RICHIESTA DI DOMICILIAZIONE BANCARIA/POSTALE DEGLI

ASSEGNI ROYALTY E PRODUCTION BONUS

Con la presente, il sottoscritto , ID N. in qualità di Membro

Herbalife Italia S.p.A. (“Herbalife”), richiede che il pagamento da parte di Herbalife di tutte le
somme allo stesso spettanti a fronte dell’attività svolta in virtù del contratto di Herbalife, sopra
richiamato, venga effettuato tramite accredito presso:

(segnalare, con una X, la casella interessata)

 Conto corrente a me intestato

 Conto corrente cointestato - indicare il nominativo del 2° intestatario

 Conto corrente intestato a persona diversa:

Nome e cognome dell’Intestatario del conto:

Nome della Banca/Agenzia o Ufficio Postale:

*IBAN

*SWIFT

Si prega di contraddistinguere lo zero dalla lettera O con il seguente simbolo: Ø

Il sottoscritto si obbliga a comunicare tempestivamente ad Herbalife ogni eventuale

cambiamento che dovesse intervenire con riferimento all’intestazione e/o ai dati identificativi
del conto corrente di cui sopra. In caso di mancata o tardiva comunicazione, il sottoscritto si
impegna a mantenere Herbalife indenne e a rimborsarla di qualsivoglia costo e/o spesa che
la stessa dovesse sostenere.

(luogo/data)
In fede

(Distributore Herbalife)

*Informazioni relative al Paese, Istituto (Banca o Poste), alla Filiale e al numero di conto del destinatario del
bonifico. Il codice IBAN/SWIFT sono riportati nell’Estratto Conto, nella sezione riservata alle coordinate del conto
corrente.

Il presente modulo potrà essere inviato:

assistenza.contratti@herbalife.com
FGL 1129 IT REV.07/23