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Donna di 85 anni
Anamnesi remota: ipertesa in terapia con ramipril, torvast per lieve dislipidemia
e t. antiosteoporosi
Mai episodi vascolari
Non assume antiaggreganti
Anamnesi prossima:
Da 3 giorni difficoltà improvvisa a deglutire sia solidi che liquidi, progredita
rapidamente, con seria difficoltà ( portata in PS perché non può mangiare)
riferisce «che impiega molto a bere e masticare, che sente un blocco alla gola
come se il cibo non scendesse e sente un vago dolore verso la gola e la parte alta
del collo e la mandibola; l’acqua tende a uscire dal naso, difficilmente tossisce».
In passato solo occasionale «bolo difficile con il riso»
Vista ORL con fibroscopia «nulla in orofaringe, rinofaringe, laringe, scopia
bevendo del thè che non evidenzia problemi, consigliato rx pasto baritato
+visita neuro»
Subito TAC encefalo «negativa per eventi acuti»
1 visita Neurologica (venerdi 23/8)
• EON
NNCC indenni, muove bene lingua, velo, muscolo facciali, normale la sensibilità cranica,non c’è faticabilità,moe
e pupille normali (poco reagenti ma cataratta bilaterale)
Linguaggio: Non è propriamente disartrico,ma è come se fosse un po’ più lento e «strascicato», i familiari
dicono che non parla diversamente ma lei «si sente» rallentata nel parlare (lieve disartria/rallentamento).
Non deficit stenici/sensitivi ai 4 arti
Non segni piramidali
Coordinazione indenne, lieve tremore intenzionale terminale
Marcia e romberg normali, equilibrio perfetto
Non segni sfinterici, no Babinski, tono normale
Rot iperreflessia aass rotulei, meno gli achillei, con rot policinetici
Presenti riflessi primitivi ( grugno, glabellare, palmomentoniero)
Masseterino vivace
Encefalopatia vascolare
Cosa ho pensato? « disfagia senza ALTRI SEGNI /multiinfartuale?/lesioni a
CRANICI, disartria lieve, andamento rapido «a suo «gradini»?
dire», iperreflessia, masseterino vivace, Lesioni acute del
liberazione frontale tronco/pseudobulbare?
Ho chiesto: Rm encefalo con la DWI + gradient Difficile forma degenerativa con
echo/FFE questa modalità di esordio
RM cervico-dorsale ( iperreflessia diffusa (motoneurone?MSA?)
maggiore aaii)
Valutazione logopedica con prove deglutizione
Confermavo di eseguire il pasto baritato se cause
neuro escluse
Lunedì 26/08
• La Med A ci chiama con sollecito perché la paziente è peggiorata, peggiorata disfagia, nutrita solo ev, immobile a letto, ha
trascorso la notte riferendo fortissimi dolori lombari e non riesce a muovere le gambe
• Non è febbrile, non ha cefalea, riferisce ai colleghi della Medicina dolori forti per cui non muove le gambe, parla peggio e
non si può mobilizzare in nessun modo,non sta nemmeno seduta; sempre vigile e lucida
• Rivalutata subito
NNCC non apre e non muove la bocca, molto limitata, con dolore nella regione mandibolare e masseterina se la muove, parole
strascicata, sembra quasi «sibilare» le parole, pochissimo le labbra, velo e lingua non valutabili, ridotti movimenti facciali anche
se possibili, fastidiosi, ridotti i movimenti masticatori. Mi sembra che abbia un trisma e che i masseteri siano «duri».
Moe, pupille normali, non diplopia,non nistagmo
Sensib. Come era in precedenza, non deficit obiettivabili ( lieve ipopallestesia distale simmetrica)
Non ipoestesia tattile non parestesie
Dolore intenso a livello lombare posteriore, inguinale, riferisce «che sente come uno spasmo doloroso, o una scossa posteriore
che scende sulle gambe»
Non livello sensitivo, sensib.sacrale normale ma è stata cateterizzata per ritenzione di urina ( o forse non riesce a urinare
rilassandosi?), ma sente lo stimolo
Ha un decubito obbligato supino, arti inferiori abdotti, estesi sul piano del letto
Dolore forte alla mobilizzazione passiva con tono con chiaramente valutabile,comunque mi sembra ipertono severo, molto rigide
Solleva e tiene gli arti superiori in Mingazzini, non muove gli inferiori perché «scatta di dolore»
Muove piedi e dita
Non valutabile la marcia e il romberg, non sta in piedi
Rot diffusamente vivaci ai 4 arti policinetici, con diffusione del riflesso (rotuleo/adduttori/controlaterale), ampliamento area
reflessogena ( anche peggio del 23/8)no Babinski
Esami del sangue
• CA 125 molto elevato (chiesta tac addome e torace con mdc +visita ginecologica ed eco TV)
• Lieve iposodiemia, gb poco mossi
• Lieve aumento di ves, pcr poco mossa
Ipotesi diagnostiche/accertamenti:
_ urgente RM rachide LS con mdc e sollecitare le RM già chieste ( raccolta disseminata a livello
centrale/metastasi, infezione? Dolore lombare R.urinaria), tuttavia non chiari segni meningei, non
febbrile, non cefalea o alterazioni di coscienza ( ripetizione rachide +encefalo per la disfagia?)
Rivalutandolo insieme ai colleghi della RIA: allegerendo il midazolam compaiono più spasmi e tende
all’opistotono
Le gambe tendono sempre a restare più rigide, mentre migliora TRISMA E MUOVE BENE AASS
Il batterio è un anaerobio obbligato commensale
presente nell’intestino dei mammiferi, presente
ampiamente nel terreno, spore molto resistenti,
inoculazione delle spore attraverso cute danneggiata
(ferite)
1. BDZ
2. Gestione ferita
3. Antibiotici mirati
Acuta con clinica suggestiva per tetano :
4. Ig per Tetano
5. Cure supporto
• Bloccanti
Acuta con spasmi severi neuromuscolari non
depolarizzanti
con severa disfunzione autonomica • Magnesio
solfato+betabloccanti+
sedazione