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EPATITE A

E' un'infiammazione acuta del fegato causata dal virus HAV, che colpisce direttamente questo
organo causando un’epatite acuta, spesso autolimitante, cioè che tende spontaneamente a risolversi.
E' un virus molto diffuso in tutto il mondo ed è legato al livello igienico di una popolazione.

Il virus dell'epatite A si trasmette per via oro - fecale, quindi con cibi o bevande contaminati (in
particolare frutti di mare crudi o frutta e verdura contaminate e non lavate), uso comune di stoviglie,
vita familiare, pratiche sessuali. È un virus umano, trasmissibile quindi esclusivamente da uomo a
uomo.

Nella maggior parte dei casi non compare alcun sintomo, raramente compaiono affaticamento,
febbre, nausea o vomito, feci chiare, una colorazione gialla degli occhi e della pelle chiamata ittero
(dovuto all’accumulo di bilirubina), urina color scuro, dolore al fianco destro che si può diffondere
alla schiena.

L'epatite A non cronicizza mai e non porta mai cirrosi. È possibile l'evoluzione della necrosi acuta
in necrosi iperacuta; si parla in questi casi di epatite fulminante che porta a morte la persona colpita
(due casi ogni mille malati di epatite). Quando invece l’epatite A si risolve rimane una immunità
permanente anticorpi di classe IgG).

La regola più semplice per prevenire questa epatite è lavarsi bene le mani dopo essere andati alla
toilette o aver toccato l'ano o la zona anale. È disponibile inoltre un vaccino.

Ad oggi l’Italia è una nazione a endemicità medio-bassa per epatite A, grazie soprattutto ai
miglioramenti nelle condizioni igieniche e socio-economiche che hanno contribuito a una forte
diminuzione della circolazione del virus Hav negli ultimi anni. A eccezione delle epidemie
associate al consumo di frutti di mare crudi, che si sono verificate negli anni 1992, 1994 e 1997 in
alcune Regioni dell’Italia meridionale, l’incidenza ha mostrato nel tempo un andamento in
diminuzione, seppure non costante, scendendo sotto l’1 per 100.000 abitanti dal 2011 (figura 1).
Nel 2013 si è registrata una nuova epidemia di epatite A legata al consumo di frutti di bosco
congelati, che ha colpito tutto il territorio nazionale e in particolare alcune Regioni del Nord e del
Centro Italia, con un’incidenza su base annua di 2,5 casi per 100.000. Già dai primi mesi del 2014 il
numero di casi è iniziato a diminuire, fino a rientrare a un’incidenza annuale, stimata dal Seieva(
Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta), di 0,9 per 100.000 (figura 1) (1,9 per la
classe di età 0-14 anni; 0,8 per la classe 15-24 anni; 0,7 per la classe di età ≥25 anni).
L’esposizione al virus Hav è oggi meno comune per i bambini rispetto al passato. I soggetti giovani
adulti e gli adulti sono maggiormente suscettibili all’infezione e presentano più spesso forme
sintomatiche e di maggiore gravità, soprattutto se è già presente un’epatopatia. La trasmissione
avviene prevalentemente per via oro-fecale, attraverso l’ingestione di cibi (frutti di mare crudi o non
sufficientemente cotti, frutti di bosco, verdure) o acqua contaminati o per contatto con persone
infette. Secondariamente all’eliminazione fecale del virus, ne è stata inoltre descritta negli ultimi
anni la trasmissione per via sessuale. Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dai
viaggi in aree ad alta endemia.

