Sistema nazionale per le linee guida

Gravidanza fisiologica
Lg LINEA GUIDA
LINEA GUIDA 20

Nota per gli utilizzatori

Le linee guida rappresentano uno strumento che consente un rapido trasferimento delle conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di raccomandazioni di comportamento, messe a punto mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, che possono essere utilizzate come strumento per medici e amministratori sanitari per migliorare la qualit dellassistenza e razionalizzare lutilizzo delle risorse. Le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono lapplicazione delle raccomandazioni, fondate sulle migliori prove scientifiche, alla luce dellesperienza clinica del singolo medico e di tutte le circostanze di contesto. Le linee guida rappresentano una sintesi delle migliori conoscenze disponibili e possono essere uno strumento di aggiornamento e formazione per il medico. Spetta dunque alla competenza e allesperienza del singolo professionista decidere in che misura i comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle pi aggiornate prove scientifiche, si applichino al caso clinico particolare.

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Gravidanza fisiologica
LINEA GUIDA 20 Data di pubblicazione: novembre 2010 Data di aggiornamento: novembre 2014

Redazione Giulia Candiani, Raffaella Daghini, Zadig, Milano Impaginazione Luisa Goglio Il presente documento stato realizzato con il finanziamento della Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema del Ministero della salute, nellambito delle attivit del Sistema nazionale di verifica e controllo sullassistenza sanitaria (SiVeAS)

