EMORRAGIA ACUTA DEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE

Definizione e incidenza
Il sanguinamento acuto del tratto gastroenterico inferiore per definizione unemorragia che origina in una sede distale al legamento di Treitz. Il colon sede dellemorragia in oltre il 95-97% dei casi, mentre nel rimanente 3-5% la sede del sanguinamento localizzata nellintestino tenue. Il sanguinamento del tratto gastroenterico inferiore molto meno comune rispetto al sanguinamento del tratto digestivo superiore essendo responsabile del 15% circa di tutti gli episodi di emorragia gastroenterica. Lincidenza del sanguinamento dal tratto digestivo inferiore aumenta con let, in rapporto al parallelo aumento delle lesioni acquisite responsabili dellemorragia come le diverticolosi e langiodisplasia. La diagnosi differenziale dellemorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore riportata nella Tabella 1. TABELLA 1 - Diagnosi differenziale dellemorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore Diverticolosi Angiodisplasia Neoplasia Polipi Diverticolo di Meckel Malattie infiammatorie Colite ulcerosa Morbo di Crohn Colite infettiva Malattie indotte da raggi Malattie associate alluso di farmaci anti-infiammatori non steroidei Emorroidi Varici Lesioni di Dieulafoy Sindrome di Olser-Weber-Rendu Fistola aortoenterica Vasculiti Ischemia mesenterica

Presentazione clinica
Il segno caratteristico dellemorragia del tratto gastroenterico inferiore lematochezia (proctorragia enterorragia) - lemissione di feci ematiche, di sangue, o di coaguli. Se il sanguinamento lento e scarso, pu presentarsi anche come melena, sebbene questa presentazione sia pi caratteristica del sanguinamento proveniente da sedi del tratto gastroenterico superiore. Analogamente, sino al 15% dei pazienti con

emorragia massiva proveniente da una sede del tratto digestivo superiore pu presentare ematochezia. Circa la met dei pazienti con emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore si presenta sia con una riduzione di emoglobina e di ematocrito che con instabilit emodinamica; il 30% ha alterazioni emodinamiche in ortostasi, il 10% sincope, e il 19%, uno stato di shock. Sebbene lemorragia del tratto gastroenterico inferiore rappresenti unemergenza, essa generalmente meno pericolosa per la vita rispetto allemorragia del tratto gastroenterico superiore. I pazienti si presentano meno frequentemente in stato di shock, spesso il sanguinamento cessa spontaneamente, e di solito sono richieste anche un numero inferiore di trasfusioni.

Eziologia
Diversamente dellemorragia digestiva superiore, nella quale laccertamento endoscopico pu identificare accuratamente le lesioni della mucosa responsabili dellemorragia, la valutazione della sede dellemorragia a livello del colon dopo un episodio emorragico molto pi problematica. In primo luogo, perch lemorragia gastroenterica inferiore caratterizzata da: i] episodi emorragici intermittenti e il sanguinamento pu essere cessato gi prima dellesecuzione della procedura diagnostica. In secondo luogo, perch in circa il 42% dei pazienti, lemorragia digestiva inferiore ii] ha sedi multiple di sanguinamento al momento della valutazione diagnostica. Per tale motivo, importante conoscere chiaramente il significato dei reperti osservati nel corso degli accertamenti diagnostici e considerare la limitatezza legata ad alcuni di questi reperti. Per stabilire una diagnosi definitiva , infatti, necessaria losservazione endoscopica diretta di una lesione sanguinante o di reperti con sicure stigmate di emorragia recente. La conoscenza del grado della certezza della sede di un sanguinamento di estrema importanza quando debba essere presa in considerazione una resezione chirurgica per il trattamento dellemorragia.
A.

Diverticolosi

La diverticolosi del colon rappresenta la pi comune causa di emorragia del tratto gastroenterico inferiore, responsabile del 40-55% dei casi di emorragia. I diverticoli del colon sono lesioni acquisite molto comuni. Il 40% dei pazienti nella quinta decade di vita ha i diverticoli, e questa incidenza aumenta sino all80% nel corso della nona decade. Lemorragia rappresenta la complicanza nel 3-5% dei pazienti con diverticolosi. Si ritiene che la base anatomica del sanguinamento sia la rottura delle branche intramurali (vasa recta) dellarteria marginale a livello della cupola del diverticolo o a livello del suo margine antimesenterico. Sembra verosimile che fattori traumatici intraluminali, inclusi il contatto dei coproliti con conseguente abrasione (per decubito) dei vasi, portino allemorragia. Lemorragia raramente associata allinfiammazione tipica della diverticolite clinica. Lemorragia diverticolare cessa spontaneamente in oltre il 90% dei pazienti e raramente sono richieste trasfusioni di oltre 4 unit di emazie concentrate. Sebbene i diverticoli siano pi comuni nel colon sinistro, il sanguinamento tende ad essere pi frequente nei diverticoli del colon destro. Lemorragia dalle lesioni del colon

destro pu inoltre aver frequenza ed entit superiori rispetto a quella dei diverticoli del colon sinistro. Dopo un iniziale episodio emorragico, il sanguinamento si verifica nuovamente nel 10% dei pazienti nel corso del primo anno e, successivamente, il rischio di risanguinamento aumenta sino al 25% nellarco di 4 anni. Data lelevata prevalenza di diverticolosi del colon, ed il fatto che la maggior parte degli episodi emorragici tende a cessare spontaneamente, la gran parte delle emorragie del tratto gastroenterico inferiore attribuita a diverticolosi del colon pi come diagnosi presuntiva che quale diagnosi definitiva.

