Anestesia e Rianimazione (Hackmed), Forse 2007

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ANESTESIA E RIANIMAZIONE
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Testo: Novelli; Safar (rianimaione cardiopolmonare!
PRINCIPI DI RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP)
"l medico che si trova a confronto con #n arresto cardiocircolatorio prima $estemmia% poi dice: &chiamate #n
medico'(
La causa terminale di morte sempre e comunque la carenza di ossigeno, alla quale si arriva per molteplici
strade.
Cenni storici
" primi tentativi di rianimaione risalgono al rinascimento% tramite la perc#ssione del soggetto con mai di
ortiche. )i sic#ro per la sincope da ipertono vagale *#alcosa potevano fare.
S#ccessivamente gli annegati venivano fatti rollare intorno ad #na $otte per comprimere il torace (*#alche
s#ccesso lo aveva!.
+pp#re si stringeva attorno al torace del malcapitato #n len#olo% con il *#ale si effett#ava la compressione
s#l torace.
1,-.: ins#fflaione per via rettale di f#mo di ta$acco per stimolare la ripresa della respiraione
1/0/: traione della ling#a: importante effetto della atonia m#scolare diff#sa s#lla m#scolat#ra della
ling#a% che si ripiega s#lla epiglottide ostr#endo le vie aeree in dec#$ito s#pino (cad#ta della ling#a!.
1#esta 2 la primissima manovra di 34P. "l medico 5a$orde nel 1/0/ invent6 *#esta tecnica arrotolando
la ling#a dei paienti da rianimare attorno al proprio $astone ('!
1/0/: Silvester% collega dell7altro macellaio% invent6 la tecnica di 34P per espellere l7ac*#a dal torace
degli annegati attraverso il movimento delle $raccia.
181/: d#rante la pandemia infl#enale tentativo principale di rianimaione era l7ins#fflaione rettale di
caff2 e f#mo di ta$acco
1891: :o#wenhoven eseg#e la prima defri$illaione elettrica; *#esto medico p#6 essere considerato il
fondatore dell7era moderna della rianimaione cardiorespiratoria% sintetiata nella frase: &T#tto ci6 ch 2
necessario sono d#e mani(
189-: Negovsk;% 3osomoff% Safar inventano l7<=4 della rianimaione cardiopolmonare (<=4>4P3!%
p#$$licato per la prima volta s#lla rivista ?<@<.
LA MORTE IMPROVVISA
A #n evento nat#rale (cio2 non violento!% che avviene in maniera imprevista o com#n*#e inaspettata in #n
lasso di tempo $reve tra l7insorgena dei sintomi/segni premonitori e il decesso. "l criterio temporale ha
s#$ito molteplici variaioni negli #ltimi anni e att#almente si preferisce limitarlo a 1 h. ovviamente i valori
fissati risentono dell7approccio al pro$lema: per il medico ospedaliero la @" 2 *#ella che si verifica entro
pochissimi min#ti% per l7epidemiologo .B o C h (tempo che incl#de anche le morti nel sonno!.
Negli DS<% paese notoriamente a$itato da grassoni sena cervello% nei soggetti di etE inferiore a -F anni la
@" 2 responsa$ile del -FG delle morti non tra#matiche. P#re in "talia per6 non scheriamo% visto che le
malattie cardiovascolari ca#sano il B0G di t#tti i decessi.
./- delle @" avvengono in am$iente eHtra>ospedaliero% con #n netto picco di incidena nelle prime ore del
mattino (9>8!. Nel 0,G dei casi la @" costit#isce il primo e p#rtroppo spesso anche l7#ltimo segno di #na
patologia coronarica misconosci#ta.
Eziologia
5a @" riconosce d#e gr#ppi di ca#se:
1. cardiache (8FG!: in ./- dei casi s#ssiste #na cardiopatia ischemica con coronaropatia
doc#menta$ile; nel rimanente --G dei casi invece 2 ascrivi$ile a:
o c.p. congenite
o valv#lopatie ac*#isite
o miocardiopatie ostr#ttive e non% miocarditi% malattie degenerative% t#mori cardiaci primitivi (fitti
come le mosche $iancheI!
.
o cardiopatia ipertensiva
o aritmie e dist#r$i della cond#ione atriventricolare (JPJ sindrome% sindrome ereditaria del 1T
l#ngo!
o malattie del pericardio e dei grossi vasi% come tamponamento pericardico% disseione aortica%
em$olia polmonare% rott#ra di ane#risma% occl#sione ac#ta di $;pass
.. non cardiache (1FG!: comprende ca#se ne#rologiche come ict#s% S@K% t#mori cere$rali con
impegno del tronco encefalo% KS<% opp#re ca#se respiratorie (ostr#ione ac#ta delle vie aeree%
pne#motorace iperteso% stato di male asmatico!% meta$oliche eccI
#ltim#m movens 2 com#n*#e sempre #n7aritmia ipo> o ipercinetica: in #na casistica di paienti deced#ti
mentre erano sottoposti a #n esame Lolter nelle .B h% la morte era attri$#i$ile nel 0FG dei casi a #na TM
degenerata in NM% nel 1FG a #na NM insorta a$ initio e nel .FG a #na torsione di p#nta (#na forma di TM da
tracciato K4O assai caratteristico!.
Fattoridi rischio
o "pertensione arteriosa: se di grado moderato>severo (P19F/80 mmLg! di d#e volte il rischio in
gr#ppi di popolaioni pari etE% forse per l7ind#ione di ipertrofia cardiaca che si associa a dist#r$i
della cond#ione intraventricolare e all7insorgena di aritmie.
o N4 elevata
o N#mo (oltre all7aione aterogena ne ha anche #na pro>artimogena!: rischio dose>dipendente (effetto
di tipo deterministico!
o Sovrappeso e o$esitE (correlate con malattia coronarica e scompenso cardiaco!
o Stress e personalitE iperattivo>competitiva
o Dso di di#retici tiaidici (sospettati di essere pro>aritmogeni
o )ia$ete mellito e dislipidemie
4ondiioni di rischio di alto valore predittivo sono invece le aritmie di orgine ventricolare% dist#r$i della
cond#ione intraventricolare% ipertrofia ventricolare sinistra% presena di cicatrice da pregresso "@<%
ane#risma ventricolare% dei diamtetri cardiaci% S44% coronaropatia e $assa fraione di eieione (QBFG!;
molte di *#este sono condiioni che favoriscono #no dei meccanismi con c#i si prod#cono le aritmie.
Sintomi premonitoridi MI
Nei paienti con storia di coronaropatia $en doc#mentata sem$ra verificarsi nel BFG di essi% nelle d#e
settimane precedenti l7evento% #n7accent#aione della sintomatologia che rimane com#n*#e aspecifica
(astenia% dispnea% agitaione% insonnia% precordialgie!. Nelle ore immediate che hanno preced#to il decesso 2
stata dimostrata la presena di N< ad alta fre*#ea di cond#ione o #na TSM% la comparsa o l7a#mento di
contraioni premat#re ventricolari% opp#re% nei pochi casi con ritmo sin#sale% #n della N4.
Nel .FG dei casi invece la @" 2 determinata da #na $radiaritmia% come =<M di -R grado e depressioni del
nodo S<. K7 il caso di paienti portatori di gravi cardiopatie in fase terminale.
Nattori precipitanti possono essere #n l#tto% #no stress emotivo o fisico troppo intenso% e altre condiioni
legate a s*#ili$ri tra tono +S e PS s#l c#ore.
Larresto cardiaco
A l7evento improvviso% inatteso e rapido che% in assena di manovre rianimatorie% e talvolta
indipendentemente dalle stesse% viene denominato @".
Miene indifferentemente denominato anche arresto cardio>circolatorio o cardio>respiratorio% poichS la
cessaione del respiro si verifica *#asi sim#ltaneamente a *#ella del $attito cardiaco% mentre la condiione in
c#i c72 primitivamente la cessaione $r#sca del respiro l7attivitE cardiaca proseg#e per *#alche min#to e
pertanto si dovre$$e parlare piT propriamente di arresto respiratorio.
Dn arresto cardiaco si p#6 manifestare sotto>forma di:
NM
-
TM: complessi 13S larghi e talvolta irregolari% con fre*#ena tra 1FF e .0F $pm; deve essere
considerata come arresto *#ando non c72 polso carotideo valido
<sistolia: assena totale di complessi e delle fini oscillaioni presenti nella NM
<ttivitE elettrica sena polso (dissociaione elettromeccanica!: complessi 13S larghi e rari% non
accompagnati da contraione meccanica
1#ando si verifica #n arresto cardiaco cessa in pochissimi istanti anche la respiraione% si arresta il fl#sso
cere$rale e il soggetto perde conoscena entro 1F( e cade al s#olo a ca#sa dell7ipotonia m#scolare. 5a c#te
ass#me #n colorito pallido>cinereo% le p#pille diventano midriatiche. +ccasionalmente l7arresto respiratorio 2
preced#to dal gasping (movimenti respiratori scoordinati% protr#sione della ling#a% innalamento della
mandi$ola! e da crisi comiiali epifenomeno della sofferena cere$rale anossica.
"n ogni caso la triade dirimente che permette la diagnosi di arresto cardiaco 2:
1. assenza di polsi carotidei (N=: l7assena di polsi periferici non 2 invece considerata risol#tiva
perchS vi sono condiioni di shock con perdita di cosciena dov#ti a ipovolemia in c#i la
vasocostriione periferica e la tachicardia marcata possono rendere molto difficile la palpaione di
#n polso periferico come il radiale% mentre il circolo carotideo% essendo #no di *#elli privilegiati% non
2 mai oggetto a vasocostriione e pertanto rimane sempre $en palpa$ile la palpaione del polso
carotideo rappresenta *#indi il segno piT attendi$ile: *#esto perchS la vasocostriione periferica e
splancnica convoglia la maggiore *#antitE possi$ile di sang#e al cervello e il polso rimane palpa$ile
anche con $assissima P<S (assena dei polsi periferici!.
La carotide si palpa con 3 dita piatte, medialmente al margine del muscolo sterno-cleido-mastoideo, a livello
dellangolo della mandibola. lunico segno di certezza di arresto cardiaco.
2. assenza di respiro
3. assenza di risposta verbale e agli stimoli
<spetti aspecifici presenti in corso di arresto cardiaco:
perdita di cosciena entro 10(: p#6 dipendere da molte altre ca#se come sincope% stress eccI
assena di polso periferico: p#6 dipendere anche da forte ipotermia; la s#a ricerca ani comporta
perdita in#tile di tempo preioso
facies cadaverica: cianosi di la$$ra% lo$i a#ricolari% letto #ng#eale
arresto respiratorio (O<SP"NO!: p#6 anticipare nel caso di ostr#ione delle vie aeree% l7arresto
cardiocircolatorio
ipotonia m#scolare: accompagna sempre l7evento% con cad#ta a terra del soggetto
assena $attito cardiaco: p#6 essere difficile da percepire in caso di tachiartmie con conservaione di
#n minimo di f#nione circolatoria
midriasi: dilataione estrema che si p#6 riscontrare in alc#ne intossicaioni; 2 #tile per la verifica di
efficacia delle manovre rianimatorie; se la midriasi regredisce 2 #n segno di riperf#sione cere$rale
TRATTAMENTO DELLARRESTO CARDIACO
BASIC LIFE SUPPORT (ABC DELLA RIANIMAZIONE)
ABC: insieme di manovre iniiali per mantenere in vita e ripristinare l7attivitE cardiaca *#ando essa sia
cessata in maniera inspiegata, improvvisa, imprevista. "n t#tti gli altri casi l7intervento di rianimaione
serivre$$e solo a procastinare la morte e costit#ire$$e accanimento terape#tico% aggravando le sofferene
dell7individ#o in nome della sacralitE della vita.
5a permanena di #n paiente in #n reparto di rianimaione costa mediamente 8FF U mensili e siccome le
risorse sanitarie non sono infinite% ani sono proprio finite% #no affetto da sindrome apallica% sena possi$ilitE
di risveglio sottrae risorse preiose per altri paienti.
Airways
Breathness
Circulation
----------------------------fino a questo momento non c diagnosi (emergenza)
B
Defibrillatione Drugs
ECG
Function (vital)
ABC (o =5S: =asic 5ife S#pport!: <irwa;s% =reahing% 4irc#lation
DEF (o <5S: <dvanced 5S!: )r#gs% Klectocardiograph;% Ni$rillation
GHI (o S5N: S#stained 5S!: Oa#ging% L#man mentation% "ntensive care
"l tempo di sopravvivena cere$rale sena ossigeno e sena danni 2 in concl#sione di #n paio di min#ti:
nell7aniano il tempo a#menta% nel neonato dimin#isce notevolmente.
5a prima fase della rianimaione 2 *#indi #na serie di manovre per ripristinare la f#nione cardiocircolatoria%
la seconda fase serve a sta$iliare il paiente e le s#e f#nioni vitali. )opo la rianimaione il paiente va
o$$ligatoriamente in terapia intensiva: dalla lettera ) in poi 2 indispensa$ile disporre di str#menti
rianimatori% e da *#i in poi 2 terapia intensiva di specifica competena degli anestesisti.
57<=4 invece p#6 e dovre$$e saper essere eseg#ito da t#tti e in *#alsiasi circostana.
La RCP in ambito extraospedaliero
Catena di sopravvivenza:
1. 4onstatare la sit#aione
.. <ttivaione dei soccorsi (11/. 57<=4 non seg#ita dalla )KN non serve a niente; non 2 tempo perso'!
-. dare informaioni precise s#l l#ogo e s#l n#mero e gravitE dei feriti
B. @anovre rianimatorie <=4 in attesa dei soccorsi
0. )efri$illaione elettrica
9. K% N (c#re avanate!
Sare$$e a#spica$ile insta#rare corsi di alto livello per com#ni cittadini e renderli o$$ligatori per molte
categorie di persone allo scopo di rendere efficiente il primissimo intervento.
" corsi potre$$ero avvalersi oltre che di leioni teoriche% della visione di filmati e pratica s# manichini con
sensori che forniscono indicaioni s# come mod#lare l7entitE degli sfori eseg#iti.
472 #na relaione esponeniale inversa fra tasso di sopravvivena e precocitE dell7intervento di rianimaione%
con #n massimo del 9FG di sopravvivena con tempo di rianimaione di inferiore al min#to.
<lc#ne circostane modificano *#esto tempo in maniera rilevante; prima fra *#este lipotermia! che
a#menta il tempo di sopravvivena all7ins#lto anossico (casi clamorosi in letterat#ra con sopravvivene fino
a ., min#ti in ac*#a gelida!.
57opposto capita ad alte temperat#re am$ientali.
Dn soggetto freddo in arresto cardiaco deve essere contemporaneamente alle manovre rianimatorie riscaldato
fino a T corporea normale prima di dichiarare la non rianima$ilitE.
57annegamento 2 sempre #n fattore di raffreddamento anche *#ando l7ac*#a 2 calda (.0R4!; ogni annegato 2
sempre #n soggetto ipotermico.
Airway Obstruction
57ostr#ione prol#ngata provoca anche arresto cardiaco dopo #n certo lasso di tempo% ma p#6 anche essere
#n evento a sS. "n genere l7ostr#ione meccanica piT fre*#ente 2 *#ella del lattante che infila oggetti in
$occa.
5a sit#aione iniiale 2 $anale% ma p#6 evolvere rapidamente in maniera drammatica.
Ostruzione meccanica
V "l primo intervento da eseg#ire 2 la perc"ssione #st"mp$ interscapolare in ortostatismo. "l riflesso della
tosse si attiva a#tomaticamente% ma alla l#nga *#esto riflesso% richiedendo l7inspiraione fra #n colpo di tosse
e l7altro provoca l7aspiraione maggiore del corpo estraneo.
Tecnica: colpo secco singolo% event#almente ripet#to% dal $asso verso l7alto con le eminene tenar ed
ipotenar in sede infrascapolare. "n *#el p#nto la ga$$ia toracica 2 piT ampia e si crea #n depressione che p#6
facilitare l7esp#lsione del corpo estraneo.
Se il soggetto perde cosciena si p#6 fare in posiione declive in dec#$ito laterale
0
Nel neonato si eseg#e ponendolo in posiione s#pina e declive e dando #n piccolo colpo stando attenti a non
fargli $attere #na craniata per terra.
Nell7ad#lto si fa #n posiione di sic#rea (sdraiato di fianco% con arto inferiore del lato opposto al dec#$ito
flesso!.
V %anovra di Heimlich: il soccorritore 2 alle spalle% stringe le mani nell7incavo dei margini costali s#$ito
sotto il diaframma% ed esercita #na compressione $r#sca. Kffetto: a#menta la pressione addominale e di
conseg#ena *#ella diaframmatica% creando #na fora che spinge all7esterno il corpo estraneo.
4ontroindicata dopo i pasti per la possi$ilitE di provocare #n rig#rgito del conten#to gastrico che p#6
occ#pare le vie aeree% va #tiliata in seconda istana se non f#niona il colpo scapolare.
Se il paiente ha giE perso conoscena lo si posiiona s#pino e ci si mette a cavalcioni sopra% ponendo le
mani s#l centro dell7addome% appena sopra all7aia om$elicale e applicando #n rapido movimento
longit#dianle verso l7alto in maniera da la pressione addominale e far risalire rapidamente il diaframma.
Airways
<nche in assena di corpi estrnei #n paiente incosciente presenta la totale a$oliione dei riflessi.
"n am$iente eHtra>ospedaliero% H la mancana di *#alsiasi tipo di str#mento si cerca di ottenere la pervietE
delle vie aeree mediante:
iperestensione della testa: serve a contrastare lo scivolamento indietro della ling#a dov#to
all7ipotonia m#scolare e alla fora di gravitE% operando #na traione s#lla str#tt#re m#cose>
m#scolari; serve anche a sollevare l7epiglottide dall7adit#s ad laringem la manovra si compie con
#na traione effett#ata dalle dita poste sotto il mento opp#re dietro al collo% accompagnata
dall7aione della mano posta s#lla fronte
dislocaione anteriore della mandi$ola: in presena di ostr#ione nasale p#6 essere necessario aprire
la $occa del paiente per consentire il fl#sso d7aria; la s#$l#ssaione permette di aprire la $occa
sena far venir meno la traione esercitata s#lle str#tt#re dal collo mediante l7iperestensione del capo
dislocaione osso Woide
toeletta del cavo orale: materiali li*#idi possono essere drenati per gravitE piegando il capo della
vittima s# #n fianco% mentre corpi solidi vanno con il dito indice a #ncino
5a $occa del soggetto 2 generalmente aperta per via dell7ipotonia m#scolare% ma se 2 chi#sa% la si apre con la
manovra delle dita incrociate (indice e pollice!.
4on il soccorritoe posto di spalle p#6 anche appreare l7event#ale ricomparsa del polso carotideo.
"n am$iente protetto vi sono invece di solito alc#ni semplici presidi che facilitano le manovre della =5S:
cann"la oro&aringea (di O#edel o t#$o di @a;o! ha #na forma approssimativamente a p#nto
interrogativo e serve a sollevare la $ase della ling#a e a evitare parialmente l7ostr#ione all7adit#s;
inoltre permette la ventilaione e l7aspiraione con sondino. 5a l#nghea ottimale 2 *#ella che va
dalla $occa al lo$o a#ricolare. Ma inserita con la c#rvat#ra opposta a *#ella nat#rale anatomica% indi
r#otata e spinta fino in orofaringe. 57aria non si disperde e arriva direttamente all7adit#s ad laringem
aspiratore: #tile per drenare corpi estranei li*#idi
cann"la di 'a&ar: 2 coma *#ella di O#edel ma raddoppiata% con #n &gonnellino( che serve a
chi#dere la $occa; #tile per soccorritori schiinosi che non vogliono rischiare di pienarsi la $occa di
vomito. Serve C seriamente anche per ca#telarsi dalla trasmissione di malattie infettive; la cann#la
va ten#ta ferma con le mani che contemporaneamente chi#dono il naso. Se la manovra 2 corretta
controllare visivamente l7espansione del torace
Breathing
)opo aver rista$ilito in *#alche modo la pervietE delle vie aeree% occorre verificare se il paiente ha ripreso a
ventilare (lo si fa ponendo l7orecchio vicino alla $occa del soggetto e cercando di percepire il calore dell7aria
espirata e osservando contemporaneamente se la ga$$ia toracica si m#ove
Bocca(bocca: soccorritore di lato% mano che pina le narici e l7altra che tiene aperta la mandi$ola;
nel sospetto di #n tra#ma del rachide cervicale (con il casco ancora piT pro$a$ile! attenione a non
effett#are movimenti di lateralitE e di torsione del collo: la mano che regge il collo deve
9
immo$iliarlo in posiione fissa% a mo7 di t#tore; la $occa del soccorritore deve essere *#anto piT
possi$ile aderente a *#ella del paiente per evitare che l7aria f#oriesca
=occa>naso: come la precedente% applicata in casi in c#i non si riesce a ottenere #n $#on contatto con
la $occa del paiente
:iss of life: mem$rana di plastica perforata al centro con $ecco di fla#to
4ann#la orofaringea
=occa maschera
5a Ppariale di +ssigeno dell7aria espirata 2 circa 10>1,G% non molto inferiore a *#ella dell7aria atmosferica
(.1G!% *#indi 2 s#fficiente alla sopravvivena del SN4 (si possono ottenere valori di P+. P ,0 mmLg e #na
sat#raione emoglo$inica P 8FG!. 4i6 non toglie che% non appena possi$ile 2 opport#no ventilare il paiente
con +. al 1FFG: in *#esto modo anche con difetti del rapporto M/P 2 garantita la C alta sat#raione
emoglo$inica possi$ile.
"ndipendentemente dal metodo adoperato% l7ins#fflaione deve essere lenta% circa 1%0(% in modo da generare
#n pressione di picco protratta per far arrivare l7aria fin nei $richioli di piccolo cali$ro% dove 2 P lo scam$io
gassoso. Se l7ins#fflaione 2 troppo rapida% l7alta pressione di picco apre lo sfintere esofageo e p#6 ca#sare
distensione gastrica e rig#rgito% specie se le vie aeree sono parialmente ostr#ite. A possi$ile impedire ci6
con la manovra di Sellick (schiacciamento della cartilagine cricoide con . dita% per chi#dere il -R s#periore
dell7esofago!.
"l ritmo di ins#fflaione dovre$$e corrispondere a *#ello di respiraione normale (1F>1./min!.
Dn sistema di ventilaione diff#so 2 la maschera con pallone a"toespansibile di Amb"% dotato di d#e
valvole #nidireionali che permette l7a#toriempimento con aria atmosferica% di #n t#$o flessi$ile e di #na
maschera% che deve aderire $ene al volto% per c#i 2 necessario schiacciarla s#l viso con #na mano (sena
provocare la flessione del collo!. 5a mano poggia con l7indice e il pollice s#lla maschera (dandole #n po7 di
&falso(!% mentre le restanti dita s#l ramo e s#l collo della mandi$ola (tirandola in alto X il cervello deve
impartire . ordini opposti alle 0 dita della mano!. 1#ando la mano si 2 stancata si #sa l7altraI se ci sono
spifferi si aggi#sta il tiro.
"l vantaggio 2 che consente di fornire al paiente #na miscela respiratoria arricchita di +.% fino ad arrivare%
con l7#so di #n reservoir% al 1FFG. 5o svantaggio 2 che 2 pi#ttosto la$oriosa% sopratt#tto se deve essere
s#$l#ssata la mandi$ola e deve essere eseg#ita da personale esperto.
57ins#fflaione d7aria deve essere lenta% affinch2 il delta pressorio permanga per #n tempo s#fficiente a
spingere l7aria fino a livello delle piccole vie aeree.
"n anestesia e rianimaione c72 il vantaggio che si ha #n riscontro in tempo reale delle aioni intraprese: se si
distende il glo$o gastrico anichS il torace la manovra non 2 efficace (ostr#ione delle vie aereeY!.
Intubazione endotracheale (laringo-scopia diretta)
@etodica che garantisce la perfetta ventilaione alveolare e% se effett#ata precocemente% #na maggiore
pro$a$ilitE di s#ccesso delle s#ccessive manovre rianimatorie.
"l paiente deve essere sdraiato% s#pino e con #n c#scino sotto la testa (N=: il contrario di come deve essere
per disostr#ire le vie aeree!: *#esto perchS c7 2 la necessit) di allineare 3 assi:
orale (per lo piT verticale!
faringeo
laringeo
mettendo #n c#scino sotto la testa% l7asse faringeo sale e va *#asi a coincidere con *#ello laringeo (asse
laringo>faringeo!. Per allineare anche l7asse orale serve #no str#mento come il laringoscopio% fatto a forma di
appa (e spesso #sato come taleI! con lama c#rva: dopo che l7operatore (posto alle spalle del paiente! ha
inserito la p#nta a livello dell7epiglottide% si esercita #na traione verso il manico dello str#mento% l#ngo il
s#o asse maggiore.
Si p#6 effett#are anche #n7int#$aione con accesso nasale (attraverso la pina di @agill% che g#ida attraverso
la $occa il t#$o fino all7adit#s ad laringem!.
,
"l laringoscopio va imp#gnato per il manico% ma non all7estremitE% altrimenti cam$ia il tipo di leva e si perde
la possi$ilitE di compiere movimenti fini: il peso dello str#mento infatti 2 spostato a livello del manico% che
contiene anche le $atterie per la l#ce presente s#lla lama.
"l maggior ostacolo 2 costit#ito dalla ling#a: schiacciandola verso il pavimento della $occa% in posiione
centrale% essa de$orda dai lati e ostr#isce la vis#ale : per *#esto la lama va introdotta di lato (solitamente a
)Z! e la ling#a spostata a SZ: in *#esto modo diviene visi$ile l7epiglottide: si posiiona la p#nta della lama
anteriormente ad essa e si esercita #na traione verso l7alto: non si deve asssol#tamente fare leva s#ll7arcata
dentale s#periore.
Dna volta inserito il t#$o si gonfia l7estremitE per $loccarlo e si ventila a#sc#ltando i polmoni: se il @MN
proviene da #n solo polmone occorre ritirare leggermente il t#$o.
)i fronte a #n $am$ino il c#scino va posiionato sotto la schiena% in posiione interscapolare.
4ompressione cricoesofagea $iman#ale
C (CIRCULATION)
)opo aver val#tato come descritto l7assena del polso carotideo $ilateralmente% va iniiata al C presto
l7assistena al circolo.
lunico intervento prioritario rispetto allinizio di un massaggio cardiaco nellambito del supporto
circolatorio il controllo di emorragie esterne% che p#6 essere otten#to comprimendo il vaso leso o
applicando #n laccio emostatico alla radice dell7arto (se i soccorritori sono #no o d#e!% anche se in *#esto
modo si il ritorno venoso.
*. massaggio cardiaco esterno
"l massaggio cardiaco esterno p#6 prod#rre #n picco di P<S di 1FF mmLg e #na P<) di soli 1F mmLg: ci6
assic#ra #na perf#sione sistemica del .0G e #na perf#sione coronarica di solo il 0G.
1#esto perchS la fase di riempimento diastolica 2 affidata alla sola elasticitE della parete toracica: con
l7applicaione di #n disco aderente% appiccicato con silicone% si p#6 l7esc#rsione della parete stessa e il 3M
e *#indi il riempimento diastolico.
Nondamentale identificare il p#nto in c#i applicare la fora da trasmettere alle camere cardiache% ma ancor di
piT porre il paiente sopra #na s#perficie rigida% altrimenti si ottiene solo di sollecitare le molle del letto.
"ndicativamente il p#nto 2 a livello dello sterno% ma non troppo in alto altrimenti si rompe lo sterno e
nemmeno troppo in $asso altrimenti si perfora lo stomaco: C o > - dita s#periormente all7apofisi Hifoide.
+ecnica: si appoggia l7eminena tenar e ipotenar della mano (non t#tta la s#perficie altrimenti si rischia di
disarticolare le articolaione condrocostali% o addiritt#ra di romperle% eveniena t#tt7altro che rara% lacerando
la ple#ra% il polmone e facendo t#tta #na serie di danni!; il soccorritore si pone lateralmente alla vittima% a
$raccia tese ed esercita fora solo s#lle articolaioni dell7anca e della spalla% lasciandosi cadere di peso per
esercitare la fora compressiva: in *#esto modo si prol#nga nettamente il tempo di resistena del soccorritore
nell7effett#aione della manovra. "ndicativamente la parete toracica dovre$$e cedere di 0 cm verso il $asso.
5a fre*#ena deve essere di almeno /F>1FF p#lsaione% poichS la gittata sistolica artificiale 2 molto piT $assa
e solo con *#esta fre*#ena si riesce a mantenere #na gittata di 1%0>. l/min% com#n*#e criticamente $assa
nonostante la vasocostriione dei distretti non no$ili. )#rante la 4P3 inoltre la gittata tende #lteriormente a
% pro$a$ilmente H #na tendena alla tras#daione di li*#ido ed emoconcentraione e per la perdita del tono
vasale. 4ontemporaneamente anche la pressione di perf#sione coronarica (4PP; P<S>Patrio dH! che 2 il
principale predittore della ripresa da #n arresto cardiaco.
Sotto il p#nto di applicaione si trova precisamente il ventricolo )Z. "n realtE la circolaione ematica non si
ripristina per lo schiacciamento delle camere cardiache tra lo sterno e il rachide% tant72 che il massaggio
avre$$e effetto anche se la fora fosse applicata lateralmente% ma non si fa cos[ perchS si ca#sere$$ero
fratt#re costali
Teoria della pompa toracica: *#alsiasi pressione applicata s#l torace (da *#al#n*#e p#nto p#rch2 in grado di
la pressione intratoracica! viene trasmessa a t#tte le str#tt#re elastiche conten#te in essa; la sistole
artificiale avviene graie alla presena delle valvole che consentono il movimento #nidireionale del sang#e%
/
la diastole perchS in fase di rilasciamento il torace tende a tornare alla posiione originaria e si prod#ce #na
della pressione intratoracica. Per *#esto stanno prendendo piede tecniche che prevedono la ventilaione
artificiale contemporaneamente al massaggio% per in entram$i i modi la P toracica.
Se il soccorritore 2 da solo eseg#e in maniera alternata . ventilaioni e 10 compressioni toraciche% per
ripettare i valori fisiologici (,F $attiti al min#to e 10 atti respiratori/min!. Se i soccorritori sono .: 0
compressioni e 1 ventilaione% alternandosi dopo #n po7 (perchS effett#are le compressioni 2 molto piT
faticoso!. "n *#esto caso non sem$ra o$$ligatorio che i soccorritori eseg#ano le operaioni in maniera
alternata% ma per non fare casino e perdere il conto 2 meglio non farle in sim#ltanea
2. massaggio cardiaco interno,
"ndicato se la 4P3 esterna 2 inefficace% se ci sono anomalie di str#tt#ra della ga$$ia toracica% tra#ma toracico
da schiacciamento. PiT realmente 2 pratica$ile solo in sala operatoria% in condiioni di sterilitE% in corso di
interventi di cardiochir#rgia con cavitE toracica giE esposta; se 2 proprio necessario si deve effett#are la
toracotomia d7#rgena% incidendo a livello del "M X M spaio intercostale% a .%0 cm dalla linea
marginosternale% per non lacerare l7arteria mammaria interna (che ovviamente non sang#ina finch2 non
riparte il c#oreI !. Prod#ce #na 4PP P del massaggio esterno ma espone a complicane infettive notevoli
3. tecniche alternative
@<ST: pantaloni gonfia$ili in dotaione all7esercito% che hanno lo scopo di spremere il sang#e
dagli arti inferiori e dal circolo splancnico% centraliando il circolo
4ompressioni toraciche e ventilaioni sim#ltanee: pro$a$ilmente efficaci nell7 la portata cardiaca
ma c72 il rischio di $arotra#ma; inoltre prod#cono #n del fl#sso cere$rale ma #na di *#ello
carotideo e in alc#ni st#di si 2 dimostrata perfino meno efficace delle tecniche tradiionali
Nasciat#ra addominale X Mest 4P3: spreme il sang#e dagli organi addominali rendendo disponi$ile
#na P a#ota di sang#e per gli organi no$ili; anche *#i la sopravvivena non 2 significativamente P
<ctive 4ompression>)ecompression (<43!: nasce dal tentativo effett#ato dai familiari di #n
cardiopatico di rianimarlo con #no st#ralavandini aderente al torace; il raionale di *#esta metodica%
fatta con #n dispositivo analogo ma C &professionale( 2 il riempimento diastolico e cos[ anche la
4PP; i primi dati s#ll7efficacia s#l piano emodianamico sono confortanti
4ompressioni toraciche e addominali alternate% per il precarico con sang#e proveniente da organi
non vitali
MKST: gi#$$otto pne#matico a compressione ritmica% $#oni ris#ltati s#gli animali
44P3 (4o#gh 4P3!: ha C che altro interesse storico% nascendo dall7osservaione di #n paiente andato
incontro a NM d#rante #na coronarografia. Tossendo volontariamente il paiente ri#sci a mantenersi
cosciente fino alla defi$rillaione. Non 2 t#ttavia consiglia$ile come manovra rianimatoria perchS sare$$e
pratica$ile solo in paienti ancora coscienti e la capacitE si esa#risce nel giro di 17 per l7affaticamento dei
m#scoli intercostali e per il calo critico della gittata cardiaca.
=;pass cardiopolmonare: impiego di #n circ#ito di ossigenaione eHtracorporea s#pportato da #na pompa
analoghi a *#elli #sati in cardiochir#rgia. @etodica di scelta nei paienti ipotermici perchS permette di
riscaldarli rapidamente ma disponi$ile solo nei grandi centri. Ksiste per la veritE anche #n dispositivo
portatile composto da #n ossigenatore a mem$rana e #na pompa a $atteria ma richiede com#n*#e
l7incann#lamento di . grossi vasi% #no arterioso e #no venoso da parte di #n7e*#ipe specialiata mentre .
soccorritori eseg#ono #na 4P3 classica.
Kfficace 2 efficace ma dove trovate t#tta *#esta efficienaY @anco se vi sentite male in SvieraI .
Pugno precordiale (chest stump)
"n pochissimi casi di TM sosten#ta e ancor C raramente di NM #n p#gno dato a livello del tero inferiore dello
sterno p#6 ripristinare #n ritmo sin#sale; *#esto per6 avviene solo nel 11>.0G dei casi% negli altri si ca#sa
addiritt#ra #n7asistolia o #na PK<. Pertanto 2 consiglia$ile solo nella NM e nella TM SKN\< polso se il
8
defi$rillatore non 2 immediatamente disponi$ile essendo in assena di str#menti terape#tici% eseg#i$ile da
chi#n*#e.
Si lascia cadere il p#gno con #na fora vivace ma non esagerata a livello della linea mediosternale% da
#n7altea di .0 cm circa. P#6 convertire% se eseg#ito precocemente #na NM o #na tachicardia ventricolare
sosten#ta (evento che normalmente precede la NM! in #n ritmo sin#sale. "l p#gno deve essere singolo: se non
f#niona la prima volta 2 in#tile tentare di n#ovo.
"n caso di episodio sincopale il p#gno p#6 attivare contraioni cardiache spontanee contro$ilanciando
l7eccessivo tono vagale responsa$ile della sincope. "n *#esto caso 2 #tile ripetere il p#gno.
S# miocardio anossico la proced#ra 2 assol#tamente inefficace.
Complicanze da CPR:
disarticolaioni sterno>costali
fratt#re
volet toracico
laceraioni aorta/arteria polmonare
rott#ra gastrica
em$olia grassosa
laceraione glissoniana ed ematoma epatico
rott#ra mila (rara ma possi$ile!
da ventilaione
pne#motorace X pne#momediatino > pne#moperitoneo
enfisema S4
laceraione m#cosa gastrica
perforaione esofago e anche colon ('!
ADVANCED LIFE SUPPORT
Nase eseg#ita in centri ospedalieri attreati% che prevedono l7impiego di apparecchiat#re di non com#ne
disponi$ilitE.
Cardioversione elettrica
Si effett#a in corso di tachiaritmia sopraventricolare (sopratt#tto N< e fl#tter!.
Ma eseg#ita da personale medico esperto che deve val#tare l7opport#nitE o meno.
)opo aver appoggiato le piastre% l7apparecchio calcola a#tomaticamente l7impedena della ga$$ia toracica.
+ccorre attivare la sincroniaione s#ll7onda 3 (Sincro: +N! altrimenti% se si applica la scarica d#rante la
fase finale della ripolariaione (fase discendente dell7onda T! si rischia di ca#sare #na NM aggi#ngendo
casino al casino.
D (DEFIBRILLATION)
Miene applicata in caso di NM ma anche di altre aritmie emodinamicamente insta$ili% cio2 che non
permettono #na perf#sione cere$rale adeg#ata. 5a sta$ilitE emodinamica si val#ta con la palpaione del polso
arterioso periferico.
Non esiste la possi$ilitE di cardiovertire farmacologicamente #na NM.
aratteri della !ibrillazione ventricolare "#$%: assena complessi 13S% sostit#iti da complessi irregolari%
sena onda P nS onda T. Ne esistono . tipi: a maglie larghe e a maglie fini; generalmente il primo tipo tende
a trasformarsi nel secondo.
5a NM consiste nell7attivaione scoordinata e asincrona dei miociti% che non svil#ppano cos[ #na fora
elettromeccanica efficace ma solo contraioni &vermicolari(.
5a NM si verifica piT fre*#entemente per #n meccanismo di rientro ( vedi!. 1#ando #n fronte d7onda di
depolariaione colpisce #n7area di miocardio in fase di ripolariaione (fenomeno -. s" +/ all7K4O! si
prod#ce #n n#ovo fronte d7onda che raggi#nge altre aree di miocardio.
1F
"l rientro si verifica perchS c72 #n rallentamento della cond#ione intraventricolare% come si verifica in
#n7area ischemica.
Natta la diagnosi di NM si procede alla terapia% che consiste escl#sivamente nella cardioversione elettrica: la
scarica di corrente artificiale serve a resettare i miociti depolariandoli e riportarli t#tti nello stesso stato di
eccitaione. "n *#esto modo si genera #na contraione efficace.
5a defi$rillaione deve essere att#ata *#anto piT precocemente possi$ile: dopo B7 le possi$ilitE di s#ccesso
nettamente per l7insta#rarsi di fattori di resistena.
Defibrillatore
<limentaione: i primi modelli erano a corrente contin#a% oggi sono a corrente alternata
+scilloscopio: registraione da elettrodi posti s#lle piastre dell7attivitE elettrica
Piastre
P#lsante on>off
Selettore di energia: si comincia con carica a .FF ? e se non si ha s#ccesso si ripete la scarica poi si
carica a -9F (valore maH!
P#lsante di carica (posto s#ll7apparecchio! e di scarica (s#lle piastre!
Selettore di sincroniaione: se inserito serve a sincroniare la scarica s#ll7onda 3 come si fa
nella cardioversione per non generare #n7aritmia da &3 s# T(; se si v#ole defi$rillare va disinserito
altrimenti l7apparecchio non scarica perchS non registra onde 3
5a piastre vanno appoggiate a livello dell7apice e del margine sternale )Z (posiione antero>apicale!% s# c#te
asci#tta% dopo aver applicato #n po7 di gel per la cond#ci$ilitE elettrica e dopo aver sospeso la 4P3. 5a
pressione da applicare s#lle piastre 2 di circa 1F :g. Dna seconda possi$ilitE% in caso di ins#ccesso% 2 porre le
piastre a livello dell7apice e della scapola SZ% con paiente in dec#$ito laterale (posiione postero>apicale!.