Assistenza imfermieristica
Proponiamo l’elaborazione di un piano di assistenza infermieristica che pone l’attenzione sul caso
clinico di un paziente affetto da cirrosi epatica. Il paziente, proveniente dal Pronto Soccorso, è stato
ricoverato presso il reparto di Patologia Chirurgica.
Si è messo in pratica il processo di nursing che pone le sue fondamenta nel problem solving. È stata
effettuata l’anamnesi: tramite osservazione, intervista ed esame obiettivo, sono stati raccolti e
registrati i dati oggettivi e i dati soggettivi. Tale accertamento è avvenuto al momento del ricovero,
durante tutto il periodo di degenza e anche in caso di particolari necessità (accertamenti mirati).
Basandosi su un modello teorico di riferimento, sono stati resi noti i deficit del paziente preso in
esame. Per diagnosi infermieristica la NANDA (north american nursing diagnosis association)
intende un giudizio clinico riguardante le risposte date dall’individuo, dalla famiglia o dalla
comunità ai problemi di salute e ai processi vitali, reali o potenziali. E’ proprio sulla base della
diagnosi infermieristica che sono stati pianificati degli interventi e individuati eventuali obiettivi da
perseguire. Durante l’attuazione gli interventi preventivati sono stati messi in pratica
autonomamente dall’infermiere o in collaborazione con altri professionisti con lo scopo di
raggiungere dei risultati. È stata poi effettuata una valutazione tale da verificare l’andamento
dell’assistito verso il raggiungimento dei risultati attesi e l’efficacia del piano di assistenza
infermieristica.
Durante lo stadio iniziale della malattia, la cirrosi è asintomatica, si parla infatti di cirrosi
compensata. È possibile che passino diversi anni senza accorgersi dei danni che il fegato sta
subendo. Ciò è dovuto al fatto che la pressione sanguigna della vena porta non è ancora
eccessivamente alta e al fatto che esista ancora un buon numero di epatociti capaci di svolgere le
loro funzioni in modo adeguato. Se durante questo periodo non viene cominciata alcuna terapia e
non viene eliminata la causa della malattia, la pressione della vena porta continua ad aumentare e
sempre un minor numero di epatociti potrà sopperire a quelli inizialmente già distrutti. I primi
sintomi avvertibili dopo una continua degenerazione epatica sono: perdita di appetito, nausea,
debolezza, di peso e di massa muscolare. Negli stadi avanzati della malattia, durante la
cosiddetta cirrosi scompensata, compaiono ittero (colorazione giallastra della cute e delle sclere per
incapacità del fegato di eliminare la bilirubina dal sangue), accumulo di liquidi con conseguente
aumento di volume dell'addome (ascite), edemi agli arti inferiori, prurito causato dalla ritenzione
dei prodotti della bile nella cute, piastrinopenia con alterazioni della coagulazione, frequenti
epistassi e facili sanguinamenti (ecchimosi e petecchie) soprattutto nella porzione inferiore
dell’esofago per aumento della pressione sanguigna nei vasi diretti al fegato (ematemesi),
teleangectasie (capillari e vene visibili sulla pelle), splenomegalia (ingrossamento della milza
dovuta a ipertensione portale), confusione, sonnolenza e alterazione mentale (encefalopatia) dovute
a un accumulo di sostanze tossiche a livello del cervello, che possono portare a coma, tra le quali si
annovera l’ammonio, che è un prodotto della digestione delle proteine, come principale
responsabile. Possibili sono anche problemi alla cute (eritemi palmari, angiomi), spider naevi ossia
angiomi stellati o aracnoidei che si formano sulla pelle, in particolare quella della schiena, come
piccole macchie circondate da vasi sanguigni; è frequente anche l'arrossamento del volto,
alterazioni di pelle e unghie , ginecomastia e atrofia testicolare nell'uomo (ipertrofia nell’uomo delle
ghiandole mammarie per eccesso di estrogeni che il fegato cirrotico non è più in grado di
metabolizzare), rarefazione dei peli.
A questi sintomi si aggiungono ulteriori gravi complicanze:

 Sindrome epatorenale: Caratterizzata da un'insufficienza renale che insorge nel paziente


cirrotico con ascite in assenza di cause identificabile di danno renale.

 Epatocarcinoma: Frequente causa di morte nei soggetti cirrotici.

 Trombosi portale: Può essere parziale o completa e si osserva con discreta frequenza nei
pazienti cirrotici e in particolare in quelli con concomitante epatocarcinoma; porta a un
aumento della pressione a livello della vena porta con possibile rottura di varici
esofagee e ascite.
ACCERTAMENTO
Il paziente una volta arrivato in reparto viene accolto, messo a proprio agio e tranquillizzato.
L’infermiere procede alla compilazione della cartella infermieristica di ingresso, raccogliendo
informazioni. All’esame obiettivo il pz presenta la cute integra ma itterica e le sclere appaiono di
colore giallo opaco. Si presenta visibilmente denutrito. Appare orientato nello spazio e nel tempo e
si mobilizza in modo autonomo. Il pz riferisce di essere fumatore, di avere dolore all’ipocondrio di
destra e ciò è causa di insonnia. Comunica inoltre di avere nausea associata a stipsi e inappetenza.
Vengono rilevati i parametri vitali: il pz risulta afebbrile, eupnoico. FC: 86 bpm, PA:140/90, FR:17,
sPO2: 96%, TC:36.5°. Alla palapazione il fegato appare ingrossato, sodo e non uniforme.

