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IPNOTICI E SEDATIVI
IPNOTICI E SEDATIVI
Sedativo: diminuisce attività, modera eccitazione, calma
paziente
Ipnotico: produce sonnolenza e facilita l·instaurarsi e il
mantenimento di sonno simil-fisiologico

I f. ipnotico-sedativi non benzodiazepinici sono agenti


che deprimono SNC in modo non selettivo e dose-
dipendente, producendo progressivamente sedazione, poi
sonno, poi perdita di coscienza, anestesia chirurgica,
depressione respiratoria e cardiocircolatoria

Es: anestetici generali, alcoli alifatici, barbiturici


Il Sonno
Non è uno stato omogeneo

Si possono distinguere 2 fasi:


Sonno NREM (o Sonno inattivo, ortodosso)
Sonno REM (o Sonno rapido, attivo, paradosso)

Nel Sonno NREM si possono distinguere 4 stadi


(NREM 1-4)

Le due fasi ed i 4 stadi del Sonno NREM sono


definiti dalla forma dell¶EEG, dal tono muscolare e
dai movimenti degli occhi
INSONNIE

disturbi che producono difficoltà ad iniziare e/o


mantenere il sonno ed eccessiva sonnolenza diurna
In questa categoria rientrano solo condizioni con
specifiche anomalie del sonno

I disturbi intrinseci del sonno dipendono da cause


interne da curare per risolverli

I disturbi estrinseci del sonno si controllano


eliminando cause esterne che li determinano

I disturbi del sonno da alterazioni ritmi circadiani


dipendono da cattiva sincronizzazione tra ritmo
sonno²veglia spontaneo e quello imposto da
convenzioni sociali e lavorative
DISTURBI DEL SONNO ASSOCIATI A MALATTIE
MEDICHE O PSICHIATRICHE:

disturbi del sonno associati a malattie mentali


(psicosi, disturbi dell·umore e d·ansia, attacchi di
panico, alcolismo,..)

disturbi del sonno associati a malattie neurologiche


(demenze, malattia di Parkinson, malattie
degenerative cerebrali,..)

disturbi del sonno associati a malattie mediche


(ischemia cardiaca notturna, broncopneumopatia
cronica ostruttiva, asma notturna, reflusso gastro-
esofageo notturno, ulcera,..)
Insonnia definisce sonno cattivo in termini di durata
e qualità
Insonnia iniziale: difficoltà ad addormentamento
Insonnia intermedia: frequenti risvegli intrasonno
Insonnia terminale: risveglio precoce
Sintomi possono coesistere

Insonnia occasionale: sporadica nel corso della vita


Insonnia transitoria: da 1 a qualche notte
Insonnia a breve termine: da 1 a qualche settimana
Insonnia cronica: > 1 mese

Problema di enorme diffusione (1/3 popolazione) con


implicazioni su qualità vita e rendimento
lavorativo
TRATTAMENTO DELLE INSONNIE
Approccio non farmacologico:
farmacologico
buona igiene del sonno
psicoterapia: personale specializzato
training autogeno: idem
ipnosi: idem
fototerapia (cicli luce bianca simile a luce solare:
retina e nucleo soprachiasmatico)

Approccio farmacologico:
farmacologico
benzodiazepine ipnotiche
ipnotici non benzodiazepinici
benzodiazepine ansiolitiche
antidepressivi
altri psicofarmaci
Benzodiazepine ipnotiche o ansiolitiche: differenze
farmacocinetiche e non f.dinamiche
A emivita lunga (T/2> 24 h) (flurazepam, diazepam,
ketazolam), breve (T/2 < 6h) (triazolam), intermedia
T/2 = 6-24 h) (lorazepam, nitrazepam,
flunitrazepam, temazepam)

Sospensione del farmaco:


farmaco
graduale
dopo aver avvertito paziente dei problemi di
sospensione
passando a benzodiazepine a più lunga durata
d·azione
Non sospendere benzodiazepine :

- in rischio di dipendenza alternativa


verso droghe o alcol
- in anziani con problemi medici e
psichiatrici
- in pazienti con ansia cronica o disforici
- in pazienti con attacchi di panico
- in pazienti psicotici cronici
ANSIA
Curva di
Yerkes-
Yerkes -
Dodson
Ansia:
meccanismo adattativo in pericolo, ipervigilanza,
reazioni neurovegetative e muscolari di difesa
Ansia generalizzata:
in condizioni di non stress, lamentela verbale, effetti
somatici e autonomi (agitazione, irrequietezza,
tachicardia, disturbi g.i.) interferenza con normale
attività
Attacco di panico:
breve episodio d·ansia intollerabile, perdita controllo
pensiero, sintomi neurovegetativi (sudorazione,
tachicardia, dolore torace, tremori, soffocamento)
Ansia fobica:
da circostanze specifiche (spazi aperti o chiusi, ragni,
serpenti..)
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Metoclopramidei      
Propafenonei 
       
