“ y que probablemente “ la bala se encuentre en el cerebro “. Motivo por el cual deciden referirlo
de emergencia al Hospital Belen de Trujillo.

Dia de ingreso 06/05/18. Paciente es referido del Centro de Salud de Chao, con diagnostico de
Traumatismo encefalocraneano (TEC) por PAF (perforación por arma de fuego); paciente es recibido
por medico de turno quien lo evalua y lo deriva al Servicio de Neurocirugia.

Paciente es evaluado por neurocirujano de turno, que a la exploración física encuentra lo siguiente :
 Evaluación neurológica : Somnoliento. Glasgow 9 puntos ( AO = 2 , RV = 2, RM = 5 ).
Desorientado en las 3 esferas (tiempo, espacio y persona). Reflejo fotomotor ausente.
Pupila izquierda : midriática. Reflejo fotomotor y consensual ausente.
Pupila derecha : 3mm de características normales. Reflejo fotomotor y consensual ausente.

Motivo por el cual solicita TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA ( TAC ) s/contraste con
VENTANA OSEA, evidenciándose lo siguiente : HEMATOMA EPIDURAL FRONTO-
TEMPORAL IZQUIERDO + FRACTURA TEMPORAL IZQUIERDA. Paciente es programado para
intervención quirúrgica de emergencia por su estado de salud.

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Funciones Biológicas

Apetito : Disminuido en frecuencia.

Sed : Aumentada en frecuencia y cantidad ( 4 – 5 vasos/dia )

Deposiciones : Ritmo evacuatorio 1 vez/dia, heces de consistencia semidura agrietada

Diuresis : Aproximadamente 200cc/día ( Ideal = 0.5cc/kg/h )

Cambios de peso : No refiere variación

5. ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

 Enfermedades anteriores y su tratamiento.

.Ninguna

 Hospitalizaciones previas (diagnostico, año, lugar)

Ninguna

 Intervenciones Quirúrgicas : diagnósticos, resultados, complicaciones

Ninguna

 Eliminacion de parasitos
No refiere

 Accidentes y secuelas
Ninguno

 Vacunaciones, sueros y transfusiones


Vacunaciones : Completas en la infancia ( Desconoce : Hepatitis B, Influenza y VPH )
Sueros : Desconoce
Transfusiones : Niega

 Ultima Rx. de pulmones


Desconoce

 Ultimo control oftalmológico


Desconoces

 Alergia a medicamentos
Niega RAM´s

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 Medicamentos de consumo
Ninguno

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Desconoce.
7. REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS

General: Fatiga,pérdida de peso, fiebre, escalofríos, diaforesis, variaciones del apetito, de la sed.

Piel y Anexos: Erupciones (tipo carácter y frecuencia) cambios de coloración, en la temperatura,


prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel.

Sistema piloso: caída, sequedad, fragilidad, hipertricosis,


Uñas: Fragilidad, deformación.

Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos inflamatorios, supuración.

Celular subcutáneo: Edema. Cabeza: Cefalea (descripción), traumatismos.

Ojos: Visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación, lagrimeo. Oídos:

Audición, zumbidos, dolor secreciones.

Nariz: Olfacción secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudos.

Boca: Dolor, infección úlceras, estado de la encía, lengua, dientes y prótesis.

Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo, amígdalas.

Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.

Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones.

Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disnea, cianosis, exposición ocupacional, tuberculosis,
asma, neumonía, pleuritis.

Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, palpitaciones, soplos,
insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensión, fiebre reumática, claudicación intermitente, flebitis,
úlceras, trastornos de venas y arterias.

Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez, balonamiento, ardor epigástrico y


relación con los alimentos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea,
estreñimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito anal,
sangrado rectal.

Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, enuresis, cálculos,
nefritis, infección.

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Ginecológico: Papanicolao realizados, menarquia (edad), ciclo, última menstruación, menopausia


(edad), menorragia, metrorragia, secreción, dispareunia, dismenorrea, empleo de anticonceptivos,
enfermedades venéreas, número de embarazos, nacimientos vivos, abortos, fecha de último parto,
complicaciones.

