Sei sulla pagina 1di 55

Medicina

Genetica
I.AnalisiGeneticanelluomo
II.GeneticaMedica
III.Genomicaepostgenomica
IV.CitogeneticaMedica
V.GeneticaClinica
VI.GeneticainMedicinaInterna

MEDICINAGENETICAVERSUSGENETICAMEDICA
La Genetica Medica basata sullo studio di malattie genetiche rare, ereditate in modo
mendeliano.
La MedicinaGenetica implicailfattochelageneticapervadetuttalaMedicina,inclusele
malattiecomunicomelipertensione,ilcancro,lemalattiecardiovascolari,etc.(chevengonoa
configurarsicomemalattiegenetichecomplesse).
I.ANALISIGENETICANELLUOMO

TheHumanGenomeProject
Propostonel1985;trail1986e1989fudiscusso,dibattutoepianificato.
Ladatadiinizioufficialefuil1Ottobre1990.Il30Settembre2005ilprogetto giuntoa
termine.

1970
1980
1990
2000
2010
Gene:introdottodaJohanssonaCopenhagenper 1960
indicarel'unitereditariadiMendel(1909).
Genetica: introdotto da Bateson in Inghilterra Chromosomology
1956
comescienzadell'ereditariet(1905).
Somatic Cell Genetics
Genoma:usatoperlaprimavoltadaWinklerin
Molecular Genetics
Germania (1920) per indicare GENes and
chromosOME, ovvero l'insieme completo dei
Transgenic, KO, etc, mice
cromosomiedeigenicheessicontengono.
Database searching
Genomica: studio strutturale e funzionale del
Microarray technology
genoma(Roderick,BarHarbor,1986).

Siamoentratinellerapostgenomica:finoraletecnologiedisponibilipermettevanolanalisi
disingoligeni,oggipossiamoanalizzareilfunzionamentodimigliaiadigeni.

ILCALCOLODELRISCHIO
CaratteriAD:laprobabilitditrasmettereilcaratteredel50%(1/2).Ilgenedella
malattiafaciledaidentificare,essendocidellemutazioniricorrentichecipermettono
diarrivarealgenotipodell'individuoinesame.
Alessandro G. - 2011/2012

CaratteriAR:iduegenitoriportatorihannoilrischiodel25%(1/4)dimalattianel
figlio.Ilrischiodelfigliodiessereportatoredi2/3.
CaratteriXlinked:Unamadreportatricehailrischiodel50%difiglimaschimalati
edel50%difigliefemmineportatrici.Unafemminaconunfratelloedunfigliomalati
necessariamenteunaportatrice.
Nel caso della Distrofia Muscolare di Duchenne (DMD), nei maschi la diagnosi
semplice:conlamultiplexPCRvengonoamplificati4segmentidelgenedelladistrofina
chepoi sonofattimigrare in SouthernBlot.Dal momentochenellaDMDsitratta
perlopididelezioni,gliindividuiaffettiavrannomenodi4segmentiall'elettroforesi.
La diagnosi nelle femmine pi complicata per la presenza di due cromosomi X.
Possiamo ricorrere (PCR quantitativa a parte) all'analisi dei polimorfismi che
affiancanoilgene:evidenziatiipolimorfismi(aduealleli)cheaffiancanoilgenedella
distrofina,possiamoriscontrarloomenonellefemmineinesame.Inquestomodosi
costruisceunamappadegliaplotipiinclusoilcromosomacheportalamutazione.
LeggediHardyWeinberg:nelcasodigeniaduealleli(frequenzabiallelica),Aea,
lasommadellefrequenzedeiduealleli(peq)paria1.
(Leformealternativediungene,adundatolocus,sonodettealleli)
Possiamorisalireallafrequenzadeigenotipipp,pqeqq.Questeconsiderazionivalgono
inunapopolazioneaincrocicasuali:nellefamiglieconmutazionimendelianevalela
LeggediMendel.LaleggediHardyWeinbergusatapercalcolareilrischioinbase
allafrequenzaallelica.
N.B.:perlemalattielegateall'Xlafrequenzadimaschimalatiugualeallafrequenza
dell'alleleXmutato.
Frequenzaallelica

p+q=1

Frequenzagenotipica (p+q)2=1

p2+2pq+q2=1

Genotipoaa

q2

A AA aA

GenotipoAA

p2

a aA aa

GenotipoaA

2pq

Geneticadipopolazione:frequenzedialleliegenotipinellapopolazione

Correlazione tra frequenze alleliche e frequenze dei genotipi


corrispondenti nella popolazione secondo la legge di Hardy-Weinberg

p+q=1p=1q,
doveqsolitamenteunapiccolafrazione(1sun)approssimabilea0:p=1(1/n)1.
3

Esempi:
Nellalbero riportato lindividuo III3 affetto da una rara
malattiaautosomicarecessivaletaleneiprimimesidivitache
presentaunafrequenzanellapopolazionedi1/40'000nati.
Calcolate la probabilit per la donna V2 di avere un figlio
affetto
a)sesposasuocuginodiIIIgradoV1
b)sesposaunindividuodellapopolazionegenerale.

I
II
III
IV
V

a) Bisogna calcolare la probabilit che V1 e V2 siano portatori


II1 e II2 = Aa

II3 = 1/2

III2 = 2/3

III4 = 1/2 1/2 = 1/4

IV1 = 2/3 1/2 = 1/3

IV4 = 1/4 1/2 = 1/8

V1 = 1/3 1/2 = 1/6

V2 = 1/8 1/2 = 1/16


R = 1/6 1/16 1/4 = 1/384

b)

1/40'000 = q

q = 1/200

(p + q) = 1 (p +

1/200) = 1

p = 1 1/200 1

2pq= 2 1 1/200 = 1/100 frequenza degli eterozigoti (rischio di popolazione)


R = 1/100 1/16 1/4 = 1/6'400

Se un disordine recessivo legato al cromosoma X colpisce una donna su 1'000'000 in una


popolazione,quallafrequenzaattesadeimaschiaffetti?Equelladelledonneportatrici?
=q2
XX=p2
X=2pq

XY=p
Y=q

= 1/1'000'000 1/1'000'000 = q q = 1/1'000


Y = 1/1'000
X = 2 1 1/1'000 = 1/500

POLIMORFISMIDELDNA
Polimorfismodefinitocomelapresenza,nellapopolazione,confrequenzamaggioreall'1%,
di 2 o pi forme (alleli o varianti) di un gene o di una data sequenza di DNA. I
polimorfismipossonoesseresilenti,ovverononaverealcuneffettosulfenotipo.Possonoessere
dovuti a sostituzione, mutazione, o delezione, di una singola base, o alla variazione del
numerodiripetizionitandem.
Migliaiadisitipolimorficisonostatiidentificatinell'ambitodell'HumanGenomeProject.
4

Alessandro G. - 2011/2012

Losviluppodeimarcatorigeneticinell'uomo
Tipodimarcatore

Ndiloci

Caratteristiche

Gruppisanguigni
(19101960)

~20

Puessercibisognodisangue
fresco,antisierirari.Ilgenotipo
nonpuesseredesuntodal
fenotipoacausadelladominanza.
Nonfacilelalocalizzazionefisica.

Variantidellamobilit
elettroforeticadelleproteinedel
siero
(19601975)

~30

Puesserenecessariosierofresco,
saggispecialistici.Localizzazione
fisicanonfacile.Spesso
polimorfismolimitato.

TipitissutaliHLA
(1970)

>1
(aplotipo)

Ungruppodiassociazione.
Altamenteinformativo.Sipu
analizzaresoloillinkagecon
6p21.3

RFLPdelDNA
(1975)

>105
2allelimarcatori.Inizialmente
(potenzialmente) richiestoilSouthernblotting,ora
laPCR.Facilelalocalizzazione
fisica.

VNTRdelDNA
[minisatelliti]
(1985)

>104
Moltialleli,altamenteinformativi.
(potenzialmente) TipizzazioneconSouthern
blotting.Facilelocalizzazione
fisica.Tendonoaraggrupparsi
vicinoalleestremitdei
cromosomi.

>104
Moltialleli,altamenteinformativi.
VNTRdelDNA
[microsatelliti(ripetizionidi,trie (potenzialmente) sipossonotipizzaremediantePCR
Facilelocalizzazionefisica.
tetranucleotidiche)]
Distribuitilungotuttoilgenoma.
(1989)
Ci occupiamo in particolare delle applicazioni dei polimorfismi genetici nello studio delle
famiglieaffettedamalattiegenetiche.Ipolimorfismiusatiaquestoscoposono:
RFLP(RestrictionFragmentsLengthPolymorphisms)
GlienzimidirestrizionetaglianoildoppiofilamentodiDNAa
livello di specifiche sequenze palindromiche. Le sequenze
palindromiche possono venire interessate da mutazioni che
alteranoilsitoriconosciutodall'enzimapercuialladigestione
vengono generati frammenti di lunghezza diversa da quella
canonica.
Tramite il Southern Blot (elettroforesi su gel) i frammenti
generativengonoseparatiinbaseallalorolunghezzainbande
dimigrazionedifferenti.
GliRFLPsonosistemiaduealleli(ilsitodirestrizionepu
esserciononesserci).
5

VNTR(VariableNumberofTandemRepeats)
Imicrosatellitisonoripetizioni,innumerovariabile,di24basichesonosparsinel
genoma.
Ilnumerodiripetizionivariabileequindiquesti sistemi sono apialleli esono
moltoinformativi;sonoutiliperleanalisidilinkageedisegregazione.Lesequenze
ripetute sono affiancate da sequenze uniche che permettono l'identificazione delle
ripetizionistesse.

ImicrosatellitipiusatisonoiCArepeats(...CACACACA...).AmplificandoliconlaPCRe
facendoli scorrere in elettroforesi otteniamo bande di migrazione diverse in base al
numero delle ripetizioni, cio in base alla lunghezza del
Famiglia Informativa
frammento. Attualmente la lunghezza dei frammenti pu
esseredeterminataautomaticamenteconilsequenziatore.
Studiando in una famiglia un polimorfismo situato vicino al
gene di nostro interesse possiamo determinare il genotipo
dell'individuo.Seilgenemalattianellamadrevicinoaduna
ripetizionedilunghezzanota,etroviamolastessalunghezzadi
ripetizionenelfiglio,vuoldirecheilgenedellamadrestato
*
*
ereditatodalfiglio.
SNPs(SingleNucleotidePolymorphisms)
Sonovariazionidisingolebasiesonosistemia2alleli,masonomoltofrequentinel
genoma(circa3'000'000diSNPs).Sonoutiliperleanalisidilinkageedisegregazione;
inoltrerecentementesiformatounconsorzioconl'obiettivoditracciareunamappa
degliSNPspercercarecomelelorovariazioniincidanosullasuscettibilitadiverse
malattie.

~15 kb

M = allele di un marker
sullo stesso aplotipo
dellallele mutato ()

Alessandro G. - 2011/2012

Linkage disequilibrium mapping: le varianti in una determinata regione genica


possono essere non indipendenti: sono in linkage disequilibrium. Markers che sono
fisicamentevicinitendonoarimanereassociatiallamutazioneancestrale(ovvero:non
ricombinano).
Geniemalattie:unanuovadimensione
VariazioneA:MutazioneMalattiamonofattoriale
VariazioneB:PolimorfismoSano,maconunaproteinachefunzionadipiodimeno:Suscettibilit

UtilizzoaifiniclinicidegliSNP:identificarelevariantigenichecheconferisconoun
rischiodimalattia.
Limiti:il rischio relativoperogni singolo SNP modesto; difficilepesareleffetto
combinatodituttiipolimorfismidiunindividuo.
Una SNPsmap potr essere usata per fornire la cura appropriata al paziente
appropriato.
ANALISIDILINKAGE(CONCATENAZIONE)
L'analisi di linkage permette di determinare la posizione cromosomica di un locus
responsabilediundeterminatocarattererispettoamarcatoripolimorficilacuilocalizzazione
nota;questograzieallacotrasmissionedigenifisicamentevicinisullostessocromosoma
(eccezioneallasecondaleggediMendelsull'assortimentoindipendente).Inoltrepermettedi
seguire,nellafamiglia,lasegregazionediunallelecontenutoneltrattodigenomatipizzato
conimarcatori.
L'analisidilinkageunapprocciomoltoutileperilmappaggioelidentificazionedi geni
responsabili di malattie genetiche Mendeliane (oltre 1'200 geni identificati) e per la
diagnosigeneticaindiretta (patologiedicuinotalaposizione,manonlasequenza,del
genemalattia),mentrepidifficoltosoilsuousoperlostudiodicarattericomplessicomela
suscettibilit(malattiecomplesse).
L'analisi si basa sulla cosegregazione, alla meiosi, di 2 o pi loci pi frequentemente di
quanto ci si aspetti nella segregazione indipendente. Se 2 loci vengono frequentemente
ereditatiassieme,probabilechesianovicinisullostessocromosoma.

Lafrazionediricombinazione(ricombinanti/totali)nonpumaisuperareil50%.

Sonounesempiodicosegregazioneillocusdelgenedellacecitpercolori(daltonismo)e
quellodelG6PD(favismo)chesitrovanosulcromosomaX.

Analisidilinkagedicaratterimendeliani
L'analisi del linkagedetermina la frequenza () con cui 2loci ricombinanotra loroalla
meiosi,edlamisuradelladistanzageneticatraidueloci.
Se due loci sono su cromosomi diversi segregano indipendentemente. La probabilit che
venganoereditatiinsiemedi:=50%.
Se due loci sono vicini fra loro sullo stesso cromosoma, saranno ereditati insieme pi
frequentemente:<50%.Tantopisonovicini,tantopipiccolalaprobabilitcheavvenga
un crossingover. Un riscontro di frazione di ricombinazione < 50% suggerisce la
concatenazione.Lefrequenzediricombinazionefralocipiuttostodistantinonsonoadditive(a
causadelleffettodeicrossingovermultipli).
La distanza genetica quindi il numero atteso di crossingovers fra 2 loci per meiosi.
LunitdimisuradelladistanzageneticailcentiMorgan(cM):1Morgan=100cM.
Per<10%cunacorrispondenza~1:1fraecM:1cM=1%.
Per >10%la corrispondenza di 1:1 si perde, edallora si usano dellefunzioni di mappa
(relazioni fra frazione di ricombinazione e distanza genetica) per convertire in cM e
viceversa:siadoperalafunzionediHaldanepercalcolareladistanza.
ln ( 1 2 )
1 e 2
=
=
2
2
L'eterozigosit(H)rappresentalaprobabilitcheunindividuopresoacasosiaeterozigote
H=1(p12+p22+p32+p42++pi2)
Informativit
Aa
11

aa
22

Aa
12

aa
12

Aa
Aa
12
12
NON informativa NON informativa

Aa
12

aa
12

Aa
22
Informativa

Aa
1 2

aa
34

Aa
14
Informativa

Permisurarelafrequenzadiricombinazionefraduemarcatori necessariocheglieventi
8

Alessandro G. - 2011/2012

meioticisiano informativi,ciochecipermettanodiricostruirelefasi(ledisposizionidegli
allelididuelociadiacentisullostessocromosoma)ediidentificareilmarcatoreconcatenato,
edaquestoscopoimarcatoriparentalidevonoesseredoppieterozigoti.
A

Ricombinazione
Non ricombinazione

binazio
Ricom

Non
ri

c om
bi na

ne

zion
e

MEIOSI
NON
INFORMATIVA

MEIOSI
INFORMATIVA

Unaseriedialleliperlociadiacentichevengonoereditatiinsiemesullostessocromosoma
formanounaplotipo.
La tipizzazione di famiglie ampie ed informative, dove segrega una specifica malattia
genetica,consentedistabilireseesisteunaconcatenazionetraunmarcatorespecificoedil
locusmalattia.
Lesistenzadiunrapportodiconcatenazionevienedimostratatramitevarimetodi,tracui
quellodel rapportodimassimaverosimiglianza (ometododei lodscore).Labaselogicadi
questometodomoltosemplice,eddovutaalfattocheinunaprogeniesipossonoosservare
duesituazioni:oquelladelriassortimentoindipendentediduegeni(odiunmarcatoreconun
gene)oquelladellaconcatenazionedeglistessi.
I lod scores vengono cos calcolati prendendo in considerazione una meiosi alla volta e
confrontandolaprobabilitdeigenotipiosservatinelleipotesialternativediconcatenazione
(linkage)odiassortimentoindipendente.
Tuttaviaanchequandoduelocisonolocalizzatisullostessocromosomabisognatenerconto
chesipossonoosservarefenomenidiricombinazioneperilcrossingoverchedovutoalla
distanzadeidueloci.Lapercentualediricombinazionetantomaggiorequantopidistanti
sonoiloci.
La percentuale di ricombinazione viene indicata con la lettera greca , e l1% di
ricombinazionecorrispondeallunitdimappaocentiMorgan(cM)(dalnomediMorganche
scoprlaconcatenazionegenicanel1911).
50%diricombinazione=0,5assenzadiconcatenazione
IlmetododelLodScorecalcolal'indiceZ,cheunrapportotralaprobabilitcheidueloci
siano concatenati (L0) e la probabilit che siano indipendenti (L1): Z = Log(L1/L0). Si
calcolanociodueprobabilit:
1. la probabilit L0 che la progenie di quella famiglia sia ottenuta in assenza di
concatenazione(=0,5)
2. laprobabilitL1chelastessaprogeniesisiageneratainpresenzadiconcatenazione
(<0,5)
Questeprobabilitvengonopiesattamentedefinitecomeverosimiglianzadelleosservazioni
nelledueipotesidiindipendenzaedilinkage.
Sicalcolaquindiilrapportodiverosimiglianza(L=L1/L0)esicercailvaloredipercuitale
rapportorisultamassimo.Persemplicitdicalcolosiusaillogaritmoinbase10delrapporto
9

diverosimiglianzaL,ovverol'indiceZ,cheininglesevienedenominatolodscore.
LamappaturadiunamalattiasiottienecosquandoilvalorediZugualeosuperiorea3.In
effettiquestovalorestaadindicarechelipotesidiconcatenazioneperundeterminatovalore
di1000voltepiprobabilediquelladiindipendenza.
Limitidisignificativit:
Z>3:evidenzadilinkagesignificativa
Z<2:sipuescluderelapresenzadilinkage
Esempiodiconteggiodeiricombinanti

dd
25

Pedigreeafasenota
1. Modello di ereditariet: deduco i genotipi per il locus
malattia
2. Lafasenota
3. Individuoiricombinanti