5a defi$rillaione ha P possi$ilitE di s#ccesso se eseg#ita s# soggetti o$esi% perchS il grasso corporeo 2 #n
$#on cond#ttore di elettricitE. "noltre% p#r mantenendo invariata l7energia% la corrente generata dopo alc#ni
tentativi% perchS l7impedena transtoracica.
P 2 la ddp di scarica% P sono le possi$ilitE di ca#sare #stioni.
Fattoridi resistenza alla defibrillazione:
acidosi $icar$onato
ipossia iperventilaione
F0 a onde &ini dopo esec#ione di #na 4P3% inieione di epinefrina intratracheale% seg#ita da
ventilaione in modo da farla arrivare fino agli alveoli; deve essere fatta prima del secondo tentativo
di defi$rillaione% che ha P s#ccesso se eseg#ita in NM a maglie larghe
Knergia di defi$rillaione: si comincia con . scariche da .FF ?: se non hanno s#ccesso si passa direttamente a
-9F ?. 5a dose dovre$$e essere C o X di . ?/:g% nel caso dei neonati F%0 ?/:g.
Secondo #na casistica di defi$rillaioni eseg#ite in am$iente eHtra>ospedaliero% l7efficacia istantanea della
manovra 2 praticamente del 1FFG ma fino al BFG delle persone m#oino per recidiva o entro . mesi per altre
ca#se.
Danni miocardicida defibrillazione:
danno ne#ro>elettrico (miocardio di cond#ione!
danno morfologico ( 4P:! X (miocardio di lavoro!
ischemia focale (se le piastre sono appoggiate troppo vicine!
11
D - DRUGS (FARMACI)
"n passato il loro #so era molto raccomandato% t#ttavia le indicaioni
"n rianimaione cardiopolmonare possono essere somministrati attraverso - vie:
o Endovenosa: vena c#$itale mediana% gi#g#lare esterna% femorale% safena; la via prefereniale rimane
*#lla venosa centrale ma solitamente 2 disponi$ile in paienti giE ospedaliati e non 2 pratica$ile
negli altri perchS il posiionamento dell7accesso comporta la sospensione della 4P3
o Endobronchiale: attraverso t#$o endotracheale% sondino di aspiraione; al fine di facilitare
l7assor$imento il farmaco deve essere raddoppiato nella s#a dose% dil#ito e spinto fino alle piccole
vie aeree attraverso #n7iperins#fflaione;
o Intracardiaca: ormai in via di a$$andono per il tasso di complicane (pne#motorace% laceraione
coronariche% aritmie refrattarie% lesioni miocardiche intram#rali!
5a p#nt#ra intracardiaca% a dispetto dell7effetto che s#scita per la s#a estrema invasivitE% non presenta
particolari vantaggi rispetto a *#ella endo$ronchiale.
Procedura per incannulare una vena
Si posiiona #n laccio in sede prossimale a *#ella di p#nt#ra% stringendolo con la gi#sta fora (non eccessiva
tale da costringere l7arteria% altrimenti la vena diventa meno prominente!% regolandosi palpando il polso
arterioso.
A opport#no iniiare dalle vene piT distali possi$ili% perchS se per #n errore di manovra viene lacerata% non si
possono #tiliare ness#na delle vene tri$#tarie.
" vari strati dell7epidermide non offrono t#tti la stessa resistena: l7epidermide 2 *#ella piT resistente% *#indi
la spinta va rallentata mano mano che l7ago procede dentro la vena.
Per evideniare $ene la vena% oltre al laccio emostatico 2 #tile fa stringere il p#gno (handgrip!% per il
fl#sso arterioso% #nitamente a #n vasodilatatore come l7alcool% applicato localmente (#tile anche per
antisepsi!.
5a posiione dell7operatore deve essere in asse con il vaso da incann#lare% per la possi$ilitE di attraversare
il vaso lacerandolo.
Ultimo trucco: ci vuole pazienza e un pizzico di culo. Il medico che per far vedere che un
luminare cerca di fare alla svelta di solito si rivela un grosso coglione e al quattordicesimo
ematoma provocato rischia di prendere qualche calcio nel culo dal paziente
57agocann#la 2 costit#ita da #n ago rivestito di materiale platico $iocompati$ile: *#ando l7agocann#la 2
entrata si p#6 sfilare l7anima in metallo (chiamata mandrino! lasciando in vena la cann#la di plastica
flessi$ile (essendo sm#ssa e flessi$ile app#nto% l7arto p#6 essere mosso% mentre con i vecchi aghi doveva
rimanere rigidamente fisso!.
"l cali$ro dell7agocann#la dovre$$e essere a$$astana grande (1B>19!% poichS permette di infondere al
$isogno maggiori *#antitE di farmaci a paritE di dolore provocato d#rante la p#nt#ra.
Incannulamento di una vena centrale (procedura di Seldinger)
"n *#esto caso si deve operare alla cieca perchS il vaso non 2 visi$ile essendo in profonditEI
Si #sa #n ago di cali$ro pi#ttosto grande (1B!% sena cann#la. Si p#nge in sede di p#nti di repere $en precisi%
anatomicamente definiti; appena raggi#nta la vena il sang#e comincia a defl#ire nella siringa% si toglie la
siringa e si inserisce #na g#ida metallica flessi$ile all7interno dell7ago e *#indi del vaso venoso; dopodich2 si
toglie l7ago. 4on #n $ist#ri si allarga lievemente il p#nto d7inserione% si prende l7introd#ttore (#na specie di
cann#la di plastica con p#nta a tronco di cono! e lo si inserisce coassialmente al vaso. < *#esto p#nto si p#6
togliere la g#ida metallica introdotta per prima e posiionare il catetere% che p#6 servire per alimentaione
parenterale o mis#raione di pressioni del c#ore )Z e del circolo polmonare (es. catetere di Swan>Oan!.
5a proced#ra si ripete con poche differene dov#te al tipo di g#ida e di introd#ttore% per l7incann#lamento di
#n7arteria e t#tte le proced#re che possono seg#ire a *#esta (PT<% stenting eccI!.
Iniezione intracardiaca
Dno st#dio eseg#ito ha accertato che mediamente meno del .FG delle p#nt#re eseg#ire aveva effettivamente
raggi#nto il c#ore destro% le altre avevano solo proc#rato #na serie di casiniI
1.
Iniezione intraossea
A la vie di somministraione elettiva in pediatria% stante la difficoltE di reperire #na vena periferica% mentre la
ti$ia f#nge da contenitore ideale per i farmaci. Si #sa #n ago Trocar% provvisto di #na filettat#ra che permette%
avvitandolo attraverso l7apposita flangia% di s#perare il periostio. 5a dolora$ilitE 2 sopporta$ile poichS l7osso
2 molto piT elastico e p#6 essere attraversato con #na certa facilitE.
Incannulamento arteriaradiale
N=: verificare la presena di circoli collaterali con la manovra di Lallen (compressione arteria radiale:
provoca s$iancamento della manoY!% poichS non va mai incann#lata #na vena centrale% altrimenti% se
trom$ia% l7arto va perd#to.
5a proced#ra 2 la stessa che per la vena% salvo che si #sano aghi piT piccoli (.F>..!.
Farmaci della rianimazione
indicaione dose effetto complicane
<tropina =radicardia F%F->F%F0 mg/:g N4 tachicardia
<drenalina <sistolia/NM a onde
fini
F%1 ml/:g (sol.
)il#ita 1 1>1FFFF!
4ardioversione
farmacologica
"pertensione/NM
"soproterenolo =radicardia
refrattaria
B mg in .0F ml di
gl#cosata
N4 e gittata <ritmie/tachicardia
)opamina =assa gittata .>.F
microgrammi/:g/mi
n
idem aritmie
@anca il piT importante% l7ossigeno% efficace nel 1FFG dei casi.
57atropina il tono PS: #n ipertono vagale provoca $radicardia che p#6 esitare anche in =<M. <ltri
effetti sono peristalsi% del tono sfinterico% $roncocostriione% Herostomia% $roncorrea% ritenione #rinaria.
57atropina *#indi 2 in grado di ripristinare il normale tono vagale% antagoniando *#esti effetti.
"n rianimaione si impiega sopratt#tto per antagoniare la $radicardia e gli altri effetti cardiodepressori. Ma
adoperata a #n dosaggio complessivo non P di - mg e non QF%9 per rischio di $radicardia paradossa. Non
sortisce alc#n effetto se l7arresto si protrae da alc#ni min#ti.
" sali di calcio (4a clor#ro o gl#conato! erano #na categoria di farmaci molto promettente negli anni 79F%
sopratt#tto nella dissociaione elettromeccanica% ma st#di clinici ne hanno sconfessato la validitE.
Nelle cell#le sottoposte ad anossia la carena di <TP impedisce il f#nionamento delle pompe ioniche% e ci6
altera l7e*#ili$rio ionico transcell#lare; in particolare l7eccessivo ingresso di ioni 4alcio ca#sa il
rigonfiamento osmotico: ci6 p#6 essere impedito se si riesce a far captare gli ioni 4a dagli organelli
intracell#lari% come i mitocondri (lo swelling dei mitcondri 2 #n segno di sofferena ischemica!. " sali di 4a
dovre$$ero fornire alla fi$ra m#scolare il calcio necessario per la contraione% visto che *#ello intracell#lare
non p#6 essere #tiliato. )ovre$$eroI in realtE dopo #n iniiale miglioramento le fi$rille miocardiche
vanno incontro a contraione spastica (stone heart!.
3imangono in #so nell7arresto da iperkaliemia% ipocalcemia e intossicaione da calcio>antagonisti.
57adrenalina invece 2 il farmaco cardine% s#$ito dopo l7ossigeno. la fiala fa schifo% 2 $r#nita% la scritta 2
*#asi #g#ale a *#ella dell7atropina% che non 2 proprio la stessa cosaI
Non 2 in grado di far riprendere attivitE a #n c#ore in asistolia totale% ma p#6 trasformare #na NM a onde fini
in #na a onde grossolane% piT sensi$ile alla cardioversione elettrica.
A il farmaco cardine anche nella trapia dello shock anafilattico% in c#i contrasta l7ipotensione% la
cardiodepressione e l7 della permea$ilitE capillare.
1-
Nella rianimaione si sfr#tta invece l7effetto s#i vasi periferici con della perf#sione cere$rale e
coronarica. Narmaci >selettivi (fenilefrina% metossamina% fentolamina! non prod#cono ris#ltati C
soddisfacenti anche se l7effetto dell7adrenalina 2 potenialmente dannoso.
<cidosi e ipossiemia la soglia aritmogena dell7adrenalina e ne l7efficacia.
Ci porrebbe il problema se fare o meno ladrenalina a un paziente con shock anafilattico: in realt
lagire del medico il pi delle volte regolato dalla valutazione istantanea, e per questo non
perfetta, del rapporto rischio-beneficio. Il (futuro) medico che risponderebbe alla domanda: la
faresti ladrenalina? dipende un lessamaroni e andrebbe am m azzato subito, a meno che non
sia un gran filosofo, in quel caso merita di essere ascoltato per almeno 10.
57isoproterenolo 2 #n agonista adrenergico 1>selettivo . Male il discorso fatto per l7adrenalina (rapporto
rischio>$eneficio!% per c#i a #sato nella $radicardia grave (Q -F $pm!% non responsiva all7atropina.
5a dopamina infine 2 #n agonista adrenergico non selettivo: oltre ai recettori e stimola i recettori
dopaminergici presenti nel distretto renale. < $asse dosi prevale l7effetto ).% poi man mano che la dose
agisce s#i recettori e poi s#gli : 2 *#indi #n farmaco molto piT flessi$ile.
il bicarbonato e gli altri farmaci alcalinianti sono stati per anni farmaci di prima scelta perchS si
riteneva che la prevenione dell7acidosi facilitasse la ripresa del miocardio e l7aione delle catecolamine% ma
l7#na e l7altra convinione sono state del t#tto smentite (valori di 4PP C alti in paienti con pL acido!. "noltre
d#rante l7arresto cardiaco l7acidosi 2 prevalentemente venosa e non 2 dov#ta alla dei $icar$onati ematici
ma all7 della 4+. che non viene smaltita a ca#sa dell7arresto del circolo.
A t#ttavia ancora di prima scelta (classe "! nell7arresto dov#to a iper1aliemia! intossicazione da triciclici o
barbit"rici
Oli antiaritmici come la lidocaina sono anch7essi in via di a$$andono perchS l7efficacia 2 assai d#$$ia%
sopratt#tto nella prevenione delle aritmie recidivanti.
Valutazione dellefficaciadelle manovre rianimatorie
5a percetti$ilitE del polso carotideo non p#6 essere riten#ta #n $#on parametro perchS 2 soltanto espressione
del massimo imp#lso sistolico e non vi 2 correlaione con l7effettiva entitE del fl#sso ematico.
57#nico att#almente disponi$ile 2 l7KT4+. (Knd>Tidal 4+. X 4+. di fine espiraione!% poichS riflette la
prod"zione cell"lare di 4+. e (*#indi la disponi$ilitE di +.!% il trasporto (efficacia del s#pporto
circolatorio! e l7eliminazione (efficacia del s#pporto ventilatorio!. "n effetti c72 #na correlaione lineare con
la gittata cardiaca e la 4PP. " limiti del monitoraggio capnografico sono che esso 2 inficiato dall7#so di alc#ni
farmaci come l7adrenalina che apre sh#nt>polmonari e l7KT4+. o il $icar$onato che li$era 4+. per effetto
della s#a conversione a 4+. e L.+. "noltre i capnografi portatili non sono molto diff#si.
SLS (SUSTAINED LIFE SUPPORT)
Dn paiente che ha s#$ito #n arresto viene solitamente avviato in terapia intensiva. 5a prognosi e le
conseg#ena saranno legate prevalentemente al danno anossico cere$rale% a s#a volta legato alla tempestivitE
e all7efficiena del primo intervento rianimatorio% il piT semplice ma al tempo stesso piT importante
dell7intera catena della sopravvivena.
@entre la sopravvivena del miocardio dopo la cessaione del circolo arriva anche a -F7% *#ella del cervello%
in particolare della corteccia arriva a malapena a 07% se$$ene in condiioni particolari (ipotermia! sopratt#tto
i $am$ini possono sopravvivere fino a .F7% p#r con danni ne#rologici m#ltifocali.
5e scorte cell#lari di energia (glicogeno% gl#cosio% fosfocreatina e <TP! sono al -FG giE dopo 17 e *#asi
del t#tto esa#rite dopo -7. 5a mem$rana cell#lare perde la selettivitE nei confronti degli ionie e si ha #n
rigonfiamento sopratt#tto delle cell#le della nevroglia. 57 della ]^intracell#lare di calcio attiva le fosfolipasi
che distr#ggono le mem$rane. Se la circolaione viene riattivata tardivamente si hanno anche i danni da
riperf#sione% legati alla tossicitE da +. e alla prod#ione di radicali li$eri.
1B
EMERGENZE AMBIENTALI
DANNI DA FONTI ELETTRICHE
1,B8 vaso di le;den
1/B8 corrente elettrica diretta ad #so ind#striale
1/,8 primo caso di elettroc#ione
1//F secondo caso di elettroc#ione prima esec#ione con sedia elettrica
1//1 Jestingho#se (corrente ind#striale a corrente alternato!
1/88 primo caso di Ni$rillaione Mentricolare da corrente elettrica
18,, Skoog in Sveia doc#menta #n a#mento fra - e 9G di incidenti di elettroc#ione
1888 Dsa BFFF vittime da corrente elettrica di c#i il .FG $am$ini% 1.FF morti.
" danni da elettroc#ione sono molto fre*#enti nell7infania a nei lavoratori con l7elettricitE% t#ttavia in molte
casistiche la corrente domestica si 2 rivelata altrettanto pericolosa e non solo per i $am$ini (elettrodomestici
difettosi% elevata #miditE am$ientale!; in "talia ci sono ancora poche str#tt#re con sistemi salvavita. "
motociclisti possono essere f#lminati se viaggiano in moto d#rante il temporale. 4i sono solo alc#ni caschi
con materiale isolante% non t#tti.
"l f#lmine 2 la forma di elettricitE am$ientale piT pericolosa% poichS la scarica raggi#nge in pochi ms 1F>
.0FFF < e #na tensione di 1F>1FF milioni di M% con $r#tale riscaldamento dell7aria circostante% che p#6
arrivare a -FFFFR4.
Per i s#$ac*#ei esiste anche il pericolo di incrociare pesci elettrici (gimnoti! che con le loro scariche possono
provocare se non arresto cardiocircolatorio% *#antomeno intenso dolore e sincope% con conseg#ente
annegamento.
Per il personale sanitario e i paienti che capitano nelle s#e grinfie% esiste il rischio proveniente dalle
apparechhiat#re elettromedicali di sala operatoria% endoscopia% rianimaione% e in particolare defi$rillatori%
pompe elettriche% $ist#ri elettrico
elettrizzazione: *#adro patologico div#to al passaggio di corrente attraverso il corpo
elettroc"zione: stessa cosa ma *#ando #no ci rimane stecchito
2egge di 3H%
" _ M/3
<ria% c#te asci#tta e osso non cond#cono $ene% grasso e sang#e molto meglio. Dn soggetto magro vista la
cond#ione delle piastre verrE attraversato principalmente il polmone% in #n soggetto o$eso il grasso
trasporta meglio la corrente (#n soggetto grasso si defri$illa meglio'!.
2egge di 4o"le
? _ "
.
3T
"
.
3 _ corrente
)ove trovo maggiore resistena per effetto ?o#le si ha formaione di calore.
Nattori che concorrono a determinare l7entitE delle lesioni:
o resistenza totale opposta al passaggio di corrente (della s#perficie di contatto X #miditE c#tanea%
presena di #n cond#ttore intermedio eccI > e *#ella propria del corpo!
o tragitto compiuto dalla corrente: *#elli l#nghi trasversali o longit#dinali (es. mano>mano o mano>
piede! espongono a P rischio di arresto cadiorespiratorio% mentre *#elli corti (dito>dito! provocano
per lo piT solo #stioni localiate
o tempo di contatto: p#6 essere dalla presa tenace della fonte di elettriaione% dov#ta alla
contraione tetanica dei m#scoli flessori% opp#re dall7aione degli estensori% che proiettano a
distana la vittima
Manifestazioni da elettrocuzione
4ardiovascolari: arresto cardiorespiratorio per NM o asistolia% infarto% alteraioni K4N% emorragie
prol#ngate
10
3espiratorie: asfissia da contraione tetanica della m#scolat#ra (passaggio della corrente attraverso la
ga$$ia toracica!% lesione diretta dei centri del respiro% lesione midollare cervicale con paralisi flaccida
della m#scolat#ra% ostr#ione vie aeree s#periori da #stione del cavo orale ($am$ini!% pne#motorace da
rott#ra $ronchiale (aione diretta della corrente!% emopne#motorace da fratt#re costali
3enali: necrosi t#$#lare ac#ta s# $ase tossica (in corso di cr#sh sindrome!% aggravata da fenomeni
ischemici conseg#enti a rott#re e trom$osi vascolari
SN4:
o 4ervello: perdita di cosciena% conf#sione% cefalea% dist#r$i ne#rovegetativi% conv#lsioni%
coma
o @idollo spinale: paralisi% seione (per le scosse m#scolari!% sclerosi laterale amiotrofica
o +cchio: atrofia ottica% distacco di retina% cataratta
o +recchio: sorditE ne#rosensoriale% vertigini centrali
@#scolari e c#tanee: fratt#re delle ossa l#nghe% verte$re% mionecrosi% sindromi compartimentali% #stioni
4#te: #stioni elettriche% che si determinano per #n d#plice meccanismo:
Dstioni da flash o arco voltaico% in c#i la trasformaione dell7energia elettrica in *#ella termica avviene
f#ori dall7organismo (rig#ardano solo le parti scoperte e non differiscono da *#elle provocate da agenti
termici
Dstioni elettrotermiche: si determinano per effetto ?o#le e in f#nione della porta d7ingresso e di #scita
possono interessare le vie aeree% i m#scoli con ra$domiolisi massiva e i vasi (rott#re e trom$osi!
5e fratt#re m#ltiple sono tipiche della tetania che sc#ote i m#scoli.
Danno da fulmine
<rresto cardiorespiratorio prol#ngato (asistolia! seg#ito da rec#pero completo
)isaritmie ventricolari ripet#te
Necrosi del miocardio
)isf#nioni a#tonomiche% lieve ipertensione% $roncospasmo
KstremitE cianotiche
Dstioni a forma di ragnatela
Non fre*#enti lesioni agli organi interni
Trattamento della folgorazione
"l $am$ino spesso prende i fili i $occa e sono stati osservati #stioni nel cavo orale e nella trachea; l7arco di
corrente si chi#de spesso alla pianta del piede (#stioni di #scita! con attraversamento di t#tto il corpo.
1! <ssic#rarsi che la vittima non sia piT in contatto con la fonte elettrica% se possi$ile interrompendo
l7alimentaione altrimenti staccare la vittima dal contato mediante #n meo non cond#ttore ($astone!
Se non si capisce l7origine dell7elettroc#ione 2 molto meglio stare fermi per evitare di essere a propria volta
f#lminati.
.! Si deve *#indi allontanare la vittima dal l#ogo della fonte elettrica: *#esto va fatto trattando #n paiente
come #n politra#matiato% a ca#sa delle fratt#re che spesso si sono verificato. Si deve allontanare il
paziente prendendolo per le gambe e trascinandolo il meno possibile &ino ad essere sic"ri di non
correre rischi di elettroc"zione.
5a scossa presa #n $raccio spesso esse dall7altro% e si p#6 avere in *#esto caso facilmente fratt#ra del midollo
che viene attraversato dalla corrente.
Se si osservano delle #stione non si &a niente! si deve val#tare prima dal p#nto di vista dermatologico la
s#perficie #stionata. Piccole #stioni da danno elettrico possono essere raffreddate con ac*#a fredda (niente
altro% nemmeno olio s$att#to e altre $oiate!. &'( per le ustioni non vale la regola del ) di *allace, poic+,
lestesnione cutanea pu- non essere in rapporto allentit. del danno pro!ondo.
-! "n seg#ito fare rianimaione cardiopolmonare prol#ngata (<=4 e ) se possi$ile% se c72 il defi$rillatore.
<ll7"percoop di Per#gia sono presenti defi$rillatori a#tomatici! e monitoraggio K4O. "l trattamento delle
aritmie non presenta alc#na pec#liaritE rispetto alle t#r$e da altra origine.
19
"l salvavita 2 la defri$illaione precoce.
B! <ppena il paiente ha #n respiro a#tonomo o meno va portato nel primo ospedale per val#tare:
Sit#aione K4O ed event#almente eseg#ire defi$rillaione
Nratt#re
)anno ne#rologico: conseg#ena di #na fase di ipossia da arresto cardiorespiratorio% aione diretta della
corrente o tra#ma cranico; nonostante ogni sforo terape#tico% controllo dell7edema eccI p#6 evolvere
ad atrofia corticale% se*#ele di lato e comiiali% dist#r$i ne#rovegetativi ed eHtrapiramidale
)anno termico compartimentale% nella parte interna dei m#scoli ad alta resistena. 5e #stioni esterne
sono le piT $anali
il risc+io di comparsa di aritmie cardiac+e dopo un intervallo libero di molte ore impone il ricovero in
terapia intensiva anc+e in pazienti apparentemente indenni, specie quando vi sia stato attraversamento del
torace da parte della corrente
"l primo esame di val#taione delle fratt#re e dei danni compartimentali 2 #na +C spirale! che viene in
genere fatta anche per la grande rapiditE. 5esioni tra#matiche vanno sempre sospettate.
Sono danneggiati di piT gli organi cond#ttori% come rene% vescica% m#scoli% fegatoI
5a sindrome compartimentale 2 simile alla sindrome da schiacciamento con la formaione di meta$oliti
tossici non solo per il rene ma per t#tti gli organi. A trattata con riempimento vascolare% di#retici e
contemporanea alcaliniaione.
Per le trom$osi vascolari% l7#so di anticoag#lanti o fi$rinolitici non 2 consigliato% per l7elevato rischio di
ca#sare sang#inamento.
5a donna gravida va sempre ospedaliata e monitorata pr escl#dere la possi$ile @KN (morte endo#terina
fetale!% poichS l7#tero e il li*#ido amniotico sono ottimi cond#ttori
0! "nviare il paiente al reparto di s#a competena (terapia intensiva% grandi #stionati% eccetera!. "n genere il
paiente deve essere trattato rapidamente con li*#idi per via delle #stioni s#$ite. Manno dati ovviamente
anche gli elettroliti; vanno val#tati nelle ore s#ccessive il danno renale e m#scolare da meta$oliti necrotici;
vanno fatti:
%ioglobin"ria
4P:>@=
5)L
<ldolasi epatiche
Klettroliti (specie potassio% per via della necrosi t#$#lare ac#ta!
@ioglo$ina e potassio sono l7espressione del danno irreversi$ile. "l rene deve essere costantemente lavato
con sol#ione ipertonica provocando #na di#resi forata dei meta$oliti tossici. "l fl#sso va manten#to a 0F>
1FF ml/h correggendo l7ipovolemia con sol#ioni di cristalloidi ed event#almente plasma eHpanders.
<ltro farmaco che si da per a#mentare il fl#sso #rinario 2 la dopamina% che provoca vasodilataione renale.
)evono essere trattate le lesioni scheletriche e verte$ro>midollari. 1#este #ltime possono derivare da aione
diretta della corrente% fratt#ra del rachide tra#matica o da contraione tetanica% spasmo o trom$osi di
#n7arteria spinale. "l trattamento precoce con corticosteroidi (metilprednisolone -F mg/:g in $olo seg#ito da
0%B mg/:g/h per .B! associato a sta$iliaione chir#rgica della colonna possono di molto la gravitE delle
se*#ele.
ANNEGAMENTO E STATI PRECEDENTI
57annegato 2 morto ed 2 di competena dell7anatomo patologo o del medico legale.
Ksiste per6 #na sindrome tradotta in inglese &near drowing( che significa che il soggetto 2 stato vicino ad
annegare.
Annegamento: cause della morte
Oli annegati sono *#asi sempre maschi (poche donne fanno i s#$ e certi sporti marini!.
1,
" picchi di incidena per etE sono nei $am$ini piccoli (.>- anni> vasca da $agno e raccolte vicino casa! e nei
giovani ad#lti (picco maggiore attorno a .F anni X fi#mi% piscine e ac*#a di mare!. K7 interessante che la
donna ha #n picco soltanto a .>B anni% da adolescente e da ad#lta la fre*#ena di annegamento 2 $assissima.
)a *#esto si p#6 arg#ire che crescendo le donne si fanno piT f#r$e% noi maschi rimaniamo st#pidiI
&Solo gli americani hanno $am$ini grassi che affogano nelle piscine di Loll;wood% gli oligofrenici che
popolano le spiagge californiane e danno lavoro alle mammell#te $agnine di =a;watch% gli storditi
disadattati di $#ona famiglia che annegano i loro dissapori nella $irra preferita da Lomer Simpson e le
proprie a#tomo$ili contenenti il loro corpo nelle fredde ac*#e di *#alche sporco e immanca$ile fi#me
cittadino(.
Noi italiani invece anneghiamo dopo prano: l7italiano medio non capirE mai che l7ac*#a che sem$ra calda
come #n $rodo in realtE ha almeno 1FR4 di differena rispetto al proprio corpo. )opo prano la risposta
ne#rogena 2 a#mentata per via dell7innervaione vagale dello stomaco: se lo stomaco 2 pieno di sang#e% e
viene raffreddato% la differena termica viene percepita in maniera maggiore dal vago% e *#esto attiva il
riflesso vagale. "l riflesso vasovagale allo s$alo termico (d;ling refleH! p#6 ca#sare la morte per arresto
cardiaco o per secondaria inondaione delle vie aeree.
5e ca#se di annegamento sono identifica$ili in d#e gr#ppi distinti:
1. impossibilit) di mantenere il capo &"ori dallac5"a (intrappolamento% esa#rimento fora
m#scolare% volontarietE nei s#icidi!
.. incapacit) di reagire al contatto con lac5"a (processi patologici con perdita di cosciena che sono
all7origine della cad#ta in ac*#a% tra#mi da impatto% sincope termodiffereniale scatenata dal d;ling
refleH!
nell7/F>8FG dei casi com#n*#e la ca#sa finale 2 l7asfissia% determinata per lo piT da inalaione di li*#ido
nelle vie aeree e in piccola G da laringospasmo protratto; in *#est7#ltimo caso il laringospasmo innescato
dall7inalaione di li*#ido non cedo dopo 1>.7 per effetto dell7ipossia che ne deriva e p#6 non trvarsi ac*#a
nei polmoni.
Nei mammiferi esiste #n riflesso per c#i *#ando la testa viene a contatto con ac*#a fredda si att#a apnea%
$radicardia% vasocostriione periferica e dirottamento del sang#e nei circoli no$ili: non si sa se esista anche
nell7#omo e sopratt#tto nei $am$ini che possono sopravvivere a l#ngo in ac*#a fredda.
"noltre% sem$ra che dai venti ai trenta anni l7italiano non possa fare a meno di migliorare le proprie capacitE
fisiche graie a miracolose metodiche sperimentate con s#ccesso dai naionali idoli sportivi. Nello specifico%
esso si iperventila con passione e con metodo% dimin#endo il tasso di 4+. nei polmoni e nel cervello% e
sopprimendo nel compenso l7#nico vero stimolo alla respiraione. Kntrando in ac*#a si m#ore affogati per
soppressione dello stimolo respiratorio centrale.
<ltro danno che provoca l7annegamento 2 l7ipotermia% che provoca alteraioni della crasi ematica fino
all7emolisi e alla 4").
Near Drowing
)ato per scontato che 2 com#n*#e meglio non gettarsi in ac*#a% dovendo proprio farlo scegliete il mare
pi#ttosto che il fi#me.
57ac*#a dolce dei nostri fi#mi (che dolce non 2 piT% ma rimane com#n*#e ipotonica! ha #na osmolaritE
minore del sang#e% e la s#a aspiraione provoca #na dil#iione ematica per passaggio di li*#idi dall7alveolo
inondato al sang#e. 5e emaie si gonfiano e si ha emolisi intravascolare. "noltre l7ac*#a inattiva il s#rfattante
e provoca diff#se microatelettasie% aggravate dalla presena di particelle solde inalate.
57ac*#a salata invece provoca lesione della mem$rana alveolo>capillare con conseg#ente passaggio di ac*#a
e proteine verso l7interstiio (emoconcentraione e dell7ematocrito% no emolisi!.
"n ogni caso l7aspiraione di materiale gastrico d#rante le prime manovre rianimatorie p#6 aggravare molto il
*#adro fino all7<3)S.
i modelli sprimentali recenti non con!ermano in pieno questa di!!erenza, evidenziando c+e solo il !attore
anossia responsabile delle turbe emodinamic+e, qualunque sia il grado di tonicit. del liquido/ peraltro altri
studi +anno mostrato c+e il pi0 importante assorbimento di acqua ed elettroliti si veri!ica nello stomaco
piuttosto c+e nel polmone.
1/
Se li tiriamo f#ori dall7ac*#a% gli annegati in ac*#a dolce sono mediamente piT gravi% per via della necrosi
t#$#lare ac#ta del rene dai prodotti dell7emolisi e per la 4") che scoag#la completamente il paiente. Nel
fi#me anche se vi salvano potreste morire lo stesso.
<ltri aspetti:
o aritmie: in rapporto all7anossia e alla presena di aree di mionecrosi indotte dalla scarica massiva di
catecolamine propria della fase di perdita della cosciena.
o Danno anossico cerebrale: asfissia% edema cere$rale da perdita del meccanismo di a#toregolaione
e da lesioni endoteliali
o Ipotermia: fre*#ente% anche in ac*#e tropicali% perchS le T 2 com#n*#e Q di -,R4 e la cessione del
calore in ac*#a 2 facilitata; ha #n effetto protettivo nei confronti del danno anossico cere$rale
Trattamento
)opo averli rec#perati dall7ac*#a si provvede a #n rapido $ilancio delle condiioni cliniche e identificare le
seg#enti condiioni:
o ac5"astress: paiente non ha inalato ac*#a% 2 soltanto spa#rito e tachipnoico; va com#n*#e
ricoverato in osservaione per .B h
o ipossia modesta: tosse violenta e insistente% tachicardia/tachipnea% *#alche rantolo $asale;
ossigenoterapia con Ni+.Q0FG% f#rosemide 1 mg/kg
o ipossia grave: paiente o$n#$ilato o in coma% tachicardico% fortemente dispnoico% ipoteso% tosse con
escreato schi#moso% rantoli in t#tti i campi; toeletta vie aeree event#almente manovra di Leimlich%
int#$aione tracheale e ventilaione assistita *#anto piT precoci possi$ili% dopamina o do$#tamina al
dosaggio di B>1F microgrammi/:g/min
o anossia: *#adro dell7arresto cardiocircolatorio con perdita di cosciena% apnea% cianosi livida%
assena di polso% midriasi; <=4 di rigore% ) in *#anto non esiste controindicaione alla
defi$rillaione elettrica% metilprednisolone -F mg/kg in $olo e 0%B mg/:g/min di mantenimento per
la ne#roproteione
" paienti in via di annegamento in ac*#a dolce hanno il polmone edematoso% mentre in caso di ac*#a salata
il polmone C asci#tto e rende piT agevole la rianimaione. Ne primo caso p#6 essere #tile la manovra di
Leimlich% anche per li$erare il polmone da event#ali detriti.
Se non si conosce l7ac*#a di annegamento 2 $ene fare prima #n emocromo.
"n ac*#a dolce si ha spesso edema polmonare ac#to e si devono somministrare di#retici se disponi$ili%
altrimenti il ritorno venoso e come #ltima mis#ra fare il salasso ($ianco% ossia venoso!.
" di#retici sono anche potenti venodilatatori e dimin#iscono il ritorno venoso; *#esto p#6 essere fatto anche
mettendo il paiente in posiione sed#ta.
<lc#ne mis#re generali da eseg#ire sempre sono:
o proteggere dall7ipotermia (pericolosa e fre*#ente sopratt#tto in $am$ini e alcoliati
o sv#otare lo stomaco mediante SNO
o incann#lare preventivamente #na vena
trattamento ospedaliero:
o ipossia modesta: restriione idirca modesta% +. terapia con NiQF%0% prevenione delle complicane
trom$oem$oliche% anti$ioticoterapia in caso di rischio settico
o ipossia grave: ricorso a tecniche di monitoraggio invasive (p. endocranica% catetere di Swan>Oan!%
ventilaione assistita a pressione C contin#a% di#resi forata% s#pporto emodinamico% controllo della
pressione endocranica con di#retici osmotici e dell7ipotermia.
5a prognosi sia *#ad vitam che *#oad valet#dinem dipende sopratt#tto dal danno cere$rale ed 2
generalmente $#ona *#ando la vittima 2 cosciente al momento del primo soccorso.
18
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
"l corretto mantenimento del pL dell7organismo entro stretti limiti 2 esseniale per il normale f#nionamento
degli enimi.
il pL normale del 5K4 2 ,%B c#i corrisponde #na ]^ di idrogenioni di BF mK*/l. Dna variaione di 1 mK*/l
si trad#ce in #na variaione di pL di F%F1.
4on l7ossidaione incompleta di s#$strati% l7organismo prod#ce ogni giorno 1 mK*/:g di acidi organici fissi
(cio2 non volatili!.
" fattori preposti al mantenimento del pL entro limiti fisiologici sono:
o sistemi tampone: tempo d7aione immediato
o regolaione respiratoria dell7eliminaione della 4+.: nell7arco di min#ti
o meccanismi renali: entrano in f#nione entro *#alche giorno ma sono esseniali per eliminare gli
acidi fissi
il tampone 2 #na miscela formata ad #n acido (o $ase! de$ole con la s#a $ase (o acido! coni#gata (o il s#o
sale!% che rid#ce la variaione di pL ca#sata dall7aggi#nta di #n acido o #na $ase. "l potere tamponante
massimo si ha a valori di pL intorno alla p: (costante di dissociaione del sol#to impiegato!.
" sistemi tampone dell7organismo sono:
acido car$onico>$icar$onato: il C importante e diff#so% opera nell7am$iente ematico ed eHtracell#lare
fosfati
proteine (gr#ppi aminici e car$ossilici!
L$
1#ando #n acido viene aggi#nto al $icar$onato parte di esso si trasforma in acido car$onico% che si dissocia
in ac*#a e anidride car$onica% eliminata dal polmone.
pertanto il pL ematico dipende dalla rispettiva concentraione di $icar$onato/acido car$onico: il loro
rapporto 2 normalmente .F:1
tenendo presente l7e*#aione di Lenderson ` Lassel$ack% sostit#endo al s#ddetto rapporto .F% si ottiene:
ph_p:aClog].F^
_9%1C1%-
_,%B
la tensione di 4+. nel 5K4 2 proporionale alla concentraione di L.4+- e ad ogni mmLg di 4+.
corrispondono F%F- m@oli di 4+. disciolta.
@entre i dist#r$i meta$olici infl#iscono s#lla ]$icar$onato^% *#elli respiratori modificano la p4+..
ovviamente% oltre all7alteraione anche il compenso possi$ile da parte dei d#e organi interviene allo stesso
livello.
mentre i sistemi tampone sono essenialmente sistemi chi#si e pertanto di efficacia solo temporanea% i reni
possono eliminare o riassor$ire acidi o $asi e costit#iscono il meccanismo di adattamento permanente.
"l meccanismo respiratorio si $asa invece s#ll7aione esercitata dalla p4+. s#i centri del respiro (N=: oltre
#n certo limite% ,F mmLg% l7ipercapnia agisce da depressore del SN4.
"l meccanismo renale invece si fonda s#:
riassor$imento (regola$ile! dei $icar$onati filtrati dal t#$#lo
prod#ione eH>novo di $icar$onati cons#mati nelle reaioni di tamponamento: *#esto processo si realia
con d#e modalitE:
acidificaione dei fosfati $i$asici in fosfati mono$asici presenti nel NO
secreione di NLB: l7ammoniaca di forma nelle cell#le renali dalla gl#tamina ad opera della gl#taminasi;
l7ammoniaca p#6 accettare #no ione LC e trasformarsi in ione ammonio NLBC
per compenso% le #rine possono essere acidificate fino a #n pL di B%0.
Nell7alcalosi invece *#esti meccanismi vengono soppressi e il pL delle #rine fino a /.
aciditE titola$ile: ]L^ nelle #rine legati a tamponi fosfato e organici: si mis#ra determinando *#anti mK*
occorrono per portare il pL delle #rine a ,%B.
.F
$icar$onato &standard(: ]$icar$onato^ nel sang#e arterioso e*#ili$rato con #na p4+. di BF mmLg alla T
di -,R4. tale parametro serve a ep#rare dall7infl#ena della tensione di 4+. s#lla $icar$onatemia% in modo
da smascherare #n7alteraione di tipo meta$olico compensata da meccanismi respiratori
ACIDOSI E ALCALOSI
o della ]^ di idrogenioni nel sang#e% da ca#sa meta$olica o respiratoria. Si dicono &compensate( *#ando i
meccanismi fisiologici riescono a mantenere il pL entro limiti di normalitE% anche se a preo di notevoli
modificaioni della concentraione di $icar$onati e di 4+..
