Attacchi Di Panico

I DISTURBI DI PANICO
Cap1
Secondo il DSM IV il disturbo di panico caratterizzato da attacchi di panico ricorrenti e inaspettati, seguiti da
almeno un mese di:1)preoccupazione di avere un altro attacco
2)preoccupazione sulle possibili conseguenze
3)significativo cambiamento del comportamento
Esordio tra i 15 e i 19 anni oppure tra i 25 e i 30.
Le manifestazioni sono simili nei due sessi e la frequenza doppia nelle donne
CARATERISTICHE
Intensa paura o disagio
+ 4 tra questi sintomi: (quelli con * sono i pi comuni).
Palpitazioni*
Paura di perdere il controllo o di impazzire*
Sensazione di sbandamento d instabilit o svenimento*
Tremori fini o grandi scosse*
Sudorazione
Dispnea
Dolore o fastidio al petto
Derealizzazione o depersonalizzazione
Brividi o vampate di calore
Parestesie
Nausea o disturbi addominali
Sensazione di asfissia
Ha inizio improvviso e raggiunge lapice in poco tempo (10 min.).
Durante lattacco pensieri catastrofici automatici e incontrollabili riempiono la mente
difficolt a pensare.
Episodi di fame insaziabile associata a capogiri (episodi di ipoglicemia?)
Gli episodi finiscono con la messa in atto di comportamenti di fuga o di esitamento, con lassunzione di farmaci
ansiolitici, con la distrazione o con esercizi di respirazione
TIPOLOGHIE DI PANICO
Inaspettati: sono tipici e percepiti come spontanei perch i soggetti non riescono a distinguere le sensazioni
innescanti e gli attacchi veri e propri, possono verificarsi anche di notte, dipende dalla sensibilit allansia
dellindividuo
Collegati alla situazione: sono sempre indotti da situazioni specifiche
Indotti da una situazione: sono spesso ma non sempre indotti da una situazione, la probabilit dipende dalle
variabili contestuali
FATTORI PRECIPITANTI
Le situazioni agorafobiche sono stressanti
La separazione o la perdita
L essere vittima di abuso sessuale e altre forme di violenza
Fattori finanziari e occupazionali
30% le intossicazioni da sostanze
FATTORI PRECIPITANTI = stressor
Non sono n necessari n sufficienti ma possono produrre specifiche forme di psicopatologia.
Le situazioni agorafobiche, caldo, umidit e sostanze possono indurre sensazioni corporee che possono essere
interpretate in maniera catastrofica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Se lattacco la diretta conseguenza di unintossicazione non pu essere diagnosticato il dist. Di panico, come se
sono indotti da una condizione medica generale.
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Gli attacchi di panico vengono diagnosticati solo se persistono anche quando il fattore inducente non pi presente.
AGORAFOBIA:ansia relativa all essere in luoghi e in situazioni dove sarebbe difficile allontanarsi, o nei quali
non sarebbe disponibile aiuto in caso di attacco
Questi Pz hanno attacchi inattesi e situazione-specifici preceduti da ansia anticipatoria e ansia per la loro ansia(ci
che il Pz teme la ripetizione dellattacco e delle condizioni da cui non pu scappare.
Il 95% ha diagnosi presente o passata di dist di panico
I rari casi di A senza dist di panico rispondono agli stessi trattamenti di chi ha entrambe i dist
A. rappresenta una dimensione distinta dalle altre fobie
formata da una serie di fattori di ordine inferiore come la paure dei luoghi pubblici, degli spazi aperti e la
claustrofobia
Ognuno di questi fattori formato da un set specifico di elementi
A. deriva una combinazione di meccanismi che vanno dallo specifico al generale
L eziologia rimane sconosciuta
La paura e levitamento di questi stimoli non misurata adeguatamente dalle scale e difficilmente riferita dai
Pz durante lintervista: questa resta una forma non manifesta di A.
DECORSO
Non tutte le persone con attacco di panico sviluppa A., ma quando avviene di solito succede entro un anno dall
esordio.
Chi ha sperimentato il primo attacco come una semplice reazione ansiosa, piuttosto come un segno di catastrofe,
tende a sviluppare lA. pi rapidamente.
Tipicamente si manifesta in seguito a sintomi del dist di panico, a volte in seguito ad episodi di simil panico.
Con laggravarsi dellagorafobia i soggetti possono diventare sempre pi dipendenti dagli altri.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Se la persona si preoccupa soprattutto degli attacchi di panico allora, si pu diagnosticare lA., ma se la
preoccupazione riguarda l essere ridicolizzati in pubblico o l essere rifiutati allora si pu parlare di fobia sociale; se
riguarda la paura di cadere senza un supporto vicino allora fobia dello spazio, questi soggetti hanno lievi segni
neurologici e sembrano soffrire di un disturbo dei riflessi che non migliora con la terapia dell esposizione.
Anche chi ha dist di panico con A. pu avere problemi vestibolari ma non cos gravi.
Cap2
COMORBILITA
Concorrente:nello stesso momento

Modelli principali:
Predisposizionale: un disturbo predispone al dist di panico

Consequenziale:alcuni dist derivano da altri
Diatesico comune:il dist di panico e un altro dist hanno la stessa origine
Internazionale:2 o + dist contemporanei interagiscono per crearne un altro

Pi di un modello pu essere usato per spiegare la comorbilit
1.inibizione comportamentale- paura di stimoli nuovi, potrebbe rappresentare un fattore predisponente e o forse
deriva da una diatesi comune con il dist di panico
2. disturbo dansia da separazione-[klein] potrebbe insorgere nei soggetti che hanno sofferto di ansia da
separazione da piccoli che stata richiamata da una perdita in et adulta, ha supposto 2 forme:presenza o assenza
di ansia d a sep. Ansia da sep correlata con uno sviluppo precoce di A.
Lifetime:in qualsiasi momento della vita di una persona ma non necessariamente allo stresso tempo
9
9
9
9
Fobia sociale
Dist ossessivo-compulsivo
Fobia specifica
Dist dansia generalizzata
2
Dist dellumore:
1. depressione maggiore in concomitanza o dopo, il rischio legato alla gravit dellagorafobia, si
potrebbe fare una diagnosi sbagliata perch non escono per mancanza di energie, o potrebbe
derivare dalla cronicit della condizione.
2. ideazione e comportamento suicida non chiaro se siano causati o collegati con i sintomi del dist di
panico, anzich risultare da comorbilit.
9 Ipocondria:la preoccupazione tipica pu insorgere prima durante o dopo lesordio del dist di panico. Ci
potrebbe essere una diatesi comune visto che entrambe sono caratterizzate dallinterpretazione erronea di
sintomi somatici.
9 Dolore cronico:
1. al petto:lamentato come dolore principale giustificando gli altri sintomi come una normale
conseguenza
2. emicrania:predisposizione 13 volte maggiore
3. altri dolori possono presentarsi tra 2 attacchi e poi aumentare durante gli stessi
9 Sindrome del colon irritabile:dolori addominali per almeno 3 mesi, disturbata defecazione in assenza di
patologia gastrointestinale. Potrebbero condividere una diatesi comune.
9 Dist da uso di sostanze:
1. droghe psicotrope:possono causare attacchi o possono risultare come complicanze di
unintossicazione o di unastinenza
2. alcol:aggrava i sintomi dellattacco. I sogg. Possono abusarne per mitigare i sintomi dellansia e del
panico. Unacuta astinenza pu provocare lattivazione del SNC inducendo sensazioni che possono
essere male interpretate.
9 Dist di personalit:influenzando tutte le aree della vita possono agire anche sullansia. La comorbilit pu
essere inflazionata per una sovrapposizione di criteri diagnostici. I pi comuni:dist di perso evitante
con tratti di pervasivi e permanenti di inibizione sociale; dipendente con bisogno di essere accuditi,
comportamento di sottomissione e attaccamento allaltro con paura di separazione; istrionica con
emotivit eccessiva e ricerca di attenzione. possibile che alcuni tratti permangano anche dopo la
remissione stabile dei sintomi del panico. Uno sviluppo precoce del dist favorisce lo sviluppo di
tratti di perso dipendente e evitante.
Sindrome nevrotica generale:[Tyrer] almeno 3 dei seguenti punti:
o 2 o pi dist presenti simultaneamente nel presente o nel passato
o Sviluppo in un certo momento di uno dei dist in assenza di stress
o Presenza di aspetti del dist O-C, di personalit dipendente o evitante
o Presenza di sindromi simili in familiari di primo grado
Il dist di panico come gli altri dello spettro nevrotico sono composti da una combinazione di fattori specifici e
generali, i primi possono determinare lo sviluppo o meno di sintomi specifici a cui possono concorrere anche fattori
tra gli specifici e i generali. Tutti questi fattori possono essere determinati da influenze genetiche e ambientali.
MECCANISMI COGNITIVI
I fattori cognitivi giocano un ruolo importante nelleziologia e nel mantenimento del dist di pa.
I meccanismi cognitivi sono modellati da fattori ambientali e genetici, visto che insorge grazie a fattori specifici e
non, i meccanismi sono specifici o no?
1. i sogg con alto nevroticismo hanno richiami pi veloci e forti a ricordi spiacevoli un esempio di fattore aspecifico.
2. c unipotesi di specificit cognitiva, cio credenze specifiche in collegamento con disturbi
specifici(credenze di morte imminente, di pazzia o perdita del controllo).
9
Cap3
SENSIBILITA ALLANSIA :paura di sensazioni associate allarousal le credenze catastrofiche sulle conseguenze di
queste sensazioni. Rimisura con lASI(indice di sensibilit allansia).
una variabile individuale che rimane stabile nel tempo, almeno in assenza di trattamento per il panico.
3
I Pz con un qualsiasi dist dansia dimostrano una sensibilit maggiore rispetto hai controlli e i livelli pi alti si
hanno nel panico.
Predice chi svilupper attacchi di panico e lo scadimento delle prestazioni causate dallansia.
I Pz trattati con successo sia con terapia comportamentale che farmacologia, hanno un rischio pi alto di ricadute
se alla fine del trattamento continuavano ad allarmarsi per le sensazioni corporee.
CAUSE DELLALTA SENSIBILITA
fattori genetici: lASI pu essere composto di 3 fattori:la paura dei sintomi somatici, dei sintomi psicologici, e
di reazioni dansia osservabili dallesterna questa dimensione sono influenzate solo nelle donne, quindi
sono importanti anche le esperienze apprese.
Esperienze apprese:[paura della paura]in seguito ad attacchi di panico le persone sviluppano un particolare
timore del panico stesso. Il rapporto pu essere bidirezionale: gli attacchi possono aumentare la sensibilit
allansia che a sua volta pu aumentare il rischio di attacchi.
Si pu acquisire unalta sensibilit anche tramite il rinforzo dei genitori al ruolo del malato, possibile che
alcune esperienze influenzino le credenze sullarousal o tramite uninformazione sbagliata.
[paura delle sensazioni somatiche]potrebbe essere influenzata da esperienze apprese relative ai sintomi
somatici
[paura delle reazioni dansia]potrebbe derivare da esperienze quali essere stati ridicolizzati davanti a tutti,
presi in giro per il rossore il tremore o il balbettio.
CIRCOLO VIOZIOSO DEL PANICO

