Colegio de

Ingenieros del FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE COLEGIACIÓN

Perú
FUR-C versión 1.0 - 23/11/2015 - Nº de Solicitud 0034-SCV-2017-01810

DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN

Tipo de Colegiación Consejo Departamental Número de Registro CIP (*)

ORDINARIO LAMBAYEQUE

DATOS GENERALES DE LA PERSONA

Primer Apellido Segundo Apellido Apellido de Casada Nombres

FUENTES ZAVALA SEBASTIAN MOISES

DNI RUC Carné de Extranjeria Nacionalidad Estado Civil Género

46565035 PERUANA SOLTERO MASCULINO

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento Departamento de Nacimiento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

13/10/1990 PERU LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

Número de Teléfono Fijo Número de Teléfono Celular Correo Electrónico

044-293330 976339267 sfuenteszavala@gmail.com

DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL PERÚ

Tipo de la Vía Nombre de la Vía Nº Puerta Dpto. Interior Manzana
PABLO CASALS 362 URB. MOCHICA

Tipo de la Zona Nombre de la Zona Nº Lote Nº KM Nº Block Nº Etapa

Referencia Departamento Provincia Distrito Nº Sector

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

DATOS ACADÉMICOS DE LA PERSONA

País y Nombre de la Institución que Otorgó el Título Resolución Rectoral
País Nombre Fecha Nº Resolución Nº Libro Nº Hoja
213-55/G-
PERU UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO 26/11/2015 367-2015-USAT-CU T5
2015
Fecha de Egreso Fecha del Título Nº de Resolución SUNEDU o ANR Nombre de la Institución de Revalidación

18/07/2015 26/11/2015

Forma de Obtención del Título Nombre del Informe / Monografía / Tesis para la obtención del título
PROPUESTA DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO BASADO EN LOS INDICADORES DE OVERALL
TESIS EQUIPMENT EFFICIENCY PARA LA REDUCCIÓN DE LOS COSTOS DE MANTENIMIENTO EN LA EMPRESA HILADOS RICHARDS
S.A.C.
Capítulo Especialidad

INDUSTRIAL Y SISTEMAS INDUSTRIAL

DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ

Nombre o Razón Social RUC Número de Teléfono

OPERACIONES SERVICIOS Y SISTEMAS S.R.L. 20504424899 044-206514

Dirección Departamento Provincia Distrito

PSJE. SAN FERNANDO 140 URB. EL CÓNDOR SURQUILLO LIMA LIMA LIMA SURQUILLO

DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalización posterior
establecida en la ley Nº 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General y a las sanciones previstas en los artículos pertinentes del Código Penal.

Fecha de Recepción

Firma de la persona Huella digital de la persona Firma y Sello de Recepción C.D.

Ud. Deberá de presentar en triplicado este formulario en la siguiente dirección:
(*) Será llenado por el Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Nacional. Av. José Balta Nº 81 - Chiclayo Horario: L-V 09:30 - 13:00 y De: 16:30 - 21:00
Teléfono:(074)238661
Usuario Impresión: SFUENTES Fecha Impresión: 22/01/2018 19:35