Azienda Ospedaliero-Universitaria

Careggi
Universit degli Studi di Firenze
S.O.D. Psichiatria Universitaria
Unit di Ricerca Disturbi Alimentari
Dott. Valdo Ricca

MODULO DI CONSENSO AL RICOVERO, ALLA

PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO ED IN MATERIA DI PRIVACY

Luca Perrino
Il/La sottoscritto/a..
10 Nov 1984
nato/a ila.
Latina

dichiara di:

1. aver ricevuto informazioni esaurienti sullo studio

2. essere daccordo che il proprio consenso scritto e altri documenti possano
essere messi a disposizione di medici responsabili della ricerca e che tali
documenti possano essere esaminati da personale autorizzato purch
vengano trattati come documenti confidenziali e vengano pubblicati in una
forma tale per cui sia garantito lanonimato in conformit con le norme della
Buona Pratica Clinica (Decreto Ministero della Sanit 15 luglio 1997) nonch
a quelle per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia
di protezione dei dati personali)

17 02 2017
_________________________ _________________________
(data) (firma del paziente)
 LUCA PERRINO

10 NOVEMBRE 1984 32

EDUCATORE 17 02 2017
 1057

BARRATT IMPULSIVENESS SCALE, Version 11

BIS-11 # 758
Cognome e Nome....................................................................................... Data di nascita.............................

Codice Paziente....................... Valutatore................................................. Data valutazione..........................

Occasionalmente
ISTRUZIONI

Raramente/Mai

Quasi sempre/
Le persone agiscono e pensano in maniera diversa nelle diverse situa-
zione. Questo un test per valutare alcuni modi in cui lei agisce e

Sempre
pensa. Legga attentamente ciascuna affermazione ed annerisca il

Spesso
quadratino che corrisponde alla risposta che pi si adatta a lei. Ri-
sponda rapidamente e sinceramente.

1. Io programmo accuratamente le attivit ............................................

2. Faccio le cose senza pensare ..............................................................
3. Decido con molta rapidit ..................................................................
4. Prendo il mondo come viene .............................................................
5. Non presto attenzione ........................................................................
6. I miei pensieri corrono ...................................................................
7. Programmo i miei viaggi con molto anticipo ....................................
8. Sono padrone di me ...........................................................................
9. Mi concentro facilmente ....................................................................
10. Io risparmio con regolarit .................................................................
11. Sto sulle spine al teatro o alle conferenze ..........................................
12. Sono uno che pensa accuratamente ...................................................
13. Faccio piani per un investimento per il futuro ...................................
14. Dico le cose senza pensare .................................................................
15. Mi piace pensare a problemi complessi .............................................
16. Cambio spesso lavoro ........................................................................
17. Io agisco dimpulso ............................................................................
18. Mi annoio facilmente quando affronto ragionamenti complessi .......
19. Agisco sotto limpulso del momento .................................................
20. Sono uno che pensa con seriet .........................................................
21. Cambio spesso abitazione ..................................................................
22. Compro le cose impulsivamente ........................................................
23. Posso pensare solo ad un problema alla volta ....................................
1058

Occasionalmente
Raramente/Mai

Quasi sempre/
Sempre
Spesso
24. Cambio spesso i miei hobby ..............................................................
25. Spendo o addebito sul mio conto pi di quello che guadagno ...........
26. Quando penso ho pensieri estranei, parassitari ..................................
27. So pi interessato al presente che al futuro ........................................
28. Sono irrequieto alle conferenze o ai discorsi .....................................
29. Mi piacciono i puzzle .........................................................................
30. Faccio progetti per il futuro ...............................................................
 SELF-REPORT SYMPTOM INVENTORY-Revised
SCL-90-R - # 053
Cognome e Nome Data di nascita
Codice Paziente Valutatore Data Valutazione

ISTRUZIONI GENERALI: Nella lista che segue, sono elencati problemi e disturbi che spesso
affliggono le persone. La legga attentamente e cerchi di ricordare se ne ha sofferto nella scorsa
settimana, oggi compreso, e con quale intensit. Risponda a tutte le domande facendo una
crocetta sulla definizione corrispondente allintensit di ciascun disturbo. Se sbaglia o cambia idea,
corregga in maniera chiara e comprensibile.

