Partecipazione dei Comuni alla programmazione ASL

La Programmazione partecipata

Nel corso del 2006, la Direzione Generale dell’ASL della Provincia di Bergamo ha avviato le
procedure per la costruzione di un sistema di relazioni che coinvolgessero le Organizzazioni
Sindacali Confederali e il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci per affrontare la complessità
dell’organizzazione della rete dei servizi sanitari, socio sanitari e socio assistenziali.
Sono state individuati tre percorsi:

 Costituzione di un gruppo di lavoro misto ASL e Consiglio di rappresentanza dei

Sindaci: “Commissione paritetica per la programmazione sociale e sanitaria”, istituita
l’11 settembre 2006; si è incontrata il 25 settembre per l’individuazione delle prime
indicazioni per la predisposizione del documento di programmazione ASL per il 2007; il 12
ottobre la Commissione ha definito i temi da approfondire (Salute mentale, Consultori,
Continuità assistenziale e rete della riabilitazione), ha costituito i gruppi di lavoro con il
coinvolgimento Uffici di Piano degli Ambiti Territoriali. I gruppi di lavoro hanno prodotto
relazioni specifiche e un documento di sintesi degli interventi degli Ambiti.

 Tavolo di Sistema Centrale con le Organizzazioni Sindacali CGIL CISL e UIL per la
definizione delle priorità e della metodologia di lavoro per la ripresa dell’attività dei Tavoli
di Sistema Provinciali, con l’obbiettivo di allineare i processi di crescita dei servizi,
analizzare la domanda emergente, valutare le specificità dei singoli territori. Il tavolo di
Sistema Centrale è stato istituito il 5 settembre 2006, si è incontrato in sede tecnica il 27
ottobre e in riunione collegiale il 15 novembre 2006 ( Analisi e confronto attività di
ricovero dei soggetti accreditati, Spesa farmaceutica e proiezione a fine anno, ipotesi di
riforma della riabilitazione degli IDR, Stati Vegetativi persistenti, Commissione tecnica
Consiglio di Rappresentanza /ASL, esternalizzazione dei CDD, proposta di riorganizzazione
dei consultori)
 Conferenza semestrale Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, Organizzazioni Sindacali
Confederali, ASL

Il lavoro della suddetta “Commissione paritetica per la programmazione sociale e sanitaria”

ha prodotto alcuni documenti di seguito sintetizzati:

Sintesi indicazioni proposte dagli Ambiti Territoriali

Indicazioni di metodo
1. Si riconosce il positivo sforzo di promuovere una programmazione condivisa anche in materia
sanitaria e socio-sanitaria integrata attraverso il lavoro delle assemblee, della commissione
paritetica e degli uffici di piano (Bergamo, Dalmine, Seriate, Grumello, Treviglio, Romano di
Lombardia).
2. Il coinvolgimento continui non appena si produrranno le prime bozze del documento di
programmazione e coordinamento (Seriate)
3. Si auspica che questa scelta diventi costante azione di consultazione e reciproca informazione
(Bergamo, Dalmine, Grumello)
4. Si dovrebbe avere una particolare attenzione a quei “punti” di confine tra il sociale e il sanitario
e tra i servizi specialistici ed il territorio (Dalmine)
5. Occorre poter disporre preventivamente ed avere chiarezza sugli orientamenti di spesa sanitaria
e socio-sanitaria, uscendo da una programmazione che spesso confonde gli strumenti con i fini e
che è fondamentalmente basa sull’offerta e non su una puntuale lettura sia dei bisogni sia delle
risorse del territorio (Bergamo, Seriate, Valle Cavallina, Valle Brembana, Treviglio, Romano di
Lombardia).

Indicazioni generali
1. Promuovere una reale integrazione tra attività sociali e sanitarie. Ciò richiede il superamento
della condizione di residualità delle risorse per le attività socio-assistenziali rispetto a quelle
destinate alla sanità (Valle Cavallina, Basso Sebino, Valle Brembana).
2. Occorre dare maggiore autonomia di budget e di programmazione al Distretto sanitario che è il
cuore del governo della programmazione sanitaria di territorio (Bergamo, Dalmine, Seriate,
Valle Cavallina, Basso Sebino, Valle Brembana, Isola Bergamasca)
3. Adeguato bilanciamento delle risorse tra area sanitaria e socio-sanitaria mediante incremento di
risorse economiche e di personale da parte dell’Asl attraverso anche un eventuale spostamento
dall’area dei servizi sanitari a quella socio-sanitaria, coinvolgendo i Comuni nel loro utilizzo
(Damine, Seriate, Grumello, Valle Cavallina, Isola Bergamasca).
4. Necessità di avere riferimenti certi per l’interlocuzione tra sociale e sanitario. Oltre al
coordinatore sociale di distretto (e i relativi operatori sociali, socio-sanitari e sanitari) può anche
essere il Direttore di distretto e il tavolo di sistema. (Seriate, Media Valle Seriana).
5. Si deve giungere ad una unica e condivisa cabina di regia per la programmazione del sistema
integrato (sia a livello provinciale che di ambito) (Valle Cavallina, Basso Sebino, Valle
Brembana)
6. Realizzare un sistema informativo integrato a livello provinciale, cercando la collaborazione con
la Provincia, che sia al contempo sistema informativo e di rendicontazione delle prestazioni
(Valle Cavallina, Basso Sebino, Media Valle Seriana, Valle Brembana).
7. Rilanciare e ripensare il ruolo dei Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta che
sono gli elementi fondamentali del sistema integrato per la salute. È necessario superare
l’arroccamento e l’autoreferenzialità professionale (Valle Cavallina, Basso Sebino. Media Valle
Seriana, Valle Brembana).
8. Diffusione di buone prassi, già sperimentate tra le realtà istituzionali del territorio e il terzo
settore in specifici progetti (Consultorio, neuropsichiatria, psichiatria, ecc.) (Valle Brembana).
9. Sostegno all’avvio di sperimentazioni di nuovi modelli di gestione ed erogazione di servizi resi
più urgenti se pensati nelle valli (Valle Brembana).

