9/3/2012 Borghi APPROCCIO AL PAZIENTE E RACCOLTA DELLA ANAMNESI Anamnesi: racconto del paziente ( edi slide!

R"olo del medico: #"idare il paziente nella descrizione dei detta#li della malattia e dello stato di sal"te senza modi$icarne la loro presentazione (il pe##iore % "n medico&paziente! Or#anizzazione dell'anamnesi: () min* + descrizione del sintomo principale + anamnesi $amiliare + a, $isiolo#ica + a, patolo#ica remota + a, patolo#ica prossima L'ordine p"- essere di erso in relazione al contesto in c"i ci tro iamo e al tempo a disposizione, ., SINTOMO PRINCIPALE Non necessariamente corrisponde ad "na malattia #i/ nota De 'essere indi id"ato rispetto a#li altri sintomi 0 l'indizio 1ase c2e porta alla dia#nosi, Caratteristic2e dell'in esti#atore3medico: capacit/ d'osser azione4 ded"zione4 c"lt"ra4 ricostr"zione psicolo#ica e am1ientale,,, ., ANAMNESI 5AMILIARE Condizione di sal"te dei parenti (apposite ta1elle in cartella clinica! In caso di anziani con iene al"tare i discendenti pi"ttosto c2e #li ascendenti S" ciasc"n $amiliare: sal"te att"ale3e ent"ali malattie4 ca"sa di morte e a c2e et/4 e ent"ali malattie ereditarie anc2e pres"nte (es, dia1ete4 ipertensione4 rene policistico4 Alz2eimer,,, anc2e 6"este indicate #i/ in cartella clinica (C,C,*4 a c"i sono a##i"nte delle altre4 tipo #an#rena,,, (.7min*!, Il risc2io ereditario comporta "n a"mento del risc2io di "na particolare malattia (es, risc2io cardio ascolare! ., ANAMNESI 5ISIOLO8ICA Stile di ita importante sotto l'aspetto medico &9 identi$icare elementi della ita com"ne con si#ni$icato patolo#ico: scolarit/ (#rado di istr"zione: paradossalmente "n la"reato in discipline paramedic2e p"- ostacolare l'anamnesi!4 la oro (occ"pazione a risc2io4 es, silicosi4 t"nnel carpale perc2; "no sta .<2 s"l comp"ter,,,!4 str"tt"ra $amiliare (clampsia e preclampsia presenti in donne non coni"#ate in #ra idanza: s"lla c,c, l'inda#ine % appro$ondita4 con domande anc2e s"llo stato a1itati o4 a1ita presso4 prende la pensione4 2a "na 1adante etc etc,,, ser e perc2; l'ospedale % per sindromi ac"te4 o cronic2e riac"tizzate4 e 1iso#na eri$icare lo stato sociale in c"i il pz c"rato a reimmesso4 per determinare terapia e e ent"ale assistenza!4 atti it/ $isica (tipo e $re6"enza!4 $"mo (n"mero4 tipo di si#arette,,,!4 dieta ($i1re4 ci1o eloce4 sale4 #rassi,,,!4 alcolici ( ino4 1irra4 6"antit/ nella #iornata! e st"pe$acenti (dro#2e4 tipo4 dall'et/ di4 "ltima dose!4 al o (a1it"dine intestinale4 stitico4 incontinente! e di"resi (incontinenza4 oli#"ria4 poli"ria4 achiuria4 catetere4 di"retici,,,! 4 sonno (6"alit/4 6"antit/4 $armaci,,,!4 s il"ppo psico&$isico (reta##io del passato: primi atti psicolo#ici normali3ritardati per dia#nosticare ad es, ipotiroidismo con#enito c2e da cretinismo,,,!4 #ra idanze e parti (n"mero4 tipo di parto4 a1orti spontanei4 a1orti pro ocati!,

Non % pi= indicato ser izio militare si3no o partecipazione ad "na #"erra4 poic2; ci p"- essere l'esonero dal ser izio militare ca"sato da "na malattia, Ri#"ardo alle donne: menarca (>!4 mestr"azioni4 menopa"se4 anticoncezionali (pillola pro#estinica: a olte "sati per pro1lemi di sal"te4 non solo come a1it"dine sess"ale!, ., ANAMNESI PATOLO8ICA REMOTA Elenco e classi$icazione di #ra it/ delle principali malattie so$$erte in passato: "tile per conoscere la storia clinica del pz e permette di attri1"ire il sintomo principale ad "na malattia #i/ presente (riac"tizzazione o recidi a o ad "na malattia di n"o a insor#enza, + Malattie in$antili con se6"elae (es, RAA4 parotite4 aricella4 etc,,, o##i ci sono pi= accini per 1am1ini! + Malattie cronic2e e c2e possono recidi are (es, T?C4 lin$omi etc,,, $"n $act: Manto"@ $atto prima a#li st"denti di medicina4 se si era ne#ati i si eni a accinati4 se si era positi i &9 lastra polmonare per edere se c'era T?C! + Pre#ressi e enti c2ir"r#ici (sopratt"tto all'addome! + Altri rico eri (inda#are sopratt"tto se recenti: o##i col CAP<BBB accedendo s"l Ce1 possiamo sapere i rico eri del pz nella str"tt"ra ospedaliera del S,Orsola e le anamnesi precedenti! + Tra"mi + Terapie $armacolo#ic2e (c,c, aller#ie4 reazioni a erse da $armaci & tipo edemi in caso di Ca&anta#onisti4 terapie in corso & % me#lio scri ere il principio atti o4 ma anc2e il nome del $armaco a 1ene! + Terapie non $armacolo#ic2e o pres"nte tali (es, aspirine4 polase4 inte#ratori4 lassati i4 prodotti di er1oristeria4 creatina4 statine nat"rali in inte#ratori! + aller#ie (sta#ionalit/4 clinica4 #ra it/! + 8ra idanze e parti (complicanze4 ia nat"rale o no4 ,,,! ., ANAMNESI PATOLO8ICA RECENTE (e moti o del rico ero! Esposizione narrati a del pro1lema medico c2e 2a condotto al rico ero: indispensa1ile per de$inire l'entit/ dei sntomi4 modalit/ di presentazione e #ra it/ so##etti a della malattia, + Esordio (6"anto4 come,,,! + Se6"enza temporale (cos'% s"ccesso prima3dopo4 $re6"enza4 6"anto,,,! + Tipolo#ia del sintomo (caratteristic2e4 sede4 irradiazione & se il dolore a erso l'alto4 il 1asso4 la sc2iena4 il capo,,,& 4 somi#lianza! + Intensit/ del sintomo (da . a .B: ci sono ri#2elli s" c"i la persona indica l'intensit/ del dolore! + 5attori scatenanti4 a##ra anti4 alle ianti (es, sincope: do 'era 6"ando % a en"to> in piazza4 al caldo4 al c2i"so> s enimento a messa &9 tante persone4 caldo4 c2i"so,,,! + Sintomi associati (se "n dolore si accompa#na a s"dorazione $redda4 an#oscia4 panico totale &9 c"ore4 con reazione a#o a#ale potente: opp"re assenza dell'"s"ale sintomatolo#ia di accompa#namento! LINEE 8AIDA DELL'ANAMNESI Incora##iare la descrizione Spie#are perc2; e come si intende procedere Riass"mere e p"nt"alizzare periodicamente Indirizzare le domande s"lla 1ase del sintomo presentato (non $are "scire dal seminato! Atilizzare in maniera 1ilanciata le domande #eneric2e e 6"elle speci$ic2e (senza incolare l'anamnesi erso il nostro sospetto! Incora##iare la c"riosit/ e la partecipazione del paziente

0 comodo scri ere4 in ece dell'anno in c"i c'% stata "na malattia3e ento4 l'et/ del pz al momento dell'e ento, Inoltre4 d"rante la #"ardia $a comodo a ere delle anamnesi scritte 1ene (molti pz da c"rare4 tipo .<B a testa in "na notte!, L'anamnesi % "n doc"mento ospedaliero, Si scri e con "na penna nera4 niente pennarelli4 niente 1ianc2etti: se si s1a#lia4 l'errore de e restare le##i1ile (si tira "na ri#a e si a oltre!, La c,c, iene scansionata e caricata s" Ce14 in modo da a erla disponi1ile per $"t"ri rico eri, Inoltre4 iene alle#ata "na pa#ina con "na serie di sim1oli c2e spie#ano si#le (es, D E ora4 E8A E emo#astroanalisi,,,! per il pz e $amiliare (il personale ospedaliero conosce e de e conoscere la terminolo#ia4 a l"i non ser ire11e!, Non de ono esserci sim1oli alternati i4 se#ni4 app"nti,,, : % "n doc"mento "$$iciale4 cons"lta1ile in sede le#ale in caso di pro1lemi, La terminolo#ia de 'essere medica (es, le #am1e non si #on$iano4 1ensF % presente edema! 12-3-2012 Borghi LESAME OBIETTIVO Si di ide in + generale (si applica a tutte le situazioni di approccio al paziente! + di organo/di apparato (specifico! I principi #enerali riman#ono #li stessi4 le modalit/ sono speci$ic2e in 1ase all'or#ano3apparato in esame, Le modi$icazioni clinic2e di "na condizione mor1osa si distin#"ono in: + sintomi: descrizione da parte del paziente de#li accadimenti mor1osi del proprio corpo (competenza dell'anamnesi4 2a "na nat"ra so##etti a! + segni: aspetti o##etti i4 eri$ica1ili ed ine6"i oca1ili (si riprod"ce in maniera sistematica sempre "#"ale a se stesso! (competenza dell'esame o1ietti o4 2a "na nat"ra o##etti a!, ESAME OBIETTIVO GENERALE ., Aspetti metodologici <, Aspetto fisico ( al"tare come il paziente si presenta4 si atte##ia! G, Postura e decubito (come il paziente si pone nei con$ronti dello spazio4 es, come si siede & olontario & o come dorme & in olontario4 rile a1ile ne#li allettati! 7, Stato di nutrizione ., Aspetti metodologici L 'esame o1ietti o de e essere ese#"ito in maniera metodica e completa4 dalla punta dei capelli alle dita dei piedi!4 senza lasciarsi de iare erso speci$ici or#ani3apparati (6"anto pi= si % inesperti tanto pi= si de e ese#"ire in maniera metodica e completa!, De e essere ese#"ito in modo sistematico per non dimenticare aspetti importanti, ?iso#na rispettare il com$ort e il p"dore del paziente, Occorre estrema attenzione a 6"alsiasi anomalia ri#"ardo ad "na normalit/ $isiolo#ica4 corretta per le arie et/, "sser#are$ palpare$ percuotere$ auscultare sono la 1ase di "n 1"on esame o1ietti o, 0 importante l'ordine cronolo#ico di 6"esti 6"attro procedimenti, Se6"enza dell'esame o1ietti o:

., Ispezione (osser azione del paziente4 inizia con l'anamnesi4 dec"1ito4 $acies4 sensorio4 $re6"enza respiratoria4 etc,,,! <, Palpazione H le##era ( al"tazione della c"te4 str"tt"re s"per$iciali4 temperat"ra4 idratazione4 stato di n"trizione4 polso4 etc,,,! H pro$onda ( al"tazione de#li or#ani interni tramite contatto indiretto! ., Perc"ssione (creare "na i1razione colpendo la s"per$icie corporea4 con mo imento principalmente del polso es, tiro a 1asIet: al"tazione della str"tt"ra4 densit/ e conten"to corporeo: comporta di$$icolt/ nell'esec"zione e nell'interpretazione! <, A"sc"ltazione (tramite $onendoscopio a orecc2io: al"tazione del mo imento dei #as4 li6"idi e or#ani nei di ersi compartimenti corporei! Str"menti: + $onendoscopio a,I,a, stetoscopio + s$i#momanometro + lampadina elettrica + a11assalin#"a + o$talmoscopio + otoscopio + diapason + martelletto per ri$lessi con p"ntale Stetoscopio: l'ampli$icazione4 oltre c2e per risonanza costr"tti a delle onde sonore4 si 2a anc2e in ra#ione dei materiali di c"i % composto, ., Aspetto fisico + facies: de$inizione (aspetto del olto nel s"o insieme!: dipende da razza4 costit"zione4 sesso et/4 #rado di coscienza4 cenestesi (1enessere4 so$$erenza4 dolore!4 atte##iamento psic2ico: 6"ando non s ela alterazioni di nat"ra $isica e3o psic2ica si parla di $acies composita ($acies con elementi c2e ci aspettiamo in assenza di alterazioni conse#"enti a patolo#ia!, Alterazioni della $acies: H tessuti superficiali e del colorito (es, poli#lo1"lica4 mitralica4 cac2ettica4 l"nris4 mi@edematosa4 addisoniana,,,! H scheletriche (acrome#alia4 pa#etiana! H muscolari (parIinsoniana4 miastenica! H oculari conforma ione somatica: insieme dei caratteri costit"zionali (s il"ppo dello sc2eletro4 dei m"scoli e distri1"zione del #rasso sottoc"taneo!: % condizionata da $attori #enetici4 $amiliari4 razziali e $a $attori $enotipici (alimentazione4 clima4 malattie de1ilitanti4 etc,,,!, H Statura: so##etto normosomico4 iposomico o ipersomico (stat"ra normale4 ridotta o in eccesso rispetto alla media dello stesso #r"ppo etnico!, H S#iluppo somatico: so##etto normosplancnico4 microsplancnico4 macrosplancnico (da distin#"ere dall'o1esit/4 c2e 2a "n'altro tipo di cate#orizzazione!, c!te ed annessi H #ariazioni del colore J #eneralizzata (#enetica4 cianosi4 ittero! J localizzata (in$iammazione4 in ecc2iamento4 alterazioni ascolari! H #ariazione della distribuzione pilifera

malattie endocrine (ipotiroidismo &9 perdita di sopracci#lia! malattie ascolari (ins"$$icienza di ascolarizzazione de#li arti in$eriori c2e d/ "na #am1a KdepilataL! H rash cutanei e lesioni (inte#rit/ o meno della c"te! J aller#ia J $armaci J in$ezioni (es, scarlattina4 aricella,,,! J sintomi associati (pr"rito! ca"o orale (str"tt"ra composita c2e contiene "na serie di in$ormazioni arie ed interessanti clinicamente: ! H ispezione delle labbra (sopratt"tto colore: essendo esposte all'esterno ed essendo molto ascolarizzate sono "tili per rile are patolo#ie come cianosi4 anemia4 telean#ectasie4 pi#mentazioni,,, #eneralmente patolo#ie rile a1ili dal colorito delle la11ra ri#"ardano il sistema c"ore&polmoni! H ispezione della lingua (% "na sorta di li1ro aperto per le malattie per l'alterazione della parte m"cosa conse#"ente a patolo#ie4 come ad esempio a itaminosi do "ta a patolo#ia intestinale! J $orma (lin#"a a carta #eo#ra$ica4 ni#ra o illosa4 scrotale! J #rado di "midi$icazione J presenza o meno di in$iammazione (#lossite di D"nter4 in c"i % arrossata e disepitelizzata: di Pl"mmer&Minson4 in c"i % atro$ica! H ispezione dei denti (es, rile are "na patolo#ia #astrointestinale conse#"ente ad "n'ins"$$iciente masticazione do "ta a mancanza di denti!

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#$ %ost!ra e dec!&ito ' post!ra eretta (simmetrica3asimmetrica4 p"- essere indice di patolo#ia ne"rolo#ica4 $isiatrica4 ortopedica,,,! H seduta (il paziente riesce a mantenere "na post"ra eretta del tronco4 ma non % in #rado di stare eretto s"#li atri in$eriori4 es, pazienti tetraple#ici4 opp"re pazienti con sezione midollare c2e lascia inalterata la $"nzionalit/ dei m"scoli del tronco ma porta ad atro$ia de#li arti in$eriori4 o altre patolo#ie ne"rolo#ic2e! H semi-seduta (il paziente riesce a mantenere "na post"ra eretta del tronco solo se sosten"to4 ad esempio4 da letto o c"scini! dec!&ito H indifferente (in condizioni $isiolo#ic2e4 l'indi id"o ass"me 6"alsiasi posizione senza trarne molestia! H obbligato (possono stare distesi ma solo in "na certa posizione! J s"pino (colic2e con interessamento peritoneale! J prono (colic2e senza interessamento peritoneale! J laterale + ple"rite (dec"1ito condizionato da dolore e entit/ del ersamento: nel caso di ersamento4 il paziente tende a dormire s"l lato in c"i 6"esto a iene4 per KtamponareL il ersamento! + paralisi emidia$ramma + emotorace + 1ronc2iectasie + colica renale J semised"to (ortopnoica!: si $a per $acilitare la contrazione dei m"scoli respiratori a"siliari e respirare me#lio H

+ + +

scompenso cardiaco asma rid"zione della s"per$icie entilatoria (polmonite4 ersamento ple"rico4 pne"motorace4 epatome#alia4 meteorismo,,,!

., Stato di n!tri ione (importante per identi$icare iper o ipon"trizione di ori#ine patolo#ica4 nonc2; alc"ni aspetti somatici come la distri1"zione del tess"to adiposo nell'am1ito4 ad esempio4 delle malattie cardio ascolare! H peso rapportato alla statura H pannicolo adiposo sottocutaneo (addome4 Kmani#lie dell'amoreL! H masse muscolari (NBO del peso corporeo nell'"omo4 GPO del peso nella donna! Per la al"tazione dello stato di n"trizione si "sa il ?odQ Mass Inde@ (?MI4 o ero peso corporeo in I#3altezza in m al 6"adrato: so rappeso 9 <N4 o1esit/ 9 GB4 #rande o1esit/ 9 7B! e la circon$erenza addominale (R .B< cm nei masc2i4 R SS cm nelle $emmine!% Tra i d"e test % pi= eritiero la mis"ra della circon$erenza addominale4 perc2; il ?MI p"- essere poco indicati o (es, ?MI c"lt"rista E ?MI ciccione!, Il #rasso addominale eccessi o comporta minor sensi1ilit/ dei tess"ti all'ins"lina (predisposizione al dia1ete! e modi$icazioni #licemic2e4 lipidic2e e $lo#istic2e4 con "n a"mento complessi o del risc2io di aterosclerosi, .G&G&<B.< Borghi A%%ARATO LIN(OG)IAN*OLARE Non 2a "na localizzazione speci$ica4 1ensF % "n sistema a c"i $are "na Kinterro#azione #eneraleL4 in 6"anto % "n apparato c2e si $rappone tra noi e l'esterno4 comportandosi da 1locco e $iltro nei con$ronti de#li a#enti esterni, In condizioni normali i lin$onodi (a##lomerati di cell"le lin$atic2e dislocati nella circolazione lin$atica4 $iltrano la lin$a c2e iene 6"indi scaricata nel torrente ematico tramite dotto toracico! s"per$iciali non sono n; isi1ili n; palpa1ili, Talora nei so##etti molto ma#ri % possi1ile palpare 6"alc2e lin$onodo s"per$iciale4 memoria di in$ezioni pre#resse: ci- ri#"arda sopratt"tto i 1am1ini (lin$onodi cer icali! per la ma##ior esposizione ad a#enti esterni, Sta ioni linfog+iandolari pi, com!ni: + cer icale (l"n#o l'inserzione del trapezio e dello sternocleidomastoideo! + ascellare + epitrocleare (#omito nella s"a porzione mediale4 drena la lin$a pro eniente da dita4 mani e a am1racci! + in#"inale ($iltro della lin$a dall'arto in$eriore! + poplitea ($iltro della lin$a da piedi e #am1a! %roie ione s!perficiale delle catene linfonodali cer"icali+ laterocer icali (es, lin$omi di Dod#Iin4 pato#nomonici: drenano ca o orale4 tonsille4 lin#"a4 $arin#e e larin#e! + sottomandi1olari4 sottomentonieri (resid"o di in$ezioni tonsillari e del ca o orale classic2e dell'in$anzia: sottomandi1olari drenano iso4 ca o orale4 denti: sottomentonieri drenano la11ro in$eriore4 p"nta della lin#"a4 pa imento della 1occa! + prea"ricolari e retroa"ricolari (drenano iso4 canale "diti o4 c"oio capell"to! + sopracla eari (drenano torace &polmoni4 mediastino&4 mammella4 1raccio4 addome &stomaco4 colecisti4 rene4 o aie&4 testicolo: il #on$iore indica "na malattia a11astanza #ra e!

Linfonodi ascellarisi tro ano principalmente s"lla linea ascellare anteriore: 2anno la $"nzione di drenare dall'arto s"periore (1raccio4 a am1raccio4 mano! e dalla #2iandola mammaria omolaterali, Linfonodi epitrocleariapprezza1ili tra il 1icipite e il tricipite con a am1raccio in posizione s"pina, Il #on$iore indica "n'in$ezione della mano4 a am1raccio o patolo#ia lin$onodale sistemica, Sono poco st"diati normalmente4 tranne c2e per malattie in$iammatorie di $osse e articolazioni c2e possono determinarne #on$iore, Linfonodi ing!inalidislocati l"n#o il le#amento in#"inale in$eromedialmente4 in alto e medialmente rispetto alla ena $emorale, Drenano la lin$a da#li arti in$eriori, Importanti dal p"nto di ista pro#nostico perc2; lF 2anno localizzazione secondaria le malattie neoplastic2e c2e coin ol#ono pel i e perineo (es, t"more prostatico!, Linfonodi popliteiin pro$ondit/ del ca o popliteo4 drenano lin$a dalla #am1a e dal piede, ESAME Ispezione e palpazione rappresentano il principale approccio (no a"sc"ltazione n; perc"ssione!, Ispe ione Se molto ol"minosi possono essere isi1ili direttamente nelle sedi anatomic2e (poc2i casi!, La c"te so rastante p"- essere arrossata (possono in$ettarsi dando lin$oadenite4 i $enomeni ascolari ca"sano r"1or!, Se la dia#nosi non % $atta in maniera corretta4 se il paziente % particolarmente de$edato o sopra##i"n#e in ritardo dal medico4 possono andare incontro a $enomeni di $l"idi$icazione p"r"lenta e aprirsi erso l'esterno (si $onde alla c"te4 trasmettendole il processo $lo#istico4 la 6"ale si assotti#lia $ino a rott"ra!4 opp"re erso l'interno (drenando il conten"to s" or#ani splancnici!4 opp"re aderisce ad "n or#ano ca o in c"i $orma "n passa##io e i drena il s"o conten"to ($istole4 osser a1ile principalmente in casi di malattie neoplastic2e non dia#nosticate o in malati di T?C4 principalmente in paesi sottos il"ppati per scarsa atti it/ sanitaria!, %alpa ione Modalit/ pi= e$$icace di al"tazione delle caratteristic2e dell'apparato lin$onodale nella ma##ioranza dei casi, ., Porre il malato nella posizione corretta (lin$, laterocer icali &9 malato sed"to con capo clino nella direzione opposta a 6"ella da palpare: lin$, ascellari &9 malato po##ia la mano s"lla ostra spalla!, <, Atilizzare i polpastrelli e le punte delle tre dita medie ten"te a 7NT rispetto al piano c"taneo, G, Mantenere costante il contatto con la cute (rende minimo il dolore e la sensazione di solletico!, 7, Ese#"ire piccoli mo#imenti concentrici delle dita l"n#o la catena lin$onodale ($anno m"o ere i lin$onodi sotto le mani4 per a ere la certezza c2e si colloc2i tra la c"te e il piano m"scolare e non "n asperit/ del m"scolo!,

N, Procedere se#"endo "n ordine: collo4 ascella4 epitroclea4 in#"ine4 poplite, Parametri da considerare: + n"mero e #randezza (o ol"me: se sono 9 di . cm4 se sono molto #randi pro1a1ilmente sono do "ti a $"sione di pi= lin$onodi in pacc2etti! + $orma (normalmente sono o oidali4 in alc"ni casi 2anno $orma $"sata4 se#no di $"sione di pi= lin$onodi in pacc2etti4 o irre#olarit/4 se#no di patolo#ia in atto! + s"per$icie (normalmente % liscia4 indica processo $lo#istico di 1assa rile anza: ci sono casi in c"i % irre#olare4 do "to a crescita irre#olare della componente c2e lo costit"isce4 se#no di patolo#ia pi= #ra e! + consistenza H parenc2imatosa o elastica &9 $lo#osi (es, $arin#otonsillite! H molle &9 s"pporazione (colli6"azione in$etti a4 la mollezza indica p"s! H d"ro&elastica &9 lin$omi4 le"cemie4 l"e H d"ro&li#nea &9 metastasi4 T?C + dolora1ilit/ (importantissima: 6"anto pi= sono dolenti4 ma##iore % la pro1a1ilit/ di tro arsi di $ronte a $lo#osi ac"te4 risposta dolori$ica ca"sata da a"mento di ol"me impro iso: non dolora1ili sono indice di metastasi4 lin$omi e l"e4 in 6"anto l'a"mento % lento e indolore! + mo1ilit/ (rispetto alla c"te e ai piani pro$ondi: se mo1ili indicano lin$omi e metastasi: se immo1ili4 a ca"sa di $istolizzazione o creazione di "na caps"la $lo#istica c2e li ancora ai tess"ti sottostanti4 indicano T?C o metastasi a anzate!, .G&G&<B.< Borghi ALTERA.IONE *ELLA TEM%ERAT/RA 0OR%OREA Sistema di di$esa contro ari tipi di in$ezione4 "tile ai $ini dia#nostici, La temperat"ra corporea (TC! contraddistin#"e le arie specie animali4 e sono espressione della dispersione di calore le#ata al meta1olismo del nostro corpo, La TC aria $isiolo#icamente in rapporto a: + ariazioni inter&indi id"ali (non corrispondono a malattia! + et/ del so##etto (le persone anziane 2anno TC pi= 1assa a endo "n meta1olismo meno atti o! + riposo o atti it/ $isica + stress emoti o (le catecolamine4 rilasciate in caso di stress4 a"mentano la TC: es, stress pre&esame! + periodo del #iorno (pi= 1assa al mattino4 pi= alta nel pomeri##io&sera! + $ase del ciclo mestr"ale (in 1ase all'e6"ili1rio tra estro#eni e pro#estinici! + sede di mis"razione: ascella (GU,NT 2a rile anza!4 retto4 ca o orale4 orecc2io (internamente la TC % a"mentata di B,NT rispetto a 6"ella c"tanea! La TC p"- sia essere troppo alta c2e troppo 1assa, L'a"mento % la $orma pi= com"ne, I%ERTERMIE ( 9GUT! + peri$eric2e: H da $attori am1ientali (colpo di calore! H da esa#erata termo#enesi m"scolare (con "lsioni4 tossici come la stricnina4 tossine come il tetano! H da esa#erata termo#enesi cell"lare (per $attori endocrini e tossici! + centrali:

H H

reatti e e ri$lesse ($e11re4 do "ta a stimolo dei centri termoprod"ttori a li ello del SNC! da arresto $"nzionale dei centri termolitici (do "to a neoplasie o tra"mi!

