Universit degli Studi di Messina

Cattedra di Chirurgia Generale

Titolare: Prof. Salvatore Gorgone

Addome acuto

QSD

QSS

QID

QIS

Il peritoneo si suddivide in parietale e viscerale. La cavit addominale suddivisa in cavit

peritoneale generale e retrocavit degli epiplon, in comunicazione tramite il forame di Winslow
Il peritoneo parietale riceve una innervazione sia dal sistema somatico che da quello viscerale;
quindi sensibile a svariati stimoli; la sua irritazione determina, oltre la comparsa della
sensazione dolorosa ben localizzata, inizialmente una contrattura muscolare volontaria
protettiva (difesa muscolare), successivamente uno spasmo muscolare riflesso (contrattura di
difesa)
Il peritoneo viscerale riceve esclusivamente una innervazione dal sistema nervoso autonomo,
per cui meno sensibile, il dolore meno localizzato e la sua stimolazione determina risposte
riflesse viscerali (ileo, bradicardia, ipotensione, vomito)

FORAME DI WINSLOW

RETROCAVITDEGLI EPIPLOON

LOGGIA SOVRAMESOCOLICA

LOGGIA SOTTOMESOCOLICA

CAVO DEL DOUGLAS

Fisiologia del peritoneo

La principale funzione del peritoneo consiste nel rivestimento e nella
lubrificazione dei visceri addominali. una membrana semipermeabile,
di circa 2 mq, che permette il passaggio di acqua e soluti secondo osmosi:
ci giustifica il grande potere di assorbimento sia per via capillare che per
via linfatica. La sierosa peritoneale ricca in meccanismi di difesa sia
cellulari (linfociti, macrofagi) sia umorali (anticorpi, opsonine). Tale
capacit esaltata dal grande epiploon, che con la sua mobilit contribuisce
alla circoscrizione di focolai settici e al tamponamento di soluzioni di
continuo del tratto gastrointestinale, con la compartecipazione di altre
strutture dotate di notevole mobilit, quali il mesentere e le anse del tenue
La risposta del peritoneo alle noxe patogene una iperemia seguita dalla
trasudazione di liquidi dal comparto interstiziale extracellulare nella cavit
addominale; contemporaneamente aumenta la capacit di assorbimento di
tossine o altri materiali presenti nel liquido peritoneale, permettendo il
passaggio inizialmente di molecole di basso peso molecolare e
successivamente di fibrina e di altre proteine plasmatiche

Addome acuto
Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di un dolore
addominale acuto associato o meno a irritazione peritoneale,
turbe della motilit intestinale, shock
Le patologie che possono esprimersi con un dolore addominale
acuto sono molto numerose: alcune si risolvono favorevolmente
dopo un periodo di osservazione o dopo trattamento medico,
ma in molti casi necessario ricorrere ad un intervento
chirurgico urgente per scongiurare il pericolo di una possibile
evoluzione fatale
Lesamefisico, insieme alla raccolta di unaccurata storia
clinica suggerisce la formulazione di una corretta ipotesi
diagnostica
Situazione di emergenza in cui la precocit della diagnosi
condizione fondamentale per il successo terapeutico
Costituisce il 10% delle cause di ricovero durgenza

Addome acuto
Procedimento clinico di fronte a un quadro di
addome acuto:

instaurare unadeguata relazione con il paziente

raccogliere lanamnesi
eseguire lesame obiettivo
formulare le ipotesi diagnostiche
discriminare lurgenza del quadro
richiedere gli accertamenti adeguati
instaurare il trattamento adeguato

Dolore addominale

Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente di un

processo patologico in atto
Lo stimolo raccolto da fini terminazioni nervose libere oppure connesse con
recettori attivati da stimolazioni meccaniche e termiche di elevata intensit,
oppure da stimolazioni chimiche
Caratteristica della sensazione dolorosa la soglia: minima intensit di stimolo
riconosciuta come dolore. pressoch uguale in tutti i soggetti: una differente
risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze di soglia,
ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello dei centri
superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore pu essere
abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello
stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici
Allorigine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi

stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi

stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione
della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti e
mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi

Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici:
per esempio lo spasmo prolungato o leccessiva distensione di un viscere cavo
possono comportare una sofferenza ischemica

