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Presentazione
Il trattamento tempestivo e adeguato delle situazioni di urgenza/emergenza che possono presentarsi in tutti reparti dell'ospedale rappresenta la risposta che lo stesso deve essere in grado di fornire a tutti gli utenti, che per qualsiasi motivo si trovano al suo interno, che siano in una condizione di immediato pericolo di vita. La formazione continua e l'aggiornamento degli operatori sanitari, finalizzata ad assicurare uniformit e omogeneit nelle modalit d'intervento, rappresenta una garanzia per la sicurezza dei pazienti. In particolare, il trattamento della situazione di estrema emergenza quale l'arresto cardiaco si pone come obiettivo educativo imprescindibile per tutti coloro che operano a contatto con i pazienti. Il progetto per la formazione del personale alle manovre di rianimazione cardiopolmonare dell'ospedale di Trento nasce da quanto espresso dagli standard JCI (Joint Commission International) relativamente alla funzione di formazione e qualificazione del personale: l'ospedale deve poter disporre di personale competente e qualificato per realizzare la propria missione e per venire incontro ai bisogni sanitari dei pazienti l'ospedale deve favorire l'apprendimento individuale e la progressione di carriera; pertanto devono essere offerte al personale stesso opportunit di formazione e di aggiornamento. Il progetto, per quanto attiene l'area adulti, prevede la formazione mediante corsi di BLSD (Basic Life Support early-Defibrillation) di tutto il personale medico (a eccezione di anestesisti/rianimatori e cardiologi), infermieristico e tecnico, e il mantenimento delle competenze mediante corsi di retraining proposti ogni due anni. Questa formazione obbligatoria e la direzione ne archivia la documentazione. I corsi sono tenuti da istruttori IRC (Italian Resuscitation Council) e si rifanno alle linee guida ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) - ERC (European Resuscitation Council) 2005 e IRC 2006. Questo manuale stato predisposto dalla direzione dell'ospedale di Trento allo scopo di favorire, in occasione dei corsi di retraining, il recupero delle conoscenze conseguite in occasione dei corsi di BLSD. Riporta inoltre, anche mediante materiale fotografico, le indicazioni a supporto delle abilit di cui i corsi prevedono l'acquisizione mediante addestramento sul manichino.
Enrico Baldantoni direttore dell'ospedale di Trento
Perch il BLSD
Lo scopo del BLS (basic life support) quello di garantire il pronto riconoscimento del grado di compromissione delle funzioni vitali (fase della valutazione) e di supportare ventilazione e circolo (fase dellazione) fino al momento in cui possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato larresto cardiaco. Si tratta perci di una procedura di mantenimento, quantunque in alcuni casi possa di per s correggere la causa e permettere un recupero completo, per esempio quando la causa che ha determinato larresto sia primitivamente respiratoria. Poich ampiamente documentato che la tachicardia ventricolare (TV) senza polso e la fibrillazione ventricolare (FV), unici ritmi defibrillabili, rappresentano i pi frequenti ritmi di esordio nellarresto cardiaco, evidente la necessit di integrare il BLS, diffondendo laddestramento alluso del defibrillatore automatico esterno (DAE), per garantire un precoce utilizzo dellunico trattamento efficace in questi casi. Parleremo, quindi, di BLSD in quanto tutti gli operatori BLS dovrebbero essere addestrati, equipaggiati e resi idonei alluso dei DAE. Lobiettivo principale del BLS consiste nella prevenzione dei danni anossici cerebrali attraverso procedure standardizzate di rianimazione cardiopolmonare (RCP), atte a mantenere la perviet delle vie aeree (airway), sostenere la respirazione (ventilazione, breathing) e il circolo (compressioni toraciche, circulation), ogni qualvolta si verifichi unimprovvisa cessazione dellattivit respiratoria e/o circolatoria, in altre parole ogni qualvolta un paziente: ha perso coscienza non respira normalmente non ha polso carotideo n altri segni di circolo. A questo obiettivo si aggiunge quello di un precoce riconoscimento dei ritmi defibrillabili e il loro trattamento (defibrillation). Le manovre di BLSD (basic life support-early defibrillaOspedale di Trento
tion) evitano il rapido instaurarsi di danni cerebrali irreversibili, prolungano la persistenza della FV nel tempo, permettono di intervenire prima che la FV si converta in asistolia. In altre parole, creano i presupposti per il ripristino di un ritmo cardiaco valido e un totale recupero del paziente. La probabilit di successo della defibrillazione diminuisce del 7-10% ogni minuto che passa dallinsorgenza della FV, in assenza di RCP.
defibrillazione precoce inizio precoce del trattamento avanzato (ALS, advanced life support)
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SE RICOMPAIONO SEGNI DI CIRCOLO E POLSO RESPIRA? NO insuffla 10/m (ogni 6 secondi) controllando respiro e circolo ogni minuto COSCIENTE? NO mantieni aperte le vie aeree/PLS SE NON RICOMPAIONO SEGNI DI CIRCOLO continuare BLSD fino allarrivo dei soccorsi avanzati o allesaurimento fisico dei soccorritori S
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Sicurezza
La sicurezza sia del soccorritore sia della vittima prioritaria durante qualsiasi soccorso: assicurarsi che non vi siano pericoli nellambiente e che, oltre i soccorritori e la vittima, anche gli astanti siano sicuri.
Polso carotideo
Il polso alla carotide ampio e di facile accesso, ma a volte pu non essere percepito anche se presente (per esempio: collo grosso e corto, ostruzione carotidea, ecc.) e non tutti gli operatori sanitari sono addestrati a reperirlo. La tecnica di ricerca del polso carotideo prevede di: mantenere estesa la testa con la mano posta sulla fronte individuare con lindice e il medio dellaltra mano la cartilagine tiroidea, far scivolare le dita verso di s, per non comprimere le vie aeree, fino a incontrare il solco anatomico corrispondente al margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dove decorre la carotide
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sostare in questo punto, con i polpastrelli delle due dita, esercitando una modesta pressione per non comprimere eccessivamente larteria (tecnica 1).
Valutazione contemporanea del GAS, dei segni di circolo e del polso carotideo (TECNICA 1)
La ricerca del polso carotideo, in concomitanza all'esecuzione del GAS, non sempre di facile esecuzione? una tecnica accettabile pu essere quella di mantenere il sollevamento della mandibola con la mano inizialmente posta sulla fronte della vittima e palpare la carotide con l'altra mano (tecnica 2).
Valutazione contemporanea del GAS, dei segni di circolo e del polso carotideo (TECNICA 2)
Se sono presenti segni di circolo e il polso carotideo non percettibile, il circolo si deve considerare presente (il polso carotideo, pur in presenza di circolo, non sempre apprezzabile anche da parte di personale sanitario addestrato). Se il paziente respira, lo si pone in posizione laterale di sicurezza. necessaria una valutazione medica urgente e, nellattesa che essa avvenga, va somministrato ossigeno, continuato il controllo del paziente e garantito un accesso venoso.
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Se non respira (o se in arresto cardiaco), far allertare il servizio di emergenza o, se si da soli, farlo personalmente. Iniziare comunque al pi presto le manovre di rianimazione. Esse iniziano con le compressioni toraciche esterne (CTE), poich durante i primi minuti dopo larresto cardiaco, la cui causa non sia lasfissia, il contenuto di ossigeno nel sangue rimane alto e la distribuzione dello stesso al miocardio e al cervello limitata pi dalla ridotta gittata cardiaca che da una mancanza di ossigeno nei polmoni. Nelladulto la ventilazione inizialmente, quindi, meno importante delle compressioni toraciche.
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Nellesecuzione del massaggio cardiaco attenersi alle seguenti indicazioni: ogni volta che si riprendono le compressioni, il soccorritore deve porre le mani, senza indugi, al centro del torace comprimere il torace a una frequenza di circa 100 compressioni al minuto, poco meno di 2 compressioni al secondo porre attenzione a raggiungere la profondit adeguata di compressione di 4-5 cm (nelladulto) consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione assicurare approssimativamente lo stesso tempo per compressione e rilasciamento ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni toraciche.
La frequenza di compressione si riferisce alla velocit a cui le compressioni vengono eseguite e non al numero totale erogato in ogni minuto. Il numero erogato determinato dalla frequenza, ma anche dal numero di interruzioni che si effettuano per aprire le vie respiratorie, ventilare e permettere l'analisi del DAE. In uno studio ospedaliero i soccorritori hanno registrato una frequenza di compressione fra 100 e 120/min, ma il numero medio di compressioni efficaci in un minuto risultava ridotto a 64 a causa delle frequenti interruzioni.
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In caso di RCP in spazi angusti, le LG consigliano di prendere in considerazione la possibilit , per il soccorritore singolo , di eseguire le compressioni stando alla testa della vittima , mentre , quando i soccorritori sono due, chi effettua le compressioni potrebbe porsi a cavalcioni della vittima.
Compressioni toraciche dalla posizione alla testa della vittima
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Concentrazioni di ossigeno
Bocca-bocca/bocca-maschera Pallone autoespansibile Pallone con O2 a 10-12 L/min Pallone + O2 + reservoir 16% 21% (aria ambiente) 40-50% 80-90%
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Se non c respirazione, ma c polso (arresto respiratorio), ventilare il paziente (10 ventilazioni al minuto, 1 ventilazione ogni 6 secondi) e controllare il circolo ogni 10 ventilazioni (1 minuto).
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Rapporto compressioni/ventilazioni
Attualmente il rapporto compressioni/ventilazioni di 30:2. La persona che applica le compressioni toraciche dovrebbe cambiare ogni 2 minuti. La sequenza viene interrotta solo dalluso del DAE, dallarrivo del soccorso avanzato o dalla ripresa di segni di circolo (in questo caso si controlla il respiro e, se necessario, si ventila).
in ambiente ospedaliero
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zione del miocardio; se stato ristabilito un ritmo cardiaco, lapplicazione delle compressioni toraciche non aumenta la probabilit di ricomparsa di FV; in presenza di unasistolia post-shock, le compressioni del torace possono indurre favorevolmente una FV, sensibile alla defibrillazione). I defibrillatori semiautomatici erogano automaticamente la scarica con lenergia necessaria.
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Antero-posteriore
Apico-dorsale destra
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per non rischiare di aggravare un'eventuale lesione cervicale, e che la posizione laterale di sicurezza non garantisce il mantenimento dell 'asse testa-collotronco, indispensabile presupposto per la vittima di un trauma . Rimane per il resto invariata la sequenza , compresa la fase di defibrillazione.
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Lostruzione completa non permette il flusso respiratorio alla vittima, che non riuscir a respirare, parlare e tossire; a volte porter le mani alla gola nel segno universale del soffocamento. Se non risolta, questa evenienza porta rapidamente alla perdita di coscienza. Lostruzione deve essere sospettata anche nel corso delle manovre di rianimazione in una vittima che, trovata non cosciente, presenti difficolt alla ventilazione (il torace non si espande, nonostante la correttezza della manovra di ventilazione).
Colpi dorsali
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Se i colpi dorsali non hanno effetto esegue la manovra di Heimlich in piedi: il soccorritore si posiziona alle spalle della vittima ne cinge con entrambe le braccia la vita posiziona una mano, chiusa a pugno, a met tra l'ombelico e l'estremit dello sterno e con l'altra mano stringe il polso della prima esercita ripetute e brusche spinte con il pugno sull'addome dal basso verso l'alto nel tentativo di creare una tosse artificiale, sfruttando l'aria residua dei polmoni.
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Note
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