SPECIALE SU L METADONE

Pubblicazione periodica a diffusione gratuita - Numero 31 - GENNAIO 2010

lurlo
volte esprime qualche dubbio su alcuni aspetti del trattamento e c sembrato interessante ascoltare e approfondire tali obiezioni, per cui abbiamo anche deciso di preparare un questionario rivolto agli utenti del SerT poich riteniamo che le impressioni degli utenti possono essere le tra le pi esatte testimoniando la loro esperienza diretta. La perplessit pi frequente, ovvia ma non per questo illegittima, che il metano tamponi il problema ma non lo risolva. Anzi, corre voce (da verificare) che disintossicarsi dal metano sia di molto pi difficile che non disintossicarsi dalla roba, ma anche su questo, per capire meglio i termini del problema, rimandiamo allintervista ai medici che trovate allinterno. Altra perplessit, meno ovvia, riguarda il dosaggio che il Sert stabilisce in base chiaramente alla quantit di eroina che uno era solito assumere. Il tossicofilo solitamente non un tossicologo, ma le voci girano nellambiente. A volte sono leggende. A volte non del tutto. Per esempio generalmente si conosce il rapporto tra grammi di roba che ci si fa e i millilitri di metadone necessari a sostituirli. E puntualmente ci si accorge che la quantit prescritta grossomodo il doppio. Senza considerare la tesi, forse un po fantasiosa, che il Sert abbia interesse a smerciare quanto pi prodotto possibile; a domanda i medici rispondono che il metadone non ha solo una funzione antiastinenza, ma pure una anticraving, che in soldoni significa che mitiga di molto il desiderio psicologico (anzi lossessione) di farsi. Per un po scoccia sapere che anzich 50 mg te ne danno 100, soprattutto nel caso che uno si presenti assolutamente determinato a darci un taglio e si ritrovi intossicato il doppio, quantit che sar poi da scalare. Altri, smentendo in parte la precedente perplessit, sostengono che se prima avevano un problema, adesso ne hanno due ovvero che, nonostante la funzione anticraving del metano, non hanno resistito alla tentazione di tornare in piazza. Anzi, per forzare lazione del metano, bisogna aumentare considerevolmente la quantit di roba. Per cui il problema

DE METADONI DISPUTATIO
In questo numero abbiamo deciso di discutere di Metadone. Tralasciamo per problemi di spazio e non solo, chi lo considera niente pi che una droga di stato. Vogliamo capire cosa ne pensa chi nella vita ha avuto un problemino e il metano lo usa tutti i giorni. E anche qui le opinioni non sono affatto concordi. Senzaltro tutti dovrebbero in qualche modo essere grati a questo farmaco, perch se lo usano perch si sono rivolti ad un Sert, e se lo hanno fatto perch la propria situazione non era pi sostenibile: fisicamente, pi spesso economicamente, pi spesso ancora per le due cose insieme. Per poi, com giusto che sia, ognuno si fa la sua idea sul farmaco in s e, soprattutto sulle politiche di somministrazione. I profani troveranno allinterno di questo numero unimportante intervista che abbiamo fatto alla psichiatra ed al tossicologo del nostro Ser.T. che spiegano bene cos il metadone che rimane comunque un sostitutivo e non risolve il problema della dipendenza. Io credo che il metano sia indiscutibilmente uno strumento preziosissimo, per chi lo ha sperimentato in prima persona a

sembra essere quadruplicato. Per mi pare che quelli che si comportano cos debbano piangere un po se stessi, in quanto sono in buona parte la causa del loro male. Non si pu in sostanza attribuire il problema (i problemi) al metadone in s. Per esiste anche questo problema e bisogna comunque tenerne conto. Va detto inoltre che il metadone non poi cos neutro sulla mente e che presenta alcuni effetti collaterali sul corpo (per esempio una notevole sudorazione e un aumento della ritenzione idrica, stitichezza) che non sono comunque paragonabili in alcun modo con i danni devastanti della roba, spesso tagliata con chiss cosa. Queste le obiezioni pi frequenti degli utenti (che anche noi siamo, o siamo stati). Noi della redazione riteniamo che il Metadone sia stata una benedizione, basta guardare com cambiata (almeno in parte) la considerazione della gente comune rispetto ai tossici, da spaccavetrine e ladri di autoradio a persone che semplicemente hanno un grosso problema. O, come dice lOSM, soggetti affetti da una malattia cronica altamente recidivante. Per concludere riteniamo che le impressioni di chi il problema lo vive in prima persona, se da un lato sono di parte, comunque possono offrire spunti che dovrebbero essere tenuti in considerazione da coloro che il problema lo studiano da fuori, cos come alle volte forse noi dovremmo fidarci maggiormente del parere dei medici specialisti.

la Redazione

SOMMARIO
DE METADONI DISPUTATIO QUESTIONARIO SUL METADONE IL METADONE TI DA UNA MANO ? INCONTRO-DIBATTITO IO E IL METADONE LETTERA IL MIO PARERE SUL METADONE UNA POSSIBILITA DI SCELTA PENSIERI SUL METADONE 3 7 7 7 8 8 1 2

QUESTION ARIO SUL MET ADONE QUESTIONARIO METADONE

Et Il questionario stato sottoposto a 36 persone cos distribuite: 5 donne e 31 uomini

In questo momento vorresti scalare, stare a mantenimento oppure aumentare?

Da quanto tempo prendi il metadone?

Credi che la quantit di metadone che ti viene somministrata sia adeguata alle tue esigenze?

Il metadone ha migliorato la qualit della tua vita?