Modello secondo Clark:
stimolo scatenante
percezione di una minaccia incombente
Interpretazione catastrofica
delle sensazioni
ansia iniziale
sensazioni corporee
Questo modello prevede che i soggetti predisposti al disturbo di panico abbiano la tendenza stabile ad interpretare
erroneamente le sensazioni. Le persone possono entrare nel circolo vizioso in ogni suo punto.
Non tutti gli attacchi sono scatenati dalle sensazioni catastrofiche, alcuni possono essere attivati da medicinali o
ormoni attivanti il SN autonomo.
Ipotesi di congruenza[Cox] il circolo vizioso viene attivato solo se c congruenza tra linnescarsi della sensazione e le
credenze della persona, ma non tiene conto che le credenze sono soggettive e possono cambiare nel tempo e non si
pu assumere a priori che ci siano collegamenti necessari tra le credenze e le sensazioni.
COMPORTAMENTI PROTETTIVI E PERSISTENZA DELLE INTERPRETAZIONI ERRONEE:
chi sa di soffrire di
attacchi di panico continua a credere che le sensazioni associate allarousal sono pericolose perch queste sono
perpetuate nei comportamenti protettivi che sono di 3 tipi:
1. esitamento delle situazioni che il Pz crede che provochino il panico
2. fuga da una certa situazione quando si presenta il panico
3. sottili comportamenti di esitamento messi in atto durante un attacco per prevenire la catastrofe temuta
MODELLI COGNITIVI DELLAGORAFOBIA
fuga e esitamento:
o aspettative:lA. stata considerata come un condizionamento operante. La riduzione o lassenza del panico
rinforza negativamente la fuga o il comportamento di esitamento e laspettativa della persona sulla
4
relazione tra lo stimolo temuto e le risposte operanti uno dei fattori pi importanti:laspettativa di
costi alti o dellinefficacia delle strategie di coping rafforzano la paura.
o Incentivi:il presentarsi di attacchi in situazioni agorafobiche incentiva la fuga o lesitamento,mentre alcune
necessit possono incoraggiare ad affrontare le situazioni
o Segnali di sicurezza:vengono identificati nel tentativo di evitare gli attacchi, sono stimoli associati con lassenza
dellesito temuto.
Gli attacchi si verificano soprattutto in situazioni agorafobiche perch:
1. queste sono intrinsecamente stressanti
2. un evoluto segnale dallarme, mantiene allerta, mentre si fuori dal proprio territorio
3. se persiste lansia da separazione, questo renderebbe predisposti a farsi prendere dal panico in assenza di
una persona cara(ipotesi ancora da verificare)
Cap4
QUALI SONO LE CAUSE DELLE SENSAZIONI TEMUTE?questa comprensione favorisce il clinico del dist ma
anche il Pz a trovare spiegazioni non catastrofiche
o le aspettative:diventano attivanti o aumentano lattenzione alle sensazioni sgradevoli
o spostamento dellattivazione:le esperienze di arousal di una situazione possono essere spostate in unaltra
o processi attentivi:
1. focus interno o esterno:la nostra capacit attentava limitata e gli stimoli competono per essa
quindi gli stimoli esterni diminuiscono la probabilit di identificare le sensazioni fisiche. Lo
spostamento del focus dellattenzione da esterno a interno pu essere la spiegazione di alcuni casi
di panico indotto dal rilassamento
2. bias attenzionali:lipervigilanza verso le sensazioni aumenta la probabilit di identificare e
interpretare le sensazioni stesse in modo catastrofico. I soggetti tendono ad occuparsi
selettivamente delle informazioni minacciose.
3. sensibilit enterocettiva:abilit didentificare le sensazioni fisiche, > la sensibilit, > la possibilit
didentificazione.
o Reattivit vegetativa:alcune persone potrebbero essere +reattive e provare + sensazioni corporee
IL RUOLO DEGLI STIMOLI SENSORIALI NELLORIGINE DELLE SENSAZIONI:
Percezione visiva:la luce a fluorescenza, rispetto a quella a incandescenza pu indurre disagio perch
tremando esercita un effetto fisiologico di cui non ci si potrebbe accorgereinduce lansia,aumenta la
frequenza del battito cardiaco, e a volte induce derealizzazione.
Configurazioni visive tipo righe sono spiacevoli da guardare, danno una sensazione di colore, inducono
ansia in chi soffre gi di panico.
La derealizzazione e la depersonalizzazione possono essere indotte dalla stanchezza, dalla deprivazione di
sonno, dal rilassamento, dalleccessivo uso di caffeina o dallabuso di sostanze.
Cambiamenti del campo visivo:possono essere indotti da uno sguardo troppo socchiuso. l improvvisa
illuminazione del campo visivo pu derivare dalliperventilazione acuta e probabilmente dalla dilatazione
pupillare indotta dallarousal.provocano vasocostrizione cerebrale con conseguente percezione di
immagini indistinte. L aumento del carico cognitivo potrebbe restringere il campo visivo.
il controllo dellequilibrio:controlla anche il proprio orientamento e il movimento integrando linformazione
da 3 fonti: 1sistema visivo,2 sistema somatosensoriale,3 sistema vestibolare. Quando entrano in conflitto si
verificano le vertigini.
Un ipotesi suggerisce che le immagini catastrofiche possono causare le vertigini.
SISTEMA SOMATICO:
ambientali:iperventilazione, maggiore frequenza o gravit degli attacchi si ha con il caldo o lumidit. Un
aumento dellansia legato al forte odore di fiori e la mancanza di aria fresca.
Respirazione toracica:2tipi d respirazione:quelladdominale che implica luso del diaframma ed
caratterizzata dal movimento dello stomaco, e quella toracica che coinvolge i muscoli intercostali esterni
che alza la gabbia toracica. Il cambiamento da una dominanza di respirazione addominale a toracica
5
potrebbe rappresentare una risposta fisica allo stress. con una respirazione toracica ripetuta i muscoli si
affaticano e hanno spasmi.
Iperventilazione acuta:viene espirata + CO2 di quanto ne viene prodotto dalle cellule con effetto di una
diminuzione di O2. aumenta leccitabilit e lo stato di allerta, producendo molti sintomi osservati negli
attacchi. Le cause possono essere periodi di stress, emozioni forti, argomenti angoscianti, il calore e
lumidit e a colte il respiro affannoso.
Ischemia cerebrale: liperventilazione e la conseguente diminuzione di O2 riduce il flusso sanguigno
cerebrale pu indurre ischemia:visione a tunnel e difficolt di pensiero
Iperventilazione cronica:pu essere quasi impercettibile e di solito sono asintomatici perch il corpo
compensa gli effetti della diminuzione di CO2sono necessari i pensieri catastrofici
Disturbi respiratori:spesso precedono lesordio ma sono insufficienti a provocarlo
MECCANISMI CARDIOVASCOLARI
Dolore toracico:pu presentarsi tra un attacco e un altro e in periodi di ansia elevata
Aritmia:si verifica in situazioni dansia, pu essere causata da nicotina, caffeina, alcol, squilibrio elettrolitico
e infezioni
Prolasso della valvola mitrale:MVP dolore toracico, dispnea, tachicardia , debolezza, capogiri,
affaticamento e ansia. Viene diagnosticato in + del doppio dei soggetti con dist di panico rispetto ai
controlli.MVP potrebbe essere causato dagli attacchi di panico, e il MVP causa una serie di sensazioni
corporee che potrebbero essere male interpretate
Ipotensione ortostatica:valori bassi della pressione sanguigna, quando la persona si alza , per effetto della
gravit, si verifica un accumulo alle estremit.
MECCANISMI GASTROINTESTINALI
Disfunzione esofagea:sono particolarmente frequenti nelle persone con disturbo di panico. Le cause pi
comuni sono:la dispepsia uno o pi sintomi del tratto gastrointestinale superiore, bruciore nausea e
vomito,fattori implicati possono essere il reflusso esofageo linfezione batterica. il globus sensazione di
soffocamento con una stretta in gola e pu essere indotto da reflusso esofageo e dallinghiottire
ripetutamente e involontariamente.lo stress emotivo pu indurre questo tipo di risposte
Disfunzione della motilit gastrica:lo stomaco si contrae e si rilassa in modo regolare, se si altera questo
equilibrio si verifica la nausea causando un rallentamento della motilit gastrica. Pu essere favorita da dist
vestibolari, dolore, ipotensione posturale, o possono essere condizionati da stimoli neutri
Sindrome dellintestino irritabile:combinazione di crampi addominali, diarrea e stitichezza, sanguinamento
e flatulenza. Lo stress pu esacerbare questi sintomi che peggiorano con sostanze che aiutano la motilit
intestinale. Questi soggetti potrebbero diventare ipervigili nei confronti di queste sensazioni e interpretarle
male
REAZIONI ALLERGICHE possono essere male interpretate e sono molto frequenti forse per via del fatto che sono
indotte da stress
SINDROME PREMESTRUALE i sintomi potrebbero essere male interpretati. Ma lattacco non peggiora in questo
periodo forse perch per i sintomi le donne hanno una spiegazione ovvia che non appare minacciosa
ALTRE CAUSE PER LE SENSAZIONI TEMUTE
Diete drastiche
Scarsa forma fisica
Eccessiva tensione muscolare
Cap5
La meta-analisi un insieme di metodi statistici che servono ad unire i risultati di studi diversi affinch si possano
trarre conclusioni su alcuni punti esaminati.
La metanalisi sono state adottate come metodi oggettivi, anche se hanno delle limitazioni, per sintetizzare i dati e
stanno avendo sempre pi peso per delineare le linee guida sullefficacia dei trattamenti. I modelli cognitivi
indicano che i metodi che forniscono esperienze di apprendimento correttive sono utili.
6
Le terapie comportamentali, come lesposizione in vivo, richiedono al Pz molto in termini di tempo e sforzo e
raramente sono efficaci del tutto, vanno integrate con altri elementi per aumentare lefficacia:il training alluso delle
dichiarazioni di coping, del rilassamento, e il coinvolgimento di una persona significativa per il Pz.
CBT1=terapia cognitivo-comportamentale di prima generazione: esposizione in vivo con alcune forme di
ristrutturazione cognitiva. Sono stati ideati prima dello sviluppo dellattuale modello di panico e quindi non
intervenivano nel circolo vizioso, erano principalmente concentrati sullagorafobia
CBT2=sviluppato da Clark e Salkovskis 1987: si concentra sugli attacchi di panico spontanei, la ristrutturazione
cognitiva si focalizza soprattutto sulla correzione delle interpretazioni catastrofiche delle sensazioni di arousal. Se
necessario si aggiunge anche lesposizione in vivo per il trattamento dellA.
Molti Pz sono contrari a prendere i farmaci ma se sono necessari si pu usare un intervento cognitivo per
permettere quello farmacologico, oppure si usa la CBT2.
LA METANALISI
Grandezza delleffetto (effect size)=EF: lunit di base della metanalisi e viene espressa in DS, una delle
formule pi usate: ES= (M pre-trattamento M post-trattamento)/Sd
Dove M la media dei punteggi di una variabile. Se una data condizione ha pi di una misura per di una
certa variabile si fa la M dei valori ES che derivano da ciascuna misura. Il problema
che non si controlla la validit interna: il cambiamento dato dal trattamento ma anche da effetti spuri come
il passare del tempo. Risulta molto pi utile il confronto tra le M di ES di diverse condizioni di trattamento.
Un altra formula :
ES= (M gruppo di trattamento M gruppo di controllo)/SD gruppo di controllo
Dove SD la dev. Stand. post-trattamento del gruppo di controllo.
Problemi:1)non si possono usare tutti gli esperimenti senza controllo; 2)possibili artefatti creati dalla presenza
del gruppo di controllo perch i loro trattamenti non sono tutti uguali(es. tutti pillola placebo)i risultati non
sarebbero interpretabili se non si determinasse in che misura i valori di ES dipendono dallutilizzo di un dato
gruppo di controllo.
Confronto degli effect size, una volta scelta la procedura per calcolare gli ES, il procedimento metanalitico
rimane invariato:
1. si calcola la M ES per un certo tipo di trattamenti
2. si confrontano i valori con quelli ottenuti dalla M ES di un altro tipo7
3. si ponderano i valori delle M ES con la grandezza del campione
[ES1= 0.20 , N1= 50; ES2=0.60 , N2=6 = (0.20*50 + 0.60*6)/(50+6) ]
L attendibilit dipende dalla N del campione
La M degli ES pu essere confrontate tramite test statistici o intervalli di confidenza.
La validit degli studi usati nella metanalisi influenza la validit delle conclusioni finali.
LE METANALISI DELLA TERAPIA COMPORTAMENTALE le prime si concentravano sul grado di significativit
di cambiamento clinico indotto dalla terapia del comportamento e consisteva principalmente nellesposizione alle
situazioni agorafobiche, gli attacchi di pa. non rappresentavano il fulcro dellattenzione
Si riscontrato che erano moderatamente efficaci nel ridurre lA. con risultati mantenuti al follow-up. L
efficacia massima si ha quando vengono applicati da terapeuti esperti che utilizzano lesposizione in vivo.
coinvolgendo il coniuge nel trattamento aumenta lefficacia: potrebbe aumentare la possibilit che il Pz esegua gli
esercizi di esposizione oppure fornire al Pz e al coniuge un obiettivo comune potrebbe ridurre indirettamente le
eventuali discordie e migliorare lesito del trattamento. Ma bisogna esaminare vari tipi di coppie per avere
risultati certi.
ALPRAZOLAM
CLONAZEPAM
ALTA
CLORAZEPAM
BENZODIAZEPINE: POTENZA
BASSA
DIAZEPAM
7
La metanalisi su studi farmacologici indicano che gli antidepressivi e le benzodiazepine sono pi efficaci del
placebo e che gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) potrebbero essere pi efficaci in
assoluto, anche perch il tasso di abbandono tende ad essere pi basso.
Il tasso di drop-out nelle terapie cogn.-comp. Tende ad essere uguale o inferiore rispetto a quello delle terapie
farmacologiche.
Cap6
Molti trattamenti possono ridurre la sensibilit allansia compresa la CBT2 e alcune terapie farmacologiche, queste
riducono gli effetti panicogenici del lattato di sodio e del CO2. sebbene la CBT2 potrebbe non alterare la soglia di
identificazione delle sensazioni associate allarousal potrebbe diminuire la tendenza a dare peso a queste
sensazioni.
IL TRATTAMENTYO DELLA CBT2 COMPRENDE: informazioni sul trattamento, esercizi di respirazione,
ristrutturazione cognitiva, esercizi i rilassamento e esposizione enterocettiva e situazionale
Fattori specifici:si ritiene che abbiano un ruolo centrale nel dist. Questo suggerisce che la CBT2 non agisca tramite
fattori aspecifici, e che essa sia pi efficace rispetto a questi, sono pi efficaci soprattutto la ristrutturazione
cognitiva e lesposizione situazionale.
RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA:focale: inizia facendo capire al Pz gli attacchi di panico attraverso il modello di
Clark facendo tenere un diario ai Pz dove scrivere tutte le risposte razionali e le interpretazioni catastrofiche. Non
focale: mirava alle preoccupazioni della vita di tutti i giorni escluse le discussioni sulle sensazioni fisiche e si
richiedeva ai Pz di la trascrizione dei pensieri negativi per poi affrontarli.
Gli studi hanno dimostrato che sono pi efficaci quelli mirati direttamente alle interpretazioni catastrofiche.
Funziona meglio se le situazioni vengono contestate piuttosto che mirate ad altri tipi di cognizioni.
LA RESPIRAZIONE DIAFRAMMATICA:il training risulta essere pi utile se vengono rispettate 3 condizioni: 1)se
il Pz tende a iperventilare, 2)se la ristrutturazione cogn e gli esercizi di esposizione hanno convinto il Pz che le
sensazioni temute non abbiano conseguenze dannose, 3)che il Pz desideri liberarsi da queste sensazioni spiacevoli.
ESPOSIZIONE SITUAZIONALE:potrebbe essere assistita o programmata, le 2 forme hanno simile efficacia
incoraggiare il Pz ad astenersi da comportamenti protettivi migliora il trattamento.
CBT CONTRO ALTRI TRATTAMENTI:
Alprazolam:nel post-trattamento la CBT fece meglio del placebo e del gruppo di controllo, mentre lalprazolam
non differiva dal gruppo di controllo.
Imipramina:dopo 3 mesi era meno efficace del CBT2
Fluvoxamina:entrambe pi efficaci della pillola placebo, ma i soggetti di questo gruppo potrebbero aver cercato
altre soluzioni
La CBT2 efficace anche con chi non risponde bene alla farmacoterapia e nel lungo termine pi efficace insieme
allesposizione situazionale. Forse il trattamento farmacologico sarebbe comunque efficace se venisse prolungato.
Per la riduzione degli attacchi la CBT e i farmaci agiscono allo stesso tempo, e sembrano pi veloci dellesposizione
situazionale.
L esposizione e la CBT inducono pi velocemente diminuzione dellesitamento agorafobico.
La CBT2 fra i migliori trattamenti che esistono per le riduzioni omogenee di attacchi e A. in tempo breve, questo
importante anche perch diminuisce il drop-out. Tuttavia a volte i Pz possono provare un transitorio aumento dei
sintomi, perch se il disturbo nevrotico non viene attenuato con la terapia allora potrebbero insorgere nuovi sintomi
(vedi sindrome nevrotica generale).
dist dellasse I: la CBT diminuisce i disturbi in comorbilit per una serie di possibili motivi:potrebbe ridurre
qualche fattore psicopatologico non specifico, oppure il soggetto potrebbe generalizzare le risposte apprese. Un
altra teoria che i disturbi siano secondari al panico
fobia del sangue e sociale:rispetto ai controlli senza trattamento, laCBT2 riduce queste fobie similmente a molti altri
trattamenti, se il problema primario in termini di gravit il dist di pa.
o-c: la diminuzione di questi sintomi un effetto non specifico della riduzione dello stress, se i sintomi o-c sono
gravi potrebbe esserci bisogno di trattamenti specifici
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abuso di alcol:la CBT2 lo diminuisce ma ha un alto tasso di ricaduta, potrebbe essere necessario un trattamento
specifico soprattutto quando luso riferito allautomedicazione
cambiamenti di personalit:
o nevroticismo:i risultati sono contradditori, probabilmente per fattori metodologici, sono necessari ulteriori
studi per affermare che la CBT efficace.
o Dist di personalit: i dati sono difficili da interpretare per i limiti metodologici, ma sembra che la CBT2 sia
utile, i cambi nella patologia di personalit sembrano non specifici, uno dei cambiamenti pi costanti
sembra essere una diminuzione dei dist e della personalit dipendente. Potrebbero essere necessari
trattamenti specifici prima dopo o combinati con laCBT2.
Assertivit:lespo sit. per lA non migliora lassertivit, la CBT1 si, il ruolo della 2 deve essere indagato.
Soddisfazione coniugale:il Pz tende a migliorare o a non mostrare nessun cambiamento durante il trattamento. La
minore sensazione di dipendenza dagli altri potrebbe portare i soggetti a interrompere dei rapporti
Cap7
LA COMBINAZIONE DI TERAPIE E FARMACOTERAPIE:
BENZODIAZEPINE:
diazepam:preso a dosaggi medi o bassi potrebbe favorire lesposizione ma non tanto da influenzare i suoi effetti,
rimane da stabilire se dosaggi pi alti siano pi utili.
Alprazolam:aggiungerlo allesposizione in vivo o alla CBT2 incide poco a breve termine mentre a lungo termine
potrebbe ostacolare la risposta al trattamento. Questi risultati potrebbero essere allargati ad altre benzodiazepine
ad alta potenza.
IMIPRAMINA: lantidepressivo triciclico pi usato. Aggiungerlo allesposizione in vivo potrebbe migliorare lesito
del trattamento nel breve termine, nel follow-up si tende a perdere questo vantaggio, anzi a volte inibisce lefficacia
della CBT2
SSRI:hanno meno effetti collaterali e un rischio pi basso di overdose non inducono dipendenza, sono tra i farmaci
anti-panico pi potenti e pi usati
Fluvoxamina e paroxatina:le combinazioni di SSRI e le terapie psicologiche soffrono di problemi metodologici per cui
non ci sono conclusioni certe e non si sa se gli effetti benefici dati dal SSRI vengano mantenuti al follow-up
ALTRI FARMACI:
buspirone:i risultati suggeriscono che possa aumentare momentaneamente gli effetti dellaCBT2 su alcune dimensioni
ma non in altre.
Moclobemide:in un primo momento non era pi efficace del trattamento di CBT2+placebo, ma nel follow-up si, ma
potrebbe esserci stata unulteriore ricerca di trattamento.
MECCANISMI:
apprendimento stato-dipendente:lapprendimento sotto leffetto dei farmaci potrebbe non essere richiamato quando il
Pz non si trova sotto il loro effetto, e pi alto il dosaggio pi la discrepanza tra i due stati e tanto maggiore sar
la probabilit di ricadute alla sospensione del farmaco.
Attribuzioni di miglioramento: meno probabile che le persone che attribuiscono i miglioramenti ai farmaci, affrontino
le situazioni temute quando avvertono lo svanimento delleffetto del farmaco.
Sospensione farmacologica: stato dimostrato che ci sono diversi training che facilitano la sospensione delle
benzodiazepine, ma vanno usati con cautela perch possono proteggere le credenze catastrofiche, quindi
importante ricordare ai Pz linnocuit dei sintomi e i metodi di coping servono per alleviare il disagio altrimenti
diverrebbero comportamenti protettivi. Di solito non sono sufficienti in caso di Pz con dist di panico, potrebbe
essere necessaria laCBT2 che pu aiutare a calare le benzodiazepine senza ricadute.
Cap8
FATTORI PROGNOSTIC DELLESITO DEL TRATTAMENTO: la ricerca dei predittori piuttosto giovane e i
risultati sono soprattutto tratti da ricerche non appositamente pianificate.
Verificarsi di eventi stressanti durante la terapia
9
La comorbilit di un disturbo di personalit