Area continuità assistenziale

1. Necessità/opportunità di rileggere l’attuale programmazione dal punto di vista “dell’utente”, con
particolare attenzione agli aspetti correlati, quali ausili, trasporti e mobilità: Guadare con
lungimiranza ai risultati della prevenzione (Bergamo, Valle Cavallina, Valle Brembana)
2. Istituire una "unità di valutazione integrata a livello distrettuale (Bergamo, Seriate Basso
Sebino, Valle Brembana, Treviglio, Romano di Lombardia)
3. Ripresa e ridefinizione protocollo ADI – SAD, pensato a livello distrettuale (Bergamo, Seriate,
Grumello, Valle Brembana, Isola Bergamasca, TreviglioRomano di Lombardia)
4. Promozione di un cartella della domiciliarità integrata da depositare al domicilio “dell’utente”.
Già usata nel Basso Sebino.. (Basso Sebino
5. Sostenere la domiciliarità, anche con maggiori risorse da parte dell’Asl (Valle Cavallina, Basso
Sebino)
6. Sviluppo di sistemi di comunicazione anche informatizzata tra servizi sociali di base, MMG e
Distretto, anche attraverso protocolli operativi e piani di valutazione (Bergamo, Alto Sebino)
7. Occorre migliorare le capacità di attivazione dell'ADI nelle fasi di dimissione programmata
(Bergamo, Seriate. Basso Sebino, Treviglio)
8. Valutazione e verifica dell’uso di servizi alternativi poco utilizzati, quali i CDI rispetto al SAD
(Bergamo)
9. Promuovere soggetti in grado di diventare pattanti per i servizi di domiciliarità sul territorio
(Valle Cavallina, Alta Valle Seriana).
10. Occorre programmare coinvolgendo le AA.OO nella programmazione e nella attivazione di
servizi sociali interni all’ospedale stesso (Bergamo, Seriate, Isola Bergamasca, Treviglio)
11. Occorre programmare la continuità assistenziale coinvolgendo anche i MMG e le RSA che si
limitano ad essere quasi sempre registi passivi del sistema di dimissione (Dalmine, Seriate
Grumello, Valle Cavallina, Alto Sebino, Media Valle Seriana, Alta Valle Seriana, Valle
Brembana, Isola Bergamasca, Romano di Lombardia).
12. Promuovere sul territorio interventi di sollievo e di pronto intervento, volti a garantire una reale
“continuità assistenziale” e che meritano di essere riconosciuti (servizi diurni, residenziali, RSA,
ecc. (Alto Sebino, Media Valle Seriana, Valle Brembana).
13. La riforma della riabilitazione ha accentuato il livello di copertura specialistica mentre è sotto-
dimensionata la rete dei servizi di riabilitazione di mantenimento e di riabilitazione geriatria.
Occorre avere anche più informazioni precise sui tassi di dimissione da e verso le strutture
riabilitative e soprattutto come si svilupperà la domanda nei prossimi anni (Bergamo, Basso
Sebino, Alto Sebino, Alta Valle Seriana, Isola Bergamasca, Treviglio, Romano di Lombardia).
14. Serve programmare con attenzione la distribuzione dei servizi anche perché vi è il timore che i
posti di IDR che potrebbero saturarsi con i pazienti con "Stati vegetativi persistenti". Opportuno
che questi luoghi di degenza siano distribuiti su tutto il territorio provinciale e non solo in città
di Bergamo (Bergamo Seriate, Media Valle Seriana, Romano di Lombardia).
15. Opportunità di sostenere sperimentazioni che possono coniugare vicinanza ai territori e
interventi alternativi al ricovero ospedaliero mediante strutture "più leggere" e integrate ai
servizi domiciliari quale può essere l’Ospedale di Comunità (Dalmine).