Cosa diresti in 5 righe del metadone? 1) per fortuna che ci riesci a lavorare e vivere senza tante ansie anche se si e sempre dipendenti da qualcosa 2) e una sostanza micidiale che zombizza le persone. meglio leroina 3) ho passato la tossicodipendenza quando il metadone non veniva dato a nessuno nemmeno se stavi morendo di down. erano tempi veramente terribili. eri costretto a trovare i soldi se non volevi stare male come un cane. credo fosse una vera follia. adesso perlomeno uno puo scegliere. inoltre la correttezza e la disponibilit dello staff tutto e fantastica 4) e sempre da tossici 5) che mi aiuta ad andare avanti sia nel lavoro sia nella vita quotidiana 6) ottimo sostituto delleroina. serve sicuramente per finire con lero 7) secondo me e utilissimo. molti dicono che e comunque droga e quindi non e tanto diverso dallusare eroina, in realt , se esiste un farmaco che ti permette di stare bene, facendo una vita normale, e senza correre i rischi che corri quando ti fai, ben venga! io ora sto molto meglio! unica controindicazione: calo del desiderio sessuale e stitichezza (ma in compenso i pro sono molti piu dei contro!!) 8) nonostante la sicurezza che mi infonde, e quindi la conseguente perdita di amici derivante dalle troppe esigenze che ora ho, direi che la mia vita e migliorata di parecchio sotto tutti gli altri aspetti (lavoro, amore, fam.) anche se la paura di scalare incombe 9) che e un farmaco utile che sostituisce la roba (eroina) 10) se lo si assume come un farmaco e quindi lo si tratta come tale e un ottimo aiutopurtroppo molti lo usano come base per sballarsi 11) sei legato ad un farmaco che devi prendere sempre! 12) e un farmaco utile, la cosa piu difficile non e tanto scalarlo quanto passare i due mesi successivi a 0 mg. di somministrazione. 13) fatto correttamente, serve. scalando con calma

Il Metano ti d una mano? Incontro-Dibattito organizzato dalla redazione dellUrlo sul metadone
Domanda: Vorrei cominciare dalla domanda Perch c resistenza da parte del Ser.T. nellaccettare le richieste di scalaggio del metadone? Dott. Manaresi: Innanzi tutto va detto che il metadone oltre un certo dosaggio un farmaco salvavita, chi usa metadone, se ricade, protetto nei confronti delloverdose. Questa una cosa fondamentale. In genere la gente che muore di overdose quella che esce dal carcere o dalla comunit dopo essersi scalata il metadone o quelli che ricadono dopo un periodo lungo di astinenza e casomai usano un dosaggio di eroina uguale a quello che si faceva in passato. Da questo punto di vista ci sono decine e decine di studi che dicono che chi assume metadone a dosaggio adeguato, quindi sopra i 40 milligrammi, ha un rischio di morire per overdose molto inferiore a chi non assume metadone. Questo a partire dalla terza o quarta settimana di terapia, quando si sviluppa la tolleranza agli oppiacei. Per quel che riguarda eventuali protocolli di somministrazione del metadone (a livello nazionale e internazionale), siccome la tossicodipendenza una malattia cronica in cui le ricadute possono ripresentarsi anche dopo dieci anni, tutte le linee guida che io ho letto ultimamente dicono che la terapia con metadone andrebbe fatta per almeno due anni. Questo nelle persone che hanno un percorso di cura lineare e senza ricadute, perch invece ci sono alcune persone che probabilmente ne avranno bisogno per tutta la vita (per esempio negli Stati Uniti c gente che prende il metadone da trentanni). Le linee guida in generale dicono che bisognerebbe fare almeno due anni di trattamento, e comunque non togliere il metadone prima di un anno di astinenza completa dagli oppiacei in assenza di abuso di altre sostanze (tipo alcolici, benzodiazepine ecc). Dott.ssa Casali: Vorrei aggiungere anche un altro aspetto della cura con metadone da un punto di vista, per cos dire, pi psicologico e relazionale. Storicamente c stato un periodo in cui i trattamenti con metadone venivano mal visti addirittura dagli stessi Ser.T. Il metadone veniva dato soltanto in situazioni gravissime e soltanto con programmi a scalare. Questo perch cera lidea, da parte degli operatori, che il metadone fosse droga di stato che non faceva altro che perpetuare uno stato di dipendenza, ma si tratta di unidea superata. In realt il metadone un farmaco che ha delle ottime attivit sia sui disturbi del pensiero, sulle dispercezioni, sul tono dellumore, cio ha unattivit di riequilibrio psico-fisico fortissima. Il mio ragionamento, partendo dalle motivazioni tossicologiche esposte dal dott. Manaresi, parte dal fatto che togliere metadone ad una persona che ha gi fatto tanta fatica ad affrancarsi dal problema della tossicodipendenza, e magari dopo un anno ha il problema di ricostruire le relazioni sociali o di ritrovare il lavoro, non ha senso. Io considero il metadone, al pari di altri farmaci, proprio come un giubbotto antiproiettile, se io sono pi tranquilla, con un tono dellumore migliore e non devo lottare per mantenere questo stato di equilibrio psichico, magari posso utilizzare queste energie per costruirmi una vita sociale soddisfacente. Domanda: In riferimento a quanto avete detto, nessuno, a mio parere, star mai bene sempre su tutti questi tre punti che avete detto, cio a livello fisico, mentale e sociorelazionale. Quindi, mi chiedo, quando veramente pu avere senso iniziare lo scalaggio? Dott.ssa Casali : Aspetta un attimo. Stare bene non vuol dire non avere problemi. Star bene vuol dire avere la capacit di attivare le risorse per risolvere i conflitti, quelli che ci possono essere nellambiente di lavoro, in famiglia o nella vita in generale. Se invece hai bisogno di energie per combattere contro te stesso oltre che per attivarti verso questi conflitti, diventa uno sforzo molto grosso. Quindi meglio imparare prima le strategie per affrontare e risolvere i conflitti, ma queste cose non te le insegna il metadone. Il metadone ti mete nelle condizioni di stare meglio, cos intanto tu impari le strategie per affrontare le situazioni frustranti, le situazioni ansiogene e i conflitti; poi, una volta che hai un bel bagaglio di strumenti, allora s che puoi fare a meno del farmaco. Domanda: A seguire si pone per la domanda sulla dipendenza che provoca il metadone. In particolare, perch il metadone provoca spesso una seconda dipendenza che si aggiunge a quella delleroina? Dott. Manaresi : Intendete dipendenza psico-fisica da metadone? Perch la domanda posta cos si presta a due interpretazioni completamente diverse. Se voi dite il metadone provoca una seconda dipendenza oltre a quella da eroina pensando che uno aggiunge alla dipendenza da eroina anche quella da metadone non corretto. Infatti metadone ed eroina sono la stessa cosa, agiscono sullo stesso recettore. Quindi tu non hai una seconda dipendenza ma sostituisci una dipendenza altamente pericolosa come quella da eroina (che una sostanza illegale, con rischio di taglio, rischio di overdose, tossicit da taglio, rischio di attivit criminosa acquisitiva, ecc) con unaltra sempre da oppiacei, dato che il metadone molto simile alleroina. Il metadone, per, una sostanza che ha un rischio quasi nullo perch prodotto da una casa farmaceutica, il che elimina tutta la tossicit del taglio; ha anche unemivita (cio una durata, N.d.R.) molto lunga, e quindi lo si pu assumere ununica volta al giorno per bocca; viene dato gratuitamente dal servizio pubblico, e quindi non bisogna spendere dei soldi e non si incorre in rischi legali o giudiziari. Quindi, ripeto, la domanda sulla dipendenza da metadone che si aggiunge alla dipendenza da eroina non corretta. Domanda: In redazione dellurlo si era appunto discusso di questo. Ci eravamo infatti detti che trattandosi sempre di oppiacei (sia nel caso delleroina come del metadone) forse non si poteva parlare di due dipendenze diverse. Dott.ssa Casali: La dipendenza la stessa ma diverso anche il fatto che il metadone te lo somministri un medico, ad un determinato dosaggio (il dosaggio che ti serve per evitare lastinenza fisica e in certi momenti per controllare il craving). Non quindi unautoterapia che tu ti fai per poi avere la fattanza. E gi tutta unaltra cosa. Domanda : E adesso una delle questioni pi sentite: ma il metadone intossica pi delleroina? E vero questo o non vero? E in che termini? Questa una domanda che ti senti ripetere sempre, un luogo comune su cui ci non si finisce mai di discutere. Dott. Manaresi : Beh intanto facciamo una distinzione. Se parliamo di tossicit, in termini di tossicit intrinseca cio della capacit di una sostanza di danneggiare organi Dott.ssa Casali: In questo senso di tossicit intrinseca non ne hanno n eroina n metadone. Dott.Manaresi: Per leroina ha la tossicit da taglio.