Motivi medici
Effetti collaterali
Motivi pratici
La frequenza e la gravit del pa predittiva per labbandono nella terapia farmacologica ma non in quella
comportamentale
DROP-OUT: motivi pi spesso riferiti:
Motivi pratici
Rapida diminuzione dei sintomi
Eventi di vita stressanti e comorbilit mediche non psichiatriche
Non collaborazione del partner
La motivazione pu cambiare nel tempo in base anche alle situazioni.
PREDIRE LESITO DEL PAZIENTE CHE COMPLETA IL TRATTAMENTO:
variabili demografiche:in genere non predicono lesito, questi studi per non includono classi sociali basse, o persone
con scolarit molto bassa.
Aspetti clinici del disturbo:
L et desordio e la durata del dist non sono predittori
La gravit: probabile che i soggetti pi gravi che iniziano un trattamento alla fine di questo presenteranno pi
sintomi di quelli che hanno iniziato con un gravit minore, nonostante entrambe i gruppi siano migliorati
nella stessa misura. In questo senso predittiva.
La frequenza e la gravit del pa non sono predittivi.
A. ha un valore limitato nel predire lesito, ma molti studi hanno usato misure parziali, possibile che altre
siano pi utili.
Ansia:non riesce a predire
Asse I comorbilit:
Presenza/assenza di comorbilit: la mera presenza ha uno scarso valore diagnostico, forse dipende dai
disturbi che si manifestano insieme:
1. ansia: non collegata
2. depressione:non un buon predittore ma non escluso che la dep. Maggiore sia un ostacolo per
tutti i trattamenti. pi probabile che questi Pz vengano curati per la dep maggiore e se anche i
sintomi durante il trattamento per il panico diminuissero, potrebbero essere comunque
significativi.
Medica non psichiatrica:dato che le condizioni danno sensazioni fisiche potrebbe essere difficile convincere il Pz della
loro innocuit. Alcuni esercizi enterocettivi potrebbero essere controindicati.
Non erano correlate con la gravit del pa. ma potevano disturbare il trattamento, bisogna verificare con i
trattamenti farmacologici.
Variabili di personalit:
il dist di pers istrionico non collegato con lesito del tratt
i tratti teatrali caratteristici dei dist di pers. Narcisistici, istrionici e borderline, secondo la maggior parte
degli studi non sono predittori per chi termina il tratt ma non per tutti gli studi
dist di pers paranoideo non un predittore.
Il dist di pers dipendente non risulta predittore ma forse lo un suo tratto specifico
I dist di pers evitante predice un esito pi scarso persino in assenza di fobia o di depressione. I tratti
evitanti possono interferire con gli esercizi di esposizione soprattutto se il Pz simbarazza.
Fattori cognitivi:
Sensibilit allansia:sembra che indichi lesito immediatamente dopo la fine del trattamento e che sia un
indice delle ricadute
Ideazione sopravvalutata:credenza illogica e intensa, questa uno scarso predittore, forse perch portano
ad un rifiuto o uninterruzione del tratt
Acuit enterocettiva:pu rappresentare un predittore utile seppure servono ulteriori indagini.
10
Eventi stressanti: se presenti nel pre-tratt predicevano una maggiore gravit globale del dist da verificare
se lo stress cronico predice uno scarso esito della CBT2
Insoddisfazione coniugale:non un predittore ma possibile che siano stati usati strumenti non validi per la
misurazione dellinsoddisfazione.
Variabili di trattamento:
La valutazione della credibilit del tratt non predittiva ma importante nel determinare labbandono o il
rifiuto della terapia
Il livello di motivazione allinizio della terapia potrebbe non essere lo stesso di quello durante la terapia
Aderenza al trattamento:gli homework riferiti dai Pz non erano predittivi ma quelli valutati dal terapeuta
in termini di quantit ma soprattutto quelli in termini di qualit, sono risultati predittivi.
Le valutazioni dei pz sui terapeuti o sulla relazione terapeutica hanno un valore limitato nella predizione
Una risoluzione rapida dei sintomi favorisce una conclusione della terapia entro 8-12 sett. Pu essere
pericolosa se il pz lascia la terapia prima che abbia appreso i metodi di prevenzione delle ricadute.
Cap9
ASSESSMENT
Screening del DAP(dist attacchi pa):pu essere rilevabile semplicemente chiedendo al pz se ha spesso attacchi ma in
un ambiente medico , quando il soggetto convinto che i suoi sintomi dipendano da una grave patologia le
domande dirette di questo tipo difficilmente sortiranno leffetto desiderato, possono essere somministrate con
metodi di screening computerizzato.
Un nuovo strumento creato dallanxiety sensitivity index [Apfeldorf] utilizza 4 item valutati ognuno su una scala a 5
punti (0-4) che misura il grado di accordo ed ragionevolmente efficiente per valutare il DAP.
Valutazione medica:che include anamnesi medica, esame degli apparati organici, la visita e gli alesami del
sangue. Bisogna identificare le condizioni mediche che mimano o determinano gli attacchi o i sintomi
correlati:ipertiroidismo, iperparatiroidismo, epilessia, dist cardiaci, vestibolari, intossicazione da sostanze,
sindrome da astinenza e in rari casi il feocromocitoma.
Il sospetto di una condizione medica che mima gli attacchi si pu avere se :1)iniziano dopo i 40 anni, 2)se
presentano sintomi inusuali, 3)se sono attacchi corti che si esauriscono improvvisamente.
Valutazione diagnostica secondo il DSM-IV
Dist dellasse I: associati con unindagine strutturata mirata ai sintomi specifici. Le 2intervistesi
possono ottenere risposte tramite domande aperte e ascolto empatico, strutturate pi diffuse sono
la SCID-IV e la ADIS-IV:entrambe stimolano lintervistatore a raccogliere informazioni pertinenti
alle diagnosi differenziali. La SCID-IV valuta pi disturbi e in maniera pi economica, elicitando
solo le info necessarie
Dist di pers:sono stati sviluppati dei questionari che hanno il vantaggio di poter essere
somministrati pi velocemente, tendono a sovrastimare la presenza di disturbi. Una delle pi usate
la SCID-II , lattuale intervista accompagnata da un questionario dove il pz segna la presenza o
meno di un dato tratto di dist di pers.
INTERVISTE E INVENTARI SELF-REPORT:
1. FEAR QUESTIONNAIRE:composta de 3 subscale a 5 item che valuta levitamento agorafobico, di situazioni
sociali, e di stimoli dannosi per il fisico; ma non rileva le variabili che influenzano tale evitamento.
2. MOBILITY INVENTORY:3 scale che valutano 1)levitamento agorafobico da soli; 2)quando si accompagnati
da una persona fidata; 3)la frequenza degli attacchi di panico,ci sono delle scale che valutano il grado
di ansia e disagio percepito in una situazione agorafobia. Ci sono aspetti che non prende in
considerazione come lintensit degli attacchi e la tipologia dei sintomi
3. PANIC ATTACK QUESTIONNAIRE: batteria self-report, da una definizione di attacco e chiede ai pz la
frequenza oltre allintensit e alla durata. Il questionario indaga anche su luso di medicinali e
evitamento agorafobico e le situazioni in cui insorge il pa. non risulta adatto a monitorare i
miglioramenti settimanali dei pz durante la terapia.
4. NIMH PANIC QUESTIONNAIRE: uno dei pi completi inventari self-report. I suoi 230 item forniscono info
su molte aree diverse del funzionamento, composto di 12 subscale. Offre una chiara definizione di
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panico differente da quella dellansia; i limiti sono: troppo lungo, molte delle info raccolte sono
ridondanti, tende a sovrastimare la frequenza degli attacchi e esistono solamente dati preliminari
sullaffidabilit e sulla validit.
5. PANIC DISORDER SEVERITY SCALE: intervista da usare con pz a cui stato gi diagnosticato DAP, breve
e completo per verificare la gravit nel mese precedente. Contiene 7 item codificati ognuno su una
scala a 5 punti. Ha buona affidabilit ed sensibile ai cambiamenti dovuti al tratt stata sviluppata
anche una versione self-report di cui non ancora nota laffidabilit. Adatta per il controllo pre e post
tratt piuttosto che tra una seduta e laltra
6. PANIC AND AGORAPHOBIA SCALE:13 item per pz che hanno la diagnosi, una versione self-report e una
somministrata dallintervistatoresono fortemente correlate. Composta da 5 subscale con 2-3 item
ciascuna. Ai pz chiesto di indicare lintensit nella settimana precedente di: attacchi di pa,
agorafobia, ansia anticipatoria, disabilit, preoccupazione riguardo alle conseguenze della salute. Ha
buoni indici di affidabilit ed sensibile a rilevare gli effetti post-tratt
7. PANIC-ASSOCIATED SYMPTOM SCALE: combina il monitoraggio dei sintomi con lintervista. Contiene
unintervista preliminare in cui viene fornita una spiegazione degli attacchi e dellansia, viene quindi
chiesto loro di indicare i sintomi presenti nella settimana precedente chiedendo di registrarli in un
diario subito dopo la loro comparsa, vengono dati dei punteggi in base a diverse variabili. Ha
unadeguata validit ma non in grado di rilevare cambiamenti nel range 2-7 attacchi a sett. e non
stata descritta in modo sufficientemente dettagliato per essere ricostruita.
VALUTAZIONE DELLANSIA:esistono molti strumenti self-report i tra cui i pi usati sono: State Trait Anxiety
Inventory e il Beck Anxiety Inventory (BAI), entrambi hanno buoni indici di validit e sono sensibili ai
cambiamenti dovuti al tratt. Il BAI una misura pi pura perch lalto contiene degli item che valutano la
depressione e la disforia e misura lansia al momento mentre il BAI durante lultima settimana quindi
sensibile ai cambiamenti dovuti al tratt. Il pi comune strumento utilizzato : Hamilton Anxiety Rating Scale
(HARS) ha buone capacit psicomentriche ed sensibile hai cambiamenti, ora stata sviluppata unintervista
strutturata che pu ulteriormente migliorarne le qualit. Pu essere usata per valutare lansia nella sett o nel
mese precedente.
Il BAI pi veloce da somministrare del HARS entrambi non distinguono tra ansia e panico.
MONITORAGGIO:
Attacchi di panico:
Registrazione degli attacchi:forme di monitoraggio pi usate. Al pz viene data una definizione di attacco e gli
viene data una tabella di registrazione degli attacchi che il pz stesso deve completare con la descrizione dei
sintomi nel minor tempo possibile dallinsorgenza. Queste registrazioni sono poi passate in rassegna nella
successiva seduta per capire le cause e le conseguenze, sono utili anche per capire la variabilit soggettiva
dellattacco.
Scarsa aderenza al monitoraggio del panico: se le richieste sono molto complicate il soggetto tende a diminuire
lattenzione alla registrazione, soprattutto se ha molti attacchi ogni giorno. L aderenza pu essere
migliorata se il terapeuta informa il soggetto della funzione del monitoraggio cos che non gli causi anch
esso ansia, stimola un accordo con il pz, identifica preliminarmente i fattori che possono minare la pratica,
se esercita il pz alluso di queste registrazioni e le analizza durante ogni seduta riconoscendo il lavoro del
pz.
Degli altri sintomi:potrebbe sembrare oneroso al pz monitorare tutte le variabili allora si pu semplicemente
chiedere di registrarle ogni sett
Degli homework:il terapeuta pu chiedere di registrarli per monitorarli
L assessment retrospettivo rispetto alla registrazione prospettiva , tende a sovrastimare la frequenza e lintensit
degli attacchi. L atto stesso del monitorare pu aiutare i pz a rendersi conto di ci che scatena lattacco e anche
lintensit pu essere ridotta se il pz cerca di completare la scheda durante lattacco stesso. Non si sa quale dei 2
modi fornisca info pi accurate.
ASSESSMENT COGNITIVO:ci sono diverse variabili da dover valutare. Ci sono pochi studi sulle scale che
misurano questi aspetti. Queste sono misure brevi per la valutazione dei pensieri legati al panico.
Valutazione della sensibilit allansia e dei belief legati allarousal
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Agoraphobic Cognition Questionnaire e Body Sensations Questionnaire: sono state create per
misurare la paura della paura, negli anni 80 sono stati importanti per la conoscenza sulla
sensibilit dellansia, ma ora ci sono strumenti migliori
2. Anxiety Sensivity Index: 16 item dove i punteggi elevati indicano una forte tendenza alla
catastrofizzazione. breve ed il metodo pi usato, ha dimostrato buna affidabilit e validit e di
essere sensibile ai cambiamenti del tratt. Nel post-tratt predice la possibilit di ricaduta. Sono state
pubblicate delle versioni ampliate ma non ancora sufficientemente per integrare i domini non
esaminati..
3. Body Sensation Interpretations Questionnaire:entrambe le versioni producono una buona quantit
di info. La versione corta ha solo 7 item mentre quella lunga pi completa e indaga le
interpretazioni di diverse sensazioni corporee.
4. Panic Belief Questionnaire: valuta le credenze erronee sia sulle conseguenze degli attacchi e sulla
capacit di affrontarli. Non ha riscontri di buona significativit.
5. Agoraphibic Cognitions scale:ha 10 item che misurano le conseguenze temute dallansia. Ha buona
sensibilit e validit ed sensibile ai cambiamenti dovuti al tratt, ma non permette unindagine
dettagliata delle credenze attivanti.
Valutazione degli altri costrutti legati al panico:
1. Panic Appraisal Inventory: contiene 3 scale di 15 item:1)chiede di valutare la probabilit di avere un
attacco in diverse situazioni; 2)chiede di valutare una serie di pensieri che potrebbero comparire
durante il panico; 3)lefficacia percepita dalle persone nel controllare gli attacchi. Il limite sta nel
non distinguere tra coping adattivo e non.
2. Anxiety Control Questionnaire:per misurare il controllo percepito sugli eventi, ha dimostrato
buona affidab e valid. Non ci dice perch la persona cerca il controllo.
3. Coping Stategies Questionnaire: in aggiunta allintervista clinica per valutare le strategie, le
motivazioni per cui sono state adottate e i loro effetti. Su di un elenco di 32 modi il soggetto valuta
la sua frequenza ad adottarlo e la sua efficacia.
4. Body Vigilance Scale: per valutare la tendenza delle persone ad essere ipervigili sulle sensazioni,
deve essere meglio sviluppato ma ha dati di valid e affidab incoraggianti.
PROVE DI ESPOSIZIONE:serve a integrare i precedenti strumenti di assessment. Permettono di raccogliere dati
sulle credenze, i comportamenti e le emozioni del pz quando si espone agli stimoli. Quando questi esercizi sono
usati per lassessment vengono date info al pz circa cosa si pu aspettare, se invece vengono usati in terapia,
vengono completati con metodi di ristrutturazione cognitiva.
Test di evitamento comportamentale: per valutare le paure circoscritte e le fobie, viene chiesto di affrontare gli
stimoli temuti fino a che non si senta troppo spaventato. La distanza dagli stimoli utilizzata come misura
dellevitamento, mentre i livelli di distress riferiti dal pz sono usati per misurare la paura con la Scala di Unit
Soggettive di Distress (SUD) con una valutazione da 0 a 100.
Sono stati sviluppati 3 tipi di BAT:
1. con compito singolo standardizzato
2. con compito individualizzato
3. con compiti multipli
hanno buonaffidab e valid che potrebbe diminuire se i compiti sono troppo gravosi.
Il BAT utile per evidenziare i pensieri del pz, e pu essere fatto in diversi modi, chiedendo di scrivere le loro
aspettative prima d iniziare e chiedendo alla fine se sono state avverate
Il BAT con Assistenza del terapeuta potrebbe risultare falsato perch il te. Potrebbe infondere sicurezza, ma pu
essere utile per riconoscere i comportamenti pi raffinati di protezione
Test di esposizione enterocettiva:sono una serie di esercizi che inducono sensazioni legate allarousal che possono
essere eseguiti allinterno dello studio del terapeuta, sia per lassessment, fungendo da prove di esposizione, sia per
modificare le assunzioni catastrofizzanti. Sembra essere pi standardizzabile in quanto la lista degli stimoli
ansiogeni formata solo da una dozzina di sensazioni, e pu essere sviluppato un piccolo insieme di esercizi per
indurre queste sensazioni.
1.
13
MONITORAGGIO PSICOFISIOLOGICO: pu essere svolto sia allallinterno dello studio o in un ambiente esterno,
non e molto utilizzato in ambito clinica perch non fornisce info di ci che sta dietro allansia e spesso non riescono
a discriminare tra i pz e soggetti di controllo e possono non essere sensibili a rilevare i cambiamenti. Possono essere
utili per restituire al pz il feed-back livello dellarousal.
ULTERIORI OBIETTIVI DELLASSESSMENT:
comorbilit: utile la SCID-IV o altre interviste strutturate. Se vero che i DAP esiste allinterno di una
sindrome nevrotica generale, allora importante riuscire a capire se i pz presentano unaltra propensione a
sperimentare emozioni negative, mediante il NEOPI rivisitato o Eysensk Personalit Questionnaire.
Storia personale e familiare:sono generalmente ottenute tramite il colloquio clinico. La Timeline Follow Back
Procedure pu essere usato per definire il decorso del DAP e degli altri disturbi, aiuta a ricordare
temporalmente gli eventi chiave.
Circostanze della vita: tramite unintervista non strutturata per capire anche il supporto sociale e la modalit di
relazione.
Eventi di vita negativi:possono intensificare il DAP e interferire con il tratt. Possono essere rilevati durante la
raccolta dei dati relativi alla vita del pz, ma se cos non fosse si possono usare metodi
standardizzati:questionari, interviste strutturate, per chi usa la CBT2 sufficiente limpiego di self-report,
seguiti se necessario da domande di approfondimento.
1. life experience survey: completo, i suoi 76 item coprono una gamma di eventi di vita positivi e
negativi, viene chiesto se un dato evento stato presente nei 0-6 o 7-12 mesi passati e di dare una
valutazione dellimpatto su una scala da 0 a 3
2. daily hassless:per valutare i comuni stress quotidiani
per avere una visione pi completa il clinico pu chiedere se alcuni stressor sono cronici
Cap10
LA FORMULAZIONE DEL CASO: parte integrante del trattamento utile anche per la scelta del target del tratt e
per prevedere ed affrontare gli eventuali ostacoli.
La progressione del tratt:consideriamo il protocollo del tratt del CBT2 che prevede 15 sequenze organizzate dal
terapeuta e dopo che il pz ha capito una lezione, per cui possono occorrere anche diverse sedute, passa alla
successiva. La formulazione del caso pu aiutare il terapeuta a scegliere la velocit del trattamento.
Il livello di difficolt del tratt scelto in base alla formulazione del clinico.
Timing e target del tratt la formulazione fornisce una guida per affrontare ogni problema al momento giusto se il
terapeuta ha passato in rassegna la storia delle credenze radicate.
CRITICHE ALLAPPROCCIO BASATO SULLA FORMULAZIONE DEL CASO:
Possono essere difficili da costruire anche con un training appropriato, anche se sono necessarie e per questo
si sta lavorando per creare un approccio strutturato passo a passo.
il ragionamento clinico difettoso quindi la formulazione dei casi e i tratt che ne derivano anche. A volte i
clinici trovano proprio ci che si aspettavano di trovare e a volte questo pu derivare dal fatto che si sono
trovate correlazioni illusorie tra le variabili.
La letteratura empirica non riconosce la presunta superiorit del tratt basato sulla formulazione rispetto a
quello standardizzato. Questo punto basato su i pochi studi che hanno analizzato i vantaggi del tratt
individualizzato.
Il tratt basato sulla formulazione pi adatto ai casi resistenti a quelli standardizzati o per quali non esistono
manuali validi.
SVILUPPO DELLA FORMULAZIONE DEL CASO:
Metodo di Persons:per sviluppare la formulazione del caso ed utile in una vasta gamma di problemi clinici. La
formulazione pu essere presentata al pz in forma verbale o scritta per farla memorizzare meglio al pz. Pu essere
preparate durante lassessment e riveduta durante la terapia con pi info.
Se il terapeuta non in grado di formularla o il pz ha un bisogno urgente di assistenza allora si pu iniziare il tratt
incentrato sui sintomi.
componenti
Descrizione
1. lista dei problemi
Lista delle difficolt del pz iniziando con il problema centrale
14
2. credenze disfunzionali
3. contesto del problema
4. ipotesi di lavoro
5. piano di trattamento
6. ostacoli al tratt
Riguardo a s, al mondo ed al futuro,alcune potrebbero essere causate dai problemi

