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Lecocardiordiografia Lecocardiografia la metodica non invasiva che permette di eseguire uno studio anatomico e funzionale del cuore mediante gli ultrasuoni. I primi tentativi di utilizzare gli ultrasuoni in medicina iniziarono appena dopo la seconda Guerra Mondiale e si concretizzarono nel 1953 con la segnalazione, da parte di Hertz ed Hedler, della possibilit di visualizzare strutture cardiache in movimento, in particolare la valvola mitrale. Da allora, i notevoli sviluppi della tecnica hanno fatto s che lecocardiografia diventasse una metodica diagnostica di grande rilievo per lo studio morfologico e funzionale dellapparato cardiovascolare. Lecocardiografia la metodica diagnostica che, insieme allelettrocardiografia, presente nella stragrande maggioranza, se non nella totalit, dei percorsi clinici di un paziente cardiopatico oppure a rischio di cardiopatie. Poche metodologie hanno subito unapplicazione cos vasta ed una diffusione cos capillare nella pratica clinica come la diagnostica con ultrasuoni in generale e come lecocardiografia in ambito cardiologico. Ci dovuto, da una parte, alla semplicit e sicurezza della metodica e dallaltra alla ricchezza ed immediatezza dei risultati ottenibili. I continui progressi tecnologici, con il miglioramento della qualit delle immagini e la disponibilit di apparecchi portatili, amplieranno ulteriormente lo spettro di applicazione e quindi di richiesta della metodica. Per una sua applicazione ottimale e per una corretta interpretazione dei dati ottenuti, sono necessarie una tecnica adeguata e solide basi culturali, considerando che uno dei principali limiti dellecocardiografia il fatto di essere operatore-dipendente. In ogni caso, il risultato dellesame ecocardiografico va interpretato alla luce dei dati anamnestici e del contesto clinico. Le principali informazioni che si possono ottenere dallesame ecocardiografico sono: Studio dellanatomia cardiaca in fisiologia ed in patologia (dimensioni, spessori, cavit, valvole, pericardio, aorta, arteria polmonare e suoi rami principali). Studio della funzione degli apparati Studio della contrattilit globale e segmentaria ventricolare (funzione sistolica) e della funzione diastolica ventricolare. Principi di ecocardiografia Il suono una forma di energia che attraversa la materia comprimendo e rarefacendo alternativamente le molecole. E rappresentato graficamente da una sinusoide la cui dimensione orizzontale il tempo, quella verticale lintensit o ampiezza. Si caratterizza per la lunghezza donda (che rappresenta la distanza tra due fasi consecutive del ciclo) e per la frequenza (che esprime il numero di compressioni ed espansioni che subiscono le particelle nellunit di tempo). La frequenza del suono espressa in cicli al secondo o Hertz (Hz). Lorecchio umano percepisce suoni tra i 16 e 20.000 Hz; oltre quel limite si parla di ultrasuoni. Le frequenze attualmente utilizzate in cardiologia variano da 1 milione ad oltre 10 milioni di Hertz (MHz), tali da permettere lattraversamento dei tessuti con una velocit costante di 1540 m/sec. La velocit del suono il prodotto della frequenza per la lunghezza donda. Esiste dunque tra queste due componenti un rapporto inverso: allaumentare di una diminuisce laltra. Gli ultrasuoni possono essere utilizzati nellimaging diagnostico poich, come la luce, sono orientabili e, attraversando i tessuti, subiscono alcune modificazioni: attenuazione, riflessione e rifrazione Attenuazione: un fenomeno di riduzione di intensit del raggio ultrasonoro e dipende dallassorbimento, dalla riflessione e dalla dispersione da parte del tessuto esaminato. Aumenta allaumentare della frequenza. Riflessione: una parte del raggio ultrasonoro viene riflesso a livello dellinterfaccia tissutale. Londa sonora che torna indietro, avvicinandosi alla sorgente, costituisce uneco e viene utilizzata per visualizzare limmagine ultrasonora. Rifrazione: la deviazione subita dallonda quando passa da un mezzo ad un altro, cambiando velocit di propagazione.