Dolore addominale

un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il

segnale dallarme

Una anamnesi accurata e un esame obiettivo consentono di formulare ipotesi

diagnostiche valide nella quasi totalit dei casi di dolore acuto

Il dolore provocato da:

Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare
liscia)

Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle
capsule: fegato, milza, reni)

Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale molto pi
sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)

Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi

Ischemia

Caratteri semeiologici
del dolore addominale

Inizio (improvviso, graduale)

Durata (persistente, ricorrente, intermittente)
Caratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, colico)
Localizzazione allesordio, modificazioni nel tempo,
irradiazione, superficiale, profondo
Sintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e
flatulenza, eruttazione, ittero, collasso)
Relazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione,
decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento
della giornata

Dolore addominale
Dolore viscerale
Origina da organi addominali da distensione, spasmo,
ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del
sistema nervoso autonomo
Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perch
linnervazione della maggior parte degli organi
multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali:
Vomito
Sudorazione
ADDOME
Nausea
TRATTABILE
Ipotensione

Dolore addominale
Dolore somatico
Origina della parete addominale e particolarmente dal
peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma
Dolore pi intenso e pi precisamente localizzato nel sito
della lesione. Il dolore parietale generalmente aggravato
dalla tosse e dai movimenti
Esempio:Appendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato
in sede periombelicale ed ipogastrica;
successivamente quando interessa il
ADDOME
peritoneo parietale, diventa un dolore
NON
somatico localizzato al quadrante inferiore
TRATTABILE
destro con rigidit muscolare

Dolore addominale
Dolore riferito
si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede
della lesione. Il dolore riferito dovuto alla confluenza
degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove
affluiscono gli stimoli originati dallorgano interessato e
dal dermatomero dove viene riferito il dolore
Esempio: il dolore colecistico pu essere avvertito alla spalla di
destra ed il dolore pancreatico pu essere avvertito posteriormente
al dorso

ADDOME
ANCORA
TRATTABILE

Correlazioni tra sede del dolore e patologia

Sintomi associati

Il vomito riflesso un fenomeno neurovegetativo che si realizza per le connessioni esistenti fra vie
ascendenti dolorifiche e nuclei vagali; pu essere di natura alimentare, o chiaro (succhi gastrici) o verdastro
(gastrobiliare) e non comporta in genere unattenuazione dei disturbi
Il vomito da intossicazione presenta le stesse caratteristiche
Il vomito ostruttivo dovuto ad un ostacolo al transito digestivo che determina laccumulo nello stomaco di
alimenti, succhi gastrici, biliari o intestinali (a seconda del livello dellostruzione); la distensione delle pareti
gastriche innesca il meccanismo del vomito. La qualit del vomito pu indicare la sede della stenosi: se
questa prossimale alla seconda porzione duodenale, il vomito avr caratteristiche gastriche (sar trasparente
o biancastro, vischioso); se si trova a livello di porzioni intestinali distali, sar inizialmente verdastro, quindi
giallastro ed infine fecaloide
In tutti i casi, quando vengono riferiti episodi di vomito, le caratteristiche e lentit del ristagno gastrico
possono essere meglio valutate dopo linserimento di un sondino naso-gastrico
Il vomito di materiale ematico non compare in genere in un quadro di addome acuto, poich lemorragia
digestiva alta, di natura peptica, neoplastica o da rottura di varici raramente accompagnata da un dolore
addominale acuto
Le funzioni intestinali vanno indagate attentamente: unocclusione intestinale comporta la chiusura
dellalvo, anche se, paradossalmente, questa pu mancare nelle fasi iniziali dellocclusione ileale o del colon
destro, perch le porzioni distali dellintestino conservano una funzionalit normale. Locclusione pu essere
di tipo meccanico, e si accompagna a dolori iperperistaltici (ileo meccanico), oppure pu essere di tipo
adinamico (ileo paralitico); questultima condizione si pu osservare in presenza di peritonite ed il suo
riscontro pu confermare la gravit di un quadro clinico
La presenza di diarrea con dolori addominali iperperistaltici pu essere sintomo di gastroenterite, ma pu
anche precedere un episodio diverticolitico o manifestarsi nelle fasi precoci di unappendicite
Il dato di una proctorragia e mucorrea con storia recente di alterazioni dellalvo pu suggerire lesistenza di
una neoplasia colica responsabile di un eventuale processo occlusivo o perforativo
La febbre un sintomo aspecifico, utile nella valutazione dellentit del processo infiammatorio e dello stato
settico. Nel bambino anche patologie modeste possono dare febbri elevate, mentre nellanziano,
nellimmunodepresso o nel cachettico lassenza di piressia pu portare a sottovalutare il quadro clinico

