ORGANIZZAZIONE

LEGISLAZIONE
PROGRAMMAZIONE
SANITARIA
Prof Fabio Miraglia

1
 GLOSSARIO SANITARIO
Acronimi Descrizione
OMS / WHO Organizzazione mondiale della sanità. Dipende
dall’ONU ed è la massima autorità sanitaria a livello
mondiale
SERVIZIO Istituito nel 1978, riformato nel 1992 e nel 1999.
SANITARIO Comprende funzioni, servizi e personale per
NAZIONALE (SSN) l’assistenza sanitaria
AZIENDE Istituite nel 1992 (D.Lgs. 502/92) al posto delle Unità
SANITARIE (ASL, Sanitarie Locali (USL). Introduce metodi aziendali di
AUSL, AO) gestione.
MEDICINA Comprende il Medico di medicina generale (MMG) e il
GENERALE Pediatra di libera scelta o Pediatra di famiglia (PLS)
(MMG, PLS)
DRG (Disease Introdotti nel 1992 (D.Lgs. 502/92) per contenere i
Related Groups) costi per l’assistenza ospedaliera. Sistema tariffario
per prestazioni.
DEVOLUTION O Processo in atto da diversi anni. Piena attuazione nel
FEDERALISMO 2001 con la modifica del Titolo V della Costituzione
LEA Livelli essenziali di assistenza stabiliti dal Governo
per garantire a tutti i cittadini prestazioni di base
(dal 1999)
Principali fonti legislative
italiane
UE
COSTITUZIONE
REPUBBLICA ITALIANA

LEGGI STATALI DECRETI LEGISLATIVI

Parlamento Governo

DPR DPCM / DM
Regolamenti del Governo Regolamenti ministeriali

LEGGI REGIONALI
e delle Provicnce autonome
Consigli Regionali

REGOLAMENTI
LOCALI
Comuni
 GLOSSARIO GIURIDICO
 COSTITUZIONE: Massimo atto giuridico
dell’Ordinamento
 LEGGE STATALE: Votata dai due rami del Parlamento
 LEGGE REGIONALE: Emanate da ciascuna regione
nell’ambito della propria autonomia
 DECRETO LEGISLATIVO: (D.Lgs) Emanato dal Governo
su delega specifica del Parlamento
 DECRETO LEGGE: (DL) Governo li emana in casi di
urgenza (validità 60 giorni, serve conversione in legge
del Parlamento)
 ATTI UE: Regolamenti, Direttive, Decisioni,
Raccomandazioni e pareri
 REGOLAMENTO: Attuazione di leggi o trattazione di
materie non regolate da leggi
 ATTO DI PROGRAMMAZIONE: Non vincolante (es PSN,
PSR, Piano Aziendale)
 ATTI UE
• REGOLAMENTI > in vigore subito
• DIRETTIVE > da recepire con L(DLgs)
• DECISIONI > indirizzate e vincolanti
• RACCOMANDAZIONI > non vincolanti
• PARERI> non vincolanti
 Art. 32 Costituzione
Italiana
• La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli indigenti