Genitales Masculinos: Dolor, inflamación, secreción, enfermedades venéreas, potencia, eyaculación,


tumoraciones, úlceras.

Músculo-esquelético: dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas,


dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de espalada, coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.

Sistema Nervioso: Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor, coordinación sensibilidad,


sensorio, memoria.

Emocional: Ansiedad, sueño, depresión, pensamientos suicidas, auto-imagen, satisfacción en la vida.

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II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL

Frec.cardiaca : 74 latidos/min
Frec.respiratoria : 15 respiraciones/minuto
SIGNOS VITALES
Temperatura : 36.5°c
Presión arterial : 100/80 mmHg brazo izquierdo - semisentado
Peso : 41 kg
SOMATOMETRIA
Superficie corporal (SC) : 1.3 cm2

Apreciación general

Paciente con edad aparente acorde a su edad cronológica, agudamente enfermo, aun en etapa de
mejoría. Aparenta regular estado general, regular estado nutricional y regular estado de hidratación.
Ventilando espontáneamente a FiO2 ambiental ( 21% ) sin uso de musculatura accesoria, en actitud
decúbito dorsal activo, vestido con una pijama limpia, paciente luce adecuado estado higiénico, No
halitosis. No fascie característica. Lucido y orientado en tiempo, espacio y persona, con un lenguaje
claro y poco coherente, asimismo presenta amnesia de fijación y estrechamiento de la consciencia.
Actualmente presenta vía periférica permeable en 1/3 distal de MMSS derecho y vendaje alrededor del
perímetro craneal para fijación y protección de herida suturada en región parietal izquierda.

PIELY ANEXOS
Lisa. Turgencia / humedad / elasticidad conservada. Signo del pliegue POSITIVO. Normotermica.
Normocromica. Presenta laceraciones y excoriaciones en region facial y 1/3 distal de miembros
superiores. Mucosas orales secas (+/+++).

 Uñas : rosadas, lisas y redondeadas, higiénicas y de consistencia dura.


 Sistema piloso : terminal, de color negro, buena implantación en cuero cabelludo. No se observa
alopecia. No se palpan tumoraciones ni enfisemas. No se observan celulitis.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

No edemas.

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
Ganglios occipitales, preauriculares, posauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales
anteriores, cervicales posteriores, supraclaviculares, cervicales profundos, epitrocleares, axilares e
inguinales ( NO PALPABLES )

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2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA
Cráneo : Normocefalo, no se detectan asimetrías, abombamiento y centrado a nivel del eje
sagital. No se auscultan soplos. Se palpa depresión dolorosa en region temporal
izquierda que concuerda con procedimiento quirúrgico, asimismo se observa herida
quirúrgica suturada en region parietal izquierda en forma de circulo con radio de
aproximadamente 4cm que concuerda con procedimiento quirúrgico.

Ojos : Motilidad del globo ocular activa y conservada en sus ejes visuales. No nistagmus, no
estrabismo.

 Parpados : piel delgada y sin edema y/o inflamación. Amplitud palpebral 6mm.
 Esclerotica : blanquecina. No ictérica.
 Conjuntiva palpebral : palidez ( +/+++ ). No petequias.
 Pupilas : céntricas, circulares y simétricas; miden 4mm. Reflejos fotomotor y de
acomodación ( presentes )
 Agudeza visual y campos visuales : no evaluables.
 Fondo de ojo : no evaluable

Nariz : Cóncava, mesorrino, simétrica y ubicada a nivel del eje sagital en el 1/3 medio de la
cara. No se observa aleteo nasal. Permeabilidad de las fosas nasales ( presente ), sentido
de olfacción ( presente ). Senos paranasales frontales, etmoidales y maxilares ( No
dolorosos ).

