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Largo dei Peschi N°17

61025 Montelabbate (PU)

Un sogno per tutti

Modulo di iscrizione
Nome e cognome……………………………..........................................................................
Presentato da POZZOLI CLARISSA
Via……………………………….............................................................................................
Cap …………………. Città……………………………................................................................
Provincia …………………………….........................

Nazione ……………………………............... Telefono …………………………….....................

Mobile ……………………………...................... Skype …………………………….........................
e-mail …………………………….......................

Documento d’Identità N° …………………………................................................................

Data e luogo di nascita…………………………….................................................................

Codice fiscale

Compilare dettagliatamente questi spazi ,grazie

Titolo di studio………………………………………………………………………………………………….

Casa in affitto o di proprietà ?.................................................................................

Residenza attuale dal mese/anno ……./………/…………………………………………………….

Se meno di 5 anni dichiarare la residenza precedente …………………………………………..

Occupazione (se occupati) ……………………………...........................................................

Dal (gg/mm/aa) ………/……./………

Presso ……………………………..........................................................................................

Indirizzo azienda……………………………………………………………………………………………….

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Amici presentati:

1) …………………………....................................................................................................

2) …………………………....................................................................................................

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5) …………………………....................................................................................................

6) …………………………....................................................................................................

7) …………………………....................................................................................................

8) …………………………....................................................................................................

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali nei termini consentiti dal DLgs.
n.196/03

Luogo e data Firma in corsivo

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