B. Angiodisplasia

Le angiodisplasie sono responsabili del 3-20% dei casi di sanguinamento acuto del tratto gastroenterico inferiore. Le angiodisplasie, note anche con il termine di malformazioni arterovenose, sono piccoli vasi ematici ectasici situati nella sottomucosa del tratto gastroenterico. La mucosa sovrastante spesso sottile, e ad un esame istologico dei reperti chirurgici o autoptici, nella sede dellangiodisplasia pu essere osservata la presenza di unerosione superficiale. Le angiodisplasie sono identificate nell1-2% di tutte le valutazioni autoptiche e la frequenza del loro riscontro aumenta con let del paziente. Le angiodisplasie possono insorgere in tutto il tratto gastroenterico e rappresentano la pi comune causa di emorragia del piccolo intestino nei pazienti di et superiore a 50 anni. Le angiodisplasie appaiono allesame endoscopico come lesioni rosse, piatte, di circa 2-10 mm di diametro, di forma stellata, ovale, a margini ben definiti o indistinti. La coloscopia la metodica pi sensibile per identificare le angiodisplasie, sebbene anche langiografia sia in grado di rilevarle. Luso di meperidina, durante la coloscopia, pu ridurre la possibilit di identificare le angiodisplasie poich essa riduce il flusso ematico allinterno della mucosa. Uno studio ha dimostrato che la somministrazione di un antagonista degli oppioidi, durante lendoscopia, pu aumentare le dimensioni delle angiodisplasie e favorirne la diagnosi. Allangiografia, le angiodisplasie appaiono come vene ectasiche con lenta fase di svuotamento o come malformazioni arterovenose con rapido e precoce riempimento venoso. Oltre la met delle angiodisplasie localizzata nel colon destro, e il sanguinamento di queste lesioni correlato con questa distribuzione. Le angiodisplasie possono associarsi a molte patologie, tra cui linsufficienza renale in stadio avanzato, la stenosi aortica, la malattia di von Willebrand, ed altre. Non chiaro se queste associazioni riflettano la maggiore tendenza dellangiodisplasia a sanguinare in queste situazioni oppure se le angiodisplasie siano riscontri strutturali pi comuni in esse.
C.

Neoplasia

Le neoplasie del colon, tra cui i polipi adenomatosi, i polipi giovanili, e i carcinomi, si presentano con quadri clinici molto variabili. Tipicamente, il sanguinamento di queste lesioni lento, caratterizzato da sanguinamento occulto e anemia secondaria. Tuttavia, queste neoplasie possono sanguinare intensamente e alcuni studi riportano una percentuale di emorragia acuta dovuta a polipi del colon o tumori, pari al 20% circa dei casi. I polipi giovanili sono la seconda causa pi comune di emorragia nei pazienti di et inferiore a ventanni.

D.

Malattie infiammatorie

Lemorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore pu essere causata da unampia variet di malattie infiammatorie. Lemorragia raramente il segno di presentazione della malattia; essa pi spesso si verifica durante il decorso della malattia e la causa viene sospettata sulla base della storia clinica del paziente. Sino al 20% dei casi di emorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore pu essere causata da una malattia infiammatoria. La maggior parte degli episodi di sanguinamento cessa spontaneamente o con una terapia specifica diretta nei confronti della causa. Lemorragia complica il decorso della colite ulcerosa in oltre il 15% dei casi. La colectomia in emergenza per emorragia persistente responsabile dal 6 al 10% delle colectomie effettuate in emergenza in pazienti con questa malattia. La malattia di Crohn determina meno frequentemente unemorragia colica massiva che avviene in circa l1 % dei pazienti affetti da questa lesione. Le cause infettive comprendono il tifo e le infezioni da Escherichia coli, citomegalovirus, e Clostridium difficile. Il danno da radiazioni pi comune nel retto dopo radioterapia pelvica per neoplasie della prostata e neoplasie ginecologiche. Il sanguinamento pi comune un anno dopo il trattamento radiante, ma pu verificarsi anche a quattro anni di distanza. I pazienti immunosoppressi o con sindrome da immunodeficienza acquisita sono a rischio per emorragia intestinale dovuta ad una serie di cause particolari: quelle pi comuni sono linfezione da citomegalovirus, il sarcoma di Kaposi, listoplasmosi, ma anche le fistole e le ragadi perianali nei pazienti con trombocitopenia AIDS-correlata.
E.

Cause vascolari

Le cause vascolari di emorragia digestiva inferiore acuta includono le vasculiti ( la poliarterite nodosa, la granulomatosi di Wagner, lartrite reumatoide ed altre), che si associano ad ulcere puntiformi del colon e del piccolo intestino. Anche lischemia del colon che si presenta con ulcere e friabilit della mucosa pu determinare unemorragia acuta, spesso nel contesto di dolore addominale acuto e sepsi. Lischemia mesenterica acuta pu esordire con un episodio di ematochezia accompagnato da severo dolore addominale in pazienti con una vasculopatia nota e fattori di rischio per malattia tromboembolica o ipercoagulabilit. Sebbene lemorragia rappresenti un elemento importante nella gestione clinica di questi pazienti, raramente il controllo dellemorragia diventa lobiettivo primario della terapia che, al contrario, rappresentato dalla riperfusione viscerale.
F.

