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Pressure sores (decubitus ulcers) in the spinal patient. The problem of treatment choice
Lesioni da pressione (piaghe da decubito) nel paziente mieloleso. il problema delle scelte terapeutiche
Silvia Scevola, Giovanni Nicoletti, Bruno Carugno*, Angela Faga
Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Fondazione Maugeri, Pavia, Italy *ASL della Provincia di Pavia

Abstract Successful outcomes achieved in the treatment of severe pressure sores (III and IV stages) in spinal cord patients by means of conservative methods induced the Authors to critically review their previous approach in the management of this condition. Current guidelines refer just to the most suitable surgical techniques to be adopted in relation to the depth and to the site of the lesion. The Authors elaborated their own management guidelines that take into consideration several parameters, both local and general, i.e. the site, the aspect, the date of the lesion, age, cause and level of spinal injury, rehabilitation program, nutritional state, psychicological condition and ASA class. The multidisciplinary approach is the key to the success for the ulcer healing in order to reduce life-threatening complications and side effects. The Authors present the results of their 20 month clinical experience with this multidisciplinary approach in 39 patients suffering of 78 pressure sores in the Spinal Unit of Centro Medico di Montescano (Fondazione S. Maugeri) (Pavia-Italy). Key Words: Pressure sores, decubitus, mielolesion, wound healing Journal of Medicine and The Person, 2004; 2(4): 166-171 Received June 22nd 2004, Revised September 8th 2004, Accepted September 23rd 2004

Introduzione Le lesioni da pressione (LDP) rappresentano una delle complicanze pi frequenti e temibili che si possono verificare nel paziente costretto al decubito forzato per le quali il chirurgo plastico chiamato ad intervenire. Secondo le indicazioni del NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel-USA) la classificazione delle LDP si basa sulla loro profondit ed schematizzata in Tab.11. Tradizionalmente2, si ritiene indicato nel I e II stadio il trattamento conservativo (medicazioni semplici, medicazioni avanzate, vacuum terapia, ecc.), volto a favorire ed accelerare i naturali processi di guarigione per seconda intenzione, mentre nel III e IV stadio si ritiene indicato lintervento chirurgico, consistente in ampio debridement e ricostruzione con tessuto sano. Nel corso della nostra attivit nellambito di una Unit Spinale abbiamo verificato che lindicazione terapeutica impostata solo sullo stadio dellulcera troppo semplicistica. Infatti, a fronte di importanti successi ottenuti con lintervento chirurgico, abbiamo osservato numerose lesioni profonde guarite stabilmente con metodi conservativi. In effetti la chirurgia delle LDP riconosce i tipici problemi di ogni atto chirurgico, aggravati dal particolare handicap di questi pazienti: rischio anestesiologico, insuccesso dellatto

chirurgico (necrosi dei lembi), postoperatorio limitante le attivit posturali e motorie, coinvolgimento psicologico complesso sia per il paziente che per la famiglia. Pertanto abbiamo tentato di tracciare linee guida pi circostanziate. Materiali e metodi La nostra esperienza maturata nellambito dellUnit Spinale della Fondazione Salvatore Maugeri di Montescano (PV) dove la presenza attiva del chirurgo plastico regolare e costante, realizzando una gestione multidisciplinare delle LDP fin dal momento del ricovero, tale da orientare e modulare opportunamente tutte le scelte terapeutiche e riabilitative. Dal gennaio 2002 allagosto 2003 (20 mesi) abbiamo trattato 78 LDP in 39 pazienti mielolesi, (34M, 5F) (et media 48), portatori di tale menomazione per cause diverse (55 trauma, 9 mielite, 11 ischemia, 2 sclerosi multipla). 70 LDP sono state trattate conservativamente, 8 chirurgicamente (Tab.2). Il trattamento conservativo si svolto secondo un protocollo da noi messo a punto (Tab. 3) che prevede luso di medicazioni tradizionali ed avanzate, nonch limpiego della V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) Therapy3,4.

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Tab. 1 Classificazione delle LDP secondo Consensus Conference on Pressure Ulcers 1989.
Stadio I II Caratteristiche cliniche/profondit Eritema fisso Disepitelizzazione e perdita derma/flittene III Perdita del tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare IV Esposizone ossea