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Limpedenza acustica (Z) il prodotto della densit del mezzo che gli ultrasuoni attraversano (P) per la velocit (C) dellultrasuono, e definisce le caratteristiche acustiche del mezzo stesso. I tessuti molli sono pi densi ed hanno maggiore impedenza acustica, perch la velocit di propagazione resta invariata. La superficie di separazione tra due mezzi ad impedenza acustica diversa viene chiamata interfaccia acustica. Ad ogni interfaccia acustica, una parte degli ultrasuoni viene riflessa e una parte viene rifratta nel mezzo adiacente; lintensit della componente riflessa dipende dalla differenza di impedenza acustica dei mezzi e dallangolo di incidenza: essa , cio, tanto maggiore quanto pi la direzione del fascio ultrasonoro perpendicolare alla superficie. Se la superficie di contatto non piana ma irregolare, una parte dellenergia non sar riflessa ma rifratta, cio dispersa in tutte le direzioni. Il potere di risoluzione la capacit di distinguere fra loro due strutture distinte poste una dopo laltra o una accanto allaltra lungo la direzione del fascio ultrasonoro. E direttamente proporzionale alla frequenza dellultrasuono. Il potere di penetrazione del raggio ultrasonoro , invece, inversamente proporzionale alla frequenza. Perci sonde che lavorano con ultrasuoni ad alte frequenze hanno un elevato potere di risoluzione ma una bassa capacit di penetrazione nei tessuti. La diagnostica ecocardiografica utilizza trasduttori che lavorano con frequenze di almeno 2MHz. La qualit delle immagini ottenute migliora con la modalit harmonic imaging (seconda armonica), caratterizzata dal fatto che la sonda invia ultrasuoni ad una certa frequenza e li riceve ad una frequenza doppia. Ci consente una migliore qualit delle immagini. Il trasduttore ed i sistemi di rappresentazione ecocardiografica Gli ultrasuoni vengono prodotti da un trasduttore. Esso costituito da elettrodi e da un cristallo piezoelettrico la cui struttura ionica, sfruttando le capacit di alcuni materiali (come il quarzo o la ceramica), si deforma se esposta al passaggio di corrente elettrica, generando onde sonore. Lo stesso cristallo piezoelettrico poi, per effetto dellenergia meccanica generata da onde sonore riflesse, subisce una deformazione che genera un segnale elettrico rilevato da elettrodi. Ci significa che il trasduttore riceve e invia contemporaneamente segnali ultrasonori. La ricostruzione dellimmagine ecocardiografica si basa sul calcolo della distanza tra una data struttura anatomica ed il trasduttore. Il trasduttore emette un fascio ultrasonoro che si dirige verso il cuore e procede in linea retta fino a quando non raggiunge uninterfaccia tra strutture con diversa impedenza acustica. A questo punto parte dellenergia viene riflessa, parte viene dispersa, e la parte restante continua il proprio percorso rifratta. Il sangue non genera echi riflessi (infatti appare scuro anecogeno). Lenergia riflessa che torna verso il trasduttore costituisce il fondamento dellimmagine ecocardiografica. Poich la velocit di propagazione degli ultrasuoni nei tessuti molli costante nel tempo (circa 1540 m/s), il trasduttore in grado di calcolare la distanza tra esso e la struttura esaminata valutando lintervallo temporale tra linvio degli ultrasuoni e la ricezione delleco riflesso. Sul monitor, alla distanza corrispondente, viene visualizzato il punto appena esaminato. I moderni ecocardiografi consentono di eseguire tutte le tecniche ecocardiografiche, da quelle tradizionali a quelle pi moderne e sono dotati di diverse sonde, adatte alle varie metodiche. I sistemi di rappresentazione dellimmagine con lecocardiografia transtoracica attualmente in uso sono il sistema Mono-dimensionale (M-Mode) e quello Bidimensionale. Il sistema monodimensionale permette di visualizzare le modificazioni dellimpulso ultrasonoro nel tempo (asse orizzontale) e la profondit della struttura che riflette gli ultrasuoni (asse verticale). Ad ogni interfaccia strutturale, gli ultrasuoni vengono