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sintomo cefalea
Dr. Giorgio Conforti
APEL - FIMP
Incidenza % (Lipton 2001)
70
60
50
40 3 anni
7 anni
30
15 anni
20
10
0
% cefalea
Impatto dell’emicrania : fra 3 e 11
anni (Mortimer 1992)
52% consulto
Perché richiedono consulto
Associazione di nausea
Provenienza da aree urbane
Perdita di più giorni di scuola
Ricerca di antidolorifici
Rassicurazione di non essere affetti da tumore
Powers (Pediatrics 2003)
Compito del pediatra (Pavone,
QdP 2003)
Distinguere fra forme
benigne e forme gravi
Consigliare test
diagnostici appropriati
Valutare la possibilità di
un trattamento per
l’episodio acuto
Attuare o meno la
profilassi
Sintomi allarme (Rossi QdP
2003)
Cefalea notturna o già Non risposta agli
presente al risveglio analgesici
Aumento recente della Alterazioni del
frequenza comportamento
Vomito mattutino con Diminuzione del
aumento recente della rendimento scolastico
frequenza Macrocefalia, deficit
Cefalea scatenata da staturale
cambiamenti di postura Età inferiore ai 3 anni
Stafstorm (Pediatrics 2002)
Nei bambini piccoli si evidenzia il 57,5% dei
bambini affetti da cefalea con solo valutazione
clinica
Se successivamente si esaminano i loro disegni
si evidenzia una specificità del 93% e una
sensibilità del 83% rispetto alla valutazione
clinica
Informare i genitori (Venturelli
Quaderni ACP 1998)
Consultare il pediatra :
A. Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali
da interrompere l’attività quotidiana
B. Se il mal di testa interrompe il sonno o è più
frequente al mattino ed accompagnato da
vomito
C. Se aumenta con la tosse o i movimenti del
capo
D. Se si accompagna a disturbi visivi
Anamnesi della cefalea -1
(da Rothner, modif.)
Parlami del tuo mal di testa
Come e quando è iniziato ?
E’ sempre lo stesso tipo di dolore?
Da quanto tempo hai il mal di testa ?
Con quale frequenza si manifesta ? Tutti i
giorni o meno spesso ?
Ti è iniziato dopo un trauma al capo ?
Pattern temporale -1
L’emicrania può comparire poche volte al
mese o più spesso
La cefalea MT diverse volte alla settimana per
più tempo e sempre con le stesse
caratteristiche
La cefalea da lesione intracranica è
progressivamente crescente
Più tipi di cefalea contemporanei ?
Pattern temporale –2
L’emicrania dura diverse ore (anche giorni)
La cefalea MT anche
La cefalea da lesioni intracraniche può durare
periodi brevi o diverse ore
Se inizia piano, raggiunge un picco e poi
decresce può essere emicrania
E’ grave sin dall’inizio ? Può essere causa
strutturale
Pattern temporale -3
Il dolore della cefalea MT è costante , inizia,
evolve e termina lentamente
Anamnesi della cefalea - 2
Mostrami dove è il dolore
Viene sempre nello stesso punto ?
Il dolore viene tutto insieme o poco alla volta ?
Cosa non puoi fare quando hai il mal di testa ?
Sta peggiorando ?
Ti accorgi quando sta per iniziare? Cosa senti ? Un
suono, qualche odore o cosa ?
Ti accorgi che ti viene dopo qualche cosa che fai ?
La sede -1
Nella cefalea MT passano velocemente la
mano sulla fronte
Nell’emicrania, in genere, indicano un lato o la
fronte o entrambe le tempie; spesso cambia la
sede
Monolaterale, che non cambia mai deve far
sospettare il dolore strutturale
La sede -2
L’occhio (o gli occhi) in caso di astenopia
L’orecchio, la tempia o la mandibola in caso di
alterazione della art.temporo-mandibolare
Dolore occipitale anche in caso di tumore o
per malformazione tipo arnold-chiari
Intensita’ del dolore
Nella cefalea MT il dolore è lieve-moderato
Il dolore grave è nell’emicrania o in quello
vascolare acuto
Caratteristiche del dolore (domande
chiuse)
Emicrania : martellante, pulsante
Schiacciante, a fascia, generalizzato, senso di
pesantezza: cefalea MT
Pulsante, generalizzato : tumore
Dolore urente : cefalea a grappolo
Anamnesi della cefalea -3
Che cosa fa migliorare o peggiorare il tuo mal
di testa ?
Cosa fai quando ti viene ?
Peggiora sotto sforzo, con la tosse, con il
ridere o quando vai in bagno ?
Senti nausea, male allo stomaco o vomiti ?
Ti viene al mattino, a scuola o quando ?
La notte, ti svegli per il mal di testa ?
Anamnesi della cefalea -4
Quanto ti dura ?
Come ti senti quando ti è passata ?
Ti viene da vomitare in macchina ?
Qualcun’altro in famiglia soffre di mal di
testa ?
Come vanno le cose a scuola e a casa ?
“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal
di testa ?” (Walsch 2001) -1
“Ho paura che qualcosa vada storto, forse mi
debbono fare un’operazione al cervello, che
qualcosa vada storto e io muoia” (9 anni)
“La cosa peggiore è che mi fa perdere la
scuola e non posso fare le mie cose
tranquillamente, non riesco a concentrarmi e
non posso pensare come vorrei” (11 anni)
“Qual’ è la cosa peggiore del tuo mal
di testa ?” (Walsch 2001) -2
“la cosa peggiore è che mi fa perdere la scuola
e il basket; così sono rimasta indietro. I miei
amici lo sanno, l’unica cosa buona è che si può
dormire…” (13 anni)
“Soltanto vederla soffrire per questo dolore è
così insopportabile e non poter fare nulla per
farla stare meglio…” (madre di ragazza con
cefalea da 7 mesi)
Quale storia clinica ?
