SCHEDA DI VALUTAZIONE DI CONSTANT

COGNOME_________________________ NOME_________________________ETA'_________
INDIRIZZO______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TELEFONO___________________________________ LATO:

DX

SN

DATA VALUTAZIONE ________________ DATA INTERVENTO_______________________

A DOLORE

(MEDIA 1+2) =

Assente o ai cambiamenti del tempo

Dopo intensa attivit
Dopo leggera attivit
A riposo, continuo

Valutazione dell'intensit del dolore

considerando l'assenza del dolore = 0
e dolore insopportabile = 15
________

B ATTIVITA'
1

15
10
5
0

15 - =

______

(TOTALE 1 + 2 + 3 + 4) =

Lo stato clinico della spalla limita

l'attivit professionale o quotidiana ?
( NO = 4, Limitazione grave = 0)
Professione______________________________

La spalla limita le attivit ricreative o lo sport ?

( NO = 4, Limitazione grave = 0)

La spalla disturba il sonno ?

( NO = 2, Disturbo grave = 0)

A quale livello pu essere utilizzato senza disturbi

il braccio ?
( Cintura = 2, Xifoide = 4, Collo = 6, Testa = 8,
Sopra la testa = 10)
C MOTILITA' ATTIVA
(TOTALE 1 + 2 + 3 + 4)

Flessione
0
31
61
91

30
60
90
120

0
2
4
6

121
2

150
> 150
Abduzione

8
10

0
31
61
91
121

0
2
4
6
8
10

30
60
90
120
150
> 150

Rotazione Esterna
Mano dietro la testa, gomito in avanti
Mano dietro la testa, gomito indietro
Mano sopra la testa, gomito in avanti
Mano sopra la testa, gomito indietro
Elevazione completa sopra la testa

2
4
6
8
10

Rotazione Interna
Pollice in:
solco intergluteo
sacro
L3
D12
D7 - D8

2
4
6
8
10

D FORZA
Kg.

Punti ( = Kg. x 2)

Controlaterale = Kg.

TOTALE (A+B+C+D)
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
Guarito
Invariato

Molto migliorato
Peggiorato

Ripresa del lavoro o periodo di recupero

dell'attivit attuale
Ipotrofia ( 0, 1, 2 ):

sopraspinoso

Migliorato

NO
sottospinoso

SI

n. mesi

JOBE:

dubbio

LIFT- OFF:

dubbio

PALM-UP

dubbio

Rottura CLB

dubbia

Arresto autom. RI

dubbio

RE2 (0 - 5)

RE1 attiva

RE1 passiva

OSSERVAZIONI:_________________________________________________________________
CORREZIONE DEL PUNTEGGIO PER ETA' E SESSO
ETA'
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
81 - 90

UOMO
98
98
92
90
83
75
66

DONNA
97
90
80
73
70
69
64

Punteggio corretto = TOTALE X 100 / (punteggio medio relativo alla corrispondente fascia d'et)
Eccellente: 100

Buono: 99 - 86

Discreto: 85 - 65

Cattivo: < 65