I%OTERMIE ( R GN,NT! + peri$eric2e: H da per$ri#erazione eso#ena (assideramento! H da asodilatazione paralitica (ca"sata da tossici o da "stioni estese4 le 6"ali 2anno il derma direttamente esposto all'esterno c2e ca"sa termodispersione incontrollata! H da ridotta termo#enesi cell"lare (tossica4 endocrina4 etc,,,! + centrale (SNC!: H ri$lessi centrali (ipossia ac"ta4 da $atica4 con alescenza4 $attori endocrini e tossici! H da paralisi dei centri re#olatori (ca"sata da coma4 tossici4 $armaci4 cac2essia! VALORI NORMALI Ascellare ed in#"inale: R GU TC RettaleV: R GU,S TC Orale: R GU,N TC Vla temperat"ra rettale % pi= icina a 6"ella de#li or#ani interni4 risente di meno dei processi termoprod"tti i e termodispersi i, 0LASSI(I0A.IONE *ELLA (EBBRE Normale: temperat"ra ascellare R GU TC W erosimile c2e la $e11re costit"isce la ma##ior parte delle ca"se dell'ipertermia4 ma non si de ono escl"dere ca"se minori, ., (e&&ricola GU,S & GS TC (Oscilla tra GP,N a GU,N4 p"- essere $isiolo#ica: se il paziente normalmente non 2a 6"esti a"menti di temperat"ra4 anc2e la $e11ricola p"- essere "n indice dia#nostico! <, Moderata 9 GS,N TC G, Ele"ata 9 G),N TC 7, Iperpiressia 9 7B TC Classi$icazione s"lla 1ase del decorso della c"r a termica nella $ase di stato: + fe&&re contin!a (costante4 le oscillazioni nelle <7 ore non s"pera . TC! + fe&&re remittente (le oscillazioni nelle <7 ore s"perano . TC senza ra##i"n#ere lo s$e11ramento! + fe&&re intermittente (le oscillazioni nelle <7 ore s"perano . TC andando sotto i GU TC! + fe&&re ricorrente (alternanza di periodi di $e11re ele ata4 c2e d"rano alc"ni #iorni4 con periodi di apiressia: tipica della malaria4 in c"i si parla di terzana4 6"artana in 1ase al ciclo di rott"ra dei plasmodi o#ni G o 7 #iorni con li1erazione di sostanze piro#ene! + fe&&re ond!lante (periodi di .B&.N #iorni di $e11re con #rad"ali ascese e discese: tipic2e di in$ezioni da 1r"cellosi4 neoplasie! AS%ETTI (/N.IONALI *ELLA (EBBRE I se#"enti aspetti sono di $ondamentale importanza nella dia#nosi della $e11re,

L'entit/ della risposta $e11rile p"- ariare da indi#iduo a indi#iduo (il 6"adro de e essere al"tato da altri elementi del 6"adro clinico! e dalla causa che la ha determinata (es, di$$erenza tra in$ezione 1atterica e irale4 tra in$ezione delle ie "rinarie e malati di t"more4 etc,,,!, La $e11re % aria1ile per + modalit/ di insor#enza (pro#ressi a4 1r"sca! + andamento nella $ase di stato (presenza di picc2i e rid"zioni! + andamento nella $ase di s$e11ramento (lisi nel caso in c"i l'a11assamento sia #rad"ale4 o crisi nel caso in c"i scenda di colpo4 con s"dorazione di$$"sa4 come nella polmonite lo1are a ca"sa della dis#re#azione della nicc2ia 1atterica &9 contatto immediato della popolazione 1atterica con i $armaci anti1iotici &9 eliminazione dell'in$ezione &9 calo immediato dello stimolo iperpiretico! L'ele azione termica % #eneralmente ma##iore nella prima in$anzia (principale meccanismo di di$esa dalle in$ezioni!: ci p"- essere risc2io di con "lsioni $e11rili nell'in$ante (do "te a ma##ior sensi1ilit/ delle menin#i all'e$$etto del calore!, Al contrario4 nell'anziano l'a"mento di TC % conten"to a ca"sa di minor prod"zione di citoc2ine ad e$$etto iperpiretico (se#no pro#nostico s$a ore ole!, X"indi4 non preocc"parsi eccessi amente $ino a 7B TC per i 1am1ini4 mentre non sotto al"tare l'assenza di $e11re nell'anziano, SINTOMI + astenia4 ce$alea4 malessere #enerale + 1ri idi (spesso prima della comparsa della $e11re: 6"ando la TC arri a a GS&G) TC di solito scompaiono! + dolori osteo&m"scolari (insieme ad astenia e ce$alea sono classici dell'in$ezione irale! + anoressia4 dist"r1i di#esti i SEGNI + a"mento della $re6"enza cardiaca e respiratoria + arrossamento della c"te (do "to a asodilatazione! + s"dorazione pi= o meno pro$"sa (compare principalmente d"rante la $ase di s$e11ramento! + sonnolenza o a#itazione + delirio4 st"pore4 coma (rare4 associa1ili all'a"mento della TC: pi= spesso sono do "ti a sindromi neoplastic2e a c"i conse#"ono irritazioni menin#ee! + con "lsioni (neonati o 1am1ini4 i 6"ali 2anno menin#i termosensi1ili: si alle iano con "na 1orsa di #2iaccio in testa c2e4 oltre a $a orire l'a11assamento della temperat"ra4 pre iene l'eccessi a asodilatazione delle menin#i!

(ISIO%ATOLOGIA 0LINI0A
.)&G&<B.< ?or#2i (ISIO%ATOLOGIA: serie di meccanismi se6"enziali c2e cond"cono allo s il"ppo di sintomi4 se#ni4 malattie conclamate e loro complicanza, I processi $isiopatolo#ici conse#"ono a: + alterazione dei processi $isiolo#ici + atti azione eccessi a3spe#nimento dei processi $isiolo#ici + adattamento a modi$icazioni anatomic2e indotte (es, al "lopatie cardiac2e in conse#"enza di "n'in$ezione &9 alterazione anatomica della al ola &9 riperc"ssione s"lla $"nzione cardiocircolatoria!

adattamento a modi$icazioni $"nzionali indotte (es, perdita della $iltrazione #lomer"lare &9 perdita pro#ressi a della $"nzione renale!

La $isiopatolo#ia % pre edi1ile secondo "na lo#ica meccanicistica (conosco la $isiolo#ia &9 posso pre edere la pato#enesi!, La conoscenza dei meccanismi $isiopatolo#ici p"- consentire: + dia#nosi ra#ionata delle malattie + interpretazione delle loro complicanze (e ol"zione della patolo#ia! + spie#azione della pla"si1ilit/ di sintomi e se#ni non "s"ali + scelta orientata della dia#nostica + identi$icazione della terapia e$$icace + comparsa e ent"ale di e$$etti indesiderati (ISIO%ATOLOGIA *ELLE MALATTIE 0AR*IOVAS0OLARI Principi $isici alla 1ase delle pompe (c"ore! e $l"idodinamica (circolo!4 oltre alle propriet/ le#ate alla composizione del san#"e e alla s"a interazione con la parete ascolare, X"ando si a$$rontano le malattie cardio ascolari si possono se#"ire d"e orientamenti (strettamente colle#ati ed interdipendenti!: ., meccanicistico (se6"enza di meccanismi pato#enetici! <, clinico (se6"enza di e enti dia#nostica1ili alla l"ce della conoscenza dei meccanismi pato#enetici! Approccio meccanicistico: $attori di risc2io (stress ossidati o! &9 alterazione della parete &9 aterosclerosi &9 rid"zione del $l"sso &9 ipoper$"sione tiss"tale &9 compenso &9 danno pro#ressi o all'or#ano &9 ins"$$icienza d'or#ano &9 morte Approccio clinico: $attori di risc2io &9 malattia aterosclerotica &9 rid"zione di cali1ro delle coronarie3distretto cere1rale &9 isc2emia miocardica &9 trom1osi &9 in$arto &9 aritmia &9 in#randimento del entricolo &9 scompenso cardiaco &9 morte I%ERTENSIONE ARTERIOSA Epidemiolo#icamente molto di$$"sa, SBO idiopatica, Storia: + lo st"dio dell'ipertensione arteriosa % relati amente recente + nel .P<S Dar eQ nota c2e il san#"e % mo1ile (prima si pensa a c2e $osse immo1ile! + il primo c2e mis"r- "n r"dimentale alore di pressione arteriosa $" Step2en Dales nel .UGG + Scipione Ri a Rocci in ent- lo s$i#momanometro ( alido solo per la mis"razione della pressione arteriosa! + nel .)7P si sostene a c2e "na pressione alta era essenziale! al sostentamento di c"ore4 cer ello e reni (il trattamento anti&ipertensi o era contrastato! De$inizione: si parla di ipertensione 6"ando PAS (detta massima! 9 .7B mmD# e3o PAD (detta minima! 9 )B mmD# in pazienti c2e non stanno ass"mendo alc"n $armaco anti&ipertensi o,

Pre alenza: corrisponde al n"mero totale di pazienti con ipertensione arteriosa in "na popolazione (in "n dato istante: l'incidenza di "na malattia % la s"a presenza in "n determinato inter allo!, L'ipertensione arteriosa colpisce circa il GSO della popolazione ad"lta italiana e circa il 7NO della popolazione ad"lta e"ropea, La pre alenza di ipertensione a"menta con l'et/, In Italia .N&.S milioni di indi id"i sono a$$etti da ipertensione arteriosa, La pre alenza dell'ipertensione a"menta con l'et/, Impatto clinico mondiale: + U4P milioni di morti o#ni anno (.G4NO delle morti totali! sono attri1"i1ili all'ipertensione + N7O di ict"s e 7UO di in$arto coronarico nel mondo sono attri1"iti all'ipertensione + P4G milioni disa1ilit/ all'anno sono attri1"i1ili all'ipertensione (747O del totale! Impatto clinico italiano: + <7B,BBB morti all'anno per l'ipertensione COMPLESSITY DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA Eziolo#ia e pato#enesi: + complesse e m"lti$attoriali, + 5orme primiti e (o essenziali4 o ero in 6"anto non % possi1ile identi$icare "na ca"sa nota: SNO! e secondarie (percent"ale in crescita: .NO!, Spesso le secondarie sono corre##i1ili rim"o endo la ca"sa, Pro$ilo $isiopatolo#ico non omo#eneo: & si#ni$icato aspeci$ico dei alori della PA rispetto al pro$ilo $isiopatolo#ico H ci sono pazienti con alori di PA "#"ali ma pro$ili $isiopatolo#ici di ersi H ci sono pazienti con alori di PA di ersi ma pro$ili $isiopatolo#ici "#"ali + coin ol#imento ed esaltazione di sistemi $isiolo#ici (ris"ltano iperatti i nel malato di ipertensione! H ipertonia del sistema ner oso simpatico H sistema renina&an#iotensina&aldosterone + transitoriet/ di alc"ni meccanismi $isiopatolo#ici (indi id"ati come pato#enetici nei con$ronti dell'ipertensione! con mantenimento dell'ipertensione H aria1ilit/ del so##etto nel tempo ASPETTI 5ISIOPATOLO8ICI ESSENZIALI Pressione arteriosa (PA! E #ittata cardiaca (8C! @ resistenze ascolari peri$eric2e (RZP: dipende per l'SBO da piccole arterie pre&capillari4 per il <BO arterie di #rosso&medio cali1ro! 8C E #ittata sistolica (8S! @ $re6"enza cardiaca (5C! PA E 8C @ RZP 8C E 8S @ 5C I meccanismi pro&ipertensi i sono solo per: + a"mento della 8C + a"mento delle RZP Si 2a ipertensione per a"mento di "no dei d"e o di entram1i,

W importante dal p"nto di ista dia#nostico ma anc2e terape"tico (scelta del tar#et $armacolo#ico!, Modi$icazioni di 8C e RZP: + la 8C tende a dimin"ire con l'a"mentare dell'et/ + le RZP tendono ad a"mentare con l'et/ (isiopatologia dellipertensione arteriosa primiti"a Aspetti pre alenti: + aspetti #enetici H $orme mono#enic2e (rare! J #ene c2imerico per crossin#&o er ine#"ale &9 recettori per mineralcorticoidi (es, aldosterone! rispondo anc2e a #l"cocorticoidi (es, cortisolo! &9 a"mento del riassor1imento di Na[ e D<O &9 ipertensione J arianti #enetic2e c2e predispon#ono all'ipertensione (polimor$ismi: in realt/ la somma delle modi$icazioni determinate da 6"esti polimor$ismi #i"sti$icano solo "na di$$erenza di B4S mmD#4 non s"$$iciente a #i"sti$icare "n'ipertensione! H $orme com1inate J interazione tra le di erse in$l"enze #enetic2e ed i condizionamenti am1ientali (stress4 li ello di sedentariet/4 o1esit/ e tipo di dieta!: nella ma##ior parte dei casi la predisposizione #enetica non ci ca"sa direttamente l'ipertensione4 ma a##i"n#endo ad "na sit"azione 1order& line "na condotta di ita sconsiderata si ra##i"n#ono i alori patolo#ici: + iperatti it/ del sistema ner oso simpatico H recettori J 1eta + a"mento della 5C + rilascio renina &9 a"mento RZP e riassor1imento J al$a + atti it/ s"lle RZP + a"mento riassor1imento di D<O e Na[ H a"mento dei li elli plasmatici di catecolamine (adrenalina4 noradrenalina! H a"mento dei li elli tiss"tali di catecolamine H a"mento del tra$$ico ($re6"enza di scarica! ner oso a li ello m"scolare (s"i asi!: (si % osser ato "na correlazione tra PA e atti it/ simpatica4 nonostante la 5C si manten#a costante &9 atti it/ diretta del SN simpatico s"lla parete arteriosa: inoltre4 a parit/ di scarica del SN simpatico4 in so##etti adolescenti con storia $amiliare di ipertensione si osser a "n ma##ior a"mento pressorio rispetto ad adolescenti senza storie $amiliari di ipertensione! + sistemi ne"ro&"morali H a"mentata sensi1ilit/ al Na[ (componente dietetica!: condizioni associate: J et/ anziana J razza nera (la componente #enetica % parziale: ma##ior e idenza a li ello di neri americani: nella tratta de#li sc2ia i molti eni ano c2i"si nelle sti e senza man#iare n; 1ere &9 selezione nat"rale per c2i ri"sci a a trattenere ma##iormente li6"idi4 o ero con ipertro$ia del sistema renina& an#iotensina&aldosterone4 c2e consenti a sopra i enza in am1ienti con poca ac6"a4 ma "na olta immessi in "n am1iente ricco di sale e ac6"a ris"lta pato#enetico!

dia1ete (riassor1ono Na[ ma##iormente! presenza di ridotta $"nzionalit/ renale (anc2e per lie i a"mento di creatinina! J iperatti it/ del sistema ner oso simpatico (tramite sistema renina& an#iotensina&aldosterone! J iperatti it/ del sistema renina&an#iotensina ($orma primiti a! H alterazioni dei meccanismi endoteliali J sostanze asodilatatrici: li1erate erso la tonaca ascolare (P8I<4 NO4 EDD5 per canale del \[! + NO: coin olto sia nelle capacit/ dilatatorie c2e per il mantenimento dell'inte#rit/ endoteliale: % "n #as con emi ita di poc2i secondi4 ma iene prodotto contin"amente: i meccanismi asodilatati i calano con l'a"mentare con l'et/4 mentre 6"elli asocostrittori riman#ono costanti &9 ipertensione correlata con l'et/: il $"mo lede l'endotelio4 alterandone le capacit/ asodilatatrici: J sostanze asocostrittrici: endotelina (ET.!4 trom1ossano (T]A<: ca"sa anc2e a##re#azione piastrinica!4 ROS (le#ano l'NO a11assandone la disponi1ilit/!, + in$"sione di 1radiIinina &9 rilascio di NO &9 la asodilatazione % ma##iore nei normotesi e minore ne#li ipertesi H sistema renina&an#iotensina&aldosterone J nel $e#ato si prod"ce an#iotensino#eno4 con ertito in an#iotensina I da renina prodotta dal rene4 an#iotensina I &9 II nel polmone per e$$etto dell'ACE: An# II si le#a ai recettori AT. ( asocostrizione peri$erica e a"mento Parteriosa e riassor1imento Na[ e ac6"a nel rene! e AT< (presenti a li ello $etale4 mentre poco nell'ad"lto sal o condizioni patolo#ic2e: media e$$etti diametralmente opposti al recettore AT.! J il PBO dei $armaci anti&ipertensi i ini1iscono il sistema RAA J il sistema RAA % distri1"ito in t"tto l'or#anismo4 ma pre alentemente nell'apparato ^"@ta#lomer"lare del rene (tra arteriola a$$erente & recettori 1arocetti i & e mac"la densa & c2emocettore per il Na[! e "na 6"ota importante sta a li ello tiss"tale e controlla la $"nzione cardiaca ed endoteliale: J nella ma##ior parte delle $orme di ipertensione secondaria la pato#enesi % totalmente ascri i1ile al sistema RAA4 con stenosi dell'arteria renale (si c"ra con stent4 come per aterosclerosi coronarica! o aldosteronismo (mor1o di Conn: adenomi s"rrenalici &9 asportazione c2ir"r#ica! J topi InocI&o"t dei recettori per l'An# II &9 a"mento di sopra i enza di . anno ins"lino&resistenza e alterato pro$ilo meta1olico H de$inizione: stato di dis&re#olazione dell'omeostasi ins"lina&#l"cosio nel 6"ale la capacit/ dell'ins"lina di stimolare la captazione ed "tilizzazione del #l"cosio da parte dei tess"ti peri$erici ris"lta ridotta (m"scoli e tess"to adiposo! H l'ins"lino&resistenza % molto di$$"sa nella popolazione: % presente nei dia1etici4 in a$$etti da sindrome meta1olica e nel PBO de#li ipertesi &9 correlazione H il pro1lema sta nell'iperins"linemia compensatoria: "n'ele ata ins"linemia a a stimolare il sistema ner oso simpatico4 il sistema RAA e a"menta la ritenzione di Na[4 con a"mento della $re6"enza cardiaca4 della olemia e delle resistenze peri$eric2e &9 ipertensione &9 cardiopatia isc2emica4 ict"s e AIT4 arteriopatia peri$erica:

J J

recentemente si pensa c2e le dislipidemie (ipercolesterolemia s" t"tte! possono ca"sare ipertensione: + a"mento LDL &9 a"mento risc2io relati o del <)O per o#ni mmol3L in eccesso (incidenza nella popolazione esposta3incidenza nella popolazione non esposta! + LDL sem1ra atti are il sistema RAA "p&mod"lando i recettori AT.

<G&G&<B.< 0AR*IO%ATIA IS0)EMI0A Condizione in c"i il c"ore non rice e san#"e a s"$$icienza4 con sintomi dall'an#ina alla morte impro isa, Il dolore da in$arto miocardico % intenso4 pro$ondo e mal de$ini1ile (i dolori somatici 2anno connotazione p"nti$orme: non scam1iare in$arto con dolore intercostale4 spesso do "to ad "no sc2iacciamento di "na terminazione ner osa!, L'in$arto p"- insor#ere senza mani$estazioni dolori$ic2e: condizione dei dia1etici (ne"ropatia &9 non sento dolore! o in$arto in area poco inner ata, Pato#enesi: aterosclerosi &9 restrin#imento delle coronarie &9 isc2emia miocardica &9 trom1osi coronarica &9 in$arto del miocardio, S il"ppo e pro#ressione dell'aterosclerosi: edi patolo#ia #enerale, Nella $ase isc2emica (prima dell'"lcerazione o trom1osi della placca! a11iamo il $enomeno dell'an#ina pectoris: d"rante l'esercizio (come salire le scale! % ric2iesto ma##ior apporto di san#"e4 ma il restrin#imento coronarico $a si c2e la per$"sione non sia s"$$iciente &9 dolore al petto c2e ci costrin#e a interrompere l'atti it/, 5attori c2e inter en#ono nello s il"ppo dell'isc2emia miocardica: + calo dell'apporto di O< al miocardio H dipende $ondamentalmente da alterazioni del $l"sso coronarico J a"mento delle resistenze ascolari coronaric2e + controllo meta1olico + a"tore#olazione + $orze compressi e e@tra ascolari + $attori "morali + controllo ner oso + a"mento del cons"mo miocardico di O< (MZO<! H ipertro$ia entricolare sinistra (IZS: in conse#"enza a al "lopatie4 e@trasistolie,,,! H dimensioni ca it/ entricolari (come in pazienti con ins"$$icienza cardiaca! H $armaci (es, inotropi positi i! H $re6"enza cardiaca H atti azione SNS (le catecolamine ca"sano a"mento dell'atti it/ cardiaca! H malattie e@tracardiac2e (es, ipertiroidismo4 c2e a"menta il cons"mo di ossi#eno in t"tto l'or#anismo e anc2e nel c"ore &9 cardiopatia tireotossica4 anc2e con coronarie per$ettamente sane! E$$etti a li ello miocardico: + modi$icazioni meta1olic2e H in condizioni di normale ossi#enazione il miocardio 2a "n meta1olismo strettamente aero1ico e cata1olizza #li acidi #rassi ed il #l"cosio a CO< e D<O: H in presenza di isc2emia #li acidi #rassi non possono essere ossidati ed il #l"cosio iene meta1olizzato a lattato ed a ci- conse#"e:

dimin"zione del pD intracell"lare rid"zione delle riser e di $os$ati ad alta ener#ia (ATP e Creatin&$os$ato! alterazioni dello scam1io ionico intracell"lare (1locco pompa sodio3potassio per deplezione ATP &9 a"mentato Na[ e rid"zione \[ intracell"lare! J a"mento del Na[ intracell"lare &9 incremento del Ca<[ intracell"lare4 mentre la ridotta disponi1ilit/ di ATP rid"ce l'estr"sione di Ca dalla cell"la J so raccarico di Ca mitocondriale &9 depressione della $"nzione miocardica modi$icazioni elettric2e H l'isc2emia altera le propriet/ elettric2e delle cell"le miocardic2e modi$icando l'e6"ili1rio elettrolitico intra3e@tracell"lare e 6"este modi$icazioni possono essere rile ate all'EC8 (alterazione della #enesi dell'imp"lso nel nodo S&A e della cond"zione! H i se#ni EC8 caratteristici sono 6"elli di isc2emia4 lesione e necrosi (6"esti termini sono "tilizzati in elettrocardio#ra$ia clinica per de$inire #li aspetti mor$olo#ici dell'EC8 ma corrispondono ad alterazioni str"tt"rali 1en identi$ica1ili!, Tanto ma##iore % l'isc2emia tanto ma##iori sono le alterazioni dell'EC8: 6"adri elettrocardio#ra$ici pato#nomonici: J ischemia: sottosli ellamento del tratto S&T e in ersione dell'onda T ($ase dipendente dalla pompa Na3\ in c"i il \ rientra nella cell"la &9 alterazione dell'atti it/ della pompa &9 alterazione del tracciato! J lesione: tratto pi= ampio del c"ore % coin olto e l'entit/ dell'isc2emia % ma##iore e rimane tale solo alla peri$eria4 mentre al centro dell'area l'area % lesionata &9 l'alterazione EC8 coin ol#e il complesso XRS4 con soprasli ellamento del tratto S&T4 oltre all'in ersione dell'onda T J necrosi (in$arto!: appro$ondamento dell'onda X4 soprasli ellamento S&T4 in ersione dell'onda T pi= marcata modi$icazioni meccanic2e H le alterazioni meccanic2e conse#"enti all'isc2emia possono essere permanenti (necrosi! o transitorie (isc2emia4 c2e si p"- re ertire!4 ma protrarsi anc2e a l"n#o dopo la risol"zione dell'isc2emia stessa (miocardio stordito! H e$$etti s"lla $"nzione sistolica J se l'area isc2emica RG&NO si 2a rid"zione se#mentaria J se % 9NO e R<BO si 2a depressione della $"nzione #lo1ale (calo di 8S e calo della 8C! J se 9<B&<NO 2o scompenso cardiaco J se interessa i m"scoli papillari: ins"$$icienza mitralica H e$$etti s"lla $"nzione diastolica (p"- dare dispnea per edema tras"datizio polmonare4 conse#"ente a calo del ritorno diastolico! J rid"zione del rilasciamento entricolare J ostacolo al normale riempimento del entricolo e$$etti clinici (com1inazione dei precedenti! H an#ina pectoris H in$arto miocardico J conse#"e a isc2emia protratta J porta a danno cell"lare irre ersi1ile o necrosi miocardica H scompenso cardiaco J p"- mani$estarsi come complicanza di "n in$arto ac"to o pre#resso J p"- essere precipitato da isc2emia miocardica transitoria o aritmie H aritmie

J J J

H arresto cardiaco SEMEIOTICA 7&<&<B.< ?or#2i (ISIO%ATOLOGIA *ELLE VALV/LO%ATIE 0AR*IA0)E Colpiscono pre alentemente anziani per "s"ra delle al ole, Si trattano con cardioc2ir"r#ia4 anc2e mediante catetere [ palloncino ( al "loplastica4 senza aprire il c"ore!, A%%ARATO VALVOLARE *EL 0/ORE Apparato $i1roso cartila#ineo Zal ole atrio entricolari: + tric"spide (d@! + mitrale (sn! Zal ole dei #rossi asi: + aortica + polmonare In diastole le al ole atrio entricolari sono aperte e 6"elle arteriose sono c2i"se: in sistole a iene l'opposto, Il ciclo cardiaco % scandito dal $"nzionamento delle al ole, 0ARATTERISTI0)E GENERALI *ELLE VALV/LO%ATIE ., <, G, 7, N, tipo modalit/ di s il"ppo e$$etti a li ello delle camere cardiac2e (str"tt"re c2e so$$rono ma##iormente! dist"r1i $"nzionali associati pro#ressione $isiopatolo#ica (clinica!