attuali del pz
Oggetti, persone, eventi associati ai problemi del pz
Un modello che specifichi i collegamenti tra1. e 3. che descriva i fattori predisponesti,
precipitanti e perpetuanti di tutti i problemi
Derivato dallipotesi di lavoro, composto di:1)una specificazione degli obiettivi; 2)una
descrizione dei metodi per raggiungerli
Una lista degli ostacoli e dei modi per superarli, queste strategie sono basate
sullipotesi di lavoro. Se insorgono inaspettatamente, una specifica formulazione di
queste nuove difficolt
Cap11
TRATT COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
I soggetti adatti ad iniziarlo sono quelli che lo scelgono come preferenza personale e siano motivati ad
intraprendere un percorso del genere avendo come problema principale il DAP, perch come abbiamo visto non ci
sono molti buoni predittori dellesito del trattamento.
I soggetti come visto dovranno essersi precedentemente sottoposti ad accertamenti clinici per escludere dist
organici, ed importante che pz con tratt farmacologici non aumentino le dosi durante la CBT2. mentre la
diminuzione non un problema se il pz la attua in modo graduale.
LE COMPONENTI PRINCIPALI DELLA CBT2:
Psicoeducativa:info riguardanti il DAP, i modelli cognitivi e i metodi di tratt
Ristrutturazione cognitiva:valutazione e riformulazione delle credenze catastrofizzanti in maniera realistica
Strategie di esposizione:esercizi di esposizione situazionale ed enterocettiva durante le sessioni di tratt o come
homework. Possono essere proposti come esperimenti comportamentali per valutare le credenze (beliefs)
catastrofiche e non che riguardano le sensazioni e altri eventi.
Altri interventi:training di respirazione, training di rilassamento, strategie di prevenzione alle ricadute ed altre
eventualmente necessarie (terapia di coppia)
PACCHETTI DI TRATTAMENTO:sono composti solitamente di 8-16 sedute settimanali condotte sia
individualmente,da 50-60 minuti, di gruppi di 6-8 persone da 90-120 min. che sembrano essere equivalenti per gli
esiti, cmq una scelta che deve fare anche il pz, perch alcuni in gruppo si sentono pi sicuri,mentre altri no.
I 2 protocolli pi diffusi sono stati sviluppati dal gruppo di:
1. ALBANY:include un manuale per il tratt di DAP con o senza A., un workbook per i pz con DAP e
modesta A., e uno per i DAP con moderata o grave A. sono stati ideati come lavoro aggiuntivo alla
psicoterapia. L apprendimento durante la terapia facilitato dalla lettura di questi workbook tra
una seduta e laltra. C una parte di lezioni obbligatorie che il pz deve seguire anche se migliora
prima della loro fine e una parte che viene decisa in base alle esigenze del pz. I partner dei pz sono
invitati a leggere i workbook e i pz sono invitati a farli partecipi di determinati esercizi.
disponibile una versione per i pz che hanno difficolt a smettere di fare uso di benzodiazepine, ed
ha una scheda di registrazione dei farmaci, vengono registrati anche i sintomi di astinenza e si
descrivono tali sintomi come forme innocue dell influenza benzodiazepinica. Questa parte pu
essere adattata alluso di qualsiasi altro tipo di farmaco.
Punti di forza e limiti:offre un programma di trattamento completo e fornisce le schede di valutazione
necessarie al tratt, ha incluse strategie utili per eliminare i segnali di protezione. Ha inoltre il vantaggio di
essere stato pubblicato.
Forse pone troppa enfasi sul training di respirazione, potrebbe essere perfezionato occupandosi
maggiormente dei comp di protezione che possono essere difficilmente individuati, un altro limite
leccessiva enfasi posta sulla presentazione didattica.
2. OXFORD:consiste in 10-12 sessioni sett individuali di 60 min, pi 3 sessioni di mantenimento distribuite
nei 3 mesi successivi. Fa un uso esteso degli esercizi di esposizione enterocettiva e situazionale,
condotti come esperimenti per valutare i beliefs. Gli esercizi di esposizione sono eseguiti o durante
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la sessione o come homework. Al confronto con lAlbany contiene meno materiale didattico. Le
prime sessioni servono per educare il pz sul metodo cognitivo, identificare la relazione tra
sensazione e beliefs e costruire gli esercizi di esposizione enterocettiva. Le successive servono a
implementare gli esercizi e per mettere ulteriormente alla prova i pensieri catastrofizzanti. Verso la
fine del programma terapeuta e pz riconsiderano il programma in base ai risultati ottenuti per
progredire ulteriormente e prevenire le ricadute.
Punti di forza e limiti:non stato pubblicato n i libretti info per i pz n il manuale del terapeuta che contiene
le info e le schede di valutazione. Un punto di forza lenfasi sulluso degli esercizi di esposizione come
esperimenti comp. e luso esteso del dialogo socratico.
MODI DIVERSI DI COSTRUIRE IL TRATTAMENTO:
PROTOCOLLI ABBREVIATI:sono stati creati protocolli derivanti da quelli pi grandi con scarsi risultati. Il pi
promettente uno a 5 sessioni di 1 ora di Oxford che sembra avere la stessa efficacia, i pz hanno altre 2 sessioni
aggiuntive per sostenere il tratt che implementato con luso di moduli di auto-apprendimento da leggere tra una
sessione e laltra:
modulo I:illustra il circolo vizioso del panico di Clark, fornisce ai pz una serie di domande di valutazione che
riguardano pensieri ed emozioni e contiene le strategie per modificare i beliefs catastrofizzanti.
Modulo II:pone lattenzione sulle peggiori paure del pz e lo aiuta a pervenire a interpretazioni alternative.
Modulo III:introduce i comportamenti di protezione ed esamina come questi comporta impediscono al pz di
apprendere che le sensazioni sono innocue. Aiuta i pz a riconoscerli
Modulo IV:sono introdotti gli esperimenti comporta per quei pz che non vogliono rinunciare ai propri comp di
protezione. Aiuta i pz a riconoscere gli eventi scatenanti e rafforza le convinzioni non catastrofizzanti. Sono
delineate anche le strategie per le ricadute.
Le sessioni sono distanziate da intervalli crescenti
Una forma ancora pi breve di sole 2 sedute stata sviluppata da Clark ed supportata da moduli di
autoapprendimento.
Altri protocolli brevi possono essere efficaci:
uno composto da 7 sedute e 8 contatti telefonici, si dimostrato molto efficace.
TRATTMENTO IN AMBIENTE DI PRONTO SOCCORSO:molti pz cercano il primo aiuto tramite questa via e
potrebbe essere necessario un intervento precoce. Sono utili i protocolli con 1 o 2 tecniche di CBT2 e possono essere
usati anche dal medico di base quando i pz si rivolgono a lui. Sembrano cmq pi adatti a casi lievi di DAP e non
complicati, se persistono opportuno inviare il pz dal terapeuta.
TRATTAMENTO CONDOTTO TELEFONICAMENTE:deve essere un opzione per pz a cui il dist gi stato
diagnosticato e che hanno difficolt a recarsi dal medico. Dopo vari studi risultato che efficace se i pz sono
motivati anche se avranno bisogno di molti suggerimenti e incoraggiamenti. L esposizione situazionale
amministrativa tramite telefono efficace, ed pi efficace del training di rilassamento. Se venissero incrementati
altre componenti della CBT2 potrebbero aumentare lefficacia, e cmq si deve ancora valutare quella in situazioni pi
complesse.
BIBLIOTERAPIA: si riferisce alluso di materiale informativo scritto che di solito avviene normalmente durante la
CBT2, ma potrebbe essere usta come tecnica primaria dove il terapeuta si limita ad effettuare lassessment e ad
aiutare il pz a iniziare il programma.
PROTOCOLLI DI ESPOSIZIONE SITUAZIONALE:ci sono diverse strategie, alcune prevedono la partecipazione di
persone significative per il pz che hanno il compito di leggere il materiale per aiutarlo. risultata efficace ma
potrebbe non esserlo per i pz con A. grave
PROTOCOLLI CBT2:il libro di auto aiuto di Clum, e il workbook del protocollo di Albany sono tra le pi
promettenti. La possibilit di avere il terapeuta a disposizione sembra migliorare laderenza. Potrebbe non essere
sufficiente per un DAP grave, o con difficolt di lettura e poca motivazione.
TRATTAMENTO COMPUTERIZZATO:sono considerati pi un aiuto che una terapia vara e propria, gli
accorgimenti sono gli stessi della biblioterapia. Pu essere adatto a DAP lievi e non complicati, pz sufficientemente
istruiti e motivati a completare il programma. C il rischio che se fallisce il pz pu perdere la fiducia anche negli
altri programmi come con la biblioterapia.
16
TRATTAMENTO CON PZ RICOVERATI:il trattamento intensivo in clinica da considerarsi per i DAP gravi o
refrattari, sono difficilmente accettati se non si dimostra che sono pi efficaci di quelli ambulatoriali.
FORMAZIONE E VALUTAZIONE DEL TERAPEUTA:non sono stati sviluppati metodi ottimali per formare i
terapeuti. Il training consiste in un tirocinio dove ci si esercita con la terapia cogn-comp in generale con particolare
riferimento alla CBT2 con il contributo di manuali e di videotape. Ma si pu ancora migliorare con la supervisione
di chi pi esperto. Il supervisore pu fornire un feed-back strutturato e sistemico attraverso la valutazione della
seduta su una checklist relativa alla competenza.
Cap12
INTERVENTI COGNITIVI
DIALOGO SOCRATICO: composto da domanda guidate che aiutano i pz ad esaminare la validit e lutilit dei
loro belief, e li aiuta a considerarne di pi adattivi. Pu essere usato in tutte le fasi del tratt, lopposto dell
approccio informativo in cui il pz ricavante passivo di info, perch questo approccio spinge il pz a fare la maggior
parte del lavoro mettendo in discussione i suoi belief. L obiettivo non quello di fornire le risposte ma quello di far
ragionare il pz, questo migliora la ritenzione del materiale discusso durante la terapia. Pu per essere usato in
maniera non corretta, la domande socratiche sono usate in sequenze bravi intervallate da altri tipi di dialogo
(riassunto del materiale discusso, informazioni o racconto di eventi). I 3 elementi del dialogo socratico:
I. Ragionamento induttivo:si sviluppa sulla base delle inferenze generali riguardanti esperienze specifiche, gli
errori di ragionamento possono portare a belief maladattivi e questo serve ad indagarli.
II. Uso delle definizioni : per arrivare ad esse i pz devono osservare i loro problemi da una prospettiva che va oltre
la specificit della circostanza.
III. domande sistematiche:usate per esaminare e correggere il ragionamento del pz, le d interpretative aiutano il pz a
capire i collegamenti tra 2 o pi cose come tra stimoli e cognizioni. Non fruttuoso saltare da un argomento
all altro, meglio individuare i belief maladattivi e sostituirli attraverso le seguenti tappe:
Le d guidate:contengono un assunzione implicita cos che il pz non debba risp solo si o no ma abbia la
possibilit di pensare
La spiegazione:quando il pz non comprende la domanda guidata o risp non so, se il livello di difficolt delle
dom buono, non ci sar bisogno di molte spiegazioni.
La difesa:i pz riflettono sullaccuratezze dei loro belief, possono essere aiutati dal terapeuta tramite domande
che per vanno poste con cautela perch pu essere spiacevole per i pz riconoscere i propri errori.
Progressione sequenziale: presente quando si fanno domande addizionali per indirizzare il pensiero.
Il dialogo socratico non dovrebbe essere usato in maniera eccessiva, ma utile includerlo nella maggior parte dei
tratt incluso quello psicoeducativo.
LA PSICOEDUCAZIONE: il primo passo per colmare la lacune del pz e correggere le idee erronee, ogni tratt ha il
suo protocollo e decide quante e quali info dare al pz, quelle pi utili sono:
Il DAP non una malattia fetale e non conduce alla psicosi
L attacco di panico molto diffuso nella popolazione
La distinzione tra emozioni adattive e maladattive
Tutti sperimentano sensazioni legate allarousal
Gli attacchi di pa non sono la conseguenza inevitabile a questa sensazioni
Levitamento agorafobico,gli altri comportamenti di protezione e luso di alcol e di sostanze sono modi
comunemente usati per evitare queste sensazioni
Queste strategie riducono larousal nel breve tempo ma creano problemi a lungo termine
Gli interventi di CBT2 riducono effettivamente il DAP
Fornire info sui requisiti di tratt
Info sugli effetti secondari del tratt
Dare spazio ad ogni domanda del pz.
Linfo correttiva pu essere data per mezzo delle strategie di socializzazione, che per non funzionano allo stesso
modo con tutti i pz. Le pi comuni sono:
utilizzo del modello cognitivo di clark per spiegare gli attacchi di panico:mostrando i collegamenti tra le
sensazioni, i belief catastrofizzanti e le percezioni pu introdurre il circolo vizioso, una volta che il pz lo ha
17
capito pu illustrare il ruolo dei fattori scatenanti e si chiede al pz come il modello pu rendere conto degli
attacchi notturni se ne ha esperienza.
STIMOLI SCATENANTI INTERNI O ESTERNI
PERCEZIONE DEL PERICOLO
INTERPRETAZIONI
CATASTROFIZZANTI
ANSIA O SENSO
DI PANICO
SENSAZIONI
Utilizzo di un recente attacco di panico per illustrare le relazioni tra le sensazioni legate all arousal, le
interpretazioni catastrofizzanti e le emozioni
SENSAZIONI
PENSIERI
ANSIA O PANICO
metodi sperimentali:una strategia di socializzazione consiste nel chiedere al pz di completare dei compiti
che illustrino come le cognizioni portino all ansia e possono essere seguiti durante la 1 o 2 sessione alcuni
esempi:
9 esaminare i cambiamenti delle emozioni che avvengono durante la seduta terapeutica il terapeuta
pu indagare i pensieri
9 si pu chiedere al pz di leggere una lista di parole accoppiate, questo pu scatenare ansia
dimostrando che possibile farlo anche solo attraverso metodi cognitivi
9 si chiede al pz di immaginare qualcosa che scateni ansia o un loro attacco di pa e successivamente
quali sono stati i cambiamenti che il loro corpo ha subito: mostra come si possano indurre
sensazioni in modo cognitivo, come certe reazioni sono una parte normale di risposta allansia e li
aiuta ad identificare i belief catastrofizzanti
9 si pu usare un esercizio sullattenzione per dimostrare come questa influenza la probabilit di
percepire la sensazioni, una forma di esperimento comportamentale
9 brevi esercizi di esposizione enterocettiva possono essere usati per valutare la relazione tra le
sensazioni
INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI
consigli contraddittori che sono stati dati da medici diversi
belief resistenti e causazione biologica, alcuni pz pensano che solo i farmaci risolveranno il loro problema
perch dato da uno squilibrio biochimico, questo pu portare alla non aderenza allaCBT2 e al drop-out
MESSA A PUNTO DEGLI OBIETTIVI: GOAL SETTING