Dd
11

dd
34

Dd
12

Dd
13

Dd
13

dd
24

Dd
14

dd
24

Dd
23

NR

NR

NR

NR

NR

Pedigreeafasenonnota
1. Modellodiereditariet:deducoi
genotipiperillocusmalattia
2. Lafasenonnota
3. Individuoiricombinanti

?
Dd Dd
21 12

dd
34

Dd
13

Dd
13

dd
24

Dd
14

NR

NR

NR

10

dd
24

Dd
23

NR

NR

NR

Dd
12
Dd
Se la fase 2 1
Se la fase

Alessandro G. - 2011/2012

II.GENETICAMEDICA
ECCEZIONIALL'EREDITARIETMENDELIANA
Ungene<>unamalattia
Eterogeneitgenetica(odilocus)
IlconcettoclassicodiEterogeneitgeneticaimplicachela stessacondizione possaessere
causatadamutazioniingenidifferenti(Eterogeneitdilocus).Peralcunepatologie,ilgrado
dieterogeneitgeneticatalechepidi100genipossonoessereresponsabilidellostesso
fenotipo.
L'Eterogeneitallelicaconsisteinvecenelfattochemutazioniallelicheinunsingologene
possanoprodurreunfenotiposimile.
Sordit:circa1/1'000nativivipresentanosordit;il50%deicasi dovutoa
mutazionidisingoligeni:2/3AR,1/3AD,12%Xlinked.
Esistonodelleformesindromiche,malamaggiorpartedellesorditARnonsono
sindromiche.L'eterogeneitgeneticamoltoampia:cisonopidi40lociperle
formeAReunnumerosimileperleformeAD,nonchdiversilociperleformeX
Linked.
Circa2/3dellesorditARnonsindromichesonodovuteamutazionidellocus
DFNB1 in 13q11q12 (gene della connessina 26) nelle popolazioni dell'area
mediterranea. L'80% di queste presentano la stessa mutazione delG35
allinterno di una sequenza contenente 5 G. Lo studio della connessina nei
genitori(individuareleformemutatedelDFNB1)permettedidefiniremeglioil
rischioperifigli.
Sindrome di Noonan: ha una prevalenza di 1/2'000. una condizione
monogenica a trasmissione autosomica dominante, espressivit variabile,
eterogeneit genetica. La mutazione coinvolge la via di SOS1 rendendola
costantemente attiva avviando cascate di effettori cellulari. All'analisi
mutazionale si rilevano PTPN11 (50%), SOS1 (1013%), KRAS (< 5%), RAF1
(3%).
Lasindromecomprende dismorfismifacciali (frontealta,ipertelorismo,fessure
palpebralirivolteversoilbasso,orecchieadimpiantobassoeretroruotate,filtro
condisegnoaccentuato,bordidellabbrosuperioresollevati,collocortoconcute
nucale ridondante, attaccatura posteriore dei capelli bassa), cardiopatia
congenita nel 5080% dei casi (stenosi valvolare polmonare (2050%),
cardiomiopatiaipertrofica(2030%),difettisettali,tetralogiadiFallot,etc.;bassa
statura(4050%)perritardodicrescitapostnatale;ritardomentale/difficoltdi
apprendimento (2535%); anomalie oculari (95%): strabismo, ambliopia,
nistagmo; diatesi emorragica (30%); anomalie linfatiche prenatali (igroma
cistico, poliidramnios, idrope fetale) e postnatali; anomale renali (11%):
idronefrosi, doppio distretto, agenesia/ipoplasia renale, ectopia, anomalie di
rotazione; anomalie cutanee (cheratosi follicolare). I maschi affetti sono
fenotipicamenteindistinguibilidallefemmineaffettedallasindromediTurner.
Moltiaffettihannouna mutazione denovo,pertantoil rischioperifratelli
trascurabile(<1%):ilmosaicismogerminaleteoricamentepossibilemanon
maistatoriportatoinletteratura.Il3075%degliaffettihainveceungenitore
11

affetto,conunrischioperifratellidel50%.
L'eterogeneitgeneticaancheunacaratteristicadicertepatologieneurodegenerativecome
l'Atassiaspinocerebellare(SCA)olaParaplegiaspasticaereditaria(HSP).
EspressivitvariabileePenetranzaincompleta
L'eterogeneit sulpianoclinico configural'EspressivitVariabile: mutazionidifferenti nello
stesso gene causano differenti fenotipi. Uno stesso locus pu essere responsabile di quadri
clinici completamente diversi. Differenti membri della stessa famiglia possono mostrare
spettrifenotipicidifferentidellastessamalattia;lecausesonocomuniaquelleresponsabili
dellapenetranzaincompleta:linfluenzadialtrigeni,odifattoriambientali,puagiresullo
sviluppodeisintomidiunamalattia.
Morbo di Hirschprung (HSCR): l'incidenza di circa 1/5'000 nati vivi. La
malattiacaratterizzatadall'assenzadellecelluledeigangliparasimpaticidei
plessisottomucosoemioentericonelcolon.Clinicamentesipresentaconsevera
distensioneaddominale,difettidell'accrescimentoedostruzioneintestinale.La
causa molecolare l'arresto prematuro della migrazione craniocaudale delle
cellulediderivazionedellacrestaneuraledurantelagestazione.L'espressivit
variabilesimanifestacolpendosegmentidelcolonprogressivamentepidistali.
Il gene RET (REarranged during Transfection) codifica per una famiglia di
recettoritirosinkinasi (GFR1, 2, 3, 4),i cui ligandi (GDNF,NTN,ART,
PSP, ...) inducono dimerizzazione ed autofosforilazione, interazione con gli
effettori delsegnale,attivazionedi RASedelleMAPK.Lemutazionidi RET
sonoassociateall'HSCR,allaMEN2AFMTCedallaMEN2B.Tuttelemalattie
sonoADelapenetranzacompletaentroi70anni.
La Penetranza Incompleta una frequente complicazione di un carattere dominante: la
penetranza diuncarattere,perundeterminatofenotipo,definitacomelaprobabilitche
una persona, che presenta lalterazione a livello genotipico, manifesti il carattere. Un
carattereconpenetranzacompleta(100%)devemanifestarsiintuttelepersone eterozigoti
perquelcarattere.Lapenetranzaincompletaspudescriverecomelapresenzadiportatori
sanidiunamutazionedominante.
Unindicedi penetranza incompleta il salto di generazione percerti caratteri quando si
costruisceunalberogenealogico.
facilespiegarelapenetranzaincompletasepensiamoadunlocusgeneticononisolato,ma
inuncontestodifferentedapersonaapersona(backgroundgenetico),sottolinfluenzadigeni
chepossonomodificareilfenotipo(GeniModificatori).
Oloprosencefalia:lapicomunealterazionedellosviluppodell'encefalo,un
difetto di sviluppo della linea mediana,conincompleta separazioneencefalica
(dallacompletacontinuitdeidueemisferi,allaseparazioneparziale,oanche
solounaleggeracontinuit);colpisce1/16'000neonati.
La patologia molto variabile sia geneticamente che fenotipicamente, con
presentazioniclinichechevannodacasilievi,consolamenteundenteincisivo
unico,finoaquadriestremidiciclopiaeanoftalmia.Lapatologia pispesso
sporadicadovutaadanomaliecromosomicheomutazionisporadiche,maesistono
12

Alessandro G. - 2011/2012

ancheformeADcongenitorichepresentanoquadrimoltolieviedifficilmente
evidenziabili della malattia. Quindi lo stesso genotipo pu avere espressione
fenotipicadiversa(espressivitvariabile).
La penetranzaincompleta siriferiscealfattocheilgenotipomalattiapunon
essere manifesto fenotipicamente. Penetranza del 100% significa che tutti i
portatori del genotipo malattia hanno il fenotipo malattia. Un indice di
penetranzaincompletainalberigenealogiciilsaltodigenerazione.
Laspiegazionediquestiduefenomenirisiedenelcontestogenicodell'individuo,
ciolapresenzadigenimodificatoricheinfluenzanoilfenotipo.
Nell'oloprosencefalia il gene pi frequentemente coinvolto SHH (Sonic
Hedgehog): 3,7% nei casi sporadici, 18 % nei casi familiari; meno
frequentementealtrigenisullostessopathwaydisegnalazione(ZIC2:5%,SIX3:
1%,TGIF:1%, ecc).Interazionidifferenti(pimutazionisullostessopathway)
possonoinfluenzareilquadrodellamalattia(espressivitvariabile).
PenetranzaIncompletaedEspressivitVariabilepossonooccasionalmenteessereosservatein
difetti genetici ad ereditariet recessiva (alterazione in omozigosi, pi variabile perch
coinvolgeilbilanciamentodelleffettodiduealleli).
Malattieadinsorgenzatardiva,edanticipazione
L'insorgenzatardivauncasoparticolaredipenetranza
incompleta: le malattie genetiche non necessariamente
devono essere congenite. In alcune malattie, sebbene
lalterazionegenetica sia presentefindalla nascita, il
quadroclinicopumanifestarsinelletadulta.Ilritardo
puesseredovutoa:
Lentoaccumulodisostanzenocive
Incapacitdiripararecertidanniambientali
Morterallentatadicertitessuti
Genioncosoppressorinelmodelloadoppiohit
Causesconosciute
Ilfenomenodell'anticipazione uncasodi espressivit
variabile: descrive la tendenza da parte di alcune
A : probabilit di un individuo che ha il gene
malattiegeneticheatrasmissioneautosomicadominantemalattia di sviluppare i sintomi a quella et.
di divenire pi gravi nelle generazioni successive. B : rischio di un figlio di un affetto di portare il gene
Lanticipazione pu essere mascherata da variazionimalattia ad una determinata et.
casualidellaseverit;inmolticasipuessereriferitaaderroridelladiagnosi.Ilfenomeno
dellanticipazionestatospiegatoconlinstabilitdicertitrinucleotidirepeatchepossono
espandersi in certe malattie (Xfragile, Distrofia Miotonica, Malattia di Hungtington). La
severit e let di insorgenza in queste malattie correlano con la lunghezza del repeat, e
questatendeadespandersiattraversolegenerazioni.
Corea di Hungtington (malattia da poliglutammine): malattia autosomica
dominante,apenetranzacompletaedinsorgenzatardiva,presentailfenomeno
dell'anticipazione. Nel 1873 Huntington descrisse la coreoatetosi (korea =
danza,athetosis=senzaposizione),caratterizzatadademenza.
Latriplettaripetuta CAG(checodificaperunaglutammina)nellaporzione
13

codificante del gene IT15 (cromosoma 4), per la


hungtingtina, una proteina di 330kD. Un numero
normalediripetizioni932,soprale37ripetizionisi
manifestalamalattia.Da32a37tripletteripetutenon
provocano la malattia ma conferiscono un rischio alla
prole.IlnumerodiCAGrepeatscorrelaancheconl'etdi
insorgenza:
4050triplette:esordiotardivo
6080triplette:esordiogiovanile
IRREGOLARITDELLATRASMISSIONEAUTOSOMICADOMINANTE
Nonpaternit
Tralecausedelriscontrodianomaliegenetichevasempreconsideratalacondizione(non
conosciutaodoccultata)dinonpaternit!
Mutazionedenovo
Mutazionecheavviene,durantelameiosi,alivellodellecellulegameticheparentali,onelle
primedivisionidellozigote.Seavvienepitardidarilquadrodel MosaicismoSomatico.
Una mutazione postzigotica produce un mosaicismo con due (o pi) linee cellulari
geneticamentedistinte;ilmosaicismopucolpiretessutisomaticiogerminali.
Mosaicismogerminale
UnamutazioneadungenecausativoperunamalattiadominanteoXlinked,secolpiscela
lineagerminale,puessereereditata.Lamalattiamimaunaereditarietrecessiva:pifigli
affettidagenitorisani.
Sieseguirlostudiomolecolaredipitessuti:
fibroblasti
sperma
Acondroplasia: trasmissione AD. La maggior parte dei bambini nascono da
genitorisani,quindidamutazionisporadiche,maalcunicasisonoimputabilial
mosaicismo germinale (coesistenza nel genitore di due o pi linee cellulari
geneticamentedistinte).Inquestocasolalineacellularechehadatooriginealle
cellulegerminaliportalamutazioneacondroplasica(FGFR3),mentreiltessuto
osteocartilagineodell'individuohalavariantenormaledelgene.Quindi,anche
seilfenotiposano,latrasmissionesegueilmodelloAD.Ilrischiodimutazioni
proporzionaleall'etpaterna.
Il recettore FGFR3 espresso ad alti livelli sulla membrana cellulare dei
condrociti negli abbozzi cartilaginei delle ossa. Normalmente il legame con il
ligandostimolalamaturazionedellacellula,facendonecessarelaproliferazione.
LemutazionidiFGFR3responsabilidiacondroplasiafannoscheilrecettoresia
sempreattivato,anchequandononcilsuoligando,compromettendolanormale
maturazionedelleossa.
Inomozigosilamutazioneincompatibileconlavita:
25%:sano(AA)
50%:acondroplasico(Aa)
25%:abortito(aa)
14

Alessandro G. - 2011/2012

Malattieoligogeniche:
1. Ereditdigenica
Iduegenicoinvoltipossonoavereuneffettosinergico(necessarielemutazionidientrambi
perch si manifesti il quadro) oppure le mutazioni del secondo gene coinvolto possono
modificarel'espressioneclinicadelquadro.Alcunicasidi retinitepigmentosa necessitano
di due mutazioni per manifestarsi: geni RDS e ROM1 (eredit digenica); in altri casi
sufficientelasolamutazionediRDS.
Neicasidiglaucomalasecondamutazionemodificailquadroclinicoprovocaun'insorgenza
precocedellamalattia.
2. Trasmissionetriallelica
Sindrome di BardetBiedl (BBS): forma sindromica di retinite pigmentosa con varie
associazioni (polidattilia, ipogonadismo, obesit, ritardo mentale, insufficienza renale). La
malattia geneticamente eterogenea: sono stati individuati 12 geni, denominati BBS. Di
recente si visto che gli alleli devono interagire tra di loro per provocare la malattia: la
presenza di un terzo allele mutato, potrebbe suggerire il ruolo di modificatore di
penetranza.
LamaggioranzadeicasidiBBSsitrasmetteconmodalitARclassica, bbs1 / bbs1 BBS1 / bbs1 bbs4
perinpidi10%dicasidiBBSlatrasmissione triallelica,cio
necessariounterzoallele(diunaltrolocus)perchsimanifesti.Inaltre
parole,unindividuobbs1/bbs1punonesseremalatoamenochenon
bbs1 / bbs1
bbs4
abbiacontemporaneamenteancheunaltroallelemutato(bbs4,adesempio).
EreditarietXlinked
I caratteri legati all'X presentano due fenomeni non canonici: la lyonizzazione e le
traslocazioniXautosomiche.
L'inattivazione del cromosoma X, detta anche lyonizzazione X Y
X XY
(questofenomenofustudiatodaMaryLyon), voltaabilanciareil
dosaggiogenico:negliindividuinormali,siaimaschichelefemmine
avranno un solo X attivo per cellula. Questo processo di
compensazionedidoseminimizzaglieffettidicopiemultipledigeni XY Y XY X Y
legatiall'X(compensazionedidose).Responsabiledellinattivazione
dellaXilgeneXIST,chevieneespressoesclusivamentedalcromosomaXinattivo.
Se si osservano nuclei di cellule femminili normali (XX), si nota una massa di
cromatinafortementecondensata,chenonpresenteneinucleidellecellulemaschili
normali(XY):sitrattadelcorpodiBarr,erappresentauncromosomaXaltamente
condensatoequindiinattivo.
IlcorpodiBarruncromosomageneticamenteinattivo.Linattivazioneavvienecirca
al16giornodopolafecondazione.IlcromosomaXchevieneinattivatosceltoacaso
traicromosomiXmaternoepaterno,secondounprocessoindipendentedacellulaa
cellula:unavoltacheuncromosomaX inattivatoinunacellula,tuttalaprogenie
ereditalostessotipodiinattivazione.
Dalmomentochel'inattivazionecasuale,l'Xrimanentepuessereportatoredelgene
mutato,percuilafemminadiventaemizigote,emanifestalamalattia.
Si ricorre al Test di Humara (HUMan AndrogenReceptor) per analizzare se
l'inattivazionedellaXcasuale:
MspI:metilasiresistente
15

HpaII:metilasisensibile
Sito non metilato sullX attivo digestione
HpaIIlaPCRnonamplifica
SitometilatosullXinattivo NOdigestioneHpaII
laPCRamplifica

Le traslocazioni Xautosomiche, anche se bilanciate, comportano la fissa


inattivazionedell'Xnormale perbilanciareildosaggiogenico,dalmomento
chesull'Xconlatraslocazionec'materialegeneticoautosomico,chenondeve
essereinattivato,eviceversasull'autosomaconlatraslocazionec'materiale
dell'X. Anche se il punto di rottura della traslocazione interrompe una
sequenzagenica(adesempioilgenedellaDistrofiaMuscolarediDuchenne)la
femmina avr attivo solo l'X con l'interruzione, e quindi potr manifestare
anche malattie Xlinked recessive altrimenti osservabili solo nei maschi
(emizigoti).