Acidosi respiratoria
P#6 riscontrarsi o per respiraione di miscele d7aria ricche di 4+. o per incapacitE dei polmoni di eliminare
la 4+. prodotta dal meta$olismo; *#est7#ltima eveniena p#6 dipendere da:
prod#ione di 4+.
dist#r$i dello scam$io dei gas per dello spaio morto o per dist#r$i del rapporto M/P
ipoventilaione (centrale o periferica!
i meccanismi di compenso consistono in:
scam$io intra>eHtracell#lare di LC con :C e sfr#ttamento dei sistemi tampone cell#lari (proteine% fosfati!
passaggio di 4+. nelle emaie% dove prod#cono ioni $icar$onato che vengono scam$iati con il 4l e
ritornano nel plasma (effetto Lam$#rger!
compenso respiratorio (iperventilaione centrale!
compenso renale: escreione LC con dell7aciditE titola$ile% riassor$imento dei $icar$onati; il Tm
(capaitE di riassor$imento maH dei $icar$onati! con i livelli di 4+. fino a #n massimo di /F mmLg;
l7iperkaliemia ostacola *#esto meccanismo di compenso perchS gli ioni :C competono con gli ioni LC per
l7escreione t#$#lare
la comparsa ac#ta di #n7ipercapnia generalmente si accompagna sempre a ipossiemia. "l paiente 2
irre*#ieto% tachipnoico; presenta cefalea e segni di ipertensione endocranica dov#ti alla vasodilataione
cere$rale da della p4+..
4a#se di acidosi respiratoria ac#ta sono:
dist#r$i ne#rom#scolari (tra#mi cere$ro>spinali% sindrome di O#illain>=arr2% miastenia grave% $ot#lismo%
overdose di narcotici% sedativi% tran*#illanti
ostr#ione delle vie aeree
affeioni toraco>polmonari (KP<% pne#motorace% <3)S% polmoniti massive!
affeioni vascolari (em$olia polmonare!
57ipercapnia cronica provoca #na del pL modesta e #n forte dei $icar$onati perchS il compenso renale
ha tempo di insta#rarsi. Se la malattia di $ase non 2 ingravescente si raggi#nge #na n#ova sit#aione di
e*#ili$rio% sepp#re patologica.
Terapia: nelle forme ac#te s#pporto ventilatorio% event#almente mediante int#$aione. "n *#elle croniche il
trattamento deve essere rivolto alla ca#sa primitiva e alle conseg#ene cardiocircolatorie; l7ipotesi di
insta#rare ossigenoterapia deve essere considerata val#tando la p4+. per il pericolo di mandare il paiente
in car$onarcosi (viene meno in parte lo stimolo all7iperventilaione!.
Acidosi metabolica
Norma con primitiva del tasso di $icar$onati plasmatici che si realia per:
o cons#mo finaliato al tamponamento di acidi fissi nei li*#idi corporei (ingestione di acidi% acidosi
lattica% chetoacidosi dia$etica!
o perdita attraverso il tratto OK o il rene (vomito prof#so% nefropatie avanate!
o dil#iione del 5K4 da parte di li*#idi non contenenti $icar$onato
.1
i meccanismi di compenso incl#dono #n7iperventilaione alveolare che fa la Pa4+. riportando il pL a
valori normali e% piT tardivamente #n dell7escreione di acidi e del riassor$imento dei $icar$onati% con
dell7aciditE titola$ile delle #rine e dell7escreione di fosfati titolati e di ioni ammonio.
5a kaliemia p#6 essere elevata (anche con complessiva dell7intero pool organico!% per #na distri$#ione
verso il comparto eHtracell#lare e plasmatico (perchS viene scam$iato con gli ioni LC in eccesso.
Si disting#ono d#e forme di acidosi meta$olica:
1. con anion gap normale (perdita gastroenterica X vomito% resine a scam$io ionico% renale X ini$itori
dell7anidrasi car$onica% acidosi t#$#lare renale% alimentaione parenterale!
.. con anion gap ( prod#ione di acidi X chetoacidosi dia$etica e alcoolica% acidosi lattica%
ingestione di sostane tossiche X salicilati% metanolo% glicole etilenico% ins#fficiente escreione X
ins#fficiena renale!
anion gap_(]Na^C]:^!>(]4l^C]L4+-^!_19 mK*/l
essendo in ogni caso la ]L4+-^% nella forma con gap anionico normale 2 l7ipercloremia che copre il v#oto%
nella forma con gap tale v#oto 2 colmato da anioni non mis#rati (fosfati e solfati nell7ins#fficiena renale%
chetoni nel dia$ete eccI!.
Sintomi: nelle forme lievi assenti% opp#re astenia% malessere generale% cefalea% na#sea/vomito% dolori
addominali% talvolta vasodilataione periferica; nelle forme ac#te piT gravi respiro di :#ssma#l (fame d7aria
nel tentativo di att#are il compenso respiratorio!.
se il pL sotto a ,:
o della gittata cardiaca% $radicardia
o vasoparalisi
o shock cardiogeno
o arresto cardiaco (favorito anche dall7iperkaliemia!
Terapia: trattare la ca#sa% reintegrare l7e*#ili$rio idroelettrolitico% correggere il pL con $icar$onato% TL<@.
P#6 rendersi necessaria la somministraione di :.
Alcalosi respiratoria
Si realia per iperventilaione che fa la p4+.; i meccanismi di compenso consistono nella della
concentraione di $icar$onato% attraverso #n minor riassor$imento di $icar$onati e dell7escreione di
idrogenioni attraverso lo ione ammonio ( aciditE titola$ile e escreione NaC e :C!% e nella cessione di
idrogenioni dai sistemi tampone eHtracell#lari.
4a#se di iperventilaione:
*. centrale
ansia
tra#mi cranici
t#mori e ict#s cere$rali
fe$$re
dolore
2. peri&erica
em$olia polmonare
scompenso congestiio
interstiiopatie polmonari
polmonite
ipossia da alta *#ota
altre: ins#fficiena epatica% sepsi da O>I
..
4linicamente si hanno segni di irrita$ilitE ne#rom#scolare% astenia% parestesie% vertigini% crampi
ne#rom#scolari% manifestaioni tetaniche e conv#lsive (da vasocostriione cere$rale!. Possi$ili aritmie
cardiache.
P4+. e $icar$onati % il pL p#6 essere normale dopo l7intervento del compenso renale.
Terapia ca#sale% volta alla correione dell7iperventilaione.
Alcalosi metabolica
degli acidi fissi e dei $icar$onati% si realia per:
o perdita di idrogenioni dal 5K4: disf#nioni t#$#lari renali da ipocloremia% ipokaliemia%
iperaldosteronismo% sindrome di 4#shing
o apporto eccessivo di $icar$onati: ingestione di sali alcalini
o perdita eccessiva di clor#ri
o depleione di :
l7eccesso di$icar$onato 2 compensato in parte dall7apporto endogeno di idrogenioni (forniti da fosfati e
proteine! da #n7ipoventilaione con della p4+. e% se il rene non 2 la ca#sa primitiva% eliminaione #rinaria
dell7eccesso di $asi ($icar$onat#ria!. )iversi fattori possono infl#ire s# *#esti meccanismi:
o la del vol#me del 5K4 si accompagna ad del riassor$imento di Na e insieme anche di
$icar$onato nel t#$#lo prossimale ed escreione di L nel t#$#lo distale
o l7ipocloremia impedisce che il $icar$onato possa essere eliminato nel t#$#lo attraverso lo
scam$iatore con il 4l
o depleione di :% al posto del *#ale vengono eliminati dal rene ioni L (il carrier delle cell#le renali
t#$#lari non 2 selettivo verso : e L!.
Per *#esto l7<. meta$olica 2 divisa in d#e grandi gr#ppi:
1. &orme sensibili al 6aCl (in c#i il t#$#lo renale non dispone di *#antitE s#fficienti di 4l per
eliminare il $icar$onato in eccesso: dist#r$i OK% terapia di#retica% fi$rosi cistica
.. &orme resistenti al 6aCl: eccesso di mineralcorticoidi (iperaldosteronismo% s. di 4#shing%
eccesso di li*#iriia! o grave depleione di :
Sintomi: de$olea% crampi e irrita$ilitE ne#rom#scolare (iperrreflessia% tetania!% depressione respiratoria%
aritmie% conf#sione mentale fino al coma.
5a$oratorio% oltre $icar$onati e p4+. si possono trovare di 4l o di :.
5a terapia 2 ca#sale e mira a:
o ripristinare il vol#me del 5K4
o normaliare cloremia e kaliemia
o nelle forme resistenti da iperaldosteronismo: spironolattone
sintomatici sono gli ini$itori dell7anidrasi car$onica (di#retici che l7escreione di $icar$onati!% il clor#ro di
ammonio (#tile per #na rapida correione! e l7emodialisi.
EQUILIBRIO IDROSALINO DEL PLASMA
"l conten#to ac*#oso dell7organismo% varia$ile dal 0F al ,FG% 2 correlato a diversi fattori come il sesso% l7etE
e la presena di tess#to adiposo% che 2 povero di ac*#a fin *#asi all7assena.
5e entrate di ac*#a e sodio sono rappresentate da:
<c*#a $ev#ta: /FF>10FF ml
<c*#a alimentare: 0FF>,FF ml
<c*#a meta$olica: 10F>-FF ml
Sodio: 0F>,F mK*
5e #scite:
<c*#a nelle #rine: /FF>10FF ml
<c*#a nell7intestino: 1FF>10F ml
.-
<c*#a della prespiratio insensi$ilis: 9FF>8FF ml (fino a ->B l nella s#doraione prof#sa!
Sodio nelle #rine 1F>/F mK* (media BF!
Sodio nell7intestino: F>.F mK*
4omparto plasmatico: -FFF ml
4omparto eHtracell#lare: ./FFF ml
4omparto interacell#lare: 1-.FFF ml (di c#i 1.0FF transmem$rana!
57osmolaritE del plasma dipende sopratt#tto dalla natremia ed 2 regolata in modo esseniale dal rene.
4i sono fondamentali differena fra i li*#idi intracell#lari ed eHtracell#lari% dov#ti sopratt#tto alla presena di
proteine e all7inverso rapporto sodio/potassio che s#ssiste dentro la cell#la rispetto a f#ori. 1#indi l7attivitE
osmotica (n#mero delle molecole disciolte! e l7attivitE elettrochimica (n#mero delle cariche isolate! in #na
sol#ione 2 diversa nei vari comparti.
Riequilibrioidro/elettroliticonel postoperatorio
"l paiente nell7immediato postoperatorio ha perso #na *#antitE di li*#idi che deve essere reintegrata% per via
endovenosa% anche per compensare la *#antitE di essi che doveva essere ass#nta per $occa normalmente. Se
la pressione arteriosa% l7ematocrito e la crasi ematica sono normali% allora si passa ad e*#ili$rare gli
elettroliti% sempre per endovena.
"nfatti% nell7immediato postoperatorio non 2 possi$ile contare s#i normali meccanismi di assor$imento di
li*#idi dall7intestino perchS siamo in presena di ileo paralitico.
Le principalialterazione deglielettroliti
Alterazione
7A+3GE6E'EI E8I323GIA C2I6ICA +.A++A%E6+3
Iperidratazione
e9tracellare
<#mento della ritenione
idrica e di sodio% opp#re
eccesso di sodio in difetto di
ac*#a.
Olomer#lonefriti
Sindromi nefrosiche
"44
4irrosi compensata
Kdema fino all7anasarca )i#retici ed astinena dal
sodio
Iperidratazione
cell"lare
)imin#ione della osmolaritE
del plasma e passaggio di
ac*#a dal plasma alle cell#le%
secondaria ad #n eccesso di
ac*#a o ad #n difetto di sodio
<pporto di ac*#a
eccessivo rispetto a
*#ello di sodio
"nappropriata
secreione di <)L
)ist#r$i digestivi
(na#sea% vomito% assena
di sete! e ne"rologici
(cefalea% nevralgie%
parestesie fino al coma!
3id#ione della natremia
Somministraione di
sodio o eliminaione di
ac*#a a seconda della
eiologia e di *#ale
alteraione si 2 verificata
Disidratazione
e9tracell"lare
Perdita del patrimonio di
sodio% simile alla forma
precedente.
Digestivo, vomito%
diarrea
.enale, nefropatie
e dia$ete% a#mento
eccessivo di
aldosterone
C"tanea, colpo di
calore
Segni di disidrataione
c#tanea% tendena al
collasso% ipotenione%
assena di sete%
contraione della di#resi%
dist#r$i ne#rologici
3eidrataione con
perf#sione di sol#ioni
fisiologiche. Nel caso di
iperidrataione cell#lare
associata% si da anche #na
maggiore *#ota di sodio
rispetto all7ac*#a
Disidratazione
cell"lare
=ilancio negativo di ac*#a
rispetto alle perdite% compare
sempre con iperosmolaritE
plasmatica
4olpo di calore e
disidrataione
"pertermia nel coma
Momito e diarrea
)i#resi osmotica
4ompare *#ando il
paiente non 2 in grado
di compensare le perdite.
Sete% secchea delle
fa#ci% alteraioni
respiratorie e
ne#rologiche% fino al
coma
Somministraione di
ac*#a% per via orale o
nasogastrica se la via
enterale 2 pratica$ile e il
sensorio integro.
<ltrimenti% sol#ioni
gl#cosate per KM.
<ssociare ormone <)L
nel dia$ete insipido.
I736A+.E%IA
Falsa, #na parte del vol#me
cell#lare 2 occ#pata dal #n
sol#to diverso dal sodio
"perglicemia%
somministraione di
di#retici osmotici
1#antitE di sodio/kg
normale% no alteraioni
del comparto cell#lare
0era, perdita di sodio reale%
iposmolaritE plasmatica ed
eHtracell#lare con associata
iperidrataione cell#lare
Perdita di sodio da
*#alsiasi ca#sa% come
nella disidrataione
eHtracell#lare
4ome la disidrataione
eHtracell#lare
4lor#ro di sodio% o
$icar$onato di sodio% a
seconda dello stato
dell7e*#ili$rio
acido/$ase. Nel caso di
collasso% importante
sta$ilire prima la volemia
con eHpander
Ipernatremia @eno fre*#ente% conseg#ena
di #n $ilancio negativo
Essenziali, rare% t#r$e di
regolaione della
Nelle esseniali% il
difetto centrale si
4ome la disidrataione%
inf#sione di li*#idi per6
.B
dell7organismo con
conservaione del sodio
natremia.
SECONDARIE
manifesta con assenza
del senso della sete.
Nelle secondarie la sete 2
invece intensa
ipotonici con dil#iione
del plasma
"l deficit di potassio si val#ta non con la 1aliemia% che 2 la concentraione plasmatica di potassio% ma con il rapporto fra *#esta e la
distri$#ione totale% anche intracell#alare% di potassio. 1#esto rapporto 2 molto piT importante% perchS raramente la kaliemia crea
dist#r$i se 2 alterata sena variaioni della concentraionetotale.
Ipo1aliemia con
dimin"zione totale
Perdite massive di potassio per
via digestiva o renale.
3aramente carenadi apporto
Momito% diarrea% (kali#ria
minima!%
iperaldosteronismo%
di#retici drastici
(iperkali#ria!
<lteraioni della
m#scolat#ra cardiaca di
tipo aritmico% paralisi
della m#scolat#ra
intestinale% e ipotonia
m#scolare fino alla
paralisi. Sotto a . rischio
elevato di arresto
cardiaco
Kliminare le perdite e
correggere il deficit.
)ieta ricca nelle forme
lievi% clor#ro di potassio
o citrato di potassio in
*#elle severe a seconda
del pL ematico. @olte
interaioni con digitalici
e con altri elettroliti.
Ipo1alemia senza
dimin"zione totale
Passaggio del potassio dal
settore intra a *#ello
eHtracell#lare
@alattia di Jestphal Paralisi a trasmissione
familiare
Iper1alemia 4ondiioni che dimin#iscono
l7eliminaione. "ntossicaione
e rabdomiolisi (grave!
+ligo/an#ria.
Nell7ins#fficiena renale
2 rara% perchS il rene
conserva a l#ngo la
capacitE di eliminarlo
<lteraioni dell7K4O
con minaccia di
fi$rillaione% parestesie e
paralisi flaccida (molto
rara!
Navorire la penetraione
del potassio nelle cell#le:
sol#ioni gl#cosate
ipertoniche
accompagnate da
ins#lina e
alcaliniaione del
plasma
Ipocalcemia )eficit di assor$imento renale
e di riassor$imento osseo e
intestinale. )eficit di vitamina
)- e *#indi della sintesi di
PTL
@olte condiioni di
infiammaione ac#ta
(pancreatiti! e dist#r$i
endocrini e delle
paratiroidi. +steolisi%
ins#fficiena renale
<lteraioni
ne#rom#scoalari%
fascicolaioni% e spasmo
laringeo. <lteraioni
K4O
4alcio gl#conato o calcio
clor#ro.
I7E.CA2CE%IA
<$norme riassor$imento osseo
esagerato riassor$imento
enterale
Neoplasie%
iperparatiroidismo% T=4%
sarcoidosi% $erilliosi...
<noressia% na#sea%
vomito% ileo% astenia
m#scolare% conv#lsioni
fino al coma% alteraioni
K4O. 4alcificaioni
metastatiche
Sodio% di#retici che
interferiscono colesterolo
riassor$imento renale%
farmaci che impediscono
altri riassor$imenti
.0
LO SHOCK
ondizione caratterizzata da una grave e riduzione della per!usione c+e comporta una dis!unzione
cellulare e insu!!icienza dorgano
5o shock 2 essenialmente disting#i$ile in d#e grossi meccanismi patogenetici:
'hoc1 a bassa gittata, deficit primitivo del circolo con incapacitE di assic#rare #n s#fficiente fl#sso
periferico di sang#e X S. cardiogeno, ipovolemico
'hoc1 ad alta gittata #distrib"tivo$, venodilataione con del precarico% vasodilataionea arteriosa
con delle 3PT% depressione miocardica X s. settico, ana!ilattico, spinale, insu!!icienza spinale,
tireotossicosi, insu!!icienza surrenalica acuta
"n entram$i i casi% si prod#ce #na sit#aione di risposta compensatoria% responsa$ile di parte della
sintomatologia% volta a migliorare la perf#sione degli organi vitali e restit#ire al c#ore la capacitE di sostenere
il fl#sso. 1#esta risposta% in genere% 2 destinata a fallire.
Kiologicamente% i vari processi che possono provocare lo shock disting#ono *#esto in almeno B tipi:
emorragico CA.DI3GE63 'E++IC3 6E:.3GE63 ;
A6AFI2A++IC3
4linica
Pallore
4#te s#data e fredda
Tachicardia
+lig#ria
"potensione
Pallore
4#te s#data e fredda
<ritmia
+lig#ria
"potensione
Ne$$re e $rividi
4#te calda
Tachiacardia
+lig#ria
<lteraione della
cosciena
4#te calda
Tachicardia
+lig#ria
"potensione
Ksami di la$oratorio
)imin#ione di
ematocrito ed
emoglo$ina
Segni enimatici ed
elettrocardiografici di
danno cardiaco
5e#cocitosi e colt#re
$atteriche positive
Patogenesi
"povolemia 3id#ione della O4 e
della perf#sione
coronarica
)ifetto cell#lare di
#tilio dell7ossigeno%
vasodilataione mediata
da citochine
Masodilataione centrale
Terapia
Nl#idi
Sang#e
<rresto emorragie
<ntiaritmici
"notropi
Masopressori
Masodilatatori coronarici
5i*#idi
<nti$iotici
N+S ini$itori
)renaggio chir#rgico
5i*#idi plasma
eHpandere%
simpaticomimetici
centrali e periferici
< parte lo shock settico% le varie ca#se di shock (vasodilataione% ipotensione% ins#fficiena di c#ore! sono
#na la conseg#ena dell7altra: la rid#ione del fl#sso provoca a#mento della richiesta dal c#ore% che se non
riesce a compensare si trova dinani alla venomoione dei tess#ti periferici: infatti iniialmente la risposta
dell7ortosimpatico riesce a compensare la sit#aione con la vasocostriione periferica e i meccanismi renali
di compenso% e a migliorare la f#nione cardiaca.
)opo #n certo periodo% se la sit#aione non si risolve% ad esempio in #na emorragia non rifornita e contin#a%
o in #n danno primitivo di c#ore% la sit#aione peggiora ancora perchS si passa allo shock cardiogeno. <
*#esto p#nto il c#ore non riesce piT a compensare le richieste% e la perf#sione tiss#tale peggiora ancora. "l
fl#sso sang#igno ai tess#ti diventa cos[ $asso% e le necessitE cos[ elevate% che i meccanismi peri&erici di
controllo del &l"sso hanno il sopravvento s" 5"elli centrali! e si manifesta il fenomeno della vasoparalisi!
ossia di #na dilataione delle arteriole periferiche non responsiva al simpatico e *#indi al trattamento
farmacologico.
1#esta fase% che 2 detta shock irreversi$ile% e si manifesta *#ando la pressione scende anche per pochi min#ti
al di sotto dei B0 mmLg% 2 indice di #n danno tiss#tale irreversi$ile e porta invaria$ilmente a morte.
2.1 LO SHOCK A BASSA GITTATA
Shock cardiogeno
K7 la condiione che meglio si riesce a trattare: 2 infatti s#fficiente correggere la ca#sa primaria di shock per
risolvere il *#adro% a meno che i danni tiss#tali e renali (essenialmente la necrosi corticale per ridotto fl#sso%
e la necrosi t#$#lare da eccessivo acc#m#lo di mioglo$ina% derivata a s#a volta dalla necrosi m#scolare!
siano stati irreversi$ili.
5o shoc1 cardiogeno in particolare si realia per:
.9
o danno miocardico ("@< massivo P BFG% miocarditi% farmaci cardiotossici!
o alteraioni meccaniche (ins#fficiena valvolare ac#ta
o aritmie
o ca#se eHtracardiache:
del precarico (ostr#ione della vena cava% PNZ iperteso% tamponamento cardiaco!
del postcarico (disseione aortica% em$olia polmonare massiva!
le caratteristiche dello shoc1 cardiogeno sono:
della gittata cardiaca (4+: cardiac +#tp#t! e della NK
della PM4
delle 3PT
dell7estraione periferica di +.
del cons#mo di +. (N=: dov#to principalmente alla del 4+ e non all7+. deliver;!
Meccanismi di compenso:
1. ipertono simpatico (innescato dai $arocettori e dai chemocettori del seno carotideo!:
effetto inotropo% cronotropo e dromotropo positivo
ridistri$#ione della capacitana venosa
ridistri$#ione del circolo verso i distretti no$ili
stimolaione del sistema renina><T
.. risposta endocrina ( della MNO e contraione del vol#me #rinario!
attivaione sistema renina><T
rilascio di <)L
iperincreione di catecolamine (risposta meta$olica da stress!
< ci6% oltre agli effetti diretti di *#esti sistemi% si aggi#ngono gli effetti s#l sistema respiratorio! e l7a#mento
del richiamo di li5"idi dai comparti e9travascolari.
1#est7#ltimo evento 2 #n effetto dell7emoconcentraione e della ritenione di sodio! che a#mentano
l7osmolaritE del plasma% ma anche dell7a#mento della concentraione di gl#cosio% e dei fenomeni vasomotori
che rid#cono la pressione all7interno del capillare. Nel complesso *#esto fenomeno si chiama re&illing.
4i sono alc#ne differene importanti fra #na ipovolemia p#ra o da $assa gittata% derivate essenialmente dal
fatto che nel primo caso la massa effettiva circolante dimin#isce davvero% nel secondo c72 ristagno venoso
per ins#fficiena eiettiva% con t"rgore gi"g"lare! edema polmonare! re&l"sso epato(gi"g"lare.
Clinica
" principali segni clinici da osservare nell7ipossia da $assa gittata sono:
0asocostrizione c"tanea, c#te pallida e s#data% fredda
0asocostrizione renale, an#ria e segni di ins#fficiena renale
0asocostrizione venosa, collasso delle vene s#perficiali (*#elle profonde vengono sprem#te molto di
piT% ma non ci sono segni clinici!. "n realtE le vene del collo si evideniano collassate nell7emorragia%
t#rgide nello scompenso cardiaco
+achicardia o aritmie
+achipnea
Ipertensione solo nelle !asi iniziali ben compensate, poi predomina lipotensione, segno di un compenso
insu!!iciente
'intomi e segni speci&ici di condiioni predisponenti allo shock a $assa gittata% come infarto%
pne#motorace% em$olia% occl#sione intestinale% peritonite% tra#mi% malattie del SN4% reaioni
anafilattiche
57evol#ione dello shock tende alla @+N% se non viene compensato a#tomaticamente dall7organismo.
1#esto spesso diventa impossi$ile% *#ando% come principio generale% vengono seriamente danneggiati 5"ei
sistemi preposti al compenso stesso. Se c72 *#indi danno cardiaco% perdita di sang#e% danno respiratorio
.,
grave o se*#estro di li*#idi eccessivo% e non si interviene dall7esterno fino a compenso% la prognosi 2
destinata ad essere infa#sta.
2.2 LO SHOCK AD ALTA GITTATA
5o shock settico 2 accompagnato da alc#ni sintomi sistemici% secondari alla reaione del S"% che lo rendono
di facile discriminaione. 1#esta risposta 2 detta 'I.', 'indrome da .isposta In&iammatoria 'istemica! e
comprende:
Temperat#ra P-/R (fase reattiva! o Q -9R (fase passiva% prognosi negativa!
Tachicardia P 8F
Tachipnea (P.F/min o P4+. Q -. mmLg!
5e#cocitosi P1.FFF o le#copeniaQBFFF (P@N immat#riP1FG!
<lc#ne definiioni terminologiche:
'I.': sindrome sistemica da risposta infiammatoria; 2 #na definiione fatta s# parametri p#ramente
clinici% pertanto non fa distinione tra eiologia infettiva e non
'epsi: S"3S con eiologia micro$ica sospetta o comprovata
'epsi severa (sindrome settica!: sepsi accompagnata da #no o piT segni di disf#nione organica%
ipoperf#sione% ipotensione% acidosi meta$olica% o$n#$ilamento ac#to mentale% olig#ria e <3)S; per
parlare di ipotensione la pressione sistolica deve essere Q 8F mmLg o com#n*#e BF mmLg al di sotto
dei valori a$it#ali% sena altra ca#sa apparente
'hoc1 settico: sepsi con le alteraioni precedentemente descritte piT con ins#fficiena ac#ta e
d#rat#ra del fl#sso arterioso refrattaria alla reidrataione con li*#idi% con conseg#ente deficit di
perf#sione tiss#tale
'hoc1 settico re&rattario: forma non responsiva alla terapia reidratativi e vasopressoria% che d#ra
piT di 1 h
%3F: @#ltiple +rgan Nail#re% fase terminale dello shock con disf#nione grave di 1 o piT organi
che richiede l7intervento terape#tico per il mantenimento dell7omeostasi interna
5a risposta si compone anche di variazioni del metabolismo intermedio% che sono responsa$ili della
patogenesi dello schock; tale risposta non < speci&ica nei con&ronti del patogeno! perchS 2 mediata dalle
sostane che i linfociti secernono in risposta all7infeione% sempre #g#ali.
Fase preclinica (patogenesi)
"nfeione da sol#ione di contin#o% tra#ma o penetraione di altro tipo% e s#peramento delle difese
dell7ospite; in *#esta fase vengono prodotte le citochine% in particolare l7"51% responsa$ili delle
manifestaioni della sepsi% e del cata$olismo proteico m#scolare che permette la prod#ione di gl#cosio e
delle proteine di fase ac#ta% e che p#6 cond#rre alla cachessia.
5e proteine di fase ac#ta agiscono proteggendo in vario modo i tess#ti dall7aione degli enimi litici
cell#lari% in particolare come antiossidanti e scavengers di specie reattive: per *#esto la disf#nione epatica 2
#n fattore sfavorevole nell7evol#ione della sepsi.
57infiammaione prod#ce trom$ossani e PO% che prod#cono% assieme ad altri mediatori piT immediati% #na
vasodilataione che comincia i s#oi effetti patogenetici (2 il fattore principale che media lo shock!.
"noltre% si realia la chemiotassi delle cell#le infiammatorie che danneggiano i tess#ti con i loro enimi
lisosomiali.
Fase di compenso (iperdinamica)
5e reaioni che seg#ono sono t#tte #n tentativo di compensare i processi meta$olici e organici descritti
prima% che in *#esta fase% a seg#ito del poteniamento della carica infettante% diventano maggiori e
richiedono app#nto #n compenso.
Prima di t#tto a#mentano le richieste meta$oliche% per l7incremento del cata$olismo tiss#tale e del
dirottamento del gl#cosio verso la genesi delle proteine di fase ac#ta e anche per lo stato di ipertermia.
57a#mento dell7#so degli aminoacidi ramificati prod#ce ammoniaca% che p#6 essere alla $ase dell7a#mento
della tendena all7encafalopatia.
Compenso circolatorio
./
"l difetto di estraione di ossigeno e la vasodilataione prod#cono a#mento della gittata% della fre*#ena e
*#indi del lavoro e del cons#mo di +. del miocardio. 1#esto tende a normaliare la pressione arteriosa% o
addiritt#ra ad a#mentarla. 1#esta risposta% molto chiara dal p#nto di vista clinico% p#6 non verificarsi nelle
sit#aioni di ipovolemia o di presena di cardioini$itori settici.
Compenso respiratorio
57edema% l7ingorgo linfatico che comprime i $ronchi% e le alteraioni del fl#sso provocano difficoltE
respiratorie% e c72 #na dimin#ita stimolaione centrale per il risparmio del gl#cosio che prod#ce meno 4+.
perchS viene di meno cata$oliato. 472% per via delle modificaioni del fl#sso secondarie alla
vasodilataione% #n a#mento dello sh#nt e dello spaio morto fisiologico.
57estraione periferica di +. e *#indi il cons#mo per #n danno primitivo del meta$olismo cell#lare.
"n *#esta fase lo shock risponde molto $ene alla terapia di s#pporto alla f#nione cardiocircolatoria e
respiratoria% che opport#namente associata al trattamento della sepsi risolve in genere il *#adro.
Fase di scompenso (miocardiodepressiva)
"nterviene *#ando il peggioramento del danno s#pera le capacitE compensatorie dell7organismo. < livello
periferico c72 #na rid#ione dell7#tilio di s#$strati meta$olici come il gl#cosio e i lipidi% cosa che aggrava
l7ipossia delle cell#le% mentre a livello del fegato si manifesta #n a#mento del cata$olismo aminoacidico% con
prod#ione di ammoniaca% che 2 responsa$ile e della sindrome encefalica settica% sia di #na parte della
vasodilataione.
5a dimin#ione delle resistene vascolari diventa enorme% a ca#sa del fatto che la carena di ossigeno alle
cell#le 2 molto a#mentata.
"l compenso cardiaco non riesce a far fronte alle esigene: permane lo stato iperdinamico e iniia a
manifestarsi #na acidosi meta$olica che deriva dalla glicolisi.
57edema tiss#tale da rigonfiamento delle cell#le (dimin#ione dell7attivitE della pompa del sodio!% la
dimin#ione della capacitE di compenso del c#ore% che si manifesta con ipotensione% la presena di segni di
encefalopatia% e la dimin#ione della differena artero>venosa di +.% segno di #na dimin#ita estraione
cell#lare indicano che si sta passando alla fase pre/terminale.
"n *#esta fase% il passaggio alla fase finale dello shock p#6 avvenire anche per l7improvviso cedimento
&"nzionale di "no o pi= organi% che magari erano giE parialmente compromessi (ins#fficiena
s#$liminale!. "l c#ore% i polmoni o i reni e il fegato sono gli organi principalmente ca#sa di *#esto
cedimento% *#alora esista #na patologia sottostante a loro carico.
Fase di insufficienza multiorganica (MOF)
Si hanno alteraioni di #no o piT sistemi che cond#cono poi inevita$ilmente alla disf#nione di altri e al
precipitare della sit#aione verso la fine.
nsufficienza metabolica
Non responsivitE cell#lare agli ormoni cata$olianti% per difetto m#ltienimatico (principalmente pir#vico
deidrogenasi!; cessaione del controllo epatico s#lla glicemia% sopratt#tto per l7incapacitE del fegato di
#tiliare s#$strati aminoacidici.
1#esta condiione di ipometa$olismo ac#to provoca la cessaione f#nionale di organi importanti e vitali% ed
2 alla $ase della @+N. "noltre% l7edema cell#lare interno che deriva dalla cessata f#nione della Na/:
C
<TPasi provoca ipovolemia.
1Le alterazioni c+e seguono sono valide anc+e nel meccanismo di s+ock a bassa gittata, nel quale cambia solo
il meccanismo patogenetico2
nsufficienza respiratoria
)irettamente legata all7a#mento della permea$ilitE dei capillari alveolari% l7<3)S% che si verifica per
alveolite e deposiione di me$rane di fi$rina nell7alveolo% spesso 2 la ca#sa alla $ase della cascata di
fallimenti organici che si verificano.
nsufficienza renale
.8
)anno glomer#lare e t#$#lare da ipotensione% che si manifesta con an#ria e acc#m#lo di sostane di rifi#to%
come ammoniaca e creatinina. Sem$ra che l7endotelina sia #no dei fattori che maggiormente contri$#iscono
al danneggiamento del tess#to renale.
K7 la ca#sa del BFG della morte da shock% ed 2 #na delle complicaioni piT tardive% che p#6 verificarsi anche
settimane dopo l7evento ac#to.
nsufficienza cardiaca
"n genere evento tardivo% compare com#n*#e in *#al#n*#e momento% anche perchS l7attivitE del c#ore
a#menta in corso di sepsi per molto tempo anche prima dello shock. P#rtroppo la forma piT fre*#ente 2
*#ella dell7ins#fficiena cardiaca ad alta gittata: ossia il c#ore effettivamente lavora piT del normale% ma 2
sempre com#n*#e al di sotto delle richieste (ins#fficiena relativa!. < ca#sa della mancana dei segni di
scompenso% 2 #n *#adro di difficile diagnosi molto insidioso.
nsufficienza epatica
Nondamentale la f#nione del fegato per la sopravvivena. 57ins#fficiena interviene con ittero diretto (o
misto! non associato ad ostr#ione delle vie $iliari. 57iperammonemia e gli enimi sono com#ni% e anche
l7KPS. Si associa anche ipoglicemia da deficit della gl#coneogenesi.
Altre condizioni
E7'
7ancitopenia
Alterazioni atro&iche della m"cosa intestinale , derivate dalla carena di sang#e e dal mancato stimolo
f#nionale% *#este alteraioni spesso si accompagnano ad #na dimin#ione $arriera intestinale contro le
infeioni% e *#indi a peritonite settica
PARAMETRI E DIAGNOSI DELLO SHOCK
" dati disponi$ili sono cos[ tanti% sia clinici che di la$oratorio% che 2 indispensa$ile l7interpretaione dei
ris#ltati. " segni clinici che a$$iamo descritto precedentemente sono addiionati da #na serie di esami di
la$oratorio e di parametri ematici% come:
7ressione arteriosa, poco significativa% perchS 2 #na condiione necessaria e non s#fficiente perchS
coesista #na perf#sione tiss#tale adeg#ata
Fre5"enza cardiaca
7ressione venosa centrale, indica la presena di #na ins#fficiena primitiva o secondare di c#ore
assol#ta% con acc#m#lo di precarico.
3"tp"t cardiaco, fre*#ena Z gittata
Emogasanalisi con test del pH ematico, val#taione della sit#aione meta$olica e della f#nione
polmonare% di #n compenso meta$olico e/o respiratorio dell7acidosi.
Emogasanalisi del sang"e venoso centrale, val#taione dell7estraione di +. dal circolo ematico.
Ematocrito
2attato ematico
Di"resi
"l catetere di '>an(Ganz serve per mis#rare la pressione nell7arteria polmonare% indice piT affida$ile della
PM4% e permette la mis#raione della pressione nell7atrio destro del c#ore.
Terapia
Nello shock a $asso fl#sso% si deve mantenere #na adeg#ata *#antitE di sang#e e pressione (che in *#esto
caso 2 proporionale alla perf#sione tiss#tale!% e *#indi si agirE:
S#lla volemia (sol#ioni eHpander e trasf#sioni di sang#e intero!
S#ll7ossimetria
S#ll7e*#ili$rio acido>$ase ed elettrolitico
S#lla f#nione renale
S#l sostegno del c#ore e la prevenione delle aritmie
-F
.ipristino della volemia,
5a trasf#sione 2 indicata nei seg#enti casi:
o M+. inferiore a 1FF ml/min/m.
o +. K3 pari a F%0 paienti con della 4+
o Paienti sintomatici (L$Q8 g/dl!
Non 2 invece indicata per il $enessere del paiente% accelerare il rec#pero% espandere il vol#me vascolare e
in paienti non sintomatici. Si #sano sacche di sang#e concentrato% conservato a BR4 in 4P) (citrato% fosfato%
destrosio!% ogn#na da .0F ml (.FF ml eritrociti% 0F ml plasma X L$ .->., gr/dl% Lt: 9F>,FG!.
<ltrimenti si #sano colloidi o cristalloidi% come sol#ioni di <l$#mine a varia dil#iione (dal 0 al .0G!% sol.
)i destrano BF% pentastarch% sol#ione di Na4l al ,%0G (la com#ne sol#ione fisiologica viene meno
adoperata perchS esapande il vol#me interstiiale piT che *#ello plasmatico!. +vviamente all7inf#sione fa
seg#ito #n sensi$ile calo dell7Lt% nella mis#ra del vol#me perso e ripristinato.
+$iettivi della terapia volemica sono il raggi#ngimento di *#esti parametri (nell7ad#lto!:
o PM4: 10 mmLg
o "ndice cardiaco P - 5/min/m.
o M+. (#ptake dell7ossigeno! P 1FF m5/min/m.
o 5attacidemia Q B mmol/5
Per calcolare la *#antitE da infondere si tenga presente che nel caso del sang#e essa deve essere pari al
deficit volemico% nel caso di sol#ioni colloidi 1%0 volte esso e con sol#ioni cristalloidi B volte la perdita
stimata.
Dn $#on parametro per val#tare l7efficacia delle mis#ra adottate% analogamente alla rianimaione 2 l7KT4+.
(anidride car$onica di fine espiraione!.
"noltre nat#ralmente si deve riconoscere e rim#overe la ca#sa di shock primitiva e trattare emorragie%
em$olie% infarti eccetera
Nello shock ad alto fl#sso% 2 fondamentale trattare l7infeione% sostenendo nel contempo gli organi
compromessi o in difficoltE. Kvent#almente le sol#ioni eHpander sono indicate per la possi$ilitE di #n
se*#estro di fl#ido nei tess#ti.
<ccanto alla terapia anti$iotica% che viene effett#ata tenendo conto della tossicitE dei farmaci s# organi
event#almente compromessi% si deve prevedere la rimoione del focolaio settico *#ando e appena 2 possi$ile.