DIAGNOSI
 Deficit nell’alimentazione provocato da nausea correlata a episodi di vomito.
Definizione: Condizione nella quale il pz non riesce ad alimentarsi in modo adeguato
dovuto a un fenomeno soggettivo di sensazione spiacevole a livello della faringe e dello
stomaco che spesso viene seguita da espulsione del materiale gastrico. Intervento:
Eliminare il senso di nausea e favorire la riacquisizione dell’appetito. Il pz aderirà a un
corretto regime alimentare personalizzato e progettato con l’aiuto di un dietista.
 Deficit nell’eliminazione fecale che si manifesta come stipsi. Definizione: Diminuzione
della normale frequenza della defecazione spesso accompagnata da un’emissione fecale
difficoltosa o incompleta e con feci eccessivamente dure e asciutte. Obiettivo:
contrastare la stitichezza con l’ausilio di lassativi e clismi evacuativi che favoriranno la
lubrificazione delle feci e il loro ammorbidimento al fine di contrastare l’insorgenza di
emorroidi. Importante è eseguire un prelievo di campioni delle feci affinchè si possa
verificarne colore e consistenza per, eventualmente, sospendere le pratiche evacuative.
 Deficit nel riposo dovuto a dolore e ad ospedalizzazione. Definizione: interruzzioni
limitate nel tempo, della durata e della qualità del sonno dovuta a fattori esterni. Fattori
correlati dolore localizzato in sede epatica. Obiettivo: Riduzione del dolore tramite la
somministrazione di analgesici prima del riposo notturno, evitare distrazioni e dormire
di pomeriggio.
 Deficit della cura di sé a causa della diminuita autostima dovuta all’alterazione
dell'immagine corporea correlata alla presenza di ittero. Definizione: Confusione del
quadro mentale del proprio se fisico caratterizzata da reazioni negative come vergogna,
imbarazzo, al cambiamento reale o percepito del proprio corpo. Interventi: Stabilire una
relazione basata sulla fiducia grazie alla quale il pz verrà stimolato a esprimere il suo
disagio, evitare le critiche, garantire la sua riservatezza e promuovere le relazioni
sociali.
 Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlata a insufficiente
conoscenza della condizione, del bisogno di riposo, delle precauzioni necessarie a
prevenire la trasmissione, del fabbisogno nutrizionale. Definizione: Condizione nella
quale il pz rischia di non essere capace di autogestire la propria terapia. Interventi: Il pz
rimarrà in isolamento finchè non sarà più contagioso. Dovrà dimostrare un meticoloso
lavaggio delle mani durante la degenza. Dovrà essere istruito adeguatamente sulla
gestione della terapia domiciliare.
 Rischio elevato di trasmissione di infezioni correlata a natura contagiosa degli agenti
virali. Definizione: stato in cui la persona è a rischio di trasmettere microrganismi
patogeni ad altre persone. Interventi: Identificare le persone suscettibili tramite
l’identificazione dei fattori di rischio, porre in isolamento l’assistito, garantire il rispetto
delle procedure igieniche e adottare le precauzioni universali per prevenirne la
trasmissione. Fornire assistenza infermieristica educativa.

VALUTAZIONE
Analizzando la risposta del paziente, la valutazione finale aiuta a stabilire l’efficacia dell’assistenza
infermieristica. Al termine dei giorni di degenza si rileva, infatti, che il paziente non ha avuto senso
di nausea e vomito. Il paziente, inoltre, una volta eliminati i sensi di stitichezza e nausea, ha
recuperato l'appetito e reintegrato il fabbisogno energetico di cui aveva bisogno. Dato il
miglioramento dello stato psicofisico del paziente, il medico consiglia di seguire accuratamente la
terapia farmacologica di sottoporsi regolarmente ad analisi del sangue, seguire una dieta ricca di
vitamine e soprattutto escludere completamente gli alcolici. Al termine della degenza, il signor
XXX ha raggiunto gli obiettivi prefissati.