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Il paziente in urgenza psichiatrica

E fondamentale con questo tipo di paziente lascolto..quando il soggetto in stato di sofferenza acuta si deve sentire ascoltato e perci deve esserci un sufficiente spazio di comprensione.. Non bisogna utilizzare un interventismo immediato che pu risultare privo di ascolto..ed deleterio.. Una corretta relazione di aiuto prevede diverse fasi: - 1 fase 2 fase di presentazione sono Francesco, sono un di ascolto del paziente - con disponibilit e operatore di questo reparto, mi dica;
-

mantenendo per sempre il ruolo ed il contesto in cui ci si trova dovr riferire quanto mi sta dicendo allinfermiere o al medico perch mi pare uninformazione utile per comprendere il suo stato attuale;
-

3 fase - di conclusione - la fase conclusiva della relazione di aiuto ed bene tenerla a mente in quanto nelle situazioni durgenza il paziente tende ad occupare molto spazio e tempo e pu assorbire in modo eccessivo la nostra attenzione, soprattutto nelleccitamento maniacale.

Nella fase di ascolto bene incoraggiare lespressione dei sentimenti del paziente attraverso le tecniche per favorire la comunicazione e lascolto attivo. Nelle situazioni di ansia certi pazienti esprimono bene i loro sentimenti in modo colorito. In situazioni di depressioni gravi e scompensi psicotici necessario un nostro intervento per far s che il paziente verbalizzi il suo vissuto. Il depresso grave non riuscir a riferire i suoi sentimenti subito; necessario attendere

e comunicare disponibilit (avr modo di dirmi come si sente .. o mi chiami pure se sente delle cose da riferire). Non bisogna mai verbalizzare una banalizzazione ed evitare sentimenti di ironia di fronte a certi comportamenti bizzarri di uno psicotico scompensato o di un paziente maniacale. Loperatore deve saper disciplinare il proprio comportamento emotivo di fronte al paziente. Il paziente in fase acuta ha anche bisogno di rassicurazione - la sua sofferenza dominata da angoscia e insicurezza. Anche laggressivit determinata da un angoscioso sentimento di paura e di minaccia. Dopo un valido ascolto delle sofferenze e bisogni del paziente (eccitamento maniacale, scompenso con visioni e progetti deliranti o da intenzionalit parte di suicidiaria) lquipe la un atteggiamento non rassicurante Rassicurare tutta

terapeutico. Non dire al paziente frasi del tipo: Stia tranquillo, niente. significa adoperare dovuta fermezza in tutte le situazioni che lo richiedono. Il paziente acuto, soprattutto lo psicotico, coglie molto bene lo stato danimo dellinterlocutore e i sentimenti che questi avverte verso di lui. Loperatore nelle situazioni durgenza dovr mantenere la calma il pi possibile (anche in situazioni di vero pericolo). Il paziente avverte subito ogni sentimento di paura o impazienza delloperatore e ci crea ancora pi tensione e agitazione. Il paziente in fase di scompenso acuto (affetto da allucinazioni ed idee deliranti di tipo persecutorio) si pu sentire braccato e senza scampo e pu vivere il ricovero come un sopruso a suo danno e potrebbe avere un comportamento aggressivo. Loperatore deve dimostrare la massima calma, evitare atteggiamenti ostili, aggressivi (contro-aggressivi) e dosare

rassicurazione e

fermezza ( x es. somministrazione terapia)

comunicandogli protezione poich si cercato di capire cosa voglia dire vivere perseguitati. Questo atteggiamento spesso risolve la crisi e fa mantenere al paziente lidea di essere aiutato e fiducioso. Si mette in atto unazione terapeutica con modalit pratiche sicure e ferme. Il medico dopo attenta valutazione dar una terapia orale o endovenosa (flebo) o intramuscolare (puntura). Le terapie farmacologiche devono essere proposte al paziente con decisione e fermezza. E eticamente corretto informarlo su quanto gli verr somministrato ed anche corretto e terapeutico che percepisca che quanto gli verr somministrato ci di cui ha bisogno. Se il paziente stato ascoltato e capito lazione terapeutica viene pi accettata dal paziente anche se la sofferenza psicotica intensa. Certi pazienti in scompenso psicotico possono presentare vissuti persecutori che non permettono invasioni corporee e la terapia pu essere vissuta come molto minacciosa. E importante evitare tentennamenti, indecisioni che possono aumentare langoscia del paziente. Un fare sicuro, accompagnato da parole e atteggiamenti rassicuranti e calmi porta il paziente a fidarsi. Questo atteggiamento (da tenere nella fase di bisogno acuto) si prospetta come un fare maternalistico e una buona madre sa e fa. In seguito alla valutazione medica il paziente potr superare la crisi acuta e tornarsene a casa o essere ricoverato. In caso di ricovero il paziente deve essere informato della decisione di rimanere in reparto; dovr ricevere informazioni sul suo stato di salute e sulla terapia (cura). Se il paziente contrario al ricovero bene che gli operatori lo accolgano in reparto e gli sappiano

