Approccio alla dietoterapia nella insufficienza renale cronica

Dott. Luciano Meschini UOC Nefrologia e Dialisi Osp Belcolle Viterbo

L'alimentazione deve essere considerata come l'elemento fondamentale per la salute di un individuo. Quanto sopra fu convinzione di Ippocrate di Cos (460-370 a.C) e poi di Epicuro di Samo (341- 270 a.C), il primo si rese conto di quanto la salute dipenda in via fondamentale dal cervello regolatore degli stimoli di fame e di saziet, mentre il secondo, dicendo "l'uomo quel che mangia", inizi a pensare che gli atomi e le loro aggregazioni delle quali composto l'essere umano sono i responsabili della dinamica della vita.

Il nostro cibo dovrebbe essere la nostra medicina. Ippocrate

Malattia Renale ed Apporto Dietetico

Malattia renale Apporto proteico elevato Iperfiltrazione Apporto fosforico elevato Calcificazioni tess. renale Effetto tossico diretto Perdita lipasi lipoproteica INSUFFICIENZA RENALE Iperlipidemia DIETA BILANCIATA ipoproteica ipofosforica Lipiduria Danno tubulare Acidi grassi

Lesione m. basali
Aumentata permeabilit

Glomerulosclerosi

Eccesso GBM

NKF K/DOQI GUIDELINES

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification
PART 4. DEFINITION AND CLASSIFICATION OF STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE
GUIDELINE 1. DEFINITION AND STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEASE

CLASSIFICAZIONE delle NEFROPATIE CRONICHE

1) Nefropatia con FG normale (>90 ml/min/1.73 m2) 2) Nefropatia con lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2) FG (59-30 ml/min/1.73 m2)

3) Nefropatia con moderata 4) Nefropatia con grave

FG (29-15 ml/min/1.73 m2)

5) Insufficienza renale terminale (<15 ml/min/1.73 m2)

STRATEGIA DIETETICA NELL'INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

.Un regime alimentare dietetico ipoproteico nell'Insufficienza Renale Cronica (IRC) una necessita terapeutica. Ridurre l'assunzione di proteine contribuisce a prolungare la vita dei reni e limita alcune complicanze dell' insufficienza renale cronica come l'iperazotemia (aumento dell'azoto che circola nel sangue), l'acidosi (aumento dell'acidit del sangue) e l'osteodistrofia (riassorbimento del calcio delle ossea con un indebolimento di queste ultime). Una corretta dieta ipoproteica deve essere formulata con un giusto apporto energetico, adeguate supplementazioni di vitamine ed elettroliti, ma soprattutto una correzione dell'introito di proteine e fosforo e sodio.

Quindi una dieta ipoproteica per IRC necessita di :

1) 2) 3) 4) Modulazione proteica Restrizione del fosforo dietetico (ipofosforica) Restrizione sodica (iposodica) Supplementazione di Calcio e Vitamina D

RUOLO DELLA DIETOTERAPIA IN NEFROLOGIA

Anni 60
Anni 70 Anni 80

Dieta ipoproteica
Dieta ipoproteica + Dieta ipofosforica

Trattava i sintomi delluremia

Trials sporadici Risultati Contrastanti

Teoria di Brenner Rilancio del ruolo della dieta ipoproteica

Anni 90
Anni 00

Importanza di altri elementi dietetici

Fattori dietetici

Numerosi Trials controllati e metaanalisi

ABITUDINI DI VITA

Sovraconsumo proteico Malattia renale Riduzione progressiva massa renale Vasodilatazione cronica renale

Aumento flusso renale

Aumento pressione idrostatica glomerulare

Danno diretto cellulare

Iperfiltrazione glomerulare

Alterazione permeabilit

Aumento flusso glomerulare proteico Danno cellule mesangiali Proliferazione cellulare

Aumento matrice mesangiale

Sclerosi glomerulare

Teoria di Brenner

Protein restriction in the pre-end-stage renal disease (ESRD) patients: who, when, how and effect on subsequent ESRD outcome.
Non diabetici

Chi?

Tutti i pz nefropatici

Diabetici

Quando?

Non appena possibile Rallentare la progressione per:

Ridurre i costi

Ottenere il peso ideale

Come?