-1
ANESTESIA
RISCHIO ANESTESIOLOGICO
5a classificaione <S< (<merican Societ; of <nestesiolog;! divide i paienti in , classi prognostiche a
seconda delle loro condiioni% che sono #tiliate dall7anestesista per poter #tiliare proced#re e metodiche
differenti a seconda dei paienti che si trova dinani.
classe chir"rgia CA.A++E.I'+ICHE DE2 7A8IE6+E C3%7.3%I''I36E '+A+3 DE2
7A8IE6+E
I
II
III
I0
Klettiva
Paiente sano
Ness#na
@alattia sistemica di media o modesta entitE
5ieve
@alattia sistemica grave ma non invalidante
Orave
@alattia sistemica che richiede costante s#pporto alle f#nioni
@olto grave
0
0I
0II
Drgena
<ssente o lieve
Orave o molto grave
Paiente mori$ondo sena aspettative di sopravvivena
@ori$ondo
+ltre a *#esto% esiste la val#taione preoperatoria di Ooldmann del 18,, che divide i paienti in B classi in
$ase al rischio presentato di complicane.
Anestetici generali
Sono #tiliati per l7anestesia cio2 per rendere il paiente incosciente e insensi$ile agli stimoli dolorifici nel
corso di interventi chir#rgici% al contrario di *#elli locali agiscono nel SN4.
57anestesia p#6 essere s#ddivisa in - stadi:
1. ind"zione: periodo di tempo che intercorre tra l7iniio della somministraione dell7anestetico e lo
svil#ppo dell7effetto anestetico
.. mantenimento, tempo d#rante il *#ale il paiente 2 anestetiato.
-. rec"pero: tempo che intercorre tra l7interr#ione della somministraione dell7anestetico e la
ricomparsa dello stato di cosciena
Ktanolo e morfina possono ind#rre #no stato di insensi$ilitE e o$lio algido ma non sono #tiliati come
anestetici: infatti #n farmaco per essere #tiliato a *#esto scopo deve essere facilmente controlla$ile in
modo da rendere l7ind#ione e il rec#pero dall7anestesia molto rapidi e poter aggi#stare il livello della stessa
d#rante l7intervento.
Oli anestetici generali si disting#ono in anestetici inalatori e anestetici per inieione endovenosa in $ase alla
modalitE di somministraione.
ANESTETICI INALATORI
" primi anestetici e essere introdotti efficacemente sono stati gli anestetici inalatori% in particolare il
protossido d7aoto (L. )av;% 1/FF!% all7iniio etichettato come gas esilarante% per s#a proprietE e#forianti%
cos[ come del resto l7etere.
Oli anestetici inalatori non appartengono a #na classe chimicamente riconosci$ile di sostane.
1#indi la str#tt#ra molecolare non sem$ra importante per l7aione% $ens[ alc#ne proprietE fisico>chimiche.
"l loro meccanismo di aione 2 infatti aspeci&ico e non necessita della presena di recettori specifici.
Per c#i le teorie s#i meccanismi d7aione proposte sono .:
+eoria lipidica: proposta +verton e @e;er che in #n loro st#dio dimostrarono la correlaione tra
potena dell7anestetico e liposol"bilit) (mis#rata come coefficiente di ripartiione olio:ac*#a!
la potena viene mis#rata come l7inverso della %AC (concentraione alveolare minima necessaria per
eliminare i movimenti nel 0FG dei paienti cio2 per ottenere l7effetto anestetico!% piT il farmaco 2
liposol#$ile minore 2 la @<4.
1#esta correlaione 2 stata ripet#tamente confermata per molti composti% per i *#ali la %AC concentraione
anestetica alveolare minima% 2 inversamente proporionale alla potena.
+verton e @e;er non avanarono ipotesi s#l meccanismo d7aione per c#i sono state form#late d#e teorie:
1. espansione del vol"me delle membrane: fenomeno a sostegno di ci6 2 la cosiddetta
reversi$ilitE pressoria dell7anestesia. 57anestesia sem$ra s#$entrare *#ando il vol#me della fase
lipidica si espande oltre lo F.BG per l7inserimento meccanico delle molecole dell7anestetico
-.
.. a"mento della &l"idit) delle membrane: per disorganiaione delle code idrofo$iche. Si 2
visto infatti che pressioni molto alte (che rid#ce la fl#iditE di mem$rana! antagonia lo stato
anestetico.
le alteraioni di mem$rana indotte dagli anestetici inalatori determinano variazioni secondarie della
&"nzione dei canali ionici che stanno alla $ase del loro meccanismo di aione.
+eoria proteica: la capacitE di legarsi a proteine come L$ e mioglo$ina e vari enimi 2 ampiamente
doc#mentata per gli anestetici ma nella maggior parte dei casi le concentraioni necessarie per infl#enarne
la f#nione sono molto piT alte di *#elle normalmente #sate.
1#esta teoria p#6 spiegare #na pec#liaritE degli anestetici% cio2 il &enomeno di c"t(o&& (perdita dell7attivitE
$iologica oltre #n certo grado di liposol#$ilitE in #na serie di composti omologhi!; p#6 darsi che gli
anestetici si leghino a domini proteici sat#ra$ili e immo$ilianti% oltre che disperdersi nella fase lipidica:
*#esto in effetti avviene per l7alotano.
E&&etti s"l '6C
Dn aione com#ne agli anestetici generali 2 *#ella di a#mentare la soglia di eccitaione delle cell#le nervose.
< livello ne#ronale gli anestetici inibiscono la cond"zione del potenziale dazione e la trasmissione
sinaptica.
Per le dosi #tiliate in chir#rgia t#ttavia 2 importante solo il secondo effetto% mentre la trasmissione
assonica 2 conservata.
57a$oliione della trasmissione sinaptica potre$$e dipendere da ini$iione della li$eraione del trasmettitore
o della s#a aione post>sinaptica% o #na rid#ione dell7eccita$ilitE post>sinaptica.
"l primo e il tero sem$rano i fattori principali.
Dn a#mento dell7attivitE delle sinapsi ini$itorie si verifica invece solo con alc#ni anestetici generali% come i
$ar$it#rici.
Per *#anto rig#arda le aree d7aione prefereniale% #no stato di incosciena p#6 essere indotta con #n danno
a carico della formaione reticolare% dell7ipotalamo e del talamo% ma non della corteccia.
57attivitE della sostana reticolare 2 esseniale per il mantenimento dello stato di veglia.
Oli anestetici% p#re a $asse concentraioni sem$rano capaci di ca#sare #na $reve amnesia% per interferena
con le f#nioni ippocampali.
"n *#esto modo il paiente non ricorda l7esperiena viss#ta anche se d#rante l7anestesia era in grado di
eseg#ire semplici comandi.
T#ttavia esistono sic#ramente molti altri siti d7aione% vista l7infl#ena s#l SN< e s#lla respiraione e non
c72 #n $ersaglio critico specifico.
Oli stadi dellanestesia si possono mettere in evidena #sando #n anestetico singolo a lenta attivitE come
l7etere.
1. Analgesia: viene manten#ta la cosciena ma compare #n certo sopore e #na varia insensi$ilitE agli
stimoli algici
.. Eccitazione: delirio ed eccitaione% amnesia% perdita di cosciena% assente risposta agli stimoli%
tranne *#elli dolorifici. <lc#ni riflessi somatico>viscerali esaltati (es. vomito e tosse in risposta alla
stimolaione faringea!. 5a ventilaione 2 irregolare. K7 #no stato pericoloso% che le moderne
proced#re tendono a $;passare #tiliando il tiopentale.
-. Anestesia chir"rgica: cessaione di *#al#n*#e movimento spontaneo e regolariaione della
respiraione. Se l7anestesia 2 profonda% scompare *#al#n*#e tipo di riflesso% il tono m#scolare si
appiattisce e la respiraione diventa per lo piT addominale% anichS toracica. )#rante *#esto stadio si
p#6 effett#are l7intervento chir#rgico.
B. 7aralisi midollare: paralisi vasomotoria e respiratoria% sena #n s#pporto circolatorio e respiratorio
insorge rapidamente la morte
5a profonditE dell7anestesia 2 determinata dalla concentraione dell7anestetico nel SN4.
5a condiione di anestesia chir#rgica consiste di - componenti% cio2:
*. Incoscienza
2. Analgesia
3. .ilassamento m"scolare
1#este vengono otten#te piT spesso con associaioni di farmaci% anichS con #no solo.
Dna proced#ra diff#sa 2 l7ind#ione dello stato di incosciena (tiopentale per KM! c#i fa seg#ito l7inalaione
di #n anestetico volatile (magari in associaione a #n analgesico oppiaceo endovenoso! per mantenere
l7incosciena e ind#rre l7analgesia.
--
P#6 essere #sato anche #n bloccante ne"rom"scolare (di solito non depolariante X t#$oc#rarina! per
ottenere il rilassamento m#scolare con minori concentraioni di anestetico.
1#esta proced#ra consente tempi di ind#ione e di rec#pero rapidi% sena periodi l#nghi (e pericolosi! di
semincosciena.
E&&etti s"l sistema cardiorespiratorio
<lc#ni anestetici determinano ipotensione (per contrastare l7ipotensione eccessiva indotta da alitano si
#tiliano vasocostrittori ad aione diretta come la fenilefedrina!.
Oli anestetici alogenati ca#sano aritmie cardiache (sopratt#tto KS ventricolari! per #n motivo sconosci#to
che per6 pres#ppone #na cooperaione positiva con le catecolamine.
"nfatti se la concentraione di N< 2 a#mentata% condiione fre*#ente per lo stress dell7intervento chir#rgico o
in condiioni particolari come t#mori che secernono N<% c72 pericolo di NM.
4on l7ecceione dell7ossido nitroso e della ketamina% t#tti gli anestetici provocano depressione respiratoria
e ipercapnia.
Farmacocinetica degli anestetici inalatori
3n anestetico ideale dovrebbe equilibrarsi il pi0 velocemente possibile tra il sangue e laria alveolare, per
consentire un miglior controllo della pro!ondit. dellanestesia e un rapido recupero dopo linterruzione della
somministrazione.
5a velocitE con la *#ale si raggi#nge la concentraione efficace nel SN4 ad ind#rre l7anestesia dipende da
molti fattori farmacocinetici che infl#enano anche la velocitE di rec#pero dell7anestesia.
57ind#ione dipende dalla velocitE con c#i si raggi#ngono concentraioni efficaci di anestetico nel SN4;
viceversa il rec#pero dipende dalla velocitE con c#i l7anestetico a$$andona il SN4.
Per *#esto gr#ppo di farmaci il meta$olismo 2 importante per gli effetti tossici ma non per la determinaione
della d#rata d7aione% alla $ase del risveglio infatti 2 la ridistri$#ione del farmaco e non il s#o meta$olismo.
5e principali variaioni dei tempi di ind#ione e rec#pero dipendono da:
ProprietE dell7anestetico (coefficienti di ripartiione sang#e>gas e olio>gas!
Nattori fisiologici (ventilaione alveolare e gittata cardiaca!
il coe&&iciente di ripartizione sang"e(gas infl#ena principalmente la velocitE di ind#ione e di rec#pero%
mentre la liposol#$ilitE% espressa dal coe&&iciente di ripartizione olio(gas 2 il determinante principale della
potena dell7anestetico e del s#o vol#me di distri$#ione.
5a concentraione degli anestetici nel SN4 2 virt#almente in e*#ili$rio con la concentraione plasmatica
arteriosa.
Pertanto gli effetti farmacologici dipendono dalla cinetica di trasferimento dall7aria alveolare al sang#e.
Se si fa respirare al paiente #na miscela di anestetico a Pp tale da determinare all7e*#ili$rio anestesia
chir#rgica% la velocitE di raggi#ngimento di *#esta dipende dal coe&&iciente di ripartizione sang"e(gas.
@inore 2 la sol"bilit) nel sang#e piT rapido 2 il processo di e*#ili$raione.
"nfatti con #n agente a $assa sol#$ilitE #na minore *#antitE deve essere trasferita al sang#e e $asta #na
singola inspiraione massimale per raggi#ngere l7e*#ili$rio% in virtT dell7alto gradiente transalveolare.
5o stesso discorso vale per l7eliminaione% che sarE piT rapida.
<nche l7a#mento della concentraione dell7anestetico nell7aria inspirata farE a#mentare la velocitE di
ind#ione.
"noltre anche il trasferimento ai tess#ti infl#ena la cinetica di e*#ili$raione: composti molto liposol"bili si
e*#ili$rano lentamente a ca#sa del loro grande acc#m#lo nel tess#to adiposo% che per6 impiega tempo a
ca#sa del $asso fl#sso specifico.
+vviamente i tempi dipendono anche dall7entitE della ventilazione alveolare: maggiore 2 *#est7#ltima% piT
rapida 2 l7e*#ili$raione.
57a#mento della gittata cardiaca invece ha effetti complessi: ritarda l7a#mento della concentraione
plasmatica arteriosa e cos[ l7ind#ione; velocia invece la fase piT tardiva dell7e*#ili$raione.
Per *#anto rig#arda il rec#pero valgono gli stessi concetti.
)a aggi#ngere che per #n anestetico molto liposol#$ile% somministrato a$$astana a l#ngo da dargli il tempo
di e*#ili$rarsi con il tess#to adiposo% il rec#pero 2 molto lento e il paiente p#6 rimanere assopito per ore.
3ecentemente sono stati introdotti composti con scarsa sol#$ilitE nel sang#e e nei tess#ti ma nel contempo
a$$astana potenti: il desfl#rano e il sevofl#rano.
N.=. gli anestetici inalatori hanno #n vantaggio rispetto agli anestetici per endovena e cio2 che la pro&ondit)
dellanestesia p"? essere modi&icata variando la concentrazione dellanestetico inalato.
-B
%etabolismo
5a principale via di eliminaione degli anestetici inalati 2 l7espiraione ma in parte *#esta avviene tramite il
meta$olismo a livello epatico e di altri tess#ti.
Soltanto per il metossifl#rano e per l7alotano il meta$olismo concorre significativamente all7inattivaione
(per il 0F e -FG rispettivamente!.
"nvece 2 importante per la tossicit): i danni renali ed epatici possono essere associati alla formaione di
meta$oliti.
Per lo piT si tratta di radicali clorocar$oniosi (dal 44lB! e ioni fl#or#ro od ossalato (dal metossifl#orano!.
)opo somministraione di metossifl#rano la c.p. di fl#or#ri sale anche di BF volte e ci6 p#6 ca#sare #n
$locco renale (motivo per c#i ora si #sa l7enfl#rano e l7isofl#rano!.
Ksiste il pro$lema della tossicitE cronica: st#di epidemiologici hanno rilevato tra il personale delle sale
operatorie #na piT alta incidena di epatopatie% le#cemie% a$orti% malformaioni.
Narmaco :. di
ripartiion
e
sang#e:gas
"nd#ione @eta$olismo Note
Ktere 1. lenta Pariale +H a
etanolo
Non piT #sato perchS infiamma$ile% pericoloso
e a lenta ind#ione.
A23+A63 .%B media
-FG ac.
Trifl#oroacetico%
$rom#ro
K7 att#almente il piT #sato tra gli anestetici
inalatori. Non 2 esplosivo nS irritante% i tempi
d7aione sono a$$astana rapidi. K7 molto po(
tente e p#6 dare facilmente ins#fficiena
cardio>respiratoria. La per6 #na spiccata
epato(tossicit)% sopratt#tto per
somministraioni ripet#te. "l danno epatico
sem$ra mediato da #na risposta imm#ne verso
gli enimi fl#oro>acetilati.
En&l"rano 1.8 media
0G fl#or#ro
7i= rapido del metossifl#rano% presenta #na
minore liposol#$ilitE e #n meta$olismo
limitato. Non ca#sa ins#fficiena renale%
t#ttavia ha gravi e&&etti pro(epilettogeni
d#rante l7ind#ione e il rec#pero. Stessa
proprietE del s#o analogo str#tt#rale
esafl#oroetere% potente conv#lsivante.
%etossi&l"ran
o
1- lenta
0FG
fl#or#ro%
ossalato
Ktere fl#or#rato introdotto nel 189F. K7 molto
liposol#$ile e potente ma il : 2 a$$astana
alto% *#indi i tempi sono pi= lenti%
specialmente il rec#pero% ca#sa dell7acc#m#lo
nel tess#to adiposo. "l meta$olita fl#or#ro 2
responsa$ile del danno renale che ne limita
l7#tilio a brevi anestesie d"rante il parto%
poichS esso non 2 #tero>rilassante.
-0
7.3+3''ID3
DA83+3
F.B, rapida ness#no )ato il $asso : di ripartiione sang#e>gas%
agisce rapidamente e anche il rec#pero 2
veloce. K7 inoltre analgesico a ]^ s#$>
anestetiche. Per6 2 poco potente: perfino
all7/FG della miscela inspirata (oltre non si
p#6 andare perchS dimin#isce la tensione di
+.!% non 2 capace di ind#rre anestesia
chir#rgica. 3ecentemente 2 stato evideniato
che ossida il 4o della Mit. =1.: il rec#pero da
*#esta condiione 2 lento e l7esposiione
cronica a dosi anche $asse esa#risce la riserva
del @.+. provocando anemia e le#copenia.
Iso&l"rano 1.B media
Q.G fl#or#ro
@olto simile all7enfl#rano% di c#i non
condivide l7aione conv"lsivante.
4ontroindicato nei paienti con malattia
coronarica% 2 molto costoso (difficoltE di
p#rificaione degli isomeri attivi!.
4olti anestetici sono stati abbandonato perc+, in!iammabili, irritanti e5o tossici( es. cloro!ormio, dietiletere,
viniletere, ciclopropano.
ANESTETICI ENDOVENOSI
Sono #sati perchS anche il piT rapido degli anestetici inalatori impiega *#alche min#to ad agire prod#cendo
#n periodo transitorio di agitaione.
"nvece gli anestetici KM agiscono in .F(% non appena il farmaco raggi#nge il SN4% *#indi sono #sati per
l7ind"zione dellanestesia.
<ltri agenti% per lo piT sedativo>ipnotici (come il diaepam! sono #tiliati per ind#rre sedaione pre>
anestetica e dimin#ire cos[ il dosaggio richiesto per l7anestetico.
"nvece non sono efficaci nell7ind#rre anestesia prol#ngata che oltret#tto 2 poco controlla$ile in relaione alla
profonditE% data la lenta velocitE di eliminaione.
Ind"ttori,
+iopentale:
appartiene alla classe dei $ar$it#rici.
+ttima potena e rapiditE d7aione% liposol#$ile% insta$ile (deve essere preparato poco prima dell7#so!.
"n seg#ito all7inieione% provoca incosciena entro .F(: essa d#ra 0>1F7.
"l rapido declino della c.p. s#ccessivo alla somministraione 2 dov#to a fenomeni di ridistri$#ione nel
grasso corporeo% la fase lenta della discesa invece dipende dal meta$olismo.
Per c#i gli effetti post#mi sono molto d#rat#ri% sopratt#tto se sono state fatte ripet#te somministraioni.
"l tiopentale 2 legato per il ,FG all7al$#mina stati ipoal$#minemici richiedono aggi#stamento del
dosaggio.
Non 2 analgesico $ens[ profondamente pne"modepressore (non va $ene per mantenere lo stato anestetico!.
"noltre p#6 ca#sare necrosi e gangrena da arteriospasmo *#alora eHtravasi dalla vena.
Etomidato:
introdotto negli anni 7,F% presentava come vantaggio rispetto al tiopentale la maggiore finestra tra dose
anestetica e dose in grado di ind#rre depressione cardiorespiratoria.
"noltre i post#mi (na#sea e vomito! sono meno d#rat#ri.
Dn #so prol#ngato per6 sopprime la corteccia s#rrenalica% per c#i l7#so 2 limitato a paienti a rischio di
scompenso cardiorespiratorio.
7ropo&olo:
simile al tiopentale ma sena gli effetti collaterali dell7etomidato.
La #n rapido meta$olismo e si pensa di #tiliarlo nel mantenimento dell7anestesia in inf#sione contin#a.
Anestetici di base
@etamina:
$locca il recettore eccitatorio gl#tammatergico tipo N@)<.
La #na latena leggermente maggiore (.>07! e rispetto al tiopentale prod#ce #n effetto diverso% noto come
anestesia dissociativa! che consiste in analgesia% amnesia% paralisi motoria ma senza perdita di coscienza.
-9
Stimola l7attivitE simpatica centrale ind#cendo incremento della pressione e della O4.
6urante linduzione e il recupero possono veri!icarsi movimenti involontari e allucinazioni sensoriali "in
e!!etti la ketamina a!!ina alla !enciclidina, c+e una 7droga di strada8%.
"noltre prod#ce #n a#mento della pressione arteriosa e tachicardia mentre la respiraione non 2 infl#enata.
9li effetti pro-allucinogeni e deliranti limitano lutilizzo allanestesia pediatrica minore, perc+, i bambini
sono meno sensibili a questi e!!etti.
%idazolam:
2 #na benzodiazepina a lenta aione che per6 2 #sata in *#anto priva di importanti effetti collaterali o
avversi.
ANESTETICI LOCALI
Narmaci che $loccano la generaione e la propagaione degli imp#lsi in maniera prevedi$ile e reversi$ile. 5a
loro caratteristica 2 la selettivitE d7aione nella sede di somministraione; non sopprimendo la cosciena non
sare$$e appropriato il termine di anestesia% sepp#r locale% t#ttavia *#esti farmaci $loccano anche paralisi
m#scolare e $locco dei riflessi somatici e viscerali% per c#i parlare di &analgesia( 2 limitante.
"l connettivo che riveste le fi$re nervose (distinto in epi>% peri> ed endonevrio! ostacola la diff#sione
dell7anestetico all7interno delle fi$re: la sede C facilmente raggi#ngi$ile 2 a livello delle radici spinali.
Meccanismo dazione
=locco rapido% prevedi$ile e reversi$ile della cond#ttana al Na. "n *#esto modo si impedisce la corrente
rapida di Na che ca#sa la depolariaione del ne#rone. Si tratta *#indi di #n $locco &non depolariante(%
per alc#ni aspetti analogo a *#ello realiato dai c#rarici a livello della placca ne#rom#scolare.
Oli e&&etti elettro&isiologici che s#sseg#ono alla comparsa del $locco sono:
o progressiva di ampiea dei poteniali d7aione (N=: del nervo% non delle singole fi$re% dato che il
P)< 2 #n fenomeno del tipo &t#tto o n#lla(; il P)< del nervo mano mano che le singole fi$re
vengono $loccate in n#mero sempre P!
o rallentamento della MmaH di depolariaione ($locco progressivo dei canali del Na!
o innalamento dei poteniali di soglia
o prol#ngamento della d#rata del periodo refrattario (H rallentamento della MmaH di ripolariaione
dov#ta all7aione antagonista degli anestetici s#i canali del :!
il sito di $inding 2 in corrispondena dello s$oco assoplasmico dl canale del Na: *#esto pres#ppone che le
molecole del farmaco de$$ano prima attraversare l7assoplasma nella config#raione idrofo$ica
elettricamente ne#tra e posiionarsi nel sito d7aione restringendo il l#me o respngendo le molecole di Na.
"l legame avviene preferenialmente ai canali che si trovano nella config#raione aperta o inattivata% ma non
a riposo.
questo presuppone c+e la stimolazione ripetitiva della !ibra !a si c+e un numero : di canali venga reso o
mantenuto inattivo "7!enomeno della dipendenza duso8%, perc+, il !armaco stabilizza la sua !ase e ne
previene la transizione alla !orma attivabile.
<nche se con affinitE 1FF volte Q% gli anestetici si legano anche ai canali del :: l7effetto 2 com#n*#e
incidentale e non determinante ai fini dell7effetto.
il poteniale di mem$rana a riposo ris#lta invece invariato% perchS l7attivitE della pompa Na/: 2 invariata.
+ltre alla rep#lsione elettrostatica degli ioni Na esiste anche #n altro meccanismo d7aione% tipico degli
anestetici idrofo$ici elettricamente ne#tri come la $enocaina: l7interposiione nel contesto del $ila;er
lipidico con espansione vol#metrica della mem$rana stesa e compressione a$ estrinseco del l#me del canale
e impedimento alla transiione di fase. 1#esto meccanismo 2 antagoniato dall7iper$arismo% mentre
possiede la &dipendena d7#so(.
in #na fi$ra mielinica #n $locco efficace 2 otten#to *#ando l7anestetico locale a$$ia di almeno /BG la
Pna in 3 adiacenti nodi di 3anvier% poichS la variaione di poteniale indotta dalla depolariaione investe i
. nodi adiacenti al sito di generaione del P)<. 5a distana internodale 2 direttamente proporionale al
diametro della fi$ra%
-,
Soglia di blocco
=ench2 gli anestetici locali possiedano effetti tossici anche rilevanti% sono #sati a concentraioni P di *#elle
minime efficaci: siccome per6 il $locco anestetico 2 #n fenomeno grad#ale conviene iniiare dalla
concentrazione minima di blocco (4m! per #n dato tempo (solitamente 1F7 almeno!% che sare$$e il
corrispettivo della @<4 H gli anestetici locali.
" valori di 4m ricavati in vitro s# #n preparato di fi$ra sono t#tti C $assi di *#elli riscontra$ili in vivo a ca#sa
della presena di invol#cri protettivi e della dispersione farmacocinetica.
Kssendo la distana internodale varia$ile in rapporto al diametro delle fi$re ed essendo - il n#mero minimo
di nodi da $loccare si hanno . importanti conseg#ene:
o diversa v#lnera$ilitE delle fi$re che compongono #n nervo misto (&blocco di&&erenziale(!
o s#scetti$ilitE% in #n7anestesia spinale% delle radici lom$osacrali% la c#i l#nghea dal @S al forame
interverte$rale di #scita 2 P ( ne conseg#e che in #n7anestesia spinale ca#sa sempre #n $locco
motorio degli arti inferiori% anche per $asse concentraioni!
occorre precisare . concetti non ovvi:
1. la 4m per fi$re mieliche <> 2 C/> la stessa di *#ella delle fi$re 4: poichS *#est7#ltime
hanno anch7esse #na l#nghea critica di $locco% indipendente dal diametro della fi$ra% che 2
dello stesso ordine di grandea di *#ello delle fi$re mieliniche (.>B mm!; inoltre esse sono
rivestite dalle cell#le di Schwann% che ostacolano la diff#sione di anestetico
.. a 4m per le fi$re pre>gangliari = 2 Q di *#ella delle fi$re 4: in *#anto l7intervallo
internodale delle fi$re = 2 molto corto (dello stesso ordine delle fi$re 4!
la 4m dell7anestetico 2 infl#enata anche dal pL della sol#ione: *#anto C *#esta 2 alcalina% tanto P 2 la
*#ota di $ase ne#tra% C rapidamente diff#si$ile% e dalla s#a lipofilicitE.
Blocco fasico
1#ando si deve effett#are #n7anestesia chir#rgica si ineietta #na concentraione di anestetico P della 4m in
*#antitE tale da coprire almeno - nodi di 3anvier.
1#ando invece l7o$iettivo terape#tico 2 diverso (es. del firing spontaneo ne#ronale responsa$ile del dolore
ne#ropatico! si #sano concentraioni Q della 4m in modo che vengano $loccate C/> selettivamente le fi$re
che scaricano a C alta fre*#ena.
5a $ase $iochimico>fisiologica del $locco fasico risiede nella disponi$ilitE di #n P n#mero di canali per il Na
per il $inding.
Propriet fisico-chimiche deglianesteticilocali
5a loro str#tt#ra chimica 2 caratteriata da #n gr"ppo lipo&ilo aromatico ed #n gr"ppo idro&ilo aminico
#niti da #na catena intermedia di l#nghea varia$ile comprendente #n legame estereo o amidico.
<nestetici locali con estere:
Benzocaina
7rocaina
+etracaina
Cloroprocaina
1#elli con amide sono:
2idocaina
7rilocaina
%epivacaina
Etidocaina
B"pivacaina
"l polo lipofilo 2 responsa$ile del legame al recettore (che si trova s#l versante interno della mem$rana
plasmatica! mentre il polo idrofilo consente #na piT facile penetraione e diff#sione locale del farmaco.
-/
Oli anestetici di sintesi (lidocaina% $#pivacaina! contengono #n atomo di 4 asimmetrico: in commercio si
trovano solo miscele racemiche ma la p#rificaione di enantiomeri potre$$e permettere di ottenere composti
di analoga potena ma meno tossici.
Sono $asi de$oli in genere disponi$ili in forma di sali il c#i p:a 2 di />8 per c#i a PL fisiologico la forma
piT rappresentata 2 *#ella ioniata che 2 la piT attiva.
l7aggi#nta di radicali organici idrofo$ici s#ll7anello aromatico degli amino>esteri ne modifica la p:a% la
liposol#$ilitE e *#indi la potena e la d#rata d7aione.
il legame tra il gr#ppo idrofilo e *#ello lipofilo condiiona la sta$ilitE della molecola: i legame amidico 2
piT refrattario all7idrolisi. "la biodegradazione degli amino-esteri produce ;<'<, c+e in grado di scatenare
reazioni ana!ilattic+e%.
la catena alchilica che #nisce le d#e porioni deve essere della l#nghea gi#sta ai fini dell7interaione
critica col sito d7aione: oltre #na certa l#nghea la lipofilicitE ma le proprietE anestetiche e la
tossicitE.
il gr#ppo aminico ha #na nat#ra de$olmente $asica e la G della forma protonata e ne#tra 2 in f#nione
della p:a; come per la catena intermedia% la l#nghea dei radicali car$oniosi condiiona il grado di
idrofo$icitE e la potena.
Caratteristiche biofisiche
- caratteristiche sono importanti:
1. liposol"bilit) potena e &onset(; in vitro la liposol#$#litE 2 direttamente proporionale alla
potena% in vivo *#esta relaione perde la s#a linearitE% perchS #n farmaco eccessivamente
liposol#$ile viene se*#estrato dalle componenti adipose perinevriali
.. p@a potena e &onset(; regola la ripartiione tra *#ota lipofilica e *#ota protonata attiva secondo
la nota e*#aione di Lenderson`Lassel$ack; per c#i a pL fisiologico% *#anto C alta 2 la p:a% tanto
C lento sarE l7onset% perchS #na *#ota Q di farmaco si trova nella forma lipofilica
-. 5"ota di legame proteico d#rata; la correlaione non dipende da interferene farmacocinetiche
(es. anestetico KM a scopo antiaritmico con legame a proteina plasmatiche che f#ngono da reservoir!
$ens[ da #na corrispondena di affinitE tra proteine e sito d7aione (che 2 p#re esso #na proteinaI!
in presena di acidosi (tess#ti ischemici o flogistici!% la G di molecole in forma cationica% con della
potena e dell7onset% c#i ci si p#6 opporre la dose inoc#lata. "l pL ne#ronale 2 protetto anche in presena
di grosse variaioni di *#ello plasmatico: il ne#rone per6 2 impermea$ile agli ioni LC e $icar$onato% ma non
alla 4+.:
&e deriva c+e anc+e modesti di p=> deprimono la conduzione nervosa e causano acidosi neuronale, c+e
sposta lequilibrio verso la !orma cationica( ne deriva un potenziamento del blocco, da cui lidea di utilizzare
soluzioni 7carbonate8 di anestetico.
5e sol#ioni in commercio sono acidificate per favorire la forma protonata idrosol#$ile% e le preparaioni con
vasocostrittore ancora diC per impedire l7ossidaione della catecolamina.
Dn7interferena addiionale s#ll7assor$imento 2 data dall7attivit) vasodilatatrice nel sito dinoc"lo: t#tti
gli anestetici hanno #n effetto $ifasico di vasocostriione a $assissime dosi e vasodilataione a *#elle
terape#tiche (eccetto la cocaina che 2 sempre vasocostrittrice!. 5a vasodilataione il wash o#t di molecole
e la potena% d#rata e onset time.
@olte delle reaioni allergianti e anafilattogene sono in realtE ricond#ci$ili a #n eccipiente com#ne che 2 il
metilpara$enoato% #n $atteriostatico della classe delle s#lfonamidi: le preparaioni che lo contengono non
dovre$$ero essere #sate per via KM o s#$aracnoidea. 5e preparaioni farmace#tiche sono sempre
leggermente acidificate e contengono antiossidanti e/o sta$ilianti; *#elle per l7anestesia s#$aracnoidea
gl#cosio (per creare iper$arismo e rallentare la diff#sione in senso rostrale!.
Fattoriche influenzano lattivit
+ltre alle caratteristiche del farmaco sono importanti:
-8
o dose, #n dose P fa potena e d#rata e l7onset; l7 della dose p#6 essere otten#to o il vol#me
inettato (*#ando si v#ole l7estensione del $locco! o la concentraione (*#ando si v#ole migliorare
l7intensitE e l7onset!
o sito di inoc"lo, caratteristiche anatomiche e di perf#sione; il $locco s#$aracnoideo insorge prima di
*#ello epid#rale perchS l7anestetico 2 posto nelle vicinane delle radici nervose prive di epinevrio;
nell7anestesia del plesso $rachiale o dia latri tronchi nervosi% la paresi precede l7analgesia e il $locco
coinvolge prime le fi$re prossimali (per la disposiione somatotopica delle fi$re!
o carbonazione e alcalinizzazione della sol"zione, $ench2 l7aggi#nta di 4+. sia #tile dal p#nto di
vista teorico% i ris#ltati non sono cos[ $#oni a ca#sa del rapido tamponamento in vivo della 4+. (il
pL assonico non s#$isce le variaioni vol#te!; l7alcaliniaione invece d#rata e potena e
l7onset ma non deve essere eccessiva altrimenti il composto precipita.
o %ist"re di anestetici, si cerca di sfr#ttare la rapiditE dell7onset dell7#no con la l#nga d#rata
d7aione dell7altro (es: associaione lidocaina>$#pivacaina% detta &s#percaina(!; nell7approntare
*#esti miH occorre per6 considerare le possi$ili interferene farmacocinetiche e farmacodinamiche
o Addizione di "n vasocostrittore, il vasocostrittore il wash o#t dal sito di inoc#lo% pertanto
prod#ce #n della potena e della d#rata del $locco e la tossicitE sistemica% inoltre contrasta
l7intrinseco effetto vasodilatatore degli anestetici; altri poteniali vantaggi sono le proprietE
analgesiche intrinseche degli agonisti e la del sang#inamento; la dil#iione pemette di
raggi#ngere l7effetto vasocostrittivo vol#to sena il rischio di aritmie oltre #n livello accetta$ile;
non t#tti gli anestetici $eneficiano allo stesso modo dell7aggi#nta del vasocostrittore (anestetici C
liposol#$#li ad es. ne $eneficiano solo *#ando #sati a $assa concentraione!; il vasocostrittore non
va in ogni #sato in:
1. +stetricia : rischio di ipoperf#sione #terina in caso di distress fetale
.. <ngina insta$ile% aritmie% ipertensione% ipertiroidismo
-. 4ontemporaneo trattamento con i>@<+
B. "nfiltraione di aree somatiche prive di fl#sso collaterale (dita% pene% anca% spalla!
o Gravidanza, la distri$#ione% intensitE e d#rata del $locco perid#rale% pro$a$ilmente a ca#sa
dell7iperventilaione e l7alcalosi respiratoria che si determina in gravidana% compensata da #na P
escreione di L4+->; la capacitE tampone sposta l7e*#ili$rio verso la forma polare attiva
Farmacocinetica
=ench2 la relaione dose>risposta si t#tto f#orch2 lineare% per #na miriade di fattori il c#i impatto 2
difficilmente prevedi$ile% 2 importante conoscere alc#ni parametri% perchS l7#so contin#o di dosi
s#$massimali al fine di ind#rre con certea l7analgesi espone al rischio di tossicitE sistemica.
Assorbimento sistemico
)ipende da vari fattori:
o 'ito di inoc"lo, in scala decrescente l7entitE dell7assor$imento 2: intercostalePepid#ralePS4P
s#$aracnoideo; il $locco intercostale richiede infatti molteplici inieioni e il picco ematico raggi#nto
2 P; il sottoc#te invece intrappola l7anestetico nel tess#to adipos o e lo rilascia lentamente; lo spaio
s#$aracnoideo infine 2 virt#almente avascolariato e il farmaco deve diffondere attraverso la d#ra
madre; per la via "@ dipende dalla *#ota di adipositE del sito anatomico (es. gl#teoPdeltoide!
o Dose, relaione pressoch2 lineare e prevedi$ile per gli stessi siti anatomici
o Epine&rina, presente in ]^ varia$ile a seconda dell7anestetico e del sito di inoc#lo (es: 1:.FFFFF nel
$locco epid#rale% 1:0FFFF dell7inflitraione gengivale% molto meno se si #tilia #n anestetico privo
di attivitE vasodilatatrice come la porilocaina!; >agonisti C selettivi non danno apprea$ili $enefici
clinici se non in odontoiatria
o 7ropriet) intrinseche dellanestetico locale, sopratt#tto liposol#$ilitE e attivitE vasodilatatrice
intrinseca; P 2 la liposol#$ilitE Q 2 l7assor$imento per se*#estro nel sito di inoc#lo
Distribuzione
Passato in circolo il farmaco si distri$#isce secondo #na cinetica che presenta - pendene (. per amino>
esteri!% corrispondenti a:
BF
1. fase o distri$#tiva agli organi ad alto fl#sso (cervello% fegato% reni% polmoni!
.. fase % di decadimento C lento% legata alla distri$#ione a organi e tess#ti con $asso indice di
perf#sione
-. fase : meta$olismo ` escreione
l7#ltima fase 2 assente negli amino>esteri% che vengono idroliate direttamente nel plasma.
57organo che effett#a il P #ptake 2 il polmone% in virtT dell7alto fl#sso ed elevata affinitE: in *#esto modo il
piccolo circolo f#nge da fattore protettivo in caso di inieione KM accidentale; allo stead;>state invece la
*#ota P si trova nei m#scoli% per #n fattore di massa complessiva.
Oli anestetici si legano con $assa affinitE all7al$#mina ed elevata affinitE all71>glicoproteina% per c#i sono
importanti i livelli di *#est7#ltima% che nella reaione di fase ac#ta come dopo #n intervento chir#rgico e
sono $assi invece nella sindrome nefrosica e nel neonato.
Metabolismo ed escrezione
Oli anestetici di tipo estereo vengono meta$oliati dalle pse"docolinesterasi ematiche e *#indi hanno #na
emivita piT $reve% mentre le amino>amidi vengono meta$oliati dal citocromo p(ABC epatico e *#indi
hanno #na emivita piT l#nga.
<d ecceione della prilocaina (meta$oliata anche dal rene!% per gli altri la clearance epatica p#6 essere
approssimata a *#ella corporea totale% ed 2 pari al prodotto del fl#sso distrett#ale per il coefficiente di
estraione (K3!. Se l7K3 2 vicino all7#nitE il fattore limitante 2 il fl#sso ditrett#ale% mentre se l7K3 2 $asso il
meta$olismo 2 principalmente condiionato dalla capacitE enimatica e dal $inding proteico.
Alterazione dei parametrifarmacocinetici
Sono coinvolti etE% f#nionalitE epatica e cardiovascolare% e*#ili$rio acido>$ase. 5a f#nionalitE renale
invece 2 ininfl#ente perchS i meta$oliti escreti sono giE inattivi.
o Et), incide nella c#rva : l7emivitE nelle etE estreme 2 . volte *#ella dell7ad#lto (nel neonato:
della clearance% nell7aniano per del Md!
o F"nzione cardiovascolare, #na della gittata fanno il Md degli anestetici e la clearance delle
amino>amidi ad alto K3; in *#este condiioni *#indi va la dose
o F"nzione epatica, #n7epatopatia sena variaione apprea$ile del fl#sso distrett#ale infl#isce solo
s#lla clearance degli anestetici a $asso K3 ($#pivacaina% mepivacaina!; se concomita #n dell71>
glicoproteina ci6 protegge dai rischi di tossicitE% perchS il pool diff#si$ile
o 7H, l7acidosi potenia la tossicitE a ca#sa della della *#ota di $inding proteico; l7ipocapnia invece
il fl#sso distrett#ale epatico
o Interazioni &armacologiche, farmaci che il fl#sso distrett#ale (4a>antagonisti% isoproterenolo%
feno$ar$ital! la clearance delle amino>amidi ad alto K3; ind#ttori delle ossidasi microsomiali a
f#nione mista (etanolo% $ar$it#rici! la clearance delle amidi a $asso K3
Tossicitsistemica
57entitE del picco ematico raggi#nto dipende da #ptake vascolare% $inding proteico e #ptake polmonare.