dare, con sicurezza e fermezza, tutte le informazioni che lo riguardano usando un linguaggio adatto a quel paziente. E importante trasmettere sicurezza ad un paziente che deve essere ricoverato: informarlo su come il reparto organizzato (regole del reparto, orari di visita, decisioni mediche). Loperatore in reparto potr accogliere i motivi di sofferenza del paziente, dovuti allospedalizzazione e non convincerlo a tutti i costi che si trover bene. Se il paziente ricoverato sente che pu esternare le sue lamentele e che queste vengono ascoltate con attenzione si dispone meglio verso un rapporto di fiducia col personale, nonostante la sua sofferenza e insofferenza verso lambiente ospedaliero. Quindi il compito del personale di reparto quello di predisporsi come persona preparata a comprendere i bisogni profondi di un sofferente e di farvi fronte con professionalit e sicurezza.

Il paziente aggressivo Esistono temperamenti pi aggressivi di altri o caratteri pi pronti di altri a reagire in modo impulsivo, violento (una sorta di relazione precoce con lambiente che struttura lindividuo pi verso lodio che lamore). Queste tendenze aggressive possono essere presenti come tratti di personalit e possono configurare un disturbo di personalit (soprattutto nello psicopatico, nel borderline, nel narcisistico e nel paranoico). Una risposta terapeutica adeguata nella situazione critica di aggressivit si ha solo se il personale considera lazione del

paziente come una risposta inadeguata allo stato di malessere legato al disturbo psicopatologico. Vi sono diverse fasi del ciclo dellaggressivit che devono essere conosciute per usare appropriate misure di prevenzione e di contenimento assistenziale. Nella fase antecedente lescalation di scatenamento gli operatori devono riuscire a cogliere i segni verbali e non verbali che possono indicare unimminente esplosione di aggressivit. I segnali dallarme sono: - Espressione facciale tesa o arrabbiata; irrequietezza (passeggiare su e gi); - Stato di allerta come se il paziente cercasse qualcosa; - Contrazioni muscolari; dilatazione pupille; - Rifiuto di comunicare a parole con sguardo fisso, aumento volume della voce; - Ricerca di vie di fuga; - Racconti deliranti a contenuto violento. Nella fase di escalation aumenta lagitazione psicomotoria nel paziente ed necessario intervenire proprio in questa fase con la massima tempestivit, allertando tutti gli operatori presenti per evitare il passaggio alla fase violenta vera e propria. Se il paziente aiutato a verbalizzare la sua rabbia riuscir pi facilmente a trovare vie alternative allo sfogo psicomotorio (bisogno di passare allatto). Pu far diminuire la tensione proporgli, se si pu, una passeggiata o un esercizio fisico. E meglio che lambiente sia poco stimolante e poco affollato ( da preferire) e si deve cercare un approccio relazionale col paziente. I consigli per lapproccio relazionale nella fase di escalation sono:

- Mostrare un atteggiamento non minaccioso; - Mantenere la calma al cospetto del paziente; - Rivolgersi a lui chiamandolo per nome (ci rafforza il senso del riconoscimento e la sua autostima), - Usare un tono di voce basso ed evitare il contatto diretto con gli occhi (lo sguardo fisso negli occhi altrui un segnale primordiale di attacco); - Permettere che il paziente abbia uninterazione verbale, possibilmente con un solo operatore (ci favorisce il senso di accudimento); - Incoraggiare il paziente a parlare delle sue preoccupazioni o paure o sospetti; - Evitare un avvicinamento fisico eccessivo (oltre lampiezza di un braccio esteso) per non accrescere nel paziente spiacevoli sentimenti di invasione o costrizione. Se il paziente alla ricerca di un contatto fisico, cercare di distrarlo con domande; - Evitare movimenti bruschi e spiegare sempre al paziente le proprie intenzioni. Se il caso necessita di sedazione farmacologica rapida (decisione medica) anche questa intenzione dovr essere opportunamente riferita al paziente. Se questi procedimenti non sono efficaci (e durante questo tempo il paziente va attentamente osservato, senza dargli la sensazione di controllo diretto) si passa alla fase critica di aggressione vera e propria. In questo caso loperatore imparer a mantenere ancor di pi la calma (manifestare la propria paura fa aumentare laggressivit del paziente) e sar opportuno, per la sicurezza del paziente e degli altri, prendere la decisione di squadra del contenimento fisico temporaneo. Tale restrizione

