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MALATTIE DEL SISTEMA VENOSO

Anatomia Vene Arto Superiore:

Circolo superficiale avanbraccio:
vena basilica dellavanbraccio medialmente
vena cefalica dellavanbraccio lateralmente
vena salvatella che confluisce al 1\3 distale nella cefalica
Da qui partono alcune perforanti per il circolo profondo ma che sono di scarsa importanza
emodinamica.
Circolo profondo dellavanbraccio:
2 vene radiali
2 vene ulnari
2 vene interossee
Le vene radiali e ulnari facenti parte del circolo profondo sono unite alle vene superficiali al livello
del gomito dalla Vena Grande Anastomotica o Cubitale Profonda.

Circolo superficiale del braccio:
vena cefalica del braccio ( antero laterale, costeggia il deltoide e sbocca nella ascellare)
vena basilica del braccio (margine mediale del bicipite formata dallomonima
dellavanbraccio e dalla v. mediana, al terzo medio diventa sotto fasciale e termina
nellomerale o nellascellare)

Circolo profondo del braccio:
2 vene satelliti dellarteria omerale, al livello del margine esterno del muscolo grande
pettorale si uniscono nella vena ascellare che al livello della prima costa si continua nella
vena succlavia.


ANATOMIA VENE ARTO INFERIORE
Il ritorno venoso assicurato per i 9\10 dal circolo profondo.

Circolo profondo:
Suola venosa di Leyars (piede)
Vene tibiali anteriori, posteriori e peroniere ( Gamba) si uniscono a livello del Soleo nella:
Vena Poplitea che termina allanello del terzo adduttore nella:
Vena Femorale Superficiale che attraversato il canale di Hunter incrocia il muscolo sartorio
e termina allapice dello Scarpa nella:
Vena Femorale Profonda a formare la Vena Femorale Comune.

La VFC giace nello Scarpa, poi al livello dellanello crurale si continua nella Vena Iliaca Esterna.

Circolo Superficiale:
Vena Grande Safena: nasce dalla Vena Marginale Mediale del Piede, decorre
anteriormente al malleolo mediale, poi lungo il margine mediale della tibia, poi dietro il


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condilo mediale del femore, poi nella coscia parallela al margine mediale del sartorio fino a
sboccare nella Vena Femorale nello Scarpa.
Riceve i seguenti affluenti:
- vene sottocutanee antero mediali del piede
- vena anteriore della gamba
- vene sottocutanee del polpaccio
- Vena di Leonardo
In prossimit dello sbocco riceve:
- Safena antero laterale
- Safena Postero Laterale di Giacomini (reg. post. Coscia)
- Pudenda Esterna ( il sangue dei genitali esterni)
- Circonflessa iliaca superficiale.
- Epigastrica superficiale.

Vena Piccola Safena: nasce dalla marginale laterale del piede contorna il malleolo esterno
e poi dietro al muscolo gastrocnemio termina poi nella poplitea qualche cm sotto alla plica
del ginocchio. In alcuni casi sbocca al di sopra della losanga poplitea o nella grande safena
attraverso la vena Postero Mediale di Giacobini.

Vasi comunicanti ( sistema GS PS):
- Vena Safena Postero Mediale di Giacomini.

Vasi Perfornati ( Circolo Superficiale Circolo Profondo)
Gamba:
Le 3 Vene Perforanti di Crockett ( vene tibiali posteriori grande Safena attraverso la
vena di Leonardo)
Vena Perforante di Boyd ( VGS Vena Poplitea)

Coscia:
Perforanti Hunteriane: uniscono VF GS perforanto le aponeurosi del M.Grande
Adduttore o le fibre dellAdduttore Lungo.


Il sistema venoso munito di valvole per lunidirezionalit del flusso maggiormente presenti in
ordine di quantit di valvole:
vene perforanti
vene profonde
vene superficiali

Le vene cave sono avalvulate e anche nellarto superiore le valvole sono poco rappresentate.

Fisiologia del sistema venoso:

Il ritorno venoso dovuto essenzialmente a:

Pressione arteriosa sistemica (vis a tergo)
Spremitura della suola venosa plantare


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Azione della pompa articolare (tibio-tarsica)
Azione della pompa muscolare
Atti del respiro (vis a fronte)
Tono venoso e continenza apparato valvolare


Varici degli arti inferiori ( 90%della patologia Venosa)
Varice Lesione Venosa sostenuta da processi degnerativi delle tuniche del vaso con allungamento
del vaso stesso e alterazione degli apparati valvolari.