Emorroidi

Le emorroidi sono solitamente osservabili allesame obiettivo in oltre la met dei pazienti con emorragia gastroenterica inferiore. Tuttavia, lemorragia pu essere attribuita a queste lesioni in meno del 2% dei pazienti. Salvo che non vi siano inequivocabili segni di sanguinamento allanoscopia, dovrebbe essere ricercata unaltra fonte di sanguinamento. I pazienti con ipertensione portale possono sviluppare emorragie emorroidarie massive, cos come possono avere emorragie i pazienti con emorroidi e trombocitopenia AIDS-correlata.

G.

Cause rare

Cause rare di emorragia gastroenterica inferiore comprendono lulcera solitaria del retto, le lesioni di Dieulafoy ( del colon, la colopatia portale, lassunzione di FANS e lintussuscezione intestinale. [L'ulcera di Dieulafoy rappresenta una rara causa di emorragia digestiva. Essa rappresenta un'entit clinica ed istopatologica ben definita, che si presenta endoscopicamente come un'arteriola aggettante nel lume senza ulcerazione della mucosa circostante. La sua incidenza varia dallo 0,5 al 14% fra le cause di emorragia digestiva alta non da ipertensione portale. A causa della difficolt nella diagnostica, prevalentemente endoscopica, gravata da unelevata mortalit. Il trattamento endoscopico sleroterapico invece accompagnato da unelevata percentuale di successi (95%). La terapia chirurgica trova indicazione solo dopo il fallimento della terapia endoscopica. La scleroterapia endoscopica la metodica di scelta nel trattamento dell'ulcera di Dieulafoy mentre la terapia chirurgica trova indicazione solo dopo il fallimento della precedente].

Valutazione iniziale
La raccolta della storia clinica del paziente e lesame obiettivo, devono essere volti a determinare le potenziali sedi dellemorragia e la severit dellepisodio iniziale. possibile che la maggior parte dei casi di emorragia sia determinata da angiodisplasia o diverticolosi entrambe le condizioni sono solitamente asintomatiche prima dellemorragia iniziale. Ciononostante, la storia clinica dovrebbe escludere anche altre cause meno comuni di sanguinamento. Dovrebbe essere indagato limpiego di FANS. La presenza di dolore addominale o di recente diarrea e febbre, pu indirizzare verso una colite, una malattia infettiva o ischemica. Nei pazienti con precedente intervento chirurgico allaorta, dovrebbe essere considerata la possibilit di una fistola aortoenterica, almeno sino a che non sia provato il contrario. La presenza in anamnesi di terapia radiante per una neoplasia pelvica pu indicare una proctite attinica. Una recente coloscopia pu suggerire un sanguinamento dovuto alla biopsia o alla polipectomia. Dovrebbero essere indagati nella storia clinica del paziente eventuali pregressi episodi di sanguinamento, data la possibilit che possa trattarsi di una malattia infiammatoria intestinale. utile inoltre studiare la familiarit per poliposi e per neoplasie maligne del colon. I pazienti giovani hanno un rischio elevato di sanguinare da un diverticolo di Meckel o da polipi intestinali. Lesame obiettivo nei pazienti senza chiara evidenza clinica di uno stato di shock dovrebbe comprendere la misurazione dei segni vitali in ortostasi. Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a procedure rianimatorie. Sono importanti riscontri allesame obiettivo la presenza di cicatrici laparotomiche della parete addominale, la presenza di masse addominali e di lesioni cutanee o della mucosa orale suggestive per la presenza di sindromi specifiche come quelle associate a poliposi. Dovrebbero essere presi in considerazioni eventuali segni clinici di cirrosi, indicativi

di sanguinamento da emorroidi o da varici conseguenti ad ipertensione portale. Lesplorazione rettale importante per identificare lesioni anorettali, come i tumori, le ulcere, o i polipi e per osservare il colore delle feci, la presenza di feci formate e coaguli. inoltre utile eseguire unanoscopia per escludere unemorragia dovuta a emorroidi. Il posizionamento di una sonda naso-gastrica permette di valutare la presenza di sangue o di materiale caffeano nello stomaco esattamente come viene fatto per escludere una sede di sanguinamento del tratto gastroenterico superiore. Nei pazienti con ematochezia e instabilit emodinamica dovrebbe essere eseguita unesofago-gastroduodenoscopia in emergenza.

Diagnosi

Nei pazienti con emorragia digestiva inferiore grave, raramente necessario procedere ad un intervento chirurgico in emergenza prima di aver tentato di localizzare la sede del sanguinamento, in quanto la corretta identificazione della sede dellemorragia essenziale per una terapia appropriata. Gli esami diagnostici dovrebbero essere, infatti, effettuati dopo che il paziente stato rianimato e stabilizzato. ancora controverso quale debba essere lesame da effettuare in prima istanza; questa scelta dipende in una certa misura dalle disponibilit diagnostiche locali e dallesperienza del Centro. Le tre possibilit principali sono la coloscopia, langiografia viscerale selettiva, e la scintigrafia con emazie marcate con tecnezio 99m (99mTc).Un algoritmo per la diagnosi del sanguinamento dal tratto gastroenterico inferiore riportato nella Figura 1.