deve essere considerata un evento eccezionale e temporaneo al solo fine di tutelare il paziente e per garantire un ambiente di cura sicuro. La strumentazione per il contenimento fisico presente in ogni reparto ospedaliero. Loperatore socio-sanitario, per, ha una mansione di collaborazione, e non di diretta responsabilit, durante i vari momenti di un contenimento fisico temporaneo (vi deve essere anche una buona intesa tra gli operatori). E bene che il paziente sia sempre rassicurato sul fatto che la misura di contenimento fisico stata assunta per aiutarlo e non certo per punirlo. Sarebbe bene permettere ai pazienti di poter esternare, nella successiva fase di recupero e di miglioramento dellaggressivit, i loro vissuti nei pregressi momenti critici. Ci permette di offrire al paziente limmagine di un operatore in ascolto, focalizzato sui sentimenti. Parlarne con realismo in un secondo tempo pu rafforzare il senso di fiducia nel personale da parte del paziente ed evitargli, se possibile, vissuti persecutori legati al contenimento fisico. Loperatore coinvolto in una relazione assistenziale che viene sfortunatamente aggredito bisognoso del supporto e della solidariet dei colleghi. Il gesto aggressivo verso un operatore causa una comprensibile alterazione emotiva importante che pu ripercuotersi sullintero gruppo curante e sul contesto di cura. Si possono mettere in moto emozioni correlate alla paura per la pericolosit reale o presunta del paziente, rischiando posizioni di insicurezza di gruppo che possono sfociare in atti anti-terapeutici contro il paziente.

Lelaborazione dei vissuti delloperatore aggredito trova nella logica del lavoro di gruppo il suo naturale sbocco: esternare le emozioni negative, il senso di impotenza, di sconfitta, leventuale desiderio di reagire devono al paziente essere aggressivo o di volerlo presente allontanare, una possibilit

nellorganizzazione del contesto di cura e queste emozioni devono trovare giusto ascolto e comprensione. Da questa elaborazione ne deriver un ri-pensamento su quanto accaduto e si eviteranno anche quelle rigide posizioni contro-aggressive che testimoniano, in realt, un senso di insicurezza psicologica e di latente pericolosa passivit. Il paziente confuso Il paziente in stato di confusione mentale, affetto cio da delirium, ha perduto le organizzazioni cognitive principali per cui non sa dove si trova, che tempo fa, chi e non riconosce chi gli sta vicino. La principale attenzione, in questo caso, di tipo assistenziale stretto, onde evitare che il paziente possa farsi del male inconsapevolmente. Dovr essere osservato in ogni atto quotidiano (vestirsi, lavarsi, mangiare,ecc.) poich tutto gli appare estremamente difficile e potr mettere in atto misure alternative pericolose per s (pu confondere la notte con il giorno, la finestra con una porta, ecc.). A volte necessario mettere in atto misure contenitive per evitare comportamenti pericolosi, che vanno sempre temuti. Le cause mediche che possono causare uno stato di temporanea sofferenza cerebrale (la fase post-operatoria, tumore cerebrale, disidratazione, intossicazione, meningite, un farmaco, ecc.). E

bene rivolgersi a questi pazienti con linguaggio chiaro e frasi semplici che ripetano, possibilmente, i dati della realt: che giorno , che ora , dove la sua stanza, cosa successo un attimo prima, chi siamo, cosa sta facendo. Ladozione di una routine quotidiana riduce la confusione. Il paziente confuso pu proporsi alloperatore con un pensiero o un bisogno inadeguato (dice che deve andare ad aprire il negozio di notte, x es.) o con gesti senza una finalit precisa ed utile (spostare di continuo il comodino, x es.). In questi casi bene assecondare a parole il paziente, sino a quando risulter possibile, non contrariarlo, non opporvisi e offrirgli un adeguato accompagnamento evitando che si faccia del male. A volte utile condividere con lui i suoi progetti confusi e le idee del momento.

Il paziente depresso Solitamente, la forma grave maggiore viene accolta in SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura) perch ritenuto indispensabile in questi casi un approccio assistenziale adeguato e un trattamento farmacologico specifico, e per il rischio di suicidio che questa patologia comporta. Le forme cosiddette minori trovano un appropriato trattamento presso gli ambulatori del CSM (Centro di Salute Mentale) o presso il Day Hospital. Il modo adeguato per assistere una persona depressa pu essere quello di pensare al nucleo fondamentale della sua sofferenza psicopatologica. I sentimenti fondamentali dellumore depresso sono: il senso della perdita, la colpa e la rabbia. Il modo migliore