Varici Primitive
Cause probabili:
- alterazione primitiva del tessuto mesenchimale (coesistenza di varici, piede piatto,
varicocele, emorroidi, ernie)
- alterazioni endocrine ( gravidanza, pubert, menopausa)
Fattori favorenti:
- prolungata postura eretta
- obesit

Varici Secondarie o Sintomatiche
Si sviluppano in seguito a :
- Tromboflebiti delle vene del sistema profondo
- Fistole artero venose
- Sindrome di Klippel Trenaunav ( nevi, varici, osteoipertrofia)
- Sindrome di Park Weber ( nevi, varici, osteoipertrofia, fistole)


A seguito dello stabilizzarsi dello stato ipertensivo si altera la componenente muscolo elastica e
questa viene sostituita da tessuto sclerotico che facilita e aumenta la dilatazione venosa.
Circolo Superficiale
Le dilatazioni si manifestano come dilatazioni sacculari a sede sottovalvolare. In entrambe le
safene ci sono tratti ectasici e tratti normali ma il vaso resta rettilineo, sono i rami tributari a
subire il maggiore allungamento e ad avviluppare la safena e a farla sembrare molto pi tortuosa.
Circolo Profondo
Qui le alterazioni della parete dipendono pi che altro da un processo trombotico, il coagulo
aderisce alla parete, superata la fase acuta, danneggiando lendotelio che inizia a scomparire. Si
solito il processo inizia proprio ai seni valvolari che poi si trovano ingolabati nel trombo. Le
fribrocellule delle cuspidi , durante lorganizzazione del trombo diventano prima fibroelastiche e
poi scompaiono del tutto.
Le vene profonde non vanno incontro a dilatazione varicosa poich sottofasciali, ma lipertensione
che in esse si instaura va a ripercuotersi soprattutto sulle perforanti e poi sul circolo superficiale.

Se lipertensione venosa superficiale e isolata le conseguenze saranno meno gravi e pi
superficiali, se invece lipertensione profonda saranno pi gravi e si ripercuoteranno soprattutto
sul piede.
Il ristagno della colonna ematica nel tronco venoso si ripercuote ovviamente sul distretto capillare.
Fino a un certo punto la vis a tergo aumenta per vincere lipertensione capillare poi quando le


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pareti venose sono alterate e si passa dallipertensione alla stasi il compenso finisce. La pressione
nel capillare venoso supera la pressione di assorbimento e il liquido interstiziale non pi rimosso
inoltre la diminuizione di flusso\min crea accumulo di Co2 con vasodilatazione e ulteriore
permeabilizzazione. IL risultato prima un edema trasudatizio poi col tempo diventa essudatizio
ricco di proteine. Ci danneggia il sistema linfatico con occlusione degli stessi capillari da parte
delle proteine dellessudato . Ledema cronicizza automantenendosi in un vero circolo vizioso.

Clinica.
Sintomatologia molto variabile:

spesso assente o lieve in presenza di teleangiectasie, varici reticolari o varici tronculari di
entit moderata problemi estetici

senso di pesantezza, senso di calore, edema lieve che peggiora lungo la giornata
(miglioramento con lesercizio fisico, il riposo con gambe rialzate, luso di calze elastiche).

prurito

crampi notturni, gambe senza riposo (non specifici)

Classificazione clinica
C0: nessun segno visibile o palpabile di varici
C1: teleangiectasie o varici reticolari
C2: varici (dei tronchi principali, dei tronchi collaterali)
C3: edema
C4: lesioni trofiche (pigmentazione, dermatite da stasi, lipodermatosclerosi)
C5: lesioni trofiche ed ulcera venosa cicatrizzata
C6: lesioni trofiche ed ulcera venosa aperta

Aggiungere codice A se asintomatico o Sse sintomatico.