Figura 1. Iter diagnostico nella valutazione dellemorragia del tratto gastroenterico inferiore.
1.

Coloscopia

Poich nei pazienti con emorragia digestiva inferiore, la maggior parte degli episodi emorragici cessa spontaneamente e poich le stigmate del sanguinamento sono minime e di difficile diagnosi, consigliabile eseguire una coloscopia non appena possibile. La coloscopia in urgenza indicata nei pazienti con emorragia di grado meno severo e, entro 12 ore dallaccettazione, in presenza di unemorragia grave dopo che questa si arrestata, ed stata ottenuta la stabilit emodinamica del paziente. In questo caso, la coloscopia pu anche essere effettuata dopo ladeguata preparazione del colon. Significativi reperti alla coloscopia includono lidentificazione di una sede di sanguinamento attivo, lidentificazione di un vaso visibile non sanguinante, un coagulo adeso ad un orifizio diverticolare ulcerato, un coagulo adeso ad una lesione della mucosa, o sangue fresco localizzato in un particolare tratto del colon. Analogamente, il riscontro di sangue fresco solo a livello dellileo terminale, dopo unendoscopia del tratto gastroenterico superiore risultata negativa, suggerisce fortemente la presenza di una sede di sanguinamento localizzata nellintestino tenue. importante che lesioni occasionali come i coaguli situati a livello di plurimi orifizi diverticolari, le malformazioni arterovenose non sanguinanti, i polipi non sanguinanti, i diverticoli non sanguinanti, non siano considerati come sedi sicure di emorragia recente. La causa e la sede dellemorragia possono essere attribuite solo a lesioni con chiare stigmate di sanguinamento. I pazienti che si presentano con emorragia massiva del tratto gastroenterico inferiore sono pessimi candidati alla coloscopia in emergenza. In primo luogo, perch in assenza di preparazione la coloscopia presenta problemi tecnici dovuti i] alla difficolt di ripulire adeguatamente la superficie mucosa dal sangue vecchio e nuovo, e osservare un vaso attivamente sanguinante in un colon non preparato difficile anche per il pi esperto degli endoscopisti. ii] In secondo luogo, perch i pazienti con emorragia massiva hanno uninstabilit emodinamica che preclude luso della sedazione e incrementa il rischio di ipossiemia e complicanze. Inoltre, la coloscopia pu ostacolare e rendere difficili le manovre di rianimazione. Per questi motivi, la coloscopia generalmente indicata come prima procedura diagnostica nei pazienti con unemorragia attiva di grado moderato, o acuta severa, ma gi cessata al momento dellindagine. Essa inoltre utilizzata come procedura di scelta nei pazienti con unemorragia sviluppatasi dopo una polipectomia endoscopica.
2.

Angiografia viscerale selettiva

Larteriografia mesenterica ampiamente utilizzata nella valutazione e nel trattamento dei pazienti con emorragia del tratto gastroenterico inferiore. Liniezione selettiva di mezzo di contrasto nellarteria mesenterica superiore o nellarteria mesenterica inferiore in grado di identificare lemorragia nei pazienti che hanno un sanguinamento di almeno 0,5 ml/min o superiore. Questa procedura pu identificare accuratamente lemorragia arteriosa nel 45-75% dei pazienti se essa ancora attiva al momento dellinfusione del mezzo di contrasto. Data la caratteristica intermittente del sanguinamento del tratto gastroenterico inferiore dovuto alla diverticolosi, alle malformazioni arterovenose, e ad altre cause, esso pu essere cessato al momento dellesame. Alcuni radiologi, al fine di identificare pi accuratamente la sede dellemorragia, hanno consigliato limpiego di test di stimolazione, che comprendono liniezione intra-arteriosa di vasodilatatori, di eparina e di agenti fibrinolitici. Questo approccio pu essere consigliabile solo nei pazienti con episodi di emorragia intermittente refrattaria, ma deve essere eseguito in condizioni di completa assistenza. Poich nel 90% dei casi, lemorragia cessa spontaneamente, e solo il 10% dei pazienti risanguina, questi test evocativi sembrano essere inappropriati nella maggior parte dei pazienti. Nel 10% circa dei pazienti che eseguono unangiografia possono verificarsi complicanze, rappresentate principalmente da ictus, insufficienza renale, trombosi dellarteria femorale, immobilizzazione degli arti inferiori e formazioni di ematomi. Poich la maggior parte dei pazienti con emorragia del tratto gastroenterico inferiore ha et superiore a 60 anni, le comorbillit, che includono malattie vascolari e insufficienza renale, possono renderli ad elevato rischio per questa procedura. Langiografia quindi riservata ai pazienti con evidenza di emorragia rilevante in atto.
3.