Teofillinai          
Trimetoprim-sulfametossazoloi     
 
 
LE BENZODIAZEPINE
Farmacocinetica:
Vie somministrazione: p.o, i.m., i.v.
Assorbimento: quasi completo da tratto g.i.,
velocità dipende da proprietà chimico-fisiche
Assorbimento dopo somministrazione i.m. meno
rapido e completo (precipitazione per
cristallizzazione)
Legame a proteine plasmatiche alto
Attraversamento BEE buono
Metabolismo epatico per ossido-riduzione
(metaboliti attivi, spesso T/2 lungo) e per
glucurono-coniugazione
Eliminazione renale
a) b. a lunga durata azione: T/2>24 h
b) b. a breve durata azione: T/2 5-24h
c) b. a brevissima durata azione: T/2<4h
Effetti indesiderati:

- Amnesia, sonnolenza del giorno dopo


- Precocità di risveglio, ansia diurna, disturbi
pensiero, comportamento bizzarro
- False interpretazioni a sfondo sessuale di
comportamenti ineccepibili
- Epatotossicità
- Depressione ventilazione alveolare e acidosi
respiratoria ad alte dosi e in ostruzione
polmonare cronica; apnea in anestesia o con
oppioidi

- Assistere respirazione in iperdosaggio o con altri


depressori SNC
Flumazenil: antagonista, si lega ad alta affinità e
antagonizza il legame delle BDZ

Scarsi effetti intrinseci

Disponibile per somministrazione i.v., perché subisce


ampio metabolismo I passaggio

Si usa per il controllo dell·iperdosaggio, per inibire gli


effetti sedativi delle BDZ, per evidenziare la
sindrome astinenza da BDZ

Somministrare in piccoli boli, non usare in


iperdosaggio di barbiturici, triciclici o alcol perché
rischio convulsioni
Favoriscono la dipendenza:
- insonnia e abuso droghe
- durata emivita

Sintomi astinenza:
- ansia, insonnia, tremori, convulsioni, stato
confusionale in anziani
- ipersensibilità sensoriale con alterazione
percezione suoni e stimoli sensoriali
Dipendenza dipende da:
1. Durata trattamento
2. Dose
3. Farmacocinetica
4. Antagonista flumazenil si usa in rianimazione
contro effetti depressivi e per facilitare
risveglio da anestesia indotta con
benzodiazepine
I BARBITURICI
A lungo T/2: fenobarbitale (4gg), anticonvulsivante
A breve T/2: amobarbitale e pentobarbitale (20-
50h), preanestesia, intervista psichiatrica, astinenza
da fenobarbitale, ipnotico-sedativo
A brevissimo T/2: pentotal (!0h), anestesia i.v.
Tolleranza crociata e auto per induzione enzimatica
Dipendenza solo se emivita breve
Astinenza a sospensione, convulsioni, agitazione,
ansia, ipertermia
Terapia sostitutiva con barbiturico a lunga emivita e
poi scalaggio dosi

Tossicità
Curva dose-risposta ripida, scarsa maneggevolezza,
depressione respiratoria, ipotermia, coma
Alcalinizzare urine, vomito o lavanda gastrica
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DEPRESSIONE

- Sindrome depressiva: umore deflesso, sintomi di:


         
 

  
      
      
 
     
        
  
           
 
  
   
    
 
     
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Depressione secondaria o reattiva in conseguenza a situazioni
psichiche o mediche; lutto complicato se > 6 mesi; psicoterapia e
farmacoterapia

Patologie mediche che possono causare sindrome depressiva:


malattie neurologiche (m.Parkinson, sclerosi multipla, LES,
Corea, m.Alzheimer, tumori cerebrali)
endocrinopatie (ipotiroidismo, m.Addison o ipocorticismo,
ipopituitarismo, m.Cushing o ipercorticismo, diabete),
patologie infettive (lue, HIV)