Anamnesi
sede: dove ha dolore, dove si irradia?
durata: quando iniziato?
insorgenza: come cominciato (gradualmente,
improvvisamente)?
evoluzione: come cambiato?
qualit: come il dolore (continuo/intermittente)?
quantit: quanto intenso?
sintomi associati: ha avuto febbre, vomito, diarrea,
disturbi urinari, mestruali, ecc.?

Addome Acuto
semeiotica fisica

Addome Acuto
semeiotica fisica

Ispezione: si osserva la conformazione delladdome, la sua simmetria, la

presenza di distensione addominale (meteorismo, versamento libero ascitico,
ematico o infiammatorio, masse addominali), di tumefazioni erniarie o di
altra natura, di cicatrici chirurgiche e di segni di traumi recenti
Vanno osservati anche i movimenti respiratori della parete addominale
Auscultazione: si valuta lattivit peristaltica e leventuale presenza di soffi
vascolari (aneurisma); in presenza di unocclusione intestinale permette di
differenziare un ileo meccanico da un ileo paralitico: nel primo caso i rumori
peristaltici (borborigmi) saranno ad alta frequenza e presenteranno alcuni
timbri metallici, dovuti al passaggio di liquido ad alta pressione nelle anse
distese; nel secondo caso, che quasi sempre consegue a rilevanti stati
flogistici addominali, si noter lassenza dei rumori peristaltici
Percussione: in caso di distensione addominale, per differenziare la presenza
di gas da quella di liquido, va sempre eseguita la percussione: lottusit
plessica del versamento si contrappone alla risonanza timpanica delladdome
meteorico. Nel sospetto di una perforazione scomparsa dellarea di ottusit
epatica

Palpazione: ricerca delle aree di massima dolorabilit e la conferma o lesclusione

dellesistenza di una peritonite. Eseguirla con mani calde, pazienza e delicatezza e
va iniziata lontano dalla sede del dolore. La mano esploratrice va posta a piatto
sulladdome, con le dita completamente estese, e la pressione esercitata con i
polpastrelli; la delicatezza dote necessaria per la valutazione di un addome dolente:
in questo modo possibile precisare la sede ed il grado di uneventuale resistenza
muscolare. Il paziente va invitato a rilasciare il pi possibile la muscolatura
addominale, ma nei pazienti ansiosi questo invito non sufficiente per ottenere lo
scopo; pu essere invece molto utile distrarre il paziente dalle manovre che stiamo
eseguendo. Alla palpazione lipertono si riconosce poich pu essere attenuato con
una pressione cauta e graduale. Invece, in caso di contrattura non possibile
attenuare il tono della parete. Le aree di massima dolorabilit e contrattura devono
essere definite con precisione. Alla palpazione profonda, quando questa resa
possibile dalle condizioni della parete, va ricercata la presenza di tumefazioni
addominali, di cui vanno indagate la dolorabilit, la consistenza, la pulsatilit.
Possono poi essere ricercati alcuni segni obiettivi che si basano sul dolore provocato
questi segni possono essere incostanti o aspecifici e la loro presenza, o assenza, deve
essere interpretata alla luce del quadro clinico
Esplorazioni rettale e vaginale: allesplorazione rettale possibile riscontrare le
cause di possibili occlusioni, come neoplasie o, in pazienti anziani, fecalomi
occupanti lampolla rettale. Deve essere poi valutata la prostata, e la dolorabilit
evocata dalla pressione sulle pareti del retto. Al termine dellesame, il dito guantato
va osservato per valutare la presenza di sangue e le caratteristiche delle feci.
Lesplorazione vaginale va eseguita con manovra bimanuale per apprezzare la
posizione e le dimensioni dellutero e per documentare dolorabilit o tumefazioni a
livello annessiale