Scintigrafia con emazie marcate con Tecnezio-99m

La scintigrafia con emazie marcate con Tecnezio-99m ha avuto variabile successo nella diagnosi delle emorragie del tratto gastroenterico inferiore. In questa procedura, le emazie del paziente vengono marcate con un isotopo del Tecnezio e iniettate nuovamente nella circolazione del paziente. In occasione di ogni episodio emorragico, il sangue marcato si riversa nel lume intestinale creando un focus isotopico che pu essere rilevato con una scintigrafia delladdome. Con questa metodica pu essere rilevato un sanguinamento di 0,1 ml/min. Le immagini vengono registrate a intervalli regolari dopo liniezione, entro le prime 2 ore, e successivamente ogni 4-6 ore, o al momento dellevidenza clinica della recidiva emorragica. Dopo essere stato riversato nel lume, il sangue procede lungo il colon, generalmente dal colon destro verso il sigma, ma occasionalmente anche in direzione retrograda a causa delle contrazioni del viscere. Se il sanguinamento presente al momento delliniezione del tecnezio e della scansione scintigrafica iniziale, la metodica pu rilevare accuratamente la sede del sanguinamento sino all85% dei casi. Se il sanguinamento non attivo al momento dellinizio dellesame, o se si verifica in ritardo, la rilevazione con lisotopo allinterno del lume pu non essere accurata a causa del suo movimento allinterno del lume intestinale. In questo caso, lo studio accurato solo nel 40-60% dei pazienti una percentuale poco superiore al 50% per determinare se il sanguinamento nella parte destra o

sinistra del colon. Pertanto, nei pazienti in cui la resezione chirurgica rappresenta lopzione terapeutica per unemorragia recidivante o persistente, il sanguinamento dovrebbe essere confermato o con unangiografia o una coloscopia e la scintigrafia con emazie marcate pu essere utilizzata solo come indagine preliminare per indirizzare il successivo esame di conferma.

Trattamento 1. Trattamento endoscopico

La terapia endoscopica comprende luso delle stesse modalit utilizzate per lemorragia del tratto gastroenterico superiore: la terapia termica con heater probe, lelettrocoagulazione, e la scleroterapia. Alcuni studi suggeriscono limpiego dellelettrocoagulazione per il sanguinamento dei diverticoli, sebbene questo approccio non sia stato ampiamente accettato. I tentativi impiegati per controllare endoscopicamente lemorragia dei diverticoli possono, infatti, aggravare lemorragia. Al contrario, le angiodisplasie sono facilmente trattabili per via endoscopica. Il sanguinamento in atto di unangiodisplasia pu essere controllato in oltre l80% dei pazienti, sebbene il risanguinamento possa verificarsi in oltre il 15% dei casi. Il trattamento endoscopico delle angiodisplasie deve essere effettuato con cautela onde evitare il precipitare dellemorragia. Molti endoscopisti raccomandano di trattare la lesione iniziando dalla periferia, obliterando prima i vasi periferici e poi il vaso centrale. La terapia endoscopica inoltre raccomandata nel sanguinamento dopo recente polipectomia endoscopica. Il sanguinamento rappresenta una complicanza della polipectomia nell1-2% dei pazienti e pu verificarsi fino a due settimane di distanza.
2.

Trattamento angiografico

Nei pazienti in cui langiografia ha identificato la sede del sanguinamento, pu essere appropriato un trattamento angiografico, sia per prendere tempo in previsione di un intervento chirurgico che per trattare in via definitiva pazienti ad alto rischio candidati allintervento chirurgico. Nei pazienti in cui riesce ad essere effettuata la cateterizzazione selettiva di un vaso mesenterico che fornisce direttamente la sede dellemorragia, la terapia intra-arteriosa con vasocostrittori come la vasopressina pu temporaneamente controllare il sanguinamento in oltre l80% dei casi. Il risanguinamento tuttavia frequente dopo la sospensione della terapia. Le complicanze sono frequenti e gravi e comprendono lischemia del miocardio, ledema polmonare, la trombosi mesenterica, e liponatriemia. Linfusione intra-arteriosa di vasopressina non dovrebbe essere impiegata nei pazienti con coronaropatia e con altre patologie vascolari. Il ruolo primario di questa terapia quindi quella di controllare temporaneamente il sanguinamento prima di pianificare un intervento chirurgico definitivo in emergenza. Lembolizzazione trans catetere di un sanguinamento massivo pu inoltre essere utilizzata per i pazienti che sono pessimi candidati allintervento chirurgico. Lembolizzazione mediante gelatina o microspirali in grado di controllare temporaneamente il sanguinamento da angiodisplasia e diverticoli. Data la mancanza di un approvvigionamento ematico collaterale alla parete del colon,

queste procedure possono essere complicate dallinfarto del colon che si presenta con dolore addominale, febbre e sepsi. Pertanto, come per la terapia vasocostrittiva, questa procedura dovrebbe essere ristretta ai pazienti non operabili oppure dovrebbe essere impiegata come una misura temporanea in presenza di unemorragia massiva prima di un intervento chirurgico definitivo.
3.