per comprendere un depresso pensarlo in lutto, come se avesse avuto la morte di una persona cara. Il senso di perdita nel lutto una mancanza che si venuta a creare, un vuoto, un senso di smarrimento. Il depresso perde il riferimento sicuro, il significato basilare del mondo, lamore che lo sosteneva. Per il depresso la realt perde il suo significato quotidiano, routinario, leggero, progressivo, progettuale. Non c pi alcun desiderio, alcun movimento dellanimo, alcun futuro, se non la percezione di un fermo e paralizzante male interiore che ha annerito il tutto. La colpa, che consegue a questo male interiore, pu invadere il vissuto centro depressivo del mondo, sino a forme di di auto-colpevolizzazione in maniera cos delirante. In realt il depresso un megalomane, fortemente al bisognoso amore fondamentale da non accettare i limiti della realt. In questi casi la colpevolizzazione pu toccare temi grandiosi (relativi a importanti fatti del mondo: guerre, terrorismo, fame del mondo, ecc.) a testimonianza di una bisognosa ricerca di importanza affettiva personale. Nei depressi minori il senso di colpa si esprime ad un volume pi basso, con ripensamenti, dubbi, insicurezze, con il timore del giudizio altrui, con riflessioni critiche sulle proprie capacit). Nel lavoro del lutto, con il quale stiamo paragonando il vissuto depressivo, trova posto, inevitabilmente, il sentimento di rabbia. E naturale provare rabbia dopo le prime reazioni conseguenti alla perdita di una persona cara (ci si pu arrabbiare con i medici per un mancato tempestivo intervento; con Dio perch permette la morte; con se stessi per non essere stati presenti al momento opportuno; col destino; col mondo intero). Il sentimento di rabbia considerato un passaggio necessario nel lutto. E presente nel

depresso e pu presentarsi in maniera non passeggera. La mancata esternazione della rabbia in un depresso grave deve far temere il rischio di unimplosione interna, di una scarica aggressiva contro se stesso che pu preludere ad un atto suicidiario. Lesternazione di una certa rabbia, invece, pu preannunciare una risoluzione della sofferenza depressiva e una riorganizzazione del vissuto psicopatologico di perdita. Loperatore dovr tener presente questo sentimento nella persona depressa e la sua possibile esternazione, anche in modalit inadeguata, soprattutto contro chi si prende cura di lui, e riuscire a continuare a concentrarsi sui sentimenti del paziente per non rischiare di scivolare in atteggiamenti contro-aggressivi (che maleducato!, proprio con me se la prende!, se fa cos, allora non laiuto pi!), che non fanno altro che far sentire ulteriormente cattivo il paziente gi colpevole per sua patologia. Lassistenza verso il paziente depresso dovrebbe essere improntata su un tipo di offerta amorevole. Il compito non per facile perch il depresso induce, col suo modo di essere e di fare, sentimenti di impotenza, di irrealt, di facile scoramento, reazioni ostili perch frustra le nostre buone intenzioni e non ci appaga. Tenendo conto del sentimento di perdita, del vissuto di colpa e della spinta rabbiosa, lassistenza alla persona depressa si configura allora come una modalit di cura delle funzioni vitali del paziente di stile maternalistico. Loperatore funge da sostituto materno, e come se fosse una madre con il suo bambino, esplica quelle attivit di protezione e di supporto (aiutare il paziente a mangiare, a lavarsi, a dormire, a muoversi, ecc.) con un saper

fare

sicuro

necessario.

Bisogna

considerare

ogni

atto

maternalistico di questo tipo, come quello che necessariamente si mette in atto con altri pazienti regrediti o con pazienti anoressiche ricoverate, come una piccola e preziosa dose di terapia relazionale. Non servono parole al depresso grave allettato, ma quellattenzione delicata e premurosa che al neonato, bisognoso delle cure quotidiane, dedica una madre attenta e affettuosa. Serve una grande pazienza delloperatore perch il depresso va rispettato in questa sua regressione psicologica, nei suoi tempi lenti, nel suo senso di fallimento e di incapacit. Qualsiasi risposta che permetta al paziente di veder riconosciuta la sua tristezza, la sua disperazione, il suo vivere colpevole, la sua malattia, il suo senso di sofferenza una risposta corretta. Molto spesso non servono parole, ma un comportamento empatico di comprensione, un gesto, anche il solo fermarsi ad ascoltare con attenzione. Saranno da evitare frasi del tipo: Deve farsi forza, Non ha nessun motivo per stare male, Ma non pensi a quelle cose l: guardi che bella giornata di sole!. E da ricordare che il depresso come se continuasse a presenziare ad un funerale. Nei suoi confronti pi naturale e adeguato un sentimento di compassione. Ovviamente, loperatore assieme a tutto il team curante, dovr mantenere una visione terapeutica e sufficientemente distaccata della patologia depressiva, per non farsi inglobare eccessivamente in un sentimento di con-doglianza (soffrire insieme). Dopo lopportuna fase di accoglimento della sofferenza depressiva e di assistenza paziente, silenziosa e protettiva di tipo maternage, bisogner prendere in considerazione un programma di accudimento del paziente che punti sulla ripresa graduale della