Esami di laboratorio

La diagnosi di un quadro addominale acuto deve essere sempre prima clinica e quindi strumentale
Esame emocromocitometrico: valutazione della componente emorragica ed infiammatoria della
patologia in atto
Indici della funzione renale: un aumento dei valori sierici di azotemia e creatinina d
informazioni (oltre che sulla funzione renale), sulla disidratazione del paziente. Pu rappresentare
un indice della gravit della flogosi in atto, poich la disidratazione spesso proporzionale
allentit del processo infiammatorio
Elettroliti (Na, K, Cl, Ca): per poter correggere eventuali squilibri
Altri esami ematochimici: Laumento di amilasemia e di lipasemia supporta lipotesi di una
pancreatite. Valori elevati di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e gammaGT indicano un ostacolo
al transito biliare. Un incremento degli enzimi di necrosi cellulare (latticodeidrogenasi LDH,
creatinfosfochinasi CPK, transaminasi AST-ALT) pu essere espressione di diverse gravi malattie,
come linfarto intestinale (prevalente aumento di LDH o CPK), lepatite acuta (prevalente aumento
di AST-ALT), pu accompagnare una pancreatite acuta severa o una colangite. Laumento della
proteina C reattiva (PCR) e della velocit di eritrosedimentazione (VES), insieme alla leucocitosi,
sono utili indici della flogosi in atto; inoltre, in caso di pancreatite acuta, la PCR un indice
precoce della severit della pancreatite
Esame delle urine: la presenza di microematuria pu indicare una colica renale o, in associazione
alla presenza di globuli bianchi, uninfezione delle vie urinarie
Emogasanalisi: eseguita su sangue arterioso un indice della funzione respiratoria e pu rivelare
uneventuale acidosi metabolica che accompagna lo stato settico
Gruppo sanguigno e prove di coagulazione: vanno eseguiti in previsione dellintervento
chirurgico
Test di gravidanza: in donne in et fertile per escludere una possibile gravidanza ectopica o per
evitare di sottoporre la paziente ad esami radiologici potenzialmente nocivi per il feto

Diagnostica strumentale

Radiografia delladdome senza mezzo di contrasto lesame di pi comune

esecuzione nei pazienti con dolore addominale. Limmagine in clinostatismo
consente una migliore valutazione degli organi parenchimali, di calcificazioni, di
eventuali eventuali masse; quella in posizione eretta indispensabile per la
dimostrazione di livelli idroaerei o di gas libero nella cavit peritoneale
Lesame radiologico diretto delladdome rappresenta lesame pi semplice ed
importante nella diagnosi di un quadro occlusivo: permette di differenziare il grado
e il livello dellocclusione: i segni radiologici di questa condizione sono perci la
distensione gassosa e la presenza di livelli idroaerei. Nella perforazione dimostra
aria libera in peritoneo, che in posizione eretta evidenziabile come una falce daria
sottodiaframmatica; nelle perforazioni gastroduodenali laria di norma
quantitativamente modesta, mentre nelle perforazioni coliche pu essere pi
abbondante. La presenza di calcificazioni endoaddominali pu suggerire lesistenza
di alcune patologie: litiasi biliare, pancreatite cronica, litiasi renale ed ureterale,
patologia vascolare
In alcune occasioni si possono impiegare i mezzi di contrasto idrosolubili per
dimostrare un evento perforativo delle alte o basse vie digestive o per valutare la
sede di unocclusione
Lesecuzione di una radiografia addominale va sempre accompagnata da un
radiogramma toracico per escludere la presenza di cause extraddominali di dolore
addominale acuto