Complicanze.
Emorragia
Calcificazione della parete venosa
Ulcera venosa: preceduta spesso da dermatite si localizza nella porzione mediale della
gamba o in sede sopramalleolare, raramente in corrispondenza del malleolo laterale. in
genere unulcera superficiale a margini lisci e controno frastagliato a fondo poco
secernente e granuleggiante in modo torpido. Se lasciata a se non guarisce poich le
condizioni emodinamiche che lhanno determinata restano e si espande interessando tutta
la regione perimalleolare. Possibilit di tromboflebite del vaso al fondo dellulcera o
emorragia.
Varicoflebite
Trombosi venosa profonda
Embolia polmonare


Esame Clinico:


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E necessario valutare:

varici: ispezione e palpazione lungo il decorso della VGS, dei rami intersafenici e dei punti
di emergenza delle perforanti.
edema (se necessario annotare circonferenza caviglie)
lesioni trofiche e/o alterazioni cutanee
(corona phlebectatica paraplantaris, discromie)
Polsi arteriosi
Articolazioni (soprattutto caviglia), deformit del piede.
Test flebologici :
Segno di Scwarz: fiotto apprezzabile sulla VGS imprimendo piccoli colpi su una
vena ectasica a monte
Prova di Perthes per il circolo profondo: si fa camminare il paziente con un
laccio emostatico al 1\3 superiore della coscia. In caso di perviet del circolo
profondo si nota lo svuotamento delle ectasie venose superficiali. Ripetere la
prova con il laccio a pi livelli.
Prova di Trendelburg:
VGS: il pz. supino solleva larto facendolo cos svuotare. Si applica un
laccio emostatico al 1\3 superiore della coscia e si fa mettere il paziente
in ortostatismo. Si toglie il laccio. Se la safena si riempe dallalto verso il
basso vuol dire che lostio safeno femorale incontinente. Si ripete poi
tutto come prima ma, non si toglie il laccio, e si misura invece il tempo di
riempimento del circolo superficiale che in condizioni normali dovrebbe
essere di circa 40 sec.
VPS: uguale alla prima ma si applicano 2 lacci uno al terzo inferiore della
Coscia e uno al 1\3 superiore della gamba.
Test di Valsalva: Lesecuzione di una manovra di Valsalva o di un colpo di
tosse provoca un impulso percettibile alla palpazione in corrispondenza
della giunzione safeno-femorale (test eseguibile anche sonda Doppler)

Diagnosi strumentale:
Doppler ed EcocolorDoppler: Consente di localizzare e quantificare il reflusso venoso
Fotopletismografia:
E una tecnica che utilizza un trasduttore composto da un diodo emittente luce infrarossa e
da un fotosensore. La quantit di luce riflessa e le sue variazioni dipendono dal flusso
capillare, che a sua volta dipende dallinflow arterioso, dalloutflow venoso e dalleventuale
presenza di reflusso venoso. Il trasduttore viene solitamente fissato a livello del malleolo
mediale. Dopo una misurazione a riposo, si chiede al paziente di flettere ripetutamente il
piede. Il tempo necessario a tornare al valore basale ridotto in presenza di reflusso
venoso.
Flebodinamometria: Consente di quantificare le conseguenze emodinamiche
dellinsufficienza venosa.Si introduce un ago, collegato ad un barotrasduttore, in una vena
del dorso del piede e vengono misurate le pressioni a riposo e dopo deambulazione. Nei
soggetti con insufficienza venosa la pressione media dopo deambulazione maggiore ed il
tempo necessario a ritornare al valore a riposo minore.
Flebografia ascendente: per visualizzare ostruzioni e circoli collaterali.
Flebografia discendente: per localizzare il reflusso venoso e valutarne lestensione.


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La tecnica consiste nel mettere il paziente in posizione semi-eretta (anti-Trendelemburg) e
nel posizionare un catetere in vena femorale comune. Si inietta poi un mdc pi pesante del
sangue.
Il reflusso distale del mdc viene valutato durante la respirazione normale ed in seguito a
manovra di Valsalva. La tecnica consente di visualizzare in dettaglio le valvole (incontinenza
primitiva o secondaria), di valutare la presenza e lestensione del reflusso venoso e di
chiarire lanatomia venosa in casi complessi.

Trattamento:
Modificazione stili di vita
(movimento, rialzo gambe se seduti,)
Terapia fisica
(massaggi, compressione meccanica intermittente)
Terapia elasto-compressiva
Terapia farmacologica (x attenuare i sintomi):
Farmaci che aumentano il tono venoso
Farmaci che diminuiscono la permeabilit dei capillari
Anti-infiammatori se coesistono infiammazioni
Antibiotici per le ulcere infette.
Anticoagulanti a scopo profilattico ( mantenendo il PT al 30-15% del
normale) soecie nella sindrome post flebitica.
Scleroterapia: iniezione di sostanza irritante nella vena allo scopo di farla collabire, bisogna
per associare sempre un bendaggio elasto compressivo per facilitare la trombosi del vaso
interessato.
Terapia Chirurgica:
Indicazioni Importanza della sintomatologia
Prevenzione e trattamento delle complicanze
Considerazioni estetiche
Controindicazioni:
Et e condizioni generali
Obesit
Varicoflebite in fase acuta
Ulcere infette
Gravidanza
Insufficienza arteriosa
Tecniche:
Flebectomie secondo Mller
Stripping della safena
Legatura di perforanti (open o endoscopica)