!ossicit" cerebrale
5a === non costit#isce #n ostacolo valido al passaggio dell7anestetico (la c#i ]^ nel li*#or 2 pari al 9F>90G
di *#ella arteriosa!% pro$a$ilmente perchS 2 discontin#a in piT p#nti (plessi corioidei% epifisi% ipofisi eccI!.
+ltre che per via ematica il SN4 p#6 essere raggi#nto per via li*#orale% in caso non vengano #sate sol#ione
iper$ariche con paiente in dec#$ito corretto.
<pplicato sperimentalmente s#lla s#perficie encefalica% l7anestetico ind#ce silenio elettrico% mentre istillato
nel sistema ventricolare provoca iperventilaione% astenia% e forte attivaione parasimpatica (componente
ne#rogena centrale dell7effetto miocardiotossico!.
< $asse dosi t#tti gli anestetici sono anticonv#lsivanti: il passaggio all7aione conv#lsivante 2 segnalato da
alc#ni sintomi soggettivi come Herostomia (il C precoce% seg#ito da intorpidimento e piicore della ling#a e
delle la$$ra!% ac#femi% tinnito% ansia% cefalea% diplopia% difficoltE nell7accomodaione% senso di caldo e
B1
formicolii agli arti. +$iettivamente si riscontra elo*#io impacciato (farf#gliamento!% e#foria (amino>esteri! o
sedaione (amino>amidi!% fascicolaioni% movimenti coreici.
4omplessivamente gli anestetici hanno effetti ne#rologici fasici (depressione>eccitaione>depressione>
conv#lsioni!% fr#tto di #n7ini$iione prevalentemente delle vie ini$itorie.
57KKO 2 normale se si eccett#a la presena di onde > *#ando il paiente avverte Herostomia% poichS il
focolaio epilettogeno che 2 a livello dell7amigdala e si attiva *#ando iniiano le alteraioni comportamentali.
5e conv#lsioni (generalmente si tratta di crisi tonico>cloniche generaliate! rappresentano la complicana C
pericolosa: la soglia conv#lsivante 2 legata alla rapiditE di ascesa della c.p.: s#l piano tossicologico *#indi la
velocitE di somministraione 2 piT importante della dose% infatti i valori soglia sono p#ramente indicativi.
" dati epidemiologici attestano che le conv#lsioni sono piT fre*#enti di *#anto si pensi e p#6 insorgere in
ogni circostana (2 stato segnalato #n caso anche in corso di istillaione congi#ntivale!% anche se 2 piT
fre*#ente nell7#so KM (lidocaina come antiaritmico!% e nei $locchi plessici% per l7alta dose #tiliata. )i per
sS la crisi epilettica non 2 letale e non lascia reli*#ati ne#rologici. 57#so negli epilettici non 2 controindicato%
ani% *#esti paienti sono protetti per la terapia antiepilettica che fanno.
"l generatore epilettogeno focale delle crisi 2 l7amigdala e secondariamente le str#tt#re del sistema lim$ico
(t#tte str#tt#re s#$corticali% infatti l7KKO 2 m#toI!; stimoli olfattori che afferiscono all7amigdala
contri$#iscono a scatenare le crisi.
Nattori che infl#enano le conv#lsioni:
o e5"ilibrio acido(base: la c.p. soglia conv#lsivante 2 in relaione inversa con la Pa4+.% sia perchS la
4+. l7eccita$ilitE ne#ronale% sia perchS il fl#sso cere$rale e *#indi la distri$#ione al cervello
del farmaco. Per *#esto l7iperventilaione rappresenta #n valido presidio profilattico>terape#tico%
insieme alle insostit#i$ili $enodiaepine.
o +emperat"ra corporea e ambientale: relaione inversa% comprovata per la cocaina
o 'edativi! ansiolitici! anestetici volatili: la dose soglia
o 3ppiacei: dose soglia
Profilassi e prevenione delle conv#lsioni
"ndivid#aliaione della dose (limitata al minimo indispensa$ile!
Premedicaione: diaepam 0>1F mg Hos% midaolam 0 mg KM
)ose test
@is#re atte a evitare vie di somministraione accidentali (aspiraione prima dell7inoc#lo e dopo i cam$i di
posiione del7ago
"nieione lenta (nonC di 1F ml/min!
@onitoraggio cardiovascolare
4ontatto ver$ale contin#o (interrompere al primo accenno di sintomi>segni!
Se in ogni caso le conv#lsioni si verificano% generalmente sono di $reve d#rata perchS il picco ematico 2
f#gace.
"l protocollo di trattamento scat#risce da *#ello classico della 34P; *#alora ris#lti impossi$ile mantenere
#n7adeg#ata pervietE delle vie aeree si procede alla c#rariaione e all7int#$aione tracheale.
Narmaci in grado di interrompere la crisi sono il tiopentone (0F>1FF mg!% il diaepam/midaolam (F%1>F%.
mg/:g! KM% efficaci entro 17. Necessario anche correggere l7acidosi (H il release m#scolare di acido lattico!%
poichS essa la ne#ro> e la cardiotossicitE.
!ossicit" cardiovacolare
<lc#ni anestetici ($#pivacaina ed etidocaina! possono scatenare aritmie fatali ancor prima delle conv#lsioni%
ma in ogni caso TDTT" gli anestetici ca#sano in varia mis#ra della contrattilitE% eccita$ilitE% a#tomatismo e
cond#ione e del tono vasale. 1#esti effetti sono accent#ati da #na componente di origine centrale ($locco
del simpatico!.
5a miocardidepressione dov#ta a #n effetto diretto s#i canali del Na% 2 dose>dipendente (scarsissima a dosi
antiaritmiche! e correlata con la potena dell7anestetico.
B.
5e cell#le pacemaker e sopratt#tto *#elle del fascio di Lis sono piT sensi$ili all7aione del farmaco rispetto
al miocardio da lavoro: a livello del nodio <M essi la velocitE di cond#ione% il periodo refrattario e
predispone alle aritmie da rientro.
"l meccanismo d7aione non 2 diverso da *#ello ne#ronale% se si eccett#a che la dipendena d7#so 2 meno
importante e che l7affinitE per particolari stati del canale del Na (oltre che per *#ello a riposo% com#ne a t#tti
gli anestetici!% condiiona l7aione anti> o pro>aritmogena.
5a b"pivacaina 2 il P anestetico cardiodepressore: agisce anche da 4a>antagonista% pro$a$ilmente per #na
compressione a$ estrinseco del canale e ci6 l7effetto inotropo negativo. 57attivitE aritmogena 2 inoltre Q
per enantiomeri (es. levogiro della ropivacaina! della molecola. 5a $#pivacaina ha anche #n importante
effetto centrale (perdita dell7ini$iione tonica O<=<ergica% effetto antagonia$ile con le $enodiaepine!%
nel determinismo degli effetti cardiaci. "possia% acidosi% iperkaliemia% aggi#nta di #na vasocostrittore%
trattamento cronico con digitale% gravidana accent#ano la pericolositE della $#pivacaina. "noltre a ca#sa
della lenta cinetica di displacement% l7arresto cardiaco da $#pivacaina 2 refrattario iniilamente alle manovre
di 34P e occorre insistere H almeno 1 h prima di dichiarare il decesso.
< livello vasale% gli anestetici $loccano l7accoppiamento eccitaione>contraione% per $locco dei canali del
4a M>dipendenti. 57effetto C potente 2 ancora *#ello della $#pivacaina% in virtT della rapida cinetica di
legame e lenta di rimpiaamento.
Considerazioniconclusive
57infiltraione c#tanea con pochi mg di lidocaina non necessita altro che del contatto ver$ale contin#o%
mentre #n $locco plessico% anestesia perid#rale o $locco del simpatico necessita di alc#ni accorgimenti come
la medicaione preventiva% la dose test (1FG del totale!% l7inieione lenta e intermittente% monitoraggio
cardiovascolare e ossimetrico e incann#lamento venoso.
5a scelta dell7anestetico 2 fatta in $ase a:
*. d"rata dazione
$reve d#rata: procaina e cloroprocaina
intermedia d#rata: lidocaina% mepivacaina% perilocaina
l#nga d#rata: tetracaina% $#pivacaina% etidocaina% ropivacaina
2. &orma di anestesia
topica o di s#perficie: viene #sata la $enocaina% in virtT della $assissima p:a% C $asso del pL c#taneo%
cosa che rende la G della forma ne#tra idrofo$ica sempre prossima al 1FFG
S4
=locco di #n nervo o #n plesso
Kpid#rale
Spinale o s#$aracnoidea: necessita di sol#ioni rese iper$ariche con gl#cosio (al 0>,G!% per prevenirne
la diff#sione all7encefalo; se la proced#ra chir#rgica richiede la posiione a testa in giT invece si #sano
sol#ioni ipo$ariche ovviamente
Alcuni anesteticidi largo impiego
2idocaina
A la piT #tiliata come pomata.
La latena $reve di->0 min#ti e d#rata di aione di 9F min#ti (1/F min#ti in associaione con l7adrenalina!.
7rocaina
La #na latena di 1F min#ti.
4loroprocaina
Per via della s#a elevata velocitE di idrolisi il trasferimento materno>fetale 2 $asso e *#indi 2 largamente
impiegata in anestesia
%epivacaina
)#rata di aione di 8F min#ti (1/F in associaione con adrenalina!.
.opivacaina
5atena />1F min#ti% d#rata di aione B/F min#ti (non 2 necessaria la somministraione di #n
vasocostrittore!.
B-
BB
TERAPIA ANTALGICA
6olore( quando e come trattarlo?
"l dolore 2 #na sensaione spiacevole e #n7esperiena emoionale spia di #n danno tiss#tale att#ale o
poteniale% o descritta in termini di tale danno (definiione data dalla IA'7 X "nternational <ssociation for
St#d; of Pain!.
Tra lo stimolo e l7espressione soggettiva di dolore intervengono componenti cognitive (esperiena passata%
attenione% reattivitE generale!% affettive% motivaionali% socio>c#lt#rali che possono amplificare o ini$ire il
dolore.
Kssendo il dolore #n sintomo di allarme a carattere protettivo% 2 profondamente erroneo sopprimerlo sena
averne accertato prima le ca#se; anche *#ando se ne conoscono le ca#se% es. #na patologia osteo>articolare
cronica% la sedaione algica p#6 favorire il carico dell7articolaione malata e l7aggravamento della patologia.
Ksistono poi casi in c#i il dolore perde il connotato di sintomo e ac*#ista *#ello di malattia (es. dolore da
ferite o neoplastico!.
Algognosia
Perceione corticale che permette la discriminaione tra i vari tipi di sensaione dolorosa% sede% nat#ra%
intensitE% che prod#ce risposte motorie volontarie adatte. Si realia a livello talamo>corticale ed 2 o$iettiva e
critica.
5a perceione del dolore 2 esseniale per la sopravvivena dell7individ#o.
Algotimia
3isonana affettiva del dolore fisico che fa di *#esto #na sofferena; elemento s*#isitamente soggettivo che
amplifica in genere le reaioni al dolore. La sede nella regione prefrontale interessa la paleocorteccia e il
sistema lim$ico.
<d es. il dolore da parto arriva alla paleocorteccia% e solo per il 1FG alla neocorteccia% che 2 *#ello che poi si
ricorda (meccanismo finalistico per perpet#are la riprod#ione!.
5a sofferena affettiva 2 la componente che rende la perceione piT o meno intensa: la s#a varia$ilitE
dipende dai fattori prima elencati. <d es. $am$ini che hanno s#$ito molte manovre mediche dolorose% anche
semplici inieioni% reagiscono in maniera simile a *#elli degli ad#lti.
)7altra parte paienti neoplastici possono improvvisamente diventare intolleranti a dolori oggettivamente di
piccola entitE.
Misurazione del dolore
A #n7operaione molto ard#a% data l7incommens#ra$ilitE della componente affettiva.
Mal#taioni *#antitativa:
metodi ver$ali:
o scala descrittiva semplice (S.).S.!; in *#esta maniera 2 a$$astana imprecisa e occorre attri$#ire #n
valore n#merico
metodi visivi:
o scala intervallare n#meriche (N3S! da F a 1F: permettono di fare medie e raffronti tra d#e gr#ppi s#
$ase matematica
o analogo visivo (M<S!: si invita il paiente a tracciare s# #na linea o #n regolo colorato (scala: da
ness#n dolore a dolore C forte mai sperimentato! a tracciare #na linea che corrisponde al proprio
dolore; nelle scale colorate% colori piT accessi e sc#ri s#ggeriscono istintivamente #n dolore C forte
o scale cromatiche
scala di espressioni facciali: mis#re soggettive att#a$ili anche nei $am$ini piccoli
ovviamente i paienti possono vol#tamente esagerare l7espressione del proprio dolore% per attirare
l7attenione% ma in *#esto caso il sanitario deve comportarsi come se il dolore fosse veramente massimo%
perchS occorre c#rare anche l7aspetto psicologico che amplifica il dolore e costringe il paiente ad attirare s#
di sS l7attenione.
3elaioni descrittive m#ltidimensionali
B0
o 1#estionario del dolore di @cOill (@P1!: 1F. aggettivi divisi a seconda della *#antitE% *#alitE e
insieme del dolore; 2 somministra$ile solor per dolore cronico% in *#anto non 2 pla#si$ile che possa
essere fatto s# partorienti
Dolore: segnale di allarme come funzione protettiva
4artesio: primo ad aver individ#ato le vie del dolore (ZM"" secolo!% ipotiando che esistessero vie dirette
che portassero informaioni dalla periferia al cervello.
Dno stimolo seg#e *#este vie: trasd#ione trasmissione mod#laione perceione
5a trasd#ione dello stimolo 2 att#ata dai recettori c#tanei% la trasmissione dai nervi periferici la mod#laione
a livello della sinapsi con il "" ne#rone (corno posteriore del @+!.
o Dolore &isiologico: stimoli di $assa intensitE attivano fi$re a $assa soglia di stimolaione% mentre
stimoli dolorosi attivano fi$re nocicettive < delta e 4 e prod#cono la sensaione dolorifica
o Dolore patologico: fa si che anche stimoli a $assa intensitE prod#cono dolore% poichS i nocicettori
sono sensi$iliati% a volte *#elli periferici a volte *#elli midollari% ma in ogni caso anche stimoli
innoc#i attivano direttamente i nocicettori: 2 il caso di stimoli tattili applicati s# aree #stionate
o Dolore ac"to: recente% associato cas#almente e temporalmente a #n evento $en preciso (es. dolore
postoperatorio!; mostra fasi di esacer$aione ma tende alla remissione spontanea ma p#6 traformarsi
in cronico; 2 #n sintomo e come tale va trattato riconoscendo preventivamente la ca#sa ( fare
prima diagnosi!; si accompagana a risposte riflesse come midriasi% s#doraione e N4`N3%
vasocostriione splancnica
o Dolore cronico: perd#ra a l#ngo e non p#6 essere definito con chiarea relativamente all7eiologia
e di solito non 2 C #n sintomo d7allarme (dolore>malattia!% persistente con riac#tiaioni tende a
essere sempre meno tollerato mostra #na ripetitivitE a crisi; gli effetti provocati sono in *#esto caso
dist#r$i del sonno% anoressia% li$ido% costipaione% cam$iamento di personalitE
obiettivo( impedire la tras!ormazione di un dolore acuto in uno cronico, meno trattabile
Classificazione fisiopatologica
D. nocicettivo,
somatico s#perficiale: proveniente per lo piT dai teg#menti% 2 $en localiato nello spaio e nel tempo;
p#6 ass#mere il carattere di iperalgesia ( sensi$ilitE a stimoli nocivi!% ipoalgesia% anestesia% parestesia%
allodinia (dolore innescato da stimoli c#tanei non dolorifici!
somatico profondo: proveniente da m#scoli% tendini e articolaioni% con minori caratteristiche di
localiaione
viscerale: originato da distensione% stiramento% flogosi% irritanti chimici e ischemia>necrosi; avvertito in
profonditE% mal descrivi$ile e mal localiaile% accompagnato da fenomeni ne#rovegetativi di origine
riflessa (na#sea% vomito% diaforesi!
D. ne"ropatico
Ne#rogenico: es. ernia discale con compressione radicolare% ne#ropatie da varia ca#sa
)a deafferentaione: dov#to a reseione della via di cond#ione del dolore; sindrome dell7arto fantasma;
2 dov#ta alla persistena della via dolorifica a monte della reseione% con irritaione del moncone
nervoso e/o formaione di #n ne#rinoma
4entrale: danno a carico del """ ne#rone% in corso ad es. di ict#s talamo>corticale
D. idiopatico
"l danno organico tiss#tale% da *#al#n*#e ca#sa lede l7integritE cell#lare.
"l dolore ac#to crea risposte riflesse a livello periferico% segmentario% sovrasegmentario e corticale (*#elle
motorie sono conosci#te anche con il folcloristico termine di &stolo(!.
5e risposte riflesse sono di nat#ra motoria ma anche ne#rovegetativa e ormonale e concorrono ad att#are la
risposta di &attacco`f#ga(.
Caratteristiche del dolore
o 5ocaliaione
B9
o Kvol#ione temporale
o "ntensitE (scale di mis#raione del dolore!
o 4aratteristiche (tra gli oltre 1FF aggettivi riportati i piT importanti sono: p#lsante% gravativo%
lancinante% #rente% a scossa elettrica; la descriione 2 fatta anche in $ase alla c#lt#ra e al lessico del
paiente!
o "nterferena con le attivitE e le f#nioni fisiologiche
Risposta periferica
Iperalgesia,
o primaria
o secondaria
le one di iperalgesia secondaria possono essere anche distanti dalla sede effettiva di danno
danno tiss#tale li$eraione di mediatori chimici nocicettivi sensi$iliaione nocicettori e assoni
collaterali imp#lsi antidromici li$eraione di sostana P vasodilataione% edema% permea$ilitE
capillare% li$eraione di =: di n#ovo sensi$iliaione dei nocicettori I7E.A2GE'IA 7.I%A.IA
nocicettori li$eraione sostana P li$eraione di serotonina da parte di mastociti e piastrine
I7E.A2GE'IA 'EC36DA.IA
Risposte segmentarie
recl#tamento ed eccita$ilitE ne#ronale d. da deafferentaione; trasmissione alle corna anteriori del @+ e
alla colonna intermedio>laterale risposta riflessa motoria (solitamente spasmo e contratt#ra! e risposta
simpatica (vd c#tanea% vc c#taneo>m#scolare! che provoca la potente carica motivaionale che spinge
l7individ#o all7aione.
Risposte sovrasegmentarie
centrate a livello ipotalamico% cond#cono alla reaione meta$olica da stress
prod#ione ormoni cata$olianti ( di *#elli ana$olianti!: glicemia% lattacidemia% cons#mo di
+.% $ilancio aotato negativo% chetonemia% acidi grassi li$eri
li$eraione <)L
tachipnea e polipnea% opp#re ipoventilaione per i movimenti che ca#sano dolore
tachicardia% $radicardia% aritmie e anche arresto temporaneo per dolori molto forti
vasocostriione diff#sa e ipertensione
contraione della m#scolat#ra striata
della di#resi (da vasocostriione e del riassor$imento t#$#lare!
potente carica motivaionale che spinge il soggetto ad agire per trovare sollievo
l7atten#aione progressiva di t#tte le risposte ne#roendocrine 2 tipica del dolore cronico
N=: *#esta risposta avviene anche d#rante l7anestesia% cio2 analgesia profonda con totale assena di
*#alsiasi perceione al dolore. Per *#esto paienti dia$etici vanno attentamente monitorati perchS la loro
glicemia . Per *#esto oggi si cerca di $loccare le vie nervose periferiche% anche in anestesia generale%
perchS 2 da essere che parte *#esto tipo di risposta centrata a livello ipotalamico.
Risposte centralicorticali
Sono alla $ase della
4osciena del danno (varia$ile da paiente a paiente in virtT della pregressa esperiena personale e del tipo
di personalitE!
B,
3eaioni affettivo>emoionali (stati ansioso>depressivi; hanno #n effetto sinergico con il dolore%
rafforandosi entram$i!
3eaioni motorio>vegetative
Ksiste anche #na sensibilizzazione centrale che consiste nell7 del campo recettoriale% ampiea e d#rata
della risposta allo stimolo% soglia di stimolaione.
"l s#$strato anatomo>fisiologico 2 la plasticit) del '6C% che reagisce con la formaione di n#ove sinapsi
(spro#ting! sopratt#tto a livello delle fi$re lese e denervate% 5TP (5ong Term Poteniation!% Jind>#p (
attivitE ne#ronale in risposta a stimoli ripet#ti; #na specie di fenomeno di risonana elettrica! e attivaione
mod#laione nocicettiva centrale a livello del corno posteriore del @+% a c#i afferiscono anche fi$re del
sistema ini$itorio discendente midollare (meccanismo del cancello: contri$#isce a innalare la soglia di
sensi$ilitE del "" ne#rone di moto!.
< livello del corno posteriore inoltre avviene anche #n altro grado di ela$oraione dello stimolo dolorifico% in
$ase all7integraione delle afferene con i sistemi di controllo discendenti
#ie afferenti del dolore
o .ecettori: vi sono meccanocettori con soglia di eccita$ilitE elevata% nocicettori polimodali% attivati
da stimoli di varia nat#ra e nocicettori viscerali% che verosimilmente sono coinvolti anche nella
regolaione riflessa delle f#nioni del viscere stesso; i mediatori algogeni sono moltissimi (istamina%
chinina% :% ioni L% radicali dell7+.% sostana P e secondo l7esservaione dell7effetto analgesico dei
N<NS% le PO!; il raggi#ngimento della soglia di scarica del recettore 2 legato oltre che all7entitE
dello stimolo a fenomeni di sommaione temporale
o 0ie a&&erenti peri&eriche: le fi$re che cond#cono imp#lsi nocicettivi sono di tipo < (mieliniche di
grosso cali$ro X sensi$ilitE termodolorifica!% e 4 (amieliniche di piccolo cali$ro% prevalenti nei nervi
viscerali X sensi$ilitE dolorifica indiscriminata!; in ogni campo recettivo viscerale sono presenti
ramificaioni delle fi$re < e 4% con ampia sovrapposiione a livello delle radici dorsali
corrispondenti% che 2 alla $ase tra l7altro dell7esistena del dolore riferito
o 6ervi: sono formati dall7#nione delle fi$re nervose periferiche e sono rivestiti da g#aine scarsamente
penetra$ili da parte degli anestetici locali; possiedono anche #na propria vascolariaione e
innervaione% importanti nella genesi del dolore da patologia nervosa localiata
o Ingresso spinale: le fi$re nervose raggi#ngono il ganglio e da *#i le radici spinali posteriori%
secondo #na distri$#ione metamerica che 2 molto meglio definitia per la sensi$ilitE c#tanea che per
*#ella viscerale (in ogni caso il $locco farmacologico di #na sola radice non provoca #n7analgesia
c#tanea corrispondente al metamero per la sovrapposiione pariale dei campi viscerali; la radice
spinale posteriore 2 sede di fenomeni complessi come il controllo delle afferene% l7attivitE dei
polipeptidi oppioidi% la distri$#ione degli imp#lsi nelle vie ascendenti e la memoriaione del
dolore intesa come plasticitE ne#ronale.
o 0ia spino(talamica: le fi$re del "" ne#rone sensitivo dec#ssano e salgono portandosi nel cordone
antero>laterale>controlaterale del @S% mantenendo #na somatotopia e terminando nel n#cleo
ventroposterolaterale del talamo; *#esta 2 detta via lemniscale e cond#ce il dolore discriminato;
esiste poi #na via eHtralemniscale% m#ltisinaptica% che fa scalo con i centri reticolari e lim$ici ed 2
responsa$ile del dolore indiscriminato e degli aspetti emotivi e dei riflessi s#scitati da esso. "l talamo
rappresenta #n centro di integraione importante e #na s#a lesione prod#ce #n dolore di tipo
iperpatico% molto violento e difficile da trattare
o Corteccia somestesica: sit#ata nella circonvol#ione postrolandica% attri$#isce agli stimoli la
cosciena% il tono affettivo e la localiaione% in cooperaione con il sistema lim$ico; la
soppressione della cosciena del dolore lascia integri il dolore stesso e t#tti i riflessi c#i dE origine e
l7infl#ena farmacologica (e non! s#i meccanismi interpretativi corticali e sottocorticali 2
fondamentale per il s#ccesso della terapia del dolore.
Vie discendentie sistemi di controllo
Possono essere considerati come #n meccanismo di a#todifesa dell7organismo nei confronti dei danni
arrecati dal dolore.
5e vie discendenti partono dalla corteccia% da grigio periac*#ed#ttale (attorno all7ac*#edotto di Silvio!%
n#cleo del rafe mango e gi#ngono alle corna posteriore del @S e al n#cleo del trigemino. " ne#rotrasmettitori
B/
implicati sono la serotonina e l7adrenalina (infatti gli antidepressivi triciclici% che ne la disponi$ilitE
poteniano l7effetto degli analgesici e lo sono in parte loro stessi!% oltre ai ne#ropeptidi oppioidi% i piT
importanti mediatori endogeni dell7analgesia.
1#est7#ltimi derivano per idrolisi enimatica dall7<4TL e sono le dinorfine% le endorfine e le enkefaline.
)opo aver legato i recettori vengono rapidamente idroliati. +ltre al dolore regolano l7#more e altra
f#nioni psichiche e viscerali (motilitE intestinale% vescicale e gastrica% respiraioni!. Oli effetti collaterali
degli analgesici oppiacei corrispondono all7attivaione di t#tti i gr#ppi di recettori e delle f#nioni da loro
correlate.
"l meccanismo d7aione consiste nell7ini$iione del rilascio di SP e degli altri trasmettitori algogeni.
"l sistema di controllo s#ll7ingresso delle afferene 2 costit#ito dagli interne#roni ini$itori che formano la
sostana gelatinosa di 3olando .
57ingresso degli stimoli algogeni 2 ostacolato oltre che dal sistema discendente di controllo da:
o stimolaione delle fi$re motorie viciniori (C vicini% detto alla latina !
o stimolaione algogena dei metameri vicini
mentre 2 facilitato da:
o infl#ene corticali>sottocorticali legate all7esperiena emoionale del dolore
o focolai di flogosi e dolore cronico
l7eleavato n#mero di trasmettitori coinvolti fa ipotiare che non esistano ne#roni specifici% $ens[ recettori
specifici per ogn#no di loro; inoltre alc#ni ne#rotrasmettitori diffondono pro$a$ilmente per via interstiiale
anichS attraversare la sinapsi.
Nel corno posteriore si localiano anche i processi di amplificaione responsa$ili del prol#ngamento nel
tempo del dolore ac#to (&memoria del dolore ac#to(!% alla $ase di c#i c72 il forte ingresso di calcio nel citosol
del ne#rone innescato dall7attivaione dei recettori attivati in massa da #no stimolo doloroso violento.
Mengono espressi proto>oncogeni a l#nga emivita% cos[ che il dolore si estende nello spaio e nel tempo.
TRATTAMENTO DEL DOLORE
Dolore postoperatorio
A il tipico dolore>malattia.
)all7iniio del secolo i progressi sono stati pochi: il trattamento piT diff#so contin#a ad essere l7inieione di
#n oppiaceo o di #n N<NS da parte dell7infermiere *#ando il paiente 2 st#fo di sentire dolore.
5e ragioni di *#esta inadeg#atea sono:
o resistene da parte dei c#ranti
o caree di personale e/o organiaione
o preocc#paione verso gli effetti indesiderati dei farmaci (ileo adinamico% depressione respiratoria%
pa#ra di ind#rre tossicodipendena
&il dolore 2 il miglior amico della chir#rgia (o del chir#rgoY !(
lanalgesia postoperatoria si propone di alleviare lunico dolore acuto prevedibile come tempi, e sede di
insorgenza.
KntitE e sede del danno tiss#tale determinano l7entitE e la d#rata della risposta endocrino>meta$olica da
stress. 5a nociceione attiva riflessi locali (iperalgesia primaria!% segmentali% soprasegmentali% corticali% cosi
ch2 il dolore ass#me caratteristiche di proieione% iperpatia e allodin[a. )a *#este osservaioni 2 nato il
concetto di analgesia preventiva% in modo da prevenire le modificaioni ne#ronali che rendono il dolore
anomalo e meno sopporta$ile.
Effettidi impatto negativo del dolore postoperatorio
<pparato cardiovascolare: iperattivitE del SN< simpatico% con vasocostriione ( precarico e
postcarico!% della N4 e del ritmo e del cons#mo di +.; se non c72 adeg#ato trattamento e sopratt#tto nei
paienti aniani il dolore p#6 compromettere la sta$ilitE emodinamica e la richiesta di +. in mis#ra
s#periore all7apporto massimo possi$ile% con pericolo di "@<
<pparato respiratorio: risposte riflesse segmentarie con alteraione del rapporto fl#sso vol#me% stimolaione
centro respiratorio $#l$are% respiro s#perficiale in paienti sottoposti a chir#rgia toracica% con modificaioni
sia del ritmo che della fre*#ena respiratoria
B8
Sistema endocrino: reaione eta$olica da stress% alteraioni idroelettrolitiche ( ritenione idrosalina%
escreione di :% li*#ido eHtracell#lare
Sistema imm#nitario ed emostatico: chemiotassi gran#locitaria% fagocitosi% n#mero di monociti%
linfociti =% T% iperviscositE e ipercoag#la$ilitE% aggregaione piastrinica% fi$rinolisi; t#tto *#esto si
trad#ce in P s#scetti$ilitE alle infeioni e rischio di TMP e 4")
SN4: modificaioni motorie e psicodinamiche con agitaione% ansia% depressione% disforia% insonnia% pa#ra di
aggravare il dolore; si attivano inoltre riflessi c#taneo>somatosomatici responsa$ili dello spasmo m#scolare
che aggrava il dolore e riflessi c#taneo>somato>visceroviscerali che prod#cono spasmo $ronchiale (
atelettasie!% motilitE OK (distensione% costipaione% vomito! e ritenione #rinaria
Terapia
Ma impostata considerando:
o il tipo di paiente (peso ed etE% che infl#enano l7entitE del M di distri$#ione e *#indi la dose!
o la fisiopatologia e la clinica del dolore postoperatorio
o la sede e il tipo di intervento chir#rgico
tenendo presente com#n*#e che non esistono farmaci sempre sic#ri ed efficaci.
5e tre classi principali di famraci agiscono a #n livello diverso:
1. anestetici locali: trasmissione dell7imp#lso e sensi$iliaione centrale
.. N<NS: notevole della sensi$iliaione periferica e in piccola parte anche centrale
-. oppiacei: della sensi$iliaione centrale e in parte dell7integraione corticale e della risonana
affettiva al dolore
Per *#anto rig#arda le modalitE di prescriione% il gi#diio clinico 2 sempre fondamentale.
Se si tratta di dolori intollera$ili occorre evitare le somministraioni &al $isogno(% cio2 s# richiesta del
paiente% schema che deriva dal desiderio di al minimo il cons#mo di farmaco: in realtE si ottiene l7effetto
contrario% poichS per far scomparire #n dolore non tollera$ile occorre #na dose di farmaco P% per di piT la
latena d7aione 2 notevole e il paiente 2 notevolmente a disagio% perchS nel tempo che impiega il farmaco
ad agire il dolore raggi#nge il limite dell7intollera$ilitE.
A *#esto il caso di somministraioni "@ eccessivamente diradate nel tempo.
Dno schema che prevede la somministraione dell7analgesico <PPKN< il paiente percepisce dolore
impedisce ad esso di raggi#ngere #na soglia molto alta% ma ancora piT aspica$ile 2 #no schema a intervalli
presta$iliti in c#i la somministraione precede la comparsa del dolore.
"n *#esto modo 2 possi$ile ottenere #na concentraione plasmatica meno fl#tt#ante piT vicino possi$ile allo
stead;>state
4on *#est7#ltimo schema si va incontro a fenomeni di tollerana e di dipendena% che non si svil#ppano per6
prima di 1F>10 giorni e in ogni caso sono trasc#ra$ili se il dolore 2 incoerci$ile.
Dna modalitE di somministraione molto att#ale 2 *#ella con pompa programma$ile che infonde
contin#amente #na *#antitE preimpostata di farmaco% con la possi$iltE da parte del paiente di
a#tosomministrarsi dosi s#ppletive di farmaco% presta$ilite per dose o intervallo (7atient Controlled
Analgesia!. Se #sata a l#ngo occorre prestare attenione agli effetti collaterali a l#ngo termine dei farmaci
#tiliati e a fenomeni di dipendena>tollerana.
Dolore neoplastico
Per comprendere la portata #mana di *#esto aspetto si tenga presente che:
o .0FFFF persone all7anno si ammalano di cancro in "talia
o il cancro 2 la .R ca#sa di morte
o *#ando 2 presente in #n tero dei casi il dolore s#pera la soglia della tollera$ilitE: nella fase iniiale
della malattia 2 presente nel -F>BFG dei casi% in *#ella finale 9F>/FG.
o Nel 90G dei casi di dolore cronico esso 2 ca#sato da #n cancro
"noltre l7/FCG dei paienti ha piT di #n tipo di dolore pertanto la terapia non p#6 essere #nica
57effettiva incidena del dolore oncologico dipende ovviamente dal tipo di cancro. @entre per le le#cemie 2
solo del 0G% nel carcinoma gastrico 2 del 90G% nei t#mori di #tero% laringe 2 del ,FG e infine si riscontra
pressoch2 nella totalitE dei casi di carcinoma pancreatico% per la facile invasione del plesso celiaco.
0F
"l dolore oncologico 2 #n dolore -globale/% formato oltre che dalla componente nocicettiva% talvolta assente%
dalla carica affettiva negativa implicata nella malattia e nelle conseg#ene negative che essa comporta s#l
piano fisico e sociale% da c#i derivano ansia% ra$$ia e depressione.
"n #n circolo viioso dalle conseg#ene devastanti poi il dolore esercita #n pesante impatto fisico:
o dist#r$i del sonno: 9F>90G% anche con dolore moderato
o astenia
o anoressia: molti paienti con dolore intenso hanno vomito e devono ricorrere ad antiemetici; anche la
chemioterapia ha *#esto pesante effetto
o reaione emotiva: ansia% depressione% somatiaione
il dolore non trattato incide negativamente s#lla malattia% s#lla *#alitE della vita e perfino s#lla
sopravvivena: nei paienti non trattati l7incidena di ins#ffiena cardiaca e respiratoria% infeioni
maggiori% d#rata del ricovero in terapia intensiva e del periodo di int#$aione e il costo totale per la gestione
del paiente levita.
5a componente fisica riconosce diverse ca#se:
o legate alla malattia (,,G!: invasione nervosa e delle sierose% occl#sione di visceri cavi con dolore
tipo colica% occl#sione di grossi vasi arteriosi (dolore ischemico! o venosi (edema!% metastasi ossee
m#ltiple ($acino% colonna% cingolo scapolare>pelvico; *#este #ltime ca#sano dolore per attivaione
dei nocicettori o per compressione di radici nervose o plessi% compressione che p#6 essere contin#a o
innescata da movimenti particolari (&incident pain(% difficilmente controlla$ile% p#6 richiedere
l7immo$iliaione!
o legate alla terapia (18G!: cicatrice chir#rgica% radioterapia% chemioterapia; anche la terapia
antalgica p#6 prod#rre effetti collaterali che ca#sano dolore (es. stipsi da oppiacei!: tali effetti vanno
trattati per non ann#llare i $enefici della malattia
o debilitazione: #lcera da dec#$ito% crampi% infeioni% costipaione% sindromi miofasciali
Classificazione dei tipidi dolore oncologico
*. 6ocicettivo
o Somatico: correlato all7invasione di ossa e m#scoli% descritto come penetrante%
trafittivo% p#lsante
o Miscerale: costrittivo% penetrante ma con Q grado di localiaione% talvolta 2
accompagnato da dolore riferito alle one c#tanee; 2 ac#to e penetrante *#ando
interessa visceri solidi% diff#so e crampiforme *#ando interessa visceri cavi
o 4#taneo: > importante% legato per lo piT a conseg#ene indirette come le piaghe da
dec#$ito
.. 6e"ropatico: tipo di dolore in#s#ale% lancinante% sena treg#a% #rente% con iniio
parossistico e scarsa risposta agli oppioidi; coinvolge C di 1 meccanismo% sia periferico che
centrale
o Ne#rogenico: deriva da #n danno nervoso e ha caratteristiche di disestesia
(sensaione di fastidio profondo% C o X intermittente% a volte correlato con la post#ra
ass#nta! o di ca#salgia (pesante interessamento del SN< simpatico% con alteraioni
ossee% c#te l#cida% sottile e alopecica e diversitE di temperat#ra
o )a deafferentaione: ris#ltato di esteso interessamento delle vie nervose% con
av#lsioni radicolari
-. Idiopatico: *#alsiasi dolore riconosci#to come &eccessivo( s#lla $ase del reale danno
tiss#tale anatomico; indica #n7ovvia componente psicogena ma va trattato in $ase a come lo
riferisce il paiente; comprende anche l7anestesia dolorosa
-brea1thro"g pain/, esacer$aione del dolore in #n paiente controllato sta$ilmente mediante #n
trattamento cronico con morfina o altro. A severo% talvolta insopporta$ile% onset e d#rata varia$ili da pochi
min#ti a piT ore. Spesso si ha sempre nella stessa sede; p#6 essere somatico% viscerale% ne#ropatico o misto%
da terapia o idiopatico. "nsomma di t#tti i tipi.
01
5a ca#se fisiopatologiche sono #n dosaggio ins#fficiente di oppiaceo% intervallo di somministraione troppo
l#ngo% fattori scatenanti varia$ili. Talvolta 2 idiopatico% con #na forte componente psicogenetica.
Se occorre in #n paiente sottoposto a #na posologia fissa si p#6 ricorrere a #na dose di salvataggio% variando
event#almente la via di somministraione e la preparaione farmace#tica per favorire #na pronta aione (Ks.
paiente in trattamento $ase con morfina orale a lento rilascio% in corrispondena degli spikes di dolore p#6
ricorrere a morfina a rilascio immediato o a inieioni "@.
"n $ase alla scala del dolore proposta dall7+@S vi sono i seg#enti schemi terapeutici :
1. FA6' (diclofenac% paracetamolo% i$#profene% naprossene!: scelti in $ase alle caratteristiche
farmacocinetiche% agiscono s#i sistemi di sensi$iliaione delle terminaioni nocicettive; sono #sati
a dosaggi notevolmente piT alti di *#elli normalmente raccomandati% nonostatnte presentino l7effetto
tetto
.. 6arcotici minori (codeina% tilidina% tramadol% diidr#rocodeina!
-. narcotici maggiori (morfina% fentanil% $#prenorfina!