Diagnostica strumentale

LEcografia particolarmente utile nella valutazione delle sindromi addominali acute: malattie
epatobiliari, pancreatiche, ginecologiche, traumatiche, aneurismatiche ed ascessuali
Nella colelitiasi pu descrivere il contenuto della colecisti, lispessimento delle sue pareti in
presenza di colecistite, il calibro ed il contenuto delle vie biliari in relazione ad uneventuale
ostruzione. Nella pancreatite acuta pu dimostrare un ingrandimento flogistico della ghiandola
e pu contemporaneamente valutare leventuale eziologia biliare della pancreatite e la presenza
di calcoli coledocici. Nellappendicite pu confermare la diagnosi e rivelare la presenza di altre
cause che possono presentarsi con un quadro analogo, come una gravidanza ectopica, una
salpingite, una cisti ovarica o unileite terminale di Crohn. Nelle raccolte ascessuali addominali
ne individua la presenza e ne permette la diagnosi di natura mediante un agoaspirato
Paracentesi pu confermare il sospetto di peritonite, emoperitoneo o infarto intestinale; per
gravato dal rischio di complicanze come la perforazione intestinale o lemorragia
Viene riservato a pazienti in gravi condizioni cliniche, in cui gli esami non invasivi non siano
risultati diagnostici
Si esegue introducendo, in anestesia locale, un catetere nella cavit peritoneale per valutarne il
liquido contenuto: bisogner osservarne il colore, lodore e la torbidit. Si potr eseguire un
emocromo, per il conteggio dei globuli rossi o dei globuli bianchi ed eventualmente altri esami
biochimici in relazione alla patologia sospettata: amilasi (pancreatite, perforazione
duodenodigiunale), LDH e fosfatasi alcalina (infarto intestinale), creatinina (perforazione vie
urinarie); si pu anche eseguire un esame colturale con antibiogramma
Meno importanti nelladdome acuto sono lEndoscopia e la RM; la TC (con m.d.c.) utile
nella pancreatite acuta, poich consente una migliore definizione delle alterazioni parenchimali,
delle aree di necrosi e dellestensione retroperitoneale del processo

Addome peritonitico: dolore di tipo somatico,

violento con assenza o diminuzione della peristalsi
Addome occlusivo: dolore di tipo viscerale, meno
intenso rispetto al precedente, con fenomeni di
iperperistaltismo
Addome vascolare: dolore viscerale intenso, con
iperperistaltismo, evoluzione (fase infartuale) in
una forma peritonitica

Addome acuto - peritonite

Oltre alla localizzazione topografica del dolore la presenza o

lassenza di peritonite che permette di operare una selezione fra le
malattie potenzialmente allorigine delladdome acuto
I meccanismi con cui pi frequentemente si pu realizzare una
peritonite (infiammazione di una parte = localizzata o della totalit
del peritoneo = diffusa) acuta secondaria sono:
estensione del processo da un focolaio infiammatorio addominale
(presentazione graduale)
perforazione di un organo cavo (presentazione improvvisa e
drammatica; a volte pu insorgere con sintomi attenuati: il caso della
perforazione coperta in cui il processo flogistico che ha preceduto
levento perforativo ha permesso la formazione di aderenze con gli organi
circostanti, riducendo cos la fuoriuscita del liquido irritante in peritoneo)

Leziologia, il grado di diffusione, levoluzione clinica delle peritoniti

possono essere assai diverse, in relazione alla grande variet degli
eventi che possono determinare lesioni peritoneali
Laddome gradualmente diviene non trattabile, ligneo, con rigidit

di difesa, gli atti del respiro superficiali a causa del dolore

Colecistite ed ascesso pericolecistico

Colecistite

Ascesso epatico

Pancreatite ed ascesso pancreatico

Pancreatite

Pancreatite cronica

Ulcera perforata

Diverticolite

Ileo paralitico o adinamico

occlusione in assenza di ostacolo meccanico

Caratterizzato da: - arresto della peristalsi

- distensione intestinale
- alvo chiuso a feci e gas
- riduzione del riassorbimento
di liquidi dal lume intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel
cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosiddetto
TERZO SPAZIO, con conseguente ipovolemia
Pu essere presente nausea, vomito e meteorismo diffuso a tutto laddome

Ileo meccanico
SINDROMI OSTRUTTIVE
Lesioni endoluminali: meconio, calcolo biliare, corpi estranei, parassiti, fecalomi, ecc.
Lesioni parietali:
Congenite: imperforazione anale, stenosi (bande di Ladd), diverticolo di Meckel, ecc.
Traumatiche: ematoma, ecc.
Cicatriziali: stenosi postradioterapia, ecc.
Infiammatorie: morbo di Crohn, diverticolite, ecc.
Neoplastiche: tumori benigni e maligni
Lesioni/Compressioni estrinseche
Aderenze - Briglie
Raccolte e masse infiammatorie o neoplastiche di organi vicini
SINDROMI DA STRANGOLAMENTO