I pz devono compiere scelte realistiche su cosa vorrebbero ottenere dalla terapia, devono essere specifici, se sono
multipli vanno elencati in ordine di importanza. Sembra pi semplice se si insegna al pz a costruire obiettivi a
lungo termine e ad identificare tutti i passaggi richiesti.
DISPUTE VERBALI PE RLA CORREZIONE DEI BELIEF CATASTROFIZZANTI:
gli interventi verbali aiutano i pz a identificare e valutare obiettivamente i loro belief catastrofizzanti, oltre a
generare alternative e forniscono strumenti da usare durante i compito terapeutici e nella vita di tutti i gg e
consistono in domande che possono porsi da soli e brevi liste di prove a favore o contro particolari belief.
Strategie di stanziamento:servono a considerare i belief come idee e non come fatti:
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si pu chiedere di registrare la sequenza di eventi, durante gli attacchi e valutarli oggettivamente come
buoni o cattivi
esercizi di presa di prospettiva:si chiede di analizzare i propri belief catastrofizzanti come se fossero di
qualcun altro
etichettatura in vivo delle cognizioni: utile con chi hanno troppe cognizioni catastrofiche diverse
si pu chiedere al pz di scrivere tutti i belief degli attacchi della settimana precedente per poi cercare le
assunzioni sottostanti e i core belief, sono esaminate le prove a favore e contro assieme alle prove dei
belief alternativi
Dispute empiriche:l esame delle evidenze:sono esercizi in cui il pz e il te esaminano le prova a favore e contro i belief
catastrofizzanti, e per ognuno di essi ne viene sviluppato uno alternativo
Modificare i belief mediante il riesame delle sensazioni:per sviluppare delle interpretazioni realistiche delle sensazioni
temute.
Modificazione delle componenti dei belief catastrofizzanti:modificando le componenti separatamente possibile
modificare i belief.
Modificare la richiesta di certezza:si possono considerare i rischi a bassa probabilit in cui incorre il pz durante la
giornata.
Metodo dellavvocato del diavolo:quando il pz ha preso familiarit con il processo dinvestigazione dei belief, il te.
esprime ad alta voce uno dei belief del pz e lui deve trovare le prove e gli argomenti contro questo belief, il te.
Trova argomenti contrari che lui cerca di rifiutare e prova a trovare un suo sostituto che il te. cerca di confutare e lui
stesso di difendere. Cos il pz deve riflettere in modo approfondito.
Identificare le cause dei gg brutti:identificare cio le cause di quei gg in cui il pz si sente pi ansioso e sa fin dal
mattino che avr degli attacchi che potranno essere pi forti del solito.
Individuazione dei problemi:
belief vaghi:possono non essere vaghi ma sembrarlo perch il loro racconto vago, allora va cercata la
collaborazione del pz, ma se sono realmente vaghi, potrebbe essere perch il pz non prova a pensarci.
Pz che sanno che le sensazioni non sono pericolose:i belief potrebbero riguardare invece che la morte e la
pazzia, la durata e la loro sopportazione dell ansia, possono essere affrontati con gli interventi verbali descritti in
precedenza.
Uso errato delle asserzioni di coping:possono essere importanti ma se usate in maniera inadeguata a lungo
termine non permettono di mettere alla prova i belief, i pz allora dovrebbero astenersi dal loro uso.
Belief sopravvalutati:difficilmente vengono modificati con la sola disputa verbale, ma utile in associazione a
esperimenti comp
Belief irrazionali riguardo alle ricadute:vanno modificati i belief delle ricadute e quelli scatenanti l attacco che
sembravano cambiati ma non lo erano.
METODI IMMAGINATIVI:il flooding dimmaginazione,l esposizione graduale dimmaginazione e la
sensibilizzazione sistematica sono stati metodi largamente usati.
RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA ASSISTITA DALLIMMAGINAZIONE
un metodo per stimolare i belief la memoria episodica, cio far ricordare al pz gli attacchi
i pz descrivono spesso le cognizioni spaventose tramite immagini fugaci, che possono essere forme di
interpretazioni spaventose
a volte i pz cercano di distaccarsi da queste immagini spaventose elicitando l effetto contrario
strategie di modificazione delle immagini:esposizione immaginativa, la ristrutturazione cognitiva,
completare limmagine dove viene chiesto al pz di pensare ad una conclusione realistica.
AGGIUNTA DELLIMMAGINAZIONE ALLESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA E SITUAZIONALE
per indurre le sensazioni temute
per preparare ai compiti di esposizione situazionale
per facilitare lesposizione situazionale
ALTRE STRATEGIE COGNITIVE:
distrazione:pu essere utile soprattutto nella socializzazione o in situazioni in cui difficile modificare le
cognizioni catastrofiche. A volte pu essere usata in maniera inappropriata e divenire un comp di
protezione.
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Arresto del pensiero:usato per incrementare il controllo del pz sui pensieri e sulle immagini emergenti, pu
bloccare gli attacchi rimuovendo le cognizioni alla base, ma pu anche diventare un comp di protezione, e
potrebbe esserci un effetto rebound delle immagini intrusive. Era usato nella 1 versione del protocollo di
Albany
Cap13
ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA
Esercizi usati in clinica:sono formulati per indurre le sensazioni corporee, sono eseguiti nello studio e poi come
compiti a casa. Pu essere usato come esperimento comportamentale, quando avviane in tratt la scelta degli esercizi
dipende dalle sensazioni che sono in grado di evocare.
es . di esercizi:scuotere velocemente la testa da dx a sx o ruotarla in (30 sec)
posizionare la testa tra le ginocchia per 30 sec. E sollevarla rapidamente fino alla posizione eretta
ruotare su se stessi in posizione eretta e con le braccia protese (1 min)
trattenere il respiro (30 sec.)
Iperventilare(1 min)
Respirare attraverso una cannuccia tappandosi il naso(2 min)
Fissare una luce fluorescente (1min)
Fissare limmagine riflessa allo specchio(2min)
Fissare un punto sul muro (3min)
Tendere tutti i muscoli del corpo stando seduti su una sedia (1min)
Correre sul posto o salire di corsa le scale(1min)
Stare di fronte sd un calorifero in modo che laria calda arrivi in faccia(5min)
Bere 2-3 tazze di caff caldo
Esercizi naturalistici:compiti o attivit giornaliere che vengono evitate o sopportate con paura.
Indossare molti abiti in una giornata calda per indurre calore ,sudorazione e palpitazioni
Indossare un collare o una cravatta per il senso di soffocamento
Guardare video attivanti tipo film horror
Stare in una sauna
Bere 2-3-tazze di caff a casa
Andare in un locale con luci stroboscopiche
Eliminare i segnali e i comp di protezione:l esposizione situazionale ed enterocettiva servono per eliminarli ma quelli
pi sottili possono rimanere e per eliminarli ci sono 3 fasi:
I. Identificare tutti i comportamenti, quelli pi evidenti e quelli meno
II. Mostrare ai pz gli effetti dei comp e dei segnali di protezione e confrontare quello che succede quando si
usano e quando no
III. Incoraggiare i pz ad abbandonare i comp e non portare con s segnali di protezione
I comp di prote possono assumere le forme di ricerca di rassicurazione o altre forme di controllo.
CONTROINDICAZIONI MEDICHE ALLESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA
Disfunzione, dolore cervicale o dist dellequilibrio
Ipotensione posturale, dolore lombare
Gravidanza
Pneumopatia cronica ostruttiva
Precedenti cefalee dovute allosservazione della luce tremante
Dolori somatici della muscolatura
Riflesso faringeo
Insonnia
Asma, dist cardiaci, epilessia
PROCEDURE PER CONDURRE L ESPOSIZIONE ENTEROCETTIVA
Identificare ogni controindicazione medica
Identificare ogni belief catastrofizzanti che sembra giocare un ruolo importante
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In accordo con il pz cercare unalternativa non catastrofica