Tab. 3 Nostro protocollo di medicazioni delle LDP

Linee guida per le medicazioni delle LDP Prevenzione Detersione: Soluzione acquosa all1% di Clorexidina + Cetrimide. Protezione: Crema base grassa o soluzione di esteri di acidi grassi iperossigenati I Stadio (eritema fisso, cute integra) Detersione: Soluzione acquosa all1% di Clorexidina + Cetrimide. Protezione: Crema allOssido di Zinco 10%. In zone soggette a macerazione e ad alto rischio di infezione: Crema allArgento Sulfadiazina II Stadio (disepitelizzazione) Detersione: Soluzione Fisiologica a temperatura ambiente Medicazione primaria: Garza all Acido Ialuronico + glicerina Schiume di Poliuretano e Silicone in aree non soggette a macerazione continua, a contaminazione con urine e feci, a sfregamenti continui (provocati ad esempio da calze elastiche) In zone soggette a macerazione e ad alto rischio di infezione: Crema allArgento Sulfadiazina Zona perilesionale: Crema allArgento Sulfadiazina Crema allOssido di Zinco al 10%. Medicazione secondaria: Garze sterili in cotone + cerotto in TNT o in carta, se cute fragile III Stadio (perdita piano cutaneo, esposizione fascia, muscolo) e IV Stadio (esposizione ossea) Detersione: Soluzione Fisiologica a temperatura ambiente Medicazione primaria: Iodoformio 10% garza = BENDA IODOFORMICA Cadexomero iodico in polvere o in placca Alginato di Na nastro per tragitti fistolosi e sottominature VACUUM TERAPIA Zona perilesionale: Crema allArgento Sulfadiazina Crema allOssido di Zinco al 10%. Medicazione secondaria: Garze sterili in cotone + cerotto in TNT o in carta se cute fragile Zone necrotiche (escara, tessuti devitalizzati) Debridement chirurgico Debridement chimico e autolitico Collagenasi (+/- CAF) pomata Idrogel isotonico o ipertonico (20%) Cavit infette o a elevata contaminazione batterica Acqua ossigenata Benda iodoformica Medicazioni all Argento nanocristallino Cadexomero iodico

Tab. 2 Tipo di trattamento in relazione allo stadio delle 78 lesioni analizzate.

Trattamento Conservativo Chirurgico Totale II stadio 31 0 31 III e IV stadio 39 8 47 totale 70 8 78

I lembi utilizzati per la ricostruzione chirurgica sono stati: 3 miocutanei di Grande Gluteo, 1 miocutaneo di Gracile, 1 fasciocutaneo Gluteo, 1 fasciocutaneo poste-

Figura 1 LDP sacrale in IV stadio in maschio paraplegico di 35 anni. Visione preoperatoria.

riore di coscia (gluteal-thigh), 1 cutaneo random in regione trocanterica. In tutti i pazienti abbiamo preso in considerazione parametri locali e generali, correlandoli con il tempo di guarigione, la qualit del risultato, le complicanze, le recidive. Risultati Abbiamo ottenuto la guarigione clinica, consistente in chiusura della LDP, in tutti i casi chirurgici, anche se purtroppo un paziente operato deceduto a 40 giorni dallintervento per infarto miocardio acuto massivo (Fig. 1, 2).

Figura 2 Risultato postoperatorio dopo intervento di riparazione della LDP in Fig.1 con lembo miocutaneo di Grande Gluteo (Foto a 18 mesi).

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Tab. 4 Risultati delle 78 LDP trattate.

Stadio Guarigione (chiusura completa) Trattamento conservativo Trattamento chirurgico

31 = 100% II stadio 8 = 17% III e IV 20 = 42,5% III e IV stadio stadio

Miglioramento 15 = 32% III e IV stadio (riduzione delle dimensioni) Situazione invariata Totale 4 = 8,5% III e IV stadio 70 8

Tab. 5 Guarigione lesioni III e IV stadio per sede con trattamento conservativo
Numero ldp III e IV stadio guarite conservativamente Talloni Sacro Ischio Trocantere 8 7 3 2 % per sede

57% 43% 33% 100%

Figura 3 LDP calcaneale III stadio in maschio paraplegico di 56 anni.

Il trattamento conservativo ha portato a guarigione completa in tutte le LDP in II stadio e in 20 LDP di III e IV stadio (Fig. 3,4). In 15 casi il trattamento conservativo ha determinato un miglioramento oggettivo, consistente in riduzione delle dimensioni delle lesioni (Fig. 5,6), mentre in 4 casi non ha determinato oggettive modificazioni (Tab.4 e Tab.5). Discussione Quando lintervento del chirurgo plastico non si limita al mero atto tecnico ma diventa parte integrante nella programmazione della gestione del paziente nella sua globalit, per stabilire lopportunit allintervento rispetto a un approccio conservativo, le problematiche da affrontare si moltiplicano. La scelta del tipo di trattamento locale va effettuata integrando le caratteristiche locali della LDP allo stato di salute generale, nonch ad una serie di altri elementi generali (et, sesso, scolarit, condizioni socio-economiche, causa della para/tetraplegia, tempo intercorso dallevento causale, durata dellulcera, comorbidit, stato nutrizionale, motivazione individuale, supporto familiare, programma di riabilitazione, ecc.) con unottica prospettica. Mentre esistono protocolli ben codificati sui trattamenti locali delle LDP, non altrettanto si pu dire sullesistenza di protocolli gestionali che guidino a stabilire indicazioni, timing, priorit cliniche5-8. I successi ottenuti con lapproccio conservativo in termini di miglioramento dellulcera con chiusura parziale o totale, controllo dellinfezione, compatibilit col programma riabilitativo fisico generale, ci portano a rivedere criticamente lapproccio interventistico e a restituire la giusta dignit terapeutica alla riparazione tissutale per seconda intenzione, opportunamente pilotata. Linter-