Area salute mentale

1. L’Asl richieda un allineamento delle quote di finanziamento che riporti la spesa per la
psichiatria ai livelli rilevati nelle altre province lombarde e finalizzati soprattutto ai servizi di
territorio (Bergamo, Dalmine, Seriate, Romano di Lombardia)
2. Necessità di instaurare e/o migliorare la collaborazione tra servizi "ospedalieri" e le attività di
sostegno territoriale e domiciliare, tramite anche specifici protocolli operativi (Bergamo,
Dalmine, Seriate, Grumello, Valle Cavallina, Basso Sebino, Alto Sebino, Media Valle Seriana,
Valle Brembana, Isola Bergamasca, Treviglio, Romano di Lombardia)
3. Costruire insieme ai vari soggetti (istituzionali e del privato sociale) possibili percorsi di
“residenzialità leggera” (Bergamo, Seriate, Grumello, Alta Valle Seriana, Isola Bergamasca,
Treviglio, Romano di Lombardia)
4. Attuare modelli di intervento che vedano non solo la ricerca della casa ma soprattutto la
strutturazione di équipe di intervento territoriali che agiscano a domicilio e nella comunità locale
(Bergamo, Alta Valle Seriana, Isola Bergamasca).
5. Sperimentare, su specifici territori esperienze sperimentali di housing sociale e residenzialità
leggera, da realizzare con la collaborazione e in rete tra servizi psichiatrici, Comuni e privato
sociale (Valle Cavallina, Basso Sebino. Media Valle Seriana, Isola Bergamasca).
6. Necessità di migliorare i livelli informativi sulla normativa regionale e sulla situazione dei
bisogni / risorse in Provincia di Bergamo (Bergamo, Seriate. Alto Sebino, Valle Brembana,
Treviglio, Romano di Lombardia)
7. Prevedere specifici percorsi formativi per operatori che hanno rapporti con anziani con disturbi
mentali e/o del comportamento (Media Valle Seriana).
8. Individuare, all’interno dei Distretti, un referente unico per le tematiche legate alla salute
mentale (Bergamo)
9. Prevedere dei precisi percorsi per rispondere alle esigenze dell'anziano psichiatrico dimesso
dall'ospedale. Attualmente non esistono strutture specifiche, come un reparto per post-acuti, che
possano accogliere per un tempo breve, l'anziano dimesso dall'ospedale ma non ancora in grado
di stare adeguatamente in un contesto familiare/domiciliare o di comunità normale (Media Valle
Seriana).
10. Necessità di prevedere strutture per i cosiddetti casi a "cavaliere", cioè "a cavallo" tra disabilità
e salute mentale, servizi a carico esclusivo del sistema sanitario(Dalmine)

Area neuropsichiatria
1. Sollecitare la Regione affinché adotti il Piano Regionale sulla NPIA con un nuovo quadro dei
servizi necessari e degli standard minimi da garantire (Bergamo, Valle Brembana)
2. Il servizio di NPI è sottodimensionato rispetto alla dimensione del bisogni delle famiglie, fra le
quali si registra un elevatissimo tasso di ricorso a strutture private per ottenere prestazioni che
vadano oltre la diagnostica e il mantenimento di monitoraggi minimali. Deve essere nuovamente
potenziato (Bergamo, Grumello, Valle Cavallina, Alta Valle Seriana, Valle Brembana, Isola
Bergamasca).
3. Necessità di trovare un’integrazione con i servizi di neuropsichiatria infantile con i servizi
territoriali (ambito territoriale, scuole, ecc.) (Seriate. Media Valle Seriana, Alta Valle Seriana,
Isola Bergamasca)
4. Affiancare l’équipe di neuropsichiatria con figure educative (educatori, pedagogisti, ecc.) (Alta
Valle Seriana)
5. Vi è un forte bisogno di servizi per le persone dimesse dalla neuropsichiatria infantile per il
raggiungimento della maggiore età e che non sono “più di nessuno” (Grumello, Valle
Brembana)
6. Prevedere in Provincia una struttura terapeutica e diagnostica specializzata per la grave
compromissione mentale, evitando che ci si debba rivolgere a servizi fuori provincia (Valle
Bembana)
7. Occorre potenziare un’attenzione alla fascia di popolazione immigrata, con tutto ciò che
comporta, sia dal punto di vista culturale che medico (Grumello)
8. Deve essere fortemente potenziata la prevenzione, tramite servizi mirati e/o sperimentali (come
ad esempio sta facendo l’Azienda Ospedaliera Bolognini, soprattutto per adolescenti) (Alto
Sebino Alta Valle Seriana)
9. Migliorare il livello informativo di conoscenza dei bisogni e delle risposte presenti sul territorio
(Media Valle Seriana).

Area consultoriale
1. Diversi servizi dei consultori sono attualmente fortemente sottodimensionati. Devono essere
potenziati con urgenza attraverso un investimento economico da parte dell’Asl (Bergamo,
Dalmine, Seriate, Grumello, Valle Cavallina, Basso Sebino, Alto Sebino, Media Valle Seriana,
Valle Brembana)
2. Definire la chiara titolarità e competenza gestionale e finanziaria del consultorio, collocandolo
comunque nella rete dei servizi che attraverso i piani di zona si stanno delineando. Ciò a
maggior ragione nell’ottica di possibili richieste di accreditamento (Dalmine, Valle Cavallina,
Basso Sebino, Alto Sebino, Media Valle Seriana)
3. Necessità di prevedere un Consultorio nell’ambito o comunque una revisione della rete dei
Consultori (Seriate, Basso Sebino. Valle Brembana)
4. Deve essere recuperato l’attuale scollamento tra Consultorio familiare e servizi di tutela minori
e più in generale con l’ambito territoriale (Bergamo, Grumello, Valle Cavallina, Media Valle
Seriana, Treviglio)
5. Occorre costruire collaborazioni con alcune realtà del privato sociale che si occupano di temi
legati alla salute di alcune fasce di cittadini (Bergamo, Grumello, Valle Cavallina Basso Sebino,
Media Valle Seriana, Isola Bergamasca, Romano di Lombardia)
6. Migliorare e potenziare i livelli informativi sui bisogni territoriali e sulle risposte presenti
(Basso Sebino, Alto Sebino)
7. Promuovere percorsi preventivi sulla tutela della salute e il benessere e che abbiano come
riferimento la famiglia ed i minori (, Valle Cavallina, Basso Sebino, Alto Sebino, media Valle
Seriana, Treviglio)
8. Reinserire nel consultorio alcune figure importanti, come lo psicoterapeuta e sperimentare
forme di mediazione familiare (Grumello, Valle Cavallina, Alto Sebino, Valle Brembana, Isola
Bergamasca)
9. Necessario prevedere prestazioni psico-diagnostiche e le terapie di sostegno per alcune fasce di
popolazione fortemente esposte ai rischi di marginalità e disagio sociale (Bergamo, Basso
Sebino, Media Valle Seriana, Romano di Lombardia)
10. Necessario costruire attività preventive e di informazione sanitaria sull’uso della contraccezione
visto l'elevato incremento del ricorso all'IVG da parte di moltissime donne straniere e più in
generale del supporto psicologico alle persone migrate (Bergamo, Seriate, Basso Sebino, Media
Valle Seriana, Valle Brembana, Isola Bergamasca)

