diagnosi endoscopica

Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari 1997 ruolo dellERCP nella diagnosi della patologia delle vie biliari gold standard

2006 MRCP gold standard

ERCP diagnostica se
- non possibile MRCP - MRCP non diagnostica - raccolta di tessuto - colangioscopia - ecoendoscopia intraduttale

RMCP: accuratezza diagnostica

dilatazione VBP 95% Wirsung 95% pseudocisti 95% calcoli 90% colangite sclerosante 85% DD lesione benigna/maligna 75%
Bakish,NEJM, 1999

ERCP diagnostica = MRCP

ERCP diagnostica
ERCP RMCP

specificit sensibilit
studi pubblicati consuetudine Centri 30 -50% ERCP diagnostiche

stenosi ilo

complicanze dellERCP
pancreatite sanguinamento perforazione colangite cardiopolmonari ; sedazione mortalit 6.7% (1 30%) 2% 0.3% < 1% < 1%

0.4 1%
Freeman GIE 2001

come si previene la pancreatite acuta da ERCP strategie

eseguire lERCP solo in presenza di indicazione assoluta identificare i pazienti ad aumentato rischio identificare i fattori legati alla procedura che aumentano il rischio eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il rischio eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei pazienti ad aumentato rischio

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

se massa assenza di massa

ecoendoscopia

STADIAZIONE natura stenosi (FNA)

ERCP +
raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia EUS
NATURA STENOSI stadiazione

confronto ERCP - EUS in ittero ostruttivo

50 pazienti
ERCP + biopsie sensibilit % 36 specificit % 100

ERCP + brushing
EUS (solo se massa)

47
43 sensibilit % 75 25 38 60

100
100

se npl biliare
ERCP EUS

se npl pancreatica
ERCP EUS

Roesch et al, GIE 2004

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

ERCP +

raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia

EUS in assenza di massa

raccolta di tessuto

Selected series reporting results of biliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary strictures
Authors
Foutch Lee Ponchon Pugliese Glasbrenner Mansfield Jailwala Macken Total

Year No.pts No.ca TP

1991 1995 1995 1995 1999 1997 1999 2000 30 149 204 94 78 43 133 106 837 17 106 127 64 57 41 104 62 578 6 40 45 35 32 17 31 35

Sen
33% 37% 35% 54% 56% 42% 30% 57%

Spe
100% 100% 97% 100% 90% 100% 100% 100% 98%

PPV
100% 100% 96% 100% 94% 100% 100% 100% 99%

NPV
58% 39% 44% 50% 43% 8% 28% 62% 43%

241 42%

Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.

Selected series reporting results of endobiliary forceps biopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures
Author Kubota Pugliese Ponchon Sugiyama Schoefl Jailwala Total Year No.pts No.Ca 32 36 82 31 58 104 343 TP 26 19 35 25 38 48 191 Sen 81% 53% 43% 81% 65% 43% 56% Spe PPV NPV

1992 41 1994 52 1995 128 1996 45 1997 103 1999 133 502

100% 100% 75% 100% 100% 48% 97% 97% 41% 100% 100% 67% 100% 100% 69% 90% 94% 31% 97% 97% 51%

Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV, :negative predictive value.

De Bellis e altri. Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary obstruction. GIEndoscopy 2003;58:176-82 Siddiqui e altri. Comparison of ThinPrep and conventional smears in detecting carcinoma in bile duct brushing. Cancer 2003;99:205-10 Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology 2004;15:80-6 Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60:390-96 Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10:133740 Harewood et al. Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroent 2004; 99:1464-9 Wight CO et al. Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Cytopathology 2004; 15:87-92. Nanneke T. et al. The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy as study design. GIEndoscopy 2005;61:T1223

raccolta di tessuto
1) ERCP con dimostrazione

stenosi 2) Superamento stenosi con filo e cannula 3) Raccolta di bile sovrastenotica 4) Reinserimento filo guida 5) Sfinterotomia di accesso

6) 1 spazzolato (in metanolo e non strisciato) 7) Dilatazione 8) 2 spazzolato (idem) 9) Biopsia (3 prese) 10) Stent plastica finale 11) Richiesta per istologo con notizie precise e dettagliate

> sensibilit ( 64%)

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

ERCP +

raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia

EUS in assenza di massa

ecoendoscopia intraduttale

ECOENDOSCOPIA Minisonda 6 French INTRADUTTALE

Canale largo

20 Mhz

IDUS

fattibilita: 98.2 - 99.2% pancreatite acuta lieve: 2-5%

MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000 INUI - J Gastroenterol 2000 DOMAGK Gut 2002 TAMADA- GIEndoscopy 2004 STAUROPOULUS Endoscopy 2005

BILIARY STENOSIS
MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP ERCP+TS SENSIBILITA
SPECIFICITA VPP VPN ACCURATEZZA
TS = tissue sampling Farrell R, Gastrointest Endosc 2002

ERCP+TS+ IDUS 90.3%*

93.1% 93.3% 90%* 91.64%*

48.4%
100% 100% 64% 73.3%

BILIARY STENOSIS
Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD

MRCP
DIAGNOSTIC IMAGE QUALITY CBD COMPLETE VISUALIZATION DIFFERENTIATION MALIGNANT/BENIGN

ERCP

ERCP + IDUS

76%
82% 58%

88%
94% 76% 88%

* P = 0.0047

Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004

IDUS : STADIAZIONE
invasione vascolare

ACCURATEZZA: 92 - 100%
scadente la visualizzazione dellarteria epatica e suo ramo sinistro (14-18 %) del

Inui, J Gastroenterol, 2000

IDUS : STADIAZIONE
metastasi linfonodali metastasi a distanza

IDUS < a EUS

Menzel, Scand J Gastroenterol 2000

IDUS e EUS

BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN IDUS EUS

nature of the stenosis resectability

89% 82%

76% 76%

Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

ERCP +

raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia

EUS in assenza di massa

colangioscopia

Stenosi

Calcolo o npl?

ERC/tissue sampling alone and combined with POCS in the diagnosis of malignant bile duct strictures
All patients ERC/tissue sampling ERC/tissue sampling+POCS Accuracy Sensitivity Specificity 78.1% 93.4%* 57.9% 100%* 100% 86.8% PPV 100% NPV 68.6%

88.4% 100%* *p < 0.05

Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. GIEndoscopy 2005;62:374-81

 ERCP

+ brushing- biopsia + ecoendoscopia intraduttale + colangioscopia

inserimento finale stent plastica

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari

ERCP +

raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia

EUS in assenza di massa

EUS e FNA in stenosi VBP

40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo

EUS irregolarit dotti > spessore VBP > 3mm FNA

sensibilit x npl % 88 79 47

specificit % 100 79 100

Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004

stenosi coledocica

US TAC MRCP
no diagnosi

E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia EUS

ittero ostruttivo
US TAC MRCP massa ?
E.R.C.P. +
prelievo tess. IDUS colangioscopi a EUS

VB dilatate ? candidato chirurgico

no

massa ?
s no

no

Ittero epatocellulare

EUS + FNA / CT + FNA resecabile chirurgia non resecabile terapia palliativa

stenosi ilo

IDUS : STADIAZIONE
invasione del parenchima pancreatico

ACCURATEZZA:

93 - 100%
Tamada,Gut 2002