L'espressionefenotipicadiuncarattereXlinkedrecessivopossibileneicasi:
Y+X;oppureY;oppure0(sindromediTurner)
XY+XXconlyonizzazionesbilanciata
LaletalitmaschilesipumanifestarepercerticaratteriXlinkeddeiqualilamancanzadi
unallelenormalenoncompatibileconlavita.Lacaratteristicadeglialberigenealogicidi
maschi abortiti e solo femmine affette. Sono esempi di malattie legate all'X con letalit
maschile l'Incontinentia Pigmenti, la sindrome di Goltz (Focal Dermal Hypoplasia) e la
sindromediRett.
Incontinentiapigmenti:unamalattiaXlinkeddominante,letaleneimaschi.
Dsuscettibilitalleinfezionidamicobatteri.
Sipresentaconuneritemaneonataleseguitodavescichesututtoilcorpotranne
lafaccia.Levescicheguarisconoinqualchesettimana.Residuanopoi anomalie
dellapigmentazione.L'eritemacompareallostadioI(dallaprimasettimanaal4
mese). Sono poi presenti ipo/anodontia, microdontia, alopecia/stempiatura,
alterazioniunguealieretiniche.
LaproteinaIKBKG(NEMO)normalmenteattivaNFB.LecellulesenzaNF
Battivosonopisensibiliaisegnaliproapoptotici.
Testgeneticoprenatale:
Ricercadelladelezione
AnalisidisegregazioneconmarcatorimicrosatellitaridelcromosomaX
Peralcunemalattielegateall'Xilquadropigravenellefemmine:nell'alberogenealogicole
femminesonoaffette,mentreimaschisonosaniocongradilievidimalattia.
Un esempio di questo fenomeno la displasia craniofrontonasale, una disregolazione
dell'equilibrio della crescita: la caratteristica di questo tipo di eccezione alle regole
16

Alessandro G. - 2011/2012

mendeliane di essere trasmessa dal padre atuttele figliefemmine,ma anessunfiglio


maschio; le femmine vengono colpite pi severamente dei maschi, che sono portatori. La
spiegazionedelfenomenostanelfattocheavoltenonavereungenefunzionantemeglioche
averneun50%mutatocheinterferisceconilfunzionamentodel50%normale:percuigli
eterozigotisonopigravidegliomozigoti(odegliemizigoti:imaschi,inquestocaso).
Imprinting
Imprinting unterminemutuatodalletologia(K.Lorenz);limprintinggenomicodescrive
differenzenellespressionediallelipaterniematernidicertigeniautosomicineimammiferi.
Perlagrandissimamaggioranzadeigeni,lespressionediunallelenondipendedallorigine
maternaopaternadellostesso(1aleggediMendeledincrocioreciproco);tuttaviaperalcuni
geni lespressione di un allele dipende dalla sua origine parentale. Questo fenomeno
conosciutocomeimprintinggenomico.Sipossonoalloraaveredellemalattie:
Quandolallelenormalmenteespressoportaunamutazione.
Inpresenzadiunadisomiauniparentale.Sesonoereditatele2copiedelcromosoma
cheportalalleleinattivo,lafunzionedelgenesarabolita.
Si sapeva che lespressione di un dato gene pu dipendere dal background genetico, o
dallinfluenzadellambiente,manonsieramaipensatocheessapotesseanchedipendere
dallorigineparentale.Alcuneosservazionihannofattopensareatuttoquesto:
Embrioniditopomanipolatiinmododapossedereunacopiadelgenomamaternoo
paternononsisviluppano,sebbenepossegganounnumerodiploidedicromosomi.
Aborti umani triploidi sono fenotipicamente differenti, e questa differenza dipende
dalloriginematernaopaternadelgenomainpi.
Certicaratteriautosomicidominantisimanifestanosoloquandoereditatidalpadreo
dallamadre.
Delezionidicerteregionicromosomichecausanounfenotipodifferente,sepresentisul
cromosomaereditatodalpadreodallamadre.
Laperditaallelicadinumerositumorispessocoinvolgelallelepaterno.
Limprinting sembra agire a livello trascrizionale. Il meccanismo sembra coinvolgere la
metilazione del DNA, ma i dettagli sono complessi e non ancora compresi fino in fondo.
Potrebbevariaredatessutoatessuto,edanchedurantelosviluppo,suggerendounlivello
differentedelcontrollodellespressionegenica.

Cidevonoesseredeimeccanismicapacididistingueretraglialleliereditatidalpadreequelli
ereditatidallamadre:datocheuncromosomapassaattraversolalineagerminalemaschilee
femminile, esso deve acquisire un imprinting che marchi gli alleli in modo diverso
17

nellorganismomaschileofemminileincuiilgametesisviluppa.Cideveessereinoltreun
meccanismo che cancella limprinting per esempio quando un uomo trasmette un allele,
ereditatodasuamadre,conimprintingmaterno.
ImprintingMaternomalattiatrasmessaattraversoilpadre
ImprintingPaternomalattiatrasmessaattraversolamadre
Disomia uniparentale: corredo cromosomico diploide normale (46XX o 46XY), ma con
inegualecontributopaternoe/omaterno.
Il caso estremo di disomia uniparentale la diploidia uniparentale: tutti i cromosomi
derivanodaunsingologenitore.Unadiploidiauniparentalecomportanelluomounmancato
sviluppo embrionale. La mola idatiforme rappresenta uno zigote con apparente corredo
cromosomico46XX,chenonsviluppalembrione.Lepiteliotrofoblasticoputrasformarsiin
coriocarcinoma. Dipende da una diploidia parentale paterna. Il teratoma ovarico
rappresentatodaunamassadisorganizzataditessutiembrionalisenzapresenzadiannessi
extraembrionali.Dipendedaunadiploidiauniparentalematerna.
Pi spesso i casi di disomia riguardano un singolo cromosoma, e si ha allora la disomia
uniparentale,chepuessere:
Eterodisomia:unacopiadei2cromosomipaterniomaterni

Isodisomia:2copiedellostessocromosomapaternoomaterno

Ladisomiauniparentalepucausaremalattiacondiversimeccanismi:
Caratterisoggettiadimprinting
Duecopiediunallelealterato(AR)
Ladisomiapuaccadereindiversiscenari:
Embrione trisomico per un cromosoma, che espelle un cromosoma di essi per
restaurareladiploidia
Pressioneselettivasuunembrionemonosomico,cheduplicailcromosomaunicoper
ristabilireilcorredodiploide.
Malattiedovuteadisomiauniparentaleodaimprinting:
7maternoRitardodellacrescita
11paternosindromediBeckwithWiedenman
15maternoSindromePraderWilli
15paternoSindromediAngelman

S. di Angelman
18

S. di Prader-Willi
Alessandro G. - 2011/2012

Sindrome di Angelman: grave ritardo mentale, assenza della parola,


microbrachicefalia,prognazia,boccalargaconlinguaprotrudente,dentispaziati,
capelli biondi (65%), atassia e movimenti stereotipati, crisi epilettiche, tipico
patternall'EEG.
SindromediPraderWilli:ampiavariabilitdiespressioneeseverit;normale
altezza alla nascita che diminuisce gi a partire dai primi due mesi di vita,
obesit,ritardomentale(63%ritardomentalelieve,31%ritardomentalemedio,
6% ritardo mentale grave), rima palpebrale rivolta verso il basso, strabismo,
ipotonia alla nascita, problemi comportamentali soprattutto riguardo al cibo
(eccessivoappetito,mancatosensodisaziet),ipogonadismo.

Nel 70% dei casi circa, in entrambe le sindromi si riscontra una delezione
15q11.1.Laragionecheinquellocuscisonoduegenisoggettiadimprinting:
uno ad imprinting materno e l'altro ad imprinting paterno
(espressione/soppressione allelica in base all'origine parentale materna o
paternadelgene).Questiduegenihannopertantoun'espressionemonoallelica.
Lamalattiaquindisipuaverequando:
l'allelenonimprintatomanca(delezione:70%),omutato(010%)
duecopiedellostessocromosomasonoereditatedallostessogenitore(disomia
uniparentale):30%
difettodiimprintingperalterazionidelCentrodiImprinting(IC):25%
Inbrevequindi,la presenza dellasindromediAngelmanodella sindromedi
PraderWilli dipende dall'origine del cromosoma che ha subito la delezione
15q11.1: nel primo caso manca il contributo materno della regione 15q11.1
mentrelastessaregionesulcromosomapaternoinattivata.

DNAmitocondrialeedEreditmatrilineare
Poliplasmia:inogni cellula (eccettopiastrineeovulononfertilizzato)sonopresenti
moltimitocondri,edognimitocondriocontienemultiplecopiedelsuogenoma,pertanto
esistono migliaia di copie di mtDNA per cellula. Durante la divisione cellulare i
19

mitocondri vengono distribuiti casualmente alle cellule figlie e quindi la genetica


mitocondrialepisimileallageneticadipopolazionecheallageneticamendeliana.
Eteroplasmia:neitessutinormalituttelecopiedimtDNAsonoidentiche(omoplasmia).
NelcasodiunamutazionedelmtDNA,questapucolpiretuttelecopie,oppureessere
presente solo in una percentuale di genomi (eteroplasmia). Generalmente i
polimorfismi neutrali sono omoplasmici, mentre la maggior parte delle mutazioni
malattiasonoeteroplasmiche:l'eteroplasmiapertantocellulareomitocondriale?
Effettosoglia:lespressioneclinicadellemutazionidelmtDNA
determinatadallarelativaproporzionewildtype/mutatoin
un determinato tessuto; necessario un numero minimo di
copie per danneggiare il metabolismo energetico di un
determinato organo o tessuto (SNC, cuore, muscolo, rene,
ghiandole esocrine), principalmente in base al bilancio
energetico(valorerelativo,enonassoluto).
Segregazionemitotica:duranteladivisionecellulare,laproporzionedigenomimutati
puvariare,perderivanellecellulefiglie,conconseguentecambiamentofenotipico.
Eredit materna: virtualmente tutti i mitocondri dello zigote derivano dalloocita, e
perci la modalit di trasmissione delle mutazioni mitocondriali differisce dalla
trasmissionemendelianaclassica:
madre portatrice trasmissione a tutta la progenie (ma solo le figlie femmine
possonoritrasmetterelamutazioneailorofigli)
eteroplasmia+effettodoseeccezionifenotipicheallereditmatrilineare

Imitocondrisonopresentiintuttiitessuti,quindilemalattiemitocondrialipossonocolpire
qualsiasiorgano.
Sostituzioninucleotidiche:generalmenteassociateapatologieneurologicheedoftalmologiche.
LebersHereditaryOpticNeuropathy(LHON)
Cecit ad insorgenza tardiva dovuta alla morte del nervo ottico. generalmente
determinatadauncambioArgHis(np11778)nelgeneND4presenteinomoplasmia
nella maggioranza dei pazienti, ma pu essere determinata da numerose altre
mutazioni a carico dei complessi per il trasporto degli elettroni, talora anche in
combinazione:laprobabilitdicecitaumentanegliindividuiconmutazionipigravi
onellacombinazionedimutazionidiverse.
RischiodisviluppareLHONneiportatoridimutazione:
3050%neimaschi
20

Alessandro G. - 2011/2012

828%nellefemmine
Neurogenicmuscleweakness,AtaxiaandRetinitePigmentosa(NARP)
Retinite pigmentosa, atassia, convulsioni, demenza, debolezza muscoli prossimali di
origineneurogena,neuropatiasensitivaeritardonellosviluppo.determinatadaun
cambio LeuArg (np 8993) nellATPasi6; tale mutazione sempre presente in
eteroplasmiaelagravitdeisintomicorrelataallapercentualedelDNAmutante.

L'EPIGENETICA
L'insieme di quei fattori esterni ai geni/cromosomi, ma che, agendo senza modificarli, ne
influenzanol'espressione.

21

III.GENOMICAEPOSTGENOMICA
STRATEGIEPERL'IDENTIFICAZIONEDIGENIMALATTIA
Esistonoquattrometodiperidentificareungenepatologico:
1. Clonaggiofunzionale:alcuneinformazionisullafunzionedelgenevengonosfruttate
perisolareunclonedelgene;selebasibiochimichedellapatogenesisonoconosciute(
notoil prodottogenico), questopuesserepurificatoe sequenziatoinamminoacidi.
Perci sar possibile identificare il gene con alcuni accorgimenti tecnici.
Alternativamente,puessereusatounsaggiofunzionalepercontrollarelapresenza
delgene.Questoapprocciostatoutilesoloinpochicasi.
2. Gene candidato: si pu sospettare che un gene sia responsabile di una patologia
umanasenzasaperenientedellasualocalizzazionecromosomica.Cipuavvenirese
uncertofenotipoassomigliaaunaltrofenotipo,inanimalioesseriumani,perilquale
siconoscailgeneresponsabile,oselapatogenesimolecolaresuggeriscecheilgene
possaesseremembrodiunafamigliagenicanota.Taliapproccihannoavutosuccesso
solo raramente e sono stati superati dalle strategie con il gene candidato di cui si
conoscelalocalizzazione.
3. Clonaggio posizionale: si isola il gene conoscendo solo la sua localizzazione
subcromosomica,senzautilizzarealcunainformazioneriguardantelapatogenesiola
funzione biochimica. Conoscendo la posizione cromosomica del locus si costruisce la
mappafisicaelamappageneticadellaregione,edilgenemalattiavieneidentificato
dal ristrettonumero ditrascritti di questa regioneperla presenza di mutazioni.Il
clonaggio posizionale rimane arduo e sta diventando sempre meno necessario per
laccumularsi di informazioni che permettono un approccio posizionale al gene
candidato.
GeniepatologieidentificaticonClonaggioposizionale:
1986:DistrofiamuscolarediDuchenne,Retinoblastoma
1989:Fibrosicistica
1990:Neurofibromatosiditipo1,TumorediWilms
1991:Aniridia,Poliposifamiliaredelcolon,SindromedellXfragile,Distrofiamiotonica
1993:MalattiadiHuntington,Sclerosituberosa,MalattiadivonHippelLindau
1994:Acondroplasia,Cancromammario/ovaricoaesordioprecoce,Malattiadelrenepolicistico
1995:Atrofiamuscolospinale

4. Genecandidatoperposizione:ilmetodopiusato.Unavoltacheunapatologiasia
statamappata,stadiventandopossibileutilizzaresemprepispessolaricercanelle
banchedatiperidentificareigenicandidati.Conilcontinuoaumentodelnumerodi
geniumanimappatiinspecificheregionisubcromosomichequestiapprocciposizionali
algenecandidatosonoprontiadominareilcampo.Laregionecromosomicadellocus
viene identificata tramite l'analisi del linkage (meiosi informative!) studiando una
famigliagrandeopifamigliepiccoleconlamalattia.Tuttigliindividuidellafamiglia
vengonotipizzatiperpidi400marcatoripolimorfici(microsatellitiapialleli)sparsi
intuttoilgenomaadistanzamediadi10cMl'unodall'altro;questatappadettaWide
GenomeScan (pertuttiicromosomisonostatecreatemappegenetichedimarcatori
polimorfici).Pertuttii400polimorfismivienefattal'analisidellinkage rispettoal
locusmalattia;cos simetteinevidenza la concatenazionedella malattiaadalcuni
marcatorilacuiposizionecromosomicanota:vieneidentificatacoslaregionecritica
cheportaillocusmalattia.Conlaricostruzionediaplotipidellafamiglialaregione
critica viene ulteriormente ristretta (definizione della regione critica) e vengono
22

Alessandro G. - 2011/2012

studiatiitrascrittideigenidellaregioneallaricercadimutazioniperidentificareil
generesponsabile.
Marcatorimolecolari:
RFLPs (Restriction Fragment Length Polymorphisms): presenza/assenza
delsitoditaglioperunenzimadirestrizioneBiallelici
Southernblot/PCR
Microsatelliti: ripetizione in tandem di 2/3/4 nucleotidi (CA) n Molti alleli,
moltoinformativi
Distribuitiinmodouniformenelgenoma(ogni~100Kb)
PCR/marcaturaconfluorescenza
SNPs (Single Nucleotyde Polymorphisms): differenze di singola base, non
necessariamentericonosciutidaenzimidirestrizioneBiallelici
Moltofrequenti
Sviluppoditecnichedigenotypingautomatizzateeinlargascala
Marcatorigenetici:polimorficipresenzadi2opiallelialternativi.
L'allelepirarohafrequenzadialmeno1%nellapopolazione.Facilmentetipizzabilie
stabilidigenerazioneingenerazione.Posizionenotanelgenoma.
Lapprocciostatisticoallamappaturadeicaratterimendelianiconsistenelcalcolaremediante
opportunisoftwareleprobabilitcheilocianalizzatiinunalberogenealogico:
sianoconcatenati,cioinlinkage(L1)
sianoindipendenti(L0)
Ilrapportotraledueprobabilitdeponeafavoreocontroillinkage:seinfavoredellinkage,
lafrazionediricombinazionepiprobabilequellachedilrapportopifavorevole.
Lasignificativitstatistica(p>0.05)siraggiungequandoillogaritmodelrapportotrale
probabilit(LODscore)ugualeomaggioredi3.
MultipointLodScore(MLS):spessoidatiricavatidaunasolofamiglianon
sonosufficientiperstabilirepresenza/assenzadilinkage.Ilodscoreottenutida
famiglieindipendenti(perlostessovaloredi )sipossonosommarefraloro.Il
valoredi percuiilLODmassimolastimapiprobabiledellafrazionedi
ricombinazione.
Dataunamappadimarkersconposizionenota,sicalcolalalikelihoodperogni
posizionedellocusmalattialungoilcromosoma.Permettediestrarreilmassimo
dellinformazionedatadatuttiimarkerssulcromosoma.
Identificazionediungeneecorrelazioneconunospecificofenotipo
Lacorrelazionegenemalattiapuessereconfermatacondiversemetodiche:
Ricerca di mutazioni causative, allinterno di un gene candidato, per una specifica
malattiagenetica,inungruppodipazienti.
Riacquisizionedelfenotiponormaleinfibroblastiinvitromediantetransfezioneconil
genecandidato.
Ricostruzionedellamalattiainmodellianimali.
Costruzionedimappegenetichediriferimento
FamiglieCEPH:costituisconounpannellodi40famigliediriferimento,selezionateperlaloro
strutturaidealeperlanalisidilinkage(3generazioni,coni4nonni,2genitori,ealmeno6
figli).
23