Invaginazione
Volvoli e torsioni
Ernie interne ed esterne; laparoceli
Briglie

Occlusione intestinale

Ileo da meconio

Falso addome acuto

Malattie di carattere internistico possono
simulare il quadro di un addome acuto
chirurgico. Sono evenienze rare

Patologie con dolore addominale

Indigestione da cibo
o bevande alcooliche
Ulcera o
Gastroduodenite

Ulcera perforata e/o

sanguinante

Nausea e/o vomito

Epigastralgie
Pirosi
Importanza anamnesi
Epigastralgie
Pirosi
Nausea e/o vomito
Anamnesi:
Storia di ulcera
F.A.N.S.
Inizio violento
Epigastralgie
Dolore diffuso (peritonite)
Difesa parietale
Blumberg positivo
Shock
Ematemesi o melena

Provocare vomito
SNG
Anti H2 E.V.
Antiemetici
Fleboclisi + Anti H2 +
antispastici
+ antiemetici
SNG

Ricovero Urgente

Patologie con dolore addominale

Colica Biliare

Colecistite acuta

Colangiti
ascendenti

Dolore intermittente
localizzato ipocondrio
destro a volte irradiato
allangolo scapolare destro
Nausea e/o vomito
Ittero e/o subittero
Urine ipercromiche
Dolore acuto localizzato
Febbre
Nausea e/o vomito
Peritonite localizzata
Anamnesi: Interventi subiti
ERCP
Dolore:
A colica
Continuo
Sordo
Febbre
Ittero

Terapia antispastica
Osservazione
Eventuale ricovero

RICOVERO

Antibiotici
Antispastici
OSSERVAZIONE
RICOVERO

Patologie con dolore addominale

Pancreatite Acuta

Dolore a sbarra
continuo ed
ingravescente
Ileo paralitico
Nausea e vomito
Febbre

Ricovero

Anamnesi

Pancreatite
Cronica

Colelitiasi
Etanolo
Dislipidemie
Traumi
Dolori continui sordi
Febbricola
Anamnesi
Nausea

Digiuno
Osservazione
Esami diagnostici

Patologie con dolore addominale

Enteriti

Occlusioni da:
Briglie 50%
Volvolo 15%
Ernie strozzate
25%
Metastasi
peritoneali 10%

Dolore diffuso crampiforme

Dolore anale
Peristalsi >
Diarrea acquosa > Disidratazione
Febbre alta: virali
Febbre intermittente: batteriche
1 fase:
Dolore intermittente
Peristalsi >
Scariche alvine
Vomito
2 fase:
Dolore < (nelle ernie strozzate il dolore
continuo )
Distensione addominale
Peristalsi assente
Vomito fecaloide
Dopo qualche ora: occlusione alta
Dopo molte ore: occlusione bassa

Disidratazione
Alvo chiuso a feci e gas

Liquidi E.V.
Antidiarroici
Ricovero
(bambini, anziani)
Osservazione
Farmaci sintomatici
(nella 1 fase)
SNG
ricovero
(nella 2 fase)

Patologie con dolore addominale

Patologie con dolore addominale

Appendicite
acuta

Febbre (> della differenziale)

MC Burney +
Blumberg +
Irradiazione del dolore
Epigastralgie
Nausea
Vomito (non sempre)
I Fase

Dolore lieve e localizzato

Importanza Anamnesi
Massa palpabile (a volte)

Occlusione

II Fase

Dolore forte (se peritonite)

Alvo chiuso (non sempre)
ESPLORAZIONE RETTALE

(ampolla vuota, fecalomi,

Ca retto)

Liquidi
Borsa del ghiaccio
Antibiotico
Ricovero
(se presenti segni di peritonite)

SNG
Liquidi
Clistere
Asportazione
meccanica fecalomi
NO LASSATIVI

Ricovero

Patologie con dolore addominale

Diverticolite

Colon
Irritabile

Anamnesi Importante !!!