riflessi e visualizzati alla distanza corretta sotto forma di punti la cui intensit varia al variare della composizione del tessuto esaminato. Poich queste strutture sono in movimento, il trasduttore ricostruisce il movimento della struttura nel tempo. Il sistema M-Mode dotato di un elevato potere di risoluzione temporale e risulta molto utile per studiare il movimento delle valvole e per ottenere misure di cavit e spessori. Il sistema bidimensionale permette di visualizzare limmagine corrispondente ad una sezione delle cavit cardiache sfruttando la capacit dei trasduttori di ricevere e trasmettere pi linee di scansione in

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modo indipendente. Gran parte delle sonde attualmente in uso costituita da una serie di cristalli (da 32 a 128), ciascuno dei quali in grado di ricevere e di trasmettere, sono allineati in una singola fila e vengono attivati secondo una precisa sequenza temporale in modo da provocare la fusione delle onde generate dai singoli elementi ed ottenere un unico fascio, la cui direzione dipende dalla sequenza di attivazione dei singoli cristalli. Limmagine ottenuta viene convertita in formato digitale: ad ogni punto, in base alla sua intensit, viene assegnato un valore numerico che corrisponde a livelli di grigio per altrettanti elementi di visualizzazione (pixel) allineati lungo assi cartesiani x ed y. Lesame ecocardiografico si realizza con 4 posizioni standard del trasduttore: parasternale, apicale, subxifoidea e soprasternale. Le prime due si realizzano con il paziente in decubito laterale sinistro, le altre con il paziente supino. Leco color doppler Le misurazioni Doppler della velocit dei flussi ematici nel cuore e nei grossi vasi si basano sulleffetto Doppler, descritto dal fisico austriaco Christian Doppler nel 1942. Il principio Doppler afferma che quando un segnale sonoro (o luminoso) colpisce un oggetto in movimento, la frequenza del segnale si modifica in modo proporzionale alla velocit e alla direzione delloggetto in movimento. Quindi, quando un fascio ultrasonoro a frequenza nota viene inviato verso il cuore o i grossi vasi, riflesso dai globuli rossi. La frequenza degli ultrasuoni riflessi aumenta allavvicinarsi dei globuli rossi alla sorgente sonora e viceversa si riduce quando le emazie si allontanano. Il cambiamento di frequenza tra suono emesso e suono riflesso dipende dalla frequenza degli ultrasuoni emessi, dalla velocit del bersaglio e dallangolo tra direzione del fascio e direzione del movimento delle emazie. Se il fascio ultrasonoro parallelo alla direzione del flusso ematico si ottiene la massima velocit; se il fascio ultrasonoro perpendicolare alla direzione del flusso, non si misura alcuna velocit. La visualizzazione dello spettro Doppler ottenuta attraverso un analizzatore di velocit (Fast Fourier Trasform), con rappresentazione delle velocit dei flussi ematici sullasse delle Y e del tempo sullasse delle X. Lecocardiografia Doppler permette, pertanto, la valutazione della direzione e della velocit del flusso sanguigno allinterno del cuore e dei grossi vasi. Una delle applicazioni pi importanti dellecografia Doppler rappresentata dal calcolo dei gradienti pressori attraverso lequazione di Bernoulli. Questultima afferma che il gradiente di pressione attraverso una stenosi dovuto alla perdita di energia causata da tre fenomeni: accelerazione del flusso che attraversa lorifizio (accelerazione convettiva), intervento delle forze inerziali (accelerazione di flusso) e resistenza al flusso allinterfaccia tra sangue ed orifizio (attrito viscoso). Pertanto, il gradiente pressorio a livello di qualunque orifizio pu essere calcolato come somma di queste tre variabili. In questo modo, si possono calcolare i gradienti pressori transvalvolari o tra le camere cardiache. Il color doppler permette di visualizzare il flusso ematico attraverso il cuore attribuendo un colore agli eritrociti in base alla loro velocit e direzione: per convenzione, il sangue che si allontana dal trasduttore