Area disabilità
1. Necessità di garantire servizi per portatori di handicap adulti (Bergamo, Alto Sebino)
2. Programmare con attenzione spazi per le fragilità gravi e patologie sanitarie della povertà e
dell’emarginazione grave. (Bergamo)
3. Programmare e distribuire, da parte dell’Asl, servizi in modo più coerente rispetto ai bisogni del
territorio (in particolare sui CDD, RSD, ecc.) (Dalmine, Basso Sebino).
4. Sviluppare un sistema informativo e di studio per capire meglio la tipologia dei bisogni esistente
e il tipo di risposta più adeguato (Dalmine)
5. Definire meglio le modalità di ammissione e dimissione dal servizio CDD (Seriate)
6. Sperimentare alcuni servizi innovativi a livello provinciale (come ad esempio il TCE di Seriate
(Seriate)

Area anziani
1. Negoziare con la Regione l’adeguamento del finanziamento delle RSA, CDI e CDD, in
osservanza ed in applicazione del DPCM sui LEA (Bergamo)
2. Sviluppare forme di programmazione tra ambiti territoriali e RSA (Bergamo, Basso Sebino,
Media Valle Seriana)
3. Superare la estrema medicalizzazione” delle RSA e potenziarne il ruolo di struttura che agisce
con le reti dei servizi del territorio (Valle CavallinaMedia Valle Seriana)
4. Promuovere e valorizzare il potenziale offerto dai CDI per anziani (Bergamo)
5. Promuovere e sperimentare servizi (come ad esempio CDI, RSA per malati mentali, ecc.) per
malati di Alzheimer (Bergamo, Basso Sebino, Media Valle Seriana, Alta Valle Seriana)
6. Promuovere e/o incrementare forme di residenzialità leggera (posti di sollievo) per persone
anziane sui territori (Valle Cavallina, Basso Sebino)
7. Migliorare il sistema informativo sui bisogni e sulle possibili risposte, ivi compreso i
cambiamenti in atto degli IDR (Bergamo)
8. Trasferire la gestione dei servizi per la terminalità non solo all’ente gestore dell’hospice di
Gorlago ma ad una regia territoriale condivisa (Valle Cavallina)

Area prevenzione
1. Recuperare la dimensione della prevenzione come obiettivo di lavoro sociale, socio-sanitario e
sanitario. Aumentare e/o prevedere fondi specifici (Bergamo, Valle Cavallina, Valle Brembana,
Isola Bergamasca)
2. Coinvolgere la comunità Montana (Valle Cavallina, Valle Brembana)
3. Coinvolgere e valorizzare le agenzie educative del territorio (Isola Bergamasca)
4. Incrementare forme di informazione e sensibilizzazione del territorio su alcune tipologie di
bisogno quali l’alcolismo, la tossicodipendenza, il gioco d’azzardo, ecc. della popolazione
(Valle Cavallina, Alta Valle Seriana, Isola Bergamasca)
5. Potenziare la prevenzione primaria, ancora troppo sottovalutata rispetto agli stili di vita e
all’educazione alla salute, alla prevenzione degli incidenti, alle politiche di territorio, ecc.
(Bergamo, Seriate, Valle Cavallina, Alta Valle Seriana, Valle Brembana)
6. Si deve potenziare la prevenzione secondaria, ad esempio gli screening per il Colon, ecc.
(Bergamo, Valle Cavallina, Alta Valle Seriana, Valle Brembana)

Area ospedale
1. Studio sullarazionalizzazione-riqualificazione della rete ospedaliera affinchè sia meno
condizionata dalla competizione centrata sull'alta specializzazione concentrata nel perimetro
urbano con forti rischi di penalizzazione della rete ospedaliera territoriale di "sanità ordinaria"
(Bergamo)
2. Riaffermazione del ruolo strategico e privilegiato dell’ospedale sul territorio (Valle Brembana)
3. L'ospedale deve recuperare la sua funzione di raccordo e integrazione con le cure domiciliari e
di nodo fondamentale della rete della continuità assistenziale (Valle Brembana)