• SANCISCE TUTELA COSTITUZIONALE DEL DIRITTO ALLA

SALUTE DEI CITTADINI
• ARTICOLO NON MODIFICATO DALLA MODIFICA DEL
TITOLO V DEL 2001
• CONTINUA AD ATTRIBUIRE ALLO STATO COMPITI
GENERALI IN MATERIA DI SALUTE PUBBLICA
 Nuovo articolo 117
Costituzione….
• La potestà legislativa è esercitata
dallo Stato e dalle regioni nel
rispetto della Costituzione, nonché
dai vincoli derivanti
dall’ordinamento comunitario e
dagli obblighi internazionali (….)
• Sono materie di legislazione
concorrente quelle relative a …..
Tutela della salute …..
 …. Art. 117 Costituzione
• Nelle materie di legislazione
concorrente spetta alle regioni la
potestà legislativa, salvo che per la
determinazione dei principi
fondamentali, riservata alla
legislazione dello Stato (…..)
• La potestà regolamentare spetta allo
Stato nelle materie di legislazione
esclusiva, salva delega alle regioni.
Spetta alle regioni in ogni altra
materia
 Principali compiti
dell’OMS
www.who.i
nt
• Profilassi internazionale delle malattie
epidemiche e aiuti ai paesi sotto tutela
• Elaborazione statistiche di morbosità e
mortalità
• Classificazione internazionale malattie e cause
di morte
• Standardizzazione prodotti biologici,
farmaceutici, alimentari e dei metodi di
accertamento diagnostico
• Coordinamento delle ricerche e degli interventi
in campo sanitario
• Miglioramento della nutrizione, delle abitazioni,
delle condizioni economiche e di lavoro e
dell’igiene dell’ambiente
 SERVIZIO SANITARIO
NAZIONALE
• E’ costituito dal complesso delle
funzioni, delle strutture, dei
servizi e delle attività destinati
alla promozione, al mantenimento
e al recupero della salute fisica e
psichica della popolazione senza
distinzione di condizioni
individuali o sociali….
(art. 1, L. 833/1978 non modificato da successivi aggiornamenti)
 Principali normative
sanitarie
o Test unici delle leggi sanitarie del 1907 e del
1934
o Legge 23 dicembre 1978 n° 833
Riforma sanitaria
o Decreti Legislativi 502/92 e 517/93
Seconda riforma sanitaria
o Decreto Legislativo 229/99
Legge Bindi o riforma-ter
o Legge n° 405/2001
Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001
o Legge Costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3
Modifiche al Titolo V - federalismo - Devolution
Riforme sanitarie
 RILEVANTI NOVITA’ NELLA
LEGISLATURA 2001-2006
• Ministero della Salute con 4 Dipartimenti
• Accordo dell’8 agosto 2001 > Legge 405/01
• Entrata in vigore nuovo Titolo V Costituzione
• Eliminazione norme sulla esclusività dei
medici ospedalieri
• Marcata regionalizzazione della sanità
• Istituzione Agenzia Italiana del Farmaco
(AIFA) e Centro per il Controllo delle malattie
(CCM)
• Attuazione programma ECM
• Norme contro il fumo passivo
 ATTUALE STRUTTURA
• Tre livelli
SSN
• CENTRALE - Ministero della salute e Organi tecnici
• REGIONALE - Assessorati e Direzioni generali Sanità
• LOCALE - Aziende USL e le Aziende ospedaliere (AO)
• Aziende sanitarie gestite da Manager (Direttore
generale) di nomina regionale coadiuvato da
direttore sanitario e direttore amministrativo
• Organizzazione strutture sanitarie
• Dipartimenti con responsabili nominati da DG
• Strutture complesse e Strutture semplici
• Federalismo con garanzia prestazioni essenziali
• Accreditamento e pagamento per prestazioni (DRG)
 Organizzazione delle
Aziende sanitarie (AO,
Az.USL)
normativa vigente

DIRETTORE GENERALE

Direttore sanitario Direttore amministrativo

Responsabile Dipartimento

Dirigente str. complessa Dirigente str. complessa Dirigente str. semplice

Dirigente str. semp

Dirigente medicoDirigente medicoDirigente medicoDirigente medicoDirigente medicoDirigente medico Dirigente medico

 Legge n. 405/2001
Conversione del DL con accordo Stato-Regioni dell’8
agosto 2001

• Disavanzi di gestione sono coperte

dalle regioni con:
• Compartecipazione alla spesa sanitaria
• Variazione addizionale IRPEF regionale
o altre misure fiscali
• Altri meccanismi inclusi interventi
sulla distribuzione dei farmaci
• Dal 2002 max 13% per spesa
farmaceutica
 Parlamento

Leggi
Stato
Governo
Ministero della salute
coadiuvato
Conferenza Stato-Regioni
da:
•CSS
•ISS
•ISPES Leggi Corte Costituzionale

L
Regioni
REGIONI
•CCM
•ASSR
•AIFA
 Conferenza Stato-
Regioni
• La Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano è stata
costituita nel 1993 (D.Lgs. 266/93)
• Ha funzioni di consulenza per il Governo
ed in particolare il compito di determinare
le linee-generali della politica sanitaria
nazionale (Accordi Stato-Regioni)
• Vi partecipano i Presidenti (o Assessori
competenti o funzionari delegati) di tutte
le Regioni e Province autonome
 Istituto Superiore di
Sanità

• Organo tecnico-scientifico del

SSN
• Svolge funzioni di ricerca,
sperimentazione, controllo e
formazione del personale
 Consiglio Superiore di
Sanità (CSS)