IN CHE MISURA SOFFRE O HA SOFFERTO DI... 0 1 2 3 4

1 - MAL DI TESTA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

2 - NERVOSISMO O AGITAZIONE INTERNA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

3 - INCAPACITA A SCACCIARE PENSIERI, Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

PAROLE O IDEE INDESIDERATE

4 - SENSAZIONE DI SVENIMENTO O DI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

VERTIGINI

5 - PERDITA DELL INTERESSE O DEL Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
PIACERE SESSUALE

6 - TENDENZA A CRITICARE GLI ALTRI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

7 - CONVINZIONE CHE GLI ALTRI POSSANO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
CONTROLLARE I SUOI PENSIERI

8 - CONVINZIONE CHE GLI ALTRI SIANO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
RESPONSABILI DEl SUOI DISTURBI

9 - DIFFICOLTA A RICORDARE LE COSE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

10 - PREOCCUPAZIONI PER LA SUA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

NEGLIGENZA O TRASCURATEZZA

11- SENTIRSI FACILMENTE INFASTIDITO O Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
IRRITATO

12 - DOLORE AL CUORE O AL PETTO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

13 - PAURA DEGLI SPAZI APERTI O DELLE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
STRADE
14 - SENTIRSI DEBOLE O FIACCO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

15 - IDEE DI TOGLIERSI LA VITA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

16 - UDIRE VOCI CHE LE ALTRE PERSONE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
NON ODONO

17 TREMORI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

18 MANCANZA DI FIDUCIA NEGLI ALTRI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
19 - SCARSO APPETITO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

20 FACILI CRISI DI PIANTO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

21 - SENTIRSI INTIMIDITO NEI CONFRONTI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
DELL ALTRO SESSO

22 - SENSAZIONE Dl ESSERE PRESO IN TRAPPOLA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

23 - PAURE IMPROVVISE SENZA RAGIONE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

24 - SCATTI DIRA INCONTROLLABILI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

25 - PAURA DI USCIRE DA SOLO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

26 - RIMPROVERARSI PER QUALSIASI COSA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

27 - DOLORI ALLA SCHIENA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

28 - SENSO DI INCAPACITA A PORTARE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

A TERMINE LE COSE

29 - SENTIRSI SOLO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

30 - SENTIRSI GI DI MORALE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

31 - PREOCCUPARSI ECCESSIVAMENTE PER Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

QUALSIASI COSA

32- MANCANZA DI INTERESSE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

33 - SENSO DI PAURA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

34 - SENTIRSI FACILMENTE FERITO O OFFESO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

35 - CONVINZIONE CHE GLI ALTRI PERCEPISCANO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
I SUOI PENSIERI

36 - SENSAZIONE DI NON TROVARE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

COMPRENSIONE O SIMPATIA

37 - SENSAZIONE CHE GLI ALTRI NON LE SIANO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
AMICI O LABBIANO IN ANTIPATIA

38 - DOVER FARE LE COSE MOLTO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
LENTAMENTE PER ESSERE SICURO DI FARLE BENE

39 - PALPITAZIONI O SENTIRSI IL CUORE IN GOLA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

40 - NAUSEA O MAL DI STOMACO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

41 - SENTIMENTI DI INFERIORITA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

42 - DOLORI MUSCOLARI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

43 - SENSAZIONE CHE GLI ALTRI LA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
GUARDINO O PARLINO MALE DI LEI

44 - DIFFICOLTA AD ADDORMENTARSI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

45 -BISOGNO Dl CONTROLLARE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
RIPETUTAMENTE CIO CHE FA

46 DIFFICOLTA A PRENDERE DECISIONI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

47 - PAURA DI VIAGGIARE IN AUTOBUS, Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

