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Approccio al paziente traumatizzato

Prehospital Trauma Care-Base


Secondo le linee guida Italian Resuscitation Council

Gruppo VdS Lavis


12-19-26 marzo 2008

Formatore Istr. PSTI CRI - Massimo Curti

Argomento della lezione


Parte teorica Concetti generali sul politrauma Cenni epidemiologici Approccio generale Catena del soccorso traumatologico A-B-C-D-E Parte pratica Esercitazione pratica

Obiettivi della lezione


Parte teorica Maggiore chiarezza dei concetti chiave Identificazione di un metodo dapproccio Modalit operative corrette Approfondimenti Parte pratica Identificazione dei ruoli!!!!! Lavoro dequipe!! Modalit di attivazione ALS!

Il Politrauma
Presenza di lesioni traumatiche gravi a carico di 2 o pi distretti corporei che possono coesistere con la compromissione pi o meno grave delle funzioni vitali (respiratoria e/o circolatoria) Limportanza di un intervento qualificato!

GOLDEN HOUR

Mortalit per trauma


1 Picco (secondi o minuti) - morte immedita Rottura del cuore e grossi vasi Lacerazioni del tronco dellencefalo 2 Picco (golden hour) - morte precoce Emo-Pneumotorace Shock emorragico Rottura fegato e milza Ipossiemia Ematoma extradurale 3 Picco (giorni o settimane) - morte tardiva Sepsi MOF (Insufficienza acuta multiorgano)

Mortalit per trauma

Mortalit per truma


! ATTENZIONE !
Baster osservare che ben l80% dei casi di decesso si colloca nelle fasi precoci; c anche una seconda cosa da osservare: le cause dei decessi precoci. A parte le lesioni gravissime ed irreversibili del SNC e del cuore, i killer del traumatizzato sono lasfissia e il dissanguamento; due patologie che, per quanto drammatiche, possono essere affrontate da tutti, a condizione di essere un minimo preparati e di avere uno schema mentale appropriato che consenta di individuare rapidamente le giuste priorit dazione.

Il Metodo
Un corretto intervento necessita di una rigorosa applicazione di un metodo che prevede una sequenza di valutazioni e azioni successive

1) Anticipazione (preparazione equipe) 2) Valutazione della scena (sicurezza + triage) 3) Primary e Secondary Survey 4) Comunicazione con CO 118 5) Monitoraggio continuo 6) (Trattamento definitivo)

Il Metodo
1) Anticipazione
Permette di raggiungere il risultato ottimale nella gestione dellintervento da parte dellequipe con labbattimento dei tempi morti

verifica e conoscenza dei materiali e presidi distribuzione dei compiti, ruoli e identificazione del
team leader che dovr prevedere come impiegare il proprio team assegnando compiti specifici

Pre-allertamento, al momento di
lasciare la scena, dellospedale tramite CO 118 dellarrivo di pazienti critici o instabili

Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
La sicurezza non un concetto assoluto, c sempre un rischio intrinseco in qualsiasi attivit. Pertanto la sicurezza diventa metodo con cui si gestisce il rischio

Valutazione ambientale Luogo dellevento Tipologia dellinfortunio Dinamica dellinfortunio Condizioni climatiche

Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Fattori sfavorevoli Condizioni climatiche avverse Difficolt apparente o effettiva dellintervento Coinvolgimento emotivo del soccorritore
Loperativit del soccorritore in condizioni normali quasi al 100%. In situazioni di stress emotivo loperativit cala circa del 50%

Il Metodo
2) Valutazione della scena e avere sicurezza
Autoprotezione Proteggere la vittima da altri rischi Segnalare o far segnalare la propria presenza Utilizzare i DPI (non solo i guanti )

Catena del soccorso: trauma


1 Anello - Allarme dispatch
Attivazione equipe pi adeguata (ALS, Elisoccorso, ) Valutazione sicurezza ambientale

2 Anello - Triage preliminare

Riconoscere le lesioni prioritarie da trattare Stabilire quanti e quali feriti trasportare Primary Survey e Secondary Survey (cuore gestionale) Centralizzazione traumi gravi Completamento della gestione del traumatizzato Primary Survey e Secondary Survey

3 Anello - Trattamento pre-ospedaliero 4 Anello - Trasporto in ospedale

5 Anello - Trattamento ospedaliero

6 Anello - Verifica di qualit del sistema

1 Anello - Dispatch
Invio equipe ALS quando:
Incidente autostradale Incidente stradale con necessaria estricazione Incidente con ferito proiettato fuori dallabitacolo Scontro frontale su strada extra-urbana Scontro auto-bici (pedone) su strada extra-urbana Incidente motociclistico (con distacco dal mezzo) Coinvolgimento di mezzi pesanti (qls dinamica) Incidente con pi mezzi su strada extra-urbana Uscita di strada (extra-urbana) Persona caduta dallalto > 3 m. Infortunio sul lavoro (escl. incidenti minori) Incidenti sportivi in montagna, acqua, aria

3 Anello - Trattamento pre-H


Primary Survey e supporto vitale A. Airway - Mantenimento vie aeree/controllo rachide cervicale B. Breathing - Respirazione e ventilazione C. Circulation - Circolazione e controllo emorragie D. Disability - Controllo stato di coscienza (AVPU) E. Exposure - Valutazione stato neurologico periferico e
esposizione per ricerca lesioni distrettuali, prevenzione ipotermia, rivalutazione param. vitali

Obiettivi
rapida valutazione e riconoscimento stato clinico inizio RCP se necessario (supporto vitale) allertamento precoce COP 118 per invio ALS identificazione singole lesioni (certe o potenziali)

3 Anello - Trattamento pre-H


Secondary Survey 1) Anamnesi e dinamica 2) Immobilizzazione fratture e scelta dei presidi di immobilizzazione adeguati Obiettivi Valutazione della dinamica Valutazione anamnesi Immobilizzazione delle fratture Rivalutazione parametri vitali Comunicazione con la C.O. 118

3 Anello - Trattamento pre-H


Importante!
Lapproccio al traumatizzato analogo a quello di un paziente critico, ossia si deve inizialmente valutare

COSCIENZA presenza del RESPIRO presenza del CIRCOLO


Pertanto le vittime di trauma con le FV assenti devono essere primariamente sottoposte a RCP (BLS-D) con INDICAZIONE IMPERATIVA DI IMMOBILIZZARE IL RACHIDE CERVICALE!

3 Anello - Trattamento pre-H


Quindi quanto segue si riferisce pertanto solo ed unicamente a vittime di traumi che NON necessitano di RCP!
Citazione dal libro Patti chiari e amicizia lunga
di Massimo Curti

Quesito

Scoop & Run vs Stay & Play

Quesito
Scoop & Run Vs
TRAUMA
Ferite da taglio o da punta Ferite darma da fuoco
(torace - addome - radice arti) Interventi Rapido ABC O2 ad alti flussi NON perdere tempo per lemostasi nei distretti citati

Stay & Play

Traumi chiusi Ferite penetranti agli arti


(emostasi se corretta efficace) Interventi Intubazione endotracheale Cricotomia con ago Detensione PNX iperteso Ventilazione meccanica Infusione di liquidi Trattamento del dolore

(tecniche tradizionali non sono valide) Ferite toraciche valv. flutter

Ricordiamoci che
FREQUENZA DELLE LESIONI

TESTA - COLLO 50% TORACE 10 - 15% ADDOME 5 - 25% COLONNA 5 - 25% BACINO - ARTI 50 - 70%

Attenzione a
INTERAZIONE TRA LESIONI DIVERSE
Effetto di sommazione
Le patologie che si possono instaurare a seguito dellevento traumatico possono essere svariate e naturalmente si potenziano reciprocamente con un effetto di sommazione.

Effetto di mascheramento

Una delle patologie che si possono instaurare a seguito dellevento traumatico pu mascherare una delle altre patologie traumatiche presenti.

Effetto di amplificazione

Una delle patologie che si possono instaurare a seguito dellevento traumatico pu amplificare i sintomi eclatanti di unaltra patologia presente o emergente.

Primary Survey
Valutazione Primaria

Primary Survey
Obiettivi
Identificazione delle situazioni di pericolo Gestione delle situazioni di pericolo Rivalutazione continua e contemporanea F.V.
Seguire sempre lordine ABCDE
Non invertire lapproccio!

3 regole doro
Identificare e trattare le situazioni che compromettono le
F.V. contemporamente! Finire A prima di passare a B: riconoscere risolvere

Se durante lA-B-C c un peggioramento


ritornare ad A e ricominciare la valutazione e trattamento

Primary Survey
Airway & Cervical Spine e O2
Immobilizzazione rachide cervicale Valutazione dello stato di coscienza Posizionamento del collare cervicale Perviet delle vie aeree

Passo A

Valutazione contemporanea

Presidi

Aspiratore Cannula orofarigea (Gdel-Mayo) Collare Cervicale Bombola O2

Primary Survey
Airway & Cervical Spine e O2
Risponde? SI/NO
- Valuta presenza di rumori patologici

Passo A

- Valuta presenza di ematomi, aspetto giugulari, trachea

Posiziona il collare valuta vie aeree superiori Garantisci pervit vie aeree
- Usa aspiratore o rimozione manuale (con cautela!!!!)

- Presenza di sangue, vomito, corpi estranei?

Posiziona la cannula se necessario Somministra O2 (maschera con reservoir 12-15 l/min) Valuta volto/collo
- insorgenza edemi, presenza di ematomi pulsanti

Primary Survey
Breathing
Valuta la ventilazione del paziente

Passo B

OSSERVA PALPA ASCOLTA CONTA (con <10 oppure >29 atti/min ALS) SATURIMETRIA (con SpO2 <90% ALS)

Primary Survey
Circulation

Passo C

Ricerca ed identifica foci emorragiche importanti

Pressione diretta Con una buona fasciatura compressiva


le emorragie sono risolvibili all 80%

Tourniquet e laccio Tendenzialmente sconsigliato per


la riduzione del flusso ematico e danni ischemici secondari

Primary Survey
Circulation
Rileva il polso
- se radiale PAS circa 80 mmHg

Passo C

- se carotideo PAS compresa 50-80 mmHg

Rileva PAO e FC

RISCHIO DI SHOCK

Primary Survey

Passo C

Cenni sullo SHOCK 90-95% dei casi di origine emorragica Teniamo presente che:
- CAVITA PLEURICA: 30-40% Volume tot - PELVICA: 1000 > 2000 ml - FEMORE: 500 > 1500 ml - TIBIA o PERONE: 250 > 500 ml - OSSO PICCOLO: 125 > 250 ml - EMATOMA (8 cm ca): 500 ml ca

Primary Survey
Cenni sullo SHOCK Possono esserci altre cause
- lesioni midollari - PNX iperteso - tamponamento cardiaco - associazione di cause sovracitate

Passo C

SEGNI e SINTOMI?
- estremit fredde e pallide - tachicardia e polso superficiale - tachipnea - ipotensione - stato confusionale, agitazione

Primary Survey

Passo C

Regola generale sullo SHOCK


Quanto + sopra i 100 la frequenza e tanto + sotto i 100 la P.A. sistolica, MAGGIORE il grado di Shock

Primary Survey
Disability

Passo D

SCALA DI VALUTAZIONE A.V.P.U. A - ALERT paziente sveglio, cosciente, reattivo V - VOCAL paziente incosciente che reagisce allo
stimolo verbale

P - PAINFUL paziente incosciente che reagisce allo


stimolo doloroso

U - UNRESPONSIVE paziente incosciente che


non reagisce a nessuno stimolo

Primary Survey
Exposure

Passo E

Esposizione dei distretti corporei Ricerca di eventuali lesioni Limitare movimenti attivi e passivi del ferito Protezione termica

Cosa vado a ricercare?


- Ferite penetranti o foci emorragiche non rilevate - Contusioni e abrasioni - Zone ustionate - Fratture - Amputazioni - Lesioni midollari

Primary Survey
Exposure

Passo E

E fondamentale e strettamente connessa al supporto emodinamico; Lipotermia un problema risolvibile con provvedimenti semplici Togliere abiti bagnati, riparare dallambiente esterno, usare coperte di lana, isolare il paziente dal terreno, coperte isotermiche (ambulanza gi riscaldata!!)

Primary Survey
Exposure

Passo E

Primary Survey
Exposure

Passo E

In questa fase importante una continua valutazione del paziente considerato che il trauma una patologia evolutiva!

Monitorare lo stato di coscienza!!! Rivalutare situazione respiratoria FR e SpO2 Condizione circolatoria con PAO e FC

Secondary Survey
Valutazione Secondaria

Secondary Survey
Obiettivi Raccogliere informazioni sulla dinamica Definire le modalit di immobilizzazione Definire lospedale di destinazione Raccogliere informazioni sulle patologie
- malattie cardiorespiratorie - diabete - assunzione anticoagulanti - interventi chirugici maggiori recenti

Secondary Survey
Indicatori situazionali

Cappottamento Gravi deformit del veicolo o dellabitacolo. Difficolt di estricazione del paziente (t > 20 min) Rientro dellabitacolo > 40 cm dal lato/ferito > 50 cm dal lato opposto Pazienti allinterno del veicolo senza cinture Rottura del parabrezza a ragnatela Persona proiettata fuori dallabitacolo Passeggero o conducente deceduto Coinvolgimento di ciclista o di un motociclista Coinvolgimento di un pedone Caduta dallalto (3 m oppure 2xh)

Secondary Survey
Tutto si conclude con

Immobilizzazione delle fratture Stabilizzazione in toto della colonna vertebrale Preparazione del paziente al trasporto Monitoraggio e rivalutazione dei parametri

Coscienza Respiro Circolo Saturazione Fq Cardiaca P. Arteriosa

> Allarrivo sul luogo > Durante il trasporto > Prima di arrivare in H

Approccio del paziente politrumatizzato

Fine
Bibliografia
- De Blasio E. et al. - PTC Base - Prehospital Trauma Care Modulo Base - Approccio e trattamento preospedaliero al traumatizzato secondo le linee guida Italian Resuscitation Council (1 edizione 2003) - Di Domenico G. - Manuale per la formazione del Volontario del Soccorso CRI - Ispettorato Regionale del Piemonte (2008)