Sostanze che possono causare sindrome depressiva:


alcol, cocaina, amfetamine, reserpina, cimetidina, steroidi
anabolizzanti, steroidi, neurolettici
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Neurolettici agiscono su numerosi recettori:
Blocco R-a1-adrenergici sia centrali che
periferici
Blocco R-istaminergici
Blocco R-serotoninergici
Blocco R-colinergici potente per quelli più
blandi (tioridazina, clorpromazina)
Blocco R-colinergici lieve per quelli più
incisivi (aloperidolo)
Questo spiega i differenti effetti
extraantipsicotici dei vari farmaci
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MORBO DI PARKINSON
Disturbi motori: bradicinesia, rigidità, tremori,
anomalie posturali
Disturbi psichici: tardivi, depressione, ansia,
deterioramento mentale
Incidenza: 20 casi/anno/100000 abitanti
Prevalenza: 120-160 casi/100000 abitanti, cresce
con l·età
Ubiquitaria, colpisce entrambi i sessi con lieve
prevalenza sesso maschile
Aspettative di vita: uguali a popolazione di pari età
Autonomia: compromesso 6-11 anni da esordio
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Morte spesso per complicazioni
immobilità (polmonite o embolia
polmonare)

Terapia farmacologia ha cambiato


prognosi: ora si riesce a mantenere
per molti anni una buona funzionalità
motoria e un notevole aumento delle
aspettative di vita
Farmaci impiegati in morbo di Parkinson
1. Anticolinergici: antagonizzano iperattività
colinergica
2. Amantadina: aumenta l·attività dopaminergica
3. Levodopa: precursore DA
4. Carbidopa, benserazide: inibitori decarbossilasi
periferica
5. Apomorfina: azione postsinaptica
6. DA-agonisti: stimolano direttamente il RDa
7. Selegilina: inibitore reversibile MAOb
8. Clozapina: neurolettico atipico
9. Entacapone, tolcapone, nitecapone: inibitori
reversibili COMT
ANTICOLINERGICI

            


      
       
  
     

       
    
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L¶inizio della levodopa

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BIOSINTESI E CATABOLISMO DOPAMINA
 
 
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Amantadina e memantadina, antivirale A,
impiego simile ad anticolinergici ma efficaci
anche per rigidità e bradicinesia,
1.inibitore della ricaptazione DA o promotore
del rilascio
2.antagonista dell·r-glutammato

Somministrato p.o.rapido assorbimento, no


metabolismo, escrezione urinaria inalterato
L-DOPA
Introdotta in terapia dopo la scoperta della
degenerazione fibre nigro-striatali Da

Supera BEE con trasportatori aminoacidi aromatici,


competizione con aa dieta, convertita in DA da
bassi livelli cerebrali di decarbossilasi, sufficienti
per conversione a DA e accumulo in vescicole di
neuroni presinaptici, agisce su r-D1 e r-D2
L-DOPA
Rapido assorbimento intestinale, aa cibo ritardano
assorbimento, decarbossilazione mucosa intestinale,
fegato e reni; 1% raggiunge SNC, escrezione
urinaria metaboliti

Riduce i sintomi motori della MP ma non influenza i


sintomi non motori né arresta la degenerazione dei
neuroni DA

La discinesia può essere molto sevea ed impedire il


parlare, la deglutizione, la respirazione, l·equilibrio
e si presenta nel 30-80% dei pazienti dopo 3 anni
o più di terapia
INIBITORI DOPA-
DOPA-DECARBOSSILASI
1. > biodisponibilità
2. < effetti collaterali periferici
3. < dose giornaliera
Carbidopa e benserazide inibitori enzimatici
non competitivi (combinazione ottimale
10:1 o 4:1
DOPAMINERGICI

Apomorfina (agonista D1 e D2), bromocriptina,


lisuride, pergolide, cabergolide, pramipexolo,
ronipirolo, cabergolina, talipexolo

Per ritardare l·inizio del trattamento con DOPA,


per ridurre dosaggio di DOPA, per complicanze
motorie in malattia avanzata

Nausea e vomito (domperidone), comportamenti


psicotici (clozapina)
CLOZAPINA

1. Controllo sintomi allucinatori


2. Effetto su discinesie e tremori

Neurolettico atipico, antipsicotico con rari


sintomi extrapiramidali

Agisce soprattutto su D1, ma anche D2 e D4,


blocca recettori 5HT2

Effetti indesiderati: sedazione, scialorrea,


ipotensione arteriosa, grave agranulocitosi
ORGANIZZAZIONE TERAPIA

Non esistono protocolli accettati da tutti

L-DOPA farmaco più attivo ma potrebbe generare


radicali liberi neurotossici; efficacia si riduce

Terapia dovrebbe controllare sintomi e rallentare


progressione malattia
Terapia personalizzata

Scegliere il momento ed il farmaco giusto per iniziare


Pazienti > 70 anni: L-DOPA
Pazienti < 50 anni: ritardare L-DOPA
Pazienti 60 anni: simile a 50 anni