Relazione sintetica del Gruppo di lavoro su Continuità

Assistenziale e Riabilitazione

Il gruppo di lavoro si è riunito nelle seguenti date:

 26/10/2006
 09/11/2006
 23/11/2006
 05/12/2006
 18/12/2006

Componenti del Gruppo:

Lucia De Ponti (ASL),
Giuseppe Guerini (UDP Seriate e Bergamo),
Francesca Bianchi (Basso Sebino e Val Cavallina),
Maurizio Vergani (UDP Valle Seriana),
Maria Cristina Santi (UDP Valle Seriana Superiore e Val di Scalve),
Danilo Stagi (Isola Bergamasca),
Arnaldo Minetti (Volontariato),
Raffaele Latella (Conferenza dei Sindaci),
Marco Zucchelli (Conferenza dei Sindaci).

Metodologia:
Durante gli incontri il gruppo ha preso visione e ha discusso la documentazione prodotta dall’ASL,
relativa ai seguenti argomenti:
1. Analisi dell’offerta di servizi presenti sul territorio, dalle badanti alle ospedalizzazioni
domiciliari
2. Stati Vegetativi Persistenti
3. Rete della riabilitazione e ipotesi di riclassificazione degli IDR
4. Dimissioni programmate
5. Documenti prodotti dagli Ambiti a seguito della convocazione delle Assemblee

P r o p o s t e p e r l a p r o g r a mma z i o n e 2 0 0 7
Premessa

Il gruppo di lavoro ha espresso apprezzamento per il coinvolgimento del Consiglio di

Rappresentanza dei Sindaci e degli Uffici di Piano nella predisposizione del documento di
programmazione ASL 2007.
Viene riscontrata la difformità di offerta dei servizi sul territorio e la necessità di una
programmazione provinciale che tenga conto sia delle esperienze considerate “Buone Pratiche”, da
salvaguardare e da indicare come esempio, sia della necessità di maggiore equità nella distribuzione
delle risorse così da costituire livelli essenziali di assistenza omogenei sul territorio provinciale.
Si condivide la proposta di realizzare un “sistema informativo integrato provinciale” per le
prestazioni sociali e socio-sanitarie, che faciliterebbe il lavoro dei comuni e degli ambiti, e
garantirebbe, in tempo reale, il costante monitoraggio dei servizi alla persona.

Analisi dell’offerta di servizi presenti sul territorio, dalle badanti alle ospedalizzazioni domiciliari

Il gruppo di lavoro ritiene di dovere sollecitare la costituzione di “unità di valutazione integrata di

distretto”, all’interno della quale sviluppare una forte integrazione tra i riferimenti sanitari e sociali,
con il coinvolgimento per la parte socio-sanitaria del MMG/PLS con l’obbiettivo di essere di aiuto
alle persone in stato di bisogno e semplificare la fruizione dei servizi sociali e socio-sanitari.
Il coordinamento ed l’integrazione dei servizi permetterebbero di migliorare l’appropriatezza e la
qualità dell’assistenza erogata consentendo un corretto e completo utilizzo di tutta la rete d’offerta
(RSA, ADI, CDI, SAD). In tal modo verrebbe anche superata la separatezza degli interventi di ADI
e di SAD ed il sovraccarico di prestazioni erogate dal SAD, in parte anche di competenza sanitaria,
più volte riportato nei documenti degli ambiti territoriali.
L’adozione di una “cartella della domiciliarità integrata” potrebbe essere lo strumento per
facilitare l’integrazione e la complementarietà dei due servizi.

Continuità assistenziale e dimissioni protette

La continuità assistenziale è una modalità di erogazione dei servizi sanitari e socio-assistenziali che
garantisce un elevato livello di integrazione tra ospedale e territorio, tra interventi di cura, di
riabilitazione e di assistenza continuativa, tra medici ospedalieri, MMG e servizi socio-assistenziali
territoriali.
Nel percorso di continuità assistenziale le dimissioni ospedaliere costituiscono un momento critico
quando sono interessati gli anziani fragili (in condizioni cliniche instabili, persone sole, con deficit
cognitivi, con inadeguatezza socio-economica).
In tali situazioni si rende necessaria una modalità di dimissione che viene definita protetta:
adeguatamente programmata, in collegamento con i servizi territoriali, con il coinvolgimento dei
familiari, con la formulazione di una valutazione multidimensionale e di un piano di assistenza
individualizzato.
Si conviene che per favorire le dimissioni protette nel 2007 dovranno essere perseguiti i seguenti
obbiettivi:
1. favorire la comunicazione con le Aziende Ospedaliere, le strutture di ricovero private e i
MMG/PLS e Servizi Sociali dell’Ambito, con una campagna di coinvolgimento promossa
dall’ASL e con il costante monitoraggio del fenomeno, così come avvenuto nel 2006;
2. predisporre procedure valutative ed assistenziali finalizzate a identificare percorsi post-
dimissione differenziati (es. pz. con neoplasie, pz. che necessitano di riabilitazione, pz. con
bisogni solamente assistenziali, pz. con bisogni sanitari) - dai dati ASL 2006 il 33,4% delle
dimissioni protette NON evidenzia bisogni sanitari, ma esclusivamente sociali -;
3. proseguire l’informazione dei cittadini anche attraverso il manuale indirizzato ai pazienti e
alle famiglie e promuoverne la diffusione capillare;
4. inserire nei contratti tra ASL e Aziende Ospedaliere l’impegno formale ad attivare le
dimissioni programmate anche attraverso l’individuazione di un responsabile del processo;
5. valorizzare le “buone prassi”.