rappresentato con il colore blu, mentre il sangue che si dirige verso il trasduttore rappresentato dal colore rosso. Il color doppler , quindi, particolarmente indicato nellidentificare linsufficienza valvolare e la presenza di shunt anomali tra le camere cardiache. Ecocardiografia transesofagea, eco stress, ecocontrastografia Lecocardiografia transesofagea studia il cuore attraverso la parete dellesofago, permettendone la visualizzazione bidimensionale e Color Doppler. Il trasduttore posto alla punta di una sonda flessibile che, introdotta attraverso lorofaringe, raggiunge la parte medio-distale dellesofago dove viene a trovarsi molto vicina alle strutture cardiache, permettendo di ottenere immagini ad alta risoluzione soprattutto dellatrio sinistro, dellapparato valvolare mitralico, della valvola aortica e dellaorta toracica. La procedura non necessita di anestesia ma solo di una blanda sedazione. Questa tecnica particolarmente utile in caso di: studio delle valvole cardiache native e delle valvole protesiche;

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sospetta endocardite; sospetta dissezione aortica; cardiopatie congenite e difetti interatriali; ricerca di fonti emboligene di natura cardiaca (masse atriali ed auricolari a sinistra). Lecocardiografia bidimensionale viene utilizzata insieme allesame da stress fisico o farmacologico (dobutamina o dipiridamolo ad alte dosi crescenti endovena), con sensibilit lievemente inferiore ma specificit superiore rispetto alla diagnostica per immagini di per fusione miocardica eseguita con traccianti nucleari. Lo sviluppo di mezzi di contrasto ecografici, composti da microbolle che sono piccole abbastanza da passare attraverso il circolo polmonare ha permesso di migliorare notevolmente la resa delle tecniche ecografiche nei pazienti obesi, con patologie polmonari e con finestre acustiche difficili per altre cause. Nuove tecniche in ecocardiografia Negli ultimi anni lecocardiografia si arricchita di tecniche in grado di effettuare una valutazione quantitativa della funzione miocardia e di studiare fenomeni che si sviluppano anche allinterno del miocardio. Una delle nuove tecniche il Doppler Tissutale, che studia le velocit intramiocardiche. Tuttavia, esso influenzato dal movimento cardiaco globale, dalla rotazione cardiaca e dal trascinamento di segmenti adiacenti. Da qui lo sviluppo di metodiche in grado di studiare la deformazione miocardica regionale: lo Strain (quantit totale di deformazione), lo Strain rate (la velocit con cui la deformazione avviene) e lo Strain 2D (che una metodica Doppler dipendente e dunque angolo-indipendente). La pi recente metodica ecocardiografica introdotta in clinica , infine, lecocardiografia tridimensionale (Eco 3D) che supera gli attuali limiti dellecocardiografia bidimensionale, permettendo unanalisi accurata e riproducibile della morfologia e della funzione delle strutture cardiache. I principali campi applicativi dellEco 3D sono le patologie valvolari, le cardiopatie congenite, lendocardite infettiva, le masse cardiache e le cardiomiopatie. Applicazioni cliniche dellecocardiografia Lecocardiografia trans-toracica una tecnica sicura, semplice, veloce e relativamente poco costosa. Per questo motivo lesame pi comunemente usato per determinare le dimensioni, la struttura e la funzionalit cardiaca. I principali contesti clinici nei quali lecocardiografia trova applicazione sono elencati nella Tabella f-1. Poich non esistono trial randomizzati che valutino limpatto sulla salute di test diagnostici, tutte le raccomandazioni per lutilizzo degli ultrasuoni in ambito cardiaco sono basate sia sulle evidenze di studi osservazionali, sia sul consenso competente dei comitati di esperti delle principali associazioni cardiologiche internazionali. Sono, pertanto, disponibili linee guida per la corretta prescrizione di tutte le tecniche ecocardiografiche; la tabella f2 illustra le raccomandazioni di classe pi alta per lutilizzo dellecocardiografia in alcuni ambiti clinici specifici.

