UNIVERSIT DEGLI STUDI DI MESSINA

DIREZIONE DEI SERVIZI DIDATTICI, RICERCA E ALTA FORMAZIONE

SEGRETERIA DIDATTICA TIROCINII FORMATIVI ATTIVI (TFA)

Modulo di autocertificazione per la richiesta di riconoscimento dei CFU acquisiti

COGNOME NOME classe di concorso TFA luogo e data di nascita residenza domicilio nel periodo del TFA recapito telefonico indirizzo e-mail laurea in luogo e data conseguimento

Sezione A
Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara, sotto la propria responsabilit e consapevole di quanto previsto dalla legge in materia di autocertificazione, quanto segue: 1) di aver prestato servizio per un periodo di durata uguale o superiore a 360 giorni nella classe di abilitazione ______________________________________, secondo quanto indicato dal DM 249/10, art. 15 comma 13, negli istituti sotto elencati:

2)

di aver prestato servizio per un periodo di durata uguale o superiore a 180 giorni abilitazione ______________________________________, negli istituti sotto elencati:

nella classe di

* sar considerato soltanto il servizio prestato entro la data di scadenza del bando (4 Giugno 2012)

data ________________________

firma ______________________________

Sezione B
Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara, sotto la propria responsabilit e consapevole di quanto previsto dalla legge in materia di autocertificazione, di non essere in nessuna delle posizioni indicate nella Sezione A e di NON richiedere quindi alcuna riduzione del percorso del TFA.

data ________________________

firma ______________________________