Rete della riabilitazione e ipotesi di riclassificazione degli IDR

Il gruppo di lavoro conferma l’importanza e l’urgenza di portare a compimento le rete dei servizi di
riabilitazione come descritto nel decreto di riordino DGR 19883 del 16/12/2004.
Una particolare e attenta analisi è stata fatta in merito alla riclassificazione degli Istituti di
Riabilitazione ex 26/78 intervento che nella nostra Provincia interessa 9 istituti con 450 posti letto.
Gli elementi problematici di tale programma sono costituiti da una parte dall’obbligo di riconvertire
e mettere a contratto entro il 2007 i posti di IDR nelle aree della riabilitazione specialistica,
generale-geriatrica e di mantenimento e dall’altra dalla necessità di ricollocare (la normativa non
lascia alternative) in altro servizio (RSD) i disabili psichici che costituiscono in questo momento più
della metà della popolazione residente (circa 258 persone). Una soluzione a tale problema
consentirebbe peraltro di trovare una collocazione definitiva ed adeguata ai pazienti in stato
vegetativo persistente già ricoverati in tali strutture.

Il gruppo di lavoro condivide la proposta ASL di riequilibrare la rete dell’offerta sollecitando gli
IDR ad accreditarsi prevalentemente per la riabilitazione generale e geriatrica e per la riabilitazione
di mantenimento, limitando quindi l’offerta di posti letto di riabilitazione specialistica (28).
La proposta di riclassificazione prevede poi 87 posti letto di riabilitazione generale-geriatrica e 93
di riabilitazione di mantenimento, la stessa proposta prevede inoltre la creazione di 148 posti letto di
RSD per la ricollocazione dei soggetti disabili psichici attualmente ricoverati in IDR.

La riconversione di 148 posti letto da IDR a RSD determina la necessità di ottenere dalla
Regione Lombardia l’autorizzazione all’accreditamento di circa 130-150 nuovi posti letto.

Il gruppo di lavoro ha approfondito il tema relativo alla dimissione dei pazienti disabili
psichici ed il loro ricovero in strutture che prevedono il coinvolgimento delle famiglie o dei
comuni di residenza nel pagamento delle rette.
Tale problema riguarda le persone che dovranno essere trasferite in RSA (pazienti di età>
65), più della metà, o in RSD (pazienti ricoverati dopo il 23 aprile 2003).

Allo scolo di verificare il reale impatto economico che graverà sui comuni di provenienza dei
singoli pazienti a partire dal 2008 ciascun IDR dovrebbe predisporre un elenco dei singoli casi, con
indicazione della data d’ingresso, data di nascita, ultima residenza nota ed i benefici economici in
godimento o per i quali sono state attivate le procedure, .
Si propone anche la predisposizione di un tavolo provinciale per trovare un accordo tra le singole
RSD per uniformare le rette a carico degli utenti.

Per favorire questo processo di ricollocazione è necessario da subito il blocco del turnover
negli IDR con pazienti disabili psichici o, quantomeno, avvertire le famiglie della non gratuità
a partire dal 2008.

Stati Vegetativi Persistenti

Il decreto di riordino della rete delle attività di riabilitazione colloca i pazienti in stato vegetativo
persistente in area specialistica per 180 giorni e in area generale e geriatrica in maniera indefinita.

Il tema è stato affrontato alla luce dell’attuale situazione di criticità presente nella nostra provincia
dove sono in atto convenzioni con due strutture di RSA (con rette a carico dei familiari+ contributo
ASL+ rimunerazione regionale) per complessivi 28 posti letto, ma dove sono numerosi i pazienti
ricoverati presso strutture per acuti, che non trovano adeguata collocazione nei posti letto di
Generale e Geriatrica previsti dalla riforma della riabilitazione. Tale situazione al di la degli aspetti
economici determina una saturazione dei posti letto per acuti rendendo problematica la collocazione
di nuovi pazienti. Un ulteriore numero di pazienti è ospitato in piccoli numeri nelle RSA della
provincia.
Il gruppo di lavoro concorda con l’impostazione che l’ASL sta dando al problema:
- ricollocazione dei pazienti in convenzione nelle due RSA nei posti di generale geriatrica in
dotazione alle stesse strutture
- abbattimento in tempi brevi della lista d’attesa con il ricovero dei pazienti al momento in reparto
per acuti in posti di generale geriatrica in accordo con gli enti gestori

Si ritiene indispensabile che in tempi successivi vengano individuati 4-5 centri in strutture
accreditate per la riabilitazione generale e geriatrica distribuiti strategicamente sul territorio della
provincia, ciascuno di circa 15 posti letto così da dotare il territorio provinciale complessivamente
di circa 60 posti letto per pazienti in stato vegetativo permanente. Tale centri saranno in grado, viste
le dimensioni e la collocazione, di garantire una buona qualità delle cure e dell’assistenza,
mantenendo nello stesso tempo una vicinanza ai territori di origine tale da permettere ai parenti una
buona relazione.