Letture/siti web consigliati:

ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography) Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography. MD Cheitlin et al. (Circulation. 1997;95:1686-1744.) MD Cheitlin et al.

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ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Coll Cardiol 2003;42:954 70.

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Tabella f-1 - Principali contesti clinici di applicazione dellecocardiografia - Soffi cardiaci - Stenosi ed insufficienze valvolari - Prolasso valvolare mitralico - Endocardite infettiva su valvola nativa e su protesi valvolare - Interventi di protesi/plastiche valvolari - Dolore toracico - Sindromi coronariche acute: inquadramento, prognosi e terapia - Cardiopatia ischemica cronica - Interventi cardiochirurgici per cardiopatia.ischemica cronica - Scompenso cardiaco e miocardiopatie - Patologia del pericardio acuta e cronica - Masse/tumori cardiaci - Patologie dellaorta toracica - Malattie polmonari - Ipertensione arteriosa/cardiopatia ipertensiva - Cardiopatie embolizzanti - Aritmie/palpitazioni - Cardioversione elettrica - Sincopi - Screening - Ecocardiografia nel paziente critico - Traumi toracici - Cardiopatie congenite Tabella f-2 Raccomandazioni di classe I sullutilizzo dellecocardiografia in alcuni ambiti clinici specifici Valutazione di Soffi Cardiaci Soffio in un paziente con sintomi cardio-respiratori. Soffio in un paziente asintomatico se le caratteristiche cliniche indicano almeno una probabilit moderata che il soffio sia indicativo di una alterazione strutturale cardiaca Stenosi Valvolari di Valvole Native Prima diagnosi: valutazione della severit emodinamica Valutazione delle dimensioni, della funzione e/o dellemodinamica del ventricolo sinistro e del ventricolo destro Rivalutazione di un paziente con stenosi valvolare nota con variazione dei segni o dei sintomi Valutazione delle variazioni della compromissione emodinamica e della funzione ventricolare, in corso di gravidanza, in pazienti con stenosi valvolare nota Rivalutazione di un paziente asintomatico con stenosi severa Insufficienze Valvolari

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di Valvole Native Diagnosi, valutazione della severit emodinamica Valutazione iniziale e rivalutazione (quando indicato) delle dimensioni, della funzione e/o dellemodinamica di LV e RV Rivalutazione di pazienti con insufficienza valvolare da lieve a moderata con modificazioni della sintomatologia Rivalutazione di pazienti asintomatici con insufficienza severa Valutazione delle variazioni della severit emodinamica e della funzione ventricolare in pazienti con valvulopatia nota Rivalutazione di pazienti asintomatici, con insufficienza da lieve a moderata, con dilatazione ventricolare Valutazione degli effetti della terapia medica sulla severit del rigurgito, sul compenso e sulla funzione ventricolare Indicazioni per lEcocardiografia in Pazienti con Dolore Toracico Diagnosi di una cardiopatia sottostante in pazienti con dolore toracico e segni clinici suggestivi di una malattia primitiva del pericardio, delle valvole o del miocardio Valutazione del dolore toracico in pazienti con sospetta ischemia miocardica acuta, quando lECG di base non diagnostico e quando lo studio pu essere effettuato durante dolore o subito dopo la sua scomparsa Valutazione del dolore toracico in pazienti con sospetta dissezione aortica Dolore toracico in pazienti con severa instabilit emodinamica Indicazioni nella Diagnosi di Infarto Miocardico e Sindromi Coronariche Acute Diagnosi di sospetta ischemia miocardica acuta o infarto non evidenziabile con le metodologie standard Valutazione della funzione di pompa ventricolare sinistra Pazienti con infarto miocardio inferiore e segni clinici suggestivi di possibile infarto del ventricolo destro Valutazione delle eventuali complicanze meccanichedellinfarto e della presenza di trombi murali