FARMACOGENETICAEFARMACOGENOMICA
Lafarmacogeneticastudial'influenzadeifattorigeneticiereditarisullarispostaaifarmacia
livellocellulare,tissutale,diindividuoedipopolazione.
La farmacogenomica consiste nella determinazione e nellanalisi del genoma e dei suoi
prodottialloscopodi:
correlarequesteinformazioniconlarispostaalfarmacopresentealivellocellulare,
tessutale,diindividuoodipopolazione
individuarenuovibersagliterapeutici
svilupparenuovifarmacimiratiallamalattiaoall'individuo.
Alivellodipopolazioneesisteunagrandevariabilitnell'efficaciadeifarmaci,neglieffetti
collaterali e nelle reazioni avverse (normalmente aumentano all'aumentare della dose del
farmaco).
Siriscontranonellapopolazionemoltiindividuiconscarsarispostaaifarmacipiusati:
AntiANG.II:1025%
ACEinibitori:1025%
bloccanti:1525%
Antidepressivitriciclici:2050%
Agonisti2adrenergici:4070%
La stessa grande variabilit si riscontra a livello degli effetti collaterali, che possono
diventareinaccettabili,insorgendo,inalcuniindividui,giapiccoledosidelfarmaco.Il2
14%deipazientiospedalizzativengonoricoveratiacausadiADR(AdverseDrugReactions);si
stimacheil520%deipazientiospedalizzatisoffradiADR,checausanofinoal3%dei
decessinellapopolazioneefinoal6%deidecessiospedalieri.Lereazioniavverseaifarmaci
sonolaquartacausadimortedopomalattiecardiovascolari,tumorieictus.
Larispostaafarmacigovernatadadiversifattoritracui:
Fattorifisiologici:et,sesso,pesocorporeo
Fattoripatologici:malattie,funzionalitepaticaequellarenale
Ambientali:dieta,alcool,tabacco,usodialtrifarmaci
Fattorigenetici:polimorfismi(sopratuttoSNPs)
L'attivitdiunfarmacoinfluenzatadaduemeccanismi:
1. Farmacocinetica: fattori che influenzano la concentrazione ematica del farmaco
(Cosafailcorpoconilfarmaco),icosiddettiADME:
Assorbimento
Distribuzione
Metabolismo:conversioneinmetabolitiinattivioattivazionediprefarmaci
Escrezione
2. Farmacodinamica:interazionitrailfarmacoedilsuobersagliomolecolare(Cosafa
ilfarmacoalcorpo).
Cisonopolimorfismigenicichealteranolafarmacocinetica(genicodificantipertrasportatori,
enzimidelmetabolismo),edaltricheagisconosullafarmacodinamica(genidirecettori,di
canaliionici,dienzimi,diproteineregolatrici):
1. Polimorfismi farmacocinetici (del metabolismo): i farmaci sono generalmente
lipofili,perfacilitarnel'assorbimento,equindiperessereeliminabilinecessitanodiun
processo (nel fegato) che li renda idrosolubili. Questo processo di detossificazione
24

Alessandro G. - 2011/2012

Concentrazione
ematica del farmaco

svoltoinduepassaggisuccessivi:
ReazionidifaseI:trasformazionedeigruppifunzionalidellamolecoladelfarmaco
mediante ossidazione, riduzione, idrolisi. Il 75% delle
reazionidiquestotiposonosvoltedalCitocromoP450e
daisuoicomponenti:
CYP2D6:metabolizzail2530%deifarmacipicomuni
(betabloccanti, antiaritmici, antidepressivi triciclici,
neurolettici,antitussivi,narcotici)
CYP2C19:diazepam,imipramina,omeprazolo
CYP2C9: losartan (antiipertensivo), fenitoina
(antiepilettico),warfarin,glipizide(antidiabetico)
Reazioni di fase II: rendono il metabolita solubile, mediante reazioni di
coniugazione(transferasi).Ipolimorfismipiimportantiinteressano:
NAT2 (Nacetiltransferasi 2): metabolizza i cancerogeni del
tabacco,isulfonamidici,lacaffeina
COMT(catecolOmetiltransferasi):catecolamine
TPMT (tiopurinmetiltransferasi): chemioterapici impiegati
nellaterapiadiLeucemieLinfoblasticheAcute
UGT(UDPglucuronatotransferasi):cancerogenivari
Ipolimorfismidiquestigenicambianol'emivitaedilivellisiericidel
farmaco (dose effettiva, durata di azione terapeutica del farmaco,
reazioni avverse e tossicit), spiegando la differente risposta
dell'individuo.

0
tempo

tempo

Metabolismo
lento

tempo

Metabolismo
rapido

Metabolismo
normale

Identificazionedelfenotipometabolico:
[ Farmaco ]
Farmaco sonda ( probe drug)
(Rapporto Metabolico)
[ Metabolita ]
Distribuzione normale
popolazione
polimorfica

popolazione
polimorfica

rapporto metabolico

Veloce

Metabolismo
normale

lento

PolimorfismodiCYP2D6(FaseI)
La CYP2D6 metabolizza circa il 25% dei comuni farmaci, tra cui bloccanti,
antiaritmici, antidepressivi triciclici, neurolettici, narcotici. Salvo la codeina,
25

tuttiglialtrivengonoinattivatidalcitocromo(lacodeinavienetrasformatanel
suoprincipioattivo:lamorfina).
Circa il 510% della popolazione appartiene al gruppo polimorfico dei Poor
Metabolizers(PM),mentreunaltro510%sonoUltrarapidMetabolizers(UM).
Metabolismodellasparteinainbasealsuorapportometabolico

UM=Ultrarapidmetabolizer(metabolismoultrarapido):510%
EM=Extensivemetabolizer(metabolismonormale):6580%
IM=Intermediatemetabolizer(metabolismointermedio):1015%
PM=Poormetabolizer(metabolismolento):510%

DistribuzioneetnicadeifenotipimetabolicidiCYP2D6:
Metabolismolento
Europei:510%
Africani:25%
Orientali:<1%
Metabolismoultrarapido
Scandinavi:1,5%
Spagnoli:7%
Etiopi :20%
Illocus22q13.1hapidi75variantialleliche:quasituttiipolimorfisminelgene
CYP2D6 sono SNPs (che possono dare un enzima instabile o con alterazioni
dell'affinit);ledelezionicausanounaassenzadell'enzima,unosplicingdefettivo
dunenzimaalterato,leripetizioni(finoa13copiedelgene)unaumentodella
quantitdienzima.Ilfenotipocorrelastrettamenteconilgenotipo:sivistoche
iPMnonhannonessunacopiadelgene,mentregliUMnehanno3opicopie.
Laconcentrazionesiericadelfarmacoasuavoltainversamenteproporzionale
alnumerodicopiedel gene,percui iPMsubisconopifacilmenteglieffetti
tossicidelfarmaco(cardiotossicit,tachicardia,costipazione,debolezza pergli
antidepressivi triciclici; parestesie, disturbi visivi, vertigine, nausea, vomito,
aritmiepergliantiaritmici),mentrepergliUMilfarmacononefficacealledosi
abituali. Con la codeina il discorso speculare: i PM non beneficiano dal
farmaco,mentregliUMsperimentanoeuforia,nauseaedaltrieffetticollaterali.
PolimorfismodellaTPMT(FaseII)
Letiopurinesonoanaloghidellepurine;inibisconolasintesidelDNAebloccano
la divisione cellulare. Vengono metabolizzate in nucleotidi della tioguanina,
metaboliti attivi incorporati nel DNA, causando arresto del ciclo cellulare ed
effettoterapeuticoantileucemicoecitotossico.
MercaptopurinaetioguaninasonochemioterapiciperlaLeucemiaLinfoblastica
Acuta; l'azatriopina un immunosoppressore per trapianti e per trattare
26

Alessandro G. - 2011/2012

malattieautoimmuni.

Le tiopurine sono caratterizzate da un indice terapeutico


(rapporto fra dose tossica e dose terapeutica) ristretto; in
alcunipazienti,letiopurineprovocanomielosoppressionecon
conseguente leucopenia e trombocitopenia, che pu essere
letale: questi pazienti devono essere trattati con dosi di
tiopurine510%delledosistandard.
DelleTPMTesistono21variantiallelicheconattivitenzimaticaridotta:la3A
lavariantepifrequentenellapopolazioneeuropea,la3Clapifrequentenella
popolazione africana e asiatica; entrambe hanno attivit enzimatica ridotta
all'1%.Lo0,3%dellapopolazione omozigoteperlamutazioneedhaattivit
enzimatica assente; l'11,1% eterozigote, con attivit intermedia; l'88,6%
presentaglialleliwildtypeadattivitelevata.
2. Polimorfismifarmacodinamici (deltarget):l'inefficaciadellarisposta,nel4070%
dei casi, si osserva per i farmaci 2agonisti impiegati nel trattamento delle crisi
asmatiche in quanto broncodilatatori. La scarsa risposta in parte dovuta alla
desensibilizzazionedeirecettori (downregulation),comerisultatodiuntrattamento
protratto,edinpartedaattribuireaipolimorfismidelgenedelrecettore(4SNPs
biologicamenteattivinellaregionecodificanteed1SNPnellaregionepromotore5').
Glistudiinvitroconcelluletransfettatehannorivelatocheipolimorfismidellaregione
codificanteriduconolarispostaalfarmacostimolandoladownregulationdelrecettore,
mentreilpolimorfismodelpromotoreinnalzal'efficaciadelfarmaco.Questirisultati
pernonhannoavutoconfermainvivo.
Ultimamentesivistocheperpredirelarispostainvivononsonotantoimportantii
singoliSNPs,quantol'aplotipodell'individuo(l'insiemedipiSNPsereditatiinblocco).
Polimorfismodelrecettore2adrenergico
La variabilit individuale nell'efficacia e nella durata di azione dei farmaci
broncodilatatori(agonistidelrecettoreadrenergico2)presentaun4070%dei
pazientichehannounascarsarisposta,dovuta,inparte,alladesensibilizzazione
del paziente al farmaco nel tempo (causata dalla riduzione del numero di
recettori2adrenergici).
Si conoscono 9 SNPs nella regione codificante del gene (5 silenti, 4 con
sostituzioneaminoacidicain16,27,34e164)epidi10SNPsnellaregionea
monte del gene (1 in una sequenza che codifica il peptide BUP Beta
UpstreamPeptide,di19aa,cheregolalespressionedelrecettore2).
Effetto farmacologico del polimorfismo Arg164Ile del recettore 2AR:
riduzionenellattivazionedellenzimaadenilatociclasi
EffettofarmacologicodelpolimorfismoArg19Cysdelpeptideregolatore
BUP:aumentonelnumerodirecettori2adrenergici
Lattivit complessiva di un gene riflette la somma degli effetti di tutte le
27

variazioni:lacorrelazionetralattivitdiungeneelarispostaaunfarmaco
pifortepergliaplotipicheperlesingolevarianti.
Aplotipidelrecettore2adrenergico:
13SNPs213(ovvero8'192)possibiliaplotipi
12aplotipisonopresentinellapopolazione
Gliaplotipidelrecettore2ARsonopredittividellarispostabroncodilatatoriain
vivo.
Complessitpoligenica
Larispostaalfarmacononuntrattomonogenico,marisultadallainterazionetradiversi
fattorigeneticiefattoriambientali:
genotipofarmacocinetico:enzimidelmetabolismo,trasportatori
genotipofarmacodinamico:bersagliodelfarmaco
fattoriambientali
altrigeni?
L'AmpliChipCYP450Test ilprimotestfarmacogeneticoapprovatodalFDA
(Foods and Drugs Administration) per uso diagnostico, al fine di prevedere il
metabolismodiunfarmaco.
Esegueunmicroarrayperidentificarepolimorfismineigenidelmetabolismo:27
variantidelCYP2D6,2variantidelCYP2C19.
SonoanchenatialgoritmiperlaterapiapersonalizzataconWarfarinbasatasulgenotipodel
paziente(CYP2C9:metabolismoepaticofarmacocinetica;VKORC1:vit.Kepossidoreduttasi
farmacodinamica).

Scopodellafarmacogenomicaquindi,partendodasoggetticonlastessadiagnosi,trattare
confarmaciedosistandardigenotipifavorevoli(responders esoggettinonpredispostia
tossicit),trattarecondosiofarmacialternativiigenotipinonfavorevoli(nonresponderse
soggetti predisposti a tossicit). Essa permette di attuare una Medicina predittiva
(prevederelarispostadell'individuoalfarmacoinbasealprofilogenetico)euna Medicina
personalizzata(terapiabasatasulprofilogeneticodiogniindividuo),rispondendoalmotto
ilfarmacogiustoalladosegiustaalpazientegiusto.
28

Alessandro G. - 2011/2012

IV.CITOGENETICAMEDICA
LAPATOLOGIACROMOSOMICA

Lo studio citogenetico del cariotipo il metodo classico per identificare grossolane


aberrazionicromosomiche.Unprelievodisanguevienecresciutoinunterrenodicoltura,poi
le cellule vengono bloccate in metafase con la colchicina, dopodich i cromosomi vengono
liberatidallemembraneusandounasoluzioneipotonica,vengonofissaticonmetanolo,lavati
ecoloraticondiversimetodi(abandeG;abandeR,negativodellebandeG;abandeQ)in
modo di renderli visibili. A partire dai cromosomi sparsi viene costruito il cariogramma.
L'analisidelcariotipometteinevidenzaalterazionididimensionimaggioria5Mb.Lagravit
delle anomalie cromosomiche correlata al tipo di cromosoma e alla quantit di geni
interessati.
Leanomaliecromosomichepossonoessereclassificateinbaseadiversiaspetti:
Bilanciate:disolitosenzaanomaliefenotipiche
Sbilanciate: disolitosimanifestanoconritardomentaleedanomaliedisviluppo(la
gravitspessoproporzionaleall'entitdisbilanciamento)
Inbaseallanaturadellatraslocazione:
Traslocazionirobertsoniane:tracromosomiacrocentrici(13,14,15,21,22);idue
cromosomicoinvoltisifondonoalivellodelcentromeroperdendoibraccicorti(senza
significatoclinicoperilsoggettomarischioperlaprole).
Traslocazioni reciproche: mediante punti di rottura; di solito il fenotipo non
presentaanomalie,amenocheilpuntodirotturanoninterrompaunasequenzagenica
(trasmissioneAD).
Inbasealcoinvolgimentodellelineecellularileanomaliesonodistintein:
Anomaliecostituzionali:presentiintuttelecelluledelcorpo.
Anomaliesomatiche:presentiinalcunelineecellulari(mosaicismo)
Inbaseallanaturadell'anomaliadistinguiamo:
Anomaliedinumero:
Aneuploidie:letrisomieelemonosomie.Lecausedell'aneuploidiapossonoessere
due:
Nondisgiunzione
Ritardonellamigrazionecromosomicainanafase
La frequenza delle anomalie cromosomiche direttamente proporzionale all'et
dellamadreeinversamenteproporzionaleall'etgestazionale.Frequenzaglobale
allanascita:0,65%.
Leanomaliepifrequenti:
+21sindromediDown:0,12%(1su833)
+18sindromediEdward:0,013%
29

30

+13sindromediPatau:0,004%
Nelleanomaliebilanciateilproblemanonsiponeperilportatore(amenocheil
puntodirotturanoninterrompaunasequenzagenica)maperlasuaprole.Infatti
una traslocazione bilanciata sospettata tipicamente quando in una famiglia
nascono2figliconritardomentaleeanomaliedisviluppochesonofenotipicamente
diverse.
La nondisgiunzione l'incapacit di separarsi, dei cromosomi appaiati, durante
l'anafasedellameiosiI,oppuredeicromatidifratelli,durantel'anafasedellameiosi
II.Essadorigineagameticon24cromosomi,chedopolafecondazionecongamete
normale(n=23)produceunozigotetrisomico(2n+1=47).Ifattoricheinfluenzano
la nondisgiunzione non sono noti, ma si sa che il fenomeno avviene pi
frequentementenellameiosiImaterna.
Quandoilcariotipononportaalladiagnosidell'anomalia,lacitogeneticaricorrealle
tecniche di biologia molecolare, tipicamente la FISH (Fluorescent In Situ
Hybridization), con la quale si riescono ad identificare riarrangiamenti piccoli
nascostiallacitogeneticaclassica.Lasondanucleotidicamarcataconfluorescinasi
combinaconlasequenzacomplementare.Cisonomoltesondediverseespecifiche
con le quali possiamo studiare segmenti cromosomici a noi noti: ad esempio
l'alterazionecromosomicadellasindromediWilliams(delezionediunaregionedel
cr.7)chenonevidenziabileconilcariotipo,agevolmentediagnosticataconFISH
impiegandosondespecificheperlaregionedeleta.
Altra metodica per identificazione di aneuploidie che si basa sul FISH utilizza
marcatoriperleregionisubtelomeriche(ricchediCpGconaltadensitgenica
spesso interessate in queste patologie) per l'inquadramento di ritardi mentali
sindromicinonevidenziabiliconilcariotipoclassico.Questiriarrangiamenticriptici
subtelomericiincidonoperil78%deiritardimentalisindromicinondiagnosticati.
Un'altrametodicaancoral'ArrayCGH (ComparativeGenomicHybridization)
capacediidentificareriarrangiamentiintuttoilgenoma.Frammentimarcatidel
genomadelprobandovengonofattiibridizzaresuunsupportodisegmentigenomici.
L'intensitdisegnaledauncertotrattodelgenomapuessereanormaleindicando
delezioni o duplicazioni di quel tratto. Questo metodo riesce a definire
riarrangiamenti piccoli (pi piccoli sono i frammenti del supporto, pi alta la
risoluzionedellatecnica)nelcirca20%deiritardimentalinondiagnosticati.
Poliploidie:triploidia,tetraploidia
Mixoploidie:anomaliediverseinlineecellularidifferenti
Anomaliedistruttura:
Traslocazioni:reciproche,robertsoniane
Inversioni:
Paracentriche:sullostessobracciocromosomico
Pericentriche:coinvolgonoilcentromero.
Delezioni
Duplicazioni