NELLA METROPOLITANA O IN TRENO

48 - SENTIIRSI SENZA FIATO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

49 - VAMPATE DI CALORE O BRIVIDI DI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

FREDDO

50 NECESSITA DI EVITARE CERTI OGGETTI, Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
LUOGHI O ATTIVITA PERCHE LA SPAVENTANO

51 - SENSO DI VUOTO MENTALE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

52 - INTORPIDIMENTI O FORMICOLII DI ALCUNE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

PARTI DEL CORPO

53 - NODO ALLA GOLA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

54 - GUARDARE AL FUTURO SENZA SPERANZA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

55 - DIFFICOLTA' A CONCENTRARSI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

56 - SENSO DI DEBOLEZZA IN QUALCHE PARTE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
DEL CORPO

57 - SENTIRSI TESO O SULLE SPINE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

58 - SENSO DI PESANTEZZA ALLE BRACCIA O Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
ALLE GAMBE

59 - IDEE DI MORTE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

60 - MANGIARE TROPPO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

61.- SENSO DI FASTIDIO QUANDO LA GENTE LA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
GUARDA O PARLA DI LEI

62 - AVERE DEI PENSIERI CHE NON SONO SUOI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

63 - SENTIRE L'IMPULSO DI COLPIRE, FERIRE O Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
FARE MALE A QUALCUNO

64 - SVEGLIARSI PRESTO AL MATTINO SENZA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
RIUSCIRE A RIADDORMENTARSI

65 - AVER BISOGNO Dl RIPETERE LO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

STESSO ATTO, COME TOCCARE, CONTARE, LAVARSI LE MANI, ECC

66 - SONNO INQUIETO O DlSTURBATO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

67 - SENTIRE LIMPULSO DI ROMPERE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

GLI OGGETTI
68 - AVERE IDEE O CONVINZIONI CHE GLI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
ALTRI NON CONDIVIDONO

69 - SENTIRSI PENOSAMENTE IMBARAZZATO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

IN PRESENZA DI ALTRI

70 - SENTIRSI A DISAGIO TRA LA FOLLA, COME Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
NEI NEGOZI, AL CINEMA, ECC.

71 - SENSAZIONE CHE TUTTO RICHIEDA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
UNO SFORZO

72 - MOMENTI DI TERRORE O DI PANICO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

73 - SENTIRSI A DISAGIO QIJANDO MANGIA O Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
BEVE IN PRESENZA Dl ALTRI

74 . INGAGGIARE FREQUENTI DISCUSSIONI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

75 - SENTIRSI A DISAGIO QUANDO E'' SOLO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

76 - CONVINZIONE CHE GLI ALTRI NON Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
APPREZZINO IL SUO LAVORO

77 - SENTIRSI SOLO E TRISTE ANCHE IN Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
COMPAGNIA

78 - SENSO DI IRREQUIETEZZA, TANTO DA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

NON POTER STARE SEDUTO

79 - SENTIMENTI DI INUTILITA' Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

80 - SENSAZIONE CHE LE COSE PIU' COMUNI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
E FAMILIARI SIANO ESTRANEE O IRREALI

81 - URLARE E SCAGLIARE OGGETTI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

82 - AVER PAURA DI SVENIRE DAVANTI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
AGLI ALTRI

83 - IMPRESSIONE CHE GLI ALTRI POSSANO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
APPROFITTARE DI LEI O DELLE SUE AZIONI

84 - PENSIERI SUL SESSO CHE LO AFFLIGGONO Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

85 - IDEA DI DOVER SCONTARE I PROPRI PECCATI Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

86 - SENTIRSI COSTRETTO A PORTARE A TERMINE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
CIO' CHE HA INIZIATO

87 - PENSIERO DI AVERE UNA GRAVE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
MALATTIA FISICA

88 . NON SENTIRSI MAI VIICINO ALLE Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
ALTRE PERSONE

89 - SENTIRSI IN COLPA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo

90 - IDEA CHE QUALCHE COSA NON VADA Per niente Poco Moderatamente Molto Moltissimo
BENE NELLA SUA MENTE