sua autostima e della sua autonomia. E come se il paziente dovesse sentirsi ben compreso prima di migliorare e fidarsi degli operatori che lo assistono. Capire il momento di passaggio tra la fase accogliente e laltra pi autonomizzante cosa non facile, passibile di errore e scelta da condividere con lintera quipe. La fase di recupero dellautostima e di autonomizzazione nel paziente depresso, deve prevedere un graduale lavoro di rinforzo su atti che interessano la soddisfazione dei suoi bisogni di base prevedendo la possibilit di non sostituirsi completamente al paziente. La lenta restituzione della responsabilit di s deve essere letta come il sopraggiungere, passo dopo passo, di un ritrovato sentimento di fiducia di s. Sar magari, necessario, in questa fase, rinforzare a parole il paziente con frasi del tipo: Noto la sua fatica nel voler recuperare energie; Mi pare che oggi ci creda un pochino di pi di ieri; e con un atteggiamento rassicurante non verbale. Bisogner che gli incitamenti non siano eccessivi e occorrer dare spazio alla verbalizzazione dei suoi sentimenti rivolgendosi a lui con domande aperte sul suo stato danimo, sulla sua stanchezza, sulla tristezza che vediamo sul suo volto, sulla fatica che ci fa vedere. E importante anche permettergli di esprimere le intenzioni suicidarie e la sua rabbia, evitando di negare o banalizzare quanto percepisce o di farlo sentire ulteriormente in colpa. Il depresso, per il suo fondamentale bisogno damore, molto recettivo ad ogni manifestazione di attenzione: loperatore testimonier con la sua pazienza e disponibilit insita la capacit patologia di accogliere cio la la contraddittoriet nella depressiva,

contemporanea richiesta di aiuto e il tentativo di svalutare qualsiasi intervento, affermandone linutilit.

Il paziente depresso nevrotico enfatizza il suo malessere, sottolinea le lamentazioni, porta in primo piano le sue insoddisfazioni esistenziali, enfatizza il fatto che non pi quello di prima, che ha perduto capacit ed abilit. Spesso, la relazione con questo tipo di persona resa ancor pi frustrante in quanto il paziente mette in atto una sorta di incapacit a far tesoro dei suoi miglioramenti. Anche se il paziente pu rendersene razionalmente conto, non pu fare a meno di richiedere aiuto e contemporaneamente di rendere in qualche modo inefficace laiuto ricevuto. Lassistenza alle persone distimiche impone nelloperatore una capacit di tranquillizzazione e di stabilit psicologica onde poter trasmettere al paziente chiarezza e fermezza. Il distimico ha fondamentalmente bisogno di contenimento psicologico del suo malessere e questo pu essere affrontato se, nella relazione, loperatore rimane sufficientemente paziente, chiaro, rassicurante e fermo. E necessario spostare lattenzione dai sintomi (stanchezza, mal di testa, difficolt ad addormentarsi, a concentrarsi, per es.) al significato che questi possono rappresentare; e ci pu essere utile al depresso nevrotico. Bisogna ricordare che deve essere il paziente a giungere alla soluzione dei suoi problemi e che gli operatori incontrati sulla sua strada possono fungere da strumenti riflessivi di comprensione del problema. Tollerare le frustrazioni e accettare il proprio senso del limite e della posizione cosa ancor pi ardua per loperatore se consideriamo che il depresso nevrotico pu attuare quella forma di richiamo e di impressione che il tentato suicidio. Il tentativo di suicidio certamente espressione di unintenzionalit

ambivalente tra il vivere e il morire. Con il gesto di richiamo suicidario si comunicano sentimenti di disperazione e il desiderio di far cambiare il comportamento degli altri. Il suicidio va sempre tenuto presente nei soggetti depressi gravi, anche e soprattutto nelle fasi di relativo miglioramento dellumore ed buona norma per loperatore sanitario insistere nellesplorare nel paziente lideazione suicidaria anche quando appare migliorato. I segni pi importanti per individuare il rischio di suicidio rimangono: - La patologia depressiva grave (pi presente colpa e distacco dalla realt e pi c il rischio di suicidio); - La presenza di rabbia espressa (meno presente rabbia verso lesterno e pi temibile un gesto di rivolgimento dellaggressivit contro s); - Possibilit trasformativa o meno del soggetto (se per vari motivi non possibile una progettualit, una prospettiva di realt nuova, unemancipazione del soggetto, la depressione si pu configurare ancor di pi pericolosamente come sofferenza senza via di scampo per cui desiderare la morte). Le azioni per prevenire un atto autolesivo si concretizzano in salvaguardie ambientali (evitare oggetti potenzialmente pericolosi), nel monitoraggio indiretto continuo del paziente da parte del personale (anche durante le visite dei parenti o amici, per cogliere qualche prezioso segnale sui rapporti che il paziente sta vivendo) e nelluso della terapia farmacologica antidepressiva. Non va temuto che il parlare di morte col paziente depresso voglia dire, in qualche misura, invitarlo al suicidio. Medici e operatori dovrebbero dimostrarsi non impauriti di fronte ai

