Terapia Intensiva - Ebook

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.
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RENATA TEODORO BASES PARA TERAPIA INTENSIVA: INTRODUÇÃO A VENTILAÇÃO MECÂNICA E MODOS VENTILATÓRIOS CONVENCIONAIS VOL IV
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -
E
ste livro é dedicado aos
profissionais e sobre-
tudo aos residentes e
estudantes de fisioterapia,
enfermagem e medicina, a
quem tive o privilégio de
ensinar e também com eles
muito aprender ao longo dos
anos. As profissões da saúde,
sobretudo a terapia intensiva,
não é arte, nem se resume à
aplicação simples da ciência,
mas sim um ofício que requer
um compromisso com a exce-
lência de um artesão. Evoluir
constantemente é parte do
acordo. Este trabalho é minha
tentativa de compartilhar o
que aprendi sobre ventilação
mecânica e terapia inten-
siva com todos que, como eu,
abraçaram o desafio de diaria-
mente encarar a doença grave.
RENATA TEODORO
BASES PARA
TERAPIA
INTENSIVA:
INTRODUÇÃO A VENTILAÇÃO
MECÂNICA E MODOS VENTILATÓRIOS
CONVENCIONAIS
VOLUME IV
EDITORA
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à Editora
Fisiointensiva. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em
parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
EDITORA São Paulo - Rua Emílio Mallet, 317, sala 807,

FISIOINTENSIVA Vila Gomes Cardim. CEP: 03320-000
(11) 91318-3141
editora@ligadafisiointensiva.com.br
Expediente
Renata de Jesus Teodoro (Autora)
Aline Queiroz (Ilustradora)

Camila Campos Rodrigues Rey (Editora)
Claudia Conforto de Sá (Revisora)
Marcos Roberto de Sousa (Diagramador)
Rafael Sicoli Pacheco (Revisor gramatical)
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Teodoro, Renata
Bases para a Terapia Intensiva – Volume 4
Introdução a ventilação mecânica e modos
ventilatórios convencionais – São Paulo:
Editora Fisiointensiva, 2021.
ISBN: 978-65-996060-9-0
1. Fisioterapia; 2. Terapia – intensiva;

3. Ventilação-mecânica; 4. modos; 5. modalidades;
6. parâmetros
Teodoro, RJ
Bases para a Terapia Intensiva – Volume 4
Introdução a ventilação mecânica e modos ventilatórios convencionais
Direitos reservados a Editora Fisiointensiva – São Paulo/SP
Prefácio
Saaaaalve, mocidade!!!!
Você está pronto para aprender sobre os modos
e configurações da ventilação mecânica? Espero que
sim, porque é disso que trata este volume da série
Bases para a terapia intensiva. Listamos todos os
diferentes modos e configurações do ventilador que
você precisa saber para ter habilidade, segurança
e fluência em ventilação mecânica, e tudo, claro,
baseado em muita ciência.
A ventilação mecânica é parte integrante do
cuidado de muitos pacientes críticos. Também pode
ser administrada fora da UTI ou do hospital, em pes-
soas sob cuidados intensivos de longo prazo em casa.
Uma compreensão completa dos fundamentos da
ventilação mecânica é necessária para fisioterapeu-
tas, enfermeiros e médicos, e o conhecimento geral
dos princípios da ventilação mecânica também é
necessário para todos os profissionais envolvidos em
cuidados diretos, como fonoaudiólogos e técnicos,
cujos pacientes ocasionalmente precisam de suporte
ventilatório. Este livro pretende ser um guia prático
para ventilação mecânica em adultos.
Escrevemos este livro a partir de nossa pers-
pectiva de quase 20 anos de experiência como clíni-
cos, educadores, pesquisadores e autores. Fizemos
todos os esforços para manter os tópicos atuais e com
um foco distintamente clínico. Revisamos cada palavra
e atualizamos o conteúdo conforme necessário e de
acordo com as diretrizes de prática clínica publica-
das recentemente. Então, se você está pronto para
começar, vamos em frente e mergulhar de cabeça.
Sobre a autora
RENATA DE JESUS TEODORO

Pós-doutora em saúde pública, Doutora e
mestre em ciências, fisioterapeuta especialista
em pneumologia, perfusão e terapia intensiva.
É Pesquisadora do departamento de
pneumologia da UNIFESP, Coordenadora da
pós-graduação em fisioterapia hospitalar e
terapia intensiva da PUC Goiás, docente da
pós-graduação da Fisiointensiva, docente
titular da FAFILTEC - faculdade Filadélfia de
tecnologia e diretora da Valor a Vida Cuida-
dores de pessoas.
Sumário
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO À
VENTILAÇÃO MECÂNICA 9
CAPÍTULO 2
INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
E MANEJO DAS VIAS AÉREAS 59
CAPÍTULO 3
MODOS E MODALIDADES
VENTILATÓRIAS 87
CAPÍTULO 4
PARAMETROS VENTILATÓRIOS
E AJUSTES INICIAIS 115
CAPÍTULO 5
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE
EM VENTILAÇÃO MECÂNICA 143
CAPÍTULO 6
SEDAÇÃO E ANALGESIA DO PACIENTE
SUBMETIDO A VENTILAÇÃO MECÂNICA 181
Agradecimento especial
Dedico um agradecimento especial para nossos apoiadores, parceiros

fundamentais que tornaram possível a impressão deste livro
• Adriana Paulino de Oliveira • Gisele Costa • Melissa Moraes

• Adriana Santos Neves • Gislene Resende Queiroz • Michele Dos Prazeres Matos
• Adriane Pedra Sardinha • Gissele Maria Figueiredo • Mônica Miranda de Freitas
• Aline Dias Gonçalves Teixeira Nunes • Nair Caetano Domingos
• Aline Maria Cabral de Souza • Glaucia Aparecida Domingos • Nathalia Dayane Moreira Lima
Oliveira • Hermes Naziosenio Ramos Silva
• Amábile Katheryne Rodrigues • Hudson Guimarães Fantone • Neila Andrade da Cruz
Carvalho Correa • Isabela Nascimento Voltarelli Santana
• Ana Carolina César Meneses Donato • Nelton Alfaia Maciel
• Ana Flávia Couret de • Isabelle Gouveia da Silva • Nillean Layranne Paula
Carvalho Braga Cadeiras Dziuba
• Ana Paula Brutti Linhatti • Isaura Cirino Garcia • Pabiane Sampaio Miranda
• Ana Paula Rodrigues Guzzo • Izabel Cristina Gualberto • Palloma Claudino Santana
• Andrea Ferreira De Morais Eliezer • Patrícia Do Nascimento
• Andréia Visibelli • Jefferson F Rocha Prometi
• Andrelina Maciel • João rodrigo Correia da silva • Patrícia Helena Fassina
• Andresa Micarla Lima Duarte • José Cosmo Souza da Silva • Patricia Leandro Da Silva
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• Ariana Martins • Karen Sayuri Louvain de • Raquel Emanuele de França
• Ariane Nunes Bender Azevedo Mendes Alves
• Bianca Fernandes Vieira • Karina Crispiniano de Sousa • Renata Rosa Lima
• Brenda Gomes Silva • Karine Cynara Lourenço Dias • Rita de Cássia Caetano
• Carla Cristina Carvalho • Kátia Cilene Ribeiro de Castro Scarinci
Gomes Braga • Sandra Mara Santopietro
• César Augusto Oliveira • Kátia Mancini Colpaert Aizenberg
Santos • Kelly Menezzes • Sandra Regina Socha
• Charles Vasconcelos • Larissa G. Villatore • Sandro Régis Azevedo
• Clara Harumi Tsuda Oliveira • Letícia Mota Ramos Barreto
• Conciana Duarte • Letícia Pereira Machado • Sarah Gabrielle Sousa de
• Daniela Pinha da Silva • Lilian Cristiane de Varennes Oliveira Rodrigues
• Daniele de Sousa Silva • Livia Leme Quiquinato • Sergio Roberto Marques
• Daniele Silva da Paixão • Lívia Maria de Lima • Silas de Mello Bruder
• Danielle Fonseca Reis • Luciana Aparecida da Silva • Suelem Missagia
• Denise Nascimento Mesquita • Luciana Kamp • Thais Da Silva Ribeiro
• Dulciene Oliveira Cunha de • Luciana Viana • Thamira Santana
Azevedo Santos • Lucy Mara Borges D Elia • Valéria Conceição pessoa
• Eduardo Espírito Santo de • Mara Aparecida de Paula • Vania Maria Cavalcante de
Paula • Marcelo Caetano Silva Matos Araújo
• Eliane Ferreira Lima • Márcia Eloy da Costa • Verônica Santos da Silva
• Elisa Aparecida De Proença • Marco Aurélio Pereira Telha • Vinicius dos Reis Oliveira
Carneiro • Maria Alice Florêncio de • Vladimir Marinho Campos
• Elizete de Jesus Barbosa Salles e Silva Barbosa Filho
• Fabiana Alvares da Silva • Maria Carolina Jurca • Waleska Barbosa Cristalino
• Felipe de Oliveira cruz • Maria Cristina Pereira da • Welington Luiz da Silva
• Francine Campoi Nolasco Fonseca • Yasminne Costa de São José
• Giovana Silva de Mayo • Mc Cartney Melo
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
À
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Bases para Terapia Intensiva Vol IV: Introdução a ventilação mecânica e modos ventilatórios convencionais
INTRODUÇÃO À
VENTILAÇÃO MECÂNICA
A
ventilação mecânica é uma terapia de suporte vital para o trata-
mento de pacientes com insuficiência respiratória aguda. É uma
modalidade muito comum nas unidades de tratamento intenso e,
de fato, o advento de seu uso marcou o início das modernas unidades de
terapia intensiva.
Tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, ou seja,
correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia,
aliviar o trabalho da musculatura respiratória, que, em situações agudas
de alta demanda metabólica, está elevado; reverter ou evitar a fadiga da
musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma
reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de terapêu-
ticas específicas.
História da ventilação mecânica

Embora o reconhecimento da importância da proteção pulmonar
pareça ser relativamente novo, há relatos fascinantes, que datam de
centenas de anos e relacionam a ventilação ao desenvolvimento de lesão
pulmonar.
Ventilação por pressão negativa (final do século 19 a 1950)

No final do século 19, ventiladores baseados amplamente em prin-
cípios fisiológicos atualmente aceitos foram desenvolvidos. Essencial-
mente, a ventilação era disponibilizada usando a pressão subatmosférica
fornecida ao redor do corpo do paciente para substituir ou aumentar o
trabalho realizado pelos músculos respiratórios. O primeiro pulmão de
aço a ser amplamente utilizado foi desenvolvido em Boston por Drinker
e Shaw, em 1928, e usado para tratar pacientes com poliomielite (figura
1.1 A). Na década de 50, o pulmão de aço foi largamente usado no surto
de poliomielite (figura 1.1 B).
10
Renata Teodoro
Figura 1.1.A – Pulmão de aço “iron lung”

Fonte: https://www.theguardian.com/society/
Figura 1.1.B – Surto de poliomielite em 1952

Em 1936, por dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação

e medicação), imobilidade forçada, impossibilidade de tossir, surgiu uma
adaptação chamada “couraça”, um “pulmão de aço”, que envolvia só o tórax.
Ventilação por pressão positiva

Em 1951, o Dr. Forrest Bird construiu o 1º. respirador de pressão
positiva acionado por magnetos, denominado Bird Mark 7 (figura 1.2).
Na década de 1960, houve um grande foco na toxicidade do oxigê-
nio com base em estudos em animais, o que demonstrou um aumento
dramático na mortalidade em animais ventilados com FiO2 de 100% e
complicações graves em bebês ventilados com FiO2 elevada. No final da
década de 1960, os pesquisadores observaram que o baixo VC (junto de
11
baixos
Jassiely níveis de PEEP) estava
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: associado
- à atelectasia e à hipoxemia. Dada
a relutância em usar FiO2 alta, os profissionais usaram VT´s muito altos.
Isso, muitas vezes, melhorou temporariamente a hipoxemia, mas, como
sabemos agora, provavelmente ocasionou lesões pulmonares em muitos
pacientes. Webb e Tierney demonstraram que o uso de altas pressões de
distensão, em ratos, pode levar ao edema pulmonar, que pode ser fatal. Nos
últimos 40 anos, desenvolvemos uma maior compreensão dos mecanismos
e consequências da lesão induzida por volume (LIV). Entendendo que a
variável chave não é a pressão das vias aéreas em si, mas a sobredistensão.
Figura 1.2- Bird mark-7

Em 1997, identificou-se um mecanismo de lesão que chamamos de bio-

trauma, ou seja, as consequências biológicas da 2ª geração de ventiladores
diferia da 1ª., de várias maneiras. Monitores simples de pacientes foram
incorporados. A maioria monitorava o volume corrente e a frequência
respiratória, mas a característica mais marcante dessa geração de venti-
ladores era a inspiração acionada pelo paciente. Mas ainda assim, apenas
a ventilação de volume estava disponível. Este também é o primeiro grupo
de ventiladores que incluiu alarmes básicos, como pressão alta, taxa alta
e volume corrente baixo. Logo após a introdução dessa geração de venti-
ladores, a ventilação mandatória intermitente (IMV) foi introduzida para
adultos. Ventiladores posteriores dessda geração adicionaram valores de
demanda e IMV tornou-se ventilação mandatória intermitente sincro-
nizada (SIMV). Ventiladores de terceira geração típicos eram o Puritan
12
Renata Teodoro
Bennett
Jassiely 7200, o Bear 1000,
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:o -Servo 300 e o Hamilton Veolar (Figura 1.3.A).
O fator mais importante que todos esses ventiladores tinham em comum

era o controle do microprocessador. Esse foi um evento importante no
desenvolvimento de ventiladores mecânicos, porque significava que pra-
ticamente qualquer abordagem de fornecimento e monitoramento de gás
era possível. Esses ventiladores eram notavelmente mais responsivos à
demanda do paciente do que qualquer uma das gerações anteriores de
ventiladores mecânicos (FigurA 1.3.B). O disparo por fluxo também se
tornou uma realidade, reduzindo novamente o esforço que os pacientes
precisavam para ativar o fornecimento de gás.
Figura 1.3.A- Puritan Bennett 7200.

Fonte: Macmarek, 2011
Figura 1.3.B- Ventiladores de unidade

de terapia intensiva da geração atual.
Da esquerda para a direita: Covidien/
Puritan Bennett 840, Care Fusion
Avea, Maquet Servo-i.
Fonte: Macmarek, 2011
Ventilação por pressão positiva X ventilação espontânea

A movimentação dos gases durante a ventilação pulmonar depende
das forças desenvolvidas pelos músculos respiratórios e das propriedades
mecânicas do sistema respiratório. Durante a respiração espontânea, os
13
músculos
Jassiely intercostais e- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br o diafragma
- se contraem, expandindo a caixa
torácica e gerando uma pressão negativa sobre a superfície dos pulmões,
transmitida ao longo do espaço pleural. Parte dessa pressão é necessária
para vencer as forças viscoelásticas do pulmão e da caixa torácica. O res-
tante é transmitido aos alvéolos, gerando um gradiente entre a pressão
alveolar e a pressão atmosférica, que permite o fluxo inspiratório. Com
o relaxamento dos músculos respiratórios, na ausência de ativação da
musculatura expiratória, a pressão elástica acumulada durante a inspiração
é a única força atuante, e torna a pressão alveolar positiva, invertendo o
fluxo expiratório e permitindo a expiração (Figura 1.4.A). A instituição da
ventilação com pressão positiva altera a dinâmica ventilatória em relação
à respiração espontânea. O ventilador artificial pressuriza a via aérea do
paciente, gerando o gradiente de pressão que irá movimentar o fluxo
inspiratório (Figura 1.4.B).
A exalação ocorre de forma passiva, como na ventilação espontâ-
nea. Existem diversas formas de realizar a pressurização das vias aéreas,
que se diferenciam quanto à interface interposta entre o ventilador e o
paciente, e a maneira como o ventilador pressuriza o sistema respiratório
do paciente. A interface utilizada entre o paciente e o ventilador permite
classificarmos a ventilação positiva em invasiva e não invasiva:
Ventilação não invasiva – utilização de máscara nasal, orofacial ou
facial total;
Ventilação invasiva – utilização de tubo oro ou nasotraqueal ou cânula
de traqueostomia. Apesar de ambas aplicarem pressão positiva nas vias
aéreas para oferecer suporte ventilatório ao paciente, uma série de dife-
renças existem entre a ventilação invasiva e a não invasiva.
A ventilação não invasiva mantém a capacidade de fala e deglutição,
preserva a participação das vias aéreas superiores na ventilação, aqueci-
mento e umidificação dos gases e pode ser aplicada de forma intermitente.
Por outro lado, não oferece proteção das vias aéreas e está contraindicada
em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com instabili-
dade hemodinâmica e hipoxemia grave, entre outras situações. Quanto
à forma como é gerado o fluxo inspiratório, a ventilação mecânica pode
ser classificada em ventilação com fluxo controlado e ventilação com
pressão controlada:
Ventilação com fluxo controlado: o ventilador impõe um fluxo pré-
-ajustado e, consequentemente, ocorre um aumento da pressão da via
14
Renata Teodoro
aérea
Jassiely em função da mecânica
- jassy_faria@yahoo.com.br respiratória do paciente.
- CPF: -
Ventilação com pressão controlada: o ventilador pressuriza a via aérea

com uma pressão constante e, em função do gradiente entre a via aérea
e os alvéolos, se estabelece o fluxo inspiratório. Nesse caso, a morfologia
do fluxo – fluxo livre decrescente – lembra o padrão espontâneo.
A forma pela qual o ventilador pressuriza o sistema respiratório do
paciente é determinante para o entendimento dos modos ventilatórios.
Graficamente, a ventilação espontânea e com pressão positiva são repre-
sentadas através das curvas de fluxo, volume e pressão (Figura 1.5).
INSPIRAÇÃO EXALAÇÃO
A
Pressão na boca Pressão na boca
Fluxo inspiratório Fluxo expiratório

Figura 1.4. (A) Repre-
sentação das forças
durante a respiração
espontânea. O gra-
diente de pressão boca
alvéolo determina o
fluxo inspiratório e
expiratório. (B) Repre-
sentação das forças
durante a ventilação
com pressão positiva.
Pressão Alveolar Pressão Alveolar
A pressurização da via
aérea gera o gradiente
B INSPIRAÇÃO EXALAÇÃO
que determina o fluxo
Pressão Pressão inspiratório.
na boca na boca
Fonte: Carvalho,
Carlos Roberto
Ribeiro de; Ferreira,
Juliana Carvalho;
Fluxo Fluxo Costa, Eduardo
inspiratório expiratório Leite Vieira. Ven-
tilação Mecânica -
Princípios e Aplica-
ção (eBook) (p. 21).
Edição do Kindle.
15
Ventilação - CPF: -
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br Ventilação Ventilação
espontânea fluxo controlado pressão
Expiratório Inspiratório
60 controlada
Insp. Expiração
Fluxo (L/min)
-60
0,50
Volume (L)
50
Pressão (cmH2O)
0
- 10
Tempo (s)
Tinsp. Texp.
Figura 1.5. Representação gráfica da ventilação espontânea e da ventilação com pressão positiva
Fonte: Carvalho, Carlos Roberto Ribeiro de; Ferreira, Juliana Carvalho; Costa, Eduardo Leite

Vieira. Ventilação Mecânica - Princípios e Aplicação (eBook) (p. 22). Edição do Kindle.
Equipamentos para ventilação mecânica

Muitos dos ventiladores artificiais atualmente utilizados em tera-
pia intensiva permitem tanto a ventilação invasiva como não invasiva.
O ventilador pode ser representado através dos seus principais sistemas:
1. Interface com o operador;
2. Controles;
3. Sensores;
4. Atuadores;
5. Interface com o paciente.
A interface com o operador compreende o painel de controles
juntamente com as telas de monitoração e alarmes. Nos ventiladores
atuais, a tendência é para que essas funções estejam integradas em
uma tela única, onde são representados através de software todos os
elementos de controle, monitoração e alarmes. A partir da interface,
são configurados os ajustes requeridos, que serão executados através
16
Renata Teodoro
de- jassy_faria@yahoo.com.br
Jassiely hardware e softwares de-
controle. Atualmente, o mais usual é que
- CPF:
se utilizem sistemas de controle conhecidos como “controle de malha

fechada”. Nesse sistema, os parâmetros do paciente, bem como das
fontes de alimentação, são medidos por sensores (pressão, fluxo, etc.),
interpretados por microprocessadores, que, de acordo com regras
pré-definidas ou algoritmos, acionam atuadores (válvulas de fluxo,
exalação, etc.). Esse processo ocorre, de forma contínua, em intervalos
muito curtos de tempo, na ordem de milissegundos.
Os sensores utilizados no controle da ventilação são basicamente os
sensores de pressão e de fluxo. A pressão é medida e controlada geral-
mente na via aérea do paciente, e o fluxo é medido tanto na via inspira-
tória como na via expiratória. A partir dos sinais de fluxo, são calculados
tanto o volume inspirado como exalado. Outros sensores também são
utilizados nos ventiladores, principalmente para fins de monitoração
e alarme, como sensor de oxigênio e sensor de temperatura. Os dois
principais atuadores em um ventilador artificial são a válvula de fluxo e
a válvula de exalação. A válvula de fluxo é o elemento ativo que, a par-
tir da alimentação das redes pressurizadas de ar e oxigênio, controla o
fluxo da mistura ar/oxigênio inspirada pelo paciente. Para controlar a
concentração de oxigênio na mistura, geralmente a válvula de fluxo é, na
realidade, constituída de duas válvulas distintas, uma para controle do
fluxo de ar e outra para o oxigênio. O acionamento simultâneo de ambas
as válvulas permite tanto o controle do fluxo como da concentração de
oxigênio. A válvula de exalação habitualmente permanece fechada durante
a fase inspiratória, e despressuriza o circuito ao término da inspiração.
O circuito respiratório, que se constitui na interface do ventilador com
o paciente, apresenta dois tubos, inspiratório e expiratório, conectados
respectivamente às válvulas de fluxo e exalação e no extremo oposto a
um conector tipo “Y”, onde é conectado o tubo endotraqueal ou cânula
de traqueostomia. A ventilação mecânica é realizada por meio de ciclos
ventilatórios, apresentando duas fases: inspiratória e expiratória. A fase
inspiratória dos ciclos é iniciada pela abertura da válvula de fluxo e fecha-
mento da válvula de exalação. O tipo de controle exercido sobre a válvula
de fluxo e o final da fase inspiratória é determinado pelo modo ventilatório
selecionado. Ao final da inspiração, o ventilador fecha a válvula de fluxo
e abre a de exalação. Durante a exalação, a válvula pode ser controlada
de forma a manter uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP).
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Ventiladores mecânicos
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -são
dispositivos sofisticados de suporte à
vida. O ventilador deve ser confiável, flexível e relativamente fácil de usar
por um clínico qualificado.
Como os ventiladores fornecem gás ao paciente, eles devem ter
um componente pneumático. Os ventiladores de primeira geração eram
tipicamente acionados pneumaticamente, usando pressão de gás para
alimentar o ventilador e também ventilar o paciente. Os ventiladores da
geração atual são controlados por microprocessador.
O sistema pneumático é responsável pelo fornecimento de uma mis-
tura de gás ao paciente. O ar ambiente e o oxigênio 100% são fornecidos
ao ventilador a 50 lb/pol2. O ventilador reduz essa pressão e mistura
esses gases para um FIO2 prescrito, e flui para o circuito do ventilador. O
circuito do ventilador não apenas fornece gás ao paciente, mas também
filtra, aquece e umidifica o gás inspirado. O sistema pneumático pode ser
de circuito simples ou duplo. Com ventiladores de circuito único, o gás
que alimenta o ventilador é o mesmo gás fornecido ao paciente.
Com ventiladores de circuito duplo, o gás fornecido ao paciente é
separado do gás que alimenta o sistema pneumônico. Os ventiladores
podem ser de pressão positiva ou negativa. Os ventiladores de pressão
positiva aplicam uma pressão positiva às vias aéreas. Os ventiladores
de pressão negativa aplicam uma pressão negativa à parede torácica.
Ventiladores de cuidados intensivos são geradores de pressão positiva.
Ventiladores de pressão negativa são usados com pouca frequência,
mas podem ser usados em alguns pacientes que recebem ventilação
mecânica prolongada.
O Sistema Eletrônico em ventiladores de geração atual, o micropro-
cessador controla as válvulas inspiratórias e expiratórias. Ele também con-
trola o fluxo de informações do sistema de monitoramento do ventilador
(por exemplo, pressão, fluxo, volume) e a exibição dessas informações
como exibições numéricas e de forma de onda. Os alarmes do ventilador
também são controlados pelo microprocessador.
As variáveis de controle descrevem como o ventilador gerencia
pressão, volume e fluxo durante a fase inspiratória. A variável de controle
permanece constante conforme a carga muda. Variáveis de controle
específicas são pressão, volume, fluxo e tempo. Os ventiladores modernos
controlam o fluxo ou a pressão durante a fase inspiratória. Além disso, o
ventilador só pode controlar o fluxo ou a pressão a qualquer momento.
18
Renata Teodoro
O- controle
Jassiely duplo ocorre
jassy_faria@yahoo.com.br em situações
- CPF: - em que a inspiração começa como
controle de volume e depois muda para o controle de pressão antes do
final da respiração (ou vice-versa). Essas variáveis são ajustadas de acordo
com a fase do ciclo respiratório.
O início da ventilação pode ocorrer por disparo, através do ajuste
da sensibilidade (por pressão ou fluxo), ou por tempo, dependendo da
frequência respiratória.
O ventilador gera a inspiração de acordo com variáveis pré-determi-
nadas. O volume, a pressão e o fluxo inspiratório podem ser programados
para se manterem constantes durante a inspiração e não ultrapassa-
rem valores determinados, sendo denominados de variáveis de limite. A
mudança da fase inspiratória para a expiratória (ciclagem) ocorre de acordo
com a variável de ciclagem. A ventilação pode ser ciclada a volume, tempo
inspiratório, fluxo ou pressão. Ao final da inspiração, anteriormente ao
início da expiração, pode-se instituir uma pausa, útil para maximizar as
trocas gasosas. A fase expiratória ocorre de forma passiva, dependendo
das qualidades elásticas pulmonares.
Ventiladores exclusivos para ventilação não invasiva

A aplicação da ventilação não invasiva é feita por meio de máscaras
nasais ou oronasais, em pacientes respirando espontaneamente, como
forma de assistência parcial. Essa forma de aplicação da ventilação limita
os valores de pressão a serem utilizados em até 30 cmH2 O. Quando
se aproxima desse limite, e principalmente acima dele, pode ocorrer a
insuflação gástrica. Outro aspecto da ventilação não invasiva é a ocor-
rência de vazamentos, devido à dificuldade de adaptação da máscara
à face do paciente. Essas características levaram ao desenvolvimento
de ventiladores destinados exclusivamente à ventilação não invasiva,
incorporando turbinas, com capacidade de geração de altos fluxos e
baixas pressões. O circuito respiratório desses ventiladores apresenta,
geralmente, apenas o ramo inspiratório. A exalação é realizada através de
um orifício na própria máscara de ventilação. Durante a fase inspiratória,
a turbina gera um fluxo elevado, permitindo a pressurização do circuito,
mesmo na presença de vazamentos. Durante a fase expiratória, o fluxo
é diminuído, ocasionando a despressurização do circuito e permitindo a
expiração do paciente (Figura 1.6).
19
Equipamento para
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - PACIENTE
ventilação não invasiva
Orifício de exalação
Máscara
facial
Válvula
Gerador de de alívio
fluxo
(turbina)
Figura 1.6. Representação esquemática do ventilador não invasivo

Os ventiladores mais simples são destinados à aplicação de suporte

ventilatório em indivíduos que apresentam apneia obstrutiva do sono.
Geralmente, permitem o ajuste de um nível constante de pressão (CPAP)
de até 20cm H2, o suficiente para manter as vias aéreas patentes durante
o sono. Nesse caso, a turbina mantém um fluxo contínuo no circuito,
necessário para manter o nível de pressão desejado. A ventilação não
invasiva também pode ser empregada com os ventiladores de terapia
intensiva. Muitos ventiladores de última geração incorporam sistemas de
compensação de vazamentos e algoritmos de controle adequados a esse
tipo de aplicação. Nesse capítulo, vamos concentrar nossa análise nos
ventiladores comumente utilizados na terapia intensiva, que permitem
a aplicação, tanto da ventilação invasiva como não invasiva.
No final dos anos 1970 e início dos anos 1980, dois eventos aconte-
ceram e mudaram o conceito de ventilação não invasiva (VNI). Primeiro,
a máquina IPPB deixou de ser usada como resultado de relatos de que
o uso da máquina IPPB para fornecer medicação em aerossol não era
melhor do que um nebulizador simples e que o espirômetro de incentivo
e o frasco de sopro eram tão bons quanto o IPPB na prevenção e reversão
de atelectasia pós-operatória. O segundo evento foi uma série de estudos
de caso indicando que a VNI poderia ser usada para fornecer suporte
ventilatório a pacientes em uma exacerbação de doença pulmonar crônica
20
Renata Teodoro
ou- jassy_faria@yahoo.com.br
Jassiely neuromuscular/neurológica,
- CPF: - ou para fornecer suporte ventilatório de
longo prazo para esses mesmos pacientes.
Em geral, esse tipo de suporte foi fornecido inicialmente com modos
de controle de volume capazes apenas de inspiração acionada por máquina
(Figura 1.7.A). Com o tempo, porém, ventiladores direcionados à pressão,
mais sofisticados, projetados especificamente para fornecer VNI, entra-
ram no mercado, e a ventilação com alvo de pressão tornou-se a norma
para VNI (Figura 1.7. B).
Figura 1.7.A.- Ventilação não invasiva com

ventilador que fornece apenas controle de
volume sem acionamento do paciente
Fonte: Leger, 1989 (31)
Figura 1.7.B- Ventiladores não invasi-

vos disponíveis no mercado. No sen-
tido horário a partir do canto superior
esquerdo: Respironics STD30, Respi-
ronics V60, Dräger Carina, Respironics
Vision, Sullivan VPAP.
Fonte: Macmarek, 2011 (32)
Hoje, os modos de VNI estão disponíveis na maioria dos novos

ventiladores que entram no mercado, e a VNI se tornou o padrão para
suporte ventilatório inicial para inúmeras condições fisiopatológicas.
O desenvolvimento histórico do ventilador mecânico é realmente uma
jornada notável. Em apenas 50 anos, passamos de dispositivos relati-
vamente rudes, totalmente mecânicos, que podiam fornecer apenas
ventilação de volume acionada por máquina, para sistemas controlados
por microprocessador altamente evoluídos, capazes de qualquer forma
de suporte ventilatório imaginável.
21
A reintrodução de interfaces
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br em detrimento do tubo endotraqueal
- CPF: -
para a continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva con-

tínua nas vias aéreas) ou ventilação não invasiva (VNI) continua sendo um
dos grandes avanços no cuidado com a insuficiência respiratória aguda.
Quadro 1.1. Ventiladores disponíveis para Ventilação não invasiva (com módulo específico para VNI)
Fabricante /
Utilização Modos Características Observação
modelo
Pode acoplar
Philips Especial para AVAPS Acoplamento cartão de
(BIPAP A30) VNI Auto-trak de oximetria memória e
tendências
Compensação de Tela de
Philips PSV, PCV e fugas Auto-trak monitorização
VNI e VMI
(TRILOGY-100) VCV AVAPS Umidificação Bateria de 6
aquecida a 8 horas
Compensação de Tela de
PSV, PCV,
fugas. monitorização,
Dixtal (DX3012) VNI e VMI VCV, SIMV,
Umidificação ativa capnografia
CPAP
e passiva volumétrica
Auto-trak
Philips
Compensação
respironics Especiais
BIPAP e de fugas Tela de
(BIPAP-vision, para não
CPAP Ajuste de rampa monitorização
focus invasiva
Controle de FIO2
e STD)
no vision
PSV com Tela de monito-

ajuste au- Controle de FIO2 rização, valores
RESMED
VNI e VMI tomático de Portátil pré-definidos para
(Stellar)
pressão Download de dados doenças, ajuste de
iVAPS máscaras
Possibilidade
Espontâneo de ajuste de Possibilidade
Módulo de rampa e sensi- de Back up com
Covidien 840 + PSV
VNI bilidade ventilação manual
A/C e SIMV expiratória na e ou f.
PSV
Controle de FIO2
Espon-
Módulo de Ajuste de rampa e Tela de
Servo I tâneo e
VNI ciclagem expira- monitorização
PSV
tória
22
Renata Teodoro
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: VC-SIMV

-
AutoFlow
• PC-BIPAP Bateria interna de
Tela de monitoriza-
Drager: • PC-AC 1 hora e externa de
Especial ção e compensa-
Ventilador • SPN-PS 9 horas.ws Disparo
para VNI ção automática de
Carina (VG) e controle de ram-
fugas
• SPN-CPAP pa automáticos
• Ventilação
de Apneia
Módulo
Drager especial Ajustes Tela de
PSV
(EVITA XL) para não automáticos monitorização
invasiva
Múltiplos Tela de monito-
GE
VNI e VMI modos ven- Bateria interna rização e ajus-
(Engstron Pro)
tilatórios tes automáticos
Módulo
Ventilador Bateria para 6 ho-
específico Tela de
Alliance-Care PSV ras Compensação
para não monitorização
fusion-VELA de vazamentos
invasiva
Módulo Ajuste de sensibi- Tela de monitori-
Intermed/Care específico A/C, SIMV, lidade inspiratória, zação com até 5
Fusion: IX-5 para não CPAP, PSV expiratória e rise curvas simultâ-
invasiva time neas
Módulo Ajuste de sensibi-
Intermed/ Care
específico A/C, SIMV, lidade inspiratória, Bateria interna
Fusion: Inter7
para não CPAP, PSV expiratória e rise com até 3h
plus
invasiva time
Ventilador-VI-
VO 40 (pressão Ajuste de sensibili- Bateria externa
Especial
até 40 cmH20) PSV, PCV e dade inspiratória e
para não Sistema de
e vivo 30 (pres- CPAP expiratória, ajuste
invasiva umidificação
sões até 30 de rise time
cmH20)
BREAS- I-sleep Especial Rampa ajustável
Umidificador
20 (pressões para não CPAP Compensação de
aquecido
até 20 cmH20) invasiva vazamentos
Os primeiros relatos da eficiência da VNI, publicados em 1989,

foram seguidos de inúmeras séries de casos no início da década de 90,
depois que houve um aumento exponencial no número de publicações
a respeito dessa tecnologia. Revisões sistemáticas recentes apoiam
claramente o uso de VNI em pacientes que apresentam exacerbações
graves da DPOC ou edema pulmonar cardiogênico.
23
Estudos randomizados
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -e
controlados envolvendo insuficiência
respiratória aguda, sem ao menos o diagnóstico de um daqueles, são
poucos em número e avaliaram amostras pequenas de pacientes. Ape-
sar desse fato não sugerir a ineficiência da VNI em outras populações
de pacientes, mas uma falta de evidência de alta qualidade, o sucesso
da VNI é indubitavelmente relacionado à população sendo tratada, à
técnica ventilatória usada e à interface de VNI adotada.
• Recomendação: Escolher uma interface adequada, a que melhor
se adapte à face do paciente, visando melhor eficiência clínica; Utilizar
interfaces sem compressão nasal se o tempo estimado de VNI for superior
a 24-48 h; Utilizar interface com válvula de PEEP se a opção for CPAP
com gerador de fluxo; Na VNI com ventilador mecânico de UTI (micro-
processado convencional), utilizar máscara conectada a circuito duplo.
Na VNI com ventilador específico, utilizar máscara para circuito único.
Umidificação e filtros do ventilador mecânico

O cuidado de pacientes ventilados mecanicamente requer atenção
às questões fisiológicas e técnicas. Para fornecer um volume corrente
adequado, o circuito paciente-ventilador e a interface devem estar
desobstruídos, sem vazamentos, e ter complacência e volume com-
pressível mínimos.
Os gases inspirados são condicionados nas vias respiratórias de
modo que sejam totalmente saturados com água à temperatura corpo-
ral ao atingirem os alvéolos (37 ° C, 100% de umidade relativa, 44 mg/L
de umidade absoluta, 47 mm Hg de pressão de vapor de água). O ponto
nas vias aéreas em que os gases inspirados atingem a temperatura e a
umidade do corpo é o limite de saturação isotérmica (ISB). Distal a esse
ponto, não há flutuação de temperatura e umidade. O ISB é normalmente
apenas distal à carina. Proximal ao ISB, calor e umidade são adicionados
aos gases inspirados, e calor e umidade são extraídos dos gases expira-
dos. Assim, essa parte das vias aéreas atua como um trocador de calor
e umidade. Grande parte dessa região da via aérea é contornada em
pacientes com tubo endotraqueal ou traqueostomia, necessitando do
uso de aparelho umidificador externo no circuito respiratório.
Em condições normais, há cerca de 250 mL de vapor de água libe-
rada pelos pulmões a cada dia para umidificar os gases inspirados. A
perda de umidade do trato respiratório e a subsequente desidratação
24
Renata Teodoro
do
Jassiely trato respiratório -resultam
- jassy_faria@yahoo.com.br em dano epitelial, principalmente da
CPF: -
traqueia e dos brônquios superiores. O resultado disso é uma alteração

na função pulmonar, como diminuição da complacência e diminuição da
atividade do surfactante. Clinicamente, podem ocorrer ressecamento
das secreções, atelectasia e consequente hipoxemia.
Na hipotermia terapêutica, comumente usada em pacientes após
parada cardíaca, o gás inspirado deve ser condicionado à temperatura
central do paciente e 100% de umidade relativa nessa temperatura.
Embora seja difícil produzir umidificação excessiva com um umidifi-
cador aquecido, a umidificação completa dos gases inspirados (durante a
ventilação mecânica) elimina a perda insensível de água que normalmente
ocorre durante a respiração. A não consideração disso pode resultar em
um balanço hídrico positivo (250 mL/dia).
Com os sistemas de umidificação ativos, o ganho de calor significativo
é improvável e lesões traqueais devidas à saída de alta temperatura de um
umidificador são raras. Como o calor específico do gás é baixo, é difícil
transferir quantidades significativas de calor para causar queimaduras
traqueais. Em pacientes hipotérmicos, o superaquecimento dos gases
inspirados tem pouco efeito na facilitação do reaquecimento do núcleo.
Os gases respiratórios aquecidos e umidificados de acordo com as
condições normais do corpo, entretanto, complementam outras técnicas
de reaquecimento porque evitam a perda de calor do trato respiratório.
Os problemas de umidade excessiva são mais prováveis quando
os aerossóis são administrados. A terapia com aerossol suave tem o
potencial de contribuir para um balanço hídrico positivo, particular-
mente em pacientes com insuficiência renal. Os aerossóis também foram
associados à contaminação do trato respiratório inferior. Aerossóis frios
podem aumentar a resistência das vias aéreas, aumentando o volume
das secreções e, por conseguinte, irritação das vias aéreas. A umidade
molecular, ao invés de água em aerossol, deve ser usada para umidifica-
ção de pacientes com vias aéreas reativas e de todos os pacientes que
requerem ventilação mecânica.
Técnicas de umidificação de gases inspirados e filtros

O condicionamento do gás inspirado com calor e umidade deve
corresponder às condições normais naquele ponto de entrada no sistema
respiratório. Se a temperatura e a umidade forem inferiores, ocorre um
25
déficit
Jassiely de umidade. Se -aCPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br temperatura
- e a umidade forem maiores do
que isso, pode ocorrer umidificação excessiva. Os gases inspirados que
desviam do trato respiratório superior (por exemplo, tubos endotra-
queais e tubos de traqueostomia) devem geralmente ter 37 ° C e 100%
de umidade relativa.
Os umidificadores produzem água molecular (vapor d’água). Umidi-
ficadores aquecidos de alto fluxo são capazes de fornecer uma umidade
relativa de 100% à temperatura corporal.
Muitos sistemas umidificadores aquecidos são controlados com um
termistor na via aérea proximal para manter a temperatura desejada de
fornecimento de gás. O circuito que transporta o gás do umidificador
para o paciente geralmente é aquecido. Isso evita uma queda de tem-
peratura no circuito e uma temperatura de gás mais precisa fornecida
ao paciente. Ao aquecer os ramos inspiratório e expiratório, um circuito
aquecido também diminui a quantidade de condensação no circuito.
Se a temperatura do circuito for menor que a temperatura do gás que
sai do umidificador, ocorrerá condensação no circuito. Por outro lado,
se a temperatura do circuito for maior que a temperatura do gás que
sai do umidificador, a umidade relativa do gás cairá. Essa diminuição
da umidade relativa, que pode ocorrer com circuitos aquecidos, pode
produzir ressecamento das secreções. A condensação de água no ramo
inspiratório do circuito próximo ao paciente, ou no tubo endotraqueal
proximal, indica 100% de umidade relativa do gás inspirado.
Outro problema relacionado aos umidificadores no circuito do
ventilador está relacionado à resistência. Dependendo do ponto em que
o ventilador detecta a pressão e o fluxo, isso pode afetar a capacidade
do ventilador de responder adequadamente ao esforço do paciente. Se
o umidificador estiver entre o paciente e o ponto em que o ventilador
é acionado, o trabalho respiratório do paciente aumentará. No entanto,
a resistência através do umidificador e do circuito pode ser menos
importante se a pressão for medida na via aérea proximal do paciente,
que é a configuração mais comum.
Um filtro HME (em inglês Heat and moisture exchanger), coloquial-
mente chamado de nariz artificial, umidifica passivamente os gases
inspirados ao coletar o calor e a umidade expirados do paciente e devol-
vê-los durante a inspiração seguinte. Esses dispositivos são alterna-
tivas atraentes para umidificadores aquecidos ativos por causa de sua
26
Renata Teodoro
operação
Jassiely passiva (eles- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br não -requerem
eletricidade ou aquecimento) e
seu custo relativamente baixo, são definidos pela American Society for
Testing and Materials como umidificadores passivos, todavia, os filtros
HME, segundo a literatura médica mundial, são agrupados em três
grandes categorias.
Umidificadores com condensadores higroscópicos sem proprie-
dades de filtração antimicrobiana, apenas realizam a troca de calor e
umidade; (fig 1.8)
Umidificadores hidrofóbicos que atuam como barreira, mas com
pobre poder de produção de umidificação;
Umidificadores mistos, ou seja, higroscópico e hidrofóbico possuem
adequada propriedade de produção de umidade e calor e ótima ação de
barreira microbiológica exercida por membrana eletrostática. Esta é a
categoria de alguns autores, a nomenclatura HMEF, ou seja, trocador
de calor e umidade com poder de filtração (fig 1.9).
Os trocadores de calor e umidade (HME) são dispositivos coloca-
dos entre o tubo endotraqueal/traqueostomia e o conector em “Y” do
circuito do ventilador. São capazes de aquecer e umidificar o gás inspi-
rado, estão indicados para uso em praticamente todos os pacientes, sua
contraindicação está relacionada aos pacientes restritivos, retentores
de gás carbônico, aos hipersecretivos extremos e aos pacientes com
franco sangramento pulmonar. Se o dispositivo HME não tiver em sua
composição uma barreira microbiológica relatando o nível de eficiência
para prevenir a infecção cruzada, há necessidade do uso de um Filtro
HEPA no ramo exalatório.
Os filtros HMEF Heat and moisture Exchanger Filter (filtro + troca-
dor de calor e umidade) são dispositivos colocados entre o tubo endo-
traqueal/traqueostomia e o conector em “Y” do circuito do ventilador
mecânico e possuem um filtro microbiológico. São capazes de aquecer e
umidificar o gás inspirado, além de atuar como barreira microbiológica
que previne a infecção cruzada entre o paciente, o ventilador mecânico
e ainda o meio ambiente. Estão indicados para uso em praticamente
todos os pacientes, sua contraindicação está relacionada aos pacientes
restritivos, retentores de gás carbônico, aos hipersecretivos extremos
e aos pacientes com franco sangramento pulmonar.
Com a utilização de apenas uma peça do filtro HMEF, protegem-
-se as linhas inspiratória e expiratória ao mesmo tempo, pois filtram
27
bidireccionalmente,
Jassiely não
- jassy_faria@yahoo.com.br havendo
a necessidade do uso de filtro HEPA.
- CPF: -
A resistência adicional e o espaço morto dos umidificadores passi-

vos podem ser problemáticos porque aumentam o trabalho respiratório
imposto e a necessidade de ventilação por minuto. O espaço morto
desses dispositivos é particularmente problemático quando o volume
corrente é baixo, como na ventilação de proteção pulmonar. A saída dos
umidificadores passivos é menor do que a dos umidificadores aquecidos.
Quando a umidificação passiva é usada durante ventilação mecânica
prolongada, o paciente deve ser frequentemente avaliado quanto a
sinais de umidificação inadequada (por exemplo, secreções espessas,
moldes brônquicos e tampão mucoso). Se houver sinais de umidificação
inadequada, deve-se iniciar a umidificação aquecida. Existem várias
condições clínicas que contraindicam o uso de HME.
HME - Exclusividade Higroscópio

Usado proximal ao paciente, logo após ao Y.
Necessário utilizar filtro HEPA na válvula exalatória
CIRCUITO RESPIRATÓRIO
Filtro HME - Higroscópico
Ramo inspiratório
Ventilador
Ramo expiratório
PACIENTE
Filtro HEPA
Figura 1.8. Filtro HME exclusivamente higroscópico

Fonte: https://becaremat.com.br/filtro-respiratorio-qual-usar-hme-hepa/
28
Renata Teodoro

HME - MISTO / HMEF
Capaz de reter aerossóis
Filtro HME misto - HMEF
Ventilador
Ramo inspiratório
Ramo expiratório PACIENTE
Filtro HEPA
Figura 1.9. Filtro misto HMEF

Os filtros HEPA High Efficiency Particulate Arrestance (filtragem de

ar de alta eficiência) normalmente possuem um componente hidrofóbico
com baixa resistência ao fluxo que se mantem estável, tanto com gás seco
quanto com a presença de umidificação, além de ter um altíssimo poder
de filtração (maior que 99,99999%). Ele é indicado para uso em circuitos
respiratórios de Aparelhos de Ventilação Mecânica e Anestesia, previne a
infecção cruzada entre o paciente e o equipamento de Ventilação Mecânica
e pode ser utilizado no ramo expiratório e/ou inspiratório do circuito
(proximal ao equipamento) (Figura 1.10). Vale lembrar que, na falta do filtro
HEPA, ao invés de deixar o sistema totalmente desprotegido, pode-se usar
um HME-F, pois como a sua instalação é orientada para ficar na peça Y
do circuito ventilatório, ele tem a Função de FILTRAÇÃO + Trocador de
Calor e Umidade, em que, através da membrana com 99,999% de Filtração,
minimiza-se a Contaminação Cruzada do Meio Ambiente e dos ramos
Inspiratórios e Exalatórios do Ventilador
29
UMIDIFICAÇÃO ATIVA / Filtro HEPA

Necessário utilizar filtro HEPA na válvula exalatória
Umidificação
Ativa
Ramo inspiratório
Ventilador
Ramo expiratório
PACIENTE
Filtro HEPA
Figura 1.10. Umidificação ativa e filtro HEPA

O Circuito do Ventilador
Um circuito de ventilador típico consiste naqueles componentes que
fornecem gás do ventilador para o paciente e retorna o gás exalado para
a atmosfera. Além do fornecimento de gás, o circuito condiciona os gases
inspirados por filtragem e umidificação, conforme discutido anterior-
mente. Os circuitos do ventilador podem ser esterilizados e reutilizados,
mas muitos são dispositivos descartáveis para uso em um único paciente.
Existem três configurações comuns de circuitos do ventilador (Figura
1.11). Os circuitos do ventilador podem ser ativos ou passivos. O circuito
ativo tem dois membros para um ventilador de cuidados críticos, mas
pode ter um único membro no caso de alguns ventiladores domiciliares
e de transporte. Com o circuito ativo, uma válvula de expiração fecha
30
Renata Teodoro
durante
Jassiely a inspiração para
- jassy_faria@yahoo.com.br permitir
- CPF: - a inflação dos pulmões e é responsável
pelo controle da pressão expiratória final positiva (PEEP). No passado, a
válvula expiratória era fechada completamente durante a fase inspirató-
ria. Os ventiladores de última geração usam uma válvula expiratória ativa
durante a ventilação controlada por pressão, o que significa que ela abre
se a pressão exceder a pressão definida durante a fase inspiratória.
Esta configuração é usada com ventilações não invasivas. Com esse
padrão, o fluxo através do circuito durante a expiração deve ser suficiente
para evitar a reinalação. Com o circuito passivo, há uma porta de vaza-
mento próxima à interface do paciente, por meio da qual o paciente expira.
O ventilador ajusta o fluxo contra a resistência da porta de vazamento
para manter a pressão inspiratória e expiratória. Os circuitos passivos
foram inicialmente usados para VNI, mas agora também são usados para
ventilação invasiva. Um problema com o circuito passivo é o potencial
de reinalação, exigindo uma pressão expiratória mínima de 3 a 4 cm H2O
para gerar fluxo suficiente para limpar o circuito.
Ventilador Paciente
Ventilador Paciente
Circuito único Válvula exalatória
B
Vazamento
Ventilador e
controle de Paciente
pressão
Circuito único
C
Figura 1.11 (A) Circuito de ramo duplo com separação de gases inspirados e expirados. Essa con-
figuração é mais comumente usada com ventiladores de cuidados críticos. (B) Circuito de ramo
único com válvula expiratória próximo ao paciente. Essa configuração é mais comumente usada
com ventiladores portáteis. (C) Circuito de ramo único com porta de expiração passiva.
31
Volume de compressão
O volume de compressão do sistema é uma função do volume do

circuito, da complacência (elasticidade) do material do tubo e da pressão
de ventilação. O volume de gás comprimido no circuito não é entregue
ao paciente, o que se torna clinicamente importante com altas pressões
e baixos volumes correntes. O volume que sai da válvula expiratória do
ventilador inclui tanto o volume expirado do paciente quanto o volume
de gás comprimido no circuito do ventilador. A menos que o volume seja
medido diretamente nas vias aéreas, o volume expirado exibido pelo ven-
tilador superestimará o volume corrente real do paciente pela quantidade
de volume compressível (Figura 1.12).
30 cm H2O
500mL
Gás exalado
120 Volume de
compressão
500mL do 380 ml p/
ventilador paciente
Umidificador
Figura 1.12. Figura 12-5 Ilustração do volume de compressão. Neste exemplo, se a pressão
das vias aéreas for 30 cm H2O, defina o volume corrente é 500 mL e o fator de compressão
é 4 mL/cm H2O, então o volume corrente real entregue ao paciente é de apenas 380 mL.
Fonte: Mechanical Ventilation, Fourth Edition (p. 129). McGraw-Hill Education. Edição do Kindle
Resistência do circuito
Os circuitos do Ventilador e os tubos endotraqueais aumentam o tra-
balho respiratório imposto ao paciente. A resistência do circuito aumenta
a resistência do tubo endotraqueal. A resistência do circuito aumenta com
a adição de um umidificador passivo como os filtros HME. A resistência
através do ramo expiratório do circuito deve-se principalmente à válvula
expiratória. Os ventiladores de geração de corrente usam uma válvula de
exalação com um grande diafragma que é controlado eletricamente e,
32
Renata Teodoro
portanto,
Jassiely produz uma pressão
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - de circuito mais consistente, independen-
temente do fluxo. A maioria dos ventiladores usa uma válvula expiratória

ativa durante a ventilação controlada por pressão, reduzindo o risco de
sobrepressurização do circuito. Uma válvula expiratória ativa abre e fecha
para manter a pressão no circuito no nível-alvo definido no ventilador.
Espaço morto do circuito

O espaço morto do circuito é o volume do circuito por meio do qual
ocorre a reinalação. É chamado de espaço morto mecânico e é funcio-
nalmente uma extensão do espaço morto anatômico. O espaço morto
mecânico é o volume do tubo entre a peça em Y e a via aérea artificial.
Torna-se particularmente importante quando o paciente é ventilado com
um pequeno volume corrente. Durante a ventilação com baixo volume
corrente, como uma estratégia de proteção pulmonar, o volume do espaço
morto mecânico deve ser minimizado. O espaço morto é aumentado com
o uso de um HME.
Fluxo de polarização
Muitos ventiladores de geração de corrente passam um fluxo de
polarização de gás através do circuito durante a fase expiratória. O obje-
tivo desse fluxo de polarização é melhorar o acionamento durante a
ventilação acionada por fluxo. Devido a esse fluxo de polarização, não
é possível medir com precisão o volume corrente ou as concentrações
de gás exalado conectando sensores de medição de fluxo e gás distais à
válvula de exalação do ventilador.
Solução de problemas
O sistema paciente-ventilador deve ser avaliado periodicamente
em relação aos aspectos técnicos do sistema ventilatório e à fisiopato-
logia do paciente. A verificação do sistema paciente-ventilador é uma
avaliação documentada de um ventilador e da resposta do paciente à
ventilação mecânica. Deve ser realizado em intervalos regulares e com
maior frequência se o paciente estiver instável ou precisar de ajustes
do ventilador. Um fluxograma é usado para registrar essas avaliações e
faz parte do prontuário eletrônico. Talvez o aspecto mais problemático
da solução de problemas do ventilador seja a detecção e correção de
vazamentos no circuito. Isso deve ser corrigido imediatamente para
33
evitar
Jassiely danos ao paciente- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br devidos
à hipoventilação. Para evitar lesões no
-
paciente em virtude da hipóxia (e possivelmente morte), um alarme de

desconexão deve ser definido o tempo todo. O alarme de desconexão
geralmente é de baixo volume expirado ou baixa 6pressão nas vias aéreas.
Um ressuscitador manual deve ser colocado ao lado do leito de todos os
pacientes ventilados mecanicamente para permitir a ventilação em caso
de falha do ventilador. Entre os pacientes, todos os ventiladores devem
ser calibrados e um procedimento de verificação operacional deve ser
realizado conforme recomendado pelo fabricante. Com os ventiladores
microprocessados da geração atual, são usados diagnósticos
de autoteste
sofisticados e integrais. Em intervalos determinados pelo fabricante, é
necessária uma manutenção preventiva mais completa do ventilador.
Alarmes
Todos os ventiladores de cuidados intensivos apresentam uma varie-
dade de alarmes para avisar sobre eventos. Esses eventos podem ser mau
funcionamento do ventilador (por exemplo, vazamento de circuito), mau
funcionamento da interface paciente-ventilador (por exemplo, desconexão)
ou alterações patológicas que afetam o paciente (por exemplo, pressão
alta nas vias aéreas). Os alarmes podem ser classificados como: com risco
de vida imediato, potencialmente com risco de vida e aqueles que não
apresentam risco de vida, mas uma possível fonte de danos ao paciente.
Embora os alarmes do ventilador sejam necessários, eles contribuem para
a poluição sonora na unidade de terapia intensiva. Os alarmes devem ser
definidos com sensibilidade suficiente para detectar eventos críticos sem
produzir alarmes falsos. Se alarmes falsos ocorrem com frequência, pode
ocorrer dessensibilização do corpo clínico, com resultados potencialmente
desastrosos se ocorrer uma situação de alarme verdadeiro.
Conceitos básicos de funcionamento dos ventiladores

O sistema de ventilação consiste em um componente pneumático
e em um componente eletrônico. A variável que o ventilador manipula
durante a fase inspiratória é a variável de controle. As variáveis de fase
iniciam uma fase do ciclo ventilatório (inspiração ou expiração). A fase
inspiratória pode ser desencadeada por tempo, mudanças na pressão ou
fluxo na via aérea proximal, ou atividade elétrica do diafragma. A variável
de ciclagem é a pressão, volume, fluxo ou tempo que termina a inspiração.
34
Renata Teodoro
Dois
Jassiely tipos de respiração- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br clinicamente
- diferentes que podem ser fornecidos
durante a ventilação mecânica são respirações mandatórias e respirações
espontâneas. Os esquemas de direcionamento usados durante a ventilação
mecânica são ponto de ajuste, servo duplo, adaptativo, ótimo e inteligente.
Os ventiladores usam o controle de circuito fechado para manter
formas de onda de pressão e fluxo consistentes em face das mudanças
nas condições.
A inflação dos pulmões é explicada pela equação do movimento, que
afirma que a pressão necessária para fornecer uma respiração é deter-
minada pelas propriedades elásticas (volume e complacência) e resistivas
(fluxo e resistência) do sistema respiratório. A pressão pode ser aquela
aplicada às vias aéreas (PVA´s) pelo ventilador ou a pressão gerada pelos
músculos respiratórios (Pmus), ou uma combinação de ambas. Matema-
ticamente, isso se torna:
P (VA´s) + Pmus = V/C + VR
Durante a ventilação controlada por volume, o fluxo e o volume

fornecido pelo ventilador são fixos. Se o paciente gerar um esforço ins-
piratório (aumento da Pmus) durante a ventilação controlada por volume,
a pressão das vias aéreas cai - um sinal comum de incompatibilidade de
fluxo paciente-ventilador. Durante a ventilação controlada por pressão,
PVA´s é fixo. Se o paciente gerar um esforço inspiratório durante a ven-
tilação controlada por pressão, o fluxo e o volume fornecidos aumentam,
o que pode melhorar a interação paciente-ventilador, mas também pode
contribuir para a superdistensão da lesão pulmonar (lesão pulmonar
autoinfligida pelo paciente).
A definição de pressão é a força aplicada sobre uma superfície. A uni-
dade de pressão comumente utilizada em ventilação mecânica é cmH2O.
Durante a ventilação mecânica, é usual manter na fase expiratória uma
pressão positiva impedindo que o pulmão esvazie completamente. Essa
pressão é designada de PEEP – pressão positiva no final da exalação (do
inglês, positive end expiratory pressure).
O volume corrente, medido em mL ou L, irá depender das condições
de temperatura e pressão nas quais o volume é medido e também da
quantidade de vapor de água contido na mistura. As medidas de volume
nos ventiladores artificiais geralmente são realizadas em condições BTPS
35
(Body
Jassiely Temperature and- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br Pressure,
water Saturated), ou seja, considera
-
o gás saturado de vapor de água à temperatura do corpo humano e

à pressão ambiente, por refletirem o volume final do gás inspirado no
interior dos pulmões.
O fluxo representa a “velocidade” com que o volume é movimentado,
ou, mais precisamente, a taxa de variação do volume em relação ao tempo
(Equação 1). Exemplificando, se o volume de 1 L é inspirado no tempo de 1
segundo, o fluxo médio é 1 L/s. Geralmente, os ventiladores apresentam
o fluxo na unidade L/ min sendo 1 L/s = 60 L/min.
Equação 1 = Fluxo (V) =∆V/∆t = dV /dt (L/s, L/min.)
O fluxo é a principal variável de controle no ventilador, podendo ser

constante ou variável em relação ao tempo. Geralmente, nos ventiladores,
o fluxo é medido diretamente e o volume é calculado segundo a Equação
2, a partir da integração do sinal do fluxo:
Tinsp
Equação 2= Volume = ∫0’Vdt
Os sinais de pressão, fluxo e volume geralmente são representados

graficamente nas telas dos ventiladores artificiais. Uma análise sistema-
tizada das curvas fornecidas, como no exemplo numérico da Figura 3.5,
fornece detalhes do funcionamento do ventilador.
• Curva de fluxo: fluxo (L/min) × Tempo (s). A válvula de fluxo é

aberta no ponto:
A – início da fase inspiratória – e o fluxo rapidamente atinge o valor
de 30 L/min. O valor positivo indica que o fluxo é inspiratório. O fluxo
é mantido constante em 30 L/min até o ponto
B – Nesse instante, a válvula de fluxo é fechada, e o fluxo cai a zero.
Simultaneamente, a válvula de exalação é aberta – início da fase expira-
tória – e o gás no interior dos pulmões é exalado pela própria pressão
no interior dos pulmões. O fluxo atinge o valor mínimo de –40 L/min. O
valor negativo indica que o fluxo é expiratório. À medida que o pulmão
esvazia, diminui a pressão no seu interior e, consequentemente, o fluxo
expiratório. O fluxo expiratório zero indica o esvaziamento total dos
pulmões. No ponto C, é iniciado um novo ciclo.
36
Renata Teodoro
• Curva de volume:
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br Volume
(L) × Tempo (s). No ponto A, é iniciado
- CPF: -
enchimento dos pulmões por meio do fluxo inspiratório de 30 L/min. O

volume é definido como a integral do fluxo em relação ao tempo, e pode
ser representado graficamente como a área da curva Fluxo × Tempo. O
volume inspirado é a área definida entre a curva de fluxo inspiratório e
o eixo do tempo; e o exalado, a área definida pelo fluxo expiratório. Como
nesse caso o fluxo é mantido constante, o volume aumenta linearmente
até o valor de 0,5 L no atingido no ponto B. Nesse instante, com o fecha-
mento da válvula de fluxo e abertura da válvula de exalação, se inicia o
esvaziamento dos pulmões, com o volume retornando a zero. Durante a
exalação, o volume diminui de forma exponencial. Caso o volume exalado
seja menor que o inspirado, a curva não irá retornar a zero, refletindo a
diferença entre os dois valores.
• Curva de pressão: Pressão (cmH2 O) × Tempo (s). Com o início do

fluxo inspiratório no ponto A, ocorre um aumento abrupto de pressão
na via aérea, correspondendo à pressão necessária para vencer o atrito
e movimentar os gases através das vias aéreas. À medida que ocorre a
expansão dos pulmões e a distensão das estruturas viscoelásticas, ocorre
um aumento proporcional de pressão necessária para vencer as forças
viscoelásticas. A pressão atinge seu valor máximo no ponto B, quando
ainda existe fluxo inspiratório e os pulmões atingiram o volume máximo
durante o ciclo. A pressão retorna ao valor inicial – linha de base – durante
a exalação. A pressão da linha de base, durante a fase expiratória, pode
ser mantida acima da pressão atmosférica por intermédio do controle
da válvula de exalação. A válvula de exalação, portanto, pode permanecer
parcialmente fechada, impedindo a saída de todo o volume de gás do
interior dos pulmões. Nesse caso, a pressão expiratória positiva mantida
é chamada de PEEP.
Através da análise gráfica do exemplo dado na figura 1.13. pode-se
determinar:
• Tempo Inspiratório Tinsp = 2 s – 1 s = 1 s;
• Tempo Expiratório Texp = 5 s – 2 s = 3 s;
• Relação I: E = Tinsp:Texp = 1: ( Texp Tinsp );
• Período do ciclo ventilatório Tciclo = Tinsp + Texp = 1 s + 3 s = 4 s;
• Frequência respiratória Freq. = 60 s Tciclo = Texp Tinsp = 15
ciclos/minuto;
37
• Fluxo inspiratório- CPF:

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br máximo
- = 30 L/min;
• Fluxo expiratório máximo = 40 L/min;
• Volume inspirado Vinsp = 0,5 L;
• Volume exalado Vexp = 0,5 L;
• Pressão inspiratória máxima (pico) PPico = 35 cmH2 O;
• Pressão expiratória PEEP = 5 cmH2 O.
60 A B C
Inspiratório
30 PFI
Fluxo (L/min)
Expiratório
-30
-60 PFE
0,50
Volume (L)
0,25 Vinsp Vexp Vexp < Vinsp
50
40 Ppico
Pressão (cmH2O)
30
20
10 PEEP
0
-10
Tempo (s)
Tinsp. Texp. Freq. = 60 s/Tciclo
Tciclo I:E = 1:Texp./ Tinsp.
Figura 1.13. Traçados das curvas de Fluxo, Volume e Pressão indicando os principais parâmetros
que podem ser extraídos da leitura gráfica. Os instantes A e B correspondem ao início da fase
inspiratória (abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação) e expiratória
(fechamento da válvula de fluxo e abertura da válvula de exalação), respectivamente
38
Renata Teodoro
Interrelação fisiológica do sistema respiratório

e a ventilação mecânica
A partir dessa descrição sucinta do funcionamento do ventilador
artificial, podem ser detalhadas as propriedades do sistema respiratório
e sua inter-relação com as variáveis envolvidas na ventilação
Resistência das vias aéreas artificiais

Para que o ar e/ou oxigênio se movimentem através das vias
aéreas, é necessário que exista uma diferença de pressão na direção
do movimento. O fluxo de gás irá se estabelecer em função dessa
diferença de pressão, e o seu sentido será do ponto de maior para o
de menor pressão. A pressão é a força motriz do fluxo. A descrição
de um experimento utilizando um tubo endotraqueal, um manômetro
ou transdutor de pressão e um fluxômetro facilita o entendimento do
conceito da resistência (Figura 1.14).
A
Fluxo entrada do tubo
Tubo
endotraqueal
B
PA saída do
tubo
Fluxômetro PB = Patm = 0
Ar/oxigênio Manômetro
3,5 atm
Figura 1.14. Representação esquemática do arranjo para medida de resistência de um tubo endo-
traqueal. Para cada fluxo ajustado no fluxômetro, é realizada a medida de pressão na entrada do
tubo endotraqueal (ponto A) utilizando-se de um manômetro ou transdutor de pressão.
Vieira. Ventilação Mecânica - Princípios e Aplicação (eBook) (p. 27). Edição do Kindle
39
O fluxômetro está conectado

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br ao tubo endotraqueal, no ponto usual-
- CPF: -
mente conectado ao ventilador. Através de um “T”, é realizada a medida

da pressão nesse mesmo ponto A, utilizando-se o transdutor de pressão.
A outra extremidade do tubo, ponto B, está aberta, ou seja, a pressão no
ponto B é a pressão atmosférica. O experimento é conduzido ajustando-se
diversos fluxos e medindo-se a diferença de pressão entre os pontos A e
B. Como a pressão no ponto B é a pressão atmosférica (PB = 0), a diferença
de pressão entre os dois pontos (PA – PB) é a própria pressão medida pelo
transdutor no ponto A, PA. Foram obtidos os valores experimentais indi-
cados na Tabela 1.1. Os dados obtidos com esse experimento revelam que:
As pressões medidas em dois pontos distintos do tubo são diferentes
quando existe um fluxo através do tubo e a pressão diminui no sentido
do fluxo. A diferença de pressão entre dois pontos do tubo é maior para
fluxos mais elevados.
Tabela 1.1. Valores experimentais do fluxo e diferença de pressão entre PA-PB.
Fluxo (L/min) PA–PB (cmH2O)

20 0,5
40 1,5
60 3,0
80 5,0
100 8,0
120 11
A diferença de pressão entre os pontos A e B é a força motriz que movi-

menta os gases através do tubo, vencendo as forças de atrito. A relação entre
a diferença de pressão entre dois pontos de um tubo, ou via aérea, e o fluxo
através dele representa a resistência da via aérea, Rva, entre os dois pontos.
Equação 3: Rva = (PA–PB) /Flux
Onde:
PA: Pressão na entrada do tubo endotraqueal (cmH2 O)
PB: Pressão na saída do tubo endotraqueal (cmH2 O) Fluxo: luxo (L/s)
Obs. 60 L/min. = 1 L/s
Para o tubo do experimento, pode ser calculada a resistência para cada fluxo:
Rva = (PA–PB)/Fluxo
40
Renata Teodoro
Para
Jassiely fluxo = 20 L/min.; -(PA
- jassy_faria@yahoo.com.br CPF:– PB
- )= 0,5 cmH2 O
20 L/min. = L/s = 0,33 L/s
Rva (com fluxo de 20 L/min.) = 0,5 cmH2 O 0,33 Ls = 1,5 cmH2 O/L/s
Calculando-se Rva para os demais fluxos obtêm-se os dados da Tabela 2.2.
Tabela 1.2 Cálculo de Rva para os demais fluxos
Fluxo (L/min) Rva
20 1,5
40 2,25
60 3,0
80 3,75
199 4,8
120 5,5
Verifica-se que a resistência calculada não é constante, e aumenta

com a elevação do fluxo. Esse aumento de resistência em função do fluxo
é explicado pela natureza do fluxo que se estabelece no tubo (Figura 1.15)
As constantes K1 e K2 representam os componentes da resistência para
fluxo laminar e turbulento. Para fluxos menores, as moléculas dos gases
movimentam-se em camadas concêntricas.
Fluxo laminar: Fluxo turbulento:

PA - PB = Rva . Fluxo PA - PB =K1 . Fluxo + K2 . Fluxo2
Velocidade das Velocidade das

moléculas do gás moléculas do gás
Figura 1.15. Representação dos fluxos laminar e turbulento em um tubo. No fluxo laminar, as
moléculas dos gases movimentam-se em camadas concêntricas. A camada em contato com a
parede do tubo apresenta velocidade zero, e as demais deslizam entre si, em um movimento
ordenado, obedecendo ao mesmo sentido e direção, alcançando velocidade máxima no centro
do tubo, apresentando um perfil parabólico. Nesse caso, PA-PB = K1 · Fluxo, onde K1 representa
a resistência. No fluxo turbulento, as moléculas do gás apresentam uma movimentação desor-
denada, em trajetórias distintas, e o perfil de velocidades apresenta-se achatado. No caso de
fluxo turbulento, a equação que relaciona a queda de pressão entre dois pontos de um tubo e o
fluxo através do mesmo é dada por (equação de Rohrer) PA-PB = K1 · Fluxo + K2. Fluxo2.
41
A camada em contato
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br com
a parede do tubo apresenta velocidade
- CPF: -
zero, e as demais deslizam entre si, em um movimento ordenado, obe-

decendo ao mesmo sentido e direção, alcançando velocidade máxima no
centro do tubo. Esse tipo de fluxo é denominado laminar. Nesse caso,
as forças de atrito são resultantes do movimento relativo das moléculas
do gás, resultando em uma espécie de resistência intrínseca do gás, em
função da sua viscosidade. Com o aumento do fluxo, as moléculas do
gás apresentam uma movimentação desordenada, em trajetórias distin-
tas. Nesse caso, além da viscosidade, também influem na resistência ao
fluxo a densidade do gás e o atrito com as paredes do tubo. Na árvore
brônquica, as bifurcações também contribuem para ocorrência do fluxo
turbulento. Entretanto, à medida que ocorrem as ramificações, diminui o
diâmetro das vias aéreas e o fluxo, resultando em um perfil mais laminar
ao se aproximar dos bronquíolos terminais. Do ponto de vista prático,
o mais usual é determinar a resistência a um determinado fluxo. Ao
se proceder dessa forma, deve-se lembrar que o valor da resistência
relaciona exclusivamente a queda de pressão ao fluxo utilizado. Não é
correto determinar-se o valor de resistência para um valor de fluxo e
utilizá-lo indistintamente para outros valores. Conforme visto para o
tubo endotraqueal, é necessária a utilização de diversos pontos na faixa
de fluxos possíveis para determinar-se uma equação que descreva ade-
quadamente o comportamento resistivo da via aérea.
Resistência do sistema respiratório

A mesma relação entre pressão e fluxo encontrada no tubo endo-
traqueal é válida para o sistema respiratório, ou seja, para as vias
aéreas naturais.
No caso do sistema respiratório, os pontos extremos podem ser con-
siderados como a pressão na boca, ou no caso do paciente em ventilação
mecânica, a traqueia (Ptr) e a pressão alveolar (Palv). Conhecendo-se
as pressões traqueal e alveolar para um determinado fluxo, é possível o
cálculo da resistência das vias aéreas do paciente.
Considerando a fase inspiratória, com um fluxo inspiratório cons-
tante, pode ser utilizada a fórmula da resistência do tubo endotraqueal,
onde PA = Ptr e PB = Palv
Equação 4: Rva = (Ptr – Palv)/Fluxo
42
Renata Teodoro
Por exemplo, se durante

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br a fase inspiratória, com um fluxo de 30 L/
- CPF: -
min., a pressão traqueal fosse 15 cmH2 O e a pressão alveolar 5 cmH2O,

resultaria: 30 L/min. = 30/60 L/s = 0,5 L/s Rva = (15-5) cmH2 O/0,5
L/s = 20 cmH2 O/L/s .
As mesmas considerações feitas para o tubo endotraqueal em rela-

ção ao fluxo laminar e turbulento se aplicam para o sistema respiratório.
Além disso, nem sempre dispomos de fluxo constante. Por exemplo, para
estimarmos a resistência expiratória, dispomos de um fluxo decrescente,
e consequentemente ocorrem alterações de resistência no decorrer da
fase expiratória. Devido à natureza elástica das vias aéreas, também
ocorrem alterações decorrentes da própria deformação das vias aéreas.
Apesar da importância das considerações apresentadas, para os obje-
tivos desse capítulo é suficiente entender a relação entre os gradientes
de pressão e o fluxo ao longo das vias aéreas.
No paciente em ventilação mecânica, a pressão é medida antes do
tubo endotraqueal. Portanto, os valores medidos de resistência, utili-
zando-se a pressão inspiratória proximal, referida como pressão na via
aérea Pva, é, na realidade, a soma das resistências do tubo endotraqueal
e das vias aéreas do paciente.
Equação 5 = Rva = Rva · tubo + Rva · paciente = (Pva – Palv)/Fluxo
A soma das resistências do tubo endotraqueal e do sistema respira-

tório se constitui na própria resistência das vias aéreas Rva. A diferença
de pressão entre a entrada do tubo endotraqueal e a alveolar (Pva-Palv) é
denominada Pressão Resistiva (Pres). A resistência das vias aéreas pode
então ser simplificada:
Equação 6: Rva = Ppres/Fluxo
Complacência do aparelho respiratório

O aumento do volume pulmonar durante a fase inspiratória oca-
siona uma expansão dos pulmões e da parede torácica, distendendo as
estruturas elásticas do sistema respiratório. Analogamente a um sistema
de molas, essa estrutura elástica irá exercer uma força contrária e pro-
porcional à deformação, por sua vez proporcional ao volume inspirado.
43
Essa
Jassiely força elástica, distribuída
- jassy_faria@yahoo.com.brpela superfície do pulmão, irá gerar uma
- CPF: -
pressão intrapulmonar positiva. A relação entre o volume inspirado e a

variação de pressão no interior dos pulmões representa a complacência
do sistema respiratório (Figura 1.16).
Volume (L)
Cp Complacência:
Crs = tgα = volume
Palv Palv - PEEP
Volume
Cct
Palv - PEEP
0 10 20 30 40 50
1/Csr = 1/CP + 1/Cct PEEP Pressão
alveolar
(cmH2O)
Figura 1.16. Representação de um modelo para determinação da relação entre o volume inspi-
rado e a variação de pressão no interior dos pulmões, definida como complacência do sistema
respiratório. A medida da pressão deve ser realizada em condições estáticas (fluxo zero). A curva
Pressão x Volume, representa a curva de complacência do sistema respiratório (pulmão e parede
torácica). A inclinação da curva em um determinado ponto determina a complacência para o
volume considerado. Pelo traçado do exemplo, observa-se, que para volumes baixos a inclinação
da curva, ou seja, a complacência, é menor.
Na presença de PEEP, a variação de pressão resultante do aumento

do volume é a pressão alveolar subtraída da PEEP.
Csr = Volume/(Palv – PEEP) L/cmH2O
44
Renata Teodoro
O aumento de pressão
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:intrapulmonar
- (Palv – PEEP), devido ao volume
inspirado, se constitui na pressão elástica (Pel) relativa ao volume. A
complacência do sistema respiratório pode então ser simplificada:
Equação 7: Csr = Volume/Pel
Por exemplo, se durante a ventilação com PEEP de 5 cmH2 O e volume

corrente de 0,5 L a pressão alveolar no final da inspiração fosse 15 cmH2
O, resultaria o seguinte valor de complacência:
Csr = 0,5 L/ (15 – 5) cmH2 O = 0,05 L/cmH2O
Nesse caso, portanto, um aumento de volume de 50 mL ocasiona

um aumento de 1 cmH2 O no interior dos pulmões. Inversamente, con-
siderando a complacência de 0,05 L/cmH2 O e PEEP 5 cmH2 O, para um
volume inspirado de 0,75 L, a pressão no interior dos pulmões resultaria:
Palv = Vol (L)/Crs (L/cmH2 O) + PEEP (cmH2 O) = 0,75 L/0,05 L/cmH2
O = 15 + 5 = 20 cmH2O
Da mesma forma que a resistência, a complacência não apresenta
um valor constante para diferentes volumes pulmonares. Alterações da
complacência podem ocorrer em função do recrutamento alveolar, pro-
piciado, por exemplo, pela utilização da PEEP. Por outro lado, a utilização
de volumes elevados pode causar hiperinsuflação pulmonar, levando à
diminuição da complacência.
Complacência do sistema de ventilação

Além da complacência do sistema respiratório, incorporando a parede
torácica e os pulmões, o próprio ventilador artificial, juntamente com o
circuito respiratório, apresenta uma complacência intrínseca, cujo efeito
poderá interferir na ventilação mecânica. O circuito do ventilador é for-
mado por tubos, muitas vezes flexíveis, e volumes compressíveis, como
os dispositivos de umidificação. O efeito dessa complacência intrínseca
irá depender do modo de ventilação utilizado. Por exemplo, se a moda-
lidade ventilatória empregada fornece um volume predeterminado ao
paciente, parte desse volume pode ficar comprimida no próprio circuito,
não participando da ventilação, diminuindo o volume corrente efetivo.
Para se calcular a complacência intrínseca do sistema de ventilação, é
45
necessário
Jassiely insuflar um volume
- jassy_faria@yahoo.com.br predeterminado no interior do circuito,
- CPF: -
obstruindo todas as suas saídas, e verificar a variação de pressão resul-

tante. De forma prática, isso pode ser realizado obstruindo-se a saída
do “Y” do circuito e certificando-se de que não existam vazamentos,
selecionando a modalidade ciclada a volume, ajustando-se um volume
em torno de 100 mL e um fluxo de 10 L/min, geralmente disponíveis nos
ventiladores. Deve-se então observar qual a pressão inspiratória Pva
obtida no interior do circuito e realizar o cálculo da complacência. Por
exemplo, supondo que a pressão na via aérea ao final da inspiração fosse
20 cmH2O, a complacência do circuito seria:
Ccirc = Volume/Pva = 100 ml/20 cmH2O = 5 m/cmH2O
Isso significa que, durante a ventilação mecânica, 5 mL de volume

permanecerão no circuito para cada 1 cmH2 O de pressão na via aérea.
Ou seja, se durante a ventilação, a pressão inspiratória atingisse 15
cmH2 O, o volume perdido no circuito seria de 75 mL.
O efeito da complacência do sistema de ventilação deve ser avaliado,
principalmente na ventilação de pacientes com complacência redu-
zida, sobretudo em crianças. Nesse caso, o circuito deve ser adequado,
reduzindo-se o comprimento e diâmetro dos tubos, empregando-se
materiais com pouca distensibilidade e reduzindo-se os volumes com-
pressíveis. Muitos ventiladores atuais permitem a compensação do
volume que ficará comprimido no circuito do ventilador. Para que essa
compensação ocorra, é necessário fazer o autoteste do ventilador ao
ligá-lo (o teste inclui a medida automática da complacência do circuito)
e escolher a opção de compensar o volume comprimido no circuito.
Quando a medida da complacência é efetuada no paciente conec-
tado ao ventilador, é importante verificar onde está sendo realizada a
medida do volume. Se o volume considerado nos cálculos é o volume
medido no ramo expiratório do circuito, então a complacência medida
incorpora o circuito do paciente. Nesse caso, para se determinar
a complacência do paciente, deve-se descontar do valor obtido a
complacência do circuito. Se o volume utilizado nos cálculos de com-
placência é medido por meio de um sensor diretamente posicionado
na entrada do tubo endotraqueal; então o valor obtido é a própria
complacência do paciente.
46
Renata Teodoro
Equação do movimento
A partir das definições de resistência e complacência, é possível rela-

cionar as propriedades do sistema respiratório e do sistema de ventilação
com as pressões, fluxos e volumes desenvolvidos durante a ventilação.
Retornando ao modelo do sistema de ventilação (Figura 1.17), a pressão
na via aérea Pva é medida na entrada do tubo endotraqueal. Durante a
fase inspiratória, considerando-se o paciente em ventilação controlada,
sem esforço inspiratório, o valor da Pva irá incorporar tanto a compo-
nente resistiva Pres como a componente elástica, Pel. Considerando que
o volume é medido na mesma posição, ou seja, é o volume efetivamente
inspirado pelo paciente:
Pressão na boca:
Pboca = Pres + Pel
Fluxo R