Oídos : Pabellones auriculares simétricos y localizados a los laterales del rostro. No presencia
de tofos. Conducto auditivo externo sin secreciones y permeable. Puntos dolorosos
negativos. Prueba de Weber y Rinne ( No evaluable ). Audición a la voz hablada y al
susurro ( Presente )

Boca, garganta: No halitosis, higiene dental adecuada sin presencia de sarro o caries. Glándulas
salivales parótidas y submaxilares ( permeables ). No se observan masas.

 Labios: Comisura labial rojiza. No presencia de lesiones asociadas.


 Mucosa y encías: Mucosas orales secas (++/+++)
 Lengua: Simétrica y centrada sin desviaciones. No dolor, ni saburral.
 Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento del paladar : No eritematosas, no
dolorosas ni supurativas. Úvula centrada

CUELLO
Cilíndrico, simétrico y centrado, movilidad conservada sin presencia de rigidez o dolor. No
tumoraciones, ni cicatrices.

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 Tiroides : No palpable ( Maniobra de Quervain ). No se palpan nódulos. No se


auscultan soplos.
 Tráquea : Ubicado en la línea media a nivel del eje sagital. Signo de Oliver –
Cardarelli ( NEGATIVO )
 Vasos : No se observa congestión venosa. Ingurgitación yugular ( negativo ).
Soplos carotideos ( negativos )

MAMAS ( No evaluable )
Desarrollo, simetría, masas, cicatrices, pezón, aureola, secreciones, ulceraciones, dolor,
depresiones, retracción, fijación, ganglios axilares.

TÓRAX Y PULMONES

 Inspección Normal, simétrico, diámetro antero-posterior < diámetro lateral. Respiración tipo
abdominal, frecuencia respiratoria : 15 resp/min, amplitud bilateral adecuada y a
un ritmo 3:2:1. No se observan tirajes intercostales, supraesternales o
supraclaviculares. No se observa circulación colateral.

 Palpación Amplexación bilateral adecuada, sin presencia de sensibilidad dolorosa


generalizada o localizada en hemitórax. Vibraciones vocales disminuidas.
Frémitos no palpables en región infraaxilar e inframamaria.

 Percusión Sonoridad normal en ambos hemitórax. Se percute matidez a nivel del 6° espacio
intercostal derecho (debido al lóbulo hepático derecho).

 Auscultación Murmullo respiratorio vesicular audible en ambos campos pulmonares. No


presencia de ruidos agregados. No se ausculta frote pleural ni variaciones
patológicas.

APARATO CARDIOVASCULAR
Región Precordial.
 Inspección No se observa Choque de la punta. Ni deformaciones de la región precordial.

 Palpación Se palpa choque apexiano entre el 5°- 6° espacio intercostal izquierdo, a nivel de
la línea axilar anterior izquierda. No se palpan otros latidos ni vibraciones
valvulares o frémitos.

 Percusión Área de matidez cardiaca ubicada en los límites normales.

 Auscultación Frecuencia cardiaca : 74 lat/min , con desdoblamiento del 2° ruido en


inspiración, ritmo regular, con mayor intensidad en el 2°ruido a la inspiración.
No se auscultan soplos cardiacos. No se auscultan 4°ruido o ritmo de galope. No
se auscultan frotes

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Región epigástrica
 Reflujo hepatoyugular. ( negativo )
 Arterias Lisas, blandas y de recorrido rectilíneo, frecuencia de pulso : 74 pulsaciones,
ritmo regular, amplio y deprecible. No se auscultan soplos arteriales.

ARTERIAS RITMO SIMETRIA AUSCULTAN SOPLOS


Temporales Regular Simétrico No se auscultan soplos.
Carotideas Regular Simétrico No se auscultan soplos.
Humerales Regular Simétrico No se auscultan soplos.
Radiales Regular Simétrico No se auscultan soplos.
Femorales Regular Simétrico No se auscultan soplos
Poplítea Izq. Regular Simetrico No se auscultan soplos
Tibial Izq. Regular Simetrico No se auscultan soplos.
Pedial Izq. Regular Simétrico No se auscultan soplos.

 Venas: No se observan varices. No flebitis.

 Capilares: Llenado capilar < 2 seg.