Chirurgia

La chirurgia indicata per i pazienti con emorragia in atto o recidivante. In presenza di unemorragia acuta, rappresentano unindicazione alla colectomia in urgenza la necessit di trasfusioni continue o di trasfondere oltre 6 unit di emazie concentrate, e una persistente instabilit emodinamica. I pazienti che sviluppano emorragie recidivanti del tratto gastroenterico inferiore possono essere trattati con una colectomia, poich il rischio di recidiva emorragica aumenta con il tempo. Nei pazienti con emorragia colica persistente o ricorrente indicata una colectomia segmentaria. In questo caso dovrebbe essere fatto ogni sforzo per localizzare la sede dellemorragia cosicch possa essere effettuata unemicolectomia piuttosto che una colectomia sub-totale alla cieca. La certezza della sede dellemorragia di fondamentale importanza; un intervento basato solo sul risultato della scintigrafia con emazie marcate pu esitare in una recidiva emorragica in oltre il 35% dei pazienti. La colectomia totale cieca comporta una morbilit perioperatoria significativamente elevata, ed associata ad un tasso di mortalit che in alcuni studi si avvicina al 25%. La diarrea e il transito intestinale delle feci molto rapido dopo colectomia totale, possono inoltre rappresentare condizioni debilitanti per i pazienti anziani. La mortalit dopo colectomia per unemorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore mediamente inferiore al 5%. Come nellemorragia del tratto gastroenterico superiore, il sanguinamento non la causa del decesso, il quale invece determinato da altre cause come polmonite, eventi cardiovascolari, e insufficienza renale, soprattutto nei pazienti pi anziani con multiple recidive emorragiche. Un trattamento tempestivo e ben pianificato accompagnato da una buona prognosi nella maggior parte dei pazienti.

EMORRAGIA GASTROENTERICA DA CAUSA NON NOTA

Lintestino tenue raramente la sede di unemorragia acuta. Solo nel 2-5% dei pazienti con emorragia gastroenterica acuta, la sede del sanguinamento localizzata nellintestino tenue. Questa bassa frequenza un evento fortunato poich il piccolo intestino un organo molto difficile da studiare, e la precisa localizzazione della lesione sanguinante avviene caratteristicamente con ritardo. Lemorragia dellintestino tenue frequentemente episodica, caratterizzata da emorragie ricorrenti e intense, che cessano spontaneamente per recidivare settimane o mesi pi tardi. La maggior parte dei pazienti valutata in pi occasioni dopo diversi episodi emorragici, prima che venga posta una diagnosi corretta ed unefficace terapia. Nello studio di Szold e coll.50, il paziente che giunge con emorragia gastroenterica acuta di origine non nota ha avuto intermittenti episodi emorragici nel corso di un periodo medio di 26 mesi, stato sottoposto da 1 a 20 esami diagnostici, ed ha

ricevuto mediamente circa 20 unit di emazie concentrate, prima di giungere alla diagnosi. Le cause dellemorragia identificate nei 71 pazienti esaminati in questo studio sono mostrate nella Tabella 2. TABELLA 2 - Sedi di sanguinamento gastroenterico da origine non nota: riscontri in 71 pazienti trattati con intervento chirurgico Diagnosi Pazienti (%) Malformazione arterovenosa 40 Leiomioma del piccolo intestino 11 Adenocarcinoma del piccolo intestino 7 Linfoma del piccolo intestino 6 Morbo di Crohn 6 Stomaco a watermelon 4 Diverticolo di Meckel 4 Leiomiosarcoma del piccolo intestino 3 Metastasi di carcinoma del colon al piccolo intestino 3 Varici del piccolo intestino 3 Melanoma del piccolo intestino 3 Altre 10 Totale 100

Presentazione clinica e valutazione iniziale

La presentazione clinica dei pazienti con emorragia acuta dellintestino tenue simile a quella dellemorragia acuta del tratto gastroenterico inferiore proveniente da una sede colica. Le priorit nel trattamento di questi pazienti sono la rianimazione, seguita da una rapida esecuzione degli esami diagnostici: unendoscopia del tratto gastroenterico superiore nei pazienti emodinamicamente instabili con ematochezia e laspirazione naso-gastrica seguita da unangiografia viscerale selettiva o da una coloscopia in emergenza nei pazienti con melena. Il ruolo della scintigrafia con emazie marcate resta controverso, come gi osservato per lemorragia del tratto gastroenterico inferiore. Raramente, nel paziente con unimportante emorragia in atto proveniente dal piccolo intestino, gli esami diagnostici possono identificare la sede dellemorragia. La coloscopia pu rilevare unemorragia proveniente dalla valvola ileo-ciecale o una raccolta di sangue nellileo terminale, mentre langiografia mesenterica selettiva pu evidenziare la sede del sanguinamento da una delle molte possibili sedi del piccolo intestino. Ovviamente, fondamentale non solo riconoscere il piccolo intestino come la sede dellemorragia, ma anche identificare la sede precisa nel contesto dellorgano, in modo da effettuare una limitata resezione intestinale. Nella maggior parte dei pazienti, tuttavia, il sanguinamento terminato prima che vengano completati gli esami diagnostici e un loro impiego tempestivo permette la diagnosi ed una terapia definitiva.

Valutazione dei pazienti dopo un episodio di sospetta emorragia del piccolo intestino

La valutazione del paziente dopo una sospetta emorragia acuta del piccolo intestino dovrebbe comprendere un esame endoscopico e unindagine radiografica. Un intervento chirurgico esplorativo, in assenza di esami diagnostici, deve essere evitato poich il chirurgo raramente in grado di identificare la sede di un sanguinamento attivo dellintestino tenue basandosi solo sullispezione e la palpazione delle anse. Unesplorazione chirurgica indiretta ha un elevato rischio di fallimento e non dovrebbe essere effettuata ad eccezione dei pazienti con emorragia acuta massiva dissanguante.
1.