I malati di Alzheimer e le loro famiglie

Nel corso dell’anno 2006 l’ASL ha portato avanti un intervento orientato a conoscere l’entità del
problema demenza sul nostro territorio. E’ stata costituito un team di esperti e si è costruito un
registro provinciale delle demenze che ha fornito alcune iniziali informazioni sulla prevalenza della
malattia.
Il gruppo di lavoro ritiene che l’attività appena iniziata vada continuata con la costruzione di un
registro delle demenze che si perfezioni e che si aggiorni progressivamente.
Dovranno essere promosse e incentivate iniziative a favore delle famiglie che assistono in casa
malati di demenza.
Analoga sollecitazione e incentivazione deve essere fatta ai gestori di RSA e di CDI perché si
sperimentino unità operative specializzate per la malattia di Alzheimer.
Il gruppo di lavoro ritiene che l’attuale dotazione di posti letto in nuclei specializzati per malati di
demenza con problemi comportamentali, 70 posti in tutta la provincia, siano inadeguati per offrire
risposte adeguate alla domanda e necessitano di una collocazione più distribuita sul territorio.

Il gruppo di lavoro propone una “revisione” della classificazione SOSIA, al fine di garantire la
copertura dei costi di assistenza dei pazienti particolarmente complessi e dei pazienti “dementi”.

Relazione sintetica del GRUPPO DI LAVORO

“CONSULTORI FAMILIARI”

Il gruppo ha tenuto quattro incontri (27 ottobre, 7, 14 e 21 novembre) finalizzati a:

- analizzare la rete dei servizi sul territorio;

- valutare la domanda esistente;
- individuare progetti condivisi da inserire nella programmazione ASL 2007;
- predisporre una sintesi delle tematiche trattate negli incontri.

Facevano parte del gruppo:

Claudio Nicoli (coordinatore), Eva Coscia, Giuseppina Andreini ed Aldo Rovetta per l’ASL;

Laura Fumagalli – Ambito Territoriale di Bergamo;

Santi Maria Cristina – Ambito Territoriale Alta Val Seriana;

Ornella Morelli – Ambito Territoriale Isola Bergamasca;

Gamba Benvenuto – Ambito Territoriale Valle Cavallina;

Giuseppe Guerini – Ambiti Territoriali di Bergamo e Seriate;

Francesca Manzoni- Ambito Territoriale di Grumello;

Marchesi Elisa – Ambito Territoriale di Treviglio;

Frosio Vanna – Ambito Territoriale Valle Imagna – Villa d’Almè e Ambito Territoriale di Dalmine;
Marco Zucchelli - Commissione Paritetica per il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci.

Il gruppo, partendo dal documento di programmazione e coordinamento ASL 2006 sui consultori,
ha in primo luogo cercato di definire cosa si intende col termine Consultorio Familiare. Si è così
distinta un’attività consultoriale afferente all’area socio sanitaria e gestita dall’ASL, dall’area socio
assistenziale gestita dagli Ambiti territoriali. Due aree che, insistendo sul medesimo territorio,
richiedono un’integrazione (vedi il grafico allegato).

In particolare si è evidenziato che le diverse titolarità dell’ASL e degli Ambiti Territoriali

rimandano a settori di intervento comuni (come la Tutela Minori ed il NIL) che richiedono un
concorso integrato a partire dal livello locale. Si ritiene pertanto utile focalizzare in primo luogo
l’attenzione sulla Tutela Minori come settore in cui si sperimenta l’integrazione, soprattutto a livello
di equipe. Con la consapevolezza che l’attività consultoriale nel suo complesso richiede, per essere
efficace, di integrarsi col territorio e, in particolare, con gli Ambiti.

Dall’analisi della rete dei servizi sul territorio e dalla valutazione della domanda esistente si sono
evidenziate le seguenti criticità e le conseguenti indicazioni:

1. il permanere di una situazione di risorse limitate, pur considerando le recenti integrazioni ed

in presenza dell’impegno ad ottimizzare le risorse disponibili. L’attenzione va posta
sull’individuazione dei “livelli minimi” di prestazione al di sotto dei quali non si può parlare
di consultorio familiare, ma di singole prestazioni consultoriali. Si sottolinea l’esigenza di
definire, in termini condivisi, una “dotazione di base” dalla quale partire e, successivamente,
integrare attingendo dalle indicazioni (organizzative ed operative) delle “buone prassi”;

2. una forte disomogeneità territoriale, che va superata in una logica di equità;

3. una carenza di confronto ed integrazione tra il socio–sanitario (ASL) ed il socio-

assistenziale (Ambiti). Si sottolinea la necessità di lavorare in modo integrato soprattutto in
questo momento storico di compresenza (obbligata) di titolarità diverse, chiedendo a
ciascuno di svolgere adeguatamente la propria parte anche definendo criteri precisi per la
promozione dell’integrazione tra competenze;

4. la necessità di potenziare la funzione promozionale e preventiva del consultorio

promuovendo sinergie progettuali che facilitino il superamento dell’attuale separazione tra
consultorio e tutela minori;

5. la necessità di incentivare e valorizzare il “capitale sociale” costituito dal “terzo settore” che
ruota attorno ai consultori e ne integra le prestazioni. Colmando la carenza di attenzione nei
confronti di questa risorsa fondamentale per la comunità da parte dei consultori (perché
molto più presente e connessa alle comunità locali ed agli Ambiti Territoriali);

6. l’opportunità di mettere in rete l’esistente anche per non perdere il patrimonio culturale e le
competenze professionali acquisite negli anni.