Figura 4 Guarigione completa dopo trattamento conservativo (medicazioni tradizionali e avanzate) della LDP in Fig. 3.

vento chirurgico pu consistere nel semplice debridement del fondo e dei bordi dellulcera: in tal caso lobiettivo leliminazione delle cellule non pi responsive e del pabulum favorente la proliferazione batterica, cos da innescare i naturali meccanismi di rigenerazione tissutale (9). Lintervento riparativo con innesto autologo indicato nelle lesioni completamente riempite da tessuto di granulazione ben proliferante, per fornire una copertura epiteliale in grado di chiudere in pochi giorni la breccia o quanto meno di fornire preziosi Growth Factors in grado di attivare e catalizzare la proliferazione e la riparazione centripeta dei cheratinociti periferici, fungendo in tal modo da medicazione biologica autogena. Val la pena di ricordare che questo tipo di intervento molto semplice e poco invasivo, tale da non implicare, il pi delle volte, n unanestesia generale propriamente detta, n una sedazione profonda, n un postoperatorio maggiore. Lintervento ricostruttivo con trapianto consiste nella chiusura della perdita di sostanza mediante trasposizio-

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ne di lembi cutanei, fasciocutanei o miocutanei2. Tale procedura non porta solo alla mera chiusura della cute, ma consente di colmare perdite di sostanza profonde, arricchendo altres lintera regione anatomica con un flusso vascolare attivo, prezioso anche in ordine alla prevenzione di future recidive. Tale chirurgia da considerarsi a tutti gli effetti maggiore. I parametri da noi considerati nel nostro processo decisionale sono di ordine locale e di ordine generale: Parametri locali: sede anatomica aspetto fisico dellulcera durata dellulcera Parametri generali: et del paziente causa e livello della lesione programma riabilitativo stato nutrizionale stato psichico classe ASA

Figura 5 LDP sacrale in IV stadio in maschio paraplegico di 72 anni.

Figura 6 Risultato parziale a 2 mesi dopo trattamento conservativo (Vacuum terapia e medicazioni avanzate) della LDP in Fig.5.

Per quanto riguarda la sede della LDP il nostro atteggiamento in prima istanza conservativo nei confronti di tallone, sacro, scapola, malleoli, glutei, gomiti. Il nostro atteggiamento invece interventistico nei confronti di ischio e trocantere. Laspetto fisico della LDP ci guida ulteriormente nelle nostre scelte. Cos, un fondo torpido, con evidente biofilm, bordi fibro-sclerotici, sottominature estese sono lespressione macroscopica di una scarsa o nulla attivit proliferativa di cellule ormai vecchie e fenotipicamente alterate e non pi responsive ad alcuno stimolo esterno. Ulcere con questi aspetti sono senza dubbio candidate selettivamente allintervento chirurgico. Viceversa un fondo ben granuleggiante, con bordi rosei e sottili, non sottominati, a bassa carica batterica ci orientano verso un approccio conservativo secondo un codificato protocollo di medicazioni che funge da riferimento pratico per il nostro personale infermieristico (Tab.3). In esso volutamente non sono inserite, perch impiegate esclusivamente da parte del medico specialista , per casi altamente selezionati, le cosiddette medicazioni biologiche, i fattori di crescita e i prodotti di ingegneria tissutale che incominciano a occupare un ruolo concettualmente fondamentale, anche se praticamente ancora limitato, anche a causa degli elevati costi, nellarmamentario dello specialista vulnologo10. Le tecniche di ingegneria tissutale (innesti di derma e/o epidermide coltivati in vitro a partire da una piccola biopsia cutanea autologa) si collocano in una posizione di confine tra la chirurgia e i metodi conservativi, caratteristica che le rende idealmente praticabili in tutti i pazienti12. Un altro fattore decisionale la durata della lesione. Di fronte a unulcera presente da meno di 8 mesi, qualunque sia la sede e laspetto, iniziamo con un approccio conservativo. Se dura da pi tempo, prima di prevedere lintervento chirurgico, si tenta comunque di ricondurre con le medicazioni lulcera a condizioni basali omogenee: assenza di necrosi, bassa carica batterica, presenza di tessuto di granulazione13. In genere 2 mesi sono un tempo sufficiente per valutare le capacit di risposta rigenerativa, che indirizzi correttamente a procedere verso la scelta conservativa o chirurgica. Nellambito dei parametri generali consideriamo innanzitutto let. Ci limitiamo a un approccio conservativo se siamo attorno alla spettanza di vita media, che in Italia stimata attorno ai 77 anni nel maschio e 83 nella femmina. Non abbiamo ancora idee chiare sul valore dei parametri causa e livello della lesione midollare, anche se verosimilmente sono fattori importanti. Nellottica dellapproccio multidisciplinare che caratterizza questa nostra attivit teniamo in gran conto il pro-