• Organo consultivo-tecnico del Ministro che

esprime pareri e proposte in merito ai vari
ambiti relativi alla tutela e al miglioramento
delle condizioni di salute della popolazione
• Attualmente articolato in cinque Sezioni
• Composto da 50 esperti di nomina
ministeriale e da componenti di diritto
 Istituto Superiore per la
Prevenzione e la Sicurezza
del Lavoro (ISPESL)
• Dipendenze del Ministro della Salute (un tempo anche
Ministero del Lavoro)
• Attività tecnico-scientifiche e tutte le funzioni
consultive che riguardano la prevenzione delle malattie
professionali e degli infortuni sul lavoro
• Sono affidati compiti di ricerca, di studio, di
sperimentazione e di elaborazione delle tecniche per la
prevenzione e la sicurezza del lavoro in stretta
connessione con l’evoluzione tecnologica degli impianti,
dei materiali, delle attrezzature e dei processi produttivi,
nonché di determinazione dei criteri di sicurezza e dei
relativi metodi di rilevazione ai fini della omologazione di
macchine, di impianti, di apparecchi, di strumenti e di
mezzi personali di protezione e dei prototipi
 Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali (ASSR)
• Funzioni di supporto delle attività regionali, di
valutazione comparativa dei costi e rendimenti
dei servizi in ambito sanitario resi ai cittadini
• Le sue funzioni riguardano :
• L’esame di schemi o progetti di piani sanitari regionali;
• I criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali
e per la determinazione della loro remunerazione massima;
• La formulazione di pareri consultivi sulla compensazione
dell’assistenza prestata a cittadini in regioni diverse da quelle
di residenza, i principi in base ai quali la regione assicura la
funzione di controllo esterno sulla appropriatezza e sulla
qualità della assistenza prestata;
• la formulazione di pareri consultivi su numerosi atti
ministeriali
 L’Agenzia Italiana del
Farmaco (AIFA)
• Provvedere al governo della spesa farmaceutica
assicurando l’unitarietà nazionale del sistema
farmaceutico, l’innovazione, la semplificazione e
l’efficienza delle procedure di registrazione
• Autorizzazione sperimentazioni cliniche e
l’immissione in commercio dei farmaci (AIC)
• Monitoraggio delle reazioni avverse
• Compiti ispettivi sulle aziende produttrici, di
informazione e di promozione della ricerca.
L’AIFA si avvale di alcuni organismi consultivi
tra i quali
• Commissione Tecnico Scientifica (CTS) che ha assorbito le funzioni
attribuite in passato alla Commissione Unica del Farmaco (CUF).
 Centro nazionale per la
prevenzione e il Controllo
delle Malattie (CCM)
• Analisi dei rischi per la salute
• Coordinamento con le Regioni dei piani di
sorveglianza e di prevenzione attiva dei sistemi
nazionali di allerta e risposta rapida anche con
riferimento al bioterrorismo
• Promozione, aggiornamento e formazione,
funzionali all’attuazione dei programmi annuali per
i quadri nazionali e regionali
• Attuazione e verifica dei programmi annuali definiti
• Collegamento con altre realtà istituzionali e con
altre realtà analoghe europee ed internazionali
• Diffusione delle informazioni
 Attuali compiti delle
PROVINCE
o
e dei COMUNI
Province autonome (TN-BZ) hanno potestà
legislativa
o Altre province non hanno compiti in materia
sanitaria (solo indirettamente per questioni
ambientali)
o Sindaco rimane la massima Autorità sanitaria
locale
Potere Ordinanza per situazioni contingibili ed urgenti
o Comuni approvano regolamenti locali
Regolamenti di igiene, edilizi, di polizia veterinaria
o Comuni singoli o associati sono consultati dalla
locale Azienda USL
Conferenze dei Sindaci
 DISTRETTI
• Articolazione operativa Azienda USL
• Dimensioni ≥60.000 abitanti
• Secondo il D.Lgs. 229/99 devono
garantire:
• Assistenza domiciliare integrata (MMG, PLS,
assistenza sociale, infermieristica domic)
• Assistenza specialistica ambulatoriale
• Consultori, SERT
• Patologie terminali e HIV
• Salute mentale
PSN
 La programmazione è

un metodo di lavoro che

permette di operare le scelte
secondo criteri scientifici
programmare vuol dire:

• analizzare il contesto
• definire obiettivi da
raggiungere
• valutare le alternative
• scegliere una strategia
operativa
• avviare e monitorare il
programma
• valutare i risultati
Tutto ciò al fine di ottenere
il maggior beneficio
possibile compatibilmente
con l’ammontare di risorse
di cui si dispone.
 PIANO SANITARIO
NAZIONALE (PSN)
• Emanato ogni triennio. Stabilisce
linee guida per la politica sanitaria
nazionale.
• Programmazione degli obiettivi di
salute, dell'organizzazione dei servizi
e delle risorse da destinare alla tutela
della salute in ambito nazionale
• Attualmente vigente il PSN 2006-2008
 PIANO SANITARIO
REGIONALE (PSR)
•Piano strategico degli
interventi relativi al
raggiungimento degli obiettivi
di salute e al funzionamento
dei servizi, anche in
riferimento agli obiettivi del
PSNATTUATIVI LOCALI
PIANI
•Aziende USL
Medici e infermieri
 Indicatori principali per la
quantificazione dell’attività ospedaliera
Indicatore Modalit di calcolo
Tasso di ospedalizzazione Rapporto tra ricoveri registrati in un anno e
popolazione residente, generalmente
moltiplicato per 1000
Durata media della degenza Rapporto tra giornate di degenza effettive e
ricoveri registrati nellÕanno
Tasso di occupazione dei posti Rapporto tra giornate di degenza erogate in un
letto anno e n umero di posti letto moltiplicato per
365
Indice di rotazione del posto Rapporto tra numero dei ricoveri e dei posti
letto letto
Intervallo di turnover Misura il periodo di tempo, espresso in gi orni,
che intercorre tra la dimissione di un paziente e
la successiva ammissione di un altro ed ¸
calcolato rapportando la differenza tra giornate
di degenza teoriche ed effettive al numero di
ricoverati
Indice di case-mix Frequenza relativa dei pazienti con determinate
caratteristiche cliniche (diagnosi, gravit della
malattia, consumo di risorse ecc) sul totale dei
pazienti assistiti in un determinato periodo di
tempo
 Istituti di cura, posti-letto,
degenze, giornate di degenza e
personale per tipo di istituto Anno
Posti letto Degenze
2000 Giornate di degenza Personale
ANNI
Tasso di Tasso di
TIPI DI Per Personale
ospedaliz- utilizzo Degenza
ISTITUTO Istituti Numero 1.000 Numero Numero Medici sanitario
zazione dei posti media (c)
abitanti ausiliario
(a) letto (b)

1996 (d) (e) 1.787 372.352 6,5 10.599.572 184,7 99.712.308 73,4 9,4 116.894 280.263

1997 (d) (e) 1.589 334.613 5,8 10.552.515 183,5 89.553.370 73,3 8,5 114.756 278.042
1998 (d) (e) 1.489 315.848 5,5 10.386.019 180,4 84.961.993 73,7 8,2 115.553 285.067
1999 (d) 1.450 280.438 4,9 9.839.068 170,7 76.137.233 75,8 7,7 111.579 274.107
Fonte ISTAT: Struttura ed attività degli istituti di cura (E) N Posti letto

(a) Rapporto tra degenze e popolazione media residente per Istituti pubblici 785 212.165 3,7
1.000. Aziende ospedaliere 99 75.955 1,3
(b) Rapporto tra giornate di degenza effettive e giornate di Presidi ASL (pubbl. e qualificati) 587 107.339 1,9
degenza potenziali per 100. Giornate di degenza potenziali = posti Policlinici universitari 10 8.320 0,1
letto per i 365 o 366 giorni dell'anno. IRCCS 49 12.093 0,2
(c) Rapporto tra giornate di degenza e degenze. Osp. classificati o assimilati 38 8.458 0,1
(d) I dati si riferiscono per il 1996 al 98,1%, per il 1997 al 98,7%, Istituti psichiatrici residuali 2 - -
per il 1998 al 99,2% e per il 1999 al 98,8% del totale degli istituti di Istituti privati 640 56.359 1,0
cura. Case di cura accreditate 536 50.285 0,9
(e) I dati trasmessi dagli istituti di cura sono stati completati
Case di cura non accreditate 104 6.074 0,1
mediante stime dei dati mancanti.
TOTALE 1.425 268.524 4,6
 Trend spesa sanitaria
corrente
in milioni di Euro - ITALIA 1990-2003

120000

100000

80000 Spesa sanitaria

pubblica
60000 Spesa sanitaria
privata
40000 Totale

20000

0
1990 1995 2000 2003
 Ripartizione spesa
sanitaria
Anno 2003
Altra assist.
8%
Specialistica
3%
Personale
Osp.accredit. 36%
10%