Misurare la forza del belief catas e di quello non
Scelta di un esercizio enterocettivo
Formulare 2 previsioni: una basata sui belief catas del pz e una basata su quelli non catas
Lesercizio scelto verr eseguito prima nello studio del te. La durata scelta in base alle capacit che il pz
pensa di avere
Il te. Mostra il compito e descrive la sensazioni
Il pz esegue il compito e cerca di riportare le sensazioni nel modo pi intenso possibile
Te e pz valutano quanto le loro sensazioni siano state simili
Ripetere gli esercizi aumentando il livello di difficolt ad ogni prova
Assegnare lesercizio o uno simile come homework
Invitare i pz a continuare gli esercizi finch la forza dei belief catas continua a decrescere
Cercare le occasioni adatte per inserire gli esercizi
Integrarli con quelli di esposizione situazionale
Incoraggiare i pz a fare un grafico dei loro progressi in termini di compiti eseguiti e di reazioni
Portare i pz ad assumere sempre pi responsabilit nella scelta degli esercizi
ESPOSIZIONE SITUAZIONALE: usata principalmente per ridurre lA. i pz incontrano ripetutamente gli stimoli
temuti per modificare i belief.
La distinzione tra esposizione situazionale e esposizione enterocettiva naturalistica lo scopo dellesercizio: la
enterocettiva per indurre certe sensazioni, la situazionale pone laccento sullincontro di situazioni temute
CONTROINDICAZIONI MEDICHE
I disturbi gravi che impediscono al pz di affrontare le situazioni: lepilessia, le condizioni che limitano la motilit,
cmq raro che un pz non sia adatto a nessuna forma di esposizione
PROCEDURE PER CONDURRE LESPOSIZIONE SITUAZIONALE
Esistono diversi protocolli, ma ci sono linee guida generali per diverse forme di es.si.CBT2, queste indicano che gli
esercizi dovrebbero essere ben definiti in termini di durata, di situazione e di cosa il pz deve fare, e dovrebbero
essere scritti cos che non vengano dimenticati.
Lobiettivo di mettere alla prova i belief e non di liberarsi dellansia o del pa possono essere eseguiti sia durante la
terapia sia come homework e non si dovrebbe richiedere ai pz esercizi per loro troppo spaventosi. Dovrebbero
comprenderne diversi che coprano differenti manifestazioni delle situazioni temute.
Periodi lunghi(20-60min) e continuativi tendono ad essere pi efficaci di quelli corti(10-15min) e intervallati, ai pz
con A. si consiglia di eseguirli pi frequentemente possibile
Lesposizione pu essere graduata secondo una gerarchia di esercizi sempre pi ansiogeni a tematica correlata, una
volta che un eser. Non provoca pi paura si passa al successivo, il vantaggio che insegna ai pz unabilit che possono
sfruttare anche in futuro, ma il contro che richiede tempo.
ESPOSIZIONE ASSISTITA il pz pu essere assistito dal te sia in clinica che a casa o da amici e familiari.
importante soprattutto se il pz ha una forte A. ci sono diversi medi in cui un te pu assistere un pz:
o Fornire lassistenza sufficiente per eseguire l eser e poi diminuirla gradualmente fino a non essere pi
presente
o Il te pu mostrare come si esegue un eser (modellamento)
o Il te pu fornire ogni supporto fisico e meccanico necessario
INTERVENTI INTEGRATIVI
Combinazione di espresso enterocettiva e situazionale:il pacchetto completo di CBT2 le integra ad esempio:
indossare molti vestiti mentre si cammina allesterno
indossare un collare stretto o una cravatta in un ascensore
guardare film emozionanti al centro di una sala affollata
.
Aggiunta di intervanti cognitivi:
_Preparazione allesposizione per aiutare il pz a formulare previsioni specifiche e per gestire lansia anticipatoria
21
_Usati durante lesposizione possono avere forma di affermazione di coping o auto-istruzioni. Lintenzione
paradossale: consiste nel chiedere ai pz di rinunciare deliberatamente di cercare di sopprimere o di ridurre le
sensazioni temute, luso dellumorismo invece pu facilitare lintenzione paradossale.
_se usati dopo un eser possono aiutare i pz ad esaminare oggettivamente le loro performance.
TRATT DEI BELIEF SOPRAVVALUTATI:ci sono diversi approcci:
Ai pz che pensano di avere un dist medico non diagnosticato, la CBT2 presentata come una opzione senza
danni
Si cerca di rilevare tutti i belief e valutarne la forza
A meno che il caso singolo non specifichi diversamente allora iniziare la ristrutturazione cognitiva da belief
meno forti e pi facilmente modificabili
Non affrontare direttamente i belief ma chiedere ai pz di cercare delle alternative
Modificare le prove a favore dei belief ma non i belief stessi
Cercare le naturali titubanze dei pz sui belief
Quando un pz ha iniziato a dubitare di un belief allora il te pu suggerire esperimenti comportamentali
Il te deve essere sensibile a qualsiasi tipo di minaccia allautostima del pz che pu provare vergogna per l
insensatezza dei sui belief
IMPLEMENTARE L ESPOSIZIONE: LA SOLUZIONE DEI PROBLEMI
Problemi di aderenza: sono i pi comuni e la migliore strategia evitarli prima che insorgano:assicurarsi che i pz
abbiano capito perch gli esercizi sono importanti e valutare periodicamente la loro comprensione, non confonderli
con interventi complicati, assicurarsi anche che abbia capito che la scelta degli eser fatta in collaborazione, facendo
gli eser per primi loro possono vedere che sono innocui. importante anche che il pz sia motivato a comprendere,
per questo importante rinforzare il pz e aiutarlo ad autorinforzarsi.
Quando l esposizione induce attacchi di panico: il pz dovrebbe cercare di ripeter leser il prima possibile, se
riluttante a farlo allora andranno cercate delle strategie alternative, devono rilassarsi e osservare ogni sensazione
Sforzi autofrustranti nel maneggiare lansia anticipatoria:per affrontare lansia importante identificare e ridurre
ogni strategia autofrustranti cercando di sopprimere i pensieri che causano lansia o lanciandosi impulsivamente in
un eser senza pianificarlo.
Cap14
INTERVENTI COGN-COMPAGGIUNTIVI:
TRAINING DI RESPIRAZIONE:insegna la respirazione diaframmatici lenta, ora riservato ai pz che presentano
1)iperventilazione cronica, 2)tendenza ad iperventilare, 3)dolore al petto dovuto alla tendenza a respirare con il
torace piuttosto che con il diaframma. Sono una serie di semplici esercizi che possono essere insegnati in 1-2 lezioni,
le procedure dettagliate:
Nella 1sessione viene spiegata la differenza tra i 2 modi di respirare e su come possano prodursi di dolori
Il te mostra i 2 tipi di respirazione e come meglio osservare le differenze tra le 2
I pz ripetono la respirazione da seduti e da supini
Pu essere inclusa una componente meditativa
Come homework si chiede ai pz di sedersi o stendersi e riprodurre lesercizio3 volte al gg per 10 min
Lapplicazione del training di solito inizia alla 2 seduta e per farli esercitare ad interrompere
liperventilazione si chiede loro di iperventilare per 1-2-min
Gli homework continuano con la stessa frequenza ma i respiri possono essere diminuiti fino a 8-10 al min e
possono essere fatti in qualsiasi momento, mentre si guarda la tv, mentre si sta in fila alla cassa
Soluzione dei Problemi:
P: capogiri e senso di soffocamento
S: aumentare la frequenza e la profondit della respirazione
P:difficolt a trovare tempo per gli esercizi
S:aiutare i pz ad esaminare i loro obiettivi e le priorit
P:difficolt di concentrazione
S:pratica continua usando laudiocassetta segnatempo
P:gli esercizi diventano fonte di frustrazione
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S:si insegna al pz ad osservare laddome durante la respirazione senza cercare di controllarlo