Pazienti anziani
DOLORE QUADRANTI
INFERIORI
Segni di peritonite
(se perforati)
FEBBRE

Dieta liquida
Antispastici
Antibiotici
Se Blumberg +
Ricovero

Anamnesi importante per aspetti

psicologici
Pazienti che abusano di lassativi
Tenesmo
Dolore diffuso
Diarrea e stipsi

Antispastici
Tranquillanti
Dieta
(ricca di scorie)

Psicoterapia

Patologie con dolore addominale

Colica Renale

Dolore al fianco che si irradia

Vomito
Sudorazione
Dolore sordo, poi sempre pi acuto
Sangue nelle urine +
Febbre (a volte)
GIORDANO +

Salpingiti
Cisti ovariche torte

Anamnesi ciclo mestruale

Dolore quadranti inferiori
Peristalsi presente
Febbre elevata
Dolore Fornici allesplorazione rettale e
vaginale
Metrorragie
Talune volte shock
Dolore ipogastrico
Bisogno impellente di minzione
Importanza anamnesi
PROSTATA
Esplorazione Rettale
Palpazione (massa in ipogastrio)
Percussione (ottusit in ipogastrio)

Gravidanza
extrauterina

Ritenzione
acuta di urina

Soluzione Fisiologica +
Antispastici + Escina
Diclofenac I.M.
Se il dolore persiste:
RICOVERO

RICOVERO

Cateterismo
vescicale
(svuotamento lento!!!)

Terapia delladdome acuto

La scelta terapeutica fondamentale tra terapia chirurgica e terapia

conservativa
Nella maggioranza dei casi laddome acuto richiede lesplorazione
chirurgica mediante una laparotomia esplorativa
In alcune circostanze, per esempio un emoperitoneo o una peritonite
diffusa, lurgenza chirurgica cos ovvia che il paziente viene
immediatamente portato in sala operatoria
Quando la diagnosi incerta, i sintomi sono indefiniti ed il quadro
clinico stazionario, ragionevole mantenere una stretta osservazione
del paziente, per acquisire un maggior numero di informazioni
Nel fondato sospetto di una condizione ad evoluzione sfavorevole,
infiammatoria, ostruttiva, ischemica o emorragica, la laparotomia
urgente necessaria anche in assenza di una certezza diagnostica

Terapia del dolore: Levoluzione del quadro indubbiamente una utile

guida per arrivare alla diagnosi, e ancora oggi, quando il dolore non
molto intenso e nei casi in cui la diagnosi pi incerta, non
somministrare analgesici. Dopo avere fatto diagnosi possibile
somministrare un analgesico (generalmente un FANS o un antispastico a
seconda del quadro). Se il medico che esegue la prima valutazione non
lo stesso che dovr prendere la decisione terapeutica, deve sempre
astenersi dal somministrare analgesici. Inoltre, in caso di dubbio
diagnostico, il paziente a cui stato somministrato un analgesico dovr
rimanere in osservazione per un periodo sufficiente a permettere la
rivalutazione del quadro dopo la regressione delleffetto antidolorifico
Correzione della volemia e degli squilibri elettrolitici: Una via di
infusione periferica sempre utile, per correggere la disidratazione che
costantemente accompagna il dolore addominale (per ridotta
introduzione di liquidi o perdita eccessiva in seguito a vomito, diarrea
ecc). Nei pazienti pi gravi necessario disporre di un accesso venoso
centrale per un pi rapido ripristino della volemia e per la misurazione
della pressione venosa centrale. In questi casi va anche posizionato un
catetere vescicale per valutare la diuresi oraria e la risposta alla terapia
infusionale. Un sondino naso-gastrico pu essere posizionato a scopo
diagnostico (esame del tipo di ristagno) e terapeutico (prevenzione del
vomito)

 Antibioticoprofilassi: In caso di sepsi, oltre al ripristino

della volemia, si somministrano antibiotici per via
parenterale; spesso indicata lantibioticoprofilassi ad
ampio spettro anche in assenza di infezione evidente: gli
interventi in urgenza sono a maggior rischio di
complicanza settica
Profilassi antitrombotica: I pazienti di et superiore ai
40 anni sono poi sottoposti a profilassi antitrombotica
con eparina a basso peso molecolare per la prevenzione
delle complicanze tromboemboliche
Profilassi antiulcera: Pu anche essere eseguita la
profilassi dellulcera da stress con farmaci ad azione
anti-H2 somministrati per via parenterale