., TI%O + + + stenosi al olare: restrin#imento3rid"zione delle s"per$ici di apert"ra ins"$$icienza al olare: incompleta c2i"s"ra o incontinenza c2e ca"sa re$l"sso steno&ins"$$icienza al olare: complicazioni di 6"este d"e condizioni4 con a"mento di t"r1olenza del $l"sso ematico

., MO*ALIT1 *I SVIL/%%O Possono essere: + #rad"ali o cronic2e: consentono "n adattamento all'a"mento del carico di la oro #razie all'incremento della massa contrattile (ipertro$ia miocardica! + ac"te: ness"n adattamento emodinamico (ins"$$icienza cardiaca ac"ta4 per esempio nel caso di rott"ra di "na corda tendinea!

., E((ETTI A LIVELLO *ELLE 0AMERE 0AR*IA0)E + so raccarico di ol"me (o diastolico: % il tipo pi= com"ne!: a"mento della 6"antit/ di san#"e c2e #i"n#e ai entricoli d"rante la diastole (precarico!, Determina ipertro$ia eccentrica (a"mento di ol"me dei sarcomeri4 senza a"mento di spessore4 e dilatazione delle ca it/ entricolari! so raccarico di pressione (o sistolico!: a"mento delle resistenza alla eiezione d"rante la sistole, Determina ipertro$ia concentrica4 con a"mento di spessore (a"menta il n"mero di sarcomeri e dimin"iscono le ca it/ entricolari4 a c"i conse#"e dilatazione: esempio del 1odQ&1"ilder4 in c"i a"menta la massa m"scolare in conse#"enza ad a"mentato esercizio!

IV2 *IST/RBI (/N.IONALI ASSO0IATI + + a"mento pressione a monte della3e al ola3e con trasmissione retro#rada al distretto enoso sistemico ($e#ato4 arti in$eriori! o polmonare4 con relati a con#estione (es, ins"$$icienza della al ola mitralica! cad"ta della #ittata cardiaca (E 8S @ 5C! o ins"$$iciente ade#"amento di 6"est'"ltima alle ric2ieste dell'or#anismo4 con ins"$$icienza cardiaca pro#ressi a (es, stenosi aortica!

N?: a11iamo < alterazioni cinetic2e (o troppo san#"e torna indietro4 o troppo poco san#"e a a anti &9 sistema c2i"so con pompa c2e de e spin#ere in "n'"nica direzione! ., %ROGRESSIONE (ISIO%ATOLOGI0A 3clinica$ + + $ase di compenso emodinamico: iene manten"ta la portata cardiaca e la $"nzione sistolica (capacit/ di pompa##io!, X"esta $ase p"- essere asintomatica o pa"cisintomatica, $ase di scompenso: porta ad ins"$$icienza cardiaca, 0 sintomatica: H edema a#li arti in$eriori H a$$atica1ilit/ a riposo H oli#"ria H a"mento ponderale da "n #iorno all'altro

%RIN0I%ALI VALV/LO%ATIE ., Stenosi mitralica <, Ins"$$icienza mitralica G, Stenosi aortica 7, Ins"$$icienza aortica N, Zal "lopatie tric"spidalic2e I2 Stenosi mitralica Eziolo#ia: + malattia re"matica da streptococco emolitico tipo A (S, pQo#enes! + calci$icazione (eziolo#ia della ma##ior parte delle stenosi mitralic2e: colpisce principalmente #li anziani! + malattie a"toimm"ni (rare! 5isiopatolo#ia:

., ostacolo al passa##io di san#"e attra erso la al ola atrio& entricolare &9 minor riempimento del entricolo sinistro d"rante la diastole <, a"mento pressorio a li ello dell'atrio sinistro &9 il #radiente pressorio $a si c2e com"n6"e en#a manten"to il riempimento entricolare sinistro4 e 6"indi iene manten"ta la portata cardiaca a riposo G, a"menta la pressione nel circolo polmonare (ipertensione polmonare cronica! 7, con#estione polmonare cronica4 con annessa sindrome $"nzionale entilatoria restritti a (dispnea4 edema polmonare e aritmie! II2 Ins!fficien a mitralica Eziolo#ia: + re"matica ("na olta! + de#enerati a (o##i! + in$etti a (da endocardite 1atterica con per$orazione! + isc2emica (in$arto miocardico ac"to s" m"scolo papillare c2e perde 6"indi capacit/ contrattile! + dilatazione del entricolo sinistro (i lem1i al olari non collidono pi= perc2; en#ono allontanati! 5isiopatolo#ia: ., re$l"sso dal entricolo all'atrio sinistro d"rante la sistole (secondo il #radiente pressorio c2e si s il"ppa in se#"ito alla contrazione miocardica! <, ins"$$icienza cronica a, a"mento delle dimensioni e della distensi1ilit/ dell'atrio sinistro 1, rid"zione della #ittata cardiaca c, rid"zione della pressione arteriosa d, ipertro$ia e dilatazione del entricolo sinistro (ipertro$ia eccentrica! G, ins"$$icienza ac"ta a, assenti meccanismi di adattamento 1, a"mento massimo della pressione sisto&diastolica nell'atrio sinistro e nel circolo polmonare c, rid"zione della #ittata cardiaca III2 Stenosi aortica Eziolo#ia: + con#enita + de#enerati a (la al ola si irri#idisce in se#"ito a calci$icazione! + post&re"matica (rare! + in$etti a 5isiopatolo#ia: ., ostacolo all'eiezione entricolare sinistra d"rante la sistole <, a"mento della pressione sistolica del entricolo sinistro e del #radiente pressorio tra entricolo sinistro e aorta G, so raccarico pressorio del entricolo sinistro &9 compenso con incremento della massa miocardica (ipertro$ia concentrica! &9 mantenimento della portata 7, alterazione della $"nzione diastolica del entricolo sinistro do "ta ad a"mento della ri#idit/ parietale o ridotta distensi1ilit/

N, pro#ressi o deterioramento del compenso e della $"nzione sistolica &9 ins"$$icienza cardiaca &9 scompenso cardiaco #lo1ale (sincope: il paziente stramazza a terra d"rante "no s$orzo a ca"sa di "n se#nale isc2emico c2e arri a al cer ello! IV2 Ins!fficien a aortica Eziolo#ia: + de#enerati a (ca"sa pi= com"ne! + post&re"matica + con#enita (presenza di < lem1i semil"nari in ece c2e G! + l"e + ipertensione arteriosa (tende ad allar#are la radice dell'aorta $ino a s$ociare nell'ane"risma! 5isiopatolo#ia: ., re$l"sso di san#"e dall'aorta al entricolo sinistro d"rante la diastole <, ins"$$icienza cronica ()BO dei casi! a, a"menta il ol"me diastolico del entricolo sinistro 1, per la le##e di 5ranI&Starlin# il ol"me sistolico % in #rado di mantenere ade#"ata la #ittata cardiaca (la $orza contrattile a"menta all'a"mentare del ol"me telediastolico! c, ipertro$ia e dilatazione del entricolo sinistro (ipertro$ia eccentrica! d, ins"$$icienza entricolare sinistra e, scompenso cardiaco #lo1ale (sincope! G, ins"$$icienza ac"ta (tipica dell'in$ezione l"etica! a, a"mento della pressione di riempimento entricolare e4 a monte4 del circolo polmonare ., Zal "lopatie tric"spidalic2e Anatomia: + al ola atrio entricolare destra: G lem1i al olari4 corde tendinee4 an"l"s + com"ni le alterazioni dell'anatomia $"nzionale (da dilatazione del entricolo destro e dell'anello tric"spidalico secondarie a cardiopatie! Eziolo#ia: + primaria H in$etti a H re"matica H carcinoide H endocardio$i1rosi H tra"mi toracici H con#enite H malattia di Reo$lin#Iansen + secondaria H al "lopatia sinistra (della al ola aortica o mitralica! 5isiopatolo#ia: ., a"mento della pressione enosa sistemica a monte della al ola alterata <, con#estione enosa a li ello epatico (ascite!4 splancnico4 renale e de#li arti in$eriori (edema!

G, ins"$$icienza $"nzionale de#li or#ani relati i Conse#"enze clinic2e: + epatome#alia p"lsante con eptal#ia da s$orzo4 tensione addominale4 t"r1e dispeptic2e + scompenso cardiaco con#estizio (oli#"ria4 edemi decli i4 ersamenti sierosi! + $asi a anzate: dispnea a riposo4 edema polmonare ac"to CONDIZIONI CLINICDE ASSOCIATE A ZALZALOPATIE ., An#ina <, Aritmie G, Scompenso cardiaco 7, Trom1oem1olismo N, Ict"s SEMEIOTICA 7&G&<B.< ?or#2i SEMEIOTI0A (ISI0A E STR/MENTALE *EL 0/ORE E GROSSI VASI Disciplina antica4 #i/ 8aleno descrisse SBB polsi di ersi associati a di erse patolo#ie, ESAME (ISI0O *EL 0/ORE ., <, G, 7, Ispezione Palpazione Perc"ssione A"sc"ltazione

., IS%E.IONE Aspetto morfologico della regione pre'cordiale 3fra sterno e gi!g!la$+ normalmente % simmetrica alla re#ione controlaterale: + condizioni patolo#ic2e: H prominenza (o 1ozza pre&cordiale4 con #a11ia toracica de$ormata!: J cardiopatie congenite (malposizione del c"ore! J ol"minoso aneurisma dell&aorta ascendente o dell&arco aortico J patologie ossee (possono a er cam1iato la posizione del c"ore! H depressione (intro$lessione! J mediastino-pericardite adesi#a (da patolo#ie in$etti e come la T?C! J fibrosi pleuro-polmonare Itto della p!nta: corrisponde alla sistole isometrica4 d"rante la 6"ale il c"ore si sposta in a anti4 in 1asso ed a sinistra4 in direzione della parete toracica dando ori#ine ad "n lie e e ritmico solle amento localizzato al Z spazio intercostale4 . cm all'interno della linea emicla eare, + Zariazioni $isiolo#ic2e: H et/: IZ spazio nei 1am1ini4 pi= in basso negli anziani H tipo costit"zionale: pi' in basso ed all&interno nei longitipo4 pi= in alto e lateralmente nei me#alosplancnici H $ase del respiro: pi= in 1asso nella inspirazione pro$onda e pi= in alto nella espirazione posizione del paziente: H posizione del paziente: nel dec"1ito laterale sinistro si sposta di circa < cm a sinistra H de$ormit/ del torace

Presenza di mo imenti p"lsatori s"lla re#ione anteriore del torace: + rientramento sistolico in corrispondenza dell'itto: H aderenze tra i $o#lietti pericardici e la parete toracica + p"lsazioni in altre sedi: H nel IZ e Z spazio intercostale sn4 parasternale4 nel caso di ipertrofia #entricolare d( H nel II spazio intercostale d@4 parasternale4 in presenza di aneurisma dell&aorta ascendente H II spazio intercostale sn in presenza di ectasia aorta/polmonare$ dilatazione ed ipertrofia atrio sn H l"n#o il decorso dei asi intercostali nel caso di coartazione aortica (restrin#imento di solito nel tratto ascendente! ., %AL%A.IONE Si ese#"e appo##iando il palmo della mano d@ e poi la s"per$icie palmare delle $alan#i del II e III dito d@ s"lla re#ione precordiale4 sia con il paziente in posizione s"pina c2e eretta4 e possi1ilmente dopo l'espirazione Si ricercano: + e ent"ali prominen e ed aree di dolora&ilit4 della re#ione precordiale H 1ozze precordiali H prominenze ossee H ne ral#ie intercostali (punti di )allei( toracici: p"nti di "n ner o dolorosi alla pressione in caso di ne ral#ia! + caratteristic+e dellitto della p!nta H estensione J ampiezza 9 < cm _ ipertro$ia entricolare sinistra J ` ampiezza anc2e in condizioni di circolo ipercinetico (anemia4 $e11re4 tireotossicosi4 $istola artero& enosa4 cirrosi epatica4 malattia di Pa#et a,I,a, osteite de$ormante! H for a J ` $isiolo#ico in caso di sforzo fisico o stato emoti#o J ` patolo#ico in caso di ipertrofia #entricolare sinistra (itto c"p"li$orme!4 febbre$ ipertiroidismo$ aneurisma #entricolare (itto solle ante o itto sc"otente! + p!lsatilit4 a&normi + sensa ioni "i&ratorieH fremito felino o gattario ( #atto c2e $a le $"sa! H e6"i alente palpatorio dei soffi (le i1razioni ori#inano dalla $ormazione di ortici per il passa##io di san#"e attra erso ori$izi al olari od arterie c2e presentano restrin#imenti o dilatazioni od irre#olarit/ della s"per$icie!, Sono sempre sincroni con il polso% J $remito sistolico alla p"nta: insufficienza mitralica J $remito diastolico alla p"nta con rin$orzo pre&sistolico: stenosi mitralica J $remito s"l $ocolaio aortico irradiato ai asi del collo: stenosi aortica4 pi= raramente ane"risma aorta discendente J $remito s"l $ocolaio polmonare: stenosi polmonare J $remito contin"o al II e III spazio intercostale sn: per iet/ del dotto di Botallo J $remiti sistolici: aneurisma aorta

H H

sfregamenti si di$$erenziano dai $remiti in 6"anto sono pi= s"per$iciali e #rossolani4 a"mentano con la pressione della mano e $acendo inclinare il paziente in a anti4 non 2anno "na relazione costante con la atti it/ cardiaca (non sempre sincroni con il polso! e si apprezzano per lo pi= in corrispondenza del mar#ine sternale sinistro J s$re#amenti pericardici (si di$$erenziano da#li s$re#amenti ple"rici perc2; persistono mantenendo il pz in apnea!: + pericardite acuta$ + infarto miocardico$ + uremia J s$re#amenti ple"ro&pericardici (si a ertono pi= peri$ericamente rispetto a 6"elli pericardici e sono in$l"enzati dal respiro!: + pleuropericarditi

., %ER0/SSIONE + + (inalit4: consente di delimitare i con$ini del c"ore: H area di ott"sit/ assol"ta H area di ott"sit/ relati a Tecnica: H il dito plessimetro parallelamente al mar#ine cardiaco e non perpendicolarmente H l'area di ott"sit/ iene delimitata mediante perc"ssione dall'esterno erso l'interno H l'area di ott"sit/ ASSOLATA delimitata con "na perc"ssione le##era (parte centrale del c"ore e corrisponde a 6"ella parte del iscere c2e non % ricoperta dai lem1i polmonari! H l'area di ott"sit/ RELATIZA delimitata con "na perc"ssione medio&le##era (all'esterno di 6"ella assol"ta e corrisponde all'incirca alla proiezione s"lla parete toracica del contorno reale della $accia anteriore del c"ore!

Varia ioni (ISIOLOGI0)E della aia di ott!sit4 RELATIVA+ tipo costit! ionaleH c"ore piccolo4 mediano4 a #occia nel longilineo H c"ore ada#iato con pre alenza del diametro tras erso nel brachitipo (omino Mic2elin! + atti del respiro (si a11assa in inspirazione profonda! + dec!&ito Varia ioni %ATOLOGI0)E della aia di ott!sit4 ASSOL/TA+ a"mento H ipertrofia o dilatazione #entricolo sinistro H #ersamento pericardico H fibrosi polmonare + dimin"zione H enfisema polmonare Varia ioni %ATOLOGI0)E della aia di ott!sit4 RELATIVA- spostamenti del margine cardiaco

SEMEIOTICA 7&G&<B.< ?or#2i INS/((I0IEN.A 0AR*IA0A La storia dell'ins"$$icienza cardiaca % "na storia molto complessa, Ci sono state4 nel corso de#li anni4 n"merose de$inizioni, O##i accettiamo la se#"ente: l&insufficienza cardiaca * una sindrome complicata caratterizzata da disfunzione del meccanismo di pompaggio$ rimodellamento cardiaco$ s+uilibrio ormonale e conseguente insufficienza circolatoria!, E%I*EMIOLOGIA + colpisce pi= di P milioni di persone al mondo + pi= di . milione di n"o i casi ann"i nel mondo + n"mero di ospedalizzazioni 6"adr"plicato ne#li "ltimi .N anni + NBO di sopra i enza a N anni dalla dia#nosi + modalit/ pi= di$$"sa di morte impro isa Rappresenta l'e ento $inale delle malattie cardio ascolari E"ol! ione delle patologie cardio"ascolari., $attori di risc2io a, ipertensione &9 dilatazione e dis$"nzione entricolare sinistra 1, iperlipidemia c, dia1ete d, $"mo e, altri <, aterosclerosi G, isc2emia miocardica 7, an#ina pectoris N, trom1osi coronarica P, in$arto miocardico (p"- cond"rre a morte impro isa! U, rimodellamento entricolare S, atti azione ne"ro&ormonale (p"- cond"rre a morte impro isa! ), dilatazione e dis$"nzione entricolare sinistra (p"- essere ca"sata direttamente dall'ipertensione senza ese#"ire t"tti #li altri step! .B, ins"$$icienza cardiaca .., morte E.IOLOGIA + + + + cardiopatia isc2emica (ca"sa pre alente! ipertensione arteriosa (ca"sa diretta e indiretta! cardiomiopatie primiti e (in a"mento! al "lopatie4 aritmie (sopratt"tto $i1rillazioni atriali!

(ISIO%ATOLOGIA

De$inizione $isiopatolo#ica: anomalia della funzione cardiaca tale che il cuore non * in grado di pompare sangue in maniera adeguata alle richieste metaboliche o di farlo solo a spese di un aumento della pressione di riempimento #entricolare e/o di un& atti#azione dei sistemi neuroendocrini% (attori fondamentali coin"olti nella regola ione della f!n ione cardiaca., pre'carico "entricolare (riempimento entricolare! a, rappresenta la 6"antit/ di san#"e c2e riempie il entricolo 1, tensione passi a esercitata dal ol"me san#"i#no s"lla parete entricolare al termine della diastole c, "n a"mento del pre&carico permette l'esp"lsione di "n ma##ior ol"me di san#"e nella circolazione polmonare e sistemica (le##e di 5ranI&Starlin#! <, post'carico "entricolare a, indice della resistenza c2e si oppone al entricolo in aorta e nell'al1ero aortico 1, il entricolo de e s"perarlo per poter pompare il san#"e in circolo c, dipende dal #radiente di pressione i#ente tra entricolo sinistro e aorta e sopratt"tto dai alori della pressione aortica e sistemica G, contrattilit4 (o stato inotropo4 controlla il passa##io $ra pre&carico e post&carico! a, propriet/ pec"liare del m"scolo cardiaco c2e % in #rado intrinsecamente di contrarsi in modo pi= o meno e$$icace4 condizionando la #ittata cardiaca 1, % in$l"enata dal pre& e post& carico4 i 6"ali in$l"enzano la re#olazione intrinseca c, An indice clinico acc"rato della contrattilit/ % la $razione di eiezione (5E! entricolare4 cio% il rapporto tra la 6"ota di san#"e esp"lsa d"rante "na contrazione ( ol"me sistolico! e il conten"to del entricolo prima della sistole ( ol"me telediastolico!: 5E O E ( ol"me sistolico3 ol"me telediastolico! @ .BB 7, regola ione intrinseca 3legge di (ran5'Starling$ a, il c"ore si p"- adattare a"tonomamente ai cam1iamenti del ol"me di san#"e c2e rice e 1, 6"anto pi= "na $i1rocell"la m"scolare cardiaca % distesa d"rante la diastole (riempimento entricolare! tanto pi= ener#ica sar/ la s"a contrazione d"rante la sistole (esp"lsione del san#"e! N, stato di atti"a ione ne!ro'ormonale P, Nello scompenso cardiaco esiste sempre "n aria1ile #rado di atti azione del sistema ner oso simpatico, Tale atti azione 2a4 inizialmente4 "n si#ni$icato compensatorio $inalizzato al mantenimento di "na per$"sione ade#"ata de#li or#ani itali, U, La stessa atti azione4 nel l"n#o periodo4 condiziona ne#ati amente la per$ormance dell'intero sistema cardio ascolare, Nel c"ore scompensato dimin"isce pro#ressi amente la densit/ dei recettori adrener#ici s"lle miocell"le per aprotezioneL nei con$ronti dell'a"mento delle catecolamine circolanti, La dimin"zione dei recettori s"lle miocell"le rid"ce la riser a contrattile e $a orisce lo s il"ppo di scompenso cardiaco, a, principali: i, sistema simpatico (mantiene la contrattilit/! ii, sistema renina&an#iotensina&aldosterone a, Sodio&ritenzione 1, Perdita di potassio a li ello renale c, 5i1rosi miocardica e ascolare d, Danno ascolare diretto e, Dis$"nzione dei 1arocettori $, Ini1izione della captazione della noradrenalina 1, minori:

i, ii,

ADD (a"menta il riassor1imento dell'ac6"a li1era a"mentando il ol"me circolante e$$etti o! ANP (atrio!3?NP ( entricolo! ( asodilatano e $a oriscono l'esp"lsione di ac6"a e sodio!

In ra#ione della interazione tra le alterazioni dei di ersi componenti della $"nzione cardiaca si p"- classi$icare la ins"$$icienza cardiaca in: ., I,C, da ridotta #ittata cardiaca (da dis$"nzione sistolica! <, I,C, da ridotto riempimento entricolare (da dis$"nzione diastolica o con $"nzione sistolica conser ata! G, I,C, da ca"se miste c2e condizionano il 6"adro clinico e sintomi (IC da dis$"nzione sisto& diastolica! (armaci appropriati nella terapia dellins!fficien a cardiaca+ ACE&ini1itori3sartani (rid"cono il pre&ed il post&carico! + b&1loccanti (e$$etto inotropo ne#ati o4 inizialmente rid"cono la $re6"enza cardiaca: prote##ono il c"ore da#li e$$etti catecolaminer#ici tossici4 portando alla doCn&re#"lation dei recettori 1eta, In passato erano controindicati nella ins"$$icienza cardiaca per i loro e$$etti inotropo ne#ati i4 ma da di ersi st"di si % rile ato c2e i 1eta1loccanti senza atti it/ simpatico&mimetica intrinseca mi#liorano lcins"$$icienza cardiaca e ne rid"cono la mortalit/ del PNO! + ini1itori dei recettori per l'an#iotensina + inotropi positi i (es, di#itale: 1locca la Na3\ ATPasi _ `(Ca<[* intracell"lare _ `contrattilit/: in caso di dosi eccessi e d/ e$$etti collaterali da acc"m"lo di Ca<[: a#iscono attra erso "n mi#lioramento dell'inotropismo cardiaco o ero della $orza di contrazione del c"ore4 $a oriscono cosF la ripresa della di"resi4 la rid"zione de#li edemi4 la scomparsa della dispnea4 la rid"zione della stasi enosa e 6"indi dei se#ni di scompenso! + di"retici (armaci inappropriati+ d&1loccanti (e$$etti asodilatatori _ `riassor1imento del sodio! + Calcio&anta#onisti ( asodilatatori e inotropi ne#ati i _ deprimono la contrazione! SDOC\ Sindrome, Ipoper$"sione (com"ne a t"tti #li stati di s2ocI se11ene i ari tipi di$$eriscano dal p"nto di ista $isiopatolo#ico e e ol"ti o!, Danno cell"lare da ipossia, L'e ol"zione necessit/ "n certo tempo per portare a de$icit anatomici e $"nzionali cell"lari: se "n processo di ipo olemia % massi o e rapido (es, emorra#ia imponente ed inarresta1ile! non i % tempo per l'insta"rarsi di "no stato di s2ocI e il danno c2e porta a morte % di tipo isc2emico ac"to, 5isiopatolo#ia complessa: + coin olti molti sistemi4 or#ani e $"nzioni: H macro e micro circolo H meta1olismo cell"lare (anc2e 6"ello ener#etico! H trasporto ionico

mediatori "morali (catecolamine4 RAA! ( edi slide s2ocI*

Caratteristic2e com"ni: rid"zione della irrorazione san#"i#na n"triti a &9 ipossia e calo di apporto ( edi slide* La per$"sione dipende da: + pompa cardiaca (8S @ 5C! + ol"me dei $l"idi + letto ascolare (RZP! Pato#enesi: ., de$icit microcircolo <, ipoper$"sione tiss"tale G, ipossia cell"lare (acido lattico &9 de$icit mitocondriale &9 li1erazione enzimi lisosomiali &9 alterazione recettori cell"lari! ( edi slide* Mediatori coin olti: + sistema ne"roendocrino H catecolamine H sistema RAA H ADD H ACTD + meta1oliti dell'acido arac2idonico H P8 H T]A H le"cotrieni + complemento H CGa4 CNa + sistema della coa#"lazione intrinseca ed estrinseca + PA5 + 1eta&endor$ine + endo&tossine 1atteric2e + citoc2ine (IL.4 ILP4 ILS4 TN5! + c2inine (1radic2inina! + NO (ad alte concentrazioni % tossico e ca"sa danno cell"lare: il Zia#ra a"menta l'NO! 5asi: + + ore: PRIMA 5ASE (or#ano in s2ocI4 $"nzione conser ata! .&G ##: SECONDA 5ASE ( edi slide*

EZOLAZIONE DELLO SDOC\ 8li or#ani3apparati en#ono coin olti in relazione alla loro importanza: l'or#anismo cerca di sal are la $"nzione del SNC e c"ore a discapito di rene4 $e#ato4 app, #astrointestinale, + $ase di compenso: H ipotensione H calo di per$"sione ed ipossia tiss"tale &9 rilascio di catecolamine sistema RAA H asocostrizione H tac2icardia H a"mento della #lico#enolisi epatica &9 iper#licemia H sintomi aspeci$ici: pallore4 s"dorazione: de1olezza m"scolare: midriasi: perdita di coscienza,