Oli oppiacei costit#iscono i farmaci cardine graie all7aione com$inata s#lla nociceione e s#l tono
dell7#more. Oli effetti collaterali non sono poi molti e non devono essere sopravval#tati costit#ire #n freno
alla loro prescriione; la dipendena infatti non ha il minimo valore in paienti con aspettativa di vita limitata
e cos[ anche la tollerana che richiede solo #n dei dosaggi% sperando che la tollerana all7effetto analgesico
evolva parallelamente a *#ella verso gli effetti collaterali. Na#sea e vomito sono i principali pro$lemi e si
risolvono con antiemetici% variaioni o associaioni di farmaci o cam$iamento della modalitE di
somministraione.
5a preparaione in compresse a lento rilascio permette di ottenere #na c.p. sta$ile a patto di rispettare le
regole di impiego. 5a via spinale s#$d#rale permette di ottenere gli stessi effetti rid#cendo le dosi (e gli
effetti collaterali!% in *#anto si determina #n7alta concentraione di oppiaceo direttamente a livello dei
recettori del corno posteriore del @S% con $locco delle afferene algogene (e S+5+ di *#elle!; anche
l7effetto d#ra di piT perchS solo la *#ota di farmaco che passa in circolo viene inattivata. T#ttavia la morfina
per via spinale non 2 attiva s#l dolore glo$ale ma solo s# *#ello fisico.
5a via spinale perid#rale trova indicaione nei dolori intensi di molti metameri e s# *#ello da metastasi
verte$rali.
Per i $locchi nervosi insieme alla morfina possono essere #tiliati anche gli anestetici locali.
Oli psicofarmaci entrano in *#asi t#tti i protocolli di trattamento del dolore neoplastico (glo$ale'!:
comprendono ansiolitici a medio>l#nga d#rata d7aione% sedativo>ipnotici in casi particolari e antidepressivi%
dotati essi stessi di poprietE analgesiche.
<ltri farmaci a seconda del caso possono essere antiepilettici% corticosteroidi% spasmolitici% antiemetici%
antianoressianti eccI
Se il dolore persiste o anche con la morfina si ricorre a tecniche ne"roablative% massimamente #tiliate
in *#esto campo% perchS la sopravvivena generalmente $reve non dE tempo per a comparsa di sindromi da
denervaione.
<ccanto a ogni gradino vanno sempre aggi#nti farmaci adi#vanti.
Nondamentale nelle associaioni 2 il sinergismo dazione e la rotazione% sia dei farmaci #tiliati che della
via di somministraione (privilegiare le vie incr#ente perchS anche le semplici inieioni "@ sono fastidiose
per paienti sofferenti!:
o fase pre>terminale: via S4 o "@
o ->9 mesi: analgesia perid#rale o intratecale
o 9 mesi: inf#sione intratecale contin#a con pompa elettronica impianta$ile
i paienti vengono seleionati in $ase a:
o risposta preventiva a test con morfina per via spinale
o $asso rischio di sepsi% ipertensione endocranica% infeioni locali% coag#lopatie
o apsettativa di vita P 9 mesi
o consenso informato dei paienti
0.
o $#on drenaggio li*#orale
Associazioni tra farmaci
Dn7associaione oc#lata di analgesici con tran*#illanti% sedativo>ipnotici% anti>infiammatori e anti>edema
permette di ottenere lo stesso effetto a dosaggi inferiori; gli psicofarmaci sono sempre ottimi adi#vanti
4i6 che si verifica giornalmente in reparto 2 l7andamento del dolore a picchi e valli% a ca#sa dell7oscillaione
della concentraione plasmatica del farmaco come si verifica a$it#almente con la via "@. K7 necessario
invece il raggi#ngimento di #no stead;>state costante che permetta #n controllo contin#o della
sintomatologia algica.
FANS
Ksplicano la loro aione s#i nocicettori periferici attraverso l7ini$iione della sintesi di PO% che mod#lano
l7eccita$ilitE dei nocicettori oltre che essere responsa$ili degli altrei effetti% compresi *#elli collaterali.
Dna loro proprietE% non pec#liare 2 il cosiddetto effetto &tetto( o &ceiling(% per c#i oltre #n certo limite l7
del dosaggio non l7entitE dell7effetto analgesico ma solo la s#a d#rata.
5a via di somministraione 2 orale ma p#6 essere #sata anche *#ella "@% topica e rettale.
Non t#tti i paienti sono responsivi allo stesso modo alle varie classi di N<NS (/ in t#tto cfr: farmacolo>
gia! ma non esistono criteri predittivi dell7efficacia% pertanto l7#so 2 empirico.
5e PO dimin#iscono la concentraione di mediatori nociocettivi (come la $radichinina e la serotonina!
necessaria per attivare le terminaioni dolorifiche.
57attivitE analgesica dei N<NS si spiega *#indi con l7ini$iione delle PO a livello del midollo spinale% ed 2
limitata a *#ei tipi di dolore che possono essere prodotti con la sensi$iliaione delle fi$re da parte delle PO
stesse. 3gni tipo di dolore non in&iammatorio ris"lta 5"indi non alleviato dai FA6'% come ad esempio
*#ello da ischemia o da distensione dei visceri (l7aspirina 2 in#tile nella colica!.
"nvece sem$ra che esistano altri meccanismi di analgesia% perchS i N<NS in associaione con la morfina ne
rid#cono la dose necessaria anche del 9FG% e alc#ni N<NS (indometacina e naproHene! sono efficaci anche
nel controllo di dolori non infiammatori.
Effettiindesiderati
@oltissimi sono i casi di reaioni indesiderate di entitE varia$ile associate ai N<NS. 1#esto sia per il loro
largo impiego sia per la loro tossicitE intrinseca. Spesso essendo #sati nella c#ra delle malattia artritiche
croniche% il pro$lema degli effetti collaterali dei N<NS 2 importante.
Gastroenterico
" piT com#ni fra gli effetti dei N<NS% sono principalmente diarrea! na"sea e vomito. "nvece nell7#so
cronico dei N<NS diventa di gran l#nga predominante l7effetto gastrico di essi% che mette a rischio di gravi
sang#inamenti. " meccanismi di danno gastrico sono direttamente secondari alla ini$iione delle PO:
)imin#ione dello strato m#coso
)imin#ione del $icar$onato
)imin#ione del fl#sso ematico alla m#cosa
)imin#ione del pL
"l piT alto rischio di sang#inamento gastrico si ha con aopropaone o piroHicam% il minimo con i$#profene.
@olto importante 2 anche il tipo di somministraione% da preferirsi *#elle che non hanno #na aione irritante
s#lla m#cosa% come le caps#le a lento rilascio gastroresistenti. 1#esto per6 offre #na proteione marginale
perchS il massimo del danno 2 legato alla ini$iione della PO. 5a somministraione orale antiacidi o ini$itori
della pompa protonica l7effetto gastrolesivo.
Sanguinamento
"l $locco dell7endoperossido ciclico porta con se l7a#mento del rischio di sang#inamento anche a $asso
dosaggio. 1#esto 2 dov#to anche all7ini$iione dell7attivitE delle piastrine e della loro aggregaione. "l
sang#inamento a livello del OK p#6 essere particolarmente temi$ile per via della contemporanea irritaione
della parete gastrica.
Reazioni cutanee
Sono particolarmente com#ni con acido mefenaminico e il s#lindac. 3are le manifestaioni pericolose se si
escl#de l7edema della glottide.
Effettirenali
0-
5a POK. ha la f#nione di mantenere #na adeg#ata perf#sione renale anche in presena di #na stimolaione
adrenergica% attraverso la dilataione della <<% l7a#mento dell7escreione di sodio e la dimin#ione della
pressione renale. 5a della di#resi 2 particolarmente pericolosa nei paienti con ins#fficiena renale
preesistente o nelle condiioni di $asso fl#sso renale.
5a perdita di *#esta vasodilataione compensatoria per l7ini$iione dei N<NS provoca a volte ins#fficiena
renale ac#ta% in genere reversi$ile% che si manifesta praticamente solo nei paienti con f#nione renale giE in
parte compromessa. 57#so cronico a dosi alte di paracetamolo p#6 provocare "34 con nefrite e necrosi
papillare progressiva.
Effettimeno frequenti
KpatotossicitE% alteraioni del midollo osseo (specie nell7intossicaione da paracetamolo!
Pertanto le controindicaioni sono:
A''32:+E,
malattia #lcerosa
sang#namento
ipersensi$ilitE accertata
terapia con anticoag#lanti orali
alteraioni profilo emocoag#lativo
virosi respiratorie nei $am$ini (edema della glottide'!
@alattia di Lodgkin e altri linfomi
@AL<TB$A
Oravidana
Ootta
Mirosi negli ad#lti
Sepsi da O>
ASPIRINA E SALICILATI
Principio attivi: acido salicilico
Profarmaci: acido acetilsalicilico aspirina
Salicilato di calcio
Salicilato di sodio
@etilsalicilato
S#lfasalaina s#lfonamide C acido salicidico
57aspirina 2 relativamente insol#$ile% i sali invece si sciolgono molto $ene. +ltre che come antinfiammatorio%
per la s#a attivitE di ini$itore piastrinico *#esto farmaco viene correntemente #sato per:
Prevenione della trom$osi e dell7infarto nel miocardio
)imin#ione del rischio ischemico nell7etE avanata
3id#ione del rischi di cancro del colon
Trattamento della diarrea da radiaioni (radioterapia!
Farmacocinetica
<cido de$ole% al pL gastrico si presenta in forma decisamente non ioniata e *#indi viene assor$ito molto
$ene. <l di lE della $arriera gastrica il pL sale e *#indi il farmaco si ionia e non retrodiffonde.
Si lega a$$astana $ene alle proteine del plasma% ma la complience di legame 2 limitata ed al alte dosi la
fraione legata dimin#isce molto.
57escreione 2 renale dopo meta$olismo epatico% circa il .0G viene escreto intatto delle #rine. Kssendo #n
acido de$ole l7alcaliniaione del plasma migliora la clearence #rinaria (il composto nel l#me si trova
ioniato e non viene riassor$ito!.
57emivita dipende dalla dose% in *#anto il meta$olismo epatico 2 facilmente sat#ra$ile. Se la cinetica rimane
di prim7ordine% la t/. 2 di circa B ore.
5a d#rata dell7effetto non dipende dalla t/. soltanto in *#anto il farmaco 2 #n ini$itore irreversi$ile.
Effetticollaterali
Oli stessi degli altri N<NS% ma:
"l sang#inamento gastrico 2 a#mentato dall7effetto ini$itorio s#lle piastrine
0B
Salicilismo% condiione di vertigini% dimin#ione dell7#dito% na#sea e vomito
Sindrome di 3e;e (encefalopatia C epatopatia in seg#ito ad infeione virale ac#ta% si manifesta nei
$am$ini!
Kffetti piT rilevanti s# e*#ili$rio acido/$ase e idroelettrolitico: in particolare disaccoppia la fosforilaione
ossidativa% a#mentando il cons#mo di +. e *#indi la p4o.. 1#esto provoca iperventilaione molto
intensa% aggravata da #n effetto diretto s#l centro del respiro. "l meccanismo% com#ne ad altri salicilati%
finisce per portare ad alcalosi respiratoria. < dosi maggiori% invece% prevale l7ini$iione del centro del
respiro% e l7interferena con la f#nione ossidativa provoca switch del meta$olismo verso l7anaero$iosi%
con prod#ione di lattato. " d#e eventi cond#cono all7acidosi meta$olica.
@aggiore e piT grave alteraione dell7emostasi a dosi tossiche.
Interferenze farmacologiche
Jarfarin (effetto sinergico% spiaamento dalle proteine plasmatiche% che non si ha con il salicilato sodico!.
<genti #ricos#rici (dimin#isce l7escreione di #rato% non si #sa nella gotta!.
PARACETAMOLO
<nche detto acetaminofene. <nalgesico e antipiretico non narcotico e con molto $assa attivitE
antinfiammatoria. K7 praticamente #n analgesico p#ro% che viene $en assor$ito per via orale e meta$oliato
nel fegato. =asso legame alle proteine% emivita .>B ore.
Oli effetti indesiderati sono minori degli altri N<NS% in genere limitati a modeste reaioni c#tanee% ma
l7intossicaione prod#ce #na seria e fatale epatotossicitE% dov#ta al fatto che se si sat#rano i sistemi
enimatici normali% il farmaco viene meta$oliato dalle ossidasi a f#nione mista e prod#ce #n meta$olita
tossico. "l danno tossico giE in corso si tratta con sostane che a#mentano la gl#c#ronaione (metionina
orale! e la formaione del gl#tatione epatico (acetilcisteina!.
ARILACETICI
4omprendono il diclofenac (M+5T<3KN!% molto #tiliato in inieioni "@ (,0 mg/1. h!% nonostante la
$reve d#rata d7aione e dei cons#eti effetti collaterali% il ketorolac (T+3<)+5! somministrato "@ o KM alla
dose di -F mg/B>9 h (dose maH di 1.F mg/die!% ha #n forte potere analgesico e scarsi effetti collaterali% oltre
ad aione prol#ngata fino a 9 h. 472 per6 #na del fl#sso plasamtico renale in paienti trattati a l#ngo e
predisposti
PROPIONICI
4omprendono il naprossene% l7i$#profene e il ketoprofene ()3D)"S X "@ o KM% 1FF mg/1. h!% la c#i
potena analgesica sare$$e considerata s#periore a *#ella della morfina nel dolore ortopedico e della
chir#rgia del $asso addome% specie se in associaione a $locchi midollari o anestesia locoregionale.
Analgesici oppiacei
I recettorioppioidie linterazione con i farmaci
1#alsiasi sostana che prod#ce effetti morfino simili e che venga $loccata da agonisti specifici come il
naloHone 2 detta oppioide.
Si definiscono invece oppiacei *#ei composti che sono str#tt#ralmente correlati con la morfina. 57oppio 2 il
s#cco del papaverum somni!erum, la pianta da c#i 2 stata ricavata la morfina (identificata nel 18-.!. 1#esta
sostana contiene #na notevole *#antitE di alcaloidi correlati alla morfina% oltre alla papaverina! #n
miorilassante della m#scolat#ra liscia che non ha proprietE analgesiche.
" composti analgesici oppiodi in senso lato sono:
Analoghi della mor&ina,
o <gonisti: morfina% eroina% codeina
o <gonisti pariali: nalorfina% levallorfano
o (antagonisti: naloHone!
Derivati sintetici,
o Nenilpiperidine: petidina e fentanil
o @etadonici: metadone% destropropossifene
00
o =enomorfani: pentaocina e ciclaocina
o )erivati della te$aina: etorfina% $#prenorfina
5a morfina 2 #n alcaloide con #na str#tt#ra fenantrenica% costit#ita da d#e anelli che giacciono s#llo stesso
piano e da d#e anelli alifatici ad essi perpendicolari. " vari sostit#enti dell7anello% in B posiione% sono diversi
nei vari derivati della morfina ad essa analoghi.
5a str#tt#ra della morfina non 2 peptidica% ma ha #n sito di legame per il recettore con d#e ossidrili che 2
estremamente simile a *#ello delle endorfine% sostane analgesiche endogene prodotte attraverso la
proteolisi del prodotto del gene P+@4. 5e endorfine hanno #n significato psicologico molto importante in
*#anto vengono rilasciate dal SN4 come mediatori del piacere associato al meccanismo di
gratificaione/p#niione. 57interferena delle sostane da a$#so con *#esti meccanismi% descritti in dettaglio
nel capitolo 8% 2 alla $ase delle tossicodipendene.
" derivati sintetici della morfina hanno effetti simili ma caratteristiche farmacocinetiche diverse che li
rendono adatti anche per altri scopi.
I recettorioppioidie la loro funzione
< t#tt7oggi sono conosci#ti 0 tipi di recettori correlati alla attivitE algogena. )i *#esti% - sono implicati
strettamente nella interaione con la morfina e gli alcaloidi endogeni (, , ), #no% , ha #na pariale
interaione con *#esti recettori ma anche con altri% e il recettore si lega alle endorfine con scopo per6
della trad#ione dei segnali endocrini

Tipo di recettore /
<nalgesia Sopraspinale / spinale Spinale >
)epress. 3espiratoria CC C >
P#pilla 4ostriione > )ilataione
@otilitE OK 3idotta > >
@#scolat#ra liscia CC > >
4omportamento K#foria CC
Sedaione CC
)isforia C
Sedaione C
)isforia CC
Psicotico/mimetico
)ipendena fisica CC C >>
1#esti recettori gi#stificano gli effetti dei vari oppioidi (la morfina ind#ce algesia e depressione respiratoria%
la pentazocina e la ciclazocina % che si legano apprea$ilmente ai recettori omega% ind#cono #na
apprea$ile serie di effetti psicotici! e sono accoppiati alle proteine O.
<lc#ni farmaci importanti con le loro interaioni recettoriali
Tipo di recettore
endorfina +++ +++ +++
@orfina +++ + ++
4odeina + + +
Ktorfina +++ +++ +++
NaloHone --- --- ---
Pentaocina - + (+) -
5a maggior parte dei farmaci morfino simili sono agonisti pieni dei recettori% specie di tipi m#% e t#tti
mancano di attivitE s#gli omega. Gli e&&etti dei &armaci simili alla mor&ina possono essere praticamente
gi"sti&icati s"llattivit) di 5"esti recettori. @olti di *#esti% per6% sono agonisti piT de$oli% ed hanno #n
effetto massimale meno intenso. < *#esto gr#ppo appartiene anche il metadone% che non ca#sa dipendena.
Oli antagonisti! invece% somministrati da soli prod#co effetti molto trasc#ra$ili% ma hanno la capacitE di
$loccare completamente gli effetti dei farmaci simili alla morfina.
" recettori sono importanti pro$a$ilmente a livello periferico% ma anche essi possono contri$#ire
all7analgesia. "nfine i recettori k contri$#iscono all7analgesia a livello spinale ma non provocano dipendena
e sono poco proni a dare effetti collaterali. Ksistono alc#ni analgesici (7entazocina e 6alor&ina!
relativamente selettivi per *#esti recettori.
09
la pentazocina una agonista parziale e ad alte dosi si comporta da antagonista pertanto +a un e!!etto
7tetto8 ed usata perc+, non sussiste il risc+io di indurre depressione respiratoria. &on deve essere prescritta
a pazienti in trattamento con oppiacei puri perc+, la componente antagonista ne annulla le propriet.
analgesic+e.
Meccanismo dazione
T#tti e tre i recettori s# c#i agisce la morfina provocano a#mento del conten#to cell#lare di amp ciclico%
prom#ovono l7apert#ra dei canali per il potassio% e ini$iscono *#ella dei canali voltaggio dipendenti del
calcio.
< livello sinaptico% *#esto si trad#ce nella inibizione delleccitabilit) (canali per il potassio! e della
liberazione di trasmettitore (canali per il calcio!% nelle vie dolori&iche spinali e nelle stazioni di
ritrasmissione sopraspinali. K7 ancora d#$$io *#ale sia il principale sito d7aione del composto
1
.
Effettifarmacologici
La morfina, avendo effetti simili a quelli dei suoi derivati, verr considerata come composto di riferimento
nel descrivere gli effetti!
<nalgesia( estremamente attiva contro dolore acuto e cronico di quasi tutti i tipi, eccetto quello di
origine neuropatica, dove tutti gli oppioidi sono meno efficaci! Inoltre rimuove la componente emotiva
del dolore "effetto c#e ne giustifica l$uso come stupefacente%! I farmaci & selettivi, c#e non danno effetti
di dipenden'a "nalorfina e penta'ocina%, sono meno efficaci nella rimo'ione di questa componente
emotiva.
E"&oria, provoca #n marcato senso di e#foria e $enessere% che deriva anche dalla rimoione della
componente emotiva del dolore. 57e#foria che si sperimenta cam$ia notevolmente a seconda del farmaco
#tiliato e delle condiioni del paiente: l7eroina e la morfina somministrate KM a paienti normali
provocano #na improvvisa e d#rat#ra sensaione di piacere paragona$ile all7orgasmo% mentre se
somministrate a paienti sofferenti provocano soltanto #n netto miglioramento del dolore e dell7#more.
<lc#ni farmaci anestetici di *#esta classe non provocano e#foria (codeina! pentazocina!. 57e#foria 2 di
solito provocata dai recettori m#.
Effettiindesiderati
Depressione respiratoria, inevita$ile% legata alla stimolaione dei recettori m#.% della stessa classe di
*#elli che provocano analgesia. 5a depressione 2 centrale% come spiega la perdita della sensi$ilitE alla
4+. ma non alla P+.% che 2 #no stimolo periferico. "n contrasto con gli anestetici e gli altri depressori
centrali% la depressione respiratoria non 2 accompagnata dalla depressione cardiovascolare. K7 com#n*#e
l7effetto indesiderato piT pericoloso di *#esti farmaci com#n*#e 2 dose>dipendente e modesta ai dosaggi
terape#tici
Depressione del ri&lesso della tosse, non 2 legato all7attivitE di depressione respiratoria nS a *#ella
antalgica% e sem$ra dipendere dall7aione degli oppioidi s# altri recettori. 5a codeina sopprime la tosse a
dosi s#$>antalgiche e viene #sata per *#esto scopo
6a"sea e vomito, chemostimolante centrale della 4T\% la morfina provoca vomito in circa il BFG dei
paienti che la ass#mono. 57apomor&ina 2 #n composto derivato che non ha effetto antalgico ma ha #n
piT efficace effetto emetico. Kssa non 2 antagoniata dal naloHone ma dagli antagonisti dopaminergici.
%iosi, importantissimo effetto dal p#nto di vista della diagnosi rapida dell7a$#so da farmaci simili alla
morfina% 2 legato alla stimolaione dei recettori m# e k nel n#cleo oc#lomotore.
Contrazione della m"scolat"ra gastrointestinale, l7a#mento del tono p#6 ca#sare molti effetti
collaterali pericolosi.
o Costipazione, p#6 portare all7occl#sione intestinale. 57a#mento del tempo di sv#otamento
gastrico impedisce notevolmente l7assor$imento di farmaci orali
1
)i sic#ro 2 ind#$$io che a livello spinale ini$isce la li$eraione di sostana P dalle terminaioni nociocettive afferenti
con #n meccanismo di ini$iione presinaptica. Si 2 visto per6 che #na somministraione sistemica di morfina ha #n
effetto molto marginale s#lla nocitrasmissione periferica% *#indi 2 certo che de$$ano esserci dei meccanismi centrali

0,
o A"mento della colestasi, non si somministra morfina in corso di colica $iliare o di
pancreatite% nonostante in *#est7#ltima malattia a volte vi si faccia ricorso in associaione
con #n rilassante dello sfintere per via dei fortissimi dolori
57aione della morfina s#i plessi mioenterici p#6 venir ini$ita dall7atropina.
.ilascio di istamina dai mastociti, effetto non collegato ai recettori specifici% p#6 prod#rre orticaria ed
edema nel sito di inoc#lo o effetti sistemici di $roncocostriione e ipotensione.
Imm"nosoppressione, a l#ngo termine% l7a$#so di oppioidi provoca #na dimin#ione delle difese
imm#nitarie che non sem$ra correlata a tossicitE periferica o midollare% ma ad interaioni complesse e
non ancora chiarite fra il SN4 e la f#nione imm#nitaria
A"mento dellass"nzione di cibo recettori k
All"cinazioni e dis&oria recettori omega
Dipendenza &isica recettori m" e ! C&r. CA7 D
Farmacocinetica
Oli oppioidi hanno #n assor$imento orale varia$ile. 5a morfina viene data preferenialmente per "@ o KM%
ma esistono anche preparaioni orali a lento rilascio. 5a codeina invece si assor$e molto $ene per os.
1#asi t#tti s#$iscono #n notevole metabolismo di primo passaggio% e se ass#nti per KM sono molto piT
potenti. 57#so dell7oppio ass#nto per via orale nel 1/FF era #na cosa molto diversa dalla somministraione
KM% per di piT dei s#oi derivati p#rificati% che si 2 diff#sa nel nostro secolo.
Kmivita ->9 ore. 5a morfina viene gl#c#ronata% ma i derivati di *#esta reaione sono ancora piT attivi come
analgesici della morfina stessa.
57escreione 2 renale% e #na parte del farmaco escreta con la $ile viene riassor$ita nell7intestino ed escreta
con l7#rina. 57ins"&&icienza renale 2 #na importante controindicaione. )ata la ridotta capacitE di
coni#gaione del neonato% non dovre$$e essere #sata di ro#tine come analgesico nel parto perchS p#6
provocare depressione respiratoria nel neonato. (Per *#esto 2 pericoloso l7a$#so di eroina nella gravidana!.
Se somministrata per via intratecale ha #n effetto analgesico maggiore con minor effetti respiratori.
Usi clinici
< dispetto dei s#oi molti svantaggi e del rischio di svil#ppare #na dipendena% la morfina trova
efficacemente applicaione in molti #si clinici. "n particolare% la tendena a svil#ppare dipendena nel
trattamento del dolore postoperatorio o cronico 2 molto $assa nei paienti che fanno #so di morfina per
*#esto% pro$a$ilmente perchS la somministraione di morfina d#rante l7evento doloroso non provoca
l7e#foria e l7eccitaione della &dose(. 1#esto fa si che le&&etto ricercato dal &armaco sia la analgesi e non
le"&oria! e non si attiva 5"indi la dipendenza psichica da mor&ina #c&r. Cap D$
)olore grave e contin#o associato ad infiammaione
)olore post chir#rgico
)olore di patologie che possono essere trattate in $reve tempo (. X- somministraioni!
Travaglio% associato all7#so di naloHone nel neonato. (meglio la petidina!
4oliche renali (non biliari!.
Kdema polmonare ac#to (rid#ce la componente psicologica del soffocamento. Nell7edema lo stimolo
respiratorio non viene soppresso in *#anto c72 #na forte componente ipossica e la respiraione 2
principalmente volontaria!
<lc#ni casi di diarrea intratta$ile
Pancreatite ac#ta non associata a calcolosi
Trattamento di paienti terminali
Dosaggio
%or&ina,
"@ F%10 mg/:g (tempo di latena dell7effetto: BF7 dalla somministraione!
KM: #sata solo in anestesia operatoria
Z+S: preparaioni ritardo di solfato di morfina
Mia perid#rale: .>1F mg in 1F ml di sol#ione fisiologica
Mia s#$aracnoidea: F%1>F%0 mg in F%0 ml di fisiologica
0/
%etadone,
H+S: 0>1F mg
Codeina,
pec#liare il s#o P effetto *#ando ass#nta H+S% a ca#sa del lento meta$olismo di 1R passaggio (le altre vie non
sono infatti #sate
ALTRI FARMACI NON ANALGESICI
Dsati con finalitE adi#vanti% comprendono:
o corticosteroidi: edema perinevriale e conseg#ente compressione nervosa
o antiflogistici
o antiepilettici (car$amaepina!: aione specifica verso le nevralgie
o agonisti O<=<ergici
o spasmolitici m#scolari
Modulazione del dolore
57intervento s#lla componenteaffettiva e interpretativ del dolore 2 sempre molto importante e talvolta si
avvale oltre che di presidi farmacologici% della psicoterapia.
" farmaci #sati sono:
o ipnotici: $ar$it#rici a media e l#nga d#rata d7aione
o derivati della fenotiaina: aione sedativo>ipnotica potente% antipsicotica e $loccante ne#rovegetativa
o $enodiaepine: #tili per l7ansia e l7aggressivitE% e per ind#rre il sonno% ma non sena aver prima
eliminato la componente nocicettiva della sofferena% onde non il malessere glo$ale
o antidepressivi (imipramina% amitriptilina!: oltre al noto effetto positivo s#l tono dell7#more
esercitano #n7aione antalgica vera e propria che permette di poteniare l7aione degli analgesici
sopratt#tto nel controllo di molte sindromi disestesiche (iperpatia% anestesia dolorosa%
lom$osciatalgia% nevriti!; prescriione va strettamente controllata per i molti effetti collaterali.
57approccio psicologico 2 importante: nella pratica clinica *#ando la ca#sa somatica 2 assente o gi#dicata
inadeg#ata all7entitE del dolore percepito opp#re il tipo di dolore 2 incongr#ente per le s#e caratteristiche alla
ca#sa% si concl#de i fattori psicologici sono presenti o predominanti nell7ind#rre il dist#r$o. Per *#esti
paienti 2 C indicata la psicoterapia. Per la P parte dei paienti com#n*#e non occorrono specialisti ma solo
#n $#on rapporto di fid#cia medico>paiente.
!ecniche per la modulazione del dolore
Elettrostimolazione transcutanea (TENS)
Tecnica C antica e nota% consiste nell7erogaione di correnti *#adre% mono> o $ifasiche% di fre*#ena
varia$ile% attraverso elettrodi c#tanei ad ampia s#perficie% per minimiare l7impedena da contatto; gli
elettrodi sono applicati secondo mappe precise% in modo che il fl#sso di corrente interessi il sito algogeno. "l
paiente avverte solo #na vi$raione o #n formicolio% ma @<" contraioni m#scolari involontarie. "l
meccanismo d7aione ipotiato 2 l7attivaione dei sistemi di controllo s#ll7ingresso spinale% prod#ione di
peptidi oppioidi endogeni% iperpolariaione delle fi$re periferiche sottili. 5e indicaioni sono vaghe e
imprecise e contemplano il dolore articolare% chir#rgico% tra#matico% da parto e le lom$algie. Mantaggi:
facilitE di esec#ione% ness#na tossicitE. )a evitare nei portatori di pacemaker elettrico.
Stimolazione elettricadei cordoni posteriori(SCSP)
Norma di iperstimolaione con mei invasivi% rappresentati da #no speciale catetere cond#ttore dotato di
elettrodo terminale che viene introdotto nello spaio perid#rale in corrispondena del metamero da stimolare
e collegato a #n sistema totalmente internaliato di generaione degli imp#lsi elettrici. 57esperiena 2 vasta
e i ris#ltati molto $#oni nella denervaione% nella nevralgia post>herpetica% nelle lesioni midollari e nel dolore
ischemico% in c#i agisce oltre che come sintomatico s#l dolore% anche come terapia ca#sale% la perf#sione
tiss#tale.
08
Terapia fisica
@assoterapia% laser>terapia% marconiterapia eccI
T#tte dotate di #na certa efficacia% nonostante non si conoscano i meccanismi d7aione.
5a crioterapia con ghiaccio 2 com#nemente #sata anche in am$ito domestico nel dolore miofasciale% nelle
distorsioni% nei crampi m#scolari e nelle cont#sioni. P#6 essere fatta anche con clor#ro di etile. "l freddo
prod#ce #n iperstimolaione in grado di attivare il sistema di controllo spinale e interrompe il circolo viioso
dolore>spasmo.
5a termoterapia ha ris#ltati C limitati% sopratt#tto alle contratt#re m#scolari% insieme a massaggi e N<NS.
Infiltrazione di puntidolorosi
57infiltraione di anestetici locali 2 #tile nei p#nti mialgici% dolenti alla digitopressione% &trigger(% da c#i il
dolore si irradia a distana. Si #sa per lo piT lidocaina al .G 1%0 cc: se la localiaione del p#nto 2 corretta
l7inieione s#scita vivo dolore.
Neuromodulazione
4onsiderando gli inconvenienti della ne#rolisi% si 2 pensato di poter interrompere solo l7inp#t doloroso: in
*#esto modo il campo d7impiego 2 C vasto% incl#dendo anche dolori con l#nga aspettativa di vita.
Blocco anestetico del simpatico: interrompe il circ#ito viioso &dolore>ischemia>dolore( nelle
sindromi algodistrofiche; si possono $loccare i gangli toracici% lom$ari e *#ello stellato
mod"lazione spinale, si propone di attivare il sistema di controllo endogeno attraverso sostane a
l#nga d#rata d7aione% mentre i peptidi endogeni hanno #n7emivita molto $reve; l7inieione sottod#rale
di F%0>1 mg di morfina/die assic#ra la distri$#ione a t#tto il li*#or e ha #n certo rischio di depressione
respiratoria se #na concentraione troppo elevata raggi#nge i centri $#l$ari; l7inieione perid#rale
(morfina C anestetico locale a $asse dosi!% 2 fatta s#l metamero sede di dolore; C che inieioni singole si
#sa posiionare #n catetere sottile fisso collegato #n sistema di inf#sione programma$ile esterno o
impiantato S4 (in paienti con aspettativa di vita P 9 mesi!: le pompe hanno #na capacitE di 19 ml e
possono iniettare da F%0 ml/h a F%0 ml/die% con possi$ilitE di iniettare $oli; la mod#laione spinale
permette di raggi#ngere concentraioni intratecali elevate e s#fficienti a sat#rare i 3 del corno posteriore
complicane dell7inieione intratecale sono di ordine farmacologico% meccanico e infettivo
Neuroablazione
1#esto tipo di intervento 2 da considerare attentamente poichS:
o l7interr#ione delle fi$re afferenti p#6 non interrompere il dolore (per #na sorta di &memoria
centrale(!
o il dolore p#6 persistere e ass#mere caratteristiche diverse e C intollera$ili di prima (d. da
deafferentaione!
o gli esiti sono irreversi$ili (a parte la criolesione con N. li*#ido!
o le lesione deve essere altamente selettiva (estrema periia tecnica!
per *#esto 2 riservata a paienti con $reve aspettativa di vita
5a ne#rolisi chir#rgica att#almente si fa per via transc#tanea con farmaci ne#rotossici (alcool o fenolo! o
con correnti elettriche a radiofre*#ena; 2 applica$ile solo in sedi prive di fi$re motorie% visto che la
proced#ra non 2 selettiva:
o gangli simpatici paravertebrali
o gangli del simpatico viscerale: neoplasie coliche e pancreatiche% in#tile nelle flogosi croniche
o radici spinali posteriori: si inietta #n ne#rolitico e si sfr#tta la differena tra peso specifico di esso
rispetto a *#ello del li*#or% facendo decom$ere il paiente di conseg#ena% in modo che il farmaco si
stratifichi nella sede dove si v#ole ottenere la lesione
o nervi spinali della ca#da e*#ina (blocco di %etha!: per dolori ano>perineali da carcinoma del retto o
infiltraione delle radici distali; si att#a #na chemioriotomia con fenolo iper$arico al 10>.FG che si
fa scolare l#ngo il sacco d#rale facendo decom$ere opport#namente il paiente; esiste il grossissimo
rischio di lesionare fi$re motorie% con compromissione dello sfintere anale e vescicale
9F
o via spino(talamica: p#6 essere seionata al livello cervicale (41>4.! mediante #n elettrodo a
radiofre*#ena% con a$oliione completa della sensi$ilitE in #n7intero emisoma controlaterale
(cordotomia cervicale percutanea! pertanto deve essere riservata al dolore terminale @+N+laterale;
complicane sono l7ins#fficiena respiratoria parestesie e disestesie
o ganglio di Gasser: l7#so nella ne#rolisi chimica 2 riservato ai dolori oncologici facciali% mentre nella
nevralgia trigeminale si #sa corrente a radiofre*#ena% in entram$i i casi con accesso attraverso il
forame ovale
o ne"roadenolisi ipo&isaria: effett#ata per via trans>nasale con alcool (intervento di @oricca!
o plesso celiaco: (carcinomi del pancreas% fegato colecisti e vie $iliari! si fa con alcool; il plesso
celiaco si estende tra il tronco celiaco e la mesenterica s#periore (T1.>51! e prod#ce vasocostriione
epatica% gl#coneogenesi% colecisti% secreione gastrointestinale% contraione sfinteri.
5e tecniche possi$ili sono:
t. di 4oore: d#e aghi inseriti lateralmente ai processi trasversi di 51 e diretti medialmente
t. di 'aas: la stessa ma con aghi C verticali
t. di Bsc+ia: approccio transaortico% sfr#ttando gli stretti rapporti anatomici; C invasivo e
difficile da eseg#ire e X #sato
t. mista di ;aoletti: transaortica C @oore/=aas
complicane sono la denervaione simpatica con diarrea% ipotensione ortostatica; irritaione str#tt#re vicine
con dolore locale e paralisi frenica e conv#lsioni
o plesso ipogastrico: $locco #tile nel dolore oncologico di #tero% prostata% colon discendente% sigma%
retto% testicoli% f#nicoli spermatici
91
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Si parla di ins#fficiena respiratoria *#ando il livello di P+. al di sotto di 9F mmLg e la P4+. al di
sopra di 9F mmLg (anche se si tratta di valori empirici% p#ramente indicativi!.
5a gravitE dipende non solo dall7entitE di *#esti d#e valori ma anche dall7ac#ie dell7evento: si va da forme
ac#tissime in c#i gli scam$i sono del t#tto compromessi a sit#aioni intermedie in c#i l7ossigenaione del
sang#e e l7eliminaione della 4+. sono entram$e (forma glo$ale! o solo #na delle d#e (forma pariale!
compromesse ma in maniera meno drammatica e l7organismo p#6 compensare modificando la portata
cardiaca% il grado di estraione dell7+.% il riassor$imento dei $icar$onati per compensare l7acidosi
respiratoria.
"n altri casi il deficit si manifesta solo sotto sforo (".3. latente!.
S#l piano clinico invece si disting#ono - gr#ppi di ca#se:
malattie parenchimali (polmoniti% T=4% ascessi% interstiiopatie!
ostr#ioni delle vie aeree ($ronchite% asma!
alteraioni della meccanica respiratoria e conseg#ente ipoventilaione
le ca#se eHtrapolmonari invece comprendono:
affeioni ne#rom#scolari
disf#nioni ac#te del sistema circolatorio
ovviamente sono possi$ili forme miste e transiioni da #na forma all7altra (ad es. tra#mainfeione!
RICHIAMI DI FISIOLOGIA
57apparato respiratorio 2 composto da:
#n sistema di cond#ione dell7aria fino agli alveoli% dove avvengono effettivamente gli scam$i dei gas.
Servono anche a riscaldare e #midificare l7aria. "l loro vol#me complessivo ammonta a 10F ml (spaio morto
anatomico!.
Sistema di scam$io dei gas respiratori (s#perficie di /F m.% in lento declino a partire dai .F anni in s#;
contiene .0FF>-FFF ml di vol#me
Sistema di s#pporto e contenimento che serve ad ancorare i polmoni alla ga$$ia toracica con c#i formano #n
sistema solidale che a riposo si trova in e*#ili$rio tra la fora espansiva del torace e la tendena al
collassamento dei polmoni
"l ricam$io di gas tra l7aria atmosferica e l7am$iente alveolare 2 discontin#o: avviene con gli atti respiratori
che sostit#iscono ogni volta con aria fresca il 1F>10G di *#ella conten#ta negli alveoli. 5a ventilaione
polmonare si divide in alveolare e dello spaio morto (*#ota che non viene a contatto con il sang#e dei
capillari e si ferma nelle vie aeree!.
Kssendo il vol#me corrente 0FF ml circa% solo -0F di *#esti finiscono negli alveoli. 4onsiderando che la
Nre*#ena 3espiratoria 2 di circa 10 atti/min% il vol#me glo$ale di aria e *#ello di sang#e non ossigenato (che
corrisponde alla gittata cardiaca! 2 C o X di pari entitE% pertanto il normale rapporto M/P 2 _1.
5a Pp (Pressione Pariale! esercitata da #n gas dipende dalla s#a concentraione (Nraione <lveolare% N<!
moltiplicata per la differena tra la pressione $arometrica (P=! e B, mmLg (Pp del vapore ac*#eo aggi#nto
con l7#midificaione delle vie aeree!.