TROMBOSI VENOSA PROFONDA

DEFINIZIONE: Presenza di un trombo in qualsiasi distretto venoso profondo
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA:
- Arti superiori


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- Addome
- Distretto giugulare
- Pelvi
- Arti inferiori: Distali:distretto tibio-surale
Prossimali:distretto popliteo femoro iliaco
pi la TVP prossimale e maggiore il rischio tromboembolico.

INCIDENZA
- Molti casi asintomatici rimangono sconosciuti
- Dall 8 al 40 % dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore.
- Nella chirurgia dellanca fino al 50 -60 %
- Pazienti ultraottantenni sottoposti a chirurgia maggiore fino all87 %

Fattori predisponenti
- malattie cardiovascolari
- et
- variazioni stagionali
- fattore costituzionale ( deficit ATIII, Proteinca C o proteina S)
- Obesit
- Dieta proteica e Fumo di Sigaretta
- Anemie, Tbc, tossiemie, diatesi
- Tumori maligni ( per liberazione di sostanze tromboplastino simili)
- Malattie infettive generalizzate e infezioni localizzate
- Varicosit
- Anticoncezionali orali
- Gravidanza e puerperio
- Traumatismi importanti (fratture del collo del femore)
- Interventi chirurgici ortopedici (anca e ginocchio)
- Immobilit prolungata
- Alterazioni parete venosa
- Rallentamento circolatorio

Eziopatogenesi
Riconducibile alla triade di Virchow:
1) lesione dellintima vasale
2) stasi ematica
3) coagulopatie
raramente si verificano le 3 cause contemporaneamente.

Classificazione:
1) Trombosi venose primarie
2) Trombosi Idiopatiche ricorrenti (ipercoagulabilit congenita?)
3) Trombosi da tromboangiote obliterante
4) Trombosi venose secondarie:
a. T. puerperale
b. T. postoperatoria
c. T. complicanti le malattie infettive ( Febbre tifoide, Polmonite, setticemie)


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d. T. chimica (sostanze sclerosanti nella terapia delle varici..)
e. T. da trauma locale.
f. T. suppurativa ( trombi infetti a distanza dal focolaio, evoluzione in setticemia)
g. T. nelle vene varicose
h. T. ischemica. ( il trombo nasce nella zona fra tessuti sani e necrotici in corso di
ostruzione arteriose degli arti.
SINTOMATOLOGIA
Quadri clinici iniziali:
- dolenzia
- senso di peso
- crampi
- tachicardia
- stato dansia
- segni aspecifici di flogosi
Quadri clinici conclamati:
- edema dellarto:graduale, segno della fovea positivo, di solito ben evidente.
- dolore:continuo, peggiora con la stazione eretta e con lattivit; gamba, coscia, inguine o braccio
(no mano e piede )
- circoli venosi collaterali di compenso
Solitamente il quadro clinico insorge con sintomi generici e peggiora nel giro di pochi giorni.

La cute in genere risulta normale o lievemente cianotica (vene di superficie compresse) oppure,
nei casi di TROMBOFLEBITI ISCHEMIZZANTI risulta:

o intensamente pallida: phlegmasia alba dolens

o marezzata: phlegmasia coerulea dolens

Quadro evidente di embolia polmonare in assenza di altri segni o sintomi (40 % dei casi)


Trombosi Superficiale: Cause traumatiche, iatrogene, sintomatica di neoplasie, arteriti,
coagulopatie. ( forme che interessano la safena o le sue tributarie, varicosit dellarto superiore.

Trombosi Venosa Profonda Distale : vene profonde del polpaccio, sinusoidi e soleo, si estende alla
poplitea e al tratto prossimale della femorale:
- edema alla caviglia e gamba
- dilatazione vene superficiali in sede pretibiale
- volume arto aumentato rispetto al controlaterale
- Segno di Homans
- Segno di Bauer
- Rialzo termico

Trombosi Venosa Profonda Prossimale
- dovuta alla propagazione di un trombo distale in senso centripeto
- pu manifestarsi in modo subdolo con i segni dellembolia polmonare


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- pallore estremo dellarto (Phlegmasia Alba Dolens)
- oppure cianosi ed edema ( Phlegmasia Coeruea Dolens) dovuta allarresto del microcircolo.
- Senso di peso e dolore diffuso a tutto larto.