$ase di pro#ressione (SIRS: sQstemic in$lammatorQ response sQndrome!: H prol"n#ata ipossia tiss"tale H acc"m"lo locale di CO<4 acido lattico4 ADP H danno cell"lare pro#ressi o (li1erazione di enzimi idrolitici! H asodilatazione ( asoparalisi! e permea1ilizzazione asale J $"ori"scita dei li6"idi J a"mento iscosit/ del san#"e J adesione di piastrine e #lo1"li 1ianc2i alle pareti asali J microtrom1i (CID! H sintomi: ipotermia: acidosi meta1olica: rid"zione della $iltrazione renale (oli#"ria con iperazotemia: la $"nzione renale % controllata con catetere escicale in paziente s2ocIato!: compromissione della $"nzionalit/ epatica (esami del san#"e!: omito4 paralisi de#li s$interi (danno #astro intestinale &9 perdita di $eci e "rine: si p"- a ere passa##io di meta1oliti tossici e 1atteri dall'intestino al circolo4 con pe##ioramento #enerale! $ase irre ersi1ile H immissione in circolo di sostanze tossic2e dai tes"ti danne##iati H rilascio di MD5 Miocardial ( edi slide*

CLASSI5ICAZIONE DELLO SDOC\ ( edi slide* + s2ocI $reddo (dimin"zione della #ittata cardiaca o s2ocI ipocinetico! H cardio#eno J m"scolare (in$arto del miocardio4 cardiomiopatia dilatati a! J meccanico (ins"$$icienza mitralica #ra e4 de$icit del setto inter entricolare! H ipo olemico J emorra#ie ($ratt"re 1acino ed ossa l"n#2e4 rott"ra dell + s2ocI caldo (calo delle RZP o s2ocI iperdinamico! H asc"lo#enico (distri1"ti o o peri$erico: caratteristico dello s2ocI tossico o ana$ilattico! J s2ocI settico + prodotti di deri azione Nelle $asi a anzate t"tti #li s2ocI di entano ipocinetici, (,,,,,,,,,,,,* DIA8NOSI La dia#nosi di stato di s2ocI % $acile4 pi= complicato % indi id"are l'eziopato#enesi, S2ocI ne"ro#eno (tra"ma!4 s2ocI ana$ilattico (orticaria4 ci1i particolari4 p"nt"ra di insetti: attenzione ad edema della #lottide! Emo#asanalisi: pD4 pO<4 pCO<4 DCOG& SEMEIOTICA ?or#2i <B&7&<B.< IPOTENSIONE ARTERIOSA ( edi slide .*

Eziopato#enesi + rid"zione della portata cardiaca (8S @ 5C! H $orza di contrazione (8S! H $re6"enza (5C! + ipo olemia + calo delle resistenze peri$eric2e Rid"zione della portata cardiaca: + rid"zione della $orza di contrazione del m"scolo cardiaco per dimi"ita e$$icienza del miocardio stesso (in$arto miocardico4 scompenso cardiaco4 entram1i del entricolo sinistro! + alterazioni del ritmo cardiaco: H tac2icardie e tac2iaritmie al di sopra dei <BB 1pm non consentono "n ade#"ato riempimento delle camere cardiac2e tra "na contrazione e la s"ccessi a (accorciamento delle diastole! H 1radicardie e 1radiaritmie Ipo olemia: + emorra#ie: H esterne H interne (emotorace4 emoperitoneo! H in sedi particolari (in corrispondenza di $ratt"re! + ersamenti non ematici imponenti in "na ca it/ nat"rale4 sopratt"tto peritoneo (ascite in cirrosi epatica o pancreatite! + perdita di ac6"a e3o sali: H per ia renale J de$icit di ormoni mineralcorticoidi (es, ipocorticos"rrenalismo4 metastasi in s"rrenali4 mor1o di Addison,,,! J dia1ete mellito (#licos"ria &9 trascina l'ac6"a &9 disidratazione importante: nel dia1ete #io anile p"- essere asintomatico per #iorni! J dia1ete insipido (ridotta secrezione di ADD o alterata sensi1ilit/ del rene all'ormone! H per ia #astroenterica (diarrea3 omito! H per ia c"tanea ("stioni! Rid"zione delle resistenze peri$eric2e: classico in am1iente caldo e "mido &9 passa##io dal clino& all' orto&statismo &9 perdita della capacit/ di omeostasi pressoria a carico dei 1arocettori dell'arco aortico e del seno carotideo4 c2e normalmente a"mentere11e 5C4 8S e asocostrizione!, 5armaci contro ipertro$ia prostatica (al$a&litici peri$erici! possono inter$erire con l'omeostasi pressoria (ass"nzione prima di andare a dormire &9 e ito e$$etti di cam1io di post"ra!, Condizioni nelle 6ali sospettare ipotensione: + erti#ini + RARAMENTE lipotimia o sincope + sintomi post"rali (clino &9 ortostatismo! + sonnolenza3disorientamento (anziani! + estremit/ $redde + tac2icardia e3o cardiopalmo inspie#a1ili (meccanismi compensatori! + comparsa di alterazioni EC8 (se#ni di ridotta per$"sione cardiaca!

pe##ioramento inspie#a1ile della $"nzione renale (a"mento della (creatinina*!

MISARAZIONE DELLA PRESSIONE Metodo di Ri a&Rocci, Metodic2e: + mis"razione dal medico in am1"latorio (PA clinic o cas"ale! + dopo "n prol"n#ato periodo di rilassamento + d"rante esercizio $isico o stress mentale + re#istrazione diretta intra&arteriosa + monitora##io non in asi o della PA (contin"o o intermittente! + a"to&mis"razione a domicilio Corretta mis"razione: + acc"ratezza dello str"mento e correttezza del metodo + aria1ilit/ della PA + C2ite coat e$$ect Posizionamento del 1racciale in corrispondenza della p"lsazione massima: il t"1icino non a messo in corrispondenza del $onendoscopio, La camera d'aria de 'essere in corrispondenza dell'arteria, La camera d'aria de e essere di dimensioni corrette: de e a ol#ere l'SBO della circon$erenza del 1raccio (do rei cam1iare camera d'aria per "n paziente sottopeso e "n o1eso!, Se % troppo piccola si risc2ia di sottostimare i alori4 poic2; non riesce a c2i"dere 1ene l'arteria, Ci sono 7 tipi di camere d'aria4 in relazione alla #randezza del 1raccio, Zal ola: a incontro a "s"ra con perdita d'aria &9 calo della pressione eloce nello s$i#momanometro &9 ci si accor#e s"1ito &9 sostit"zione, Posizione del 1raccio: orizzontale al li ello medio&sternale (circa all'altezza del c"ore per e itare e$$etti della #ra it/: a noi interessa la pressione a c"i la ora il c"oree! Posizione dello s$i#momanometro: la colonna di merc"rio de e essere erticale, In ospedale c'% 6"ello Ka lancettaL: 6"ando la lancetta non riesce a rimanere nella stessa pressione "ol dire c2e % ecc2io e da 1"ttare, ?iso#na palpare il polso 1rac2iale per capire la scomparsa della P sistolica (non 2a senso #on$iare la camera d'aria a <BB mmD# se il paziente a .BB di massimae!: #on$iare la camera d'aria a GB mmD# sopra la sistolica4 poi scendere lentamente (<&G mmD# al secondo!, Sento il primo s"ono E sistolica: scendo &9 sento l'"ltimo s"ono E diastolica, Non si de e arrotondare (almeno in sit"azione tran6"illa: in emer#enza4 al pronto soccorso4 % consentito approssimare per com"nicare pi= elocemente!: lo s$i#momanometro 2a "na sensi1ilit/ di < in < (es, .<B4 .<<4 .<74 .<P4 .<S4 .GB,,,!, La prestazione a $atta con CALMA: "n semplice r"more p"- ca"sare "n cam1iamento di pressione4 cosF come "n'atti it/ semplice come la lett"ra,

SEMEIOTICA <G&7&<B.< ?or#2i ESAME (ISI0O *EL 0/ORE

+ + + +

ispezione palpazione perc"ssione ascoltazione (percezione di s"oni a partenza cardiaca o ascolare!

A/S0/LTA.IONE (O0OLAI *I A/S0/LTA.IONE 6ANATOMI0I7 E 6ELETTIVI7 Aree in c"i sono proiettati i s"oni speci$ici di alc"ne str"tt"re anatomic2e, + M (area mitralica! H presso la p"nta del c"ore (linea emicla eare media! + T (area tric"spidalica! H IZ spazio intercostale4 mar#inosternale d@ e sn + P (area polmonare! H II&III spazio intercostale4 parasternale sn + A (are aortica al ola[arteria! H II spazio intercostale4 parasternale d@ + 5ocolaio di ER? ( al ola aortica! H III spazio intercostale4 parasternale Area aortica e polmonare si collocano nel lato opposto al entricolo di ori#ine, Le cardiopatie ri#"ardano principalmente l'area aortica (stenosi! e tric"spide (scompenso cardiaco e al "lopatia aortico&mitralica!, Polmonare &9 alterazioni con#enite, NOMEN0LAT/RA ESSEN.IALE Toni4 r"mori e so$$i cardiaci: + toni $isiolo#ici: s"oni #enerati dalle al ole cardiac2e (apert"ra o c2i"s"ra!4 permettono di de$inire le arie $asi del ciclo cardiaco + toni o r"mori a##i"nti: s"oni #enerati da condizioni patolo#ic2e ($isiolo#ic2e solo nell'in$anzia4 in assenza di al "lopatie! a li ello delle al ole cardiac2e o della parete entricolare ("rto del san#"e contro la parete! + so$$i cardiaci: s"oni #enerati dal $l"sso di san#"e attra erso al ole o asi str"tt"ralmente alterati4 o#ni olta c2e il $l"sso da laminare di enta t"r1olento Cronolo#ia: + proto&3meso&3tele& (collocamento del tono rispetto alle $asi del ciclo! + sistolico3diastolico TONI 0AR*IA0I I toni cardiaci ed i r"mori a##i"nti corrispondono ad e enti del ciclo cardiaco, La loro "di1ilit/ dipende dall'ampiezza e dalla $re6"enza (elemento centrale dell'esame! delle i1razioni c2e li compon#ono, In condizioni normali sono "di1ili il I ed il II tono4 talora il IZ (nei #io ani4 poic2; normalmente 2anno meno materiale $rapposto tra $onendoscopio e c"ore rispetto ad "n ad"lto ma##iormente corp"lento!4 del t"tto eccezionalmente il III ed i clicI (sopratt"tto nelle $orme di prolasso mitralico4 nei so##etti molto ma#ri e lon#ilinei!, Il IZ tono4 i clicI e #li sc2iocc2i di apert"ra di en#ono "di1ili in n"merose condizioni patolo#ic2e in conse#"enza di modi$icazioni d'ampiezza e $re6"enza delle i1razioni c2e li compon#ono,

S8ffsistoleffS9fdiastolefS#ffS:fdiastolefS8ffsistole,,, S8(c2i"s"ra della mitrale e tric"spide &9 inizia la sistole! % il tono pi= ener#ico4 in 6"anto % #enerato dalla sommatoria di 7 componenti sonore distinte: ., contrazione iso& ol"metrica entricolare &9 i1razione lem1i mitrale e tric"spide <, c2i"s"ra mitrale e tric"spide G, i1razioni da eiezione in aorta e polmonare 7, passa##io di san#"e in aorta e arteria polmonare, 0 sincrono con la sistole entricolare ed il polso, Precede di circa .B decimi l'onda s$i#mica al polso (posso a ere di$$icolt/ a distin#"erlo dal secondo in caso ad esempio di ipertensione4 ma normalmente 2a "n'intensit/ ma##iore!, Si ascolta 1ene s"i $ocolai mitrale (pri ile#iato! e tric"spide, D"rata S&.N centesimi di secondo, Costit"ito da 7&S i1razioni (il $amoso ,-./!, S9 (c2i"s"ra al ola aortica e polmonare &9 $ine della sistole! % meno ampio4 in 6"anto deri a dalla sommatoria di d"e componenti sonore distinte: ., c2i"s"ra della al ola aortica <, c2i"s"ra della al ola polmonare Ci sono molte sit"azioni4 anc2e in condizioni $isiolo#ic2e4 in c"i si 2a lo sdoppiamento del secondo tono (A< si c2i"de prima di P< di circa "n decimo di secondo a ca"sa della ma##ior pressione i#ente in aorta rispetto all'arteria polmonare!, Da "n'intensit/ in$eriore rispetto a S., Si ascolta me#lio s"i $ocolai della 1ase aortico e polmonare, 0 percepito come "n tono sin#olo nonostante le < componenti, Da "na d"rata pi= 1re e e pi= sc2ioccante (il $amoso ,A/!, Lo sdoppiamento del secondo tono si apprezza d"rante inspirazione $orzata (a"mento di ol"me di san#"e al polmone &9 ma##ior s "otamento del entricolo d@ &9 ritardo di P<!: sdoppiamento paradosso in espirazione con rallentamento di A<4 p"- indicare 1locco di 1ranca sinistro con importante si#ni$icato clinico: 1locco di 1ranca destro (si 2a lo sdoppiamento &9 ritardo di P< &9 ma % "na condizione para&$isiolo#ica4 non pericolosa4 ed % presente sia in inspirazione c2e in espirazione!, SG e S7 (d"rante la diastole! 2anno "n "nica componente sonora4 di scarsa ampiezza4 ampli$icati in determinate condizioni patolo#ic2e, S#: componente sin#ola ( i1razioni da riempimento rapido entricolare all'inizio della diastole!, Si $a respirare il paziente e trattenere il respiro (per distin#"erlo da "n e ent"ale sdoppiamento del secondo tono!, Patolo#ico: dilatazione entricolo sinistro4 #aloppo protodiastolico o entricolare, S:: telediastolico, Componente sin#ola4 corrisponde alla sistole atriale, Patolo#ico: ri#idit/ entricolo sinistro (la sistole atriale di iene pi= ener#ica a ca"sa dell'ipertensione a li ello del entricolo sinistro!4 #aloppo atriale telediastolico o pre&sistolico, Posso sentirlo anc2e nel caso di atleti con ipertro$ia entricolare sinistra4 c2e % $isiolo#ica ma ric2iede "na ma##ior intensit/ della sistole atriale, C'% il risc2io c2e tenda a so rapporsi a S.4 ma siccome S. non % sdoppia1ile do11iamo identi$icarlo senza d"11i come S7 del ciclo cardiaco precedente,

Se i 7 s"oni si sentono insieme ($asi terminali dello scompenso cardiaco4 complicanze dell'in$arto miocardico ac"to o em1olia polmonare massiccia! si sente "n ritmo di #aloppo a 7 toni (analo#o al r"more del ca allo in corsa!, 0LI0;: ( edi slides* SO((I 0AR*IA0I R"mori patolo#ici #enerati dal $l"sso di san#"e attra erso il c"ore (attra erso le al ole o i primi cm delle arterie polmonare e aortica!4 ca"sati da $enomeni di t"r1olenza, Caratteristic2e: + correlazione con le $asi del ciclo cardiaco + intensit/ + $re6"enza (di$$icilmente percepi1ile dall'orecc2io3$onendoscopio4 ma % "na caratteristica presente! + 6"alit/ (non molto importante nella dia#nosi! + localizzazione (importantissimo per capire l'alterazione str"tt"rale c2e #enera il so$$io! Classi$icazione: + so$$i sistolici H ca"sati da eiezione entricolare (stenosi aortica4 stenosi polmonare! H ca"sati da ri#"r#ito (ins"$$icienza della mitrale o della tric"spide! + so$$i diastolici H ca"sati da ri#"r#ito (da ins"$$icienza della al ola aortica! H ca"sati da riempimento entricolare e da eiezione atriale (stenosi delle al ole atrio& entricolari4 o ero mitrale e tric"spide! Intensit/ (secondo LEZINE!: + I #rado (.3P!: "di1ile solo con ascoltazione attenta (p"- essere $isiolo#ico! + II #rado (<3P!: immediatamente "di1ile + III&IZ #rado (G&73P!: #radi intermedi di so$$io pi= intenso + Z #rado (N3P!: massima intensit/ "di1ile con il $onendoscopio (appo##iando il 1ordo! + ZI #rado (P3P!: so$$io "di1ile allontanando il $onendoscopio dal torace, (inte#ra con le slide* S(REGAMENTI %ERI0AR*I0I Stanno tornando massicciamente4 colle#ati anc2e col ritorno del M, t"1ercolosis, Ori#inano dallo stro$inio dei < $o#lietti pericardici, Non 2anno rapporto costante con "na determinata $ase del ciclo cardiaco e non coprono i toni (se c'% sincronismo col polso % pro1a1ilmente "n tono a##i"nto4 se non % correlato do11iamo pensare ad "no s$re#amento!, Non si irradiano (i so$$i si irradiano4 #li s$re#amenti no!, Si accent"ano con la pressione del $onendoscopio, Possono ariare nella sede ed estensione ed anc2e scomparire4 sia spontaneamente c2e con i cam1iamenti di posizione del paziente (i $o#lietti pericardici si allontanano per e$$etto della #ra it/!, Si ascoltano me#lio in posizione sed"ta o inclinata in a anti (ple"ra e pericardio si a11assano e si a icinano!, Si accent"ano in pro$onda inspirazione o con la mano ra di Zalsal a, SEMEIOTICA

<7&7&<B.< ?or#2i SEMEIOTI0A *ELLA%%ARATO RES%IRATORIO ., <, G, 7, Ispezione Palpazione Perc"ssione A"sc"ltazione

., IS%E.IONE ., osser are il paziente di $ronte4 di lato e posteriormente4 prima nel s"o insieme e poi a li ello toracico (es, paziente en$isematoso &9 dimensioni enormi del torace do "te a calo del ritorno elastico! <, osser are c"te4 m"cose (prime ie aeree! e annessi G, dec"1ito 7, ritmo e tipo di respiro Limiti anatomici del torace+ limite s"periore (linea cer ico&toracica4 dal #i"#"lo all'apo$isi spinosa di CU a,I,a, prominente! + limite in$eriore: linee di inserzione del dia$ramma (dall'apo$isi ensi$orme dello sterno a T.< l"n#o il mar#ine costale! Aree e linee di repere anteriori+ linee a, medio&sternale 1, mar#ino&sternale c, emicla eare d, cla icolare e, an#olo&sternale $, sottomammaria #, @i$o&costale + aree a, sopra&cla icolare 1, sotto&cla icolare c, mammaria d, ipocondriaca Aree e linee di repere posteriori+ linee a, spondiloidea 1, para erte1rale c, scapolare d, soprascapolare e, spinosa $, an#olare della scapola #, 1asilare del torace + aree a, soprascapolare 1, scapolare (?. sopraspinosa4 ?< sottospinosa!

c, interscapolo& erte1rale d, sottoscapolare An#olo del Lo"is: prominenza tra man"1rio e corpo dello sterno4 corrisponde alla 00 costola, Lo spazio intercostale immediatamente sottostante % 6"indi il secondo, Ne#li adolescenti ris"lta mo1ile4 ne#li ad"lti si $onde, L'an#olo del Lo"is costit"isce "n importante p"nto di ri$erimento per la conta de#li spazi intercostali, I2 Morfologia e dimensioni del torace+ conforma ioni normali H torace l"n#o e cilindrico4 caratteristico dei lon#ilinei H torace corto e lar#o (picnico o 6"adrato!4 caratteristico dei 1re ilinei + conforma ioni patologic+e H per problemi durante l&accrescimento J pect"s carinat"m (petto carenato o petto #allinaceo! con prominenza erso l'esterno dello sterno (rac2itismo!: ca"sa "na distorsione della collocazione topografica del cuore &9 alterazioni a"sc"ltatorie J pect"s e@ca at"m4 costi"tzionale o da ripet"ta pressione con arnesi da la oro (calzolaio! H per condizioni morbose pre#resse od in atto J torace a 1otte da en$isema con orizzontalizzazione delle coste ed allar#amento de#li spazi intercostali (le costole sono a11astanza mo1ili4 il polmone sano esercita retrazione elastica s"lle coste e le mantiene in posizione tramite le ple"re: in caso di en$isema si 2a distr"zione del tess"to $i1roso dei setti interal eolari4 con rilassamento del polmone c2e iene trascinato erso l'esterno dalle coste! J asimmetrico per espansione o retrazione di "n emitorace II'a2 Osser"a ione di c!te< m!cose e annessi toracici+ accent"ato pallore (condizioni di anemizzazione a partenza 1ronc2iale e non4 come so##etti con $orte emottisi ca"sati da ,B1$ neoplasie4 etc,,, 0 attendi1ile per rile are anemizzazione4 poic2; tende a non risentire di pi#mentazione da ca"se am1ientali! + colorito acceso del olto: so##etti pletorici ed enfisematosi (ipossia e ipercapnia &9 asodilatazione delle arteriole c"tanee &9 r"1or! + cianosi4 colorito 1l"astro ((D1 ridotta* 9 N #3dL!: H centrale: per ins"$$iciente ossi#enazione del san#"e (malattie cardio-polmonari di particolare gra#it2! H peri$erica: per a"mentata estrazione di O< dai tess"ti (stasi del circolo! II'&2 Osser"a ione di c!te< m!cose e annessi periferici+ ippocratismo di#itale: dita a 1acc2etta di tam1"ro ed "n#2ie a etrino di orolo#io (s il"ppo dell'"ltima $alan#e4 "n#2ia spiattellata simile al #eco!4 caratteristica di fibrosi citstica$ carcinoma bronchiale$ bronchiectasie4 etc,,, + sindrome di Cla"de&?ernard&Dorner: eno$talmo4 miosi e ptosi palpe1rale monolaterale4 do "ta a compressione delle $i1re simpatic2e da parte di lin$onodi laterocer icali in#rossati ca"sata da tumore polmonare III2 *ec!&ito+ atti o: il paziente % in #rado di mantenere H 6"alsiasi posizione (indi$$erente!

H solo alc"ne posizioni (o11li#ato! passi o: il paziente #iace prostrato e non % in #rado di modi$icare a"tonomamente la posizione

Dec"1ito o11li#ato: + semiortopnoico H #ra e crisi d'asma e se era riac"tizzazione di BP1" H paziente sed"to4 #am1e a penzoloni4 mani a##rappate ai 1ordi del letto &9 esc"rsioni pi= ampie del dia$ramma e messa in azione dei muscoli respiratori accessori + laterale o11li#ato H pleuriti$ #ersamento pleurico$ ascessi e bronchiectasie J paziente s"l lato sano per s$r"ttare l'esc"rsione resid"a del torace (sit"azione di ersamento meno #ra e4 con $"nzionalit/ resid"a dell'emitorace malato! J paziente s"l lato malato: + per rid"rre le esc"rsioni del torace dal lato s"lla lesione (per tamponare il ersamento e sentire cosF meno dolore &9 $"nzione anal#esica! + per a"mentare la entilazione del lato sano IV2 Ritmo e tipo di respiro Il n"mero di atti del respiro in "n ad"lto normale % circa di .7&.S3min"to &9 respiro e"pnoico, In condizioni patolo#ic2e possiamo osser are: + tac2ipnea (respiri $re6"enti e s"per$iciali4 9 <B atti3min: dolore toracico$ alterazioni strutturali della gabbia toracica$ #ersamento pleurico! + polipnea (respiri $re6"enti con normale pro$ondit/: #eneralmente % "n fenomeno emoti#o4 e ric2iede "n polmone per$ettamente $"nzionante! + 1radipnea (rid"zione della $re6"enza4 R U&S atti3min! Respiro di C2eQne&StoIes: "n #rad"ale a"mento di pro$ondit/ de#li atti del respiro se#"ito da "n altrettanto #rad"ale a$$ie olimento de#li stessi $ino all'apnea (es, encefalopatie$ scompenso cardiaco$ insufficienza renale$ intossicazione da sedati#i!

Respiro di \"ssma"l (o 1occ2e##iante!: tipo di respiro patolo#ico caratterizzato da inspirazione pro$onda e r"morosa4 1re e apnea inspiratoria4 espirazione #emente4 pa"sa espiratoria prol"n#ata (es, coma diabetico o coma uremico!

Respiro di ?iot: % "na $orma di respiro patolo#ico in c"i si alternano #r"ppi di 7 o N atti respiratori rapidi4 pro$ondi e re#olari a $asi di apnea di d"rata aria1ile (es, encefalopatie!

92 %AL%A.IONE Si al"ta:

., simmetria de#li emitoraci: si al"ta la con$ormazione dei d"e emitoraci c2e p"- essere asimmetrica per la presenza di patologie ossee 3es% scoliosi$ cifoscoliosi4$ muscolari$ pleuriche o polmonari <, mo1ilit/ (espansione! de#li emitoraci: si eri$ica appo##iando le mani nei ari settori del torace e $acendo entilare il paziente al $ine di eri$icare se alc"ne parti del torace si espandono in modo asimmetrico od anomalo G, caratteristic2e della c"te4 sottoc"taneo e m"scolat"ra: % possi1ile riscontrare enfisema sottocutaneo$ alterazioni del tono muscolare 7, p"nti dolorosi N, $remito ocale tattile

(remito "ocale tattile 3(VT$- con le mani appo##iate si a erte la trasmissione alla parete toracica di i1razioni sonore prodotte dalle corde ocali, Le i1razioni de ono attra ersare di erse str"tt"re (trac2ea4 1ronc2i4 al eoli4 ple"ra! prima di essere a ertite, Si appo##ia la mano s"lla c"te del paziente4 partendo dalla parte pi= alta del torace4 si c2iede al paziente di dire aGGK, Si ripete la stessa mano ra in scendendo con la mano l"n#o entram1i #li emitoraci, A"mentato (addensamento del parenc2ima polmonare: + $isiolo#icamente nei soggetti magri + addensamento del parenc2ima polmonare (al#eoliti$ polmoniti4 infarto del polmone! + ca it/ dcaria com"nicanti con "n 1ronco (bronchiectasie$ ca#it2 ascessuali$ ca#it2 tubercolari! Dimin"ito o a1olito: + edema + en$isema polmonare + ersamenti ed ispessimenti ple"rici4 pne"motorace (sopratt"tto monolaterali4 in c"i possiamo sentire la di$$erenza tra la ple"ra sana e 6"ella danne##iata! + stenosi trac2eo&1ronc2iali da ca"sa estrinseca (tumori$ #ersamenti pleurici$ linfoadenopatie! od intrinseca(tumori$ corpi estranei$ coaguli$ essudato! Ziene ampli$icato dal $atto c2e tra le mani e le corde ocali si tro a materiale solido4 cosF come nei so##etti ma#ri (minor spessore!, 0 dimin"ito in presenza di ac6"a o aria, #2 %ER0/SSIONE Si ese#"e in modo di#ito&di#itale in corrispondenza de#li spazi intercostali (mai perc"otere le coste o le scapole4 perc2; sotto c'% l'osso e non ris"ona!, In condizioni normali determina il caratteristico s"ono c2iaro polmonare (messa in i1razione dell'aria conten"ta ne#li al eoli ad opera della perc"ssione!, (!n ione topografica o delimitante-

"tile sopratt"tto la delimitazione del mar#ine in$eriore del polmone dal momento c2e le 1asi polmonari possono a ere "na mo1ilit/ alterata in di erse pne"mopatie (si perc"ote il polmone alle 1asi e ci si sposta erso il 1asso &9 transizione del s"ono da c2iaro a ott"so E linea del dia$ramma a riposo: 6"indi si $a compiere al paziente "na inspirazione pro$onda e trattenere il respiro &9 prose#"o la perc"ssione erso il 1asso $ino a incontrare "n n"o o li ello di ott"sit/ dato dal $e#ato E linea del dia$ramma in inspirazione: la di$$erenza tra i d"e li elli mi indica l'esc"rsione dia$rammatica E G&N cm! H p"- a11assarsi in caso di pneumotorace$ enfisema polmonare H p"- essere solle ato in caso di retrazione parenc2imale4 paresi dia$rammatica4 ersamenti o neoplasie endoaddominali H p"- essere ipomo1ile (esiti cicatriziali di ple"riti4 en$isema polmonare ascite4 epatosplenome#alia4 paresi dia$rammatica!