Domanda: Quindi, per capire, la tossicit intrinseca la capacit di una sostanza di danneggiare gli organi? Dott. Manaresi: S, per esempio lalcool ha la tossicit intrinseca pi alta. Dott.ssa Casali: Anche la cocaina ha unaltissima tossicit intrinseca. Se per una persona usa per ventanni eroina, e non si causata danni che non sono dovuti alla sostanza ma al taglio o a infezioni per il modo di inoculazione, e poi questa persona riesce a smettere, questa persona fisicamente sar sana come un pesce. Domanda: Ma quando si dice che leroina rovina i denti? Dott.ssa Casali : Rovina i denti perch una persona sotto effetto di eroina si lava meno, mangia pi dolci, non si cura, non va dal dentistaSono tutti effetti indiretti non sono effetti diretti della sostanza. Domanda: Quindi leroina non ha tossicit intrinseca? Dott.ssa Casali: No, n sul fegato n altrove A differenza dellalcool che devastante, della cocaina e di tutti gli stimolanti. La cocaina, per esempio, ha una tossicit intrinseca molto elevata, sia a livello cardiaco, sia a livello celebrale che a livello dei vasi. Domanda: Quindi quello che nocivo nelleroina il taglio? Dott.ssa Casali: E il taglio e il modo di inoculazione. Chiaro che se una persona si fa in vena con un ago infetto, rischia di prendere lepatite, rischia di prendere lHIV, ma non la sostanza che ti va a danneggiare, che ti provoca la malattia. La sostanza ti porta ad uno stato psicologico tale che tu ti ritiri in te stesso, stai bene e quindi hai una forte compromissione di tutta la capacit relazionale, della vita lavorativa, ti zombizza. Dott. Manaresi e dott.ssa Casali: Ovviamente questo non vuol dire che leroina non dia problemi o che sia una sostanza innocua! Ad esempio ha unalta

tossicit funzionale, cio a forte rischio di overdose. Domanda: Rispetto alle modalit di inoculazione, tirare la stessa cosa di farsi in vena? Dott. Manaresi : Tutte le sostanze dabuso hanno una capacit di dare dipendenza psicologica in relazione alla velocit con cui raggiungono il cervello. La via pi rapida e quindi la pi pericolosa da questo punto di vista la via inalatoria. Fumando, la sostanza ti va direttamente negli alveoli. Negli alveoli tu hai una superficie di assorbimento enorme. La sostanza passa dagli alveoli direttamente al sangue polmonare e da l va direttamente al cuore nella parte sinistra e pompata al cervello. Se tu ti fai in vena il sangue deve raggiungere il cuore nella parte destra, essere pompato nel circolo polmonare e da qui passare alla parte sinistra del cuore e poi ti arriva al cervello, quindi ci impiega pi tempo. Domanda : Io per per tirare intendevo sniffare, non fumare. Dott. Manaresi: Nello sniffare la sostanza ci impiega pi tempo che nel fumare quindi , per cos dire, meno pericolosa. Un esempio riguarda la cocaina, io ho sentito dei cocainomani che dicono che la cocaina sniffata si riesce a gestire meglio, una volta che la fumi passi rapidamente in un vortice. Dott.ssa Casali : La cocaina, normalmente, le persone la tiravano, si passati in un secondo tempo a fumare la base, a fumare il crack e alla fase iniettiva. Con leroina abbiamo avuto il passaggio inverso perch storicamente la modalit primaria era quella iniettiva e si sta passando adesso alla fase in cui si tira leroina. Ovviamente in tutti i casi la dipendenza poi si instaura, pu essere pi o meno rapida, ma alla fine si instaura. Domanda: Quindi lidea: non mi