Clisma del tenue

Il clisma del tenue uno studio radiologico con contrasto del piccolo intestino che pu identificare correttamente masse e alterazioni strutturali della mucosa, come per esempio lesioni ulcerative e infiammatorie, in oltre l80% dei casi. Il clisma dovrebbe essere effettuato come primo esame nella maggior parte dei pazienti che hanno avuto un episodio di emorragia del piccolo intestino. Al contrario, lo studio radiologico seriato del tenue non adeguato per valutare questi pazienti e non dovrebbe essere utilizzato. Il clisma del tenue, tuttavia, pu non identificare le angiodisplasie, le pi comuni cause di sanguinamento.
2.

Endoscopia dellintestino tenue

Lendoscopia del tenue, o enteroscopia, pu essere effettuata con due metodi. Lenteroscopia (push enteroscopy) dellintestino tenue utilizza un colonscopio pediatrico per visualizzare direttamente la porzione prossimale del piccolo intestino. La procedura richiede particolare esperienza endoscopica, e la completa visualizzazione dellintestino tenue solitamente non possibile. Lenteroscopia con sonda (Sonde enteroscopy) effettuata con un piccolo strumento a fibre ottiche che viene introdotto nel digiuno prossimale montato su un colonscopio. Dopo che stato introdotto, viene gonfiato un pallone sullenteroscopio, e lo strumento viene sospinto attraverso il lume del piccolo intestino dalla peristalsi. Diverse ore dopo, una radiografia delladdome pu determinare il tratto di intestino attraversato dalla sonda. Quando lenteroscopio ha raggiunto la valvola ileo-ciecale, viene lentamente ritirato attraverso lintestino e pu essere effettuata unattenta ispezione della mucosa con lenti ad angolo di visione di 120 gradi. Con questa tecnica possibile identificare anche piccole lesioni della mucosa e le angiodisplasie, ma non possibile effettuare biopsie. Lenteroscopia con sonda pu essere effettuata con successo nel 70% circa dei pazienti, sebbene sia scarsamente tollerata. Lesperienza con lenteroscopia con sonda ancora limitata; essa una procedura di raro impiego anche nei pi avanzati Centri di chirurgia ad orientamento gastroenterologico.
3.

Endoscopia intraoperatoria

La maggior parte dei chirurghi ha adottato limpiego della procedura endoscopica combinata allintervento chirurgico per valutare il piccolo intestino. Durante la laparotomia esplorativa, lenteroscopia del tenue viene effettuata dallendoscopista. Il chirurgo palpa con cura il piccolo intestino sotto lenteroscopio

mentre questo procede nella visualizzazione. Le luci della sala operatoria vengono abbassate per osservare meglio le angiodisplasie con la transilluminazione. Lidentificazione di una lesione ulcerata della mucosa o di unisolata o multiple aree di angiodisplasia permette o un trattamento chirurgico definitivo mediante la resezione del tenue. Questo approccio combinato pu identificare la sede del sanguinamento in oltre 70% dei pazienti. Nei pazienti con precedente riscontro angiografico di angiodisplasia, pu essere confermata la precisa sede dellangiodisplasia per permettere una resezione limitata.
4.

Angiografia mesenterica selettiva

Langiografia selettiva dellarteria mesenterica superiore permette di identificare le angiodisplasie, se presenti, in oltre il 60% dei pazienti. Tuttavia, la correlazione tra presenza di angiodisplasia ed episodi emorragici pi problematica se la lesione non attivamente sanguinante al momento dellesame. Le angiodisplasie sono lesioni comuni, acquisite, con sanguinamento imprevedibile. La cateterizzazione selettiva dellarteria tributaria principale della lesione permette di iniettare una soluzione, come il blu di metilene, per colorare il segmento intestinale sanguinante e permetterne il riconoscimento intraoperatorio. Linfusione intra-arteriosa selettiva di vasopressina o lembolizzazione con collagene o spirali pu esser utilizzate per arrestare temporaneamente lemorragia nei pazienti con sanguinamento grave, ma dovrebbe essere seguita dalla resezione chirurgica del tratto di intestino interessato.
5.

Scintigrafia del diverticolo di Meckel

Il diverticolo di Meckel pu contenere mucosa gastrica ectopica in grado di secernere acido. Questo pu causare lesioni ulcerose nelladiacente mucosa del piccolo intestino. In questo esame scintigrafico, noto come scintigrafia del Meckel, le cellule parietali della mucosa gastrica ectopica captano il 99mTc-pertecnato, e vengono rilevate da una gamma camera. Anche le duplicazioni congenite del tratto intestinale possono contenere mucosa gastrica ectopica che pu essere evidenziata con questo esame. Questa procedura dovrebbe rappresentare la valutazione iniziale nei pazienti giovani, in cui il diverticolo di Meckel la pi comune causa di sanguinamento del piccolo intestino.

6. VIDEOCAPSULA! Eziologia e trattamento Angiodisplasie

Le angiodisplasie sono responsabili del 50-75% dei casi di emorragia proveniente dal piccolo intestino nei pazienti di et superiore a 50 anni e del 30-40% dei casi nei pazienti pi giovani. Le angiodisplasie sono lesioni acquisite, pi comuni nel colon destro, anche se possono essere rinvenute in qualsiasi parte del tratto gastroenterico.