Talvolta la cefalea
si innesta su una
storia di DAR ,
vomito senza
motivo, dolenzie
agli arti, cinetosi e
sensazioni di
vertigine
Correlazione fra evento di vita e tipo
di crisi
La cefalea tensiva è 60
correlata a eventi
50
dell’esperienza
facilmente oggettivabili 40
come importanti e 30
negativi (separazioni,
20
lutto, conflitti
famigliari…) 10
0
cefalea emicrania
CEFALEA: Diagnosi Differenziale
(E.Charney)
FEBBRE
SI NO
Cefalea con febbre
Es.neurologico
anormale
Si:
No:
Meningite
Dolore apontaneo o
Encefalite
provocato sopra i seni p.
Ascesso c.
No: esame
Si: sinusite
odontoiatrico
Carie
Ascesso dentario
Normale:
Sindrome virale
Faringite streptococcica
Cefalea senza febbre
ipertensione
Si: malattie
No:esame neurologico
Cardiache o renali
Cefalea senza febbre né ipertensione
Es. neurologico
Patologico:
Tumore, Normale:
Emorragia intracranica
Sintomi gastroenterici
Trauma cranico recente
Disturbi visivi
Cefalea
Post trauma
Cefalea senza febbre né ipertensione
con EN normale né post-trauma
Sintomi gastroenterici
Disturbi visivi
si no
Stress
emicrania
Aumento delle assenze a scuola
Anamnesi
Screening oculare
Esame obiettivo
Cefalea e disturbi visivi
astigmatismo
Ipermetropia
Eso o exoforia
Anisometropia
Correzione ottica inadeguata
Stasi endocranica
“mio figlio di 7 anni ha mal di testa”
Al mattino si sveglia col No
mal di testa ?
Da quanto tempo presenta Già alla fine dell’asilo
questi sintomi?
In famiglia qualcuno soffre No
di mal di testa ? Mio marito porta gli occhiali
Qualcuno con difetti visivi ? ma era strabico fin da piccolo
Calendario dello screening oculistico
Alla nascita
A 1 anno
A 3 anni
A 6 anni
Dopo ?
…e la visita ortottica ?
E se è stata fatta da poco ? (3-4 mesi ?)
Quale ruolo per il pdf ?
“…ma allora non ha niente?!..”
..il dolore in questa forma, è da
valutare come un vero e proprio
equivalente depressivo attraverso il
quale il bambino esprime il suo rifiuto
di una situazione insostenibile o il
controllo di situazioni familiari
conflittuali…(Zammarano MeB 1993)
“ma allora facciamo esami per
placare l’ansia loro e… nostra ?”
Un periodo di tempo
maggiore speso nel
discutere la diagnosi e la
sua natura benigna è più
utile di un’infruttuosa
ricerca di patologie
strutturali ( McIntire )
Il dolore nel bambino : occuparsene
o no ?
I PREGIUDIZI
I bambini dimenticano rapidamente
Relation between
headache in childhood
and physical and psychiatric symptoms
in adulthood: national birth cohort study
ul Fearon, clinical lecturer, Matthew Hotopf, clinical senior lectu
Ebm e gestione della cefalea -1
Condizione Intervento Livello della Raccomand
Evidenza azione
Emicrania e Ibuprofren I A
Cefalea MT 10mg/kg/do
“ Paracetamol III B
o
15mg/kg/do
“ Naprossene III B
3-5mg/kg/d.
“ ergotamina II D
Metodi farmacologici abortivi
Associati al riposo !
Dosaggio inadeguato per i prodotti da banco
Se terapia tardiva si passa a III B
Automedicazione degli adolescenti
No aspirina (s. di Reye ma no dati recenti)
Caffeina ?
EBM e gestione della cefalea -2
Condizione Intervento Livello della Raccomand
Evidenza
Emicrania e Flunarizina I A
cefalea MT
“ Ciproeptadin III C
“ Metoclopra III C
mide
Terapia preventiva
Qualità del sonno
Esercizio fisico regolare
Biofeedback (Winner
2001)
Alimenti scatenanti
Ebm e gestione della cefalea -3
Condizione Intervento Livello della Raccomand
Evidenza azione
Emicrania e Rassicurazio III B
Cefalea MT ne
“ Uso del III B
diario
“ Dieta di III D
Restrizione
“ Sonno III B
regolare
Metodi non farmacologici
L’uso del diario ha valore a lungo termine
Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori
Le comuni fonti di stress sono i conflitti in
famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i
problemi di apprendimento, i disturbi del
sonno (anche in senso eccitatorio)
Scarsa utilità l’uso di diete di esclusione
Tavolo per “gestire” il problema
cefalea
Pediatra di famiglia
Neurologo
Psicologo - counsellor
Radiologo
Oculista
Odontoiatra
….
Cosa “cerca” il pdf
Una consulenza rapida e
collaborativa
Un ritorno di
informazioni
Un’appoggio per
l’aggiornamento (es.
neurologico, valutazione
di problemi visivi…)
Un riferimento per la
formazione
(counselling)
Cosa “offre” il pdf
Un’ampia casistica
La conoscenza del
nucleo familiare
La fiducia del minore e
della famiglia
La disponibilità ad un
confronto paritario con
le altre figure
professionali