far mai in vena cos non passo il livello finale sbagliato? Dott.ssa Casali: In definitiva solo una questione di tempo. Il ragazzino che per esempio dice tanto la tiro non mi fa niente, dai e dai, alla fine sviluppa dipendenza. Domanda: Quindi sniffata leroina arriva meno rapidamente al cervello. Dott. Manaresi : La via pi rapida quella fumata, poi in vena, poi inalata, poi, per ultima , quella per bocca. Questultima via per la cocaina non esiste ma per la cannabis, per esempio, la sostanza impiega molto pi tempo rispetto alla cannabis fumata. Domanda : Tornando alla questione di prima, il metadone intossica o non intossica? Dott. Manaresi: Qui subentra il secondo tipo di tossicit, che la tossicit funzionale, rispetto alla quale leroina estremamente pericolosa perch, se una persona prende una quantit di eroina o di metadone superiore al proprio grado di tolleranza, va incontro a quella che viene definita overdose, cio a delle modificazioni delle funzioni vitali che possono portare rapidamente alla morte. Questo perch gli oppiacei danno depressione del respiro, alterazione dello stato di coscienza fino al coma. Domanda: E giusta secondo voi la politica di dare metadone pi del necessario con lo scopo di utilizzarlo come anti-craving? Dott.ssa Casali: Non pi del necessario. Se una persona non si sa fermare e continua ad usare eroina io devo dare a questa persona il dosaggio per lei necessario per smettere di avere questa compulsione nei confronti della sostanza. Quindi non c volont di dare metadone pi del necessario. Domanda: Ma cos il craving? Dott. Manaresi : Craving il sintomo fondamentale della dipendenza psicologica. E un termine che non ha una traduzione in italiano ed definito come un bisogno irrefrenabile della sostanza. Per esempio un mio paziente mi disse non mi facevo da due mesi e un giorno mi sono svegliato che avevo un chiodo fisso in testa andarmi a fare. Sono stato tutto il giorno in agitazione e alla sera sono dovuto andarmi a fare. Dott.ssa Casali : Il craving qualcosa che senti che ti monta. Alcuni dicono: ho il pilota automatico. Sono uscito volevo andare l e invece mi sono trovato da tuttaltra parte e mi sono andato a fare. E un meccanismo proprio del cervello, che quando si mette in moto, non lo fermi. Dagli studi che si sono fatti per aiutare i consumatori di cocaina, il craving viene visto proprio come unonda che ti sommerge, per cui si parte dallidea di riconoscere larrivo di questonda, proprio come ci sono dei segnali per riconoscere larrivo dello tsunami. Perch c una fase

in cui ancora si pu fermare il crescere del craving, passata la quale il processo diventa incontrollabile Ma quando parte non lo si riesce pi a fermare. Domanda : Quindi giusta la politica di dare metadone usandolo come anti-craving? Dott. Manaresi : Qui va specificata una cosa importante: chi prende metadone sotto-dosato per un problema di eroina, rischia una seconda dipendenza rispettoa qualche altra sostanza, perch pi si aumenta il dosaggio del metadone, maggiore leffetto bloccante sulleroina, cio uno si fa e non sente pi leroina e per questo resta insoddisfatto. Cos c il rischio che ci si sposti verso altre sostanze: cocaina, alcolici o altro. Questa si chiama dipendenza secondaria di origine iatrogena , dovuta al fatto che troppo basso il dosaggio di metadone che stato dato. Per questo i dosaggi di metadone devono essere abbastanza alti. Dott.ssa Casali: Chi fa dosaggi alti di metadone raro che abbia voglia di bere. Si tratta di due sostanze quasi incompatibili. Ci sono comunque casi di persone che continuano a bere, allora in quei casi, abbiamo visto che metadone ad alti dosaggi pi alcover aiutano ad evitare il desiderio di alcolici. Domanda: Cera una persona che mi diceva se vuoi uscire prima dalleroina, fatti mettere in coma per una settimana Dott.ssa Casali: Capisco, ma il problema non tanto disintossicarsi. La vera questione rimanere astinenti. Dott. Manaresi: Il problema la dipendenza psicologica non quella fisica. La parte fisica la si pu risolvere anche in poco tempo. Domanda: Ma, per esempio, se io sono dipendente da eroina e mi faccio costantemente, poi faccio un incidente e vado in coma, cosa succede in quel caso? Posso morire se i dottori sanno gi che io faccio uso di sostanze e mi somministrano cio come funziona la cosa? Dott. Manaresi: Se sei in coma non senti assolutamente niente, praticamente passi lastinenza tranquillo. A me per esempio capit che mi chiamarono per una paziente che era stata sei mesi in coma, si era svegliata, ed in quel momento si trovava in agitazione psicomotoria, per questo mi chiedevano se poteva trattarsi di astinenza, perch sei mesi prima,