Il loro sanguinamento caratteristicamente episodico, tale da renderne difficile la diagnosi. Le lesioni possono essere identificate con angiografia o enteroscopia. Nei pazienti in cui queste lesioni vengono diagnosticate endoscopicamente possibile tentare un trattamento endoscopico con scleroterapia o coagulazione prima di procedere allesplorazione chirurgica. Tuttavia, nei pazienti in cui le misure endoscopiche falliscono, indicata la resezione chirurgica segmentaria del piccolo intestino. Le angiodisplasie sono lesioni che vengono acquisite con let e oltre il 25% di pazienti sviluppa nuove emorragie a causa dello svilupparsi di nuove lesioni negli anni successivi alla resezione; per questo motivo utile che i pazienti con angiodisplasia vengano seguiti con follow-up a lungo termine. Le teleangiectasie della sindrome di Rendu-Olser-Weber sono lesioni distinte dalle angiodisplasie. La maggior parte dei pazienti con questa patologia ereditaria giovane e mostra lesioni a livello della cute e della mucosa orale ed acquisisce lesioni gastrointestinali che tendono a sanguinare verso la quarta decade di vita, o successivamente. Queste teleangiectasie sono diffuse, e lintervento chirurgico non una terapia appropriata. Per queste lesioni ha riportato un certo successo, il trattamento con estrogeni coniugati che tendono a ridurre la frequenza e la gravit dellemorragia.

Neoplasie
Le neoplasie sono la seconda causa pi comune di emorragia del piccolo intestino. La maggior parte delle neoplasie di natura benigna e comprende leiomiomi, schwannomi e lipomi, sebbene anche i tumori maligni possano sanguinare, inclusi il leiomiosarcoma, ladenocarcinoma, il linfoma, i carcinoidi, ed altri. La necrosi centrale della neoplasia la causa nel sanguinamento. La diagnosi viene posta con il clisma del tenue o con la tomografia computerizzata delladdome. La terapia consiste nella resezione chirurgica.

Diverticolo di Meckel
Il diverticolo di Meckel un residuo embrionale del dotto vitellino, e pu essere riscontrato nei 100 centimetri terminali dellileo in circa il 2% della popolazione. Esso la pi comune causa di emorragia del piccolo intestino nei pazienti di et inferiore a 30 anni. Il sanguinamento pu essere intenso, e nei pazienti giovani con emorragie in atto o instabilit emodinamica pu essere appropriata anche una tempestiva laparotomia esplorativa, dopo un esame endoscopico risultato negativo. La scintigrafia con Tecnezio positiva in circa il 60% dei pazienti. Lasportazione chirurgica del diverticolo consigliabile anche nei pazienti che hanno avuto unemorragia in passato.

Diverticoli digiunali
I diverticoli del digiuno sono pseudodiverticoli acquisiti che si sviluppano allinterno dei foglietti del mesentere nel piccolo intestino. Questi diverticoli sono presenti nell1-2% dei pazienti, e si stima che lemorragia si sviluppi nel 5% dei casi18. Il sanguinamento pu essere identificato dallangiografia, che mostra una raccolta di sangue nel diverticolo, oppure dallendoscopia. La resezione chirurgica il trattamento ottimale.

Cause rare di emorragia gastroenterica da una sede non nota

Lemorragia gastroenterica acuta da una sede non nota pu essere causata da molte patologie. Queste comprendono lenterite da raggi, le varici del piccolo intestino, il morbo di Crohn, la tubercolosi, la sifilide, il tifo, listoplasmosi, le vasculiti, le lesioni ulcerose del piccolo intestino in presenza di tumori secernenti gastrina, e le lesioni Dieulafoy. Il trattamento medico appropriato per la maggior parte delle cause infettive e nei pazienti con sindrome di Zollinger-Ellison. Lenterectomia viene invece richiesta nelle altre patologie. Le malattie del pancreas possono causare unemorragia digestiva acuta quando il sangue viene riversato nel duodeno attraverso il dotto pancreatico. Questo sanguinamento stato riportato in presenza di pancreatite acuta, pancreatite cronica con rottura di micro-pseudoaneurismi pancreatici dopo pancreatectomia, e nei tumori pancreatici. Il sanguinamento una complicanza rara di queste patologie. Langiografia pu confermare la presenza di uno pseudo aneurisma e consente tramite lembolizzazione di controllare lemorragia. La resezione pancreatica un trattamento appropriato ma dipendente dalle condizioni cliniche del paziente. Anche il fegato pu essere la sede presunta di unemorragia gastroenterica acuta. Il sanguinamento nel dotto epatico si presenta come emorragia gastroenterica quando il sangue giunge nel duodeno passando dal dotto biliare comune. Tale condizione nota come emobilia. Lemobilia stata riportata in seguito a trauma epatico con sviluppo di un ematoma intraepatico, ad un aneurisma epatico o ad altre malformazioni vascolari, a tumori epatici, ascessi epatici, o dopo resezione epatica o biopsia percutanea del fegato. Questa diagnosi di solito presa in considerazione sulla base del contesto clinico e quando la valutazione endoscopica nel corso di emorragia acuta mostra sangue che giunge nel duodeno attraverso lampolla di Vater. Langiografia viscerale selettiva di solito utile per definire la sede dellemorragia e spesso permette un trattamento definitivo mediante lembolizzazione intra-arteriosa.