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Presentazione
La gravidanza e il parto sono momenti centrali e rilevanti per la donna e per la fami- glia, e vanno vissuti con serenit confidando nella qualit del Servizio sanitario nazionale e nelle competenze dei suoi professionisti. Per questo motivo, il Ministero della salute sta in- vestendo risorse per ottimizzare il percorso nascita e garantire agli utenti equit nellofferta di servizi, con un forte impegno contro gli elementi di inappropriatezza dellassistenza sanitaria. Le linee guida rappresentano un anello importante di questa strategia, in quanto rife- rimento scientifico solido, preciso, condiviso dalle societ scientifiche e di semplice consulta- zione. Esse costituiscono un utile ausilio per i professionisti e consegnano alle Regioni e alle Aziende sanitarie indicazioni chiare per la messa in pratica di percorsi assistenziali efficaci e per lutilizzo efficiente delle risorse. Questo documento affronta specificatamente la gravidanza fisiologica ed stato redat- to sulla base di una rigorosa e aggiornata analisi della letteratura scientifica. Nella linea guida, le informazioni fondate su prove di efficacia sono organizzate per consentire sia ai professionisti sia alle donne in buona salute con una gravidanza singola senza complica- zioni di scegliere i trattamenti appropriati in 56 distinte circostanze. In particolare la linea guida valuta la accuratezza e lefficacia degli screening (malfor- mazioni fetali, percorso diagnostico della sindrome di Down, malattie infettive, problemi ematologici, diabete, depressione, nascita pretermine) e lappropriatezza di interventi per la valutazione dellaccrescimento del benessere fetale e per lassistenza di particolari condizioni cliniche, come la presentazione podalica o la gravidanza a termine. Altre sezioni del docu- mento sono dedicate agli stili di vita, al trattamento dei comuni sintomi e allesame clinico della gestante. La linea guida considera due altri temi centrali nellassistenza alla gravidan- za: lorganizzazione delle cure con unanalisi dellefficacia della continuit dellassistenza e i contenuti e le modalit della comunicazione fra la donna e il professionista. Non meno importante delle raccomandazioni lagenda della gravidanza che corre- da questo documento. Traducendo in un pratico calendario le indicazioni della linea guida,
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lagenda definisce i contenuti informativi e descrive gli interventi di provata efficacia che devono essere offerti alla donna in ciascuno degli incontri con i professionisti che la assistono. Questa linea guida frutto del lavoro di un gruppo multidisciplinare e multiprofessio- nale di esperti specialisti in ginecologia e ostetricia, ostetriche, medici di medicina genera- le, neonatologi, pediatri, sociologi, epidemiologi, metodologi di linee guida, documentalisti esperti in ricerche bibliografiche e rappresentanti delle associazioni che si occupano di nascita coordinato dal Sistema nazionale linee guida dellIstituto superiore di sanit su mandato del Ministero della salute. A tutti loro va il nostro sincero ringraziamento. Il Ministro della salute Prof. Ferruccio Fazio
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Gruppo di lavoro
RESPONSABILE DEL PROGETTO Alfonso Mele Istituto superiore di sanit COORDINATORI Vittorio Basevi CeVEAS Centro per la valutazione dellefficacia dellassistenza sanitaria, AUSL Modena Cristina Morciano Istituto superiore di sanit PANEL Giovanni B. Ascone Ministero della salute Giovanni Baglio Istituto superiore di sanit Lucia Bagnoli Associazione scientifica Andria Silvana Borsari AUSL Modena Elisa Calzolari Societ italiana di genetica umana Antonio Castellano Societ italiana di ginecologia e ostetricia Grazia Colombo Associazione Iris Alessandra De Palma AUSL Modena Serena Donati Istituto superiore di sanit Valeria Dubini Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani Sergio Ferrazzani Universit Cattolica, Roma Pantaleo Greco Associazione ginecologi universitari italiani Marina Lisa Associazione per lo sviluppo della disciplina ostetrica Syrio Pierpaolo Mastroiacovo International Centre on Birth Defects Pasquale Martinelli Universit Federico II, Napoli Corrado Melega Ostetricia e ginecologia, Ospedale Maggiore, Bologna Gherardo Rapisardi Societ italiana di neonatologia Nicola Rizzo Universit di Bologna Paola Serafini Azienda ospedaliera S. Anna, Torino Angela Spinelli Istituto superiore di sanit Marilena Taboga Associazione Nascere meglio Enrica Tamburrini Societ italiana di malattie infettive e tropicali Tullia Todros Societ italiana di ecografia ostetrica e ginecologia e metodologie biofisiche Luigi Topi Federazione italiana medici di famiglia Antonella Toselli Societ italiana di medicina generale Maria Vicario Federazione nazionale dei collegi delle ostetriche Marialuisa Villa Altroconsumo Giulia Zinno Associazione ginecologi consultoriali VALuTAZIONE, SELEZIONE E TABuLAZIONE DELLE PROVE DI EFFICACIA Vittorio Basevi, Simona Di Mario, Daniela Spettoli CeVEAS Centro per la valutazione dellefficacia dellassistenza sanitaria, AUSL Modena Cristina Morciano Istituto superiore di sanit COMITATO DI SCRITTuRA DEL DOCuMENTO Vittorio Basevi CeVEAS Centro per la valutazione dellefficacia dellassistenza sanitaria, AUSL Modena Cristina Morciano Istituto superiore di sanit Tullia Todros Universit di Torino REFEREE Fabio Facchinetti Universit di Modena e Reggio Emilia Tiziana Frusca Universit di Brescia Andrea Mariano Istituto nazionale per le malattie infettive Enea Spada Istituto superiore di sanit DOCuMENTALISTI Chiara Bassi CeVEAS Centro per la valutazione dellefficacia dellassistenza sanitaria, AUSL Modena SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Linda Agresta Istituto superiore di sanit Antonella Marzolini Istituto superiore di sanit SEGRETERIA TECNICA Barbara Casalgrandi CeVEAS Centro per la valutazione dellefficacia dellassistenza sanitaria, AUSL Modena Simona Crateri Istituto superiore di sanit Giuseppina Iantosca Istituto superiore di sanit Fabrizio Marzolini Istituto superiore di sanit SEGRETERIA SCIENTIFICA Eleonora Lacorte Istituto superiore di sanit Paola Laricchiuta Istituto superiore di sanit 5

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Nota sullo schema di grading

Questa linea guida non contiene un grading delle raccomandazioni. Aderendo alla metodologia di produzione della linea guida originaria1,2, il panel ha scelto di non attri- buire una forza alla raccomandazione. La forza espressa convenzionalmente con lette- re come A, B, C, D e legata alla qualit delle prove stata giudicata una etichetta ina- deguata a comunicare la rilevanza della raccomandazione e la complessit del processo di elaborazione della linea guida. Le raccomandazioni sono state formulate come azioni che si devono o non si devo- no intraprendere, rendendo trasparente e documentata nel testo la valutazione della qua- lit delle prove, della rilevanza dellesito, del rapporto beneficio-danno dei diversi inter- venti considerati e la trasferibilit dei risultati. Questo approccio, caratteristico di GRADE3 ma anche di altri metodi, come il pi anziano USPSTF4,5, testimonia levoluzione delle agenzie produttrici di linee guida ver- so una maggiore capacit di cogliere la complessit delle scelte cliniche e di indicare i li- miti della ricerca, conferendo contemporaneamente un ruolo maggiormente attivo e re- sponsabile sia a chi elabora la linea guida sia ai destinatari o lettori. In questo modo, il rischio di produrre un documento focalizzato esclusivamente sul- la lettura critica di ogni singolo studio viene superato e prevale la responsabilit del pa- nel nel porre domande e fornire risposte basate sulle prove, ma che tengano maggior- mente conto delle diversit dei contesti e di valori e preferenze dei pazienti6 o, in questo caso, delle donne in gravidanza.
Bibliografia 1. National Collaborating Centre for Womens and Childrens He- alth. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant wo- man. RCOG Press, London, 2008. Disponibile all'indirizzo: http:// www.nice.org.uk/nicemedia/live/ 11947/40145/40145.pdf (visi- tato il: 09-11-2010). 2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The guidelines manual. London: NICE; 2009. Disponibile allindirizzo: http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/ developingnice- clinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/Guideli- nesManual2009.jsp (visitato il: 0911-2010). 3. Guyatt GH, Oxman AD et al; GRADE Working Group.GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6. 4. Petitti DB, Teutsch SM et al; U.S. Preventive Services Task For- ce. Update on the methods of the U.S. Preventive Services Ta- sk Force: insufficient evidence. Ann Intern Med 2009;150:199- 205. 5. Guyatt GH, Helfand M, Kunz R. Comparing the USPSTF and GRADE approaches to recommendations. Ann Intern Med 2009;151:363. 6. Basevi V, Baronciani D et al. Evidence-Based Medicine ed ela- borazione di raccomandazioni e linee guida. Approcci metodolo- gici e criticit attuali. Salute e societ 2010;IX:55-80. 6

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Indice
Introduzione 11 - La gravidanza e la nascita in Italia 11 - Scopo e destinatari della linea guida 12 Bibliografia 13 Metodi 15 - Percorso di elaborazione di una linea guida 15 - Chi ha elaborato la linea guida 16 - Fasi di sviluppo della linea guida 16
- Costituzione del panel multidisciplinare e multiprofessionale di esperti - Adozione/adattamento di linee guida Formulazione delle raccomandazioni - Revisione esterna del documento finale

- Aggiornamento 20 - Disponibilit del documento integrale 20 - Bibliografia 21 Linformazione alla donna in gravidanza 23 - Contenuti e modalit dell'informazione 23
- L'informazione sui test di screening - L'informazione sul percorso diagnostico della sindrome di Down L'informazione sul test per l'HIV - L'infomazione sull'alimentazione - L'informazione sul fumo - L'informazione sull'alcol - L'informazione per la promozione dell'allattamento al seno - L'informazione sui corsi di accompagnamento alla nascita

- Preferenze e bisogni delle donne 31

- I test di diagnosi genetica prenatale - I corsi di accompagnamento alla nascita - Le fonti e gli argomenti preferiti

Lorganizzazione dellassistenza alla donna in gravidanza

39 coinvolti 40 - Continuit dell'assistenza 41
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Professionisti

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- Documentazione del percorso assistenziale 43 - Frequenza e modalit delle visite 44 - Agenda della gravidanza 46

Stili di vita
51 Lavoro in gravidanza e salute 51 - Listeriosi 53 - Salmonellosi 54 - Toxoplasmosi 55 - Alimentazione in gravidanza 57 - Acido folico 58 - Ferro 59 - Vitamina A 60 - Vitamina D 61 - Consumo di alcol 63 - Fumo 66 Consumo di cannabis 68 - Farmaci 69 - Attivit fisica 73 - Attivit sessuale 74 - Viaggi in aereo 75 Viaggi in auto: uso delle cinture di sicurezza 76 Disturbi in gravidanza 79 - Nausea e vomito 79 - Pirosi gastrica 83 - Stipsi 85 - Emorroidi 86 - Vene varicose 87 - Perdite vaginali 88 - Mal di schiena 89 - Disfunzione della sinfisi pubica 91 - Sindrome del tunnel carpale 92 Esame clinico della donna in gravidanza 95 - Misura del peso e dell'indice di massa corporea (IMC) 95 Esame del seno 97 - Esame della pelvi 97 - Mutilazioni genitali femminili 98 - Violenza domestica 99 Screening per la salute mentale 101
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