al momento del ricovero, aveva le urine positive agli oppiacei. Io ho chiesto se durante il coma le avevano somministrato oppiacei, ma non lo avevano fatto, cos era impossibile che si trattasse di astinenza Dott.ssa Casali: La faccenda analoga a quando ti mettono in carcere, ma in quel caso lastinenza te la fai a secco. Domanda: Tornando al metadone, vero, come si sente spesso dire, che la crisi dastinenza da metadone molto pi violenta che non la crisi dastinenza da eroina ? Dott. Manaresi: Questo tema trattato su tutti i libri di farmacologia e di tossicologia. Intanto va detto che la sindrome da astinenza espressione della dipendenza fisica. La dipendenza fisica di una persona non si pu valutare semplicemente in base alluso. Se una persona sta usando sostanze tu non puoi sapere se questa persona gi dipendente o meno fisicamente da questa sostanza. Per esempio una persona qui potrebbe essere dipendente da eroina ed essere tranquillissima. La sindrome da astinenza si vede quando, chi ha una dipendenza fisica, cessa di prendere la sostanza. La gravit della sindrome da astinenza deriva da tutta una serie di fattori farmaco-cinetici e farmacologici. Domanda : Farmaco-cinetica sarebbe il modo con cui agisce il farmaco sui recettori del cervello? Dott. Manaresi: No, quella la farmaco-dinamica. Allora intanto diciamo che tutte le droghe sono tali perch agiscono su dei recettori . La farmaco-cinetica la modalit con cui tutti i farmaci oppure tutte le droghe, dal momento in cui vengono assunte (iniettate, inalate, ingoiate, ecc..), si distribuiscono nellorganismo, raggiungono il cervello, vengono metabolizzate e poi vengono eliminate (con le urine, con le feci, con il sudore, con la respirazione ecc..). Questa la farmacocinetica. La farmaco-dinamica , invece, come la sostanza (cio il farmaco o la droga) interagisce con il recettore che presente sulle cellule del sistema nervoso centrale. Allora, lintensit della dipendenza fisica in genere legata (e quindi la sindrome da astinenza sar tanto pi grave) alla durata della terapia. Se uno prende metadone per tre giorni e poi lo sospende non ha nessuna sindrome da astinenza, perch ci vuole un po di tempo.

Per sviluppare una dipendenza fisica ci vuole un certo periodo di tempo. Anche il dosaggio che uno assume un fattore importante: quanto maggiore il dosaggio tanto maggiore sar la sindrome da astinenza. Poi, nella gravit della sindrome da astinenza, ci sono tutti gli altri aspetti farmaco-cinetici: la velocit con cui la sostanza raggiunge il cervello e soprattutto la velocit con cui la sostanza viene eliminata. La durata delleffetto della sostanza fondamentale, sostanze che hanno durata breve e che quindi vengono rapidamente eliminate, creano una sindrome da astinenza molto grave ma di durata molto breve. Per le sostanze che vengono eliminate molto lentamente, la sindrome da astinenza sar meno intensa ma molto pi lunga. La scala piu famosa che descrive tutti i sintomi dellastinenza, pi famosa suddivisa in cinque livelli di gravit. Lastinenza da eroina raggiunge il quinto livello come gravit, quella da metadone raggiunge al massimo il terzo livello di gravit. Quindi la sindrome da astinenza da metadone meno intensa ma dura molto di pi. Cos tutti i disturbi pi subdoli legati a questa astinenza (tipo spossatezza ecc) vengono psicologicamente meno graditi. Dott.ssa Casali : Per questo si invita anche a fare attivit fisica. Anche perch bisogna pensare che se una persona per una vita ha usato oppiacei, il suo livello di endorfine, ossia di sostanze simili agli oppiacei prodotti dal nostro corpo, si riducono per un processo feed back. Quindi ci vuole anche tutto il tempo per cui lorganismo ricominci a produrre endorfine e per questo un po bisogna aiutarlo. in questo senso lattivit fisica, lo sport aiuta molto. Domanda : La produzione di endorfine pu essere inibita in maniera definitiva? Dott.ssa Casali: No, di definitivo non c niente. Ci vuole solo del tempo. E chiaro che se tu smetti il metadone, ti metti a letto e stai l a fissare il lettoEcco, questo non aiuta. Domanda: E rimasta in sospeso una domanda: il metadone d una dipendenza pi forte delleroina? Dott. Manaresi: La dipendenza pi o meno forte legata ai parametri che prima abbiamo detto. E ovvio che se una persona si fa un grammo di eroina ogni tre giorni o prende duecento di metadone al giorno, la dipendenza pi forte dal metadone

perch, come abbiamo detto, la dipendenza dipende dal dosaggio, alla frequenza e al tempo con cui assumi la sostanza o il farmaco ecc Supponiamo che due persone abbiano una dipendenza analoga, una da metadone e laltra da eroina. Supponiamo che la persona dipendente da eroina abbia un grado di dipendenza equivalente a trenta milligrammi di metadone, che la dose che prende la seconda persona tutti i giorni. Supponiamo ancora che entrambe le persone decidano di smettere completamente, cosi si chiudano in una stanza a tacchino freddo, come si suol dire. La persona dipendente da eroina comincia a star male molto prima di quella dipendente da metadone, perch leroina ha una emivita pi breve. Inoltre avendo leroina una dissociazione dal recettore e unespulsione molto pi rapida, la persona dipendente da eroina nellarco di pochi giorni si libera completamente dallastinenza. Questo fa s che questa persona dopo due giorni di astinenza stia malissimo, cio raggiunge anche il quinto grado di quella scala di cui parlavamo prima, con lacrimazione, scialorrea (cio aumento della salivazione), con il senso di caldo, senso di freddo, brividi, pelle doca, nausea, vomito, diarrea ecc La persona dipendente da eroina raggiunge questi stadi rapidamente e tutti contemporaneamente, dopodich dopo una settimana sta gi abbastanza bene. La persona dipendente da metadone intanto non raggiunge i sintomi pi gravi, cio si ferma prima, si ferma al terzo grado di gravit in quella scala che vi dicevo prima, quindi il vomito e la diarrea gravi non li svilupper. Per la crisi da astinenza da metadone inizia dopo rispetto a quella da eroina: con leroina la crisi inizia dopo 8-12 ore e raggiunge lapice dopo 24-36 ore, con il metadone i disturbi pi gravi della crisi dastinenza si raggiungono dopo 3 o 4 giorni. Dopo una settimana la persona che era dipendente da eroina gi quasi a posto, mentre la persona dipendente da metadone in piena