Alessandro G. - 2011/2012

V.GENETICACLINICA
LADIAGNOSIDILABORATORIODIMALATTIEGENETICHE
dallaprobabilitaldatogenetico
Testgenetici:iltestgeneticodefinitocomeanalisidelDNA,RNA,proteineometabolitiper
rilevare,afiniclinici,genotipi,mutazioni,fenotipiocariotipicorrelatiamalattieereditarie.
Leindicazioneall'esecuzionediuntestgeneticosono:
Confermadidiagnosidiunamalattia
Identificazionediportatorisanidiunamalattiaereditaria
Diagnosiprenataledimalattieereditarie
Diagnosi presintomatica di malattie ereditarie ad insorgenza tardiva suscettibili a
trattamento
Ricercadellasuscettibilitdiammalarsidimalattiecomplesse
Tipiditestgenetico:
Test diagnostico: in presenza di un sospetto clinico di una malattia, permette di
confermarneoprecisarneladiagnosi
Test presintomatico: in una famiglia con un difetto genetico noto, permette di
identificare i portatori prima dellesordio della malattia conclamata (malattie a
penetranzacompletaconinsorgenzatardiva)
Test predittivo: in una famiglia con un difetto genetico noto che conferisce
suscettibilitaunamalattia,permettediidentificareisoggettiarischio
Testprenatale:fornisceinformazionisullostatogeneticodelnascituro
Ognitestgeneticochenonhaunasensibilitdel100%presentaun rischioresiduo (RR),
ovverolapossibilitdifalsinegativi:selasensibilitdel75,il25%dellemutazioninonsar
evidenziato. Pertanto, in chi risulti negativo ad un test, il Rischio di Popolazione sar
moltiplicatoperilRischioResiduo.
Diagnosimolecolare:
Diretta: la sequenza del gene nota, per cui si possono confrontare gli alleli del
pazienteconlasequenzanormaleperevidenziareeventualivariazioni
Indiretta:lasequenzadelgenenonnota,manotalaposizionecromosomicadel
gene;siutilizzanomarcatoridelDNAdiquellaregioneesistudianomoltimembri
dellafamigliaperidentificareiltrattodigenomachecontieneilgenemutato
(=Analisidilinkage)
Carattereautosomicodominante:SindromediCowden
Criteripatognomonici
MalattiadiLhermitteDuclos(gangliocitomadisplasticodelcervelletto)
LesioniMucocutanee:
trichilemmomi
cheratosiacrale
papillomicutanei
papillomimucosi
CriteriMaggiori
Carcinomamammario
Carcinomatiroideo(nonmidollare)
31

Macrocefalia(circonferenzacranica>97percentile)
Carcinomaendometriale
Criteri minori: Lesioni tiroidee benigne, ritardo mentale, polipi amartomatosi
intestinali,Mastopatiafibrocistica,Lipomi,Fibromi,TumoriUrogenitali(soprattutto
carcinomarenale),malformazioniurogenitali,fibromatosiuterina
AnalisidisequenzadelgenePTEN303delA(L112X)
Carattereautosomicorecessivo:FibrosiCistica
>1000mutazionidescritte
TestgeneticoperFibrosiCistica:
Screeningdellemutazionipifrequenti:sensibilit7080%
Analisidisequenzadellinterogene:sensibilitfinoa98.7%
Sipuridurreilrischioresiduomanonsipuescluderecompletamentelapresenzadi
mutazioni.
RischiodiFibrosiCisticanellaprole:coppiasenzastoriafamiliare,nontestata:1/3'000
Testgenetico(consensibilitdel70%):
Negativoinentrambi:1/40'000
Positivosoloinuno:1/370
Positivoinentrambi:1/4 Diagnosiprenatale(ricercaspecificadellemutazioni
deigenitori)
Estensione analisi (tempi lunghi, eseguibile in pochi centri, sensibilit comunque
incompleta).
Testgeneticoprenatale:
Specifico:ricercadellemutazioniidentificateneigenitorisensibilitcompleta
TeststandardsuCVSoamniocentesisensibilitincompleta
CONSULENZAGENETICA
La consulenza genetica il processo di comunicazione che affronta i problemi umani
associatiall'insorgenza,oalrischiodiinsorgenza,diundisordinegeneticonellafamiglia.
Laconsulenzapuservirea:
Diagnosidipatologiegenetiche
Indicazionidispecificiesamicitogeneticiomolecolaridaeffettuare
Calcolodelrischioeventualeperaltregravidanze
La maggioranza delle informazioni mediche rivolta al singolo individuo e fornisce
indicazionistandard;leinformazionigenetichesonoinvecerivolteallafamigliaintera.
Gli obiettivi della consulenza sono spiegarealla persona la malattia diagnosticata,la sua
patogenesi e definire il rischio in modo che la persona possa formulare la sua scelta
liberamente basandosi sulla conoscenza fornita, mettendo il paziente in condizione di
compierescelteinformateeconsapevoli.Laconsulenzaaiutaa:
Comprendere gli aspetti medici, comprese la diagnosi e la probabile evoluzione del
disordine,coscomelesuepossibilitdicontrollo
Comprendereilmodoincuilereditcontribuiscealdisordineeilrischiodiricorrenza
neifamiliari
Comprendereleopzioniperaffrontareilrischiodiricorrenza
Scegliereicomportamentichesembranopiappropriatiinconsiderazionedelrischioe
degliobiettividellafamiglia,agirequindiinarmoniacontalidecisioni
Raggiungere il migliore adattamento possibile al disordine nel familiare affetto, al
32

Alessandro G. - 2011/2012

rischiodiricorrenzanelnonaffetto,oppureentrambelecose.
Imotividiricorsoallaconsulenzapifrequentisono:
Identificazioneedinquadramentodellesindromimalformative
Rischiodiricorrenzaperfamiglieconmalattieereditarieatrasmissionenota
Inquadramentoclinicodipazienticoncromosomopatie
Problemidiconsanguineittragenitori
Assunzionedifarmacioaltresostanzeteratogeneingravidanza
IProfessionisticoinvoltinellattivitclinicadigeneticasono:
Medicispecialistiingeneticamedica
Medicispecialistiinaltrediscipline(peridisordiniappartenentiadunadeterminata
branca)
Genetic Counselors: figure centrali nei servizi di genetica dei Paesi Anglosassoni,
hannoperlopiunbackgrounddiinfermiere/ostetrica
Tipidiconsulenzagenetica:
Prenatale:persospetteodocumentatemalattiedelfeto.Sebbenelequestionirelative
allageneticasianorilevantiinqualsiasifasedellavita,moltefamiglierichiedonola
consulenzageneticadurantelagravidanzaonelleprimesettimanedopolanascita.In
molticasi,delresto,lafamigliavieneaconoscenzadelrischiogeneticopropriodurante
ilperiodoprenatale,inseguitoadunrisultatoabnormedelleindaginisulnascituro.
Neonatale:sospettaodocumentatamalattiadelneonato
Riproduttivaopreconcezionale:consulenzanellaprogrammazionedellafamiglia
Teratologica: stima il rischio di danno fetale per esposizione materna a possibili
sostanzeteratogene
Postnatale
Oncologica
AssociataaTestGeneticidiScreening
Preconcezionale:nellesituazioniincuiilfetopresentauneccessodirischiorispetto
allapopolazionegenerale,haloscopodi:
quantificareilrischio
dare alla coppia la possibilit di elaborare le informazioni relative al rischio e
valutarelepossibiliopzioni
porreintempolebasiperuneventualediagnosiprenatale
ComesisvolgelaConsulenzaGenetica
1. Raccoltadelleinformazioni
2. Costruzionedellalberogenealogico
3. Esameobiettivodelprobandoedeisuoifamiliari
4. Richiestaulterioriinformazioniedaccertamentispecifici
5. Relazionescritta
6. Adistanzaditempo:controllodellacomprensionedeiconsultandidiquantodiscusso
7. Aggiornamentodiagnosticoeterapeutico
Approccionondirettivomainformativo,conneutralitdelconsulentenellesposizioneenella
scelta delle possibili opzioni: non direttivit della Consulenza Genetica (termine mutuato
dallapsicoterapia,indicantelacapacitdelconsulentediastenersidallesprimeregiudizi
personalichepossanoinfluenzarelapersonanellapropriascelta,impedendonelautonomia
decisionale).
33

ConsulenzaGeneticaOncologica
rispondeaiperchdichiappartieneafamiglieconricorrenzaditumori
favorisceunapicorrettapercezionedelrischio
informasulleopzionidisponibiliperlaprevenzione
promuoveunagradualepresadidecisioneriguardoleventualetestgeneticoeriguardo
leopzionidiagnosticheepreventive
valuta leimplicazioni psicologiche,limitandoil rischiodi un impattonegativodella
comunicazionedelrischio
permettelacorrettainterpretazionedirisultatinegativioambiguideltest
utilizzametodiaggiuntiviperlastimadelrischio

ConsulenzageneticaeDiagnosifetale
Elevatorischioprocreativoapriori:
genitoreportatoredianomaliacromosomica
genitoriportatoridimutazionigeniche
Bassorischio:
etmaternaeprecedentianomaliecromosomiche
aumentatorischiosullabaseditestsusieromaterno
Riscontroinaspettato:
malformazionifetalievidenziateecograficamente
Ladiagnosigeneticadellepatologiepicomuni(betatalassemia,fibrosicistica,alcuneforme
di sordit congenita ereditaria, ritardo mentale legato al sesso, distrofia muscolare di
Duchenne)richiedelaconsulenzageneticaperpredisporreappropriateanalisimolecolario
biochimichecheappurinolostatodiportatoresano.Laricercadellemutazioniresponsabili
puessereeffettuataanchedirettamenteincasodivillocentesiodiamniocentesi,purchla
coppiasiasufficientementeinformatasulimitiemodalittecnichedelleindagini.
Diagnosiprenatale
Giall'11 settimanapossibileeffettuarealcuneindaginisulfeto:latranslucenzanucale
(l'ispessimento depone per anomalie cromosomiche) e l'analisi di villi coriali. L'ecografia
morfologicanonpossibileprimadella20asettimana.
Leindicazionialladiagnosiprenatale:
Madredietsuperiorea35anni
Precedentefiglioconaneuploidia
Genitoriportatoridianomaliecromosomichestrutturaliodianeuploidiesessuali
Patologiafetaleecoevidenziata
Indicazionibiochimiche
Seilgeneresponsabiledimalattianoto,possiamoeseguireuntestdirettoperriconoscerese
ilgeneinquestionemutato.
Se il gene non conosciuto, ma nota la sua localizzazione, possiamo eseguire un test
indirettoperriconoscereseilfetohaereditatolamalattia.
L'analisi di villi coriali d risultati definitivi gi per la 13a settimana, mentre i risultati
dell'amniocentesinongiungonoprimadella19asettimana.Losvantaggiodelprelievodivilli
stainunapialtafrequenzadifalsipositivirispettoall'analisidelliquidoamniotico,acausa
dimosaicismiochimerismi.
Mosaicismo: un mosaicismo da considerarsi vero quando pi cellule del
a

34

Alessandro G. - 2011/2012

prelievomostranolealterazioni.Ifalsipositivi(12%)possonoderivaredalsolo
interessamentodeivilliconilfetonormale,pertantoilriscontroditrisomiedel
cromosoma1o2sonogeneralmentedeifalsipositivi(perilfetosonoanomalie
letali). Nello stesso modo ci possono essere rari falsi negativi (0,04%) per
interessamentodelfetomanondeivilli.Riscontroditrisomiecome18,17,ecc.
devonoessereconfermateall'amniocentesisuccessivamente.
Ilmosaicismopucausarefenotipomalattia,omeno,inbasealladistribuzione
tissutale della linea cellulare interessata dall'anomalia ed in base alla
percentualedicelluleanomaleneltessuto.
Chimerismo:ilriscontrodigenotipofetaleconcellule46XXecellule46XYfa
sospettare un chimerismo che pu essere falso (contaminazione da cellule
materne)overochimerismooriginatoperfusionediduegameti(unoXYeuno
XX).Ildubbiorisoltoconl'analisideipolimorfismielariconduzionedeglialleli
Xereditati.
Riarrangiamentibilanciati:ilriscontrodiriarrangiamentiimponedistabiliresequesti
riarrangiamentisonodinuovainsorgenzaosonoereditati.Inquestoultimocasoilrischiodi
patologiefetaleminorerispettoariarrangiamentidenovo.
Ilbassorischiodegliriarrangiamentiereditatiderivadallararitdicondizionipredisponenti:
Menodell'1%ereditanoungeneinterrottodalriarrangiamentoedunomologomutato
(malattie a trasmissione AR). In questi casi bisogna escludere riarrangiamenti
complessineigenitori.
Inrarissimicasi,ilriarrangiamentonelfiglio soloapparentementebilanciato,ma
durante la meiosi viene persa una parte nel materiale genico. Questi casi possono
essereidentificaticonarrayCGH.
Riarrangiamentichecoinvolgonocromosomi7,11,14,15sonorari(<1%)mainquesti
casibisognaescludereladisomiauniparentale.
Iriarrangiamenti denovo presentanomaggioririschiperilfeto(6%circa)conmeccanismi
diversi:
Traslocazioniapparentementebilanciate
Traslocazionirobertsoniane
Inversioni
Inversionietraslocazionireciprochecombinate
Lamalattiaintalcasopuesserecausatadarotturedelgene(AD),daeffettoposizione(gene
traslocatolontanodaisuoienhancers),edadisomieuniparentali.
Ladiagnosiprenatalehaisuoilimiti.Innanzituttoformulasolounrischioempirico,inoltre
non pu fornire il fenotipo possibile del feto. La diagnosi pu solo escludere una disomia
uniparentale.Nelfuturosiprospettaunruolosempremaggioredell'arrayCGH.
Marcatorisovrannumerari:sonoframmentigenomicisovrannumerarichesipalesanoalla
FISH.Imarcatorivengonodistintiin:
Marcatori satellitari: bracci corti di cromosomi acrocentrici, di solito non attivi
trascrizionalmente.Conferisconounrischiodel10%dianomaliefetali.
Marcatori non satellitari: tutti gli altri segmenti cromosomici. Rischio di anomalie
fetaliparial20%.
Marcatoriadanello:cromosomasenzaestremitlibererichiusosusestesso:finoal
50%dianomaliefetali.
35

Ilsignificatodellapresenzadimarcatorisovrannumerarivariainbasea:
Origine del frammento: identificata con FISH. I pi pericolosi sono i frammenti
appartenentiaicromosomi13,18,21chepossonodarequadritrisomici.
Attivit trascrizionale del materiale genetico sovrannumerario: eucromatina o
eterocromatina,identificaticoncolorazioniparticolari.Iframmentiinattivisonomeno
pericolosi.
Eccessoereditatoodenovo:lanuovainsorgenzacomportaunmaggiorerischio.Lisi
distingueanalizzandoilcariotipodeigenitori.
Rappresentativitepercentuale:presenteintuttelecelluleoppureunmosaicismo.
In presenza di marcatori sovrannumerari bisogna escludere un'eventuale disomia
uniparentale.
Pidel50%deimarcatorioriginanodalcromosoma15.lesituazionipifrequentichepossono
esserespecificatamentericercatesono:
Invdup15
Isocromosoma12p
Isocromosoma16p
GENETICAONCOLOGICA
Lapredisposizionegeneticaasvilupparetumoripuesserelegataadalterazionidiunodei
seguentigruppidigeni:
Oncogni:mutazioniattivanti.Permanifestareilfenotipobastaunallelemutato.Gli
oncognisonolacausaprincipaledeitumorisporadici,esoloraramentesiriscontrano
comecoinvoltineitumorifamiliari(irariesempisonoilgeneRetdellaMEN2eilgene
Metdelca.papillarerenalefamiliare).
Oncosoppressori:lemutazioniinattivanti(secondoilmodelloadoppiohitpropostoda
Knudson nel 1971) sono implicate nella maggior parte di forme tumorali familiari.
Alcuniesempi:
VHL:sindromediVonHippelLindau(associazioneditumorirenaliedemangiomi
retiniciecerebellari.
APC:FAP(FamilialAdenomatousPolyposis)
WT1:tumorediWilmsereditario
RB1:retinoblastomaereditario
P53:sindromediLiFraumeni
BRCA1/2:ca.mammario/ovaricoereditario
MEN1:MEN1
Geni di risposta al danno al DNA: mutazioni inattivanti di entrambi gli alleli
determinano un accumulo di mutazioni e l'insorgenza di condizioni sindromiche
complesse con tendenza allo sviluppo di neoplasie (anche se questa tendenza non
dominailquadroclinico).Nesonoesempi:
XPA,C,D,F:xerodermapigmentoso
BLM: sindrome di Bloom, caratterizzata da alterazioni ematologiche (anche in
sensoneoplastico)
hMSH2,6/hMLH/hPMS1,2/hEXO1: ca. colorettale non associato a poliposi
(HNPPCsindromediLynch)
ATM:atassiateleangectasia
La trasmissione pu seguire le regole dei caratteri autosomici dominanti in caso che la
presenza di una mutazione (di un allele) sia sufficiente a conferire la predisposizione al
36

Alessandro G. - 2011/2012

cancro,secondoilmodelloadoppiohit,edquestoilcasodellasindromediLynch,dellaFAP,
delca.mammarioereditario,dellasindromediLiFraumeni,ecc.,oppurelatrasmissionepu
essereautosomicarecessiva.Lamodalitditrasmissionerecessivaseguitadallesindromi
complesse come XP, AT, sindrome di Bloom, anemia di Fanconi, in cui sono necessari
mutazionidientrambigliallelipermanifestareilfenotipo.
Bisogna sottolineare che l'assenza di familiarit non esclude l'eventuale ereditariet della
neoplasia.
La penetranza, per tutte le forme di trasmissione, non completa, grazie a influenze
geneticheeambientali.Persviluppareilcancrosononecessariepimutazionioltreaquelle
ereditate,el'insorgenzadinuovemutazionifavoritadalfumo,daifattoriormonali,dalla
capacit di riparazione del DNA, dai geni modificatori. Tutti questi fattori modificano la
penetranzaeinfluenzanoilrischiodelsoggettodisviluppareunapatologianeoplasticaanche
sequestahabasiereditarie.
Laconsulenzageneticaoncologicahacomeobiettivodivalutareilrischiogeneticoindividuale
in base alle conoscenze disponibili e programmare eventualmente misure di sorveglianza
adattealcasospecifico.Glistrumentiadisposizionedelconsulentesono:
Ricostruzione dell'albero genealogico che permette di apprezzare l'esistenza o meno
dellecaratteristichediereditarietdellapatologia(nonsoloinbasealpedigree):
Presenzadicasimultiplinellastessafamiglia
Pigenerazionicolpite
Associazioniditumorispecifici(geneticamenteassociaticomemammellaeovaio)
ancheinassenzadifamiliarit
Esordioinetpigiovanedelconsueto
Caratteristichenonneoplastichedellespecifichesindromi
Con un fondato sospetto, si possono effettuare dei test genetici per ricercare la
mutazionespecificadelgenesospettato(incasosiadisponibileuntaletest).Illimite
del test genetico sta nell'incapacit di identificare tutti i casi di alterazioni: la
negativitdeltestnonescludelapresenzadiunamutazioneresponsabiledelquadro.