P:lattenzione alla respirazione induce ansia o panico
S:bisogna osservare i belief esaminati e modificarli attraverso interventi cognitivi e esperimenti comportamentali
TRAINING DI RILASSAMENTO: efficace per ridurre la tensione muscolare, per calmare il pz se risulta troppo
ansioso, pu portare il pz a notare che le sensazioni sono innocue, se interferiscono con la produzione di belief
catastrofici devono essere periodicamente interrotti per far vedere al pz che lansia non ha conseguenze
catastrofiche.
Protocollo di rilassamento muscolare progressivo: un componente della CBT2 di Albany e del rilassamento applicato. Si
compone di una serie di esercizi nel seguente ordine:
Rilassamento tensione-rilascio:ogni singolo gruppo muscolare viene messo in tensione per 5 sec e poi
rilasciato per 5-15 sec usato per approfondire il rilassamento e per aumentare lebilit del pz a riconoscere
la differenza tra tensione e rilassamento. Non si deve sentire dolore e se c una presedente storia di dolore
e crampi la parte non deve essere sottoposta allesercizio.
Rilassamento solo rilascio:si chiede al pz di concentrarsi nel rilascio della tensione dei muscoli partendo
dalla testa ai piedi, se i pz sentono una tensione in un gruppo di muscoli particolare deve prima sciogliere
quella.
Rilassamento associato a stimoli:pone lattenzione sulla respirazione, viene effettuato diverse volte durante
la seduta e pu essere ripetuto anche durante la giornata. Ogni tanto vengono cambiati i richiami per
prevenire labituazione.
Rilassamento applicato:si basa su quello progressivo, contiene esposizione enterocettiva e situazionale. Questo un
sommario del protocollo multicomponenziale:
Psicoeducazione:1 sessione
Rilassamento muscolare progressivo(tensione-rilascio o solo rilascio) 4-7-sessioni
Rilassamento differenziale:per rendere il rilassamento sempre pi maneggevole e insegnare ad eseguire le
attivit con il minimo della tensione muscolare. 2 sessioni.
Rilassamento rapido: praticamente il rilassamento associato a stimoli per imparare a rilassarsi durante la
giornata. 1-2 sessioni.
Training applicativo:combina gli esercizi di rilassamento con l espo situa ed ente.
Programma di mantenimento:il pz portato ad esaminare il proprio corpo almeno una volta al gg ed
eseguire il rilassamento rapido se viene rilevata una tensione.
Rilassamento isometrico in situ:basato su esercizi isometrici, consiste in una co-contrazione dei muscoli antagonisti in
modo che i pz possano tendere e rilasciare senza movimento apparente.
TECNICHE DINNERVAZIONE VEGALE:esistono diversi modi per stimolare rapidamente i recettori vegali che
provocano una riduzione transitoria della frequenza cardiaca e sono usate con successo nel DAP e nellaiutare i pz a
ridurre luso delle benzodiazepine.
Massaggio dellarteria carotide
Pressione su un occhio durante lespirazione
Manovra di valsala:dopo unispirazione profonda si aumenta la pressione intra-toracica contraendo la
muscolatura intercostale e addominale e spingendo laria contro la glottide chiusa.
INTERVENTI CENTRATI SULLE RELAZIONI PERSONALI
Training dell assertivit:pu portare problemi alladerenza al tratt, ci sono diverse strategie per evitarlo.
Terapia comportamentale di coppia: comprendono training per la soluzione di conflitti, la negoziazione e i metodi
per incrementare le comunicazioni positive.
Integrazione tra CBT2 e terapia familiare:bisogna prima assicurarsi del ruolo dei familiari
STRATEGIE PER AUMENTARE LADERENZA E PREVENIRE LE RICADUTE
Strutturare i compiti per aumentare laderenza:esistono diverse strategie:
Educazione pre-terapia con unintegrazione di materiale video e scritto
Pianificare gli homework in modo collaborativi per far assumere responsabilit al pz
Cap15
23
Assicurarsi che gli homework non siano troppo difficili