contenuti di morte espressi dal paziente, sia diretti (parlare della sua morte) sia indiretti (parlare della morte degli altri, di un funerale di un conoscente). Ci serve per favorire un clima di possibile fiducia per evitare pericolose reticenze attorno al tema del desiderio della morte, caro patologicamente al paziente. Il paziente psicotico Lassistenza al paziente psicotico, soprattutto lo schizofrenico, si configura come una complessa ed impegnativa modalit di relazione nei vari contesti di cura. I punti essenziali da tenere a mente nel trattare con lo schizofrenico e lo psicotico in genere sono: - Questi pazienti non hanno un problema di intelligenza, non sono sciocchi o tonti, anche se possono, in alcune circostanze, apparire tali; - Non vanno considerati incapaci di comprendere per difficolt di apprendimento o problemi di ordine cognitivo (a parte qualche eccezione); - Sono persone entrate in un altro mondo, per necessit vitale, e quindi portatori di una dimensione molto diversa da quella comunemente condivisa e necessitano di uno sforzo di comprensione da parte delloperatore; - Sono pazienti che hanno serie difficolt nella comunicazione, nel pensiero, nella percezione e negli affetti, incapaci di percepire correttamente la realt e di affrontare le relazioni col mondo esterno; - Hanno difficolt a mantenere unalleanza di lavoro.

Il

persistere

dello

stato

patologico

in

questi

pazienti

la

conseguenza di unintensa e tenace resistenza al cambiamento, quale peculiarit della patologia psicotica. Il paziente vive i tentativi di aiutarlo come prevaricazione ed attacco e ci, ovviamente, frustra loperatore. E necessario prevedere un passaggio da una posizione relazionale di paura e sospetto ad una posizione relazionale collaborativa: necessario cio giungere ad unalleanza di lavoro. Lassistenza e la relazione di aiuto con lo psicotico tutta racchiusa nel paziente sforzo messo in atto per superare la sua lontananza e diffidenza . Lo psicotico ha grande paura dei suoi bisogni (e della persona che potrebbe soddisfarli), cos come dei suoi movimenti emozionali. Col paziente psicotico non bisogna mai avere fretta. E inutile insistere, forzarlo, fargli delle richieste quando lui ci fa capire che vuole essere lasciato in pace. Dobbiamo fare in modo che sia lui a prendere delle iniziative, ad avvicinarsi spontaneamente a noi e ad avanzare le sue richieste. Una volta avvicinatosi alloperatore, questi sar chiamato ad una disponibilit comprensiva e non escludente; ci sar disponibilit a tollerare le paure del paziente e a non restarne sopraffatti, ad accettare i suoi bisogni, bench bizzarri, invece di imporgli i nostri; ad adattarsi alle sue vicende evolutive anzich pretendere che sia egli stesso ad adeguarsi ai nostri ritmi. Fornendo cure adeguate, come la mamma con il suo bambino, ci si offre al paziente come figura concreta e reale. Se il paziente trova risposte nuove rispetto al suo passato vissuto, pi elastiche e disinteressate, pu iniziare a percepirsi pi integro, meno a pezzi e impaurito, e iniziare a percepire un senso di fiducia necessario a instaurare un rapporto collaborativo con loperatore. Unassistenza che comunichi al paziente sicurezza e contenimento delle sue paure indispensabile

allo psicotico. Anche la sola presenza costante pu essere rassicurante e vissuta come contenimento della sua angoscia. Loperatore e linfermiere in reparto sono vissuti dallo psicotico meno temibili e pericolosi rispetto ai medici. Lo psicotico ha una necessit di controllo sugli altri e lo esercita scegliendo come interlocutori persone che, ai suoi occhi, sono meno qualificate sul piano professionale. Il personale di assistenza vissuto come meno intrusivo e destabilizzante del personale medico; ci spesso facilita una relazione daiuto collaborativa. Trovare una via daccesso, uno spiraglio non facile. Il paziente fa la sua parte presentandosi con modalit tali da provocare un allontanamento, ma anche loperatore pu essere un ostacolo se mette in atto modalit difensive complementari al paziente. Bisogna credere di essere differenziati dal paziente, pensarsi in un ruolo per lui daiuto, saldi e con un gruppo alle spalle. Oltre agli strumenti assistenziali pratici che loperatore e linfermiere attuano in reparto, esiste lo strumento del dialogo. Le parole rappresentano per un ulteriore ostacolo per lo psicotico: di solito egli parla poco, e quando lo fa si esprime spesso in modo ermetico, chiuso, allusivo, non chiaro, inafferrabile. Inoltre, egli ascolta poco e con disattenzione, assorto negli stimoli patologici provenienti dal suo mondo. Nel voler usare lo strumento della parola per incontrare uno schizofrenico, bisogner inevitabilmente pensarsi un po direttivi, anche se il paziente si sottrae alla comunicazione, e non dimenticare il proprio ruolo. Si potranno mettere in pratica le tecniche per favorire la comunicazione (chiarezza, continuit, domande aperte) e qualche elemento di comunicazione terapeutica (ascolto, silenzio, focus sui sentimenti, riflessioni, ecc.). Accettare e