"l passaggio dei gas avviene per diff#sione tra fasi aeriformi o li*#ido>aeriformi% secondo #na direione
determinata dal gradiente di concentraione. Solo le molecole fisicamente disciolte esercitano #n7attivitE
termodinamica specifica che si trad#ce in Pp e gradiente di concentraione e pertanto possono diffondere.
Kssendo la *#antitE disciolta trasporta$ile troppo $assa per le esigene dell7organismo esistono sistemi
chimici in grado di fissare +. (L$! e 4+. ($icar$onato e gr#ppi aminici dell7L$! in *#antitE molto
s#periore.
Dinamica della CO2
"n condiioni normali vengono cons#mati ogni min#to .0F ml di +. e prodotti .FF ml di 4+.. il rapporto tra
prod#ione di 4+. e cons#mo di +. 2 detto *#oiente respiratorio ed 2 circa F%/ ma p#6 variare da F%, a 1 a
seconda dei s#$strati meta$olici #tiliati.
9.
5a 4+. prodotta dai tess#ti passa nei capillari e viene trasformata nel glo$#lo rosso dall7anidrasi car$onica
in L4+-> che ritorna nel plasma attraverso #no scam$iatore con il 4l opp#re% sempre all7interno del O3 si
lega ai gr#ppi car$aminici dell7L$.
4on #na portata cardiaca di 0BFF ml/min e #na prod#ione di 4+. di .FF ml/min con . calcoli si p#6
sta$ilire che nel polmone vengono eliminati -.-- ml di 4+. ogni secondo% che corrisponde a #na differena
veno>arteriosa di 4+. di -.90/1FF ml e a #na differena in Pp di circa 9 mmLg (BF>B9!. 57eliminaione della
4+. si arresta in #n massimo di 9( se viene ann#llato il gradiente di diff#sione.
Se la ventilaione alveolare per #n certo tempo verrE eliminata #na *#antitE di 4+. P di *#ella prodotta%
con conseg#ente dei $icar$onati e della 4+. nel sang#e venoso misto e arterioso fino al raggi#ngimento di
#n e*#ili$rio in c#i si ripristina di n#ovo il gradiente di diff#sione normale e la *#antitE di 4+. smaltita
ritorna pari a *#ella prodotta e la concentraione di 4+. nell7aria espirata sarE minore.
57inverso si verifica ovviamente *#ando la ventilaione alveolare .
1#esto comporta che se anche #n intero polmone ha #na ventilaione la 4+. p#6 rimanere normale p#rch2
altre one polmonari iperventilino compensando in proporione.
"n pratica la *#antitE di 4+. eliminata (M4+.! 2 data dal prodotto tra Mentilaione alveolare e N<4+.
(fraione alveolare di 4+.!.
#na ventilaione ins#fficiente non comporta #na Q eliminaione di 4+.% altrimenti si andre$$e in $reve
tempo incontro a car$onarcosi e morte; ins#fficiena ventilatoria significa eliminaione di #na *#antitE
normale di 4+. ad #na Nraione <lveolare (e *#indi a #na P4+. ematica! piT elevata.
@entre in #n7ins#fficiena ventilatoria l7ipossia alveolare e l7ipossiemia arteriosa possono essere entrtam$e
corrette mediante l7arricchimento in +. dell7aria inspirata% la correione dell7ipercapnia% dato #n certo M4+.
2 possi$ile solo con l7 della ventilaione.
Dinamica dellO2
5a P+. alveolare 2 circa 1FF mmLg% *#ella del sang#e venoso misto BF mmLg: esiste pertanto #n gradiente
di 9F mmLg% che mano mano che l7+. diffonde attraverso la $arriera emato>aerea. 5a P+. ematica
raggi#nge livelli *#asi come *#elli dell7aria alveolare nell7intervallo di tempo in c#i viene raggi#nto
l7estremo terminale del capillare ma a riposo *#esto si verifica giE dopo solo #n tero del tempo di transito
capillare (pertanto la capacitE di compenso e la riserva dei polmoni sono ampie e in condiioni di sforo
*#ando la gittata e il tempo medio di transito polmonare il sang#e p#6 essere ancora efficacemente
ossigenato!.
4onten#to ematico di +. disciolto: 18%, ml/1FF ml
Trasporto totale di +. da parte del sang#e arterioso: 00F ml/min/m.
<ss#nione di +. da parte dei tess#ti: 11F ml/min/m.
Nraione di estraione di +.: .F>-FG (soggetti allenati anche ,F>/FG!
4ascata dell7+.:
P+. atmosferica: 108 mmLg (,9F H .1/1FF!
P+. alveolare: Ni+.(Patm>PL.F!>(Pa4+./13! _ 1FF mmLg
P+. arteriosa: 8F mmLg (SaL$: 1FFG!
P+. venosa: BF mmLg (SaL$: ,0G!
Circolo polmonare
A #n circolo di capacitana% con vasi piT corti% di cali$ro piT grande e con pareti piT sottili e meno ricche di
fi$re elastiche% contrariamente al circolo sistemico.
)al p#nto di vista pratico si disting#ono - one (s#periore% media% inferiore! in $ase al fl#sso ematico:
ona s#periore 1: la pressione dei capillari 2 inferiore a *#ella atmosferica pertanto essi sono
collassati
ona media .: pressioni capillari P o Q di *#elli delle vie aeree: in $ase a *#esto varia l7entitE del
fl#sso ematico
ona inferiore -: *#i le pressioni dei capillari sono costantemente P di *#elle delle vie aeree% sia dal
versante arterioso che venoso% pertanto il fl#sso 2 infl#enato solo dal gradiente pressorio
arterovenoso e non dalle pressioni vigenti nelle vie aeree
9-
IPOSSIE
Mi sono - gr#ppi di ca#se che possono ca#sare ipossia di tipo ventilatorio:
alterazione del normale rapporto $5;
ipoventilazione
alterazione della di!!usione
#na *#arta ca#sa ( della Ni+. ipossia ipossica! 2 meno importante e si verifica solo in alta *#ota in
soggetti non acclimatati.
Oli altri tipi di ipossia sono *#ella anemica e *#ella istotossica (es. nelle intossicaioni da cian#ro!.
Ipoventilazione
della ventilaione alveolare che riconosce diverse ca#se:
depressione centrale da farmaci ($enodiaepine% oppiodi% $ar$it#rici% farmaci O<=<ergici%
c#rarianti!: *#ando si somministrano *#esti farmaci monitorare sempre la N3% perchS se a C di
.F atti/min diventa patologica
patologie del tronco encefalo
patologie midollari (tra#mi% t#mori% malattie degenerative delle corna anteriori del @S!
malattie m#scolari e della placca ne#rom#scolare
anomalie della ga$$ia toracica% o$esistE (sindrome di Pickwick!
apnea morfeica centrale e ostr#ttiva (+S<S!
l7ipoventilaione fa la P+. alveolare e di conseg#ena anche *#ella arteriosa ma *#esto 2 correggi$ile con
l7 della Ni+.% somministrando +. ad alta concentraione. "n ogni caso la P+. arteriosa non scende mai a
livelli molto $assi in #na forma da ipoventilaione p#ra. Kssendo l7e*#aione dei gas alveolari:
Pa+._Pi+.>(Pa4+./13!
Si nota che% ass#mendo che il 13 sia 1% #n7ipoventilaione grave che faccia la P4+. a /F mmLg% valore
molto alto% determinerE #na della P+. da 1FF a 9F mmLg% valore a c#i si ha ancora #na SaL$ di /FG% con
#na cianosi appena evidente.
ne conseg#e che nell7ipoventilaione l7ipossiemia e la cianosi non sono i fenomeni C importanti.
"l compenso iniiale 2 l7iperventilaione% che prod#ce anche #n7ipocapnia% ma poi s#$entra ipercapnia e
ipossia grave per esa#rimento dei m#scoli respiratori.
Alterazionidella diffusione
<lc#ne malattie provocano ispessimento della $arriera alveolo>capillare% rallentano la diff#sione dell7+.
(mentre non della 4+. che 2 9F volte C diff#si$ile!. "n *#esto caso il raggi#ngimento dell7e*#ili$rio tra P+.
ematica e alveolare% che normalmente avviene dopo 1/- del tempo totale di contatto% p#6 essere ritardato o
incompleto. 5e malattie in *#estione coinvolgono t#tte l7interstiio e sono di varia nat#ra (infiammatoria%
imm#nitaria eccI!:
as$estosi e altre pne#moconiosi in genere (N=: alc#ne per6 determinano anche deficit misti ostr#ttivi>
restrittivi!
sarcoidosi
fi$rosi polmonare idiopatica
polmonite interstiiale
sclerodermia
artrite re#matoide
5KS
Oran#lomatosi di Jegener
S. di Ooodpast#re
4arcinoma alveolare
<nche *#este forme sono correggi$ili temporaneamente con l7 della Ni+.% ma in ogni caso c72 sempre #n
$#on compenso otten#to con l7 della N3% che infatti fa la P+. alveolare% e si ha #na modesta ipossiemia
relativa e normocapnia.
9B
Alterazione del rapporto V/P
5o scam$io gassoso 2 assic#rato in ogni #ntiE alveolare dal corretto rapporto M/P che 2 idealmente 1% ma
considerando il polmone nel s#o insieme 2 #n po7 meno (F%/!% poichS fisiologicamente% per le ragioni esposte
prima le $asi del polmone sono meno ventilate C perf#se (sh#nt fisiologico!; il contrario gli apici (spaio
morto fisiologico!% che per6 sono di vol#me complessivo inferiore di *#i il valore medio ponderato di
F%/!.
5a P+. del sang#e che esce da #nitE alveolari a $asso rapporto M/P 2 inferiore alla norma; *#indi
l7ipossiemia arteriosa p#6 originare da d#e fattori:
1. presena di #nitE alveolari con rapporto M/P compreso tra F e il valore ideale
.. perf#sione elevata di #nitE alveolari con M/P anche solo modestamente
si p#6 affermare *#indi che la P+. arteriosa rappresenta la media ponderata in relaione al fl#sso delle P+.
del sang#e in #scita dalle singole #nitE alveolo>capillari.
Patologie che alterano il rapporto M/P:
alterando la ventilaione:
asma e 4+P)
atelettasia
edema polmonare
polmonite
alterando la perf#sione
em$olia polmonare
perf#sione (shock% "@<I!
T#tte le condiioni in c#i il rapporto M/P prod#cono spaio morto patologico (N=: non *#ello fisiologico
degli apici!% *#elle in c#i sono dette sh#nt. Oeneralmente *#ando c72 #na della ventilaione in #n
distretto alveolare la P+. alveolare e si ha #na vasocostriione ipossica delle arteriole polmonare
(responsa$ile tra l7altro del c#ore polmonare cronico nei $ronchitici cronici!.
Dn tipo di sh#nt 2 *#ello )ZSZ cardiaco% in c#i #na certa *#ota di sang#e $;passa il circolo polmonare ed
2 *#indi identico a *#ello venoso misto come pL% P+. e P4+.. nel soggetto normale *#esta *#ota
fisiologica 2 data dal sang#e refl#o dalle arterie $ronchiali% drenato dalle vene polmonari. Sh#nt
intrapolmonari possono aversi per la presena di #na fistola ma 2 C raro.
5o sh#nt p#6 essere considerato l7estremo limite dell7alteraione del rapporto M/P% con M/P_F; in *#esti
paienti p#r somministrando +. al 1FFG non si riesce a raggi#ngere #na SaL$ ideale% perchS c72 com#n*#e
#na *#ota di sang#e venoso che si commistiona a *#ello refl#o dalle polmonari e ne a$$assa i valori di P+. e
SaL$. 4on la respiraione di +. al 1FFG si possono mettere in evidena anche sh#nt di modesta entitE; la
P+. inesora$ilmente all7a#mentare dell7entitE dello sh#nt e se l7entitE del sang#e sh#ntato 2 P del 0FG
della gittata cardiaca in maniera marcata anche la P4+..
Approccio diagnostico
57esordio clinico p#6 essere varia$ile% ac#tissimo o s#$dolo e cronico. Sintomi respiratori predominanti sono
tachipnea e sopratt#tto dispnea. Sintomi ne#rologici e cardiologici possono indiriare verso la diagnosi.
5a cianosi 2 #n segno tipico e dipende dalla *#antitE di L$ deossigenata nei capillari% t#ttavia non 2 #n segno
nS sensi$ile nS specifico e la s#a assena non deve far escl#dere #n7ins#fficiena respiratoria. "nfatti la
cianosi non dipende dall7entitE della desat#raione glo$inica ma solo dall7effettiva *#antitE di L$ desat#rata%
pertanto in presena di #na grave anemia la cianosi p#6 essere irrilevante.
"mportante 2 anche la determinaione del rapporto Md/N3 (Md: vol#me corrente; N3: fre*#ena respiratoria!%
che ha valore prognostico nei confronti della fatica respiratoria.
Emogasanalisi
)i importana fondamentale per orientarsi nella diagnosi% permette di determinare la P+.% P4+.% il pL
ematico% i $icar$onati standard e l7eccesso di $asi.
" valori di tensione (Pp! di +. e 4+. indicano se siamo di fronte a #n7ins#fficiena di ossigenaione
(ipossica! o di ventilaione (ipercapnica!.
il prelievo di sang#e deve essere fatto s# #n7arteria (solitamente l7omerale o la femorale!.
90
57analisi dovre$$e essere condotta d#rante la ventilaione in aria am$iente e dopo inalaione di +. p#ro per
0>1F7: se l7ipossiemia viene corretta c72 pro$a$ilmente #n7alteraione del rapporto M/P% altrimenti c7 2 #na
componente rilevante di sh#nt )ZSZ (addensamento o atelettasia prevalente!.
5a recente introd#ione dei sat#rimetri digitali a infrarossi ha permesso di il n#mero di prelievi di sang#e
arterioso% perchS gli altri parametri possono essere monitorati attraverso #na semplice gasanalisi s# sang#e
venoso.
Dn fondamentale contri$#to all7indagine ca#sale viene anche dalla diagnostica per immagini.
57#so della T4 ha permesso di capire le alteraione del polmone in corso di edema non cardiogenico: la
presena di li*#idi rende il polmone piT pesante e ca#sa aree di atelettasia nelle porioni piT declivi%
sottoposte al peso delle one sovrastanti.
Nell7edema non cardiogenico si possono pertanto riconoscere - one:
1. #na ona ventila$ile
.. #na ona atelettasica recl#ta$ile tramite l7applicaione di #na pressione positiva al s#o interno
-. #na ona polmonare addensata non recl#ta$ile (focolai flogistici!
in casi gravi che richiedano #n monitoraggio attento e protratto si effett#a #n cateterismo venoso centrale
(con accesso nella $asilica% cefalica% gi#g#lare% s#cclavia! al fine di monitorare la PM4 (indice della
performance cardiaca e dello stato di idrataione del paiente! e permettere il prelievo di sang#e. Nei casi
ancora C severe si eseg#e il cateterismo di Swan>Oan per determinare le pressioni in arteria polmonare e a
livello dell7atrio SZ (pressione di inc#neamento! e inoltre #na mis#ra reale della Sv+.% visto che *#ella
rilevata nella cava s#periore presente #n valore minore.
!rattamento dellinsufficienza respiratoria
Nella fase di ac##e della malattia s# mira a correggere le gravi alteraioni dei valori di tensione dei gas e
del pL% poi i clinici si preocc#peranno del trattamento della malattia di $ase.
Trattamento dellipossiemia
Nel caso di ipossiemia alveolare ($assa Ni+.! 2 di solito s#fficiente la somministraione di +.. in caso di
sh#nt vero (collasso alveolare con spaio gassoso parialmente rec#pera$ile o occ#paione alveolare da parte
di li*#ido o solido X non rec#pera$ile! la correione dell7ipossiemia p#6 avvenire con l7 della ]+.^>
ossigenoterapia e recl"tamento ove possi$ile dello spazio collassato.
O SSIGENOTERAPIA
57+. a t#tti gli effetti deve essere considerato #n farmaco a concentraioni s#periori a *#elle con c#i 2
presente nell7aria atmosferica% con i s#oi effetti collaterali:
o depressione respiratoria
o danno all7epitelio polmonare
o avvelenamento SN4 (conv#lsioni!
o potente vasocostrittore
o fi$roplasia retinolenticolare (retinopatia del premat#ro!
Indicazioni cliniche: Pa+. al di sotto di 00 mmLg% condiione in c#i si insta#ra ipertensione polmonare%
ipossia tiss#tale grave% indice cardiaco Q .l/min/m.% lattacidemia P B mmol/l. 1#este indicaioni sono valide
anche per eseg#ire l7int#$aione in #n paiente chir#rgico dopo l7intervento.
limitare somministraione di +. e Ni+..
"n caso di =P4+ l7+. terapia 2 in#tile e dannosa% perchS 2 presente #n difetto com$inato di ventilaione e
perf#sione% mentre nell7em$olia polmonare 2 #tile.
Sistemi di somministraione:
o a basso &l"sso: cateteri nasali% maschere con o sena reservoir; facili da impiegare% #tile nell7+.
terapia protratta nelle .B h; non erogano concentraioni costanti di +.% per c#i la Ni+.% #nico
parametro importante (non i litri somminitrati''!% varia a seconda della ventilaione del paiente.
"noltre i cateteri nasali malposiionati fanno #scire l7+. dal naso e provocano sintomi fastidiosi
come secchea delle m#cose oronasali
99
o ad alto &l"sso: mascherina C ser$atoio C raccordi colorati% permettono di mantenere costante la
Ni+.% scegliendo il tipo di raccordo da collegare col ser$atoio% "N)"PKN)KNTK@KNTK dalla
ventilaione del paiente; *#esto dipende dall7effetto vent#ri% per c#i se il paiente ventila piT
velocemente #n maggior *#antitativo di aria atomsferica viene ris#cchiato nella maschera; non
erogano per6 elevate *#antitE di +. (non permettono di raggi#ngere il 1FFG!
l7+. erogato attraverso t#tti isistemi ill#strati deve essere #midificato con sistemi a lam$imento di fl#sso o
gorgogliamento perchS *#ello che proviene dalle $om$ole 2 secco e ca#sa sintomi come secchea e
$r#ciore delle m#cose.
"noltre non $isogna mai eccere con la somministraione di +.% p#ntando a ripristinare la p+. che aveva il
paiente prima dell7intervento e non *#ella fisiologica ideale.
RECLUTAMENTO DEGLI SPAZI AEREI COLLASSATI
ogni*#alvolta l7ipossia si associa a ipercapnia esiste #n deficit di ventilaione con sh#nt patologico e in
tali casi l7 della Ni+. non permette di risolvere l7alteraione anatomica e intervenire s#ll7ipercapnia.
"n *#esto caso occorre invece:
1. definire l7esistena di #no spaio aereo effettivamente recl#ta$ile: ricavato dalla c#rva di compliance
pressione>vol#me; nei soggetti normali la relaione tra aria introdotta e pressioni mis#rate 2
rettilinea; nei paienti con one atelettasiche la relaione 2 $ifasica: all7iniio per piccoli incrementi
di vol#me si hanno grandi incrementi di pressione% poi vengono recl#tate le aree non ventilate e la
compliance $r#scamente; in $ase al valore di vol#me in c#i si ha il p#nto di flesso della f#nione si
calcola il vol#me di spaio recl#ta$ile
.. definire il livello di pressione positiva con c#i erogare l7aria per il paiente: la P positiva deve essere
manten#ta d#rante t#tte le fasi del ciclo respiratorio; possiamo pertanto definire #na PKKP (Positive
Knd>KHpirator; Press#re! e #n picco di pressione raggi#nto a fine inspiraione negli alveoli
-. definire la modalitE di erogaione: invasive o non; le seconde vanno sempre privilegiate
la ventilaione meccanica e la PKKP sono pericolose negli stati di ins#fficiena cardiaca% fre*#entemente
ca#sa di ins#fficiena respiratoria.
Metodiche non invasive
Si parla di 4P<P (4ontin#o#s Positive <irwa;s Press#re! per intendere il trattamento in PKKP di #n paiente
che respira spontaneamente. Per essere efficace occorre che d#rante la fase inspiratoria in c#i il fl#sso il
sistema eroghi #na *#antitE s#fficiente di gas altrimenti la pressione positiva al di sotto del livello
impostato e il lavoro respiratorio del paiente . Per ottenere fl#ssi di *#esta entitE 2 fondamentale disporre
di t#$i di ampio diametro e #n reservoir ad alta compliance per att#tire le variaione istantanee di pressione
nel circ#ito.
" dispositivi di piT com#ne impiego sono il caschetto e la maschera a pressione: con entram$i c72 il rischio di
ins#fflare aria nello stomaco pertanto 2 opport#no posiionare #n SNO in aspiraione contin#a.
Metodiche invasive
)a att#are solo in casi di particolare gravitE e nat#ra% essa permette di:
1. proteggere le vie aeree dall7aspiraione di materiale gastrico
.. rendere piT precisa la regolaione degli scam$i gassosi
-. avere #na via d7accesso per l7esec#ione di $roncoaspiraioni a scopo diagnostico`terape#tico
le modalitE in #so possi$ili sono:
I%0 ("ntermittent @andator; Mol#me!: consiste in #na 4P<P a c#i vengono sovraimposti
#n n#mero varia$ile da . a .F di respiri meccanici a vol#me predeterminato erogati dal
ventilatore; il vantaggio rispetto alla 4P<P 2 *#ello di assic#rare #na P espansione
meccanica a intervalli presta$iliti e la fatica m#scolare.
7'0 (Press#re S#pport Mol#me!: permette di assistere ogni inspiraione spontanea con #na
pressione positiva tale da raggi#ngere a livello delle vie aeree #n livello preimpostato;
garantisce #na migliore coordinaione con il paiente e consente di $ilanciare la resistena
inspiratoria costit#ita dal t#$o endotracheale.
9,
C770 (4ontin#o#s Positive Press#re Mentilation! : in paienti sedati e c#rariati sena
respiro spontaneo; la ventilaione 2 preimpostata e le pressioni medie dipendono dalla
compliance polmonare e dalle resistene delle vie aeree; presenta n#merose complicane
rispetto alle precedenti
Assistenza e9tracorporea: polmoni artificiali per vicariare a l#ngo termine la f#nione
ossigenatoria e mettere a riposo i polmoni; 2 altamente invasiva e ricca di complicaioni
come il sang#inamento
5a regolaione della PKKP% *#ale che sia il criterio adottato% avviene o applicando livelli incrementali di
PKKP ogn#no per 10>.F7 e mis#rarne gli effetti s#gli scam$i respiratori% s#ll7emodinamica e s#lla meccanica
respiratoria o #sare la c#rva P/M e analiarne il valore pressorio c#i corrisponde il p#nto di flesso.
"l corretto apporto di +. ai tess#ti si val#ta monitorando la f#nione d7organo e i livelli ematici di acido
lattico.
TRATTAMENTO DELLIPERCAPNIA
Normalmente la Palveolare4+.% la P<4+. (tensione alveolare! e il 4+. store sono correlate tra loro a
vol#me/min costante. 5a P<4+. dipende piT dalla riserva periferica che dal Mm.
57ipercapnia da ca#sa polmonare riconosce generalmente #n deficit ventilatorio (vedi ca#se prima elencate!:
le mis#re da prendere saranno diverse caso per caso: es. somministraione di antagonisti come il naloHone in
caso di depressione respiratoria centrale% terapia antalgica in caso di alteraioni della meccanica toraco>
addominale da contratt#re antalgiche% toeletta $onchiale in caso di ostr#ione delle vie aeree.
Nei paienti con ins#fficiena cronica riac#tiata trattati con ossigenoterapia% #na somministraione
eccessiva di +. p#6 deprimere i centri del respiro e aggravare l7ipercapnia. "n *#esti casi p#6 essere
s#fficiente la semplice della Ni+..
t#tte le condiioni in c#i la ca#sa non 2 risolvi$ile rapidamente vanno gestite mediante ventilaione
artificiale
Mi sono poi forme di ipercapnia caratteriate da prod#ione endogena di 4+.:
o iperpiressia
o sepsi
o tireotossicosi
o iperalimentaione parenterale
o acidosi organica
ricordando l7e*#aione dei gas alveolari prima riportata si comprende che se la ventilaione non % deve la
P4+. per consentire l7eliminaione della stessa *#antitE di 4+. prodotta dall7organismo. 4i6 avviene
*#ando l7iperventilaione compensatoria 2 assente o inadeg#ata.
Nei paienti con *#adri evol#tivi a l#ngo termine si insta#ra anche #n regime di n#trione parenterale.
Se$$ene i concentrati lipidici tendano a far il 13 e *#indi la prod#ione di 4+.% il loro #so 2 att#almente
sotto acc#sa per la possi$ilitE che si acc#m#lino nel polmone e aggravino l7ins#fficiena respiratoria.
INSUFFUCIENZE RESPIRATORIE ASFITTICHE
Oli agenti asfissianti possono essere divisi B categorie:
o agenti fisici (4o.% 4LB% L.% N.!
o irritanti (acido acetico% acroleina% ammoniaca% formaldeide!
o tossici sistemici (4+!
o sensi$ilianti polmonari (amine% isocianato% polveri organiche% metalli!
la gravitE del *#adro dipenderE dal ]^ dell7irritante% dal tempo di esposiione e sensi$iliaione individ#ale
per forma con componente allergica
Patogenesi
o danno diretto s#lla m#cosa respiratoria
o n#mero e f#nione macrofagi alveolari
9/
o processo infiammatorio reattivo a livello alveolare (#tile perchS dil#isce il tossico% ma se eccessivo
provoca KP< e distress respiratorio X <3)S con alteraioni marcate del rapporto M/P% dov#to ad
della permea$ilitE capillare; *#esto *#adro p#6 complicarsi con polmonite $atterica sovrapposta!
ntossicazione da CO
"l monossido di car$onio ha #n7affinitE per l7L$ .0F volte P di *#ella dell7+.: 2 s#fficiente 1 mmLg di 4+
in alveolo per avere il BFG di L$4+. 5a G di L$4+ 2 direttamente proporionale al tempo di esposiione e
alla Pa4+.
"l 4+ esplica la s#a aione attraverso:
o del trasporto di +. arterioso (deliver; +.!
o cessione ai tess#ti periferici (spostamento a sinistra della c#rva di sat#raione L$/+.
o interferena con la citocromo ossidasi (anemia istotossica!
i f#matori sono piT protetti nei confronti dell7intossicaione da 4+% perchS hanno #na maggiore riserva di
trasporto di +..
%ani&estazioni cliniche: dipendono dalla G di L$4+
E C3Hb 'egni(sintomi
F>1F ness#no
1F>BF 4efalea% vasodilataione% colorito rosso ciliegia delle m#cose
BF>0F N4 e N3% possi$ile sincope e collasso cardiocircolatorio
0F>9F Sincope% conv#lsioni% respiro periodico di 4he;ne>Stokes
9F>,F )epressione cardiorespiratoria% coma
,F>/F "ns#fficiena cardiorespiratoria grave% morte
4i p#6 essere discrepana tra i valori di L$4+ e sintomi: importanti sono infatti fattori aggravanti
(gravidana e $roncopne#mopatie! e protettivi (f#matori che hanno #na maggiore riserva del trasporto di +.
ma solo se non hanno compromissioni respiratori.
Diagnosi
"l gold standard% #nico parametro attendi$ile 2 il dosaggio della car$ossiL$ ma il metodo spettrofotometrico
richiede tempo 2 non 2 applica$ile nei casi che versano in gravi condiioni.
5a Pa+. 2 normale all7iniio% perchS finch2 non viene compromesso del t#tto il trasporto% poichS coesiste #n
deficit dell7#tiliaione; t#ttavia la differena arterovenosa di 4+.% indice di prod#ione periferica a
ca#sa del danno alla catena respiratoria (YYY!.
"l colore del sang#e rosso ciliegia non 2 caratteristico% lo si ritrova infatti anche nelle intossicaioni da
cian#ro.
Si p#6 anche fare #na diagnosi eH>adi#vanti$#s% vedendo se la sintomatologia migliora con l7allontanamento
dal l#ogo sospetto e con l7inalaione di +.
+erapia
+ssigenoterapia con vario grado di concentraione a seconda della gravitE del caso: con #na Ni+. del .1G%
che 2 *#ella dell7aria atmosferica% l7emivita della L$4+ 2 di 0 h. 4on +. al 1FFG scende a 1 h; in camera
iper$arica ancora meno ma 2 da riservare a casi particolari perchS non 2 scevra di complicane.
+. in camera iper$arica: casi particolari e molto gravi; in aniani e donne gravide l7elevata ossigenaione
ind#ce vasocostiione e p#6 provocare #no scompenso cardiaco o #na ipossia placentare.
ntossicazione da cianuro
A conten#to in insetticidi% detergenti% mandorle (attenione a mangiare il torciglione per NataleI !% sodio
nitropr#ssiato.
"ni$isce la respiraione cell#lare interferendo con il Ne- della citocromo ossidasi% ostacolando la cessione
dell7+. ai tess#ti (ipossia istotossica p#ra% con della differena arterovenosa di +. e della Sa+.!.
98
4linica: segni aspecifici di sofferena ne#ronale con sang#e rosso ciliegia (elevata Pv+.''!% odore di
mandorle amare. A fatale *#ando la c.p. raggi#nge - microgrammi/l% grave tra .%0 e -% lieve tra F%0 e .%0.
Terapia: somministrazione di 6itriti; ossidano il Ne dell7L$% prod#cendo @etaL$ che compete con la
citocromo ossidasi per il legame con il cian#ro. K7 necessario poi smaltire la ciano>metaL$ con Na>tiosolfato
che ne l7escreione renale.
5a diagnosi differeniale con l7intossicaione da 4+ 2 impossi$ile s# $ase clinica% inoltre i parametri
emogasanalitici sono nella norma fino alle condiioni molto gravi.
OTI (OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA)
Somminstraione di +. a concentraione s#periore a *#ella atmosferica.
Per la legge di Lenr; l7 della tensione di +. si trad#ce nell7 della s#a sol#$ilitE: in condiioni fisiologiche
solo F%- ml di +./1FF ml si trova disciolto nel plasma; con +. p#ro (,9F mmLg! sale a . ml/1FF ml di
plasma e progressivamente di . ml per ogni <T@. Kssendo il fa$$isogno organico di 9 ml/1FF ml (*#ota
di +. estratta dai tess#ti! #n individ#o posto in camera iper$arica a - <T@ p#6 sopperire con il solo +.
disciolto% indipendentemente da *#ello trasporta$ile con l7L$.
$ffetti positivi dellO!%
o diff#sione a tess#ti ischemici% p#rch2 ancora vitali
o aione farmacologica s# patogeni anaero$i e stimolo delle attivitE anti$atteriche
o variaioni del tono vasale con miglioramento dei fl#ssi ematici distrett#ali
o stimolo ai processi riparativi tiss#tali (aione s#i fi$ro$lasti!: particolarmente spiccata a livello osseo
o ripristino f#nione della citocromo ossidasi: nell7avvelenamento da 4+% l7+. spiaa il 4+
il dosaggio dell32 in iper$arismo si esprime di pressione e di d#rata di esposiione. 5a tolleranza agli
effetti dell7+. si esprime come il tempo di latena tra iniio dell7esposiione e insorgena di manifestaioni
cliniche di tossicitE. 5a tollerana p#6 essere mediante intermittente della ]+.^ inspirata (-F7 in
iper$arismo X 1F>107 in aria am$iente!.
!ossicit"
< livello del SN4 incoordinaione psicomotoria e fenomeni conv#lsivi (rapidamente reversi$ili!:
pro$a$ilmente 2 implicata la di O<=< indotta dall7+..
< livello del polmone a$$iamo la sindrome da iperossia% dapprima con alteraioni f#nionali e reversi$ili (
capacitE vitale e inspiratoria% comliance e fre*#ena respiratoria!% poi diventano irreversi$ili (danno
alveolo>capillare% con edema interstiiale% microemorragie e alteraioni di tipo restrittivo!. 5a maH
ammessa della capacitE vitale 2 del 1FG% che si ottiene per 1B.9 DTP) (#nit p#lmonar; toHic dose!.
< livello del c#ore si ha #n7aione miocardio>depressiva ( gittata% NK e N4!.
"l rischio di em$olia gassosa 2 scongi#rato da apposite e precise ta$elle di decompressione
" cicli C com#ni di +T" consistono in . periodi di -F7 a - <T< (di piT in condiioni particolari come em$olia
gassosa e malattia da decompressione!.
Indicazioni:
o embolia gassosa: il raionale dell7iper$arismo consiste nella ricompressione e perci6 nella delle
dimensioni delle $olle e nell7ossigenaione dei tess#ti ipossici a ca#sa della compressione prodotta
dalle $olle
o malattia da decompressione: stesso meccanismo d7aione precedente% sepp#re in t#tti i siti corporei
o in&ezioni dei tess"ti molli da &lora batterica mista! &orme gravi di tetano e bot"lismo: migliora
l7ossigenaione tiss#tale e arresta la moltiplicaione dei clostridi
o intossicazione da C3: l7+. disciolto svolge aione sostit#tiva rispetto a *#ello emoglo$inico%
spiaa il 4+ sia dall7L$ che dal citocromo e previene anche i danni della sindrome post>anossica
,F
o cr"sh sindrome: migliora la sofferena ischemica del compartimento schacciato% l7edema
vasogenico% scongi#ra il pericolo di #n7infeione sovrapposta e si oppone all7insta#rarsi di acidosi e
necrosi tiss#tale
o osteoradionecrosi: si sfr#tta l7aione anti$atterica e neoangiogenica dell7+. (le radiaioni
determinano della microvascolariaione!
o neoplasie radioresistente (ossigenosensi$iliaione alla radioterapia!
Per *#esto gr#ppo di malattie esiste la raccomandaione precisa all7+T"% talvolta escl#siva% talvolta in
associaione alla chir#gia.
Ksiste poi #n secondo gr#ppo di malattie in c#i l7+T" 2 indicata nell7am$ito di #n *#adro terape#tico
m#ltidisciplinare: in *#este il raionale dell7+T" 2 l7ossigenaione tiss#tale (opp#re per demarcare lesioni
giE necrotiche!:
osteomielite cronica% radionecrosi dei tess#ti molli% trapianti c#tanei (apporto di +. finch2 non si svil#ppa #n
microcircolo s#fficiente!% fratt#re a rischio (stimolo alla riparaione fi$ro$lastica!% reimpianto di arti o
trapianto d7organo% intossicaione da cian#ro e sostane metaemoglo$inianti (s#pporto d#rante la fase ipo>
ossica!% occl#sione dell7arteria centrale della retina% piaghe torpide (prodotte da ischemia dov#ta a stasi
circolatoria!.
Dn tero gr#ppo di malattie infine vengono trattate sperimentalmente con l7+T" dopo attenta val#taione
individ#ale:
edema cere$rale post>anossico% ascesso cere$rale% tra#mi midollari% #stioni estese con malattia da #stione%
eclampsia% ins#fficiena feto>placentare% mielite da radiaioni.
da tenere presente per6 che ogni paiente 2 #na cosa a sS e non esistono protocolli rigidi.
Complicanze:
o fase di compressione: otalgie violente% possi$ile rott#ra timpanica
o fase di decompressione: iperinflaione polmonare% pne#motorace
identificaione rapida dei gas in #so:
$ianco +.
$l# protossido d7aoto
$ianco e nero aria compressa
grigio 4+. (#tiliata per fare laparoscopie!
,1
FARMACI ANSIOLITICI E SEDATIVO IPNOTICI
Per il trattamento dell7ansia e per la sedaione vengono fondamentalmente #sati lo stesso tipo di farmaci% le
benzodiazepine e i barbit"rici! in *#anto i farmaci che alleviano i sintomi dell7ansia hanno sempre #n certo
grado di ind#ione della sonnolena. Sopratt#tto i $ar$it#rici% fino a -F anni erano indisting#i$ili dagli
anestetici generali. <d alte dosi% t#tti *#esti farmaci ca#sano depressione respiratoria fino al coma.
5e $enodiaepine sono #na classe di composti di introd#ione relativamente recente% attorno al 18,F.
3appresentano #na evol#ione notevole rispetto ai $ar$it#rici perchS:
4on la dose nelle $enodiaepine 2 possi$ile disting#ere fra effetto ansiolitico ed effetto ipnotico% cosa
che non 2 possi$ile fare con i $ar$it#rici.
" $ar$it#rici ad alto dosaggio sono effettivamente anestetici% fino al coma. 1#elli a $reve d#rata d7aione
sono #tiliati in clinica per l7anestesia. 5e $enodiaepine da sole non sono in grado di dare anestesia.
"l sovradosaggio da $enodiaepine 2 molto raramente fatale% invece assieme all7alcool diventano
micidiali (come del resto i $ar$it#rici!
Kntram$e le d#e classi principali di ansiolitici poteniano la trasmissione ga$aergica nel SN4. "l O<=<
assieme alla glicina sono i ne#rotrasmettitori ini$itori del SN4% mentre l7aspartato e il gl#tammato sono
*#elli eccitatori.
5.1 BENZODIAZEPINE
Ilrecettore per ilGABA e ilmeccanismo dazione delle benzodiazepine
5a distri$#ione delle $enodiaepine nel SN4 ricalca grossolanamente *#ella dei recettori O<=< <. Si
ritiene che *#este differene dipendano dalla difficoltE di mis#rare esattamente la distri$#ione dei meta$oliti
del farmaco% che sono in molti casi attivi.
" recettori del O<=< nel SN4 sono di d#e tipi:
GABA(A, canale per il cloro% antagoniato dalla $ic#c#llina% 2 il recettore inibitorio del '6C.
<#mentando la cond#ttana al cloro provoca #na iperpolariaione della cell#la che si allontana dal
poteniale soglia. Contiene siti di legame per benzodiazepine! barbit"rici! etanolo ed alc#ni
ne#rosteroidi.
GABA(B, presente sia in periferia che nel SN4; 2 accoppiato alla proteina O e rid#ce la corrente di
calcio e a#menta la cond#ttana al potassio. Nella retina ini$isce la risposta alla l#ce. Sem$ra sia
implicato nella ini$iione presinaptica e nel controllo ini$itorio della ne#rotrasmissione; infatti gli
antagonisti del O<=<>= possono essere #sati come antidepressivi o per poteniare la memoria.
2e benzodiazepine si legano '32+A6+3 al recettore GABA(A #ionotropo$ e con 5"esto mediano i loro
e&&etti.
Tale recettore 2 composto da 0 s#$#nitE (
.
.
a!% e il O<=< si lega nella s#$#nitE . @olti farmaci
infl#enano *#esto recettore. "l sito di legame B8 2 il sito dove si legano le $enodiaepine% si trova solo s"l
GABA(A% nella s#$#nitE ; la s#a interaione con il ligando provoca la modificaione conformaione dalla
s#$#nitE con a#mento della affinitE del recettore per il O<=<.
"l sito =\ lega anche farmaci di grossa rilevana come i ciclopinoloni e le imidazopiridine.
1#esto meccanismo d7aione delle $enodiaepine si trad#ce in #n potenziamento della risposta al GABA%
che per6 si manifesta soltanto in presena di #na stimolaione O<=<ergica. "nvece i $ar$it#rici% che si
legano allo stesso recettore in #n sito diverso% possono attivare il canale anche in assena del O<=<.
per questo le benzodiazepine sono considerate !armaci (A)Aergici, mentre i barbiturici sono
(A)Amimetici e la loro azione non contrastata da un antagonista recettoriale del sito 'C come il
!lumazenil.