ABDOMEN

 Inspección : simétrica y plano, movilidad en relación a la inspiración. Cicatriz umbilical


central y sin eventraciones. No se observan movimiento peristalticos. No circulación colateral.
No se observan masas.

 Auscultación: Ruidos intestinales presentes y audibles a una frecuencia de 10/min de tono alto.
No se auscultan soplos.

 Percusión: Sonoridad normal, No matidez desplazable. No signo de la oleada. Matidez


hepática 8 cm. a nivel de la línea media clavicular derecha.

 Palpación: Hipersensibilidad a la palpación superficial en región Postoperado. Dolor a la


palpación superficial y profunda. Blumberg (-), Mc.Burney (-) y Rovsing (-). Borde hepático
inferior de bordes lisos no hipertrofiados. No se palpa punta de bazo.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:


 Huesos. No se observan deformaciones, ni dolor a la palpación.
 Músculos: Masa muscular normotrofica,

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 Articulaciones: no hay signos de deformidad en articulaciones, tampoco engrosamiento


sinovial y el rango de movimiento no fue evaluado.
 Columna Paciente en decúbito dorsal, posición preferente por la situación de salud actual.
Movilidad activa sin complicaciones. Test de Shober ( negativo )

SISTEMA NERVIOSO
 Paciente consciente. ECG: 14 puntos. Paciente orientado en espacio y persona.
 ATENCION:
Prueba de vigilancia: disminuido la concentración, no puede contar numero de 7 en 7
Prueba Span verbal: No evaluado
 MEMORIA:
Inmediata / fijación : Disminuida ( no recuerda frases o números )
Corto plazo: Levemente disminuida ( recuerda el nombre de su madre, pero no lo que comio la
noche anterior )
Largo plazo: Ligeramente disminuida ( no recuerda con precisión los gobiernos de los
Presidentes del Perú, así como en el lugar donde creció)
 RAZONAMIENTO Y CALCULO:
Solución de problemas: No pudo dibujar un cubo
Interpretación de refranes: No pudo interpretar correctamente los refranes.
Pruebas aritméticas: CONSERVADO (8+ 15 - 2= 21)
 LENGUAJE:
Expresivo: Conservado
Compresivo: Conservado
Lectura
 Voz alta: Conservada (repite refranes)
 Interpretación: Conservada
 Escritura: Conservada (escribió su nombre)
 Dictado: Conservada
 Espontanea: Ligeramente disminuida

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 PRAXIAS
Ideomotriz: Conservado (respondió correctamente a la orden de coger el lapicero y en una
hoja escribir)
Ideatorias : Conservada (recuerda que debe ponerse las medias antes que los zapatos)
Constructivas: Conservada (puede escribir)
Vestir: Conservado
 GNOSIAS:
Visuales: Conservado (puede reconocer a sus familiares , el color de los objetos, lapicero,
corrector, cuaderno)
Táctiles: Conservado (reconoció el objeto ,el cual se utilizó para la prueba , estando con los ojos
cerrados - reloj )
Auditiva: Conservado ( Reproduce melodías , Conoce el significado de cada palabra, reconoce el
sonido de una moneda al caer al piso)
 Su función motora se encuentra conservada, con motilidad activa y pasiva normal, así también
la fuerza muscular.
FUERZA
Prueba del juramento Se evidencia un ligero descenso en el miembro superior derecho.
Prueba de Mingazzini
De miembros superiores: Se evidencia un ligero descenso en el miembro superior derecho.
De miembros inferiores: Se evidencia un ligero descenso en el miembro inferior derecho.
Prueba de Barre : Se evidencia un ligero descenso en el miembro inferior derecho ( angulación forzada
en 60° ).
TONO

MSD MSI MID MII


Pasividad N N N N
Extensibilidad N N N N
Resistencia N N N N

TROFISMO: Conservado

CEREBELO

 Marcha: Conservada
 Metria
 Índice Nariz: Coordinado en ambas extremidades superiores
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 Talón rodilla: Coordinado en ambas extremidades