astinenza. Quindi la crisi dastinenza da metadone meno grave ma pi lunga. In realt c tutta una serie di parametri farmacocinetici che ti dicono com, a seconda della sostanza, la gravit dellastinenza. Per esempio nella capacit di dare dipendenza di una sostanza conta anche il legame proteico e la solubilit lipidica (i lipidi sono i grassi, N.d.R.) perch quando pi una sostanza solubile nei lipidi tanto pi passa la barriera ematoencefalica e quindi raggiunge pi rapidamente il cervello. Sapete cos la barriera ematoencefalica? Domanda: No Dott. Manaresi : Il cervello protetto dalle sostanze tossiche perch i capillari che lo nutrono sono fatti da delle cellule che sono strettissime tra di loro dove non passa assolutamente niente; passano solo le sostanze che sono solubili nei lipidi perch passano attraverso le pareti cellulari e poi, per diffusione, passano nel cervello.Quindi le sostanze pi lipofile passano pi velocemente al cervello. Quindi, tornando alla domanda iniziale, dal se il metadone dia una sindrome da astinenza pi grave di quella delleroina, se per gravit intendiamo lintensit dei sintomi, allora falso, cio il metadone non d in questo senso una sindrome da astinenza pi grave. Se per gravit intendiamo la durata della crisi allora vero che il metadone d una sindrome da astinenza pi grave perch pi lunga. Domanda : Io mi ricordo che quando mi facevo andavo in down per riuscivo a stare anche un giorno o due senza farmi (aspettando magari di avere i soldi). Invece con il metadone non la stessa cosa, al solo pensiero che il giorno dopo non avrei potuto averlo, lidea mi metteva ansia. Dott. Manaresi: Per sviluppare una dipendenza da eroina impieghi alcune settimane, per quando sei intossicato di eroina e hai una dipendenza fisica stai malissimo nellarco di poche ore. Se tu riuscivi ad aspettare due o tre giorni vuol

dire che avevi un grado di dipendenza fisica lieve. Domanda: Io effettivamente non sono mai stato di quelli che il giorno dopo, se rimanevo senza roba vomitavo anche lanima, perch ci sono anche quelli. Per se potevo mi facevo tutti i giorni Dott. Manaresi : Evidentemente per non avevi ancora sviluppato una dipendenza fisica grave. Tre giorni senza farti pi o meno il periodo in cui il grosso dellastinenza passato. Comunque il metadone non mai una sostanza dabuso primaria proprio per i suoi aspetti farmaco-cinetici che abbiamo detto prima. Io dieci anni che lavoro nei Sert e non ho mai visto una persona che sia venuta da me con una dipendenza da metadone primaria dicendo ho iniziato ad abusare di metadone. Siccome assunto per bocca impiega troppo tempo per raggiungere il cervello e non d il flash, non d il piacere che d leroina perch troppo lento. Domanda: E lento perch non te lo puoi sparare in vena Dott. Manaresi: Certo, se tu ti fai delleptadone (che un metadone che si pu iniettare) in vena come se ti facessi delleroina, nel senso che il metadone se iniettato d effetti analoghi a quelli delleroina. Domanda: Effettivamente io poi ammortizzavo con altre porcherie nel senso che prendevo del darkene Dott.Manaresi : Ovviamente quando vai per cos dire a sporcare il campo con altre sostanze diventa tutto pi complesso, non si capisce pi niente. Per esempio le benzodiazepine ti possono ridurre gli effetti astinenziali anche degli oppiacei. Casomai, tornando a prima, forse eri pi intossicato di benzodiazepine e i disturbi che avevi erano da astinenza da benzodiazepine pi che da oppiacei. Quindi forse ti serviva il metadone per placare lansia, langoscia, il nodo alla gola, il nodo allo stomaco, tutti disturbi dovuti allastinenza da benzodiazepina. Noi infatti parliamo sempre di quadri per cos dire puliti dove c ununica sostanza di utilizzo, se tu metti due o tre sostanze gi la sindrome dastinenza diventa ovviamente molto pi complessa. Domanda: Trovami un tossico che si fa solo di una sostanza Dott. Manaresi: Ce ne sono. Domanda: Io sono stato quindici giorni che tremavo come una foglia senza prendere le benzodiazepine Dott.Manaresi: Per esempio le convulsioni non le hai nellastinenza da eroina. Nellastinenza da benzodiazepine puoi avere convulsioni, tremori, attacchi di panico, puoi avere cose che sono diverse dallastinenza degli oppiacei. Nellastinenza da oppiacei in genere non hai tremori o convulsioni. Lastinenza da benzodiazepine simile allastinenza da alcolici dove anche l puoi avere tremori.