Ne deriva *#indi la differena di selettivitE e la differena di indice terape#tico fra le d#e classi di composti:
l7effetto delle $enodiaepine 2 selettivo in *#anto esse si limitano a poteniare la risposta solo nelle sinapsi
giE stimolate.
,.
"noltre% il legame del GABA al recettore in&l"enza positivamente il legame delle BE68.
Ksistono molti tipi di ciasc#na delle s#$ del recettore% e *#esto ne permette importanti differene di
mod#laione della risposta. Dn tipo di s#$#nitE % la 9% 2 addiritt#ra insensi$ile alle $enodiaepine.
Altrimodulatoridel recettore GABA-A
6e"rosteroidi e steroidi ne"roattivi, i primi sono composti sintetiati nel SN4% gli altri sono composti
sintetiati altrove% ma che nel SN4 hanno #n effetto importante. <llopregnelonone e
<llotetradidrodesosicorticosterone hanno effetti diretti nel loro apposito sito di legame% sit#ato
all7interno del canale. Per *#esto motivo alc#ni steroidi% come giE da tempo noto% sono anestetici.
Agonisti inversi, composti che si legano allo stesso recettore dell7agonista% ma che a#mentano la
possi$ilitE che il recettore entri in #na fase non responsiva al ligando (in *#esto caso il O<=<!.
4omposti di *#esto tipo esistono a livello endogeno% pro$a$ilmente con il r#olo di ini$ire la risposta
O<=<>ergica% e sono la car$onina e il )=" (diaepam>$inding ini$itor!. Kssi si legano al =\ e
mediano #n effetto decisamente opposto% proconv#lsivante e ansiogeno.
Antagonisti, #nico antagonista (si lega allo stesso sito sena mediare effetti particolari% ma impediscono
il legame dell7agonista! competitivo delle $enodiaepine conosci#to 2 il fluma'enil% che viene #sato
come antidoto.
Agonisti completi, composti con attivitE identica alle $enodiaepine% sono ad esempio i $ar$it#rici. 5a
s#$#nitE a del recettore% p#r non essendo fisicamente correlata al sito =\% 2 indispensa$ile per l7attivitE
degli agonisti completi
Agonisti parziali, effetto massimale meno intenso% ma sono meno soggetti a fenomeni di tollerana e
hanno #n minor effetto sedativo. )reta'enil, Inida'enil
"nfine% 2 importante ricordare che il sito di legame B8 2 di tre tipi:
Tipo 1 e tipo .: posti nel SN4 a livello ne#ronale
Tipo -: posto in periferia negli organi parenchimatosi e nella Olia. 5a s#a f#nione non 2 nota%
pro$a$ilmente media la prod#ione di ne#rosteroidi ini$itori a seconda della concentraione di O<=<
nelle vicinane della glia. "nfatti si trova in genere vicino ai mitocondri% dove avviene la sintesi degli
steroidi. Sem$ra in grado di a#mentare il trasporto di colesterolo verso il mitocondrio
Classificazione
Str#tt#ra ad anello a , atomi di car$onio% modificati in modo da avere #na str#tt#ra aromatica. " sostit#enti
dell7anello non sono correlati ad #na attivitE farmacologica% per *#esto esistono migliaia di composti.
" composti principali classificati per d#rata d7aione sono:
Tiaolam emivita .>B h d#rata Q 9 ore @et. attivo
5oraepam />1. 1.>1/
+Haepam
Temaepam
5ormetaepam
<lpraolam 9>1. .B @et. <ttivo
Nitraepam 19>BF .B
)iaepam .F>BF 9F @et. <ttivo
Nl#raepam 1 9F @et. <ttivo
4lonaepam 0F 0F>9F
" loro effetti sono simili% se$$ene alc#ni farmaci siano selettivi piT di altri nel provocare effetti ansiolitici e
non effetti sedativo>ipnotici.
"l gr#ppo di farmaci con aione Q 9 ore 2 stato in parte ritirato dal commercio per via del manifestarsi di
effetti collaterali. " farmaci piT sic#ri di *#esto gr#ppo vengono #sati come ipnoind#centi serali.
57effetto farmacologico 2 indipendente dalle modifiche chimiche% ma le varie classi sono #sate
differentemente per i vari scopi per ragioni farmacocinetiche. Si disting#ono varie classi a seconda dei
sostit#enti dell7anello eptatomico:
*!A Benzodiazepine
,-
o cheto, )iaepam
o idrossi, 5oraepam% +Haepam
o idro, 4lonaepam
*!B Benzodiazepine
+riazolo benzodiazepine
T#tte sono assor$ite per via orale% ad ecceione del Clorazepam che viene meta$oliato prima a
6ordazepam.
" composti piT efficaci sono il Diazepam (vali#m! e l7Alprazolam (Lolcian!% che 2 stato ritirato in DS< per
gli effetti collaterali.
Effettifarmacologici
3id#ione dell7ansia e dell7aggressivitE
Sedaione e ind#ione del sonno
3id#ione del tono e della coordinaione m#scolare
Kffetto anticonv#lsivante
Kffetto sedativo pre>anestetico
57effetto di rid"zione dellansia si manifesta a dosi $asse. Si hanno evidene di *#esti meccanismi negli
animali% dove provocano alc#ni effetti come la dimin#ione dell7esploraione in #n am$iente non familiare%
dimin#ione dell7aggressivitE eccetera. 5e $enodiaepine non hanno effetti s#ll7#more% ma possono essere
di $eneficio nella depressione rid#cendo lo stato ansioso del paiente. "mportante il fatto che le
$enodiaepine a $revissima d#rata d7aione (triaolam! possono provocare paradossalmente accessi di
aggressivitE e irrita$ilitE. 1#esto 2 sic#ramente dov#to all7insta#rarsi di #na crisi dastinenzabfenomeno
possi$ile con t#tte le $enodiaepine ma particolarmente fre*#ente con i composti a $reve d#rata d7aione.
Per *#esto motivo% *#esto farmaco 2 stato ritirato dal commerico.
57effetto di ind"zione del sonno si ha con #n dosaggio #n poco maggiore% e si manifesta con:
3id#ione del tempo necessario ad addormentarsi (latena!
3id#cono la d#rata della fase 3K@ (meno di altri ipnotici: sem$ra che la fase 3K@ sia importante nel
sonno e *#esto 2 #n p#nto a favore delle $enodiaepine!
3id#ione del n#mero dei risvegli
3id#ione della fase di sonno ad onde corte
Nel complesso% migliorano la d#rata totale e la 5"alit) soggettiva del sonno. 5egata alla tendena del
farmaco di svil#ppare tollerana c72 #na serie di effetti re$o#nd:
<#mento della fase 3K@ dopo la sospensione
Netto peggioramento della *#alitE del sonno per alc#ni giorni dopo la sospensione
Tollerana agli effetti ind#ttivi dopo pochi giorni di trattamento. 1#est7#ltimo aspetto per6 ris#lta meno
importante% in *#anto essendo l7effetto s#l sonno anche soggettivo% il paiente contin#a a percepire #n
notevole $eneficio dall7#so del farmaco anche se si insta#ra #na tollerana.
57effetto di rid"zione del tono m"scolare 2 legato agli effetti centrali indipendenti per6 dall7effetto
sedativo. 57ansia nell7#omo 2 responsa$ile di #n ipertono m#scolare che p#6 essere correlato ad alc#ni
sintomi come la cefalea. Sic#ramente l7effetto ansiolitico rid#ce il tono m#scolare nel paienti ansioso. "
farmaci di *#esta classe rid#cono il tono m#scolare sena prod#rre #na apprea$ile incoordinaione
motoria.
57effetto anticonv"lsivante! infine% si manifesta al dosaggio piT elevato. Sono estremamente efficaci nel
prevenire le conv#lsioni indotte da agenti chimici come il lepta'olo% mentre non lo sono altrettanto nel
prevenire *#elle indotte elettricamente.
"nfatti svariati agenti chimici come la *icucullina agiscono s#l recettore O<=<><. "l clonazepam sem$ra il
piT adatto della categoria al trattamento delle conv#lsioni.
"n *#esta attivitE sem$ra importante l7intervento di meccanismi diversi come:
<#mento della cond#ttana al 4alcio e al Potassio
,B
<cc#m#lo di adenosina
)imin#ione delle scariche ne#ronali ad alta fre*#ena
Sono t#tti effetti mediati dal O<=<.
Farmacocinetica
<ssor$imento orale $#ono% picco plasmatico entro 1 ora. 5oraepam e +Haepam assor$ite lentamente.
Si legano alle proteine plasmatiche% e si acc#m#lano molto nei tess#ti (Md_ 1l /:g di peso corporeo!.
57#so KM 2 limitato al )iaepam nello stato epilettico.
5e varie classi differiscono per la d#rata d7aione ($reve% media% l#nga! e *#esto dipende dalla presena di
meta$oliti attivi per alc#ni di *#esti composti.
"n ogni caso% t#tte le $enodiaepine vengono inattivate per meta$olismo epatico ed escrete con le #rine
come gl#c#ronati.
@olti composti a l#nga d#rata d7aione sono cos[ perchS vengono convertiti in nordiazepam! #n meta$olita
attiva che si acc#m#la ed ha #na emivita di circa 9F ore.
"mportante *#esto tipo di effetto: ad #na certa etE l7effetto a#menta e possono aversi effetti da acc#m#lo
(sonnolena e conf#sione mentale% incoordinaione motoria!% che difficilmente vengono correlati ad #n
farmaco di c#i si 2 fatto #so per anni sena alc#n effetto collaterale.
1#esto 2 #n esempio di cambiamento di risposta d"rante la terapia imp#ta$ile alla fisiologica
degeneraione delle potenialitE ossidative del meta$olismo con l7etE: infatti i composti a $reve d#rata
d7aione vengono direttamente gl#c#ronati% mentre i meta$oliti attivi a l#nga d#rata prima di essere
gl#c#ronati devono venir ossidati.
Uso clinico
Terapia dell7insonnia a $reve termine
.
Oravi stati d7ansia. Si #sano per lo piT composti a l#nga emivita come il clonaepam ma in corso di
malattia epatica 2 consiglia$ile l7#so di composti a $reve d#rata d7aione
Sedaione pre>operatoria% pre>medicaione per esami invasivi
Trattamento dell7astinena ac#ta da etanolo
Kpilessia (in particolare S@K!
Trattamento dello spasmo m#scolare cronico e della spasticitE
Terapia di s#pporto nella depressione (sfr#tta l7effetto ansiolitico!
Effetticollaterali
Si tratta di farmaci molto sic#ri% che possono essere #sati anche dai cardiopatici e molto raramente danno
intossicaioni fatali.
E&&etti da sovradosaggio
Sono farmaci che vengono spesso #sati nel tentativo di s#icidio% e *#indi la loro relativa innoc#itE 2 #n
grosso vantaggio. Normalmente danno sonno prol#ngato (da c#i il paiente p#6 essere risvegliato! e #na
modesta ini$iione respiratoria. Se per6 sono associati ad altri depressori del SN4 (come l7alcool! la
depressione respiratoria 2 anche fatale.
< differena della maggior parte dei depressori del SN4% esiste anche #na antagonista specifico% il
&l"mazenil! che consente di $loccare gli effetti.
+ltre a *#esti #si come antidoto% si 2 visto che il fl#maenil ha #n effetto importante nella terapia
dellence&alopatia epatica e dell7intossicazione da alcool.
E&&etti collaterali d"rante l"so terape"tico
SN4: sonnolena% conf#sione% amnesia anterograda% stordimento ed a#mento del tempo di reaione.
)imin#ione della coordinaione (sconsigliata la g#ida!. 1#esti effetti sono enormemente amplificati
dall7alcool% e possono essere presenti anche a distana di diverse ora dall7ass#nione di farmaci a l#nga
d#rata dal giorno (ini$iione del &da; after(!
.
Spesso per6 vengono #sati anche per anni per il trattamento di *#esta. 57effetto di acc#m#lo prima descritto si
manifesta poi con l7etE
,0
5ieve depressione respiratoria
"potensione
Dipendenza e tolleranza alle benzodiazepine
6B, per la de&inizione di dipendenza &isica! dipendenza psichica e crisi di astinenza si rimanda al
capitolo D s"lle sostanze da ab"so.
Dipendenza &isica, fenomeno di necessitE di ass#nione del farmaco legato per6 soltanto alla
insta#raione di #na tolleranza &armacocinetica. 1#esto effetto% normale nell7#so di *#alsiasi farmaco% 2
legato alla capacitE omeostatica dell7organismo% che torna alle s#e condiioni originali anche se la
somministraione del farmaco contin#a% per a#mento ad esempio degli enimi che lo meta$oliano% o per la
downreg#lation dei recettori
-
Per le $enodiaepine la tollerana fisica p#6 insta#rarsi% sopratt#tto nell7effetto s#l sonno e
anticonv#lsivante. " chiari segni di dipendena fisica sono nervosismo% tremore e perdita dell7appetito% e in
alc#ni casi% conv#lsioni. "n genere *#esti non sono s#fficienti a dare iniio ad #na tossicodipendena.
Dipendenza psichica, fenomeno di dipendena dal farmaco in c#i non si riesce a cond#rre% per la
presena di effetti avversi derivati dalla non ass#nione di esso% #na vita normale. Per le $enodiaepine la
dipendena psichica non sem$ra particolarmente presente% come conferma la scarsa tendena allo spaccio e
all7ass#nione di *#esti prodotti. "n genere per6 paienti che hanno desiderio di terminare l7ass#nione del
farmaco possono avere pro$lemi a farlo% anche se molto difficilmente *#esto sfocia nella tossicodipendena.
.is"lta invece di&&"so lab"so di benzodiazepine in pazienti che gi) &anno "so di altri &armaci da
ab"so, infatti le $enodiaepine ai#tano a com$attere gli effetti delle crisi di astinena da morfina e da
eroine. 57a$#so p#ro di $enodiaepine 2 molto raro.
< scatenare la dipendena fisica e psichica spesso 2 la crisi di astinenza. 1#esto effetto 2 caratteriato
da #na serie di sintomi generalmente opposti alle&&etto del &armaco% e che *#indi possono essere
decisamente spiacevoli% alla sospensione della s#a somministraione.
Nel caso delle $enodiaepine la crisi di astinena 2 legata ad effetti opposti come:
"nsonnia
<gitaione e aggressivitE
4onv#lsioni
< ca#sa della maggior emivita plasmatica di molte $enodiaepine% la sindrome di astinena legata a *#esti
farmaci ris#lta minore di altri composti come i barbit"rici. "nvece i composti a $reve d#rata d7aione danno
#n significativo effetto re$o#nd persino dopo #na singola dose.
" sintomi delle crisi di astinena dipendono da:
)#rata del trattamento
)osi
4aratteristiche farmacocinetiche del composto

ANSIOLITICI NON BENZODIAZEPINICI
<lc#ni sistemi ne#ronali hanno #n controllo diretto s#lle vie O<=<ergiche e i farmaci che le infl#enano
possono avere #n effetto simile alle $enodiaepine sena modificare il recettore O<=<><. Miceversa% altri
sistemi sono controllati dalle vie O<=<ergiche e sono loro alla fine a determinare delle alteraioni
comportamentali.
Nra i composti di *#est7#ltimo tipo ass#mono grande importane i composti agonisti del recettore BH+
*A
come il B:'7I.36E! I7'A.I636E E GE7'I.36E.
-
Spesso se #n farmaco possiede piT effetti si p#6 avere tollerana soltanto per alc#ni di essi: ad esempio le
$enodiaepine hanno #na spiccata tollerana agli effetti anticonv#lsivanti% modesta per gli effetti sedativi% e pare *#asi
n#lla per gli effetti ansiolitici. 1#esto diventa particolarmente importante *#ando #n farmaco ha tollerana per gli effetti
terape#tici ma non per *#elli collaterali% e allora l7effetto della tollerana 2 la rid"zione della &inestra terape"tica.
,9
"l primo di *#esta categoria ha #na attivitE di agonista anche nei confronti di recettori dopaminergici e
adrenergici% ma non sem$ra importante per il s#o effetto ansiolitico.
"n realtE% il loro effetto 2 *#ello di rid"rre la trasmissione serotoninergica% e *#esto fa pensare che il loro
effetto sia #na downreg#lation di essi% opp#re che siano attivi s# recettori presinaptici ini$itori. "nfatti le
$enodiaepine% a#mentando il O<=<% agiscono negativamente s#i n#clei serotoninergici del rafe.
4om#n*#e sia% *#esti farmaci sono efficaci nell7ansia generaliata di modesta entitE% e sono privi di effetti
sedativi non agendo s#l O<=<.
<nche gli effetti collaterali tipici delle $enodiaepine e la sindrome da astinena non si manifestano con
*#esti composti. " loro effetti collaterali specifici sono invece na#sea vertigini e cefalea% di gran l#nga meno
gravi.
Non hanno per6 ness#na efficacia negli attacchi di panico.
T/. di circa . ore% a#menta notevolmente negli aniani.
5atena dell7effetto: circa . settimane.
IPNOINDUCENTI NON BENZODIAZEPINICI
Sono i d#e composti precedentemente citati che legano il sito =\: imidazopiridine e ciclopirroloni. Lanno
#n netto effetto ipnotico che si manifesta a dosi di gran l#nga inferiori a *#elle necessarie per avere effetto
ansiolitico e lo maschera completamente. Miene somministrato per l7insonnia% e avendo $reve d#rata
d7aione e scarso acc#m#lo non da sonnolena di#rna% e nemmeno dipendena e tollerana.
Sono $en assor$iti per os e molto $en tollerati.
BARBITURICI
4omposti conosci#ti giE dagli inii del secolo scorso% sono farmaci che fino agli anni 79F costit#ivano il
gr#ppo piT n#meroso e diff#so di ipnotici e sedativi. "ni$iscono reversi$ilmente l7attivitE dei tess#ti
eccita$ili% con particolare predileione per il SN4.
< dosi maggiori% compaiono anche effetti periferici.
< differena delle $enodiaepine% il loro e&&etto ipnotico non < disting"ibile da 5"ello ansiolitico. "
$ar$it#rici a $reve d#rata d7aione (pentobarbitale! pent#otal! possono essere #sati come ipnotici ansiolitici
al posto delle $enodiaepine% ma sono decisamente meno sic#ri.
Classificazione
5#nga d#rata d7aione (1>. giorni!: Fenobarbital
@edia d#rata d7aione (->/ ore!: 'ecobarbital! 7entobarbital
=reve d#rata d7aione (.F min#ti!: +iopentale
Effetti
'6C, )epressione del SN4% a seconda della dose da #na lieve sedaione ad anestesia generaliata. <
basse dosi effetto paradosso di iperalgesia (non consiglia$ili come anestetici *#ando c72 giE dolore% non
analgesici!
'onno, a#mentano il tempo totale di sonno come le $enodiaepine% ma hanno #n effetto decisamente
maggiore di tollerana piT rapida e piT intensa.
'istema cardiovascolare, a $asse dosi ipotensione% tachicardia% dimin#ione della gittata. < dosi
maggiori% necessarie per ottenere l7effetto anestetico% si hanno effetti di ini$iione maggiori% e
direttamente legate all7interferena con l7attivitE elettrica del c#ore. Tali effetti proseg#ono al crescere
della dose fino all7arresto cardiaco
'istema respiratorio, soppressione della risposta agli stimoli ne#rogeni e ipossici% che per6 non si
hanno a livello anestetico.
Farmacocinetica
<ssor$i$ili per os con #n ampio vol#me di distri$#ione (liposol#$ili!. < ca#sa del $#on assor$imento e
della spiccata lipofilia con tendena ad entrare nel SN4% s#$iscono fenomeni importanti di ridistrib"zione.
1#esto meccanismo 2 alla $ase dell7#so del tiopentale in anestesia; infatti *#esto farmaco ha #na attivitE
anestetica che si manifesta rapidamente% entro pochissimi min#ti dalla somministraione% ma che altrettanto
rapidamente scompare% e *#esto 2 legato alla iniiale penetraione nel SN4 per via dell7elevato fl#sso di
sang#e al cervello% e alla s#ccessiva ridistri$#ione.
,,
"l meta$olismo dei $ar$it#rici 2 epatico! e seg#e la strada del pB0F e della s#ccessiva coni#gaione ed
escreione con la $ile e con le #rine.
1#esti farmaci hanno #na delle piT potenti aioni di ind"zione &armacometabolica! che per6 si esplica
soltanto dopo alc#ni giorni e seg#e #na iniiale ini$iione competitiva dei sistemi di meta$olismo.
Sia nella prima fase del trattamento che nella s#ccessiva sono n#merose e pericolose le interaioni
farmacologiche con molti composti.
Uso clinico
Tiopentale: #so come anestetico a $reve d#rata d7aione
Fenobarbitale, presenta #na specifica attivitE anticonv#lsivante
3aro #so nell7insonnia in alternativa alle $enodiaepine
Dtilio delle proprietE di ind#ione meta$olica nella terapia del kernittero e dell7iper$ilir#$inemia grave
Effettiindesiderati
1#esti composti hanno la capacitE di dare #na notevole dipendenza ed "na rapida e intensa tolleranza.
Sono *#indi importanti gli effetti post"mi che rappresentano #na sindrome da astinena% come alterazioni
dell"more! con&"sione! vertigini e na"sea.
Possono aversi effetti di eccitazione paradossa% che 2 #n effetto geriatrico% iperalgesia a $asse dosi% e
reaioni di ipersensibilit) in soggetti atopici.
Nei paienti con f#nione respiratoria compromessa si possono avere effetti importanti di ins"&&icienza
respiratoria.
Interazionifarmacologiche
Kffetto additivo con altri depressori del SN4
<ccelerato meta$olismo della vitamina ) e :
)ist#r$i endocrini
Perdita di efficacia dei contraccettivi orali
,/
IL COMA
"l coma 2 la condiione per c#i esiste #na rid#ione o a$oliione della cosciena e della f#nioni somatiche
(motilitE% sensi$ilitE% espressione ver$ale% comprensione!% talora associate ad alteraioni anche marcate delle
f#nioni vegetative e vitali (che possono anche essere a$olite nella c.d. morte cere$rale!. Tale stato non 2
s#scetti$ile di risveglio.
Diagnosi neurologico-clinica
"l coma si definisce in $ase a B parametri semeiologici% che permettono anche di avere delle indicaioni s#lla
sede di lesione che provoca il coma stesso.
Stato di cosciena
<lteraioni del respiro
<lteraioni delle p#pille e della motilitE oc#lare
<lteraioni della f#nione motoria
Alterazioni della coscienza
Miene ampiamente #tiliata la Olasgow 4oma Scale (O4S!.
Apert"ra degli occhi .isposta verbale .isposta motoria
Spontanea
< richiesta
)a stimolo doloroso
<ssente
B
-
.
1
+rientata
4onf#sa
Parole inappropriate
S#oni incomprensi$ili
<ssente
0
B
-
.
1
S# comando
< stimolo doloroso
4oordinata al dolore
Nlessoria al dolore
Kstensoria al dolore
<ssente
9
0
B
-
.
1
Per i vari p#nteggi della O4S si definisce:
+ra"ma cranico lieve, 1->10. "l paiente in genere appare #n po7 conf#so% con gli occhi chi#si% e
reagisce agli stimoli. Se viene interrogato risponde% anche se a volte in maniera alterata
+ra"ma cranico moderato, 8>1.. "l paiente appare in #no stato di dormiveglia% la comprensione 2
incompleta e pariale. Se stimolato apre gli occhi% tenta di o$$edire ai comandi% se lasciato a sS stesso
chi#de gli occhi e appare indifferente a t#tto. 3eagisce al dolore in maniera coordinata
+ra"ma cranico grave! coma moderato, 0>/. "l soggetto giace ad occhi chi#si% sena la capacitE di
rispondere a richiami normali. Se stimolato dolorosamente% tende a compiere risposte motorie di
allontanamento. P#6 emettere s#oni o parole in genere inintelligi$ili.
Coma pro&ondo, ->0 soggetto inerte% non risponde agli stimoli di ness#n tipo% nei casi piT gravi
nemmeno a *#elli dolorosi intensi.
Alterazioni del respiro
.espiro di CheFne('to1es, respiro periodico che alterna iperpnea con apnea. 5a fase di iperventilaione
ha andamento grad#ale in crescendo>decrescendo% e d#ra piT a l#ngo dell7apnea. K7 dov#to anche ad
anossia% ma sopratt#tto a lesioni diencefalic#e; in *#esti soggetti l7acc#m#lo di 4+. 2 l7#nico stimolo
alla respiraione e *#indi si ha #na grad#ale rid#ione di 4+. d#rante la fase di iperpnea fino a valori
non #tili per stimolare la respiraione% mentre nella fase di apnea la 4+. a#menta di n#ovo fino alla
ripresa del respiro
Iperventilazione centrale ne"rogena, iperpnea regolare (BF>9F/min! non provocata da alteraione dei
valori dell7e*#ili$rio acido>$ase% in genere in paienti con lesioni del ponte o del mesencefalo! Se si
hanno inspiraioni ed espiraioni molto profonde% 2 detto respiro di :#ssma#l.
.espiro apne"stico, pa#sa del respiro nella fase inspiratoria. Si riscontra raramente nelle lesioni del
tero rostrale del ponte
.espiro a grappolo, se*#ene di atti respiratori irregolari per ampiea% seg#ite da pa#se irregolari. Si
verifica per lesioni *ul*ari o pontine caudali.
.espiro atassico, respiro irregolare e imprevedi$ile. 4a#sata da lesione dei centri respiratori $#l$ari%
nella regione dorso mediale del *ul*o
Alterazioni delle pupille
Nei soggetti comatosi *#este lesioni hanno #n importante valore semeiologico. Si possono riscontrare:
,8
Sindrome di =ernard>Lorner per lesione ipotalamica e $#l$are
P#pille miotiche reagenti alla l#ce per lesioni diencefaliche $ilaterali
P#pille in posiione intermedia con conservaione del riflesso all7accomodaione V lesione del tetto
mesencefalico
P#pille in posiione intermedia con a$oliione del riflesso alla l#ce V lesione mesencefalica
P#pille p#ntiforme non reagenti alla l#ce V lesioni del ponte
Alterazioni della motilit" oculare
@ovimenti oc#lari spontanei% lenti e irregolari% si trovano per lesioni emisferiche diff#se
)eviaione oc#lare laterale coni#gata. 5esioni del lo$o frontale irritative (omolaterale! o deficitarie
(controlaterale!
)eviaione coni#gata verso l7alto o il $asso: lesione mesencefalica
)eviaione oc#lare stra$ica (in o$li*#o!: lesione pontina del fascicolo longit#dinale posteriore
@ovimenti oscillatori verticali: grave compromissione pontina
<lc#ni riflessi oc#lari sono poi importanti:
3iflesso degli occhi di $am$ola (gli occhi si m#ovono in senso opposto alla rotaione del capo!. Non 2
presente in soggetti coscienti% ma se si manifesta indica che le str#tt#re del tronco sono integre.
Alterazione della funzione motoria
.i&lesso di prensione, contraione tonica delle dita se il paiente viene stimolato con #n oggetto sm#sso
s#l palmo della mano. "ndica #na lesione frontale controlaterale
7aratonia, a#mento del tono m#scolare di tipo plastico nel momento in c#i si tenta di mo$iliare
passivamente #n arto. 5esioni emisferiche diff#se con interessamento dei gangli della $ase
.igidit) decorticata, lesioni emisferiche che interrompono la via cortico>spinale
.igidit) decerebrata, lesioni del tronco encefalico rostrale% compressione del tronco encefalico
Sindromi cliniche
&indrome di deterioramento rostro'caudale
<ccade spesso che in #n coma peggiorativo siano compromesse in s#ccessione le porioni piT rostrali e via
via *#elle ca#dali. "nfatti la resistena delle varie aree del cervello ai danni 2 sempre maggiore man mano
che si scende verso le aree filogeneticamente piT antiche.
K7 *#indi importante conoscere i segni di compromissione delle varie aree per capire a che stadio 2 la
compromissione e se avana.
'EDE C3'CIE68A .E'7I.3 7:7I22E 3CCHI %30I%E6+I A2+.3
Dience&alo )ist#r$i lievi e a
volte agitaione
Pa#se occasionali%
fino a 4S
@iotiche% riflesso
alla l#ce
conservato per
stimoli intensi
5enti movimenti
coni#gati% riflesso
degli occhi di
$am$ola presente
Segni piramidali
ed eHtrapiramidali
(rigiditE
generaliata!
%esence&alo 4oma medio o
profondo
"perventilaione
centrale
ne#rogena
<mpie e fisse% non
reagenti alla l#ce.
3iflesso al dolore
p#6 essere assente
3isposte oc#lari e
vesti$olari assenti%
o evoca$ili con
difficoltE
3isposta al dolore
di tipo decere$rato
Segni di mancato
controllo
vegetativo
(iperglicemia%
ipertermia%
ipotermia!
7onte e b"lbo 4oma profondo "perpnea% respiro
irregolare fino
all7inter#ione
P#pille paralitiche
in posiione
media
<ssenti NlacciditE.
Talvolta risposta
flessoria
1#esta sindrome si identifica solo nel coma da lesione encefalica% non nel coma meta$olico.
Coma da disturbi metabolici
)iffereniare #n coma meta$olico da #no ne#rologico. Se la cosciena 2 parialmente conservata% si hanno
dei segni che possono essere molto indicativi di coma ne#rologico:
4ompromissione motoria degli arti
4ompromissione dei nervi cranici
/F
4ompromissione della sensi$ilitE dolorifica distrett#ale
1#alsiasi segno focale infatti non 2 indice di #na patologia meta$olica% perchS *#esta interessa
indiscriminatamente t#tto l7encefalo.
Segni s#ggestivi di coma meta$olico sono:
)ist#r$i conf#sionali che precedono lo stato di coma
3espiro alterato in risposta ad alteraioni meta$oliche (acidosi o alcalosi% respiratoria o meta$olica!
Preservaione dei riflessi p#pillari e al dolore% che rimangono inalterati anche dopo la compromissione
delle attivitE motorie
<ssena di movimenti oc#lari spontanei
Presena di tremori e mioclonie
<ssena di segni di progressione rostro>ca#dale.
Lo stato vegetativo permanente (sindrome apallica)
K7 #no stato diverso dal coma% in c#i si ha #na compromissione grave della cosciena% ma con mantenimento
delle f#nioni vegetative e del ciclo sonno>veglia. "l soggetto non risponde e non com#nica% ma p#6
rivolgere il capo verso i s#oni e le immagini% i riflessi sono conservati% e talvolta fa dei movimenti m#scolari
spontanei anche se non finaliati.
1#esto stato si chiama persistente se d#ra da almeno #n mese% altrimenti 2 vegetativo e $asta.
Stato vegetativo 4oma
+cchi aperti
3espiro regolare
@ovimenti tronco e arti
4iclo sonno veglia
3isposta agli stimoli
+cchi chi#si
<lteraioni del respiro
"mmo$ile
4iclo sonno veglia assente
Ness#na risposta agli stimoli
1#esta condiione si verifica per:
Tra#mi cranici ac#ti
Patologia cere$rale ac#ta (ischemia% anossia% emorragia% infarto% encefaliti% meningiti!
)ist#r$i meta$olici degenerativi
)ist#r$i di svil#ppo come l7anossia neonatale
Si ha necrosi corticale laminare% diff#sa ed estesa all7ippocampo% e piccoli infarti nei n#clei $asali.
"l *#adro p#6 essere parialmente o totalmente reversi$ile% opp#re cond#rre a morte% e dipende parecchio
dall7evol#ione della malattia ca#sale.
Per gli eventi di nat#ra tra#matica la prognosi 2 migliore
Morte cerebrale (coma depass)
Si #sa *#esto termine per indicare la condiione in c#i le attivitE del tronco encefalico sono sospese% e il
soggetto 2 manten#to artificialmente in vita. 5a legislaione italiana indica la morte cere$rale come
l7espressione dell7avven#ta morte clinica di #n individ#o.
+ggi per val#tare la morte cere$rale si seg#e *#esto iter:
57accertamento della morte deve essere effett#ato da #na commissione composta da #n medico legale% #no
specialista in ne#rofisiopatologia (esperto in KKO!% #n anestesista rianimatore. 1#este tre persone si
presentano in rianimaione e procedono alle seg#enti verifiche:
Merifica dello stato di incosciena
4essaione del respiro spontaneo (apnea test!
<ssena dei riflessi:
o P#pillare alla l#ce
o 4orneale
o +c#locefalico
o Mesti$olo>oc#lare
Silenio elettrico encefalico (assena di poteniali sopra la teca maggiori di . #M!
/1
1#esto costit#isce il reperto di morte spontanea. Miene ripet#ta la verifica dopo - ore% in caso di positivitE
dopo altre - ore.
< *#esto p#nto% dopo 9 ore di morte cere$rale contin#a 2 obbligatoria la sospensione delle manovre
rianimatorie% sena possi$ilitE di appello da parte dei familiari.
Kvent#almente si procede all7espianto degli organi% *#esta volta per6 se non c< opposizione da parte dei
&amiliari
A
.
"n alc#ne condiioni la proced#ra sopra descritta deve essere modificata:
7eriodo dosservazione, s#$isce variaioni per:
=am$ini da 1 a 0 anni (1. ore!
=am$ini Q 1 anno (.B ore!
"n t#tti i casi di ins#lto cere$rale anossico (non si p#6 iniiare la rilevaione prima di .B ore dal momento
dell7ins#lto anossico!
Accertamenti.
"n alc#ni casi 2 previsto per legge l7o$$ligo di val#tare direttamente l7assenza di &l"sso ematico CB.
Ksistono almeno tre metodiche% che in ordine di invasivitE crescente sono l7ecodoppler transcranico (.FG
NP!% il tracciato radioattivo con gamma>camere% e l7arteriografia. 1#esti sono o$$ligatori nei confronti di:
=am$ini minori di 1 anno (maggiori capacitE di adattamento!
Presena di fattori concomitanti come:
o Nattori depressivi del SN4 (possono coprire #na minima attivitE dell7KKO!
o "potermia (val#tare il fl#sso ematico o riscaldare il paiente almeno a -BR4!
o <lteraioni endocrino>meta$oliche
o "potensione Q ,F mmLg
Sit#aioni che non consentono #na diagnosi eiopatologica certa o che impediscono l7esec#ione dei
riflessi del tronco o dell7KKO (ad esempio tra#mi molto gravi!
Neonati dopo la -/R settimana di gestaione o dopo 1 settimana di vita eHtra#terina (richiedono
l7accertamento anatomopatologico!
G ESTIONE DEL PAZIENTE COMATOSO
5e lesioni ischemico>anossiche costit#iscono il denominatore com#ne di t#tte le patologie (anche *#elle
meta$oliche! in grado di determinare lo stato di coma.
"l NK4 (fl#sso ematico cere$rale! medio 2 0F ml/1FFg/min: #n s#o aeramento prod#ce perdita della
cosciena entro 0>1F(.
@etE dell7+. cons#mato serve al mantenimento delle f#nioni sinaptiche (infatti il 4@3+. dopo
somministraione di ipnotici!% c per il mantenimento dei gradienti ionici e l7altro c non si sa. "l cervello
adotta #n meta$olismo ossidativo% l7#nico in grado di assic#rare la resa energetica necessaria% #tiliando
come s#$strati gl#cosio e% nel digi#no prol#ngato% anche corpi chetonici.
5e riseve di <TP sono s#fficienti per soli .F( di ischemia completa.
4on #n fl#sso Q di 1/ ml/1FF g/min si perde l7attivitE elettrica ne#ronale% sia spontanea che provocata (soglia
f#nionale!% mentre al di sotto di 1F ml compaiono arresto dell7attivitE delle pompe ioniche e alteraione
della permea$ilitE di mem$rana. Per valori di fl#sso compresi entro *#este d#e soglie il cervello si trova
nella fase di penom$ra ischemica% e i ne#roni possono mantenersi vitali per ->9 h (&finestra terape#tica( per
la riperf#sione dopo ict#s!.
1#ando il fl#sso 2 Q della soglia morfologica la cell#la rimane vitale per pochi min#ti al massimo: si
considera irreversi$ile il danno prodotto da #n7ischemia di tale entitE di d#rataP1F7.
Oli eventi $iochimici ne#ronali rilevanti sono la dell7attivitE delle pompe ioniche% la depleione delle
scorte di <TP e l7 del 4a intracell#lare% vero mediatore finale del danno% per la capacitE di attivare
fosfolipasi che idroliano i lipidi di mem$rana e attivano la Hantina ossidasi% che prod#ce radicali li$eri
(responsa$ili principali del danno da riperf#sione!.
B
4on la vecchia legge% era necessario il consenso esplicito dei familiari% oggi 2 s#fficiente il silenio assenso.
/.
"l sistema vascolare cere$rale ha la capacitE di mantenere #n fl#sso ematico costante e adeg#ato
indipendentemente dal valore della pressione di perf#sione cere$rale (&a#toregolaione cere$rale(!. "l
meccanismo% operante in #n range pressorio di 0F>10F mmLg (anche C nell7iperteso per l7adattamento delle
arteriole!. 5a PP4 dipende sia dalla P<S (pressione arteriosa sistemica! sia dalla P"4 (pressione
intracranica!.
"l meccanismo si fonda s#:
o Fattori meccanici, adattamento a#tomatico delle resistene arteriolari in $ase alla pressione
transm#rale; #n del cali$ro delle arteriole deve essere accompagnato da del defl#sso venoso per
mantenere costante il vol#me intracranico
o Fattori metabolici, p4+. 2 *#ella piT importante% in *#anto la === 2 del t#tto permea$ile a *#esto
gas% che modifica in il pL eHtracell#lare ed evoca cos[ in tempo reale #na risposta vasodilatatoria o
costrittrice
@olte patologie che ind#cono il coma compromettono *#esto meccanismo% cos[ che il NK4 diventa
dipendente dalla PP4; nelle lesioni ischemiche ad es% le arteriole sono interessate da #na &paralisi
vasomotoria( e si verificano fenomeni di &f#rto cere$rale( di sang#e in aree sane.
Principidi trattamento durgenza
@ancando spesso la possi$ilitE di fare #na diagnosi eiologica% anche se ci si p#6 orientare tra comi
meta$olici e lesioni occ#panti spaio% i principi sono al*#anto generali e consistono in:
o Assic"rare "na corretta ventilazione, in modo da mantenere #n Pa+.P1FF mmLg e #na p4+. tra
-F e -0 mmLg (fare emogasanalisi arteriose!; ventilaione assistita con maschera collegata a pallone
di <m$# o int#$aione endotracheale
o %antenere "na condizione emodinamica stabile, monitorare la P<S% infondere li*#idi e sostane
vasoattive secondo necessitE% controllare la fre*#ena ed event#ali aritmie; nell7ict#s ischemico e
nell7KS< 2 consigliato ind#rre #na modica ipertensione
o 'omministrare gl"cosio, l7ipoglicemia p#6 aggravare le lesioni ischemiche; alc#ni <#tori
consigliano anche tiamina e la somministraione in cieco di fl#naemil e naloHone
o Controllo delle crisi epilettiche, il cons#mo di +. e la P"4; diaepam ev% event#almente
clonaepam e feno$ar$ital
o Controllo e5"ilibrio acido base
o E5"ilibrio idroelettrolitico, in particolare rigido controllo del 4a e :% per il loro r#olo
s#ll7eccita$ilitE cardiaca% e del Na (l7iponatremia 2 ca#sa della del gradiente osmotico tra sang#e e
cervello% con della P"4
/-

Anestesia e Rianimazione (Hackmed), Forse 2007

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