mentalmente annotare le domande a cui il paziente non risponde, o risponde in modo bizzarro, perch probabilmente troppo indagatorie, o vissute come tali, ci permette di aumentare la sensibilit di approccio a quel paziente rispetto ai contenuti da evitare o per lui pi accettabili. Di solito, le domande pi impegnative riguardano le emozioni, gli stati danimo, le relazioni significative e le pregresse esperienze di scompenso. Quando possibile invitare il paziente a parlare di s con domande aperte. Tale atteggiamento lo dispone a farci conoscere la sua visione delirante del mondo. Di fronte ad un paziente delirante non si deve tentare di correggerlo n tantomeno renderlo ridicolo per quanto pensa; si deve pensare che il delirio unofferta che il paziente ci fa ed esprime cos il suo diritto a delirare e focalizzarsi sui sentimenti sottostanti al racconto delirante. Esempi di interventi verbali delloperatore, dopo unopportuna fase di ascolto del delirio offerto dal paziente, possono essere questi: - mi sembra una situazione insostenibile; ho la sensazione di trovarmi di fronte a qualcosa di molto strano; - difficile credere che la televisione controlli la sua mente, ma deve essere molto angosciante vivere questa esperienza; - deve essere brutto vivere perseguitati dalla Polizia. Esempi di interventi che, dopo un ascolto attento, possono aiutare il paziente a fidarsi e a continuare a comunicare il suo modo di pensare sono: - vedremo di capire insieme cosa sta succedendo. Se la situazione diventa pericolosa me ne parli e me ne accorger; - come si sente quando altri cercano di controllarla come mi ha detto?;

- mi parli di quando si accorto che il suo vicino le mandava le scariche. Com successo?. Ovviamente, nel rispondere al paziente sar molto importante il tono usato e tutta la modalit non verbale esibita, alla quale, come detto, il paziente molto sensibile. Sar necessario, quindi, che loperatore si disponga a questo delicato dialogo col paziente, quando realmente se la sente di accogliere con sincerit e rispetto la sua intimit. Un accorgimento ovviamente quello di usare, nelle risposte al paziente, lo stesso suo linguaggio, anche le precise parole, senza cercare traduzioni che possono falsare il vissuto che il paziente vuole comunicare. Nelle situazioni psicopatologiche non acute, come quelle di riabilitazione e di stabilizzazione dei sintomi psicotici, possibile, anche qui lentamente, proporsi con modalit pi paternalistiche e direttive. E importante, dal punto di vista terapeutico, trasmettere al paziente psicotico di averlo in testa, di averlo comunque pensato, di aver memorizzato quanto ci ha riferito in precedenza e di non aver buttato al vento le sue cose. Ci rassicura lo psicotico e lo pone di fronte ad una persona concreta che lo pu realmente aiutare. Lo psicotico potr segnalare quali sono, dal suo punto di vista, anche gli atteggiamenti ritenuti molesti da parte delloperatore e come questo si dovrebbe comportare per non urtarlo. Ovviamente, loperatore non dovr dimenticare il suo ruolo e le conoscenze riguardo la malattia mentale, per non farsi trascinare in posizioni pericolose. Lo psicotico, di per s, vive in un vuoto e pu trasmettere, dopo un certo periodo, sentimenti contagianti di questo tipo. Ma la noia pu essere anche lesito del senso di delusione e di impotenza che il paziente suscita in noi. Anche dopo parecchio tempo appare poco

modificato, ripete le sue tematiche, sembra non aver fatto passi avanti, non riconosce laiuto ricevuto. Va tenuta presente, nel processo riabilitativo, la misura di quanto sia necessario spingere per suscitare desideri e risvegliare risorse nel paziente e di quanto sia necessario accettare lo stato di inerzia, di blocco, di chiusura e noia. Nel processo riabilitativo bisogna situarsi in una zona di equilibrio tra tensioni emancipative e forze calamitanti nella regressione.

La demenza Che cos la demenza? E una malattia cerebrale causata dal deterioramento o perdita delle cellule cerebrali; colpisce le funzioni mentali (memoria, attenzione, concentrazione, linguaggio, pensiero). Si ripercuote sul comportamento. La malattia di Alzheimer un processo degenerativo di distruzione delle cellule cerebrali. Colpisce la memoria, il pensiero, la parola; pu causare confusione; cambiamenti dumore; disorientamento spazio-temporale; progredisce fino alla completa dipendenza dagli altri e non n infettiva n contagiosa. I principali limiti psicologici sono lamnesia perdita significativa della memoria; lafasia problemi di linguaggio; laprassia difficolt a compiere i movimenti; lagnosia incapacit a riconoscere persone, cose, luoghi; disorientamento nel tempo e nello spazio;