IO E IL METADONE
Scrivere questo articolo un po mi imbarazza perch mi sento quasi un caso isolato, per lo devo dire, a me il metadone ha fatto solo del bene. Devo dire che, per quanto mi riguarda, quello che ha fatto la differenza stato quando ho davvero deciso do smettere, questo perch quando ho cominciato a prendere metadone in realt, continuavo ad usare sostanze e a frequentare le solite amicizie e quindi a fare la solita vita. Ad un certo punto ho avvertito la sensazione come di aver toccato il fondo e cos ho capito che era arrivato il momento di risalire, di voltare pagina, di iniziare a cambiare qualcosa della mia vita. Cos la decisione di fidarmi degli operatori del Sert, anche contro i pregiudizi di molti operatori di comunit e di ascoltare e seguire i loro consigli e indicazioni, ed qui che il Metadone ha fatto la sua parte. Innanzitutto mi ha permesso di fare una vita onesta e regolare senza gli sbattimenti che comporta lavere una dipendenza da una o pi sostanze. Inoltre mi ha permesso di cambiare certe amicizie le quali anzich aiutarmi erano una tentazione e che ostacolava i miei tentativi di venirne fuori. Questo perch alle spalle non ho avuto una famiglia particolarmente solida. Per quanto mi riguarda un aspetto decisivo stato il fatto che, prendendo Metadone, ho potuto iniziare a lavorare in modo regolare e questo mi ha permesso da un lato di fare una vita pi equilibrata, dallaltro di darmi degli obiettivi: comprare una macchina, essere pi indipendente e altre piccole cose (ma importanti) che quando non hai un lavoro non puoi permetterti. A partire da qui mi sono reso conto che proprio quelle piccole cose valevano moltissimo ed erano cose che prima non coglievo e non afferravo per niente, ad esempio una cosa per me importantissima stata quella di poter sentire con intensit pi profonda sentimenti che prima sentivo in maniera attutita: vivere una storia con una ragazza, guardare un film, gustare un gelato e tutte le altre piccole cose che fanno bella la vita. Ma c di pi quello che mi d la forza di andare avanti il fatto che mi sono reso conto che ho ancora tanti obiettivi da raggiungere e tante cose da scoprire e man mano che potr raggiungere questi obiettivi si attenua sempre di pi il desiderio di tornare ad usare sostanze. Il mio segreto quello di darti sempre degli obiettivi da raggiungere che mi possono far afferrare il vivere la vita e distrarmi da quella sostanza che mi ha tolto diversi anni della mia vita. Sicuramente se avessi continuato ad usare sostanze sarei finito molto male, ora come ora, continuando,

ho la speranza di avere una vita serena come molti, fare dei viaggi, avere una famiglia e saper godere delle cose che mi circondano (che non facile!). C.

LETTERA
Caro LUrlo, scriverti penso sempre sia facile ma di fatto non lo mai, e la scusa della mancanza di tempo prevale quasi sempre su tutto il rimescolarsi di pancia che ci mi provoca. A maggior ragione se lintenzione quella di trattare un argomento quale lecosostenibilit di un prodotto: il metano. Premetto che le idee sono e saranno sempre le mie preferenze, il problema si pone forse nellattuarle, nel praticarle.Non ho esperienza sulla mia pelle duso diretto di questo liquido (lo so, ci starebbe bene un aggettivo, metticelo tu a piacere). In 25 anni e pi duso, abuso, connivenza, convivenza con sostanze varie, il metadone per fortuna e nessun purtroppo, non mi ha mai visto partecipe, ma unidea, quella, me la sono FATTA. Quando il SERT avvi i trattamenti con metadone e, sotto il portico del Borletto apparve la scritta il metano ti d una mano, a pensarci bene in cambio si prende tutte e due le braccia, le gambe e, quel che pi conta, la testa. Ti racconta della riduzione del danno, ti ammalia come le sirene di Ulisse di farti vivere una vita che altrimenti non riusciresti ad avere. Per me il compito del metadone dovrebbe essere limitato al solo alleviare le scalmane da astinenza da eroina, una sorta di dieta mediterranea della giornata di giorni, massimo qualche settimana. Poi il tossico rimette la palla al centro e ricomincia, anzi, inizia la partita, il supporto farmacologico per lessere umano la schiavit peggiore che possa avere. La vita una bicicletta (lo diceva sempre Pantani) se ti scende la catena lunica cosa da fare rimetterla su, con il metadone affronti solo la discesa.

ora di cominciare a ripensare ad energie innovative, leolico, il solare, in attesa arrivi lidrogeno, quello s che superbo, il non plus ultra delle fattanze. P.S.: Per onore di cronaca, storia e memoria, quando apparve sotto il portico del Borletto la scritta il metano ti d una mano si pensava acolui che sovente aveva rapporti clientelari e di gemellaggio con PS CC e forze dellordine in generale. D.

IL MIO PARERE SUL METADONE

Secondo me il metadone un farmaco che ti aiuta per, nello stesso tempo, ti danneggia a livello psicologico, perch tutte le mattine ti svegli stando male. Secondo me il metadone sarebbe pi efficace se coprisse maggiormente anche a dosaggi bassi perch, oggi come oggi, per avere una copertura adeguata, bisogna prenderne tanto, il che vuol dire intossicarsi un bel po. Dal mio punto di vista anche i medici hanno le loro colpe perch danno troppo metadone con troppa facilit. La mia perplessit rispetto al metadone che viene somministrato pensando che questo risolva il problema della dipendenza da eroina, ma quello che viene poco considerato laspetto rituale del farsi, che ha una modalit in nulla diverso da quello dei tabagisti ai quali, quando decidono di smettere, manca, ad esempio, il gesto di prendere il pacchetto di sigarette, laccendino e accendersi una bella sigaretta magari dopo un buon caff (che unaltra sostanza). Per chi usa eroina (sia fumata che iniettata o sniffata) una cosa fondamentale proprio il rito, cio tutti i passaggi (che non sto a descrivere) che dallacquisto portano allutilizzo. Questi passaggi il metadone non li copre, ma forse nemmeno questo il suo compito. F. 90

UNA POSSIBILITA DI SCELTA

Io sono E., per chi non mi conosce, ho abusato di sostanze per molti anni e in particolare deroina, in quel mio vivere, ho preso il metadone pi volte e con modalit diverse: lho comprato, mi veniva dato a scalare o a mantenimento, mi stato dato anche in luoghi pi disparati: in strada, allospedale, in farmacia, in ambulatori, al Ser.T. e in un Centro crisi. Nel tentare alcune considerazioni sul metadone e la sua somministrazione, non potr che scriverne dal mio punto di vista, lesperienza datata, ma vorrei ampliarla con alcune frasi che traggo da un articolo di Fuoriluogo e poi de lurlo del Gennaio 2006 una sostanza che ti da una mano , articolo che scrissi sentendo le opinioni dalcune persone che lo prendevano ancora. confrontandomi con gli altri ci che prevale sono i giudizi positivi, alcune frasi mi sono rimaste impresse, perch sostanzialmente condivise e condivisibili: il metadone mi ha permesso di fermarmi e guardarmi attorno, mi ha dato la possibilit di non andare pi a rubare, permettendomi di avere una vita normale, le avevo provate tutte e questa andata meglio di tutte le altre, ti dai la possibilit di scegliere, quando e a tua discrezione di scalare o smettere. Gi dopo queste poche frasi si pu capire limportanza che Noi diamo al metadone perch in ogni caso permette una tregua . Penso sia importante avere una tregua, per diversi motivi: non svegliarsi la mattina in astinenza e con lassillo di cercare la sostanza, magari facendone di ogni per procurarsela, riuscire a fermarsi e non essere travolti dagli eventi, rallentare per ragionare, prendersi del tempo per tentare di sistemare le relazioni, riprendere consapevolezza del proprio corpo, seppur aiutati dal farmaco, ricominciare a cogliere i sapori della vita, amari o dolci che siano. Per molti quindi il metadone uno degli strumenti; un inizio di terapia; riduzione del danno . E una possibilit di scelta, se continuare o se smettere di farsi, anche solo per un periodo, periodo

in cui per cerchi di capirci qualcosa di quello che successo e sta succedendo, cerchi pian piano di toglierti dal pantano, anche solo provarci una speranza di cambiamento. E penso che scelta sia la parola chiave, scegliere in base a come sto, in base a quello che riesco a fare in quel momento.... Non dimenticandoci del cambiamento effettivo dello stile di vita, dellallontanamento, seppur parziale e a volte solo temporaneo, da quelle situazioni di difficolt, di soprusi, di negazioni, di malavita e di rischio continuo: di vita in strada, di finire in galera, doverdose e di contrarre malattie; un cambiamento anche per il modo dassunzione, leroina (io la iniettavo) arriva in pochi secondi, il metadone (si beve) ed entra in circolo con pi tempo, gli effetti sono prolungati, toglie i sintomi dellastinenza, ma soprattutto un cambiamento mentale, non tutto adesso e subito ma prendersi del tempo per s e per i pochi che vivono vicino a t. Il mio parere che il metadone sia semplicemente un buon farmaco sostitutivo delleroina e che rappresenti una delle possibilit offerte, (magari esistesse un farmaco simile anche per la cocaina). Devo per dirvi, che il metadone non lunica possibilit, ma, per me, che avevo trovato nelleroina unottima compagnia e che non ho mai smesso di dire che leroina la mia sostanza preferita se non avesse tutto il contorno che ha, il metadone servito e mi ha dato unopportunit. Sapendo di non avere la soluzione in saccoccia, mai dire mai, nel senso che io, come tutti, non so come sar il futuro, se non user o abuser pi di sostanze, ma adesso la vita mi d altro, anche perch, la mia tossicodipendenza una storia nota e soprattutto senza una vera risposta alle difficolt ed ai miei incubi, e facendone un bilancio a freddo penso siano pi i contro che i pro. Non tutte le persone sono uguali, e ci che a me servito ad altri non serve o serve solo parzialmente, per questo, penso che dare pi possibilit e opportunit alle persone che sono in difficolt sia importante, non dando per completamente perso mai nessuno, non dimenticandoci che la vita dura, le amarezze e le sofferenze sono spesso pi numerose delle gioie e dei momenti belli, ma proprio per questo vale la pena cercare di viverla un p meglio. Penso che, scrivendo di

somministrazione di metadone, si debba valorizzare lesperienza delle persone, le loro convinzioni, le consapevolezze, le volont e i loro tempi, quindi invito i medici che lo prescrivono a concordare con i pazienti la terapia e le modalit pi opportune. In fine vorrei esprimere la mia rabbia e incazzatura per Federico Aldrovandi, Stefano Cucchi, e Aldo Bisanzio morti in circostanze perlomeno inquietanti. E.

Assuntore di metadone professionista. Volendo potrei definirmi cos e non certo con orgoglio. Anzi. Diciamo che sento di far parte del partito che, nonostante assuntore del farmaco, ha sempre patito in sofferenza nei confronti dello stesso. Conscio del fatto che, quantomeno mi permette di stare fisicamente bene, ho la sensazione di essere troppo vincolato dallo stesso. Da qualche tempo usufruisco dellaffido settimanale, e quindi mi reco al Ser.T. una sola volta alla settimana, ma per anni, ogni mattina, dovevo alzarmi, prendere lautobus, andare a bere e poi ritenermi libero. Un calvario. Un vero e proprio calvario. Senza voler pensare alle volte che volevo partire e dovevo convincere il medico di turno a lasciarmi in dote il farmaceutico nettare. Battaglie non sempre vinte. Battaglie che quando venivano perse mi vedevano costretto a farmi o recuperare il metacon mezzi non proprio leciti. No, pi ci penso e pi mi convinco che potrebbero esserci altri modi in gioco (vedi somministrazione controllata di eroina, ad esempio) ma che ci sono troppi intressi in ballo. Infine, per me che da giovane anelavo alla libert pi assoluta, dover far ricorso obbligatoriamente a qualcosa per non star male suona come una sconfitta nella sconfitta. Troppo doloroso. F.

PENSIERI SUL METADONE

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