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gramma riabilitativo. Trattandosi di pazienti per i quali stato formulato un programma di riabilitazione motoria, programmiamo latto chirurgico per il momento pi adeguato a soddisfare due opposte esigenze, la continua mobilizzazione e limmobilit postoperatoria, obiettivo che realizziamo facendo somministrare al paziente un surplus di riabilitazione preoperatoria nel periodo precedente lintervento. Fin dal ricovero in Unit Spinale il paziente viene studiato sotto il profilo metabolico-nutrizionale14,15. Non affrontiamo lintervento chirurgico se non quando i parametri nutrizionistici soddisfano alcune condizioni di base, consistenti in valori di Albuminemia superiori a 3,5 g/100ml, Introito calorico > 28,5 Kcal/Kg/die, Bilancio azotato positivo, Linfociti > 1200/mm3. Non operiamo in presenza di condizioni psichiche sfavorevoli, quali scarse motivazioni personali, aspettative non realistiche e in assenza di adeguato impegno preventivo personale e dei familiari. Sono, a nostro parere, controindicazioni assolute allintervento lobesit, problemi respiratori e limpossibilit di correggere un carico sbagliato sia con la fisioterapia, sia con presidi antidecubito. Infine escludiamo dallopzione chirurgica pazienti ad elevato rischio anestesiologico. In conclusione, da quanto esposto, si deduce che due sono gli ordini di criteri di esclusione dei pazienti dalla chirurgia: Condizioni (positive) locali che fanno prevedere un elevata probabilit di guarigione con metodi conservativi, rendendo, almeno in prima istanza, non indicata la chirurgia. Condizioni (negative) generali che controindicano latto chirurgico a causa delleccessiva morbilit prevista in presenza di uno scadente stato di salute. In questa circostanza, comunque, ragionevole aspettarsi una risposta modesta anche al trattamento conservativo. Ciononostante non ci si esime mai dal fornire al paziente sempre e comunque le migliori cure con lobiettivo sia di migliorare, per quanto possibile, le condizioni di partenza, sia di prevenire linsorgenza di complicanze. Sicuramente a rendere meno interventistico il nostro atteggiamento ha contribuito in modo sostanziale lenorme progresso nellambito dei materiali e tecniche di guarigione pilotata e nelle conoscenze dei meccanismi di guarigione delle ulcere croniche, ben diversi dal modello della ferita acuta. Ormai in questo campo la pratica clinica non pu essere disgiunta dalle conoscenze biologiche di base e dal rapporto dialettico continuo col laboratorio di ricerca cellulare applicata. La filosofia alla base della Chirurgia Plastica di ricostruire il simile col simi-

le, trapiantando tessuti da un sito donatore a uno ricevente; la filosofia dei trattamenti conservativi di stimolare le capacit riparative dei tessuti residui, dalla semplice sostituzione dei tessuti originari con cicatrice ai ben pi ambiziosi traguardi della terapia rigenerativa. Siamo giunti a questo tentativo di algoritmo decisionale revisionando non solo questa casistica ma anche sulla scorta dell esperienza maturata su pazienti mielolesi, portatori di LDP, da noi trattati in altre sedi e su pazienti portatori di ferite difficili in generale (ulcere di varia natura non tendenti alla guarigione spontanea). Lanalisi dei percorsi terapeutici scelti empiricamente sulla base apparente di semplici sensazioni cliniche ci ha portato con un tipico percorso induttivo-deduttivo ad un abbozzo di teorizzazione del metodo. Nostra ambizione poter giungere a motivare le nostre scelte basate sullevidenza con risultati provenienti da ricerche cliniche, biologiche e anatomiche scientificamente corrette. Pur con tali limitazioni teoretiche, il nostro attuale protocollo di orientamento terapeutico si sta rivelando un prezioso strumento di lavoro cui ci riserviamo di dare significativit statistica e quindi dignit di linea guida a raggiungimento di un campione di dimensioni adeguate ad una analisi statistica completa.
Indirizzo per la corrispondenza: Silvia Scevola Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Fondazione Salvatore Maugeri Via Ferrata, 8 27100 Pavia e-mail: sscevola@fsm.it

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