Varie modalit
Maroni BJ, J Am Soc Nephrol 1998

PROTEINE E LESIONI ISTOLOGICHE

LP
LP ND

Bombas Transpl Int 1999

SALE E DIETA
LS

HS

Sanders Kidney Int 2001

Cause di malnutrizione nei pazienti con I.R.C.

Anoressia, nausea Disgeusia Restrizoni dietetiche Perdite di nutrienti nel dialisato Perdite ematiche in extracorporea Malassorbimento dei grassi

No no

Scarso intake dietetico Alterato metabolismo muscolare

Alterazioni endocrine

Malnutrizione

Alterate funzioni metaboliche del rene

Alterato metabolismo nutrienti (aminoacidi, vitamine, minerali, ecc.)

Effetti catabolici di infezioni ed altre malattie intercorrenti

Tossine uremiche

Catabolismo dialitico

Aumentata morbilit e mortalit

Guarnieri GF et al. Kidney Int 1989; 27 (Suppl.): S195-S200

CATEGORIE A RISCHIO DI MALNUTRIZIONE

(mondo industrializzato)

Infanzia e fanciullezza
Gravidanza e allattamento Et avanzata Malattie croniche Diete vegetariane Diete di moda Alcol o tossico-dipendenza

DECLINO della FUNZIONE RENALE

e MALNUTRIZIONE

Clearance della creatinina L/sett.

680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92

Rischio relativo di morte al variare dei livelli di albumina sierica

2.0 1.8 Rischio relativo di morte 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0-2.5 2.6-3.0 3.1-3.5 3.6-4.0 >4.1 p<0.01 p<0.01

p<0.01 riferimento p=0.04

Albumina sierica (g/dL)

Lowrie EG, Lew NL. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458-82

Stato nutrizionale e indicatori della qualit di vita

Normo nutriti Moderatamente malnutriti Severamente malnutriti

50 45 40
Pazienti (%)

35 30 25 20 15 10

5
0
Giorni ricovero/anno % ricoveri/anno Durata media del ricovero % assistenza

Laws RA et al. J Ren Nutr 2000; 10: 139-47

Diagnosi

La diagnosi della malnutrizione basata sui risultati dell'anamnesi medica e nutrizionale, dell'esame obiettivo e di esami di laboratorio selezionati. I dati ottenuti sono confrontati con i valori normali del peso per l'altezza, dell'indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI), dell'apporto alimentare, dei reperti obiettivi e dei normali livelli plasmatici delle sostanze nutritive e delle sostanze che risentono del normale apporto delle sostanze nutritive stesse, come l'emoglobina, gli ormoni tiroidei, la transferrina e l'albumina

Parametri per valutare lo stato nutrizionale

Clinici Antropometria Diario dietetico ANAMNESI CLINICA

Biochimici Albuminemia Prealbumina Colesterolemia Transferrina

Strumentali Total body nitrogen BIA RX TAC RMN Potassio corporeo

Urea
Creatininemia

Biopsia muscolare

Fattori che incidono sullo

STATO NUTRIZIONALE

del paziente con I.R.C

FARMACI
ATTIVITA FISICA

DIETA

ASPETTI NUTRIZIONALI RILEVANTI NEL PAZIENTE CON I.R.C.

IPERLIPEMIA
IPERTENSIONE MALNUTRIZIONE

OBESITA

- la dieta iposodica
il sodio
Il sodio tende a trattenere l'acqua nei tessuti. Quindi, aumenta la quantit di liquido contenuto nei vasi sanguigni (aumentando la pressione sanguigna e la massa di sangue) o che imbeve i tessuti, generando edemi. Quando si riscontrano degli edemi (il corpo trattiene liquidi che generano gonfiori) occorre sempre ricercarne la causa. In diverse circostanze viene spesso consigliata una dieta povera di sodio. Occorre ricorrere sia ad alimenti poveri di sodio che di cloruro di sodio (sale da cucina). E' molto importante non limitarsi al sale da cucina, ma pensare al sodio in generale, perch gli alimenti che contengono sodio (anche se non sotto forma di sale) sono una sorgente importante di ione Na. Un grammo di sale contiene 17 mEq di sodio, una dieta con 10 grammi di sodio corrisponde ad una dieta che contiene soli 4 grammi di Na. La dieta iposodica spesso indicata 1-nelle cardiopatie, o meglio nell'insufficienza cardiaca, quando occorre "alleggerire" il cuore dal pompare una grande massa di sangue. 2-nelle sindromi nefrosiche o in altre malattie del rene, in cui diminuisce il filtrato e i liquidi tendono a rimanere nel corpo. 3-in alcune situazioni, dove vi sono alterazioni ormonali o cure con ormoni surrenali (cortisoni e simili) 4-nell'ipertensione, malattia grave e diffusissima