DIAGNOSI
Clinica

1) Manovra di Homans: comparsa di dolore in corrispondenza del polpaccio alla dorsi-
flessione passiva forzata del piede.
2) Segno di Bauer: risveglio del dolore alla palpazione profonda del polpaccio, del tallone e
della pianta del piede.
3) Segno di Ducuing: risveglio del dolore alla palpazione profonda dellinguine.
4) Segno di Neuhof: diminuita ballottabilit del polpaccio a gamba flessa.
Tuttavia con la spremitura del circolo profondo si aumenta il rischio di embolia; risulta, peraltro,
facile confondere la TVP con patologie artro-muscolari.

Strumentale
Non invasiva: Eco-color-Doppler
Aggiunge all esame Doppler la possibilit di VEDERE la lesione mediante vari accorgimenti:
- manovra di compribilit della parete venosa
- evidenziazione diretta del trombo
- modificazioni della risposta alla manovra di Valsala

Mini invasiva: Angio TC ed Angio RM
Permettono di VEDERE i distretti che lECD non visualizza bene.
- distretti pelvici
- pazienti obesi
- addome alto e torace

Strumentale
Invasiva: Flebografia: Gold standard.
Permette di VEDERE i distretti che lECD non visualizza bene. Richiede, tuttavia, una grande
esperienza delloperatore (poco utilizzata).

TERAPIA
Obiettivi:
- contrastare la crescita del trombo:
- prevenire lembolia polmonare
- ripristinare la perviet dellasse venoso o arterioso
polmonare interessato.
Medica:
- fibrinolitici
- anticoagulanti anche in associazione con i primi.

Chirurgica:
1. TVP acuta interrompere la via che pu essere seguita dal trombo:


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Interruzione Cavale a mezzo di appositi filtri


Sindrome Post Flebitica

Insieme di sintomi che rappresentano lesito frequente di una TVP.

Classificazione di Cockett:
Tipo I la tromboflebite ha interessato le vene profonde del polpaccio e la poplitea o la
femorale. Buona ricanalizzazione e distruzione della valvola. Prevale il danno da reflusso.
Tipo II Tratto femoro Iliaco o altra grossa vena al di sopra del legamento inguinale.
Prevale la componente occlusiva poich il trombo difficilmente ricanalizza. Il flusso
assicurato in parte da circoli collaterali. (dalledema alla claudicatio venosa).
Tipo III forma mista e pi grave

La fisiopatologia caratterizzata dalla ricanalizzazione totale o parziale del trombo che si
accompagna alla distruzione totale delle valvole coinvolte nel processo ostruttivo.

1. insufficienza valvolare =Aumento pressione
2. sfiancamento valvole a monte
3. accentuazione scompenso durante la marcia aumento stato ipertensivo.
4. la safena interna garantisce il deflusso (I sistema di Bauer) che riceve il sangue dalle
perforanti forzate contro corrente poi dalla safena va in femorale o nei suoi affluenti.
5. Sfiancata la VGS il carico passa alla VPS (II sistema di Bauer) alla vena di Giacomini e ad
altre vene posteriori della coscia.
6. Aumenta la stasi e il gradiente artero venoso si riduce con ridotta ossigenazione tissutale
e necrosi del tessuto adiposo:
a. Dermatiti
b. Ulcere
c. Linfedema
7. si aprono gli shunt artero venosi con conseguente ischemia del letto capillare e trombosi
venulari che finiscono di favorire le ulcere

Sintomi:
edema (tipo 2) presente in tutte le forme, fino alla radice della coscia
discromie cute secca e brunastra al terzo inferiore della gamba
dermatiti (eczemi)
ipodermiti
Ulcere
Varici secondarie
Claudicatio Venosa ( senso di peso , dolore vivo legata a ostruzioni al di sopra del
legamento inguinale).

Terapia Medica:
Igiene Arti Inferiori:
- Calze elastiche


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- Evitare stazione eretta prolungata
- Sollevare i piedi del letto.
- Evitare di ferirsi le gambe.

Elasto - compressione:
- sempre, specie se c edema
- vd varici

Valvuloplastiche e By-Pass safeno femorali o cross over femoro femorali.