37

VI.GENETICAINMEDICINAINTERNA
CARCINOMADELCOLONRETTO(CCR)
IlCCRrappresentacircail15%ditutteleneoplasie;haunrischiodel5%nellarcodellavita,
se si considerano individui della popolazione generale. un ottimo esempio di come
laccumulodimutazionigeneticheportialcancro.
Ne esistono delle forme sporadiche (90%) e forme familiari
(HNPCC,FAP,PeutzJagersealtre).Leformesporadicheela
FAP(simileaglisporadici)esordisconocomepolipi/adenomi,ed
evolvonoincarcinomi,mentrelaHNPCChauna progressione
particolarmente accelerata e pu presentare carcinomi senza
polipiprecedenti.
Siregistrano1'000'000dinuovicasi/annoalmondo,deiquali32'000inItalia,datichenegli
ultimi anni hanno registrato un aumento considerevole. Nelle forme sporadiche la
sopravvivenzaa5annidel50%circa,nonostantelaterapia.Insorgetipicamentedopoi50
anni,l'etdimassimainsorgenzala6 a 7a decadedivita,senzadifferenzetramaschie
femmine;nell'80%deicasiladiagnosi tardiva(neoplasiainfiltrantelasottomucosa)per
l'assenzadisintomatologia.
L'origine della forma sporadica quindi una combinazione di fattori ambientali e fattori
genetici.
PolipieCCR
Disolitoilcarcinomadelcolonrettooriginadaunpolipoadenomatoso(dimostratodavari
studi),inseguitoamutazionicheattivanooncognieinibisconogenioncosoppressori,anche
sesolo<1%deipolipidestinatoadegenerareinsensomaligno.Ilsanguefecalepositivoin
< 5% dei polipi, e pu essere positivo in svariate situazioni (dalle lesioni gengivali alle
emorroidi)pertantol'utilitclinicadelsangueoccultomoltodubbia.
Le diverse conformazioni polipose hanno un diverso rischio di degenerazione maligna; il
rischiodicancerizzazionestimabileasecondadellecaratteristicheanatomopatologiche. I
criteridimaggiorrischioditrasformazionemalignasono:
Forma:sessili>peduncolati
Istologia:villosi>tubulovillosi>tubulari
Dimensioni:pigrandiledimensionipialtoilrischio
2,5cm10%
1,52,5cm210%
<1,5cm<2%
Spesso i polipi non sono isolati, ma associati ad altri polipi o al CCR (30%), pertanto la
diagnosideveesserefattaconpancolonoscopiaenonlasolarettosigmoidoscopia.
1. Fattoriambientali:
IBDInflammatoryBowelDiseases(Rettocoliteulcerosa,morbodiCrohn,morbo
celiacosenzadietaprivadiglutine):ilrischioaumentaconladuratadellamalattia
econlasuaestensioneanatomica.
Fibre nella dieta: il consumo abbondante di vegetali riduce il rischio di cancro,
viceversaigrassianimaliloaumentanoleggermente(RR=1,5).Lafibraagisceda
agenteprotettivograziea:
Diluizionedeicancerogeniaumentandoilvolumefecaleetrattenendoacqua
38

Alessandro G. - 2011/2012

Accorciamentodeltempodicontatto
Legaacidibiliari(irritanti)
Facilitalafermentazionediacidigrassiacatenacorta
Pucontenereagentianticancerogeni(antiossidanti)
Ca2+:inroditoriilcalcioprevienelaformazionediadenomi;nell'uomonotol'effetto
inibentesullaproliferazionedell'epiteliointestinale.
FANS:ilconsumoregolarediaspirinahauneffettoprotettivo.
2. Fattorigenetici:
Lafamiliaritmoltoimportante:ifratellidiunpz.conCCRhannounaprobabilitdi
ammalarsipariaquelladellapopolazioneseinluilapatologiainsortadopoi50anni,
mamaggioredi5volte,seinsortoprimadei50anni.Sesihaunsoloparentecon
cancroilRR2;seiparentisonodipiilRRdiventa7.
Igenicoinvolti:
Aumentodellespressionedeglioncogni(bastaancheunamutazionepuntiformesu
un solo allele): KRAS (cr. 18, mutazioni puntiformi nel 4070%), cmyc
(sovraespressonel6070%)
Diminuzione dellespressione degli oncosoppressori (inattivazione di entrambi gli
alleliperdelezione:concettodel doppiocolpo oLOH LossofHeterozygosis):APC
(cr.5,perditaallelicadel2050%),p53(cr.17,perditaallelicanel75%,raranegli
adenomi),MMG(cr.5)
MetilazionedelDNA
IgeniAPCekRASsonofrequentementemutatiinformedicancerogenesidirettachenon
passanoattraversopolipi.Lacancerogenesiunrisultatodiaccumulodimutazionispecifiche
nonnecessariamenteinunprecisoordinetemporaleenonsiriscontranoquestemutazioni
specifiche nel 100% dei casi. Nonostante questo, la cascata degli eventi pu essere cos
sintetizzata(edidealizzata):
1. inattivazioneoncosoppressoreAPCpiccoloadenoma
2. attivazioneoncogneRASgrandeadenomacondisplasia
3. inattivazionep53cancro
4. anomalieacaricodeiMismatchRepairGenesmetastasi

APC:ilgeneAPCstatoscopertodeletodalcromosoma5inunafamigliadipazienticon
FAP.Tuttiimembriavevanounadelezionediunbracciolungodelcrom.5mentrel'altro
portavalamutazionedelgenecodificandoperunaproteinatronca:sierarealizzataunaLoss
ofHeterozygosis(LOH).IntuttiimalatidifamiglieincuiviunaltafrequenzadiCCRsi
osservatalapresenzadimutazioniacaricodiunallelediAPCelaperditadipartedellaltro
39

allele.APCstatoclonatonel1991medianteidentificazionedelladelezioneinterstizialesul
cromosoma 5q in pazienti con FAP e studi di analisi del linkage; studi successivi hanno
dimostratocheAPCfondamentaleancheinCCRsporadici(>70%,caratteristicapeculiare
dei CCR). Pi del 90% delle mutazioni del gene APC determinano un segnale di stop
prematuro e di conseguenza un prodotto genetico troncato ed inefficace. Tale proteina
troncatatipicadiAPCmutativieneimpiegataperloscreeninggenetico.
IlgeneAPCun oncosoppressoregatekeeper.Codificaperunaproteinaditrasportoal
proteasomadiproteineintracitoplasmatichepipiccole(e catenina,GSK3,tubulina,
axina,GB1,hDLG,ecc.),espressadallecelluleenterichedellecriptedellamucosadelcolon,
ovveroglienterocitigerminativi.APCmutatononcapacediindirizzarealladegradazione,
veicolandoleailisosomi,leproteinedaeliminare:neconsegueilloroaccumulocitoplasmatico.
La catenina stabilizzaillegametracaderineealfacateninaallactinadelcitoscheletro
(adesioneintercellulare);traslocailsegnaledellaviaWiuglensWint(proteineWNT)durante
losviluppoembrionale(lamutazionediWNTnellaDrosophilanecausalamancatacrescita
delleali;leproteineWNTsileganoalleproteineFRZ/Fz,chesonoproteineG,attivandole
proteine DSH); funziona da trasportatore delle proteine senescenti ai lisosomi per la
degradazionelegandoilcomplessoWNTFRZDSH.Lacateninaaccumulatanonlegapiil
complesso,esiaccumulafinoapenetrarenelnucleo,dovesilegaal TCF(TcellFactor)
attivandolo.Ilcomplessoattivofungedafattoreditrascrizionedivarioncogni,tracuicmyc,
cjun,PPAR,ciclinaD1.Qualunquemutazioneomeccanismocheprovochil'accumulodi
cateninaprovocalostessoeffetto!
Almenoalcunidiquestigeni(sicuramenteilPPAR)sonorepressidai FANSoNSAIDS.I
FANShannoeffettoanalgesicograziealblocco,tramitelinibizionedelleciclossigenasi,della
viadellacidoarachidonico:COX1laciclossigenasicostitutiva,esvolgeazioneprotettiva,
poich tramitelaPgI2 inducelaproduzionedimucogastrico,aumentailflussoematicoe
favorisce laggregazione piastrinica; COX2 la ciclossigenasi proinfiammatoria, attivando
l'infiammazione(cheunmeccanismocomunqueprotettivo,didifesaestrema)producendo
PgE2,PgD2,PgF2:linibizionediquestultimaisoformacheproduceglieffettideifarmaci
antinfiammatori. La progressione del CCR nei pz. in cura con FANS rallentata,
probabilmenteperinterferenzeditalifarmacinellaviadisegnalazionechedalla catenina
porta alla trascrizione degli oncogni: i bloccanti delle prostaglandine sono sufficienti a
bloccareilcancro!
La cateninaintervieneprecocementenellacancerogenesi(lamutazionediAPCpresente
gi nei polipi), ed un fattore fondamentale nella progressione della cascata di
cancerizzazione.
MetilazionedelDNA:meccanismoforseresiduodiinfezionivirali,cheivirususavanoper
riconoscereilproprioDNAselfdaquellocellulare.
KRAS:genelocalizzatosulcromosoma18,fapartediunafamiglia(H,KeNRAS)che
codifica proteinecon7 domini transmembranaefungedarecettoreperfattoridicrescita
cellulare.FunzionadainterruttorelegandoGTPoGDP:attaccatodallaGTPasi,siinattiva.
Mutazioni a livello di KRAS (anche solo puntiformi) possono rendere il sito di clivaggio
inattaccabileallaGTPasi,conilrisultatodimanteneresempreattivalaproteina.
presentemutatoinCCRsporadici(<50%),nel50%degliadenomi>1cm;lamutazione
raranegliadenomipiccoli.
UnpossibiletestdiscreeningpotrebbeesserelaricercadiRASmutatonellefeci.
40

Alessandro G. - 2011/2012

P53:genelocalizzatosulcromosoma17,ilcuiprodottointervienenellamodulazionedipidi
20diversioncogni.un oncosoppressoreattivatore:incondizioninormalicodificaper
un attivatore trascrizionale dei geni inibitori della crescita, e funziona nelle condizioni di
stresscellulare(ovveroquandosonopiprobabiliglierroridireplicazione)favorendodaun
lato la riparazione del DNA e, qualora questa non fosse possibile, promuovendo la morte
cellulare.
pifrequentementemutatonelleneoplasiemaligne,soloraramenteinquellebenigne.
GeniMMR(MismatchRepair):lemutazionidiquesteproteine,incaricatediindividuare
gli accoppiamenti sbagliati di basi, tagliarli e sistemare la base giusta, aumentano la
probabilit di accoppiamenti di basi sbagliati e non riconosciuti; insorgono pi
frequentemente nelle aree microsatellitari e sono coinvolti in HNPCC (mutazioni; perdita
allelica)enel20%diCCRsporadici(metilazionedellaregionepromoter;LossofImprinting
LOI).
1. hMSH2,hMSH6(humanMutSHomolog2e6):formanoundimeroaformadimaniin
preghierache,scorrendolungoilDNA,individuagliaccoppiamentisbagliatigrazie
alla loro diversa distanza tra le catene di DNA (normalmente larghe ~11 ); un
appaiamento di 2 pirimidine (singolo anello azotato) o di 2 purine (doppio anello
azotato)ingombra diversamente rispettoalle normali coppiepurinapirimidina: una
coppiadipurinesarpilargaebloccherloscorrimento,unacoppiadipirimidine
invecepistrettaefermerloscorrimentofacendoperdereilcontattoenzimaDNA.
2. hPMS1,hPMS2(humanPostMeioticSegregation1e2),hMLH1,hMLH3(humanMutL
Homolog1e3): hMLH1siunisceaPMS2 e,sottoleffettodi ATP,leganohMSH2
hMSH6alcomplessoprecedente.
3. hEXO1(humanEXOnuclease1):attivatodalcomplessotetraproteicoedai2ATPsi
inseriscenelcomplessoetaglialabasesbagliata.
FORMEFAMILIARI
SindromepoliposicaereditariaFAP(FamilialAdenomatousPolyposis)
Lasuafrequenzadicirca1/10'000nativivielaprevalenza di23/100'000
nellapopolazionegenerale;iduesessisonocolpitiequamente,comenellaforma
sporadica.LadiagnosidiFAPvienepostasevienesoddisfattaunadelleseguenti
condizioni:
>100polipiall'endoscopia
Adenomimultipli(anche<100)edunparenteaffettodaFAP
Inrealtil7580%haungenitoreaffetto.
OrmainellaFAPladiagnosiprecocehafattocalarea<1%l'incidenzadelCCR,
grazie alla prevenzione mediante colectomia totale (con ileoano, ileo
rettoanastomosi o ileostomia) prima dei 30 anni; la progressione maligna in
cancrosarebbeinfattidel100%.
Dalpuntodivistageneticolacancerogenesisegueilmodelloclassicoa doppio
hit, conunalleledelgeneAPCereditatononfunzionante.Ipolipicompaiono
quando viene persa la seconda e ultima copia del gene sul braccio lungo del
cromosoma5(5q).
Ipolipihannounaprevalente localizzazionecolorettale,mainteressanotuttoil
distretto gastroenterico, come lo stomaco (specie il fondo), il duodeno con la
papilla di Vater ed il tenue. La poliposi esordisce mediamente a 16 anni,
41

comunqueentroi36anni.IlCCRinsorgea39anniinmedia,el'incidenzacresce
vertiginosamenteconl'et.NellaFAPcipossonoesserelesioniextraintestinali
associate:
MalformazionietumoridiSNC,tiroide,ossa
Cistiepidermiche
Tumoridesmoidi(cicatrici)
Dentizioneanormale
Ipertrofiadellostratopigmentariodellaretina
ItestgeneticiperlaFAPsonodisponibili,esonoindicatiper:
FAPincerte:moltipolipi(>20),mamenodi100,inassenzadifamiliarit
FAP manifesta, ma senza familiarit (pu esserci un caso di paternit
dubbia)
ScreeningdeiparentidiaffettidaFAPconmutazionegeneticanota,per
riconosceretraessiiportatori/affetti
Itestgeneticihannoun10%difalsinegativi:lamancataevidenzadimutazioni
genetichenonescludelapresenzadiFAP.
IntrattamentoconFANSilnumerodipolipisiriducesignificativamentegi
dopopochimesiditrattamento;ricompaionoperallasospensione.
HNPCC(HereditaryNonPolyposicColorectalCancer)
oSindromediLynch
Rappresenta lo 0,8 1% dei CCR; nella maggioranza dei casi nasce de novo,
senza passare per la fase del polipo, che comunque raro, pertanto la
prevenzionemoltodifficile;colpisceilcolon.Nel45%deicasiinsorgonoaltre
neoplasieacaricodelcolon,odiendometrio,mammella,ovaio,entro10annidal
carcinoma.
IlcancrodellaHNPCCcaratterizzatodalpuntodivistageneticoda:
Instabilit microsatellitare: le zone microsatellitari sono serie
ripetitive di basi uguali (10 100 volte), che per questa caratteristica
predispongonofacilmenteaderroridiaccoppiamentodibasi;sonoquindi
pericoloseneigenichecontrollanolacrescitacellulare:sitrovanoanche
allinternodigeniimportanti,qualeBax(proapoptotico).Lesequenzedei
microsatellitidiventanoparticolarmentelunghenellecellulecancerose.
MutazionideigeniMMR(MismatchRepair):presentiinpidel95%
deicasidiHNPCC.
La mancanza del meccanismo di riparazione attuato dai MMR fa s che le
instabilit microsatellitari, non venendo riparate, si accumulino, con perdita
dellafunzionedeglioncosoppressoriedaccelerazionedellamalignitdelcancro.
AlterazionidimicrosatellitieMMR(nondipendentitraloro)diventanoquindi
pericolosequandosonoconcomitanti.
LadiagnosisegueicriteridiAmsterdamoRegoladel32110:
3(opi)membridellafamigliaaffettidaCCR
2(opi)generazioniconsecutiveaffettedaCCR
1(opi)affettoparentedi1gradodeglialtridueaffetti
1(opi)casodiagnosticatoprimadei50anni
esclusione(0)dellapresenzadiFAP
Per porre la diagnosi classica di HNPCC devono essere soddisfatti tutti i
42

Alessandro G. - 2011/2012

criteri.Circal'85%dellediagnosirispettaappienoquesticriteri;ilrestante15%
costituitodaformeparticolaricheeccedonodallanorma.
caratterizzatodaesordioprecoce,localizzazioniprimitivemultiple,pochiod
assenti adenomi, predominanza nel colondestro;i tumori extracolici associati
possonoessere:
cheratoacantoma(tumoredelleghiandolesebacee)
tumoriepatobiliari
tumorigastriciedell'intestinotenue
tumoridell'apparatourogenitale:carcinomadellavescica,dell'endometrio
edell'ovaio
Questamalattiahaunrischiocoselevatodisvilupparetumori,cheilcarcinoma
dell'endometrio ha le stesse probabilit di insorgere di quello del colon, e
paradossalmentepotrebbemanifestarsiperprimo!
Lelineeguidaperl'esecuzionedeitestgeneticisono:
1. ForteanamnesidiCCRfamiliare
2. Risultatiinterpretabiliadeguatamente
3. Possibilitdiinfluenzarelagestionedelpazienteodeifamiliari
EMOCROMATOSI
L'emocromatosiuninsiemedipatologiecaratterizzatedaunabnormeaccumulodiferroa
caricodidiversiorgani.Puavereoriginegenetica.InItaliacolpisce1/2'000nati,mainNord
Europalincidenzamaggiore,circa1/200350(addiritturainIrlanda1/83); piraranei
noncaucasici.
OmeostasidelFerro
OMEOSTASI DEL Fe IN CONDIZIONI NORMALI
L'assorbimento del ferro nell'organismo per via
Eritrociti circolanti
intestinale,regolatodaipoodipersideremia;l'escrezione
1500 - 2500 mg
non correlata alla sideremia (desquamazione degli
Emolisi
Eritropoiesi
enterociti, emorragie, mestruazioni, gravidanza). La (monociti/macrofagi)
(midollo osseo)
20 mg/die
20 mg/die
regolazionedell'omeostasinonsiattuatramitelescrezione
del ferro (che infatti non dipende dalla concentrazione
Pool plasmatico
Eliminazione
4 mg
bens dal turnover) ma modificando lassorbimento: Assorbimento
(intestino)
(intestino)
1-2 mg/die
1-2 mg/die
nellemocromatosi viene a mancare il feedback di
regolazione.
Ilferroassuntotramiteladietainquantitdi12mg/die:
Deposito corporeo totale: 4g
macrofagi tessutali
epatociti (300mg - 1g)
tramite glienterociti,perlopiduodenodigiunali,ilferro
passa nel pool plasmatico (4 mg), che scambia Fe con
leritropoiesi(20mg/die).
L'enterocita presenta sul versante luminale DcytB1 (citocromoB1 duodenale; Fe
reduttasi: ferrico Fe3+ ferroso Fe2+), DMT1 (Trasportatore Metallico Divalente:
assorbeloioneferroso), HPC1 (ProteinaTrasportatricediEme:internalizzalEmedi
emoglobina e mioglobina); nel citoplasma OH (Emeossigenasi) degrada lEme
liberandoferroFe2+.Sulversantebasalevisonolefestina(Feossidasi:ossidailferro
ferroso,Fe2+,aferrico,Fe3+)ela FP (Ferroportina:uscitanel plasma dei vasidella
sottomucosa);nelplasmailferroFe3+trasportatodallatransferrina(Tf),daNTBI
(NonTransferrinaLeganteFerro)edaaltreproteine.Laregolazionedellamaturazione
degli enterociti attuata anche da HFE che lega il recettore TfR1 basocellulare,
43

attivatodaTfS,facendodiminuireiDMT1sulversanteluminale.
Neiglobulirossisonocontenuti2'500mgdiFee,quotidianamente,20mgsonoliberati
per leritrocateresi; il Fe in equilibrio tra tale circuitoe il depositonei macrofagi
variamente distribuiti (4'000 mg complessivi di cui 300 1'000 mg nel fegato). I
macrofagifagocitanoiglobulirossisenescenti;allorointernoifagolisosomililisano,
lemoglobinavienedegradata,ilFe 2+liberatodallemeedimmagazzinatoneidepositidi
ferritina oriversatotramite ferroportina o ceruloplasmina nel plasma (nel versante
extracellularedellamembranailFe2+vieneossidatoaFe3+)elegatodallatransferrina.
Allinterno dellepatocita il Fe2+, rilasciato dalla degradazione intraepatocitaria di
ferritina,eme,Hb,TfeNTBIvieneimmagazzinatoneidepositidiferritinaoriversato
dalla FP nelplasma(nelversanteextracellulareilferroFe2+ vieneossidatoaFe3+)e
legatodallatransferrinaodaNTBI.
Gliepatocitiinoltreproducono epcidina (attraversolafasedipreproepcidinaepro
epcdina),chediminuisce l'immissionedi Fe nel plasma;lespressionedell'epcidina
modulata da HFE, TfR2 (Recettore della Transferrina) e HJV (emojuvelina) che
fungonodasensoridelFe.IncondizioninormaliunaumentodelFeplasmaticoinduce
l'espressionediHFE,TfR2eHJV,chealorovoltastimolanolatrascrizionediHAMP
(Hepcidin Antimicrobial Peptide), che porta infine alla trascrizione di epcidina: tale
proteina, immessa in circolo, va a legarsi alla ferroportina e porta alla sua
internalizzazione e successiva degradazione, inibendo cos l'immissione di Fe nel
plasmaadoperadienterocitiemacrofagi.
Ognigiorno,inoltre,12mgsonoescreticonlefeci,cosdamantenereinequilibrioilpool
complessivo.
L'emocromatosi un disordine del metabolismo del Fe con progressivo accumulo intra
parenchimaleepotenzialedannomultiorgano.
Esistonoemocromatosisecondarie,checonsistonoinunsovraccaricodiferrosecondarioad
una patologia organica, sistemica, metabolica o iatrogena ed emocromatosi primarie o
ereditarie,permutazioneereditariadiunoopigenicoinvoltinelmetabolismodelFe.
Emocromatosiereditarie

HFEmutato
C282Y omozigoti, 95% delle
emocromatosiereditarie
C282YH63Deterozigoti,5%
H63Domozigoti
NonHFEmutato
EmocromatosidavarianteHJV
Emocromatosidavarianteepcidina
EmocromatosidavarianteTfR2
Emocromatosidavarianteferroportina

Emocromatosisecondarie
AnemiedacaricodiFe:
Eritropoiesiinefficace(s.talassemiche,
anemiasideroblastica,mielodisplasia,
diseritropoiesicongenita);Aumentata
eritropoiesi(anemiaemoliticacronica)
Terapiamarzialeoemotrasfusionimultiple.
Sindromimetaboliche:
Obesit/insulinoresistenza,ipertensione
Epatopatiecroniche:
Epatiti,alcol,NASH,porfiriacutaneatarda
AccumulodiFedellepopolazioniafricane

Esistonopoialtreformeereditarie,comelasindromedaiperferritinemiacatarattacongenita,
ildeficitdiemeossigenasi(OH),l'accumuloneonatalediFe,l'aceruloplasminemiacongenita,
l'a/ipotransferrinemiacongenita,levariantidiDMT1.

44

Alessandro G. - 2011/2012

Ilferrosiaccumulaprevalentementenelfegatocausandoepatomegaliafinoafibrosi,cirrosi
edinfineHCC:finoallafibrosilapatologia reversibileconlaterapia(salasso);lacirrosi
epaticapressochassenteconferritina<1g/L.Lemanifestazioniclinicheinteressanoanche
l'adenoipofisi(ipogonadismoipogonadotropo,infertilit,impotenza),ilcuore(cardiomiopatia,
scompenso, aritmie), il pancreas (diabete mellito), le articolazioni (artropatie), la cute
(iperpigmentazione).

FORMEEREDITARIE
L'emocromatosiereditariaundisordine ereditario delmetabolismodelFeconprogressivo
accumulointraparenchimaleepotenzialedannomultiorgano.
Caratteristiche fondamentali sono la natura ereditaria, in quasi tutti i casi autosomica
recessivaapenetranzaincompleta(tranneiltipo4cheAD),conaumentodelFeprimanel
distrettoplasmatico(aumentodisideremiaesaturazionedellatransferrina)poianchenelle
cellule parenchimali (aumento della ferritinemia, danno dorgano) e l'eritropoiesi
generalmentenonalterata,conunabuonarispostaalsalasso.
Ildannomultiorganopotenzialeescatenatodafattorisecondari(adesempioimaschisono
pipropensiasvilupparesintominonavendolaperditamensiledisanguemestruale).
ClassificazioneGenetica(OMIM)
Tipo1.EmocromatosiHFE(oclassica)
Autosomicarecessiva,cr.6p21;geneadiacenteall'MHCdiclasseI,coniqualicondividela
necessitdilegarsiaduna 2microglobulinaperfunzionareesprimendosisulla superficie
cellulare.
L'HFEepaticalegaTfR2,inducendoHAMPequindil'epcidina,perridurrelaferroportina;
l'HFE enterocitario lega TfR1 (basocellulare) riducendo DMT1 (DcytB 1) e quindi
l'assorbimentoneivillidiFe.
Lamutazionenel95%deicasiunaomozigosiC282Y,neirestanticasiunaomozigosiH63D
(odunaeterozigotiC282YH63D).
Laformanormale,presentandounacisteinainposizione282,formapontiSScheconsentono
il legame tra HFE e la 2microglobulina; se tale legame non permesso, lHFE diviene
instabileeddegradatobloccandocoslaviadifeedback.
Coinvolgeprincipalmenteilfegato,l'apparatoendocrino,ilcuore.L'esordiodopoi40anni,
con astenia, artralgie, impotenza, infertilit, epatomegalia, diabete mellito, pigmentazione
cutanea,cirrosi,scompensocardiaco,aritmie;aumentanolatransferrinaelaferritina.La
45

manifestazioneclinicaprincipalel'epatopatia,perl'accumulopredominantenegliepatociti.
Ildecorsoclinicomoderato,larispostaallasalassoterapiabuona.

Step patogenetici e
alterazioni biochimiche

Fattori non correlati


al gene HFE

STORIA NATURALE DELLOMOZIGOSI C282Y

Fattori ambientali

Fattori genetici

Mutazione HFE

Crescita, mestruazioni,
gravidanza, dieta,
perdite ematiche

Abuso etilico, malattie con


sovraccarico di Fe: talassemia,
porfiria, infezioni, HCV, NASH

Geni codificanti per epcidina, TfR2,


aptoglobina, emopessina,
ceruloplasmina, eme-ossigenasi 1

Geni implicati in
antiossidanti, fibrogenesi,
riparazione tissutale

Fe
plasmatico

Fe
tessutale

Danno
dorgano

Saturazione
transferrina

Ferritina

Ferritina > 1000 ng/ml


Alterazione test epatici,
endocrini e glicemici

Tipo2a.Emocromatosigiovanile
Autosomicarecessiva,cr.1q21,geneperlaHJV(emojuvelina),omozigosiG320Vnel50%dei
casi.
HJVuncorecettoreperlatrascrizionediepcidina.
La patologia d segni clinici prima dei 30 anni con interessamento cardiaco, endocrino,
epatico (cardiopatia, ipogonadismo, diabete). L'esordio avviene dopo i 10 anni, con dolore
addominale, ipogonadismo ipogonadotropo, aritmie e insufficienza cardiaca intrattabile,
ridotta tolleranza glucidica; aumentano la transferrina e la ferritina. L'accumulo di Fe
avviene negli epatociti, nel cuore, nelle ghiandole endocrine, nel muscolo scheletrico. Il
decorsoclinicoestremamentesevero,larispostaallasalassoterapiaaggressivabuona.
Tipo2b.Emocromatosidaepcidina
Autosomicarecessiva,cr.19q13,geneHAMP.
La preproepcidina una proteina sintetizzata nel fegato in risposta al sovraccarico
sideremico(lasovraespressioneinduceanemiaoprevienel'emocromatosiincasodimutazioni
C282Y).L'epcidinacausalaritenzionedelFeneimacrofagi,neglienterocitienellaplacenta.
Laclinicaanalogaaquelladella2a.
Tipo3.EmocromatosidaTFR2
Autosomicarecessiva,cr.7q22,geneperTfR2:taleproteinaespressaperlopinelfegato,e
haaffinitperilferrosuperioreaTfR1.
Nelle cripte intestinali sembra possa interferire con HFE nel rilevamento della
concentrazionediferro.TfR2responsabiledellacaptazioneditransferrinaconiugataconFe
eduncorecettoreperlatrascrizionediepcidina.
Laclinicaanalogaallemocromatosiditipo1,mainsorgeprima(comunquedopoi40anni)
edpigrave.
Tipo4.Emocromatosidaferroportina
Autosomicadominante,cr.2q32,geneperlaferroportina:semutata,ilFerimanebloccatonei
macrofagi, negli enterociti, epatociti, nella placenta, con saturazione della transferrina a
livelli normali o diminuiti ma ferritina enormemente aumentata (accumulo di Fe nei
macrofagiconrelativorisparmiodegliepatociti),diminuzionedelFecircolante,edaumentato
46

Alessandro G. - 2011/2012

assorbimentointestinale.
Nel tipo I aumenta la saturazione di transferrina, con deposito di Fe nella ferritina
epatocitaria; nel tipo II, pi benigno e frequente, aumenta la ferritina macrofagica, con
relativorisparmiodegliepatociti.
Lalocalizzazionecoinvolgelamilzaedinparteilfegato.Esordiscedopoi40anniconsintomi
similialtipo1,accompagnatidaanemialieve;l'aumentodellaferritinanotevole.
Lamanifestazioneclinicaprincipalel'epatopatia.L'accumulodiFeprincipalmentenelle
cellulereticoloendoteliali.Ildecorsoclinicolievemalarispostaalsalassoscarsa.
ALGORITMO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI EMOCROMATOSI EREDITARIA (EE)
Sat. Transferrina (>45%)
Ferritina

Escludere malattie epatiche o


ematologiche ed altre cause
(flogosi cronica, infezioni)

Test genetici per


mutazione C282Y e H63D

Omozigosi C282Y
C282Y / H63D

EE tipo 1

C282Y eterozigosi
H63D eterozigosi/omozigosi
No mutazioni HFE

Ferritina < 500 g/L

Ferritina > 500 g/L

Follow-up

RM (Fe epatico)

NON-HFE EE

Fe

Nella norma

Ratio epcidina/ferritina
Ferritina >1000 g/L
e/o GOT-GPT
Biopsia epatica: Fe
CEF > 4000 g/g di peso secco

IEF > 1,9 (CEF/et)

NO EE

Salasso ( ferritina < 50 g/L)


Valutazione genetica
Studi sulla famiglia
Follow-up

Test tipo 4

Test tipo 3

Test tipo 2a/2b

NO-EE tipo 2-4

EE tipo 2-4

AMILOIDOSI
Leamiloidosisonopatologieperlopiautosomichedominantiapenetranzavariabile,causate
da un disordine del folding (ripiegamento tridimensionale) di proteine che, divenute
insolubili, precipitano sotto forma di fibrille. Sono un gruppo di malattie ad espressione
clinica sistemica o localizzata, caratterizzate dalla deposizione extracellulare di aggregati
proteici in forma fibrillare, con invasione lungo il polo neurovascolare, con alterazioni
funzionaliestrutturalidegliorganicoinvolti.
L'incidenzadi8casipermilioneall'anno,senzadistinzionedisesso,conun'etmediadi50
70 anni.Puressendopatologiesistemiche,ciascuna proteinainvadepreferenzialmenteun
organo:reni(74%),cuore(60%),fegato(27%),SNA(18%),apparatogastrointestinale(8%),
SNC/SNP,articolazioni,pancreas,milza,cute.Laprognosiinfaustaa12annidalladiagnosi
nell80%deipazienti.
Ilsospettoclinicosihainqualsiasipazienteconunamalattiasistemicamultiorganosenza
causaapparente(anamnesifamiliareperformeereditarieautosomicadominante,macon
penetranze variabili). Entra in diagnosi differenziale con coronaropatie, neuropatie
(amiloidosiTTR),IRC(amiloidosiApoA1,ApoA2).
47

LadiagnosidatadallacolorazioneconRossoCongodelfrustolobioptico,cosdaevidenziare
lamiloideperlacolorazioneverdognola;senonpossibileottenereunabiopsiadellorgano
interessatosiprocedebiopsiandoilgrassoperiombelicaleolamucosarettale(chehauna
sensibilitdel7080%perTTR).
Le conseguenze degli accumuli amiloidi sono la compressione dei tessuti e l'ostacolo agli
scambitracapillariedinterstizio,causandoatrofia,sclerosiedinfineinsufficienzad'organo.

Calore
Stress
Mutazioni
Altri fattori

Aggregati amiloidosici

Lisi cellulare

Foldingfisiologicodelleproteine
Il folding delle proteine di nuova
Catena
polipeptidica
sintesi spontaneo e reversibile, e
nascente
comprende la formazione di ponti
Chaperon
disolfuro (SS), catalizzata da
disolfuroisomerasi, e la formazione
Prodotti intermedi
Chaperon, S-S
parzialmente ripiegati
di legami prolilpeptidici. Queste
reazioni sono facilitate da molecole
Proteina matura
chaperonchesileganoalleproteine
Chaperon
inducendounostatodiavvolgimento
Associazione ad ubiquitina
parzialeinciclidifoldingunfolding
R.E. Golgi secrezione
folding.
proteasoma
Le molecole chaperon inibiscono
laggregazionediproteineconfolding
degradazione
parziale.
Classificazione

Anatomica
Amiloidosisistemiche(l'8090%delleamiloidosi)
Amiloidosilocalizzate(il1020%)
Eziologica
Amiloidosisecondarie
Amiloidosiprimarie
Genetica
Amiloidosiereditarie
Amiloidosisporadiche
Biochimica
Tipodiproteina(>20tipidiversi)

AMILODOSISISTEMICHE
CaratteristicheclinichedelleamiloidosisistemicheinSNC,SNP,SNA,SNE
Alterazionisensorialisimmetriche,centripete
Neuropatiadolorosa,termica
Neuropatiasensorialemotoriaprogressiva(esordiodiTTR)
Disautonomia(es.ipotensioneortostatica)
Sindromedeltunnelcarpale
Disfunzionivescicali
Impotenza
Manifestazionigastrointestinali
Assenzadidiabete
48

Alessandro G. - 2011/2012

Presenzadipresenzadigammapatiamonoclonale(prim/sec)
SEDE
DiscrasieimmunociticheB
(plasmacitoma)

Rene,intestino,cuore,milza,
cute,articolazioni,vieaeree

FIBRILLAPROTEICA
AL(amiloideacateneleggere)

Amiloidosireattivasistemica
Rene,fegato,milza,surrene
(flogosicroniche;LH)
Daemodialisi(insufficienza
renale)

AA(amiloideassociata)

Osso,cute,legamenti,
articolazioni

A2m(2microglobulina)

Familiari
Febbremediterranea(AR)

Peritoneo,pleure,membrane
sinoviali

Polineuropatia(AD)

Nerviperiferici

Senile

Cuore,grandiarterie,polmone,
prostata,pancreas

AA(amiloideassociata)
ATTR(transtiretinaMet/Val30o
Iso/Val122)

AmiloidosiAL(cateneleggere):Incidenza:
8/1'000'000 per anno. Le fibrille sono
costituite dal frammento Nterminale di
un'immunoglobulina

monoclonale
(plasmocitoma a catene leggere),
comprendente la regione variabile ed una
porzionedellaregionecostante.

ATTR(prevalentemente
normale)

DISCRASIE IMMUNITARIE

REATTIVE

Cause ignote

Infiammazione cronica

Proliferazione LB

Attivazione macrofagi

Plasmacellule

IL 1-6

Catene leggere Ig

Proteina SAA

STIMOLO

PRECURSORE
SOLUBILE

Amiloidosi AA (infiammazione cronica):


Proteolisi parziale
le infiammazioni in causa sono le Malattie
infiammatorie croniche: Malattia reumatica, FIBRILLE
AL
AA
infezioni croniche, febbri periodiche INSOLUBILI
ereditarie, neoplasie (Hodgkins, Ca. renale). Le fibrille sono costituite dal frammento N
terminalediunaHDL(SAA=AcutePhaseReactantSerumAmyloid).
AMILOIDOSILOCALIZZATE
SEDE

FIBRILLAPROTEICA

Tiroide
Pancreas
Pancreas

ACal(calcitonina)
AIAPP(amilina)
AIAPP(amilina)

Atri

AANF(fattore
natriureticoatriale)

Neocorteccia,ippocampo,amigdala

A(APP)

Neuronicerebellari

AprP

HCHWAI(AD)

Arterie/arteriolecerebralieleptomeningee

CistatinaC(Glu/Leu68)

HCHWAO(AD)

Arterie/arteriolecerebralieleptomeningee

A(APP)

Endocrine
Carcinomatiroideo
Insulinoma
DiabeteTipoII
Amiloidosiisolataatriale
Cerebrali
M.DiAlzheimer
Encefalopatiaspongiforme

49

AMILOIDOSIEREDITARIE
Sonounaseriedipatologie(adereditarietautosomicadominanteepenetranzavariabile)
ciascunadellequalilaconseguenzadiunaopimutazioniinunaproteinaspecificache,
pur manifestando distribuzione sistemica, esprime tendenza a depositarsi in tessuti
preferenziali,chenecondizionanolecaratteristichecliniche.
PRECURSOREPROTEICO

CLINICA

FORMESISTEMICHE
AF
ATTR
APOA1,2
Afib
Agel
Alys
ACyst

Transtiretina
ApolipoproteinaA1,2
Fibrinogeno
Gelsolina
Lisozima
CistatinaC

Amiloidosifamiliareesenile(polineuropatia)
Amiloidosifamiliarerenale(sd.Nefrosica)
Amiloidosifamiliarerenale(Ostertag)
Amiloidosifamiliare
Amiloidosifamiliare
Amiloidosifamiliare

FORMELOCALIZZATE
AF
Abri
Adan
Aker
ALac

AbriPP
AdanPP
Cheratoepitelina
Lattoferrina

Demenza,familiare
Demenza,familiare
Cornea,familiare
Cornea,familiare

AmiloidosiTTR:latranstiretinaunaproteinaplasmaticaastrutturatetramericaformata
da4subunitidentichedi127aminoacidi;vienesintetizzatadalfegato,presenteanchenel
cervello (plessi corioidei) e nellocchio (epitelio pigmentoso della retina). Trasporta la
proteinaleganteilretinoloeun1/4dellatiroxinasierica(sitocentrale).
Essacodificatadaungenedi4esonisulcr.18:
esone1:20AA(solo3AAnellaformamatura)
esone2:AA447
esone3:AA4892
esone4:AA93127
Lemutazioniamiloidosicheidentificatesonopidi80evengonotrasmessecomecarattere
autosomicodominante;sonomutazionidisingolinucleotidinelgeneTTR:nonsiconoscono
mutazioni nell'esone1,cenesono37perl'esone2,45 per l'esone 3, 16perl'esone4.Le
mutazioni accelerano la tendenza amiloidosica spontanea di TTR a depositarsi (si ritrova
anche non mutata nei depositi di amiloide). L'unica terapia nota il trapianto di fegato
(esistonoraricasidiprogressioneanchedopotrapianto).
EssalaresposabiledellaFamilialAmyloidPolineuropathy(FAP1),chehaprevalenza
del35%,penetranzadel50%.Laprogressionecentripeta(versoilSNC)ediniziadalSNP
prevalentemente dagli arti inferiori con sintomi sensoriali; prosegue poi con una
polineuropatia sensoriale e motoria progressiva (parestesie, dismotilit ingravescenti),
disfunzionigastrointestinalieurinarie(alvoalterno,CIP,ritenzione),ipotensioneortostatica
e pi tardivamente interessamento cardiaco, che la causa di morte (cardiomiopatia
restrittiva). I depositi sono visibili nel fundus oculi. C interessamento articolare con
progressiva distruzione delle sinovie. Raramente vi sono depositi di amiloide meningei e
50

Alessandro G. - 2011/2012

cerebrovascolari.
AmiloidosinonTTR
ApoA1:proteinanormalmentedi243AA,lamiloideformatadaresiduitralAA83eil
93;12mutazioni(generalmentesostituzionidisingolinucleotidi)sulcr.11induconola
deposizione di amiloide ottenuti da una degradazione incompleta. Ad ereditariet
autosomica dominante, variano la penetranza, l'et dinsorgenza e la severit del
quadro clinico a seconda della mutazione: mutazioni del terminale carbossilico
(DominioCterminale,CTD)alteranoil metabolismodellaproteinacondeposizioni
renali(interstiziali),epaticheecardiache;mutazionidelterminaleamminico(Dominio
Nterminale,NTD)causanodeposizionicutaneeelaringee.
Gelsolina: gene sul cr. 9, sintetizzata nel muscolo scheletrico, che aiuta a
rimodellare, e nei macrofagi: coinvolta nel clivaggio dellactina (essenziale per il
metabolismo e la riorganizzazione citoscheletrica). Si conoscono due mutazioni
(Asp187AsneAsp187Tyr)cheportanoalladeposizionediamiloide,compostadaun
segmentointernodellagelsolinacostituitoda71AAcomprendentiilresiduomutato;la
clinicacaratterizzatadadistrofiacorneale,neuropatiacraniale,lassitcutaneadel
volto, mentre la patologia renale ha progressione pi rapida nella mutazione
Asp187Asn.
Lisozima: una proteina di 14'500Da con propriet batteriolitiche ( un indice di
flogosi, aumenta anche in linfomi/leucemie); si conoscono 4 mutazioni associate a
deposizionediamiloide,compostadivarisegmenti,maanchedellaproteinaintatta.La
deposizione,neiglomeruli,causaunatardivainsufficienzarenalecronica(insorgenza
nella3ae4adecadedivita).Iltrapiantodirenefrequentementeefficace.
Cistatina: inibitore della proteasi, Leu68Gln, insorge a 3040 anni con emorragie
cerebralirecidivanti.
Fibrinogeno:mutalaporzionesensibileallaproteasi,connefropatiarecidivantedopo
iltrapiantoentro10anni;iltrapiantodifegatobloccalaprogressionedellamalattia.
ApoA2:sidepositailCterm(21AA)coninsufficienzarenalecronicacheintalunicasi
nonrecidivadopoiltrapianto.
LAMALATTIADIALZHEIMER
una malattia neurologica del gruppo delle demenze (di cui la principale
causa: seconda ad essa troviamo il Parkinson), caratterizzata da eterogeneit
genetica(mutazioniingenidiversicheportanoallostessofenotipo).Perdemenza
si intende una alterazione globale e spesso irreversibile e progressiva delle
funzioni corticali pi alte, includenti apprendimento di abilit percettivo
motorie, corretto uso di abilit sociali, controllo delle reazioni emotive senza
evidenteottundimentodellacoscienza.
FormediAlzheimer:
Sporadico (75%): insorgenza tardiva (dopo i 65 anni), malattia
multifattoriale
Familiare(25%):insorgenzaprecoce,autosomicadominante
adesordioprecoce(<65anni):
APPAD1(AlzheimerDiseasetype1)
PS1AD3
PS2AD4
51

adesordiotardivo(>65anni):
APOEAD2
L'Alzheimercolpiscepidi4milionidipersonenegliUSAecircaunmilionein
Italia,conunaspesasocialechesistimaintornoai50miliardi$e10miliardi
all'anno. Insorge generalmente dopo i 40 anni, e risulta essere il 75% delle
demenzeoltrei60anni,conunaprevalenzadel10%tragliultra70enni.
caratterizzata dalla deposizione di ammassi fibrillari extracellulari ed
intracellularichecoinvolgonoiNucleidellabase(neuronicontenentiacetilcolina,
importante per lacquisizione della memoria e lapprendimento), l'ippocampo
(essenziale per la conservazione della memoria), la corteccia cerebrale
(formazionedelpensieroedellinguaggio).
Le fasi precoci della malattia interessano l'ippocampo, con una progressiva
perdita della memoria recente e della capacit di svolgere compiti routinari;
avviene poi il coinvolgimento della corteccia cerebrale: impoverimento del
ragionamento, esplosioni emotive, alterazione del linguaggio. La morte di
numerosineuroniportaadalterazionidelcomportamento(agitazione),enelle
fasifinalisopraggiungonol'incapacitdiriconoscerelefacce,dicomunicare,la
perditadicontrollodeglisfinterianaleevescicale.Iltempomediodalladiagnosi
allamortedi48anni,sebbenelamalattiatalorapossadurarepidi20anni.
Ladiagnosidicertezza soloanatomopatologica(biopsia/autopsia),cherivela
placche neuritiche senili ed ammassi fibrillari in ippocampo, corteccia
temporale,nucleidellabase.Laclinica(deterioramentoprogressivo)comunque
consentedifareunadiagnosidipossibilitoprobabilitelostessovalgaperle
analisi laboratoristiche nonch strumentali (alterazioni inizialmente del
metabolismodellacortecciaparietale,atrofiadell'ippocamponellefasiavanzate).
possibileattuareanalisitramiteRMN,TC,SPECT(TCaEmissionediFotone
Singolo), PET (Tomografia a Emissione di Positroni); verranno evidenziati
riduzione del flusso di sangue, assottigliamento dei tessuti, riduzione della
massa,anomaloutilizzodelglucosio.
Iprincipalitipidilesioneistologicasonole placcheamiloidiosenili (extra
neuronali)ela degenerazioneneurofibrillare (intraneuronale):lasostanza
amiloide,componenteessenzialedelleplacchesenili,principalmentecomposta
daunaproteina(A4)chederivadallaproteolisidiunprecursoredimaggiori
dimensioni,PPA(AmyloidProteinPrecursor);ineuroniappaionoraggrinziti,le
fibrillepartonoalivellodelcitoplasmaperinucleareespessosiestendonosinoai
dendritiapicali,comemassedifilamentiabnormi,diformaglobosaoafiamma,
che al microscopio ottico presentano una struttura fibrillare (NFTi,
NeuroFilamentiintraneuronali).
Ifattoridirischiosonosianongenetici,quindipotenzialmentemodificabili,che
geneticiepertantononmodificabili.Ifattorinongeneticisono:
Fattoridirischiovascolari:
ipertensionesistolica>160mmHg
colesterolosierico>6,5mmol/L
Fattoridirischiodovutiallostiledivita:
fumoditabacco
scarsaattivitfisica
52

Alessandro G. - 2011/2012

nessuno/eccessivoconsumodialcool
traumatismicranici
Fattoridirischiosociodemografici:
etavanzata
sessofemminile
periododiistruzione<15anni
lavorocheesponeatossineambientali(es.metallipesanti)
Infezionivirali
Depressione
PAN(anamnestica)
Ipertiroidismo
FamiliaritpersindromediDown
Igenicoinvoltisono:
genedellaProteinaAmiloide(APP),cr.21
APP(AmyloidBetaPrecursorProtein)unrecettoretipoG,chefavorisce
adesione cellulare, crescita sinaptica, riparazione neurale; la mutazione
causa incapacit di formare lintera proteina APP, con formazione di
peptidi A, pi corti, frammenti di 40 43 AA (Amiloide A), che si
depositano in placche extraneuronali insieme ad APOE, proteoglicani,
antichimotripsinaportandoallamortedeineuroniinteressati.
AD1:lemutazionisonorare(20famiglienelmondo);l'esordioprecoce
(trai35e50anni).
Evidenze a favore del ruolo del gene APP come sede delle mutazioni
responsabilidiAlzheimer:
A4(Apeptidedi42AA,prodottodelclivaggioproteoliticodi APP)
il principale componente della placca amiloidotica neuronale
caratteristicadellamalattiadiAlzheimer.
Lasededelgeneperl'Alzheimerilcromosoma21(dastudidilinkage
genetico).
Ipazienticontrisomia21(doppiacoppiadelgene APP)sviluppanola
malattiaentroi40anni.
Mutazioni del gene APP sono state identificate in pazienti con
emorragie cerebrali ereditarie ed amiloidosi vascolare (abbondante
deposito perivasale di A; sporadiche placche diffuse a tutto il
parenchimacerebrale).
genedellaPresenilina1(PSEN1),cr.14
Le preseniline sono una famiglia di proteine di transmembrana che
svolgonofunzionidiproteasi(secretasi).PSEN1moltosimileaPSEN2;
codificano per proteine simili, probabilmente costituite da 7 domini
transmembrana(anchesestudirecentiavrebberodimostratolapresenza
di8domini).MutazionimissensecausanolaproduzionediA4con42AA.
AD3:lacausageneticapicomunediAlzheimerfamiliareadesordio
precoce;formagrave.
IlgenePS1codificaperunaproteinadenominataS182;lamutazioneha
trasmissione autosomica dominante ed induce una demenza a esordio
precoce(trai45e55anni)conandamentomoltorapidoemorteinpochi
anni.Lemutazioni(pidi50)sonostateidentificateinnumerosefamiglie.
53

genedellaPresenilina2(PSEN2),cr.1
IlgenePS2codificaperunaproteinachiamataSTM2.
AD4: le mutazioni sono ad esordio precoce, ma meno di PS1 (l'et
media53anni),el'andamento unpo'menograve(lasopravvivenza
media11anni).Lemutazionifuronoidentificateperlaprimavoltain
una famiglia americana, di origini germaniche del Volga, e
successivamenteinunafamigliadiFirenze.
Nell'AD1 le mutazioni di APP aumentano il catabolismo ad opera delle
secretasi. Nell'AD3 e AD4 le mutazioni di PSEN1 e PSEN2 aumentano
l'attivitdellesecretasi.

genedellaApolipoproteinaE(APOE),cr.19
APOE una proteina plasmatica di 299AA coinvolta nel trasporto del
colesterolo;legalaproteina A4.Esistono3isoforme: 3laformawild
type,2haunasostituzioneArg158Cys,4unasostituzioneCys112Arg.
AD2:associatoancheaformesporadiche;esordiotardivo(>65aa)
L'allele4aumentailrischiodiAlzheimer,mentrel'allele 2diminuisceil
rischio: lacquisizione con il patrimonio genetico dellallele 4 del gene
APOE aumenta il rischio di sviluppare Alzheimer, nelle sue forme sia
precocechetardiva,ediminuisceletdiinsorgenzadellaformatardiva
dellamalattia.Nonancorachiaroselallele4siasufficientedipersa
determinarelamalattiae,adifferenzadellemutazioni missenseneigeni
APP,PS1ePS2,lasuascopertainsoggettipresintomaticidisignificato
incerto:la scoperta dellallele 4 del gene APOE inunsoggettocon un
quadro clinico compatibile con Alzheimer pu avere utilit clinica
ancillare.

I differenti alleli di APOE potrebbero esercitare i loro diversi effetti


influenzando in modi diversi il metabolismo lipidico e/o la riparazione
neuronale: 4 ha forte avidit di legame per A diminuendone la
clearance,ela proteina in presenzadi 4agiscepiliberamentealla
formazionedeineurofilamenti.
Le proteine sono MAPs (MicrotubuleAssociate Proteins): proteine
altamentesolubili(6isoforme,da352a441AA)associateaimicrotubuli
neuronali(soprattuttodelSNC,nelleporzionidistalidegliassoni,peril
54

Alessandro G. - 2011/2012

trasportointracellularedimessaggerimolecolari).Esseinteragisconocon
la tubulina per la sintesi e stabilizzazione dei microtubuli. La loro
fosforilazionesuSer262oSer214(Tauiperfosforilata)produceprecipitati
insolubiliportandoallaseparazionedaimicrotubuli,accumulosottoforma
dimicrofilamentieperditadifunzione.Lalocalizzazionecoincideconle
zone di danno neuronale ed associata con la presenza dellallele 4 di
APOE.
FORMA SPORADICA
Fattori ambientali
Predisposizione genetica
produzione o clearance
di A

FORMA FAMILIARE

Oligomerizzazione ed iniziali
depositi di A 42
Alterate funzioni sinaptiche

Mutazione di -APP

produzione di A
rapporto A 42/40

Risposta infiammatoria e formazione delle placche amilodosiche


Progressivo danno di sinapsi e assoni
Alterazione dellomeostasi neuronale e stress ossidativo
Alterata oligomerizzazione ed iperfosforilazione di tau
Diffusione del danno neuronale, morte cellulare + deficit di neurotrasmettitori
Demenza e neurodegenerazione

55