 Diadecocinesia: No realiza de manera coordinada lo que se le pide (se le ordena rotar las manos
simultáneamente para tocas los muslos con su cara palmar alternando con su cara dorsal)
 Prueba de Marioneta: Se evidencia un paralelismo en los movimientos de supinación y pronación de
ambas manos.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

a) MIEMBROS SUPERIORES Derecho Izquierdo


 Coracobraquial 3 (+) 3 (+)

 Bicipital 3 (+) 3 (+)


3 (+) 3 (+)
 Tricipital
3 (+) 3 (+)
 Estilo radial
b) MIEMBROS INFERIORES:
 Patelar 3 (+) 3 (+)

 Aquileano 3 (+) 3 (+)

CUTÁNEOS:
 Cutáneo abdominal + +

 Cremasteriano No evaluado No evaluado


No evaluado No evaluado
 Bulbo cavernoso
+ +
 Plantar
PATOLÓGICOS:
 Palmo mentoniano - -

 Hoffman - -
- -
 Babinsky
- -
 Clonus

6. SENSIBILIDAD:

 Tacto simple
 Dolor: No presente
 Temperatura
 Tacto discriminativo
I. Discriminación de 2 puntos (Conservada)

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II. Movimientos sobre la piel (Conservada)


III. Grafestesia (Conservada)
IV. Topognoscia (Conservada)
V. Estereognosia (Conservada)
 Propiocepción consciente
 Vibración
 Dolor profundo

7. SIGNOS MENINGEOS

 Rigidez de nuca: Negativo


 Kerning: Negativo
 Brudsinsky: Negativo

 Bipedestación dificultosa. Signo de Romberg ( NEGATIVO ). Signo de Estrella de Babinsky (


NEGATIVO ).
 Paciente en cama, posición preferente y no obligada.

 Reflejos: Rotuliano bilateral (+), bicipital bilateral (+), tricipital bilateral (+).
 signo de Babinsky ( POSITIVO ) en miembro inferior izquierdo.
Sucedáneos de Babinsky 1. Reflejo de Oppenheimer = POSITIVO
2. maniobra de Schalfer = POSITIVO
 Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa conservada. La sensibilidad profunda, de presión, peso,
posición y vibración conservadas.
 Signo de Brudzinski y Kernig ( Negativo ).
 Prueba de índice – índice, índice – nariz, normal.

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NUMERO Sensitivo, motor o ambos


I Olfación conservada.
II Campo visual conservados. Fondo de ojo y agudeza visual no
evaluados.
III, IV, VI Pupilas isocóricas (3mm der y 3mm izq), movimientos oculares
presentes sin alteración patológica. Presencia de reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación. No se encontró estrabismos ni
diplopías. No ptosis
V Rama sensitiva (sensibilidad conservada en ramas oftálmica,
maxilar superior e inferior), rama motora (tono muscular normal en
músculo masetero y masticadores). Reflejo corneal bilateral
presente
VII Cara simétrica, no desviación de la comisura labial, apertura
ocular simétrica. Surcos naso labiales simétricos. Rama motora
(se comprobó pidiendo al paciente que realice movimientos de
músculos de expresión de cara: cerrar los ojos, arrugue la frente,
sonríe ,que sople, que muestre los dientes) y sensitiva sin
alteraciones
VIII No se evidencia alteración en la rama coclear comprobado por la
prueba de cuchicheo en ambos oídos.
Sin alteración en la rama vestibular comprobado por la prueba de
barany
IX, X Reflejo faríngeo (deglución) y reflejo nauseoso presentes.
Fenómeno de Vernet: Presente.
Velo del paladar simétrico y móvil al mencionar letras se observa
ascenso y descenso del cartílago cricoides al deglutir.
XI Músculo trapecio y esternocleidomastoideo móviles con fuerza
conservada (escala de Daniels 5 ptos). Hay simetría de cuello y
hombros con adecuada posición de escápulas
XII Sin alteraciones. Se comprobó pidiéndole al paciente que
efectuara movimientos laterales y rotatorios de la lengua.

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