la dieta iposodica 1-RIDURRE IL SALE DA CUCINA Primo passo. Per prima cosa occorre ridurre l'impiego del sale da cucina (cloruro di sodio) sia quando si cucina che a tavola (per insaporire verdure ecc). Il sale pu essere ridotto o pu essere sostituito da preparati che si trovano nei supermercati "a basso tenore di sodio). 2-EVITARE I CIBI CHE CONTENGONO MOLTO SODIO Secondo passo. Oltre ad eliminare il sale da cucina, occorre spesso ridurre anche i cibi che vengono confezionati con una quantit consistente di sale o comunque ricchi di sodio. Tra questi ricordiamo: -pesce in scatola (sardine, tonno...), essiccato o salato (il sale viene usato anche per il ghiaccio usato per il pesce fresco) -cibi in salamoia -prosciutto e salumi in genere -le uova- i formaggi -i frutti di mare -latte e drivati (yoghurt, burro, panna...) -bevande alcooliche (liquori, vino, birra...) -alcune verdure come barbabietole, carciofi, cavoli e cavolfiori, carote, cipolle, spinaci, finocchi, sedano.

COMPOSIZIONE della DIETA SUGGERITA nei PAZIENTI con INSUFFICIENZA RENALE

PROTEINE 0.7 g/kg/peso ideale (75% ad alto valore biologico) 60% delle calorie (zuccheri complessi, alimenti a basso indice glicemico) 30% delle calorie (rapporto ac.grassi polinsaturi: saturi > 1.2; Colesterolo 300-350 mg/die

GLUCIDI

LIPIDI

CALORIE
POTASSIO

> 35 Kcal/Kg peso ideale/die

Introito libero per FG >10ml/min

Dieta ipoproteica e insufficienza renale

Nella insufficienza renale progressiva la dieta ipoproteica: - consente un miglior controllo delle alterazioni bioumorali e della sintomatologia uremica - aiuta a rallentare la progressione della IRC I migliori risultati si ottengono se leducazione dietetica personalizzata ed impostata fin dalle prime fasi della IRC Indispensabile una costante supervisione (medico e dietista) al fine di minimizzare i rischi, in particolare di malnutrizione

proteine

sale

potassio

colesterolo

calorie

Abitudini di vita in relazione alla progressione del danno renale

Abitudini di vita in relazione alla progressione del danno renale IL FUMO

Abitudini di vita in relazione alla progressione del danno renale ATTIVITA FISICA

Abitudini di vita in relazione alla progressione del danno renale RIDUZIONE STRESS

The renal risks of smoking: an update

Smoking increases the renal risk in both diabetic and non diabetic renal disease. The exact mechanism of smoking-induced renal damage remains to be determined. Cessation of smoking should be recommended to renal patients.
Orth SR, Ritz E, Curr Opin Nephrol Hypertens 2002

Prevention of hypertension and its complications: theoretical basis and guidelines for treatment
Hypertension is a nutritional-hygienic disease.

Long-term caloric intake in excess of energy expenditures, chronic supraphysiological intake of dietary sodium, excessive alcohol consumption and psychosocial stressors all contribute to the development of hypertension troughout the world.

Flack JM, J Am Soc Nephrol 2003

Slowing the progression of Renal Failure

Dietary protein restriction, treatment of hyperlipidemia, prevention of obesity, avoidance of smoking, early correction of anemia and regular physical exercise may contribute to the slowing of renal disease.

Praga M, Kidney Int 2002

& A

CONTROLLO MEDICO OTTIMALE NELLA I.R.C.

MIGLIORE SOPRAVVIVENZA E RIABILITAZIONE TRATTAMENTO SOSTITUTIVO