Questi limiti possono determinare: la persona non finisce il discorso; utilizzo di parole passe-partout; difficolt a svolgere due azioni insieme; limitazione del campo visivo-attentivo; ipersensibilit acustica; disorientamento nello spazio; confusione nel tempo; difficolt a coordinare i movimenti; stati dansia, agitazione, vagabondaggio, aggressivit I disturbi del comportamento sono: 1) la depressione; 2) lansia; 3) laggressivit psico-fisica; 4) deliri e allucinazioni; 5) disturbi del sonno e 6) vagabondaggio e affaccendamento. Nella depressione i sintomi pi comuni sono: lapatia, la stanchezza, il sonno irregolare; inappetenza e perdita di peso; la tristezza, il mutacismo, lirritabilit e laggressivit. Consigli: svolgere semplici attivit; stimolare le capacit residue, terapia della reminescenza. Lansia una sensazione di imminente pericolo e di apprensiva preoccupazione per s in assenza di un pericolo reale identificabile. Incapacit di star fermi. Le cause possono essere determinate dal disorientamento spaziotemporale; dalla confusione passato/presente; dallincapacit di riconoscere le persone e le cose; dalla presenza di deliri e di allucinazioni; dal clima teso (per es. tensione dei caregivers, ecc.). Consigli: rassicurare con il contatto fisico, distrarre, mantenere lambiente stabile e orari regolari, mantenere latmosfera serena Le cause dellaggressivit verbale-fisica sono la paura o il senso del pericolo; la reazione difensiva; la frustrazione, il dolore, le infezioni, ecc. I consigli sono di stare calmi, rassicurare con il contatto fisico, mantenere una via di fuga, dare spazio sufficiente, ridurre la confusione, distrarre, fargli fare qualcosa di utile, semplificare le e non

attivit, avvisare prima di effettuare interventi, elogiare i successi, capire le cause scatenanti e prevenire (rumori, calore, ospiti sgraditi), non discutere, non dimostrare paura, non bloccarlo con la forza, non rimproverare, non banalizzare, non mostrarsi offesi, individuare risorse tranquillizzanti. Prevenzione: elogiare i successi; stabilire una routine; mantenere il senso dellumorismo, non raccogliere le provocazioni, utilizzare la comunicazione non verbale e proporre compiti semplici. Le allucinazioni e i deliri possono essere fonte di grande angoscia, possono determinare paure intense e comportamenti aggressivi. Le allucinazioni sono una percezione errata della realt, qualcosa che la persona crede di udire, sentire, vedere, ma che non esiste. In genere sono cose di natura spiacevole (nella psicosi e in particolare nella schizofrenia le allucinazioni sono soprattutto uditive). I deliri sono convinzioni errare della realt; in genere possono essere di gelosia, latrocinio e di persecuzione. Consigli: non smentire, rassicurare, distrarre, scoprire le cause ed eventualmente modificare lambiente. Linsonnia cosa fare? - programmare il tempo affinch trascorra delle giornate attive; evitare o limitare i sonnellini durante il giorno, evitare stimoli forti nelle ore serali, controllare lalimentazione (es. mangiato troppo o troppo poco), controllare le cause del disagio (caldo, freddo, rumori, dolore). Il vagabondaggio e laffaccendamento Il vagabondaggio lattivit di deambulazione incessante della persona malata che tende a continuare a camminare senza una meta e uno scopo precisi, rispondendo a un impulso/bisogno interiore incontrollabile.

Laffaccendamento caratterizzato da gesti e comportamenti ripetitivi svolti senza finalit (come strofinare lenzuola o abiti, lisciare superfici, manipolare bottoni e orli, spogliarsi, arrotolare i pantaloni al ginocchio, svitare, smontare, lacerare e distruggere oggetti, sottrarre, nascondere e spostare oggetti da una parte allaltra dellambiente). Consigli quando il vagabondaggio e laffaccendamento diventano eccessivi: individuare le possibili cause, i farmaci non calibrati, la noia, il bisogno di scaricarsi, il disorientamento, i bisogni fisiologici, il troppo caldo o il troppo freddo. La terapia occupazionale Lobiettivo di mantenere lautonomia il pi a lungo possibile, contenere il decadimento fisico e mentale, stimolare interessi e motivare. Aree di intervento: attivit della vita quotidiana e ambiente. Attivit vita quotidiana: alimentazione, vestizione, prendersi cura di s, cucinare (ricette di una volta), cucire, fare maglia, disegnare, leggere, Ambiente sfogliare giornali, giocare, al ricordare soggetto vecchi e detti, filastrocche, proverbi, curare lorto, socializzare, musica, ballo. protesico: adattarlo facilitare lorientamento, evitando pericoli. Le attivit dovrebbero stimolare i 5 sensi, essere brevi e ripetute (per la riduzione dellattenzione), essere iniziate dal caregiver e adattate agli interessi individuali. Terapia reminescenza

Perch: Scopo:

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soddisfazione e di idealizzazione. ridurre lisolamento, migliorare cognitiva tono dellumore incrementare la funzionalit mnesica. Nel paziente

demente viene impiegata per il recupero delle esperienze piacevoli della propria vita anche tramite lausilio di fotografie ed oggetti.