0omparati"a: per localizzare la presenza di processi patolo#ici iene $atta simmetricamente in entram1i #li emitoraci procedendo dall'alto erso il 1asso, Il s"ono p"- essere iper$onetico (enfisema polmonare$ pneumotorace! o ipo$onetico (in caso di addensamento polmonare infiammatorio o neoplastico$ edema polmonare$ #ersamenti pleurici$ ispessimenti o neoplasie pleuriche!, Area semil"nare di Tra"1e: zona di S&) cm di diametro delimitata in 1asso dal mar#ine costale costale sinistro ed in alto da "na linea c"r a a conca it/ s"periore c2e parte dalla Z&ZI cartila#ine costale e si prol"n#a all'indietro erso l'estremit/ della I]&] costola, La perc"ssione in 6"esta zona e oca "n s"ono c2iaramente timpanico do "to alla presenza della bolla gassosa gastrica :2 A/S0/LTA.IONE Ziene ese#"ita in modo mediato4 cio% attra erso l'"so di str"menti 6"ali il fonendoscopio4 nelle stesse aree in c"i si pratica la perc"ssione (mai s"lle ossa4 perc2; non trasmettono s"oni!, Si p"- anc2e a"sc"ltare direttamente poggiando l&orecchio s"l lato posteriore del torace, Si ese#"e sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall&alto, Si $anno compiere al paziente dei respiri profondi (l'"di1ilit/ respiratoria dipende dall'entit/ del $l"sso aereo!4 in itandolo spesso a tossire per eri$icare se "n reperto a1norme si modi$ic2i o meno con la tosse, Si a"sc"lta il m!rm!re "escicolare (MZ!: r"more dolce4 di 1assa tonalit/ apprezza1ile in t"tta la $ase respiratoria, 0 rile a1ile s"lla #ran parte della s"per$icie toracica in condizioni di normalit/, 0 di ori#ine al eolare e dipende dall'entrata e dalla $"ori"scita dell'aria da#li al eoli, Varia ioni di intensit4 di MV+ dimin! ione (pi= $re6"ente: % pi= semplice 6"ando si 2a "na rid"zione "nilaterale &9 con$ronto il polmone sano con 6"ello patolo#ico ed e idenziare cosF "n'anomalia! H per eccessi o spessore della parete toracica (es, obesi4 la rid"zione non % patolo#ica! H per alterazioni intrinsec2e dell'apparato respiratorio: J ostacolo all'in#resso dell'aria nell'al1ero trac2eo1ronc2iale (es, stenosi bronchiale$ processi infiltrati#i$ trasudati#i! J perdita dell'elasticit/ polmonare (enfisema! J ostacolata trasmissione del m"rm"re (ispessimenti o #ersamenti pleurici!

+ +

ridotta espansi1ilit/ toracica (affezioni della parete toracica o del diaframma4 tipo patolo#ie ne"rolo#ic2e c2e ini1iscono la $"nzione dia$rammatica! silen io respiratorio (a1olizione totale del m"rm"re per mancato passa##io dell'aria4 come nelle zone di atelettasia! a!mento H per a"mento della elocit/ aerea J febbre (polipnea! J nel polmone sano per compenso funzionale 6"ando controlateralmente si 2a pneumotorace4 #ersamento o processo infiltrati#o importante,

Varia ioni =!alitati"e del MV- respiro aspro Il MZ perde la s"a caratteristica dolcezza per di entare pi= r"de (si associa di solito ad "n prol"n#amento dellcespirazione4 % normale nellcin$anzia! S6"ili1rio inspirazione3espirazione prol"n#ata (a"mento della d"rata del MZ nella $ase espiratoria!: si eri$ica per la di$$icolt/ dellcaria ad "scire da#li al eoli 3BP1"4 Soffio &ronc+iale+ % normalmente rile a1ile solo a li ello del larin#e e della trac2ea per i $enomeni di turbolenza pro ocati dal passa##io dellcaria attra erso la rima della glottide + #li al eoli normalmente smorzano le i1razioni ad alta $re6"enza pro enienti dalla trac2ea e dai 1ronc2i + 6"ando #li al#eoli sono occ"pati da edema trasudatizio o da essudato infiammatorio o sono collassati en#ono trasmesse anc2e le $re6"enze pi= alte + r"more aspro a carattere so$$iante SEMEIOTICA 7&<U&<B.< Locali a ione della massa grassa

8rasso addominale: % "na delle caratteristic2e $ondamentali della sindrome meta1olica Mis"ra della circon$erenza addominale: non d/ dia#nosi di 6"anto #rasso c'%4 ma 6"anto % il #rasso iscerale, Nell'"omo si osser a o1esit/ a mela (limite patolo#ico .B< cm: limite di sic"rezza )7 cm!4 nella donna o1esit/ a pera _ andre11ero mis"rati anc2e i $ianc2i (limite patolo#ico SS cm4 limite di sic"rezza SB cm!, La mis"razione della circon$erenza ita p"- essere $allace4 poic2; a parit/ di diametro "na persona p"- a ere "n sottile strato di tess"to adiposo esterno e adipe dislocato ne#li or#ani interni (o1esit/ iscerale: i #rassi inter$eriscono con il meta1olismo e a"mentano il risc2io cardio ascolare! opp"re #li or#ani interni localizzati in "na piccola circon$erenza e "n ampio diametro di tess"to adiposo esterno (o1esit/ peri$erica: il #rasso % imma#azzinato e non % meta1olicamente atti o &9 non c'% a"mento del risc2io cardio ascolare!, S"ddi isione topo#ra$ica dell'addome: + di isione in 7 zone H s"periore d@ H s"periore sn H in$eriore d@ H in$eriore sn

di iso in ) zone H ipocondrio destro (in alto a destra4 corrisponde al $e#ato! H $ianco destro H $ossa iliaca destra H epi#astrio H meso#astrio H ipo#astrio H ipocondrio sinistro H $ianco sinistro H $ossa iliaca sinistra

IS%E.IONE: + cicatrice om1elicale H in$ossata H spianata (a"mento della pressione addominale! H estro$lessa (a"mento della pressione addominale con erniazione di "n'ansa intestinale c2e spin#e s"ll'om1elico! + reticoli enosi (in "na persona sana non sono isi1ili! H portale p"ro (cap"t med"sae: ipertensione portale &9 anastomosi con la ena om1elicale c2e % ostr"ita dopo la nascita4 ma p"- essere ria1ilitata per alte pressioni ematic2e &9 si distri1"isce alle ene colle#ate! H porta&ca a H ca a&ca a (in se#"ito ad ostr"zione della ca a in$eriore4 come in "na pericardite siero&$i1rinosa! + disposizione dei peli Per eri$icare la direzione ematica dei reticoli enosi si tappa il aso s"per$iciale con d"e dita4 poi se ne lascia "na per olta per eri$icare il senso di riempimento della ena (#eneralmente il $l"sso % direzionato dal 1asso all'alto!,

%ER0/SSIONE Meteorismo (6"ando l'or#ano % ca o ris"ona4 6"ando c'% "na massa o "n or#ano solido il s"ono % att"tito!: H #astrico H intestinale (di$ettoso riassor1imento dei #as! H ileo meccanico (ostr"zione: $inc2; l'intestino mantiene la peristalsi 6"esta sar/ particolarmente iolenta perc2; tenta di s"perare il 1locco! H ileo paralitico (conse#"e all'ileo meccanico o al me#acolon tossico & impro isa dilatazione di t"tto il colon per perdita dell'atti it/ ne"romotoria & o a per$oramento &9 l'aria esce nell'addome e ris"ona alla perc"ssione, Normalmente a"sc"ltando l'addome si sentono 1or1ottii do "ti al mo imento d'aria ca"sato dalla peristalsi: nell'ileo paralitico o meccanico non sento n"lla! H pne"mo&peritoneo (in passato si ind"ce a pne"mo&peritoneo per andare poi a $are esami istolo#ici & laparoscopia! H ascite (raccolta di li6"ido all'interno della ca it/ peritoneale!

L'aria li1era in peritoneo si p"- dia#nosticare con "na semplice radio#ra$ia (imma#ine pi= c2iara: inoltre se il paziente si alza i isceri scendono in 1asso e l'aria a tra il $e#ato e il dia$ramma $ormando "na caratteristica $orma a $alce!, Ascite (raccolta di li6"ido all'interno della ca it/ peritoneale! Dia#nosi: H a"mento di ol"me dell'addome H addome 1atraciano (il so##etto con ascite da cirrosi tende a ariare il meta1olismo idrico repentinamente4 con so rapposta perdita di massa ma#ra &9 l'addome non ris"lta rotondo e #lo1oso4 1ensF tende a cadere 6"ando il paziente si stende: 1atrace E rospo! H reticoli enosi s"per$iciali H cicatrice om1elicale appianata o estro$lessa H possi1ili ernie om1elicali o in#"inali H se l'ascite % lie e si e idenzia eco#ra$icamente H paracentesi esplorati a (p"nt"ra nel terzo laterale tra la spina iliaca anteros"periore sinistra e l'om1elico4 non a destra poic2; ci p"- essere la colecisti: la p"nt"ra si $a con "n a#o a11astanza #rossa4 "n G374 e si estrae li6"ido per esame! o e ac"ati a (dreno ia il li6"ido ascitico! Scel#o la zona per e$$ett"are la paracentesi delimitando il ersamento: perc"oto l'addome e sento "n s"ono ott"so4 $accio #irare il paziente s"ll'altro $ianco e perc"oto lo stesso p"nto &9 s"ono timpanico (il li6"ido si % spostato4 #li or#ani ca i ris"onano!, Ca"se: + cirrosi epatica + scompenso cardiaco con#estizio + neoplasie s"lla s"per$icie di peritoneo con in$iammazione del peritoneo H #astrica H epatica H o arica H lin$omi H metastasi peritoneali + pericardite costritti a + t"1ercolosi a localizzazione peritoneale + pancreatite ac"ta (rilascio di enzimi pancreatici con in$iammazione! + sindrome ne$rosica (il rene perde al1"mina con ipoproteinemia! + polisierosite (in$iammazione! Pato#enesi: + ipertensione portale H a"mento della pressione idrostatica nei sin"soidi H sat"razione del drena##io lin$atico H passa##io di li6"ido nella ca it/ peritoneale + ritenzione di sodio e ac6"a H a"mento di aldosterone3renina3an#iotensina H a"mentato riassor1imento di Na[ nel t"1"lo prossimale e distale e ridotta escrezione di ac6"a li1era (a"mento di AN5 e Endoteline4 rid"zione di ADD come compenso della asodilatazione! _ dil"isci "lteriormente l'al1"minemia _ pe##ioramento della sit"azione

ipoal1"minemia (p"- creare "n #radiente oncotico ne#ati o nei sin"soidi se capillarizzati!

Dia#nosi eco#ra$ica: permette di 6"anti$icare il ersamento (anc2e minimo!4 se % li1ero o saccato (es, ca o di Do"#las!4 dia#nosticare patolo#ie di erse e trom1osi della ena porta o delle ene epatic2e, L'eco#ra$ia a $atta al .T episodio ascitico (p"- essere "na trom1osi epatica o portale in conse#"enza del carcinoma epatico!4 6"ando si 2a "n d"11io s"lla nat"ra del ersamento ascitico o in caso di pe##ioramento clinico, Ascite re$rattaria: sit"azione in c"i il ersamento peritoneale non iene mo1ilizzato nonostante l'aderenza alla dieta ed alla terapia di"retica (antialdosteronico e $"rosemide!4 opp"re condizione in c"i la presenza di e$$etti collaterali impedisce la terapia di"retica (es, iponatriemia ed ins"$$icienza renale4 in c"i la terapia di"retica $are11e perdere sia ac6"a c2e sodio4 impedendo la risol"zione dell'iponatriemia e del s"o e$$etto s"ll'e6"ili1rio osmotico!, Ascite nella cirrosi ( edi slides!: + Teoria dell'Ander$ill (la ritenzione idrica renale % conse#"enza del ersamento peritoneale! H L'ascite ca"sa ipoper$"sione renale (il li6"ido % tratten"to in "n compartimento e@tra& ascolare! _ ritenzione renale di sodio e ac6"a _ ipertensione portale _ tras"dazione di li6"ido _ ,,, + Teoria dell'O er$loC H L'ascite % il ris"ltato e non la ca"sa della ritenzione a li ello renale, + Teoria della asodilatazione H L'ipertensione portale ca"sa asodilatazione #eneralizzata tramite sostanze li1erate a ca"sa della cirrosi _ ` ol"me ematico del distretto di capacitanza _ ritenzione renale di sodio e ac6"a _ ascite Altri tipi di ascite: determinati in 1ase all'esame del li6"ido ascitico, (EGATO Locali a ione del fegato

Lo determino tramite la perc"ssione e la palpazione, Non mi interessa molto il mar#ine s"periore4 se non per casi molto particolari (sit"s in ers"s: $e#ato a sinistra in ece c2e a destra: opp"re emiparesi dia$rammatica!,

%alpa ione del fegato + + + ol"me consistenza (d"rezza4 mollezza! caratteristic2e del 1ordo e della s"per$icie (nelle $asi a anzate della patolo#ia cirrotica si riescono a percepire le irre#olarit/ della s"per$icie e il mar#ine di enta d"ro e 6"asi ta#liente4 con "na #radazione aria1ile!

Ci sono patolo#ie epatic2e c2e per de$inizione danno epatome#alia:

+ + + + + +

patolo#ia ac"ta come il ti$o4 l'epatite ac"ta irale: 6"ando ado a correre: scompenso cardiaco: patolo#ie da acc"m"lo: steatosi epatica: acc"m"lo di $erro

L'a"mento rapido di ol"me del $e#ato d/ dolore perc2; c'% "na distensione della caps"la di 8lisson (l'epatocita non $a mai male: 6"ando c'% dolore % o a ca"sa di "n calcolo della colecisti o per epatome#alia!, La palpazione si $a mettendosi alla destra del paziente disteso4 a pancia scoperta4 e cercando di interporre la mano sotto l'arco costale dopo inspirazione $orzata, Del $e#ato si a ad apprezzare il mar#ine4 6"indi 1iso#na palparlo partendo dal 1asso, La palpazione dipende dalla consistenza: nelle patolo#ie epatic2e cronic2e4 in c"i si ind"risce (es, cirrosi4 con neoplasia: 6"i la palpazione ! si sente "n mar#ine 1en de$inito4 in c"i si p"percepire anc2e l'"#ola, %AL%A.IONE A**OMINALE La palpazione si comincia nelle zone meno critic2e per e itare la contrazione addominale (in risposta al solletico! c2e la ostacolere11e, ?iso#na cercare di $ar de&tendere l'addome al paziente4 ad esempio parlando al paziente per distrarlo4 opp"re $arlo stare col 1"sto sosten"to, In #enere com"n6"e si consi#lia di iniziare la palpazione mai dal $ianco destro3$ossa iliaca destra perc2; ci sono or#ani c2e #eneralmente possono dare in$iammazione4 1ensF dalla $ossa iliaca sinistra procedendo l"n#o il colon in senso in erso, + s"per$iciale (cercare di non spin#ere troppo4 si ricercano alterazioni della parete addominale es, lin$omi! + pro$onda (si mettono in risalto #li or#ani pi= importanti a li ello addominale! H dolora1ilit/ di$$"sa (normalmente non molto si#ni$icati a4 se non per il se#no di ?l"m1er#!_ se#no di ?l"m1er# (dolora1ilit/ intensa c2e non se#"e tanto la palpazione pro$onda 6"anto il momento in c"i si rilascia l'addome ed esso si distende: si spin#e con la mano _ no dolore: rilascio _ dolore, Le terminazioni ner ose sono eccitate ma##iormente dalla distensione rapida pi"ttosto c2e dalla compressione, 0 "n se#no di peritonismo, Za s"1ito ri$erito in c2ir"r#ia, L'eziolo#ia % molto aria4 dalla per$orazione4 all'emorra#ia4 all'in$ezione 1atterica4 ma di enta com"n6"e "n paziente c2ir"r#ico! H or#ani dolenti H p"nti dolorosi addominali J p"nto colecistico (. & sotto l'arcata costale4 in coincidenza con "na linea c2e a dall'om1elico a met/ arcata costale!, Normalmente la colecisti non % palpa1ile perc2; coperta dal $e#ato, J p"nti appendicolari di Mc?"rneQ e LanZ (<4 G & non 2anno pi= interesse4 sono resid"ati storici! J p"nti "reterali s"periore (7 sn & all'altezza dell'om1elico!3medio (N sn & all'altezza del p"nto appendicolare!3in$eriore H mano ra di M"rp2Q (tipica della patolo#ia colecistica!: a paziente sed"to4 ci si mette alle spalle _ metto la mano sotto l'arcata costale do e si do re11e tro are la colecisti (l'addome % deteso! _ si c2iede al paziente di $are "na inspirazione

pro$onda _ il dia$ramma si a11assa _ si a11assano $e#ato e colecisti _ colecisti e annessi entrano a contatto con la mano _ se c'% in$iammazione il paziente 2a dolore4 con stimolo ri$lesso c2e impedisce al paziente di prose#"ire l'inspirazione pro$onda se#no di C"r oisier&Terrier: colecisti palpa1ile in presenza di ittero _ t"more della testa del pancreas c2e ostr"isce la parte $inale del dotto coledoco _ ostacolo al de$l"sso di 1ile _ ri#on$iamento spropositato della colecisti: l'ittero n"do (senza dolore per assenza di calcoli4 impro iso! in pazienti a11astanza a anti con l'et/ % al )BO indicati o di t"more pancreatico (% raro c2e "n so##etto di UB anni a11ia "n epatite irale! Zi p"- essere anc2e epatome#alia do "ta a ritenzione di 1ile _ discrimino il $e#ato dalla colecisti mediante perc"ssione: possono essere presenti se#ni di #rattamento (possono essere se#ni precoci!: il pr"rito % do "to a colestasi _ acidi 1iliari irritano la c"te, Non p"- rappresentare calcolosi 1iliare4 poic2; i calcoli si #enerano all'interno della colecisti _ in$iammazione e sclerosi4 ma NON dilatazione4 solo ittero: mentre in caso di "n ersamento nella colecisti (es, idrope della colecisti! si a r/ dilatazione ma non ittero,

%alpa ione della mil a A li ello dell'ipocondrio sinistro, Stesso meccanismo della palpazione del $e#ato, Normalmente la milza non si palpa (or#ano molle!, Si palpa solo in caso di a"mento di ol"me e consistenza: + ipertensione portale _ splenome#alia con#estizia (` pressione portale _ in#or#o del circolo re$l"o splenico: es, cirrosi in c"i si 2a piastrinopenia e le"copenia a ca"sa dell'a"mentata cateresi: inoltre in caso di cirrosi con ascite l'addome 1atraciano $acilita la palpazione! + malattie da acc"m"lo _ splenome#alia (condizioni meta1olic2e in c"i "n di$etto enzimatico ca"sa acc"m"lo di s"1strato all'interno di $e#ato e milza4 es, tesa"rismosi4 #lico#enosi4 acc"m"lo di $errog! + malattie sistemic2e es, le"cosi ac"te _ splenome#alia ac"ta _ dolore da distensione della caps"la d'or#ano: la palpazione in 6"este condizioni a olte non % $acile perc2; ass"me ol"mi di$$icilmente identi$ica1ili _ mai iniziare la palpazione dall'alto4 ma sempre dalla $ossa iliaca (se inizio la palpazione do e #i/ c'% "na massa posso non capire c2e c'% la massa perc2; non percepisco il mar#ine in$eriore! %alpa ione del rene Or#ano retroperitoneale _ non si do re11e palpare, 0 poco si#ni$icati a _ se 2o il d"11io c2e "na massa palpa1ile sia "n rene % importante radio#ra$ia dia#nostica,

%alpa ione del pancreas

Zona ipocondriaca sinistra ed epi#astrica _ si p"- sentire "na massa simil&pancreatica, In realt/ il pancreas % "n or#ano retroperitoneale4 per c"i4 se apprezzo "na massa4 % necessaria "n'eco#ra$ia, Al massimo p"- essere "na cisti pancreatica a1norme, Masse palpa&ili epigastric+e e periom&elicali + Lo1o sinistro del $e#ato + stomaco + cisti pancreatica + ane"risma dell'aorta addominale H non % semplice da distin#"ere da "n altro tipo di massa addominale: dilatazione sacci$orme della parete aortica4 con o senza trom1i: a dilatarsi % il ol"me interno (da < cm a 7&N cm!4 per c"i iene anc2e "n po' in a anti: 6"esta dilatazione #eneralmente presenta trom1i per c"i il tratto percorso dal san#"e resta pi= o meno delle stesse dimensioni: H presenta p"lsatilit/ (attenzione a non $arsi in#annare: a p"lsare potre11e anc2e essere "na massa addominale c2e si appo##ia all'aorta sana c2e trasmette le i1razioni: in 6"esto caso la p"lsatilit/ % escl"si amente anteriore! H #li ane"rismi so$$iano (a"sc"ltazione! H p"lsatilit/ anteriore e laterale (lo s$iancamento si espande non solo in a anti ma anc2e lateralmente! Masse palpa&ili in fossa iliaca destra+ cieco (retroperitoneale: "n t"more al cieco % palpa1ile! + acsesso appendicolare + t"1ercoloma del cieco (la T?C sta tornando _ a"mento della pro1a1ilit/ a priori! Masse palpa&ili in fossa iliaca sinistra + $ecalomi (pazienti stitici! + t"mori (principalmente a li ello del si#ma pi"ttosto c2e a li ello del retto! + ascessi retroperitoneali Masse palpa&ili in ipogastrio + escica (solo 6"ando % molto distesa: com"ne ne#li anziani4 sopratt"tto masc2i! H si identi$ica associando la palpazione alla perc"ssione _ come t"tte le masse a conten"to li6"ido si 2a s"ono ott"so + "tero A/S0/LTA.IONE + + + 1or1ori#mi silenzio H paralisi intestinale (addome senza se#ni particolari4 se#no di ?loom1er# [4 silenzio a"sc"ltatorio4 dolora1ilit/ di$$"sa! so$$i ascolari H ane"rismi aorta addominale H so$$i iliac2e (aterosclerosi polidistrett"ale: si ascoltano alla radice della coscia4 sono le#ati a stenosi dell'iliaca com"ne: si caratterizzano per il $atto c2e sono so$$i sistolici: tanto pi= % r"de meno si accompa#na a patolo#ia #ra e _ molto san#"e riesce a passare: tanto pi= la stenosi % #ra e4 meno san#"e passa _ hso$$io!

BIO%SIA E%ATI0A Si $a con "n a#o di "na .Nna di cm, Si anestetizza "n p"nto nello spazio intercostale _ in$issione dell'a#o _ aspirazione non compensata (all'interno dell'addome normalmente non c'% aria! _ si pianta l'a#o nel $e#ato (sotto #"ida eco#ra$ica! _ aspirazione di "n campione di $e#ato (.,7 & .,P mm di lar#2ezza4 7&P cm di l"n#2ezza!, SEMEIOTI0A *EL (EGATO 8li epatociti costit"iscono circa il PBO della massa complessi a del $e#ato ed 2anno "na ita di circa .NB #iorni, I sin"soidi enosi sono tappezzati da cell"le endoteliali e da cell"le di \"p$$er4 dotate di $orte atti it/ $a#ocitaria tale da ri"scire ad allontanare circa il ))O dei 1atteri pro eniente dal san#"e enoso portale (in particolare 1atteri della $lora del colon!, Str"tt"ra epatica: + lo1"lo + acino Danno epatico: + dis$"nzione epatocitaria + distr"zione dell'epatocita + perdita di parenc2ima $"nzionante + atti azione delle cell"le epatic2e + cam1iamenti dell'arc2itett"ra epatica + alterazioni dell'apporto ematico al $e#ato Principali ca"se di danno epatico: + ir"s (A4 ?4 C4 D4 Eg! + alcool + patolo#ie circolatorie + patolo#ie meta1olic2e + sostanze epatotossic2e + t"mori + patolo#ie sistemic2e Meccanismi di danno epatico: + diretto H necrosi cell"lare (DAZ: tossici come amanita $alloide! + indiretto H imm"nitario H apoptosi H g 5"nzioni del $e#ato: + meta1olica H omeostasi #licemica e de#li AA H meta1olismo delle lipoproteine + sintetica (so ra11ondante! H al1"mina (7B #3l: $inc2; il danno non % molto #ra e non ci sono modi$icazioni si#ni$icati e: "n a11assamento di al1"mina p"- anc2e essere le#ato al rene!

$attori della coa#"lazione (il tempo di protrom1ina % "n 1"on test di $"nzionalit/ epatica: i $attori della coa#"lazione 2anno emi ita di ore _ ins"$$icienza epatica ac"ta _ a11assamento apprezza1ile! H complemento ( ia classica! H proteine di le#ame acc"m"lo H #lico#eno H #rassi H itamine H metalli (5e4 Co! cata1olica H 1ilir"1ina H ormoni H sostanze @eno1iotic2e escretoria H 1ile (1ilir"1ina4 colesterolo per UB&SBO4 $os$olipidi4 rame!