Farmac.conv.
14%
Med.gen.conv Beni e servizi
. 23%
6%
 Variazione percentuale
voci di spesa sanitaria
Tasso Tasso Tasso
crescita crescita crescita
medio 92-95 medio 96-01 medio 02-03
Personale 1,7 4,8 2,1
Beni e servizi 3,1 9,7 8,1
Med.generale -0,7 8,0 3,7
convenzionat
a
Farmaceutic -9,7 14,9 -2,2
a
convenzionat
a
Ospedaliera 3,9 6,3 2,6
accreditata
Specialistica -10,7 12,5 5,8
 PREVENZIONE DISTRETTUALE OSPEDALIER
A
PER LIVELLI DI ASSISTENZA

INCIDENZA % DELLA SPESA

SANITARIA
Basilicata 6,49 46,37 47,14
Sardegna 6,49 43,89 49,62
Valle d’Aosta 6,03 40,16 53,81
Umbria 5,06 49,63 45,31
Calabria 4,70 43,48 51,83
Toscana 4,67 50,91 44,42
Veneto 4,39 46,58 49,03
Piemonte 4,19 49,56 46,35
Emilia R. 4,07 52,10 43,83
Lombardia 4,02 49,24 46,74
Marche 3,92 52,11 43,97
Trento 3,44 46,33 50,24
Puglia 3,33 46,93 49,73
Liguria 3,17 50,67 46,16
Lazio 2,98 46,88 50,14
Friuli 2,84 46,76 50,41
Campania 2,80 49,24 47,96
Italia 4,24 47,90 47,86
 Incidenza spesa sanitaria
sul PIL
16
14,6
14
12
10,9
10 9,6
8,5 8,6
8 7,7
6,4 6,4 6,6 6,7
6
4
2
0
Italia UK USA Germania Canada
TOTALE PUBBLICA
Spesa sanitaria pubblica in
US$
6000
5267
5000

4000

3000 2817 2931

2166 2160 2364 2212 2047
2000 1639 1801

1000

0
Italia UK USA Germania Canada
PUBBLICA TOTALE
 Primi 50 DRG (Diagnosis related groups) per
numerosità delle dimissioni e degenza media:
ricoveri per acuti in regime ordinario
Anno 2000

Dimissioni
Degenz
DRG (a) % sul a
Numero totale media

373 M Parto vaginale senza diagnosi complicanti 329.999 3,5 3,9

39 C Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia 238.355 2,6 2,3
183 M Esofagite, gastroenterite e misc. malattie dell'app. dig. 192.888 2,1 5,1
127 M Insufficienza cardiaca e shock 170.689 1,8 9,6
371 C Parto cesareo senza cc. 157.315 1,7 6,2
243 M Affezioni mediche del dorso 143.049 1,5 6,5
 Livelli essenziali di
assistenza (LEA)
 Il SSN assicura i livelli essenziali e uniformi di assistenza
definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della
persona umana, del bisogno di salute, dell’equità
nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della
loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze
nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.
 L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di
assistenza assicurati dal SSN ….. è effettuata
contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie
destinate al SSN …) Le prestazioni sanitarie comprese nei
livelli essenziali di assistenza sono garantite dal SSN a
titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme
e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.

G.U. 8.2.2002
 Livelli essenziali di
assistenza (LEA)
 Prestazioni garantite dal SSN
• Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro
• Assistenza distrettuale
• Assistenza ospedaliera

 Prestazioni totalmente esclusi dai LEA

• Chirurgia estetica non conseguente a incidenti, circoncisione
maschile, medicine non convenzionale

 Prestazioni parzialmente escluse dai

LEA in quanto erogabili solo secondo
specifiche indicazioni cliniche indicate

G.U. 8.2.2002
Prima di procedere è
necessario
comprendere
che cosa
differenzia ....
 la: dalla:

PIANIFICAZIONE PROGRAMMAZIONE

“ intervento dello Stato “ insieme di studi preventivi e

finalizzato ad orientare di azioni atti a rendere
e/o regolare le attività di esecutivo un piano ”
politica economica ”
 Efficace

E’un programma che ha la capacità

di raggiungere un determinato
obiettivo di salute prefissato.
L’efficacia si valuta ponendo a
confronto i risultati ottenuti con gli
obiettivi prefissati di salute.
 Efficiente

E’ un programma che utilizza in modo

ottimale le risorse per raggiungere di
un determinato risultato.
L’efficienza si valuta ponendo in
relazione i risultati ottenuti con le
risorse impiegate e permette di
confrontare diverse strategie di
intervento.
 GRAZIE PER
L’ATTENZIONE