Assicurarsi che i pz comprendano il razionale degli homework
Fornire ai pz una copia scritta dei compiti assegnati cos da non dimenticarli
Usare schede di monitoraggio
Chiedere si pz di programmare lo svolgimento dei compiti
Si possono utilizzare contratti scritti
Chiedere ai pz di promettere ai cari di fare gli homework
Sottolineare le discrepanze tra la situazione attuale e quella desiderata
Uso dei rinforzi come ricompense per i sub-obiettivi
Vantaggi secondari alcuni pz vivono in una contingenza di rinforzo che li punisce se superano i loro problemi, questi
vantaggi secondari possono operare contro la CBT2, quindi il medico dovrebbe indagare prima quali sarebbero i
pro e i contro per il pz se fosse libero dal panico
STRATEGIE PER GESTIRE I PZ DIFFICILI:I pz con tratti di Personalit paranoide possono essere sospettosi e
diffidenti, sono riluttanti nel confidarsi e nellentrare in relazione stretta, perci rendono difficile lo stabilirsi di
unalleanza terapeutica. le loro credenze catastrofiche possono riguardare anche le persone e sono pi difficili da
affrontare.
I pz con dist di pers evitante possono essere passivi e pessimisti impedendo il successo dei compiti della CBT2, il te
deve lavorare con i ritmi del pz mostrandosi comprensivo e non avendo aspettative troppo elevate
STRATEGIE DEL MANTENIMENTO DEI RISULTATI DEL TRATT
Preparare la conclusione del tratt:dilazionando la sequenza delle sessioni, rivedendo i progressi compiuti,
assicurandosi che i pz abbiano capito cosa hanno fatto per produrre i miglioramenti, identificando e modificando i
belief che ostacolano il funzionamento autonomo e rivedendo i problemi che mancano da risolvere.
SVILUPPO DEL PROGRAMMA DI MANTENIMENTO
Programma per condurre il tratt auto-diretto:al pz chiesto di scrivere gli obiettivi a breve termine e a lungo
termine, e un elenco di compiti di espo per i successivi 2-3 mesi continuando ad utilizzare le schede di
monitoraggio. Laderenza pu essere migliorata mediante ricompense, si pu anche chiedere che facciano la
promessa ai familiari.
Programma per contatti periodici:se necessario si possono organizzare delle sessioni di richiamo telefonico che
possono essere utilizzati anche come check-up e non solo per fornire aiuto e sostegno.
Interruzione della terapia farmacologica:non tutti i pz quando terminano le sessioni hanno terminato anche con le
medicine, si pu utilizzare una scheda per pianificare lassunzione
Prevenzione delle ricadute:le strategie dovrebbero essere in forma scritta per poterle consultare al momento del
bisogno:
1.
Ricorda che una ricaduta non una catastrofe ma solo una difficolt temporanea a gestire una situazione che
tu prima gestivi
2.
Analizza la situazione, prova a capire perch avvenuto, descrivi i pensieri ansiogeni che compaiono durante
lepisodio e che ti fanno temere ci che vuoi evitare
3.
Metti in pratica gli esercizi che hai appreso in terapia, e contrasta i pensieri con spiegazioni non catastrofiche
4.
Limita la caduta. Se inizi ad evitare alcune situazioni prova a non evitarne altre
5.
Ritorna alla situazione che hai iniziato ad evitare, se troppo difficile inizia con situazioni pi semplici
6.
Se ancora non riesci richiama il tuo terapeuta il prima possibile per parlare del problema e pianificare ulteriori
sedute
Cap16
TRATTAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE PER POPOLAZIONI SPECIALI
Per gruppi definiti demograficamente:
bambini e adolescenti:non si sa se i b al di sotto degli 8 anni siano capaci di concepire le sensazioni corporee in
modo catastrofico e quindi la causa potrebbe non essere la stessa, quindi potrebbero essere necessari tratt diversi, si
potrebbero affrontare i dist associati.
24
Sono state create delle interviste strutturate per la diagnosi:Anxiety Disorder Interview Schedule for children for DSMIVper raccogliere info diagnostiche direttamente dai bambini o da familiari e insegnanti. Il metodo pi usato per
valutare la sensibilit allansia il Childhood Anxiety Sensivity Index(CASI) una versione ridotta a 18 item della
versione per gli adulti.
Protocolli di tratt:
informare la famiglia e la scuola circa la natura del dist e la gestione a lungo termine
assicurarsi del supporto familiare e della cooperazione al tratt
consultare il personale scolastico se il funzionamento compromesso
implementare i tratt
Le strategie comp e cogn-comp, insieme al coinvolgimento dei familiari sono utili al tratt negli adolescenti.
Esistono dei workbook che servono ad aiutare i b, viene proposto loro di imparare delle strategie per far stare calmi
i draghi che causano gli attacchi. Vengono insegnate diverse strategie di coping la prima etichettare gli attacchi
come falsi allarmi causati da draghi fastidiosi ma innocui, e poi ci sono training di rilassamento, immagini
tranquillizzanti, esposizione situazionale. Questo workbook adatto se in aggiunta al te pi che come intervento
isolato.
Anziani:se di recente insorgenza importante determinare se i sintomi sono il risultato di una condizione medica
o la conseguenza dei farmaci.
Protocolli di tratt:
gli studi suggeriscono che i protocolli della CBT2 usati con i pi giovani sono efficaci ma importante che venga
calcolato preventivamente se l espo situaz ed entero abbiano eventuali controindicazioni, va inoltre considerata la
condizione cognitiva.
Gruppi definiti culturalmente:
possibile che in una certa misura, i valori e le norme possano modificare l espressione dei DAP, e che anche
geneticamente da cultura a cultura ci siano delle differenze ad esempio sulla frequenza o sulle comorbilit.
Potrebbe essere utile un intervista strutturata tenendo presente le differenze culturali:ADIS-R utile perch
concentrata sui sintomi fisici e non sulle interpretazioni
Protocolli:
la CBT2e l espo situaz si sono dimostrate utili in molti paesi, ma ci sono paesi in cui la conoscenza del background
culturale pu aumentare la soddisfazione dei pz e di conseguenza laderenza al tratt e pu aiutare il te a
comprendere meglio i belief catastrofizzanti. A volte utile coinvolgere i familiari o una terapia di gruppo.
TRATTARE IL PANICO NEL CONTESTO DI ALTRI DISTURBI
DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO(PTDS)
Tratt per ridurre la sensibilit allansia potrebbero essere utili. Ma sarebbe meglio se venissero integrati gli elementi
dei rispettivi tratt. Il panico causato da stimoli interni considerato un apprendimento, lesposizione ai sintomi non
serve solo a diminuire la paura collegata ma serve anche a allentare il legame tra arousal fisiologico e ricordi
traumatici.
SCHIZOFRENIA
il panico pi probabile negli schizofrenici che nella popolazione normale, questo fa pensare che ci sia un
collegamento, forse hanno una causa comune, a volte laumento di farmaci antipsicotici possono aumentare il
panico, le benzodiazepine e limipramina possono diminuire il panico negli schizofrenici. Se i sintomi psicotici
aggravano gli attacchi di panico allora forse pi utile diminuire le sensazioni temute con il rilassamento che non
modificare i belief. La paura pu essere affrontata anche aiutando i pz a comprendere le cause antecedenti lesordio
schizofrenico.
SINDROME DEL COLON IRRITABILE (SCI)
frequentemente associata, il tratt che ha dato un buon risultato stato:
correzione delle idee distorte riguardo al normale funzionamento intestinale
training di controllo intestinale che prevedeva laddestramento a discriminare le sensazioni
esposizione graduale agli stimoli interni
esposizione graduale agli stimoli esterni
formulazione di un modello alimentare regolare
DOLORE AL PETTO DI ORIGINE NON CARDIACA
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La sola rassicurazione pu allarmare ulteriormente i pz, soprattutto se vengono dati loro vaghi consigli medici che
possono essere oggetto dinterpretazioni catastrofiche.
Studi non controllati dicono che questi interventi risultano utili:
Il biofeedback EMG pu essere usato per far comprendere al pz il ruolo della muscolatura pettorale nella
comparsa del dolore e per la riduzione della frequenza del dolore
Aumentare lattivit del pz fa diminuire il dolore
Rimuovere le contingenze di rinforzo positivo o negativo che mantengono la preoccupazione del dolore
Training di rilassamento per ridurre gli episodi di dolore indotto dalla tensione
Training di respirazione utile con i pz che iperventilano in modo cronico
La ristrutturazione cognitiva pu essere utile per far capire al pz che il dolore non pericoloso
Gli interventi cogn-comp sono generalmente pi efficaci.
PANICO E GRAVIDANZA
Il te dovrebbe essere cauto nellapplicare gli interventi che richiedono sforzi e che inducono ansia. A volte vale la
pena posticipare lintervento dopo la fine della gravidanza.
Cap17
ALTI TRATT PSICOLOGICI
PSICOTERAPIE PSICODINAMICHE:
recenti sviluppi suggeriscono che alcune forme di psicologia psicodinamica potrebbero essere efficaci nel tratt
del DAP, ma le teorie sottostanti questi tratt non sono state provate scientificamente ,quindi i tratt dinamici
possono essere utili ma necessitano di ulteriori valutazioni. Non detto che un tratt combinato sia migliore
potrebbe avvenire come con i farmaci, la CBT2 pi efficace se non associata a farmacoterapia
Il tratt PPFP aiuta i pz a comprendere e rettificare i conflitti e le difese disadattive suscitate. usata nel
breve periodo contro gli attacchi e nel lungo periodo contro la vulnerabilit, pu essere impiegata da sola o
in combinazione con altri interventi(farmacoterapia o CBT2)
IPNOSI:si hanno poche notizie a riguardo sia come tratt isolato sia in aggiunta ad altri, diversi casi hanno avuto
risultati positivi ma non sono pubblicati quelli con risultati negativi. Lipnosi da sola potrebbe essere un
placebo e i pz potrebbero incorrere in ricadute nel breve periodo.
EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING (EMDR):comporta lesposizione immaginativa
ad eventi traumatici e contemporaneamente movimenti saccadici sistematici degli occhi, i movimenti oculari
possono essere sostituiti da altri bilaterali come toni in cuffia o il battito alternato delle mani. stato postulato
che il trauma abbia provocato modificazioni neuronali e linterruzione dellequilibrio fisiologico tra sistema
accitatorio e inibitorio, e che l EMDR ripristini questo equilibrio.
Questo tratt potrebbe essere efficace anche se potrebbe essere dovuta a effetti non specifici. possibile che sia
utile associato ad altre terapie pi adatte ma non usata al loro posto
MEDITAZIONE MINDFULNESS(MM): la componente principale del programma generico cio quello
adottato da tutti i pz senza riguardo alla ragione per cui ha cercato il tratt. composto da diversi esercizi dove i
pz si abituano a focalizzare la loro attenzione sullesperienza del momento. Lo scopo quello di coltivare una
consapevolezza stabile e non reattiva del presente, il rilassamento viene da solo continuando ad esercitarsi.
alcuni esercizi principali:
Sitting meditation(10-20min al gg)seduti con la schiena eretta con gli occhi chiusi per divenire
consapevoli del respiro, ponendo attenzione al diaframma o alle narici
Body scan (3 alla settimana da 45min alternate con mindful hata yoga)il pz rimane steso supino in
una posizione comoda con gli occhi chiusi ponendo attenzione alla salita e discesa delladdome quando
respira, ed esegue una sequenza particolare dove osserva le diverse parti del corpo
Mindful hata yoga (3alla sett da 45 min)dolci stiramenti ed esercizi di rinforzo eseguiti molto
lentamente e senza arrivare a provare dolore ponendo attenzione alle sensazioni del respiro e a quelle che
compaiono durante lesercizio
Esercizi mindfulness informali non c limite al num che se ne pu eseguire, solitamente si applicano
alle attivit quotidiane, ad esempio durante una camminata si notano le posizioni corporee
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In un test tutti riuscirono a portare a termine il programma e i risultati furono buoni anche al follow-up, per la
frequenza degli attacchi, la gravit dellansia e dell A., i pz riferivano di aver continuato a fare gli esercizi
anche dopo la fine dello studio.
La MM e la CBT2 hanno diversi punti in comune: il training di respirazione, il rilassamento, e insegnano a non
valutare catastroficamente le sensazioni; la CBT2 modifica le interpretazioni attraverso gli esercizi strutturati,
mentre la MM lo fa incoraggiando i pz ad osservare le sensazioni senza dare giudizi
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I DISTURBI DI PANICO

Concorrente:nello stesso momento

Predisposizionale: un disturbo predispone al dist di panico

Internazionale:2 o + dist contemporanei interagiscono per crearne un altro

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