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Ricordare che per visualizzare larco aortico in TC vengono prodotte delle PROIEZIONI OBLIQUE
(a circa 20-30 rispetto alla frontale) che seguono il percorso dellarco, tagliandolo lungo la sua
intera lunghezza.
TRATTAMENTO
Per quanto riguarda il trattamento, esiste una dicotomia tra la chirurgia
vascolare open ed il trattamento endovascolare. Il primo approccio viene
riservato solo a soggetti giovani con collagenopatie (es. S. di Marfan, EhlersDanlos): solo per loro infatti lindicazione a questo tipo di chirurgia se il
diametro dellaneurisma supera 5,5 cm.
Nella altre condizioni consigliato il trattamento endovascolare (TEVAR
Thoracic EndoVascular Aortic Repair) se le caratteristiche del paziente sono
idonee alla procedura.
Queste caratteristiche rappresentano i criteri anatomici di candidabilit al
TEVAR e sono:
Diametro del colletto: la porzione sana dellaorta a monte della
lesione viene detta colletto prossimale (neck). Lestremit
dellendoprotesi (un tubo protesico di metallo e tessuto) va inserita
a questo livello e deve avere un diametro tale da aderire
perfettamente alle pareti interne del vaso, sigillandosi ad esse
(sealing). Non essendo previste suture, la tenuta della protesi si
ottiene se si raggiunge la pressione radiale corretta, che viene
garantita da un diametro protesico maggiore del 20% rispetto al
vaso che si sta trattando (Attenzione: il diametro protesico deve
corrispondere esattamente al diametro del vaso nella porzione sana
+ 20%). Oggi le endoprotesi hanno diametri fino a 46 mm, quindi si
pu proporre il trattamento endovascolare a pazienti con un colletto
prossimale di diametro minore di 40 mm.
Lunghezza del colletto: per posizionare e sigillare la protesi
necessaria la presenza di un colletto prossimale sano con lunghezza
di almeno 2 cm e di un colletto distale a valle della lesione, sempre
di 2 cm. Se ad esempio laneurisma vicino alla succlavia, pu non
esserci colletto prossimale libero (inserire la protesi nella porzione
sana prevederebbe la copertura della succlavia).
COMPLICANZE
Le linee guida si sbilanciano a favore del trattamento endovascolare perch
dimostrato essere meno frequentemente seguito da complicanze. Queste
sono principalmente:
morte
paraplegia per ischemia midollare, la pi grave complicanza relativa
a interventi su aorta toracica discendente.
ictus
complicanze cardiache e polmonari
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ANEURISMA ROTTO:
E un emergenza dallesito spesso letale, la sopravvivenza si assesta tra il 510% (50% dei pazienti che arrivano vivi in ospedale). La sopravvivenza
dipende anche dalla sede: rotture anteriori, peritoneali o laterali sono quasi
sempre mortali; le rotture posteriori vengono contenute dalla colonna e
possono essere tamponate e permettere al paziente di giungere in PS con
sintomi di lombalgia acuta.
CASO CLINICO:
Uomo, 70 aa, ipotensione e forte dolore lombare; aneurisma rotto dellAA di
60x63mm, un aneurisma delliliaca comune sx di 84mm, un aneurisma iliaco
dx di 49mm, con coinvolgimento di entrambe le ipogastriche. Prima veniva
gestito con lintervento open. Un paziente di questo tipo va trattato con la
massima rapidit, con meno cura dellanatomia. Viene posizionata una
protesi dritta che passa da uniliaca allaa fino al livello sottorenale
(endoprotesi aorto-uni-iliaca, tipica dellurgenza), escludendo laltro asse
iliaco ma fermando il sanguinamento; successivamente viene confezionato
un bypass femoro-femorale per riperfondere larto che viene reso ischemico.
Vanno anche in questo caso embolizzati i collaterali (es. le ipogastriche) per
evitare il rischio di sanguinamento.
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