Inoltre si sono evidenziati come temi da approfondire ulteriormente:

 1. il ruolo dei diversi consultori privati presenti sul territorio e il loro rapporto con quelli
dell’ASL;

2. le ipotesi di esternalizzazione dei consultori pubblici, valutandone la sostenibilità reale e gli

eventuali criteri di riferimento.

Infine si sottolinea la necessità di costruire organismi idonei a governare questo processo partendo
dalla delineazione condivisa di alcune linee guida per la programmazione 2007 che concretamente
si sostanzino in protocolli operativi (anche per fornire indicazioni agli operatori, in difficoltà a
lavorare in situazioni “contaminate” di scarsa chiarezza). Si evidenzia in particolare la necessità di
ricostruire una fiducia reciproca (tra ASL e Ambiti Territoriali) incontrandosi stabilmente e
periodicamente.

PROPOSTE PER LA PROGRAMMAZIONE 2007

Premessa:

- aspettativa di potenziamento e integrazione di risorse: sulle competenze specificatamente

sanitarie l’ASL venga messa in condizione di fare di più il proprio compito (attualmente a
livelli minimi), anche attraverso la promozione di forme di partnership con gli Ambiti
Territoriali (garantendo da parte dell’ASL le risorse necessarie per un’attività’ consultoriale
in linea con gli standard utili per rispondere ai bisogni specifici del territorio). In specifico si
evidenziano, come criteri utili per la valutazione delle risorse di personale:

1. il riferimento alla media regionale e alla normativa regionale vigente in materia;

2. il livello minimo di un consultorio per area territoriale (con un bacino medio di
100.000 abitanti) con operatori presenti a tempo pieno per l’attività consultoriale di
base (corrispondenti ad uno standard, per le figure psicosociali, di 3,8 ore settimanali
per lo psicologo e 3,6 per l’assistente sociale ogni 10.000 abitanti). Questo al fine di
garantire l’attività consultoriale di base;
3. la delineazione di una proposta specifica per l’area montana;
4. infine, aver cura che il processo di riorganizzazione raffronti la crescita dell’attività
con corrispettive richieste di integrazione di risorse, dando luogo ad incrementi
progressivi e modulati;

- necessità di un’effettiva integrazione tra sanitario, socio-sanitario e socio assistenziale per

garantire effettiva funzionalità dei servizi territoriali e, in particolare, dei consultori
valorizzando le specifiche titolarità di ciascuno che concorrono all’obiettivo comune ed alla
definizione del modello organizzativo;
- azione finalizzata a rafforzare il decentramento;
- compartecipazione alla riorganizzazione in atto per garantire piena funzionalità e sinergia
dei livelli territoriali e provinciali.

Proposte da inserire nel documento di programmazione

Definizione di linee di indirizzo e linee guida condivise tra Ambiti ed ASL sulla Tutela Minori.
Con particolare riferimento a:
- realizzazione di Equipe specialistiche dedicate (psicologo-assistente sociale e, ove
opportuno, sperimentazione educatore);
- qualificare il Segretariato Sociale Professionale e il livello comunale;
- integrare funzionalmente Equipe Specialistica e Segretariato Sociale Professionale (coi
necessari livelli di coordinamento);
- raccordo funzionale con CBF ed altri livelli provinciali;
- formazione comune;
- definizione di criteri e procedure tese a facilitare l’integrazione e la funzionalità degli
interventi di Tutela Minori;
- facilitare e sostenere la dimensione preventiva della tutela minori attraverso la messa a
disposizione di “risorse dedicate” da parte del consultorio;
- individuazione e valorizzazione delle buone prassi;
- istituzione di un gruppo tecnico di coordinamento provinciale sulla Tutela Minori.

Definizione di linee di indirizzo e linee guida sull’attività consultoriale di base

Definizione di standard gestionali minimi specifici per le prestazioni consultoriali per singolo
ambito territoriale
Definizione dei criteri di localizzazione delle sedi consultoriali e del loro rapporto coi territori
Conseguente alla definizione delle proposte relative alla Tutela Minori e all’Attività consultoriale di
base
Promozione di sperimentazioni di gestione “a titolarità condivisa” di consultori di ambito
territoriale (anche rimettendo in gioco gli attuali accreditamenti in capo all’ASL)
Stesura di un progetto specifico di territorio per i consultori delle aree montane
Documenti di riferimento utilizzati dal gruppo:
- programmazione ASL 2006;
- bozza di “proposta di riorganizzazione Area socio-sanitaria consultoriale” del Servizio
Famiglia e Soggetti Fragili.
 Livello provinciale
CBF Consultorio Adolescenti Consultorio Disabilità

CONSULTORIO
Area socio
sanitaria

Livello locale
(Psi) (Psi)

(AS)

Area socio
AMBITO
assistenziale

COMUNE
-Parrocchie e privato
sociale
-Scuole ed altre
agenzie educative
COMUNE
-Parrocchie e privato
sociale
-Scuole ed altre
agenzie educative
COMUNE
-Parrocchie e privato
sociale
-Scuole ed altre
agenzie educative
Proseguire con il documento del tavolo sulla saluta mentale (silva/guaiana)