5isiopatolo#ia: ., DE5ICIT META?OLICO a, Disordini del meta1olismo #licemico: da ridotta tolleranza $ino a dia1ete mellito4 ma anc2e ipo#licemia (ins"$$icienza epatica ac"ta! 1, disordini del meta1olismo lipidico: i, ipocolesterolemia (cirrosi: h prod"zione di colesterolo! ii, ipercolesterolemia <, DE5ICIT ?IOSINTETICO a, ipoal1"minemia i, edemi (pi= caratteristico di perdita di al1"mina a li ello renale! ii, ascite (pi= caratteristico nella cirrosi4 poic2; c'% "n $attore di localizzazione c2e $acilit/ la $"ori"scita a li ello addominale! 1, ( edi slide* ., DE5ICIT CATA?OLICO a, 1ilir"1ina _ ittero misto 1, ormoni _ #inecomastia ($a orita da $armaci come l&albertone! c, sostanze @eno1iotic2e _ tossicit/ da $armaci (in presenza di danno epatico a limitata la somministrazione di $armaci4 es, nimes"lide! d, cata1oliti ari _ ence$alopatia epatica e, s6"ili1ri tra aocostrittori e dilatatori _ sindrome epatorenale4 ascite <, DE5ICIT SECRETORIO a, 1ilir"1ina _ ittero4 colestasi CONDIZIONI CARATTERISTICDE DELL'INSA55ICIENZA EPATICA + + + + + + + ittero ence$alopatia _ coma sindrome epato&renale _ an"ria de$icit coa#"lati i&risc2io di san#"inamento ipoal1"minemia _ edema4 ascite complicanze polmonari alterazioni endocrine _ #inecomastia4 etc,,,

META?OLISMO DELLA ?ILIRA?INA ., Prod"zione a, deri a dal cata1olismo de#li eritrociti <, Trasporto ematico (le#ata ad al1"mina! G, Meta1olismo epatico a, Captazione 1, 8l"c"rono&coni"#azione c, Escrezione nell'intestino come 1ilir"1ina coni"#ata 7, Meta1olismo intestinale a, coni"#ata p"- essere rec"perata 1, s"1isce deconi"#azione e tras$ormazione in "ro1ilino#eno _ "ro1ilina _ sterco1ilino#eno _ sterco1ilina X"esti 7 p"nti possono essere alterati sin#olarmente4 con e$$etti di ersi a seconda del p"nto colpito, Colestasi: arresto di trasporto ed eliminazione della 1ilir"1ina, Dipende dalla prod"zione e secrezione 1iliare (nel $e#ato e a alle del $e#ato!, Componenti della 1ile: + ac6"a (parzialmente riassor1ita nella colecisti _ p"- pro ocare "na so rasat"razione della 1ile4 in particolare in colesterolo _ calcoli! + sali 1iliari + $os$olipidi + colesterolo + minerali + sostanze endo#ene (es, #l"tatione! + sostanze eso#ene (eliminazione di $armaci4 tossine4 eccg! ., Prod"zione a, dipende dal t"rn&o er de#li eritrociti 1, t"rn&o er accelerato (emolisi! c, in condizioni normali l'SNO della 1ile deri a dall'emo#lo1ina dei 8R in ecc2iati d, .BO da emo#lo1ina da ematopoiesi ine$$icace e, NO da emoproteine di $e#ato e rene (es, citocromi! <, Trasporto ematico a, 6"ota di 1ilir"1ina non coni"#ata e piccola 6"ota di 1ilir"1ina coni"#ata4 dalle pro enienze di erse (1ilir"1ina non coni"#ata a erso il $e#ato4 1ilir"1ina coni"#ata % "na piccola 6"ota riassor1ita a li ello intestinale! 1, la 1ilir"1ina non % idrosol"1ile _ per essere trasportata de e essere associata ad "n carrier (al1"mina4 c2e ne impedisce il passa##io a#li or#ani! c, la 6"antit/ di 1ilir"1ina non coni"#ata dipende dalla prod"zione di 1ilir"1ina e dalla capacit/ di trasporto d, nel 1am1ino la 1ilir"1ina non coni"#ata p"- ca"sare ittero neo&natale4 con interessamento ence$alico G, Meta1olismo epatico a, Captazione: Al polo sin"soidale dell'epatocita % presente "n recettore di mem1rana c2e consente il trasporto all'interno della cell"la della 1ilir"1ina non coni"#ata4 separatasi dall'al1"mina, 1, Coni"#azione: Ana olta eicolata nel citoplasma4 la 1ilir"1ina si le#a alla #l"tationiS&trans$erasi (li#andina!, La coni"#azione (esteri$icazione! a iene ad

opera della 1ilir"1in&"ridin&di$os$atoi#l"c"ronil&trans$erasi (A8T! a $ormare di#l"c"ronide, c, Escrezione: La 1ilir"1ina coni"#ata (o diretta! % idrosol"1ile e come tale p"essere escreta dal polo 1iliare dell'epatocita all'interno dei canalicoli 1iliari, d, Nel plasma si ritro ano entram1i i tipi di 1ilir"1ina4 sia 6"ella non coni"#ata (indiretta! c2e 6"ella coni"#ata (diretta!, e, & ?ilir"1ina totale: B,. i . m#3dl $, & ?ilir"1ina indiretta o non coni"#ata: B,. i . m#3dl #, & ?ilir"1ina diretta o coni"#ata: B i B,<B m#3dl 2, Esistono di$etti separati: i, h captazione: ` 1ilir"1ina non coni"#ata (liposol! danno polo ematico ii, h coni"#azione: ` 1ilir"1ina non coni"#ata4 ma pres"ppone "n danno centrale all'epatocita iii, h escrezione: ` 1ilir"1ina coni"#ata: ri#"r#ita al polo ematico4 % idrosol _ eliminata con le "rine i , di$etto di coni"#azione: si 2a in t"tte le patolo#ie epatic2e cronic2e4 cosF come il di$etto di esportazione , Condizioni $isiolo#ic2e di ` 1ilir"1ina: atti it/ $isica _ ricircolo de#li eritrociti (h captazione: sopratt"tto maratona4 p"#ilato: l'"rto dei piedi o delle mani ca"sa emolisi peri$erica!: di#i"no protratto _ ` 1ilir"1ina li1era (h coni"#azione!: sindrome di 8il1ert (5alz! 7, Meta1olismo intestinale N, Nel colon la $lora intestinale tras$orma la 1ilir"1ina in "ro1ilino#eno4 c2e p"- prendere < ie di$$erenti: a, escrezione $ecale (sterco1ilina! _ deconi"#azione a li ello di ileo3colon 1, riassor1imento nel circolo ematico ("ro1ilina _ circolo entero&epatico! e ritorno al $e#ato (1ile4 )BO! o escrezione "rinaria ("ro1ilina4 .BO! Patolo#ia epatica _ ` "ro1ilina Colestasi _ h "ro1ilina _ non rientra nel circolo entero&epatico, Il so##etto p"- non a ere "ro1ilina ed essere molto itterico, Presenza di $eci c2iare e "rine sc"re perc2; t"tta la 1ilir"1ina coni"#ata iene eliminata con le "rine4 do e non ci sar/ "ro1ilina, Per la dia#nosi 1asta "n esame delle "rine, (isiopatologia dellittero Colorazione #iallastra della c"te e delle m"cose isi1ili4 conse#"ente all'a"mento della 1ilir"1ina plasmatica oltre i < i <4N m#3dl ., <, G, 7, N, Emolisi Rilascio di eme3emo#lo1ina ?ilir"1ina Trasporto le#ata all'al1"mina In#resso dell'epatocita a, Rid"zione della massa $"nzionale epatica (cirrosi a anzata o epatite ac"ta irale! _ ` 1ilir"1ina non coni"#ata P, Coni"#azione _ a, sindrome di 8il1ert4 1, ittero neonatale4 (premat"ri! c, sindrome di Cri#ler&Na^^ar (coni"#azione non e$$ett"ata per di$etto della #l"c"ronil&trans$erasi _ mortale! U, Escrezione dall'epatocita

a, Sindrome di Rotor4 Sindrome di D"1in&jo2nson (< di$etti del trasporto 1iliare dall'epatocita! 1, Colestasi $amiliare S, Trasporto 1iliare a, Colestasi (ostr"zione della ia 1iliare4 p"- essere iatro#ena4 do "ta a neoplasia o in$iammatoria! Classi$icazione $isiopatolo#ica de#li itteri ., A"mentata prod"zione a, emolisi 1, eritropoiesi ine$$icace c, ematomi #rossolani <, Di$etti dell'epatocita a, di$etto di captazione i, sindrome di 8il1ert (con#enita! ii, "so di $armaci iii, epatiti ac"te e cronic2e i , cirrosi epatica 1, di$etto di coni"#azione i, ittero $isiolo#ico del neonato ii, sindrome di Cri#ler&Na^^ar di tipo I e II iii, cirrosi epatica c, di$etto di escrezione i, sindrome di D"1in&jo2nson ii, sindrome di Rotor G, Di$etto di escrezione 1iliare a, ostr"zione 1iliare 1, cirrosi epatica X"ando si 2a a"mento di 1ilir"1ina (ad esempio nell'ittero emolitico! a"menta la 1ilir"1ina li1era4 ma se non 2o danni epatici a r- concomitantemente "n a"mento della 1ilir"1ina coni"#ata e dei s"oi meta1oliti4 mentre se 2o "n di$etto nell'"ptaIe a"menta solo la 1ilir"1ina li1era, Ittero colestatico & A"mento della 1ilir"1inemia4 specie della 6"ota diretta o coni"#ata, + Arine ipercromic2e (color Coca&Cola!: a"menta il riassor1imento di "ro1ilino#eno nel circolo sistemico4 6"indi la s"a escrezione "rinaria, Ci p"- essere anc2e passa##io di 1ilir"1ina4 per li elli ematici molto ele ati, + 5eci ipo&acolic2e (poic2; si rid"ce la $ormazione di sterco1ilina! + Pr"rito sine materia (do "to ad acc"m"lo dei sali 1iliari! + Ca"se: H ostr"zione 1iliare J intrinseca: calcoli4 sa11ia4 neoplasie J estrinseca: neoplasie papilla di Zater4 neoplasie del pancreas H epatiti irali H epatite alcoolica H $armaci H sostanze tossic2e H #ra idanza

Trasportatori Sono tantissimi _ di$$icilmente "na sin#ola dis$"nzione riesce a dare pro1lemi clinicamente rile anti: sono di interesse medico i di$etti m"ltipli, + Mem1rana 1aso&laterale H pompa Na3\ H canali \[ H trasporto Na&dipendente (protoni4 1icar1onato! H NTCP & cotrasportatore sodio&ta"rocolato (primario per la captazione dei sali 1iliari dipendente dal san#"e portale! H OATP .4< & trasportatore anionico&or#anico sodio&INdipendente (carrier m"ltispeci$ico: sali 1iliari4 anioni or#anici4 1ilir"1ina4 estro#enig! + Mem1rana canalicolare (apicale! H MDR. (escrezione ATP&dipendente di cationi or#anici4 tossine4 @eno1iotici! H MDRG (trasporto di $os$olipidi! H ?SEP & pompa esportatrice di sali 1iliari (trasporto sali 1iliari ATP&dipendente nella 1ile4 re#olatore del $l"sso 1iliare! H MRP<3cMOAT & trasportatore canalicolare m"ltispeci$ico di anioni or#anici (compreso il di#l"c"ronide della 1ilir"1ina! 0ome epatico< encefalopatia epatica Sindrome or#anica caratterizzata da: + alterazione dello stato di coscienza + se#ni ne"rolo#ici come Kasteri@isL o K$lappin# tremorL tipici dell'ins"$$icienza epatica + modi$icazioni EE8 Complicanza di "no s2"nt enoso porto&sistemico spontaneo o c2ir"r#ico con conse#"ente passa##io di sostanze tossic2e nel circolo sistemico, Pato#enesi: + teorie H acc"m"lo di sostanze tossic2e4 in particolare l'ammonio H acc"m"lo di $alsi ne"rotrasmettitori per alterazione del rapporto serico tra AA aromatici e a catena rami$icata H sostanze 1enzodiazepino&simili o intera#enti con i recettori 8A?A&er#ici H Le sostanze 1enzodiazepino&simili mimano le 1enzodiazepine endo#ene e non danno tossicit/ diretta4 1ensF mediata dalla presenza di "n recettore per i corrispetti i endo#eni, + disordini meta1olici ed alterazioni pro#ressi e delle $"nzioni cere1rali $ino al coma per H s2"nt del circolo splancnico direttamente in 6"ello sistemico H Lo s2"nt p"- essere anc2e intra&epatico _ capillarizzazione del sin"soide (es, cirrosi! c2e $orma "na parete c2e rid"ce scam1i tra san#"e e epatocita H danno e dis$"nzione epatocell"lare Clinica: + sintomi ne"rolo#ici H comportamento inappropriato H rallentamento dei ri$lessi H alterazione del ritmo sonno& e#lia H letar#ia H modi$icazioni della personalit/ H lin#"a##io in#i"rioso H tremori4 mioclonie

+ +

H a#itazione4 comportamento iolento H incoscienza la1oratorio H ammoniemia a"mentata EE8 H alterazioni aspeci$ic2e dette Konde lenteL

5attori scatenanti o determinanti il precipitare delle condizioni ne"rolo#ic2e in pazienti con ins"$$icienza epatica: + emorra#ia di#esti a + diete iperproteic2e4 ricc2e di sostanze azotate + stipsi e3o diarrea4 omito + inade#"ato "so di di"retici4 1ar1it"rici4 oppiacei + alterazioni dell'e6"ili1rio acido&1ase + stati in$etti i Sang!inamento gastrointestinale s!periore Se#ni e sintomi: + discom$ort addominale + ematemesi e melena + se#ni e sintomi classici dello s2ocI Trattamento: + se#"ire le linee #"ida #enerali H espansione di ol"me (plasma e@pander4 8RC4 $isiolo#ica! + di$$erenziare i pro edimenti Ksal a& itaL da 6"elli per la #estione della patolo#ia cronica Varici esofagee Ca"se: & ipertensione portale (cirrosi epatica4 in#estione di ca"stici! Se#ni e sintomi: + ematemesi4 dis$a#ia + san#"inamento senza dolore (DD "lcera peptica! + insta1ilit/ emodinamica + classici se#ni e sintomi dello s2ocI Trattamento: A?C 0onseg!en e principali e manifesta ioni clinic+e dellipertensione portale + s2"nt porto&ca ali H 1Q&pass del $iltro epatico e mancata clearence di n"trienti4 ormoni #astro& intestinali4 $armaci4 sostanze tossic2e eso#ene e prodotte a li ello intestinale ($lora 1atterica! stasi ematica ne#li or#ani addominali san#"inamento #astro&intestinale s"periore H se#ni e sintomi: J discom$ort addominale

+ +

+ +

+ + + + +

di#estione di san#"e nello stomaco _ ematemesi (se massi o iene omitato!4 melena (se a11ondante si 2anno $eci nere4 picee4 per meta1olizzazione di sostanze! J se#ni e sintomi dello s2ocI H trattamento: J se#"ire le linee #"ida J espansione di ol"me (plasma e@pander4 8RC $isiolo#ica! J di$$erenziare le proced"re sal a& ita da 6"elle per la #estione della patolo#ia cronica san#"inamento #astro&intestinale in$eriore H a li ello del colon _ $eci $rammiste a san#"e rosso intenso (non 2o modi$ic2e! H a li ello del retto _ $eci erniciate di san#"e o al termine della de$ecazione ence$alopatia epatica H sintomi ne"rolo#ici: comportamento inappropriato3 iolento4 calo dei ri$lessi4 alterazione del ritmo sonno& e#lia4 letar#ia4 alterazioni della personalit/4 lin#"a##io in#i"rioso4 tremori3mioclonie4 incoscienza H dati la1oratoristici: ` ammonemia H EE8: alterazioni aspeci$ic2e a Konde lenteL (h #eneralizzato dell'atti it/ corticale! H test psicometrici (spesso s"$$icienti per la dia#nosi! J train&maIin# test (.! "nisci i p"ntini da . a <N4 <! "nisci i p"ntini in 1ase al n"mero e alla lettera! J test di cancellazione delle A J 5licIer&test (premere "n tasto in corrispondenza ad "n r"more _ al"tazione della reatti it/! H $lappin# tremor (sintomo caratteristico!: di$$icolt/ a mantenere "na certa post"ra4 es, polso iperesteso c2e pres"ppone "no s$orzo intensissimo dei m"scoli estensori _ dopo "n po' si 2a mo imento del polso Ka 1attito d'aliL (il tremore colpisce anc2e arti interi ed % do "to ad alterazioni della ne"rotrasmissione! H $oetor 2epatic"s (sintomo caratteristico!: eliminazione tramite em"ntorio respiratorio di sostanze tossic2e H condizioni c2e pe##iorano3precipitano l'ence$alopatia J emorra#ia #astro&intestinale (calo della $"nzione epatica e della $"nzione renale do "to a calo della per$"sione _ a"mentano sostanze tossic2e in circolo: J ersamento nell'intestino di eritrociti e proteine plasmatic2e _ meta1olismo 1atterico _ prod"zione di ammoniaca _ pe##ioramento dell'ence$alopatia epatica! J dieta iperproteica (` ammonemia do "to a cata1olismo de#li AA! J stipsi3 omito3diarrea ( omito e diarrea ca"sano ipo olemia _ ipoper$"sione rene e $e#ato: nella stipsi si prod"ce "na $lora 1atterica p"tre$atti a c2e de#rada proteine a"mentando l'ammonemia4 a di$$erenza della normale $ermentazione 1atterica c2e cons"ma principalmente z"cc2eri! J inade#"ato "so di di"retici31ar1it"rici3oppiacei J ariazione dell'e6"ili1rio acido&1ase J in$ezioni ascite splenome#alia alterazioni circolatorie sindrome epato&renale peritonite 1atterica spontanea

Altre manifesta ioni dellins!fficien a epatica+ alterazioni emostatic2e (coa#"lopatia4 trom1ocitopenia! + anemia + dist"r1i meta1olici + disordini imm"nitari + mani$estazioni c"tanee + disordini endocrini (#inecomastia! METABOLISMO *EL (ERRO Il $erro si tro a principalmente ne#li eritrociti e in alc"ni enzimi, Pool di $erro circolante: <B m#3die Perdite attra erso la 1ile: .&< m#3die (de e essere rec"perato! Il $erro % captato da#li enterociti4 c2e per- anno nella cripta4 6"indi sono eliminati nel l"me intestinale _ % necessaria la presenza di epcidina4 c2e le#a l'enterocita e 1locca il trasporto di 5erro dall'epatocita al circolo #enerale: se il $e#ato prod"ce epcidina il $erro permane ne#li enterociti4 mentre se rid"ce la prod"zione di epcidina a"menta il rilascio di $erro in circolo, Nelle malattie cronic2e l'epcidina iene so raespressa e 1locca il $erro a li ello intestinale, L'emocromatosi in ece acc"m"la $erro, Emocromatosi ( edi #li app"nti di Patolo#ia 8enerale _ ?olo#nesi! ., <, G, 7, M"tazione D5E ` 5e assor1ito ` 5e ematico 5e occ"pa la trans$errina (in #enere non % sat"rata pi= del GBO4 mentre 6"i ra##i"n#e il UB&)BO! N, 6"indi il 5e si le##a alla $erritina4 c2e a anc2e ne#li epatociti c2e normalmente in parte danno necrosi _ li1erazione $erritina P, ` $erritinemia (da g a .BBB&<BBB! U, 1iso#na al"tare se l'a"mento di $erritina % do "to a necrosi cell"lare opp"re no: si dosano le transaminasi, S, An esa#erato a"mento della $erritinemia ca"sa molteplici danni d'or#ano: ), & $e#ato _ cirrosi .B, & pancreas _ dia1ete .., & #onadi _ scleroatro$ia .<, & c"ore _ miocardiopatia (sempre se era! .G, L'a"mento della $erritinemia non % do "to "nicamente ad "n a"mento del 5erro: p"dipendere anc2e dalla emo^" elina, SEMEIOTI0A (ISI0A *ELLA MIL.A In condizioni normali la milza non % palpa1ile, X"ando lo di iene % a"mentata anc2e di consistenza e si possono apprezzare delle incis"re s"lla s"per$icie, Ca"se di splenome#alia: + in$iammatoria (T?C4 malaria4 sarcoidosi! + con#estizia (ipertensione portale4 scompenso cardiocircolatorio con a"mento di pressione a carico del ritorno enoso salti il $iltro epatico _ si realizza solo #razie alla

+ + +

circolazione collaterale c2e si p"- s il"ppare4 ma non appare in caso di $e#ato sano: mor1o di ?anti _ non riconosci"to a li ello internazionale! iperplastica (anemia emolitica4 malattia di Merlo$! in$iltrati a (malattia di 8a"c2er4 Niemann&PicI etc,,,4 amiloidosi! neoplastic2e (lin$omi di Dod#Iin3non&Dod#Iin4 le"cemie! SEMEIOTI0A (ISI0A *EL %AN0REAS

Ziscere pro$ondo4 non apprezza1ile all'esame $isico (% "n or#ano retroperitoneale _ non riesco a palparlo $rontalmente4 cosF come i reni!, In realt/ il pancreas 2a alc"ne espressioni molto c2iare: + se#no di C"r oisier&Terrier ( edi sopra! + "n a"mento di ol"me del pancreas potr/ comprimere i plessi ner osi sit"ati s"lla colonna erte1rale _ dolore epi#astrico4 e ocato alla palpazione pro$onda4 ma pi= spesso spontaneo (dolore a s1arra4 tal olta irrodiato posteriormente4 tal olta alla scapola o al dorso: dolore importante4 si#ni$icati o4 costante4 tene1rante4 c2e non si riesce ad imp"tare al pasto e a nient'altro! Semeiotica di la1oratorio del pancreas Il pancreas prod"ce "na serie di enzimi c2e tendono a distr"##ere le cell"le in c"i en#ono atti ati (sono enzimi liticie Se en#ono atti ati a li ello d"odenale % $isiolo#ico4 ma all'interno delle cell"le ne ca"sano la necrosi!, + Atti it/ #licolitica e amilolitica (amilasi e maltasi! + Atti it/ proteolitica (tripsina4 c2emotripsina4 car1ossipeptidasi4 elastasi! + Atti it/ lipolitica (nel caso en#a s olta al di $"ori dell'intestino si potranno osser are #rassi sparsi per l'addome4 se#no dell'atti it/ di 6"esti enzimi $"ori dal loro l"o#o proprio d'azione! Il danno si accompa#na sempre a dolore, Nella pancreatite cronica si 2anno $eci ricc2e di sostanze non assor1ite (steatorrea4 creatorrea: i car1oidrati en#ono assor1iti com"n6"e! e4 app"nto4 dolore, Nell'imma#ine TAC si osser a a"mento di ol"me4 dilatazioni sacci$ormi del dotto di Mirs"n# e calci$icazioni intra&parenc2imali (calcoli c2e occl"dono il dotto! _ azione litica de#li enzimi _ $ormazione di pse"do&cisti (classic2e della pancreatite cronica da alcool: la mem1rana delle pse"do&cisti % data dalla parete del dotto di Mirs"n# dilatato!, La $ormazione delle pse"do&cisti pone il pancreas a ridosso della parete addominale4 $ino a renderle apprezza1ili alla palpazione (ma non % possi1ile $are dia#nosi di$$erenziale tra "na pse"do&cisti pancreatica4 "n t"more pancreatico4 "n'ane"risma dell'aorta4 "n t"more del polo s"periore del rene4 "n t"more #astrico4 "n t"more del colon,,,!, I t"mori del corpo&coda pancreatico in ece possono $inire in zona splenica4 opp"re ri$arsi intra& peritoneale (l'"ltima porzione della coda % a stretto ridosso della milza4 c2e % intra&peritoneale: ricordarsi c2e s"l pancreas scorre la ena e arteria pancreatico&lienale!, Il t"more del pancreas % "na patolo#ia $atale (la sopra i enza alla dia#nosi non arri a a P mesi!4 ma non t"tti i t"mori del pancreas sono "#"ali: il t"more del pancreas endocrino % a11astanza raro4 p"- colpire t"tta la #2iandola ma d/ l"o#o a "na serie di sintomi c2iari c2e dipendono dalla sostanza prodotta mentre il t"more epiteliale del pancreas d/ se#no di se solo tramite l'a"mento di ol"me (dia#nosi tardi a!, I t"mori endocrini del pancreas ca"sano principalmente ipo#licemia,

La #licemia4 in condizioni $isiolo#ic2e4 aria da UB a ..B, Il sintomo associato al t"more endocrino % le#ato non tanto alla ipo#licemia4 6"anto pi"ttosto ai meccanismi compensatori, Ipo#licemie a di#i"no o spontanee: + ins"linoma + sindromi paraneoplastic2e + $orme neonatali4 in$antili + endocrinopatie g, ( edi slide* Ipo#licemie post&prandiali: + tipica del #astroresecato + da iperins"linemia in I8T (secrezione ins"linica ritardata o protratta! + da accelerato assor1imento intestinale ( edi slide* Ipo#licemie da ipercons"mo di #l"cosio: + iperins"linismo H ins"linoma H ins"lina eso#ena H s"l$anil"ree ($armaci c2e stimolano la prod"zione di ins"lina! H malattie a"toimm"ni con anticorpi anti&ins"lina H c2inino nella malaria e altri $armaci c2e stimolano la prod"zione di ins"lina Ci sono sit"azioni in c"i si eri$ica ipo#licemia senza iperins"linemia, Cosa accade normalmente in risposta all'ipo#licemia: ., h secrezione di ins"lina <, ` #l"ca#one G, ` catecolamine _ tac2icardia4 a"mento di pressione4 orripilazione4 senso di $ame (crampi allo stomaco do "ti alle catecolamine!4 pallore4 tremore4 s"dorazione pro$"sa4 midriasi (p"pille dilatate! a, ini1iscono secrezione di ins"lina 1, a"mento del $l"sso ematico cere1rale conse#"ente a asocostrizione nel SNC 7, ` cortisolo N, ` 8D L'espressione clinica dell'ipo#licemia % le#ata alla scarica di catecolamine4 non all'ipo#licemia in s;, I sintomi della ne"ro#licopenia compaiono pi= tardi: + So$$erenza corticale H sonnolenza H ipotonia m"scolare H t"r1e isi e H torpore psic2ico H con$"sione + So$$erenza sottocorticale e dience$alica (dipende dallo stato e dall'et/ del paziente: #li anziani possono presentare sintomi di lateralizzazione poic2; possono a ere aree del cer ello #i/ de$icitarie _ posso scam1iarlo con "n ict"s! H perdita di coscienza H se#no di ?a1insIi H a#itazione H con "lsione H spasmi clonici

H ri$lessi primiti i H perdita dei mo imenti coni"#ati So$$erenza mesence$alica H coma pro$ondo H spasmi tonici H t"r1e respiratorie So$$erenza 1"l1are H miosi H are$lessia 1"l1are H assenza del ri$lesso corneale H ri#idit/ da decere1razione H ( edi slide*

Ci p"- anc2e essere il caso della ipo#licemia $actizia: sindrome di M"nc2a"sen (persone c2e si proc"rano dist"r1i per il #"sto di poterli c"rare4 ma si tratta di patolo#ie psic2iatric2e!, SEMEIOTICA CDIRAR8ICA N&.7&<B.< Casadei INTRO*/.IONE ALLA SEMEIOTI0A 0)IR/RGI0A Metodo dellinferen a statistica., si parte da "n $atto <, si $a "n'ipotesi G, si arri a a "na concl"sione *iagnosi: si ra#iona in termine di pro1a1ilit/ (es, % pi= pro1a1ile4 in Italia4 o##i4 c2e "na $e11re sia di deri azione irale pi"ttosto c2e malarica!, Ana olta c2e 2o il sospetto di "na malattia ese#"o test: ., esame di primo li ello (il meno costoso4 ser e ad in6"adrare la malattia in "n determinato am1ito! <, esame di secondo li ello G, esame di terzo li ello Si de ono ese#"ire esami appropriati per il sospetto dia#nostico4 anc2e per "n moti o economico: non si $anno esami tanto per conoscere4 ma solo 6"elli c2e ci permettono di escl"dere "na ia dia#nostica rispetto ad "n' altra, A%%RO00IO AL %A.IENTE L'approccio sia 2a in am1"latorio o in reparto, 0 importante distin#"ere pazienti da am1"latorio o da ospedalizzare, SEMEIOTI0A 0)IR/RGI0A Disciplina c2e st"dia i se#ni (sintomi so##etti i [ se#ni di malattia _ dia#nosi!, ., semeiotica fisica a, anamnesi 1, esame o1ietti o <, semeiotica di la&oratorio (esami ematoc2imici4 emocromocitometrici4 imm"nolo#ici4 ormonali4 sierolo#ici4 micro1iolo#ici4 istopatolo#ici!

G, La semeiotica la1oratoristica non de e de iare da "na corretta dia#nosi (perc2; in alc"ni pazienti con ipocalcemia % ridotta 6"esta % asintomatica e in altri da sintomi> Perc2; la sintomatolo#ia dipende non da l'ipocalcemia in s;4 ma se % do "ta ad "na deplezione di al1"mina &tipico di pazienti c2e 2anno s"1ito inter ento& o % coin olto il calcio ionizzato4 c2e % 6"ello c2e % pi= strettamente connesso con l'omeostasi cell"lare! a, prelie i di san#"e 1, "rine c, $eci d, LCS e, li6"idi ple"rico3ascitico3sino iale $, campioni 1ioptici 7, semeiotica radiologica/str!mentale a, eco#ra$ia 1, R] c, TAC d, medicina n"cleare (PET4 scinti#ra$iag! L'approccio al paziente c2ir"r#ico % sia dia#nostico&terape"tico4 sia medico&le#ale (medicina di$ensi a: $accio esami per e itare riperc"ssioni le#ali!: si ric2iede il consenso in$ormato per conoscere il risc2io4 c"re alternati e4 complicanze (da distin#"ere da#li errorie!, Approccio diagnostico'terape!tico., anamnesi/esame o&ietti"o a, dati ana#ra$ici: et/ (per al"tare picc2i di incidenza _ ma##ior3minor pro1a1ilit/ di a ere "na malattia rispetto ad "n'altra: es, ra#azzo di <B anni con ittero ostr"tti o _ pro1a1ilit/ 1assa di "n t"more della testa del pancreas!4 sesso4 pro enienza (es, Appennino tosco&emiliano % "na zona ad alta di$$"sione di cancro #astrico! 1, anamnesi $amiliare (malattie dei parenti pi= stretti4 ereditariet/! c, anamnesi $isiolo#ica (a1it"dini di ita4 alcool4 ca$$%4 $"mog! d, anamnesi patolo#ica remota i, malattie precedenti ii, inter enti precedenti (es, operare "n addome mai operato % di erso da operarne "no #i/ operato4 a ca"sa delle aderenze intestinali post& operatorie! iii, aller#ie a $armaci o altro i , terapie c2e sta e$$ett"ando (per in6"adrare il so##etto in am1ito #enerale4 ma anc2e di sce#liere la pi= corretta terapia: es, so##etto con 7 anti& ipertensi i e anticoa#"lanti sar/ pi= di$$icile da operare rispetto ad "no c2e non 2a 6"esti pro1lemi! e, anamnesi patolo#ica recente i, sintomi ., dolore (2a $"nzione dia#nostica: es, il pancreas 2a "n dolore con irradiazione di erso dal dolore "reterale: opp"re "n dolore epi#astrico indica patolo#ia #astrica4 "na patolo#ia al colon ascendente3discendente dar/ dolore nella $ossa iliaca corrispondente: "na calcolosi 1iliare4 c2e d/ ri#on$iamento della colecisti4 d/ dolore prima s"ll'ipocondrio destro4 poi irradia alla spalla per distri1"zione dei dermatomeri corrispondenti _ dolore ri$erito: "na patolo#ia pancreatica4 c2e sia neoplastica o

$,

in$iammatoria4 2a dolore c2e irradia a s1arra s"lla sc2iena poic2; appo##ia s"l plesso celiaco! <, ittero G, t"me$azione 7, calo ponderale N, g esame o1ietti o i, es, m"cose per rile are i primi se#ni di anemizzazione4 deposizione della 1ilir"1ina coni"#ata in caso di ittero per le#ame con l'elastina di c"i le m"cose sono ricc2e ii, t"me$azione a li ello del collo _ patolo#ia tiroidea: 1iso#na capire se sono mo1ili (patolo#ia 1eni#na4 neoplastica o non! o $isse (neoplasia: ci sono sempre delle eccezioni! iii, esame della mammella i , esame dell'addome ( edi sotto!

<, clinica G, esami di la&oratorio a, #enerici i, di preparazione all'inter ento (es, ins"$$icienza d'or#ano c2e4 se se era4 potre11e essere risc2iosa per l'inter ento e ric2iedere trattamento intenso post&operatorio: si $anno EC84 creatinina4 lastra toracica per al"tare $"nzione cardiaca4 renale e respiratoria! ii, esame emocromocitometrico 1, speci$ici i, amilasi3lipasi pancreatic2e in caso di pancreatite ii, marIers t"morali (CEA: anti#ene del cancro em1rionario associato a cancro al colon: CA.)E) associato a neoplasie pancreatic2e: CA.NG per cancro mammariog sono "tili ma non essenziali alla dia#nosi per presenza di $alsi positi i e $alsi ne#ati i! 7, imaging a, endoscopia (o##i si "sa anc2e ideo&caps"la: permette la dia#nosi di polipi4 EarlQ3Ad anced 8astric Cancer! 1, ERCP (Endoscopic Retro#rad Colan#ic Pg si "sa per per andare a incan"lare la papilla del Zater4 con il risc2io di dare pancreatite4 e si inietta il li6"ido di contrasto: consente di rile are stenosi c2e possono essere do "te a masse t"morali: o##i pi= c2e per scopo dia#nostico4 nel 6"ale % rimpiazzato dall'eco#ra$ia4 si "sa come terapia per rim"o ere calcoli nel dotto 1iliare! c, eco#ra$ia addominale (presenta "na serie di limiti di de$inizione tridimensionale e nel so##etto o1eso: neoplasia della coda del pancreas! d, eco&endoscopia (per st"diare le tonac2e4 si "sa per la stadiazione della neoplasia #astrica per impostare la corretta terapia in $"nzione dello stadio: s$r"tta lo stesso principio dell'eco#ra$ia ma i s"oni pro en#ono dall'interno del t"1o 8I! e, TAC spirale m"lti&slices (de$inizione molto alta4 ci permette lo st"dio de#li or#ani addominali in sezioni tras ersali4 lon#it"dinali4 sa#ittali4 per $are "n #radin# TNM: importante per la terapia corretta4 es, nel t"more del pancreas se 2o "na metastasi epatica non posso inter enire c2ir"r#icamente! $, colan#io&Mirs"n#&RMN (s$r"tta la risonanza delle molecole d'ac6"a all'interno de#li or#ani: % "n esame pi= costoso4 ric2iede pi= tempo4 ma % "tile per malattie del pancreas e delle ie 1iliari!

#, PET3scinti#ra$ia (si 1asano s"ll'"so di isotopi radioatti i: molti t"mori cons"mano principalmente #l"cosio _ "so molecole di #l"cosio marcate di $l"oro radioatti o c2e si localizzeranno principalmente nelle cell"le t"morali: si possono a ere $alsi positi i ad es, nel caso di in$iammazione d'or#ano in c"i "#"almente si "sa principalmente "n meta1olismo #l"cidico! N, dia#nosi e stadiazione della malattia P, preparazione all'inter ento c2ir"r#ico A olte 1iso#na applicare "na terapia senza "na dia#nosi certa4 per c"i ris"lta solo sintomatica, ESAME *ELLA**OME ., Ispezione: + t"me$azioni + cicatrici c2ir"r#ic2e <, Palpazione: + caratteristic2e t"me$azioni + se#ni particolari H ?l"m1er# (dolore alla decompressione4 indica peritonite: il dolore % do "to sempre alla sierosa parietale! H contratt"ra di di$esa addominale (il m"scolo in corrispondenza della zona dolente si contrae4 % "n se#no di peritonite! H dolore alla palpazione (indica peritonite! H M"rp2Q ( edi lezione s"ll'addome! H Ro sin# (indica appendicite ac"ta4 si e oca palpando la $ossa iliaca sinistra _ m"o o la colonna d'aria nel colon _ distensione della 1ase appendicolare _ dolore se c'% in$iammazione! H 8iordano (perc"ssione delle re#ioni lom1ari in corrispondenza della lo##ia renale con la mano a ta#lio _ dolore in caso di calcolosi renale! D"rante l'esame il so##etto con peritonite tende a contrarre i m"scoli addominali _ per rid"rre la contrazione si $a stare il paziente s"pino con #am1e $lesse, SEMEIOTICA CDIRAR8ICA N&.7&<B.< IN(IAMMA.IONE Insieme di e enti 1ioc2imici e mor$olo#ici c2e si eri$icano ne#li or#anismi s"periori olti a circoscri ere e limitare la di$$"sione dell'a#ente pato#eno, ., Riconoscimento del pato#eno <, Se#nalazione (citoc2ine4 etcg! G, Realizzazione Si distin#"e in ac!ta ($enomeni asc"lo&ess"dati i e mi#razione dei P5. do "ti alla risposta immediata ed aspeci$ica dell'or#anismo! e cronica ($enomeni cell"lari c2e danno l"o#o alla $ormazione di "n n"o o tess"to &granuloma con macro$a#i e $i1ro1lasti& e rappresenta "na risposta pi= tardi a e complessa4 c2e non mira all'eliminazione ma alla circoscrizione dell'a#ente pato#eno!, Ca"se:

+ + +

c2imic2e (acidi4 1asi4 silicio! $isic2e (radiazioni4 caldo&$reddo4 tra"mi4 corpi estranei! 1iolo#ic2e (1atteri4 ir"s4 protozoi4 miceti!

L'or#anismo si di$ende dai ir"s4 1atteri4 etcg mediante l'epidermide e le m"cose, O#ni interr"zione con#enita o ac6"isita dell'epidermide o di "na m"cosa4 p"- di entare la porta di entrata dei micro1i4 ma occorrono G condi ioni: ., pato#enicit/ del micro1o <, carica 1atterica s"$$iciente G, sopra$$azione dell'imm"nit/ 0lassifica ione della flogosi: + sierosa + catarrale + $i1rinosa + emorra#ica + p"r"lenta _ ascesso + necrotizante + $i1rosa AS0ESSO Raccolta di p"s in "na ca it/ neo$ormata o pre$ormata (ple"rica _ empiema: pericardio4 peritoneo4 ca it/ articolare!, Caratterizzato da parete con connetti o $i1roso all'esterno e caps"la pio#ena pi= internamente (capillari neo$ormati c2e consentono il passa##io di PMN e macro$a#i!, Il p"s cam1ia in 1ase alla $ase e ol"ti a e al tipo di or#anismo pato#eno: ., stadi iniziali _ denso4 cell"le e detriti tiss"tali <, stadi $inali _ conten"to simile a siero Alla TAC l'ascesso appare ipodenso ( alori intermedi tra $l"ido e solido!, Si possono notare 1olle d'aria prodotte da #ermi anaero1i, E"ol! ione: l'ascesso tende a $arsi strada da solo erso l'esterno, Se % s"per$iciale ci- % semplice e iene drenato esternamente _ #"ari#ione: se l'or#ano % pro$ondo p"- a$$acciarsi in "na ca it/ o in "n altro or#ano (es, ascesso polmonare ca"sa empiema ple"rico tramite $istole: nel mor1o di Cro2n si $ormano micro&ascessi intorno al retto4 con $istolizzazione erso il perineo!, Tende a s "otarsi spontaneamente _ rid"zione dei $enomeni in$iammatori, (LEMMONE P"s non circoscritto da "na mem1rana pio#enica4 ma di$$onde l"n#o #"aine dei tendini e le $asce apone"rotic2e, P"- e ol ere in ascesso, Sintomi di ascesso/flemmone+ dolor + calor + r"1or + t"mor

$"nctio lesa (indi id"ata in relazione alla localizzazione: all'arto si e idenzia s"1ito4 al $e#ato 1iso#ner/ attendere "n'ele ata di$$"sione ascess"ale!

TRATTAMENTO *I AS0ESSO/(LEMMONE ?iso#na #arantire "n'ade#"ata copert"ra anti1iotica (solo "na parte dell'anti1iotico somministrato arri a all'interno dell'ascesso: si parte sempre dal $armaco meno potente4 sopratt"tto se non 2o dia#nosi certa _ spettro ampio: 6"indi si a"menta potenza se#"endo la terapia con inda#ini colt"rali per mirare la terapia! e terapia c2ir"r#ica, Drena##io perc"taneo4 drena##io d'or#ano (tramite endoscopia radio#"idata!, Alc"ni ascessi possono solo essere operati senza poter applicare terapia anti1iotica (es, ascesso pancreatico in pancreatite necrotico&emorra#ica ric2iedono terapia c2ir"r#ica4 #li anti1iotici non ra##i"n#ono il pancreas per ia della necrosi emorra#ica!, Il $lemmone non p"- essere drenato $inc2; non si circoscri e o e ol e in ascesso4 nel 6"al caso si procede col drena##io c2ir"r#ico, Se non si circoscri e si procede con l'applicazione di anti1iotici ad "so topico, SEMEIOTICA CDIRAR8ICA N&.S&<B.< (ERITE Interr"zione dell'inte#rit/ del ri estimento te#"mentario prodotta da "n tra"ma, Possono essere s"per$iciali (interessano c"te e annessi4 senza interessamento di m"scoli4 $asce o str"tt"re endoca itarie! o pro$onde (interessano anc2e la $ascia e str"tt"re sotto& $asciali!, 0a!se: + da tra"ma aperto H ta#lio H p"nta H ta#lio e p"nta + da tra"ma c2i"so H lacera H cont"sa H lacero&cont"sa 0lassifica ione secondo i margini (indicano il tipo di s"t"ra da applicare! + lineari _ s"t"ra semplice + cont"se: 1ordi ecc2imotici e destinati a necrosi di$$"sa o parcellare _ s"t"ra preced"ta dall'eliminazione dei mar#ini so$$erenti + lacere: 1ordi irre#olari4 ariamente con$ormati e di spessore aria1ile _ s"t"ra preced"ta dall'eliminazione delle porzioni destinate alla necrosi + lacero&cont"se: $erite lacere con 1ordi cont"si _ s"t"ra preced"ta dall'eliminazione dei tess"ti so$$erenti 0linica: + san#"inamento + dolore (interessamento della componente ner osa! + impotenza $"nzionale (conse#"enza del dolore!

Terapia: + detersione4 disin$ettazione + emostasi + s"t"ra SEMEIOTICA CDIRAR8ICA N&<.&<B.< Casadei TORA0E Parte del corpo tra il collo e l'addome, In alto& linea cer ico&toracica In 1asso & linea toraco&addominale (dise#na l'arcata costale! Lateralmente & linea toraco&1rac2iale PARETE TORACICA Comprende tess"ti molli (m"scolo&tendinei! e la #a11ia sc2eletrica, Nella donna presente la #2iandola mammaria, CAZITY TORACICA Polmoni (< lo1i a sinistra4 G lo1i a destra!4 ri estiti da ple"ra (sierosa c2e aderisce alla s"per$icie esterna del polmone & iscerale& e la parete interna della parete toracica4 dia$ramma e mediastino &parietale!, MEDIASTINO Contiene eso$a#o4 trac2ea e #rossi asi (aorta4 arco aortico4 azQ#os4 ca a in$eriore!4 c"ore e componente lin$atica, Dia$ramma: parte $i1rosa centrale (con $orame per la ena ca a! e parte m"scolare peri$erica4 con ari iati (eso$a#eo4 aortico!, SEMEIOTI0A (ISI0A Linee di riferimento anteriori+ emicla eare (da molte indicazioni4 es, come drenare "no pne"motorace4 o come piazzare i trocar! + arcata costale + linea parasternale + linea sternale (mediana! Linee di riferimento posteriori+ spondiloidea (l"n#o i processi apo$isari! + arie linee orizzontali e erticali Linee di riferimento laterali (importante per drena##io ple"rico!: + ascellare anteriore + ascellare media + ascellare posteriore %!nti di repere+ ZII apo$isi cer icale

+ +

An#olo di Lo"is (g*

ESAME OBIETTIVO Ispe ione+ p"- rile are metastasi sternali + mal$ormazioni ossee (es, petto carenato! + mastiti (es, mastite carcinomatosa _ pelle a 1"ccia d'arancia! + malattia di Pa#et (nell'esame o1ietti o della mammella si osser a "na crosta s"l capezzolo _ ric2iedere 1iopsia: si rile a anc2e nod"lo a li ello del corpo #2iandolare! + circolo enoso s"per$iciale da ostr"zione (da malattie ple"ric2e! H della ena ca a s"periore H della ena azQ#os + dita a 1acc2etta di tam1"ro4 "n#2ie a etrino di orolo#io (de$ormazioni do "te a ipossia peri$erica4 conse#"enza di patolo#ie polmonari come t"mori4 metastasi4 ?PCO4 altre malattie ostr"tti e4 $"matori4 eccg! %alpa ionep"- essere 1i&man"ale4 $acendo inspirare il paziente p"- e idenziare anomalie asimmetric2e dei d"e emi&toraci: si al"ta capacit/ di esc"rsione respiratoria, E idenzia: + p"lsazioni toracic2e a1normi di crepitii4 $remiti4 $l"tt"azioni + direzione dei reticoli enosi + dolora1ilit/ + modi$icazioni del 5ZT %erc!ssione+ normale: s"ono c2iaro polmonare (ri$lette il conten"to aereo del parenc2ima polmonare sottostante! + topo#ra$ica: delimita i 1ordi delle arie str"tt"re anatomic2e + comparati a: con$ronta i d"e emi&toraci, Za ese#"ita a li ello de#li spazi intercostali4 altrimenti non ris"ona, Ipo$onesi _ ridotto conten"to aereo do "to a presenza di li6"ido (emotorace4 ersamenti ple"ricig! Iper$onesi _ a"mentato conten"to aereo (pne"motoraceg! A!sc!lta ione- ci $a apprezzare il m"rm"re escicolare ($r"scio c2e ori#ina ne#li al eoli per l'apert"ra delle ca it/ al eolari stesse nella respirazione!, + r"mori secc2i4 come ronc2i4 si1ili4 $isc2i (asma4 1roncospasmo! + r"mori "midi4 come rantoli (1ronc2iectasie4 1roncopolmonitig! + s$re#amenti ple"rici4 r"mori aspri da s$re#amento di ispessimenti tra i d"e $o#lietti ple"rici (ple"riti! SEMEIOTI0A STR/MENTALE

+ + + +

Radiolo#ia con enzionale (R] senza mezzo di contrasto! H la zona pi= sc"ra indica ma##ior presenza di aria4 se al con$ronto l'altro emitorace ris"lta pi= c2iaro % se#no di "n en$isema H "n colore pi= c2iaro4 $ino a 1ianco4 indica presenza di li6"ido _ ersamento: nel caso in c"i "n ersamento ple"rico sinistro sia massi o ($ino a con$inare il parenc2ima $"nzionale al solo apice! p"- ca"sare "no s1andieramento mediastinico controlaterale (il c"ore % #irato con la p"nta erso destra _ aritmie4 alterazione del ritorno enosog! H si p"- arri are alla totale perdita di parenc2ima $"nzionale nel caso della #rossa occl"sione di "n 1ronco (non arri a aria al polmone _ alla radio#ra$ia il polmone appare completamente c2iaro! H lesione rotonde##iante sottoapicale destra _ patolo#ia neoplastica R] con mezzi di contrasto H patolo#ie eso$a#ee H osser azione della trac2ea H patolo#ie della tiroide TAC H assiale3orizzontale _ e idenziazione di aree con aria e senza (es, e idenziano occl"sione 1ronc2iale _ atelettasia! H tac del mediastino RMN H sezione sa#ittale3tras ersale3$rontale _ e idenziazione masse t"morali4 tiroide 1roncoscopia con 1iopsia (e idenziazione di "n t"more _ 1iopsia! H $a apprezzare in$ezioni4 compressioni da masse4 ,,, mediastinoscopia H si inseriscono str"menti ottici nel II&III spazio intercostale parasternale: si "sa per scopo dia#nostico e 1iopsie ideotoracoscopia (ca it/ ple"rica4 torace: si #on$ia lo spazio ple"rico con CO< _ la ca it/ da irt"ale di enta reale! H permettono inda#ine dia#nostica e inter ento terape"tico (es, rott"ra di 1olle d'aria! eco#ra$ia ("sata per ersamenti ple"rici4 consente il drena##io in 6"anto li e idenzia _ #"ida!, %ATOLOGIE %LE/RI0)E (RE>/ENTI

Patolo#ie dei foglietti: + in$ezione + in$iammazione + neoplasia Patolo#ie della ca"it4: + ersamenti Sintomi: ., Dolore (nella ple"rite4 per irritazione delle ple"ra parietale o dia$rammatica4 e cancro! a, irradiazione alla spalla (III&Z metamero cer icale! 1, ini1izione de#li atti respiratori c, dolore alla palpazione del torace nella $lo#osi ac"ta <, Dispnea a, antal#ica nella ple"rite

1, da rid"zione dello spazio respiratorio nel ersamento Segni clinici., ipomo1ilit/ del torace (nella ple"rite! <, 5ZT dimin"ito ( ersamento o pne"motorace! G, ott"sit/ perc"ssoria ( ersamento! 7, iper$onesi plessica (pne"motorace! N, s$re#amento a"sc"ltatorio (ple"rite! P, m"rm"re escicolare dimin"ito ( ersamento o pne"motorace! U, sintomi talora associati: cianosi4 anemia (emotorace!4 $e11re ($lo#osi! %NE/MOTORA0E: Presenza di aria nella ca it/ ple"rica4 attra erso "na sol"zione di contin"o ($erita4 p"nt"ra4 toracotomia: 6"ando $acciamo toracotomia do11iamo to#liere poi l'aria c2e % stata inserita nell'operazione4 o ero si mette "n drena##io! opp"re lacerazione delle ie aeree com"nicante con il ca o ple"rico (es, rott"ra della s"per$icie polmonare attra erso la rott"ra di "na 1olla en$isematosa _ l'aria c2e entra % 6"ella c2e tro iamo a li ello polmonare: rott"ra 1ronc2iale! P"- essere spontaneo (rott"ra di 1olla en$isematosa sottople"rica: ?PCO4 malattia 1ollosa4 t"more metastatico o polmonare sol"zione di contin"o con l'interno! o ac6"isito (tra"mi4 toracentesi4 posizionamento di catetere enoso centrale4 1iopsia polmonare _ sol"zione di contin"o con l'esterno!, E enti conse#"enti ad "no pne"motorace aperto: ., aria entra nel ca o ple"rico d"rante l'inspirazione <, polmone collassato G, spostamento mediastino s"l lato opposto 7, espirazione _ mo imento pendolare del mediastino c2e ostacola la $"ori"scita di aria dal polmone controlaterale N, eccessi o spostamento del mediastino _ ridotto ritorno ca ale P, ins"$$icienza respiratoria U, ins"$$icienza cardiocircolatoria S, risc2io decesso Pne"motorace c2i"so (da lesione polmonare!: p"- esserci "n meccanismo a al ola (l'aria entra ma non esce! _ stessi meccanismi del pne"motorace aperto4 con collasso polmonare eccg Sintomi: + dispnea + tac2ipnea (respiro $re6"ente e s"per$iciale4 poic2; il paziente non ri"scendo a $are inspirazioni pro$onde compensa a"mentando la $re6"enza! + ipossiemia (scarsa entilazione! + cianosi peri$erica (estremit/ iolacee! $ino allo s2ocI + dolore toracico irradiato alle spalle e all'arto s"periore omolaterale Se#ni: + iper$onesi (perc"ssione! + rid"zione m"rm"re escicolare + rid"zione 5ZT Dia#nosi str"mentale:

+ +

R@ torace in ortostasi (spesso non li ede se sono ridotti! TAC torace

VERSAMENTI %LE/RI0I Ess"dato o tras"dato nel ca o ple"rico _ toracentesi (#"idata da eco#ra$ia o perc"ssione! _ se proteine li6"ido ple"rico3proteine sieric2e 9 B,N si tratta di ess"dato (Lattato De&Didro#enasi li6"ido ple"rico3LDD siero 9 B,P! Ca"se: + polmoniti + t"mori + em1olia + patolo#ia #astroenterica (es, $istole pancreatic2e! + inter enti c2ir"r#ici + AIDS + eccg %ATOLOGIA MAMMARIA C'% $amiliarit/: a ma##ior risc2io donne sopra i 7B anni, T"mori $re6"enti: + $i1roadenoma H 1eni#no H donne #io ani H mo1ile4 caps"lato4 non dolente4 consistenza teso&elastica H dia#nosi eco#ra$ica H indicazione c2ir"r#ica _ $orme d"11ie4 rapido accrescimento + t"more $illoide H $orma mista (1eni#ne4 1orderline4 mali#ne! H raro H t"tte le et/4 sopratt"tto 7T decade H nod"lo ol"minoso H no caps"la H rapido accrescimento H dia#nosi _ mammo#ra$ia H inter ento c2ir"r#ico _ asportazione t"more e zona circostante (non 2a caps"la e idente! H non d/ metastasi lin$onodali ma emato#ene + carcinoma in$iltrante Dia#nosi: + esame clinico H pz s"l lettino4 sed"ta H al"tazione delle secrezioni del capezzolo (si p"- stimolare mediante spremit"ra4 ser e a capire 6"ale dotto secerne li6"ido!4 simmetria delle mammelle4 retrazione o $orma del capezzolo4 pelle a 1"ccia d'arancia

+ + +

palpazione s"i 7 6"adranti (s"pero&esterno _ interno: in$ero&esterno _ interno!4 al"tazione dei lin$onodi ascellari e sopra&cla eari (interessati in "n minor n"mero di casi! H pz sdraiata _ palpazione 1i&man"ale4 con mani a piatto4 cominciando dal s"pero&esterno erso l'in$ero&interno4 lin$onodi4 spremit"ra del capezzolo (si $a $are alla pz4 per edere se c'% "na secrezione spontanea3non&spontanea! mammo#ra$ia (esame #old&standard4 % "na radio#ra$ia! H zona sc"ra _ tess"to adiposo (a"menta con l'a"mentare dell'et/ per atro$ia! H zona c2iara _ tess"to #2iandolare H zona 1ianca _ carcinoma (in caso di $orma stellata3irre#olarit/ di contorni si tratta sic"ramente di carcinoma!: ci p"- essere presenza di microcalci$icazioni (senza nod"lo possono rappresentare cancro in sit"4 in presenza di nod"lo sono "n se#no di mali#nit/! #alatto#ra$ia (alc"ni casi selezionati! H si inietta mezzo di contrasto nel dotto #alatto$oro c2e secerne li6"ido sotto& spremit"ra a#oaspirato eco#"idato (in caso di rile azione nod"lo! eco#ra$ia (in pz #io ani con componente #2iandolare 99 componente lipomatosa4 per e itare l'esposizione alle radiazioni d"rante le mammo#ra$ie! H si rile ano nod"li (tonde##iante _ 1eni#no: irre#olare4 con spicole _ se#no di mali#nit/! RMN (pi= speci$ica della mammo#ra$ia4 % "n esame di II li ello! H alta de$inizione e sensi1ilit/4 ma##iore della mammo#ra$ia: inoltre p"e idenziare lesioni m"ltiple

SEMEIOTICA CDIRAR8ICA N&<.3<<&<B.< Casadei ESO(AGO L"n#o <N cm4 limite s"periore cart, cricoide4 limite in$eriore ]&]I erte1ra toracica, G se#menti: cer icale4 toracico4 addominale < s$interi (s"periore4 in$eriore: non sono anatomici ma $"nzionale! Tonaca m"scolare lon#it"dinale e "na circolare pi= interna, Non c'% sierosa, M"cosa: epitelio s6"amoso4 pl"ristrati$icato: a li ello della #i"nzione #astro&eso$a#ea di enta colonnare (linea Z: importante per l'endoscopista per rile are il cardias!, 5"nzioni: trasporto di alimenti $ino allo stomaco: impedisce il re$l"sso nel ca o oro$arin#eo del materiale #astrico, G tipi di peristalsi: primaria ( olontario!4 secondaria (in olontaria!4 meccanismi s$interiali, SEMEIOTI0A (ISI0A Sintomi: + dis$a#ia H era (procede in senso pe##iorati o dai solidi ai li6"idi4 o ero i solidi danno pi= dolore! H paradossa (il contrario! + ri#"r#ito (alimentare4 ematico! + scialorrea (ipersali azione!

+ + + + + +

odino$a#ia (dolore allcatto della de#l"tizione! pirosi (p"- essere scam1iato per "n dolore cardiaco! alitosi (rista#no in "n di erticolo eso$a#eo! dolore retrosternale o an#or (ernie iatali o da sci olamento! calo ponderale (se non p"- alimentarsi g! sintomi da in$iltrazione delle str"tt"re limitro$e (t"more _ tosse4 dispnea4 dis$onia4 1roncopolmoniti a1 in#estisg!

SEMEIOTICA STRAMENTALE + R@ con enzionale H apprezzamento di di erticolo di ZenIer4 di erticolo toracico4 di erticolo epi$renico (in 1ase alla localizzazione s"p4 media4 in$,: il mezzo di contrasto riempie lo slar#amento! + endoscopia H si edono le corde ocali H parete eso$a#ea H il cardias H arici eso$a#ee H "lcera eso$a#ea (espressione4 ad es,4 del re$l"sso #astro&eso$a#eo! + eco&endoscopia (mettiamo a li ello dello str"mento "na sonda eco#ra$ica _ st"dio delle pareti del t"1o 8I _ edo nei t"mori il #rado di in asione della parete e se ci sono lin$onodi limitro$i interessati! H 1iopsia eco&endo#"idata + TAC + manometria (st"dia come si contra##ono i d"e s$interi e come procede la peristalsi eso$a#ea! %ATOLOGIE ESO(AGEE *I INTERESSE 0)IR/RGI0O 5"nzionali: + me#aeso$a#o + di erticoli (estro$lessioni della m"cosa e sottom"cosa: lo strato m"scolare % inte#ro4 a di$$erenza dei di erticoli del colon! H con#eniti o ac6"isiti H arie sedi: cer icali (NB&NNO!4 para1ronc2iali (<BO!4 epi$renici (<N&GBO! J cer icali: deri ano da p"lsione: zona anatomica de1ole: trian#olo di \illian
anc2e detta area a Z del Laimer4 zona spro ista di m"scolat"ra lon#it"dinale e4 pertanto4 p"nto di de1olezza do e si possono $ormare di erticoli (anteriore4 determinato

dall'incipit della m"scolat"ra lon#it"dinale e la sottostante circolare!: incoordinazione motoria tra s$intere s"periore e peristalsi $arin#o& eso$a#ea: + semeiotica $isica: H dis$a#ia4 tosse4 ri#"r#ito post"rale (d"rante la notte4 mentre ci si a11assag p"- determinare polmonite a1 in#estis4 o ero c2e il li6"ido ada a $inire nell'al1ero respiratorio perc2; prende Kla strada s1a#liataL!4 alitosi (da rista#no nel di erticolo! H sintomi da compressione J dis$onia (del ner o larin#eo ricorrente! il ner o larin#eo
ricorrente inner a t"tti i m"scoli della larin#e4 ad eccezione del m"scolo cricotiroideo4 inner ato dal ner o larin#eo s"periore

+ +

J miosi4 eno$talmo J dist"r1i sincopali (rare! H palpa1ile in posizioe latero&cer icale s@ (raro! + semeiotica str"mentale: H radiolo#ico H eco&endoscopia H manometria J para1ronc2iali: con#eniti (trazione da $istole con#enita! 9 trazione (da aderenze $i1rose tra eso$a#o e lin$onodi sclerotici per $lo#osi o T?C! 9 da p"lsione (area de1olezza parete e spasmo eso$a#eo di$$"so! + semeiotica $isica: H da trazione: m"ltipli e piccoli4 con parete m"scolare4 spesso asintomatici (2anno "n ampio colletto! H da p"lsione: non % coin olta la parete m"scolare4 sintomatici (2anno il colletto stretto! J epi$renici: do "ti a p"lsione4 da re$l"sso #astroeso$a#eo4 con incoordinazione motoria eso$a#ea: + semeiotica $isica: H spesso asintomatici H se sintomatici pirosi4 sin#2iozzo4 di#estione di$$icile (prima $ase!: dis$a#ia4 alitosi4 dolore toracico4 ri#"r#ito (seconda $ase! H pato#enesi: da p"lsione (spasmo _ estro$lessione! o da trazione ($enomeni in$iammatori c2e esercitano "na trazione! spasmo eso$a#eo circoscritto3di$$"so discinesie in corso di colla#enopatie

Or#anic2e: + t"mori 1eni#ni3mali#ni MEGAESO(AGO A0ALASI0O ?Manca parte ini iale< poca ro&a< integrare@ Eziolo#ia: + $attori con#eniti + $attori alimentari (?.! + $attori tossici (alcool4 mor$ina! + $attori psicosomatici + $attori in$etti i (malattia di C2a#as da Tripanosoma Cr"zi! Sintomi: + dis$a#ia ( era NBO nella prima $ase: paradossa NBO nella seconda $ase4 in c"i i solidi4 a endo "n peso speci$ico ma##iore4 tendono a scendere per e$$etto di #ra it/! + ri#"r#ito (nel UNO dei casi! + scialorrea (o ero ipersali azione4 )BO! + dolore (7NO! + pirosi (7BO! + calo ponderale (SBO! Dia#nostica: + R@ del t"1o di#erente

H stenosi re#olare a coda di topo Eso$a#oscopia H stenosi non or#anica (lo str"mento passa attra erso il restrin#imento _ se#no di scatto! H presenza di in#esti e se#ni di eso$a#ite (ca"sata dalla stasi del 1olo! H possi1ilit/ di epitelioma s6"amoso s"lla m"cosa a monte della stenosi (in caso di persistenza della patolo#ia da molto tempo4 con a"mento del risc2io di S olte! Manometria eso$a#ea H assenza di spasmo cardiale H interr"zione precoce dell'onda peristaltica .T H (g*

Pato#enesi: ., $ase iniziale a, modi$ica dilatazione eso$a#ea (aspetto a $iasco4 con stenosi a coda di topo! 1, dimin"zione del n"mero di cell"le #an#liari c, onde sincrone se#mentarie non prop"lsi e d, mancata apert"ra cardiale e, dis$a#ia intermittente4 odino$a#ia4 dolori crampi$ormi retrosternali (sim"lano "n'an#ina cardiaca intermittente! <, $ase di stato a, dilatazione eso$a#ea cospic"a (aspetto $"si$orme! 1, dimin"zione del n"mero di cell"le #an#liari c, minor "nmero di onde sincrone se#mentarie non prop"lsi e d, dis$a#ia e dolore ridotti4 pi= $re6"enti alitosi4 er"ttazioni4 scialorrea4 ri#"r#ito spontaneo o post"rale4 dima#rimento G, $ase di scompenso a, mostr"sa dilatazione eso$a#ea (aspetto si#moideo4 con sim"lazione di 2a"strae colic2e! 1, marcata ipotro$ia m"scolare (eso$a#o a carta elina! c, a#an#lia d, assenza di atti it/ motoria e, mancata apert"ra cardiale $, dis$a#ia #ra e e persistente4 ri#"r#iti tardi i4 1roncopolmoniti a1 in#estis4 sindrome medistinica (compressione dei asi!4 calo ponderale #ra e ERNIE *IA(RAMMATI0)E A RE(L/SSO GASTRO'ESO(AGEO Ernie non 2iatali: + con#enite (rare! H postero laterale (?oc2daleI! H anteriore (Mor#a#ni&LarreQ! + Post&tra"matic2e Ernie 2iatali (in ordine di $re6"enza!: + da sci olamento (pi= $re6"enti! H lo stomaco sci ola _ il cardias $inisce nel torace4 in c"i c'% "na pressione ne#ati a (mentre nell'addome la pressione % positi a! _ alterazione $isiopatolo#ic2e + da rotazione

H + +

lo 2iat"s eso$a#eo % "n po' pi= #rande (per ari moti i4 es, anzianit/4 o1esit/ _ ipotro$ia del m"scolo! _ il $ondo dello stomaco $inisce nel torace (ma NON il cardias!

miste da 1rac2ieso$a#o con#enito (meno $re6"enti!

I mezzi di $issit/ sono rappresentati dal le#amento $reno & eso$a#eo (anc2e detto m"scolo $reno & eso$a#eo E m"scolo $ormato dalla $"sione dei $ascetti m"scolari lon#it"dinali esterni dellceso$a#o e 6"elli deri anti dallo iato eso$a#eo!4 piccolo omento4 le#amento #astro & $renico4 asi, Lcinte#rit/ di 6"esti e ita le ernie, Anatomia della #i"nzione #astroeso$a#ea: l'"ltima parte dell'eso$a#o % sottodia$rammatica: a li ello della #i"nzione c'% "n ispessimento della m"scolat"ra per e itare re$l"ssi, Presenza di mezzi di $issit/ (piccolo omento4 le#amento #astro&$renico4 mem1rana $reno&eso$a#ea4 asi san#"i#ni! c2e e itano le ernie, G meccanismi c2e impediscono il re$l"sso: + S$intere #astroeso$a#eo4 + an#olo di Dis (an#olo ac"to4 in inspirazione iene pie#ato 6"asi a )BT _ e ita c2e la pressione ne#ati a toracica e la spinta dia$rammatica ca"sino re$l"sso! e al ola di Zon 8"1aro$$4 + eso$a#o intra&addominale (isiopatologia del refl!sso gastro'esofageo., dis$"nzione dello S$intere Eso$a#eo In$eriore (SEI: si p"- a ere anc2e nel caso in c"i il cardias sia nel torace come nell'ernia iatale da sci olamento! <, alterata $"nzione dei pilastri nell'ernia 2iatale G, ridotta capacit/ di clearance eso$a#ea (in caso di re$l"sso non 2o poi ritorno del secreto #astrico nello stomaco4 ad esempio per cardias nel torace! 7, re$l"sso di acido4 1ile4 pepsina ed enzimi pancreatici N, alterata mo1ilit/ antrale con rallentato s "otamento #astrico P, re$l"sso d"odeno&#astrico Ernie da rota ionenell'ernia da rotazione non 2o re$l"sso4 poic2; il cardias resta nella ca it/ addominale4 a di$$erenza dell'ernia da sci olamento _ non a r- i sintomi da re$l"sso #astro&eso$a#eo, Sono le#ate ad "na anomala motilit/ e $issazione dello stomaco, Sono pre&eso$a#ee, Semeiotica $isica: + spesso asintomatic2e3pa"cisintomatic2e (se piccole!4 altrimenti + dolore + aritmie (da compressione cardiaca! + dispnea (da compressione polmonare! + melena + ematemesi Semeiotica str"mentale: + R@ torace H si p"- edere "na 1olla aerea del $ondo #astrico nel contesto polmonare + R@ TD con pasto 1aritato + E8Dscopia + TC torace3addome

Ernie +iatali da sci"olamento+ $attori predisponenti: H lassit/ le#amentosa H patolo#ie del rac2ide (scoliosi! + $attori scatenanti H a"mento della pressione addominale H rid"zione del tono dello SEI In 6"esto caso l'an#olo di Dis $inisce in posizione so radia$rammatica4 l'eso$a#o intra& addominale non c'% pi=4 lo SEI non $"nziona: i G meccanismi c2e impediscono il re$l"sso sono spiazzati, Sintomi (pe##iorano ad o#ni esperienza di malattia!: + er"ttazioni + pirosi retrosternale + dolore epi#astrico + ri#"r#ito post"rale + dolore retrosternale + scialorrea + an#or + cardiopalmo + dis$a#ia + omito + 1roncopolmonite a1 in#estis Dia#nosi: + st"dio anatomico H R@ del t"1o di#erente H Il pz 1e e 1ario come mezzo di contrasto ,Za $atto nella posizione di Trendelem1"r# (pz disteso4 testa pi= in 1asso dei piedi _ e oca il re$l"sso #astroeso$a#eo! H eso$a#o&#astro&scopia H Molto importante per dia#nosi di eso$a#ite4 erosione4 "lcera4 metaplasia (stessa $isiopatolo#ia4 ari stadi della stessa patolo#ia $ino all'eso$a#o di ?arrett c2e cond"ce all'adenocarcinoma dell'eso$a#o: costit"isce 6"indi "n test di screenin# pre enti o! H ?atacc2io di campana: l'ernia $a da campana4 lo str"mento ottico da 1atacc2io, + st"dio $"nzionale (esami di II li ello nel caso in c"i si decida di operare il paziente! H R@&cinemato#ra$ia spot (poco "sata! H manometria eso$a#ea H pD&metria eso$a#ea + rapporto masc2io3$emmine H ernia 2iatale .3. H eso$a#ite G3. Esofagite: ari #radi, Complicanze: stenosi4 emorra#ia4 "lcera4 eso$a#o di ?arrett (la pi= importante!, Terapia medica della malattia da re$l"sso #astro&eso$a#eo: ., consi#li alimentari e dietetici <, a1it"dini di ita

G, $armaci a, anti&acidi 1, miocinetici #astrici (` s "otamento #astrico! c, anti&secreti i #astrici T/MORI *ELLESO(AGO Non sono molto $re6"enti, + epiteliali H 1eni#ni J papilloma s6"amocell"lare H mali#ni J carcinoma s6"amocell"lare J adenocarcinoma J carcinoma m"coepidermoide J carcinoma indi$$erenziato a piccole cell"le J carcinoidi + non epiteliali H 1eni#ni H mali#ni + rari H melanoma + metastatici (da polmone e tiroide _ per conti#"it/! Semeiotica fisica+ dis$a#ia era + calo ponderale + dolore retrosternale (stimolazione dei plessi ner osi retrosternali! + ri#"r#ito (.)O! + 1r"ciore retrosternale + sin#2iozzo + ra"cedine + g *iagnosi+ R@ del t"1o di#erente con mezzo di contrasto + endoscopia con prelie o 1ioptico Stadia ione (conse#"ente alla dia#nosi: classifica ,.5!: + TC spirale m"ltistrato toraco&addominale (per eri$icare se ci sono coin ol#imenti in altri or#ani conti#"i o a distanza! + eco&endoscopia (II li ello4 % "tile nelle $orme piccole4 localizzate4 ci dice 6"anto il t"more in$iltra la parete eso$a#ea e se ci sono lin$onodi metastatici in prossimit/! + RMN toraco addominale (so rapponi1ile alla tac spirale4 ma % meno $r"i1ile! + PET con $l"oro&desossi&#l"cosio (III li ello _ per edere 6"alora #li esami precedenti siano d"11i4 inda#ine $"nzionale per e idenziare mali#nit/ nel caso in c"i non 1astino le inda#ini mor$olo#ic2e! SEMEIOTICA CDIRAR8ICA N&<<&<B.< Casadei

VIE BILIARI Sono intra ed e@tra&epatic2e _ dotto epatico com"ne [ dotto cistico _ coledoco _ papilla d"odenale ma##iore (insieme al dotto di Mirs"n# $ormando il canale com"ne di Opie!, 5"nzioni del $e#ato: + deposito di #lico#eno + controllo dell'omeostasi #licemica + sintesi di A8 + meta1olismo di A8 a c2etoni + deposito e meta1olismo delle itamine + sintesi di proteine plasmatic2e + detossi$icazione + prod"zione 1ile La 1ile % secreta costantemente e iene ersata nel d"odeno in maniera intermittente all'apert"ra dello s$intere di Oddi4 s ol#endo la s"a $"nzione di#esti a, Zi % captazione epatica e meta1olismo4 con s"a con ersione dalla 1ilir"1ina4 e 6"indi escrezione, 5"nzione della 1ile: + di#estione dei lipidi _ assor1imento dei lipidi e sostanze lipo$ile ( itamina \: nel paziente itterico 6"indi la it, \ non a data per 1occa ma per ia endo enosa! per azione dei sali 1iliari + eicolo attra erso c"i en#ono eliminati: la 1ilir"1ina4 metalli pesanti4 sostanze tossic2e e anioni3cationi or#anici4 colesterolo + protezione da in$ezioni intestinali (tramite secrezione di I#A e citoc2ine! ITTERO Colorazione #iallastra di c"te e m"cose per impre#nazione dei tess"ti da parte della 1ilir"1ina per "n a"mento del s"o conten"to nel san#"e, La particolare a$$init/ della 1ilir"1ina per l'elastina4 componente delle $i1re elastic2e lar#amente presenti nella sclera ma anc2e nella c"te4 spie#a la pi= precoce impre#nazione delle sclere rispetto alla c"te, P"- essere di di ersi #radi: ., s"1,ittero a, solo a li ello delle sclere e m"cosa sottolin#"ale4 con 1ilir"1ina tra .,U m#3dL e 7,N m#3dL <, ittero $ranco a, t"tti i te#"menti sono c2iaramente impre#nati (1ilir"1ina 9 7,N m#3dL! Classi$icazione a seconda della pato#enesi: + ittero pre&epatico o emolitico: da a"mentata prod"zione di 1ilir"1ina non coni"#ata (indiretta!4 a ca"sa di massiccia eritrocateresi e@tramidollare (anemie emolitic2e! + ittero epatocell"lare: da danno tossico o in$etti o de#li epatociti4 c2e pro oca di$etto di captazione o de$l"sso della 1ilir"1ina indiretta (non coni"#ata! + ittero da ostr"zione: da ostacolo del de$l"sso della 1ile _ a"mento della pressione a monte _ ri#"r#ito nel san#"e di 1ilir"1ina coni"#ata (diretta! e di sali 1iliari: Sintomi: + malassor1imento (non 2o 1ile nel d"odeno!

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$eci ipo3a&colic2e (la 1ilir"1ina d/ colore alle $eci: se non arri a al d"odeno non le colora! pr"rito (acc"m"lo di sali 1iliari sotto c"te! "rine ipercromic2e epatome#alia (da colestasi!

La1oratorio: + ` della 1ilir"1inemia diretta (o coni"#ata! + ` della ALP e k&8T + ` colesterolemia + t"r1e del meta1olismo della itamina \ _ h protrom1ina nel san#"e (risc2io emorra#ico4 % necessaria terapia con it, \ endo enosa sopratt"tto nei pazienti pre&operatori! + assenza di se#ni di ins"$$icienza epatica (transaminasi normali4 a meno c2e l'ittero non sia molto datato _ so$$erenza epatica da colestasi! 0a!se di ittero ostr!tti"o+ calcolosi + papilliti (in$iammazione della papilla di Zater _ si c2i"de! + odditi (in$iammazione _ si c2i"de! + pancreatiti cronic2e + cisti + neoplasie della ia 1iliare e@traepatica (coledoco4 d"odeno! + compressioni a1 estrinseco (carcinoma della testa del pancreas! ?iso#na distin#"ere ittero medico o c2ir"r#ico4 6"indi ittero 1eni#no o mali#no, Palpazione _ indi id"o la colecisti sotto il 1ordo in$eriore del $e#ato, Se#no di C"r oisier&Terrier: + ittero [ colecisti a"mentata di ol"me _ cancro della testa del pancreas + la colecisti 2a le pareti normali e sane4 per c"i si dilata in relazione all'ostacolo del de$l"sso + ittero senza colecisti apprezza1ile _ litiasi + nel contesto di "na $lo#osi cronica la parete della colecisti 2a perso elasticit/ e tende a non dilatarsi Ittero da patologia maligna 3clinica$+ ittero pro#ressi o4 senza remissione4 sempre pi= intenso (in caso di patolo#ia 1eni#na l'ittero a e iene: la colecisti p"- s "otarsi! + sopra i PB anni + dima#rimento con anoressia + eccezioni: H t"more dell'ampolla di Zater (p"- in$ettarsi _ $e11re! % $ria1ile conse#"entemente a necrosi _ si s$alda e il dotto si s "ota4 l'ittero a ia: 6"ando si s$alda san#"ina _ $eci sc"re H t"more dell'ilo epatico (t"more di \latsIin!: si s il"ppa al di sopra dello s1occo del dotto cistico4 interessando il ramo destro o il sinistro o entram1i (s"lla 1i$orcazione! _ ittero senza dilatazione della colecisti (la colecisti % sotto _ assenza di se#no di C"r oisier&Terrier! Ittero da patologia &enigna+ ittero aria1ili + so##etti #io ani4 sopratt"tto donne

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stato #enerale conser ato $e11re spesso ele ate4 remittente4 con 1ri ido4 se#no di in$ezione delle ie 1iliari (colan#ite! dolore di tipo colico con episodi dolorosi identici in "n passato pi= o meno remoto indici di $lo#osi alterati (le"cocitosi4 proteina C reatti a e ZES alterati! eccezioni: H alla litiasi della ia 1iliare principale si associa "n calcolo inc"neato nel cistico _ ostacolo al de$l"sso _ idrope (dilatazione della colecisti! _ empiema ($a eccezione alla le##e di C"r oisier&Terrier!

Dia#nosi: + clinica + 1ilir"1ina alta + indici di colestasi alti + inda#ine str"mentale H eco#ra$ia (mostra dilatazione della ia 1iliare principale4 c2e % "n se#no pato#nomonico di colestasi: 6"indi si ricerca l'eziolo#ia con esami s"ccessi i4 scelti a seconda della patolo#ia sospettata!: H % semplice4 $acilmente $r"i1ile4 operatore&dipendente: % "n esame dinamico (ric2iede operatore 1ra o! H TAC H ECRP (Endoscopic Retro#rade C2olan#io Pancreato#rap2Q!: non 2a molto senso dia#nostico (soppiantata da colan#io&Mirs"n#&RMN e eco&endoscopia! ma pre alentemente terape"tico (si entra dalla 1occa $ino ad arri are al d"odeno _ s$interotomia _ incan"lazione della papilla _ iniezione del mezzo di contrasto nella papilla c2e ci mostra il calcolo _ si asporta il calcolo! H PTC (Perc"taneo"s Trans&2epatic Colan#io#rap2Q: metodica tra"matica4 e$$icace a scopo dia#nostico nel t"more di \l"tsIin e a scopo terape"tico4 per mettere stent eccg ma solo ne#li itteri da ie 1iliari epatic2e: iniezione di mezzo di contrasto nelle ie 1iliari! H colan#io&Mirs"n#&RMN (metodica meno in asi a: la PTC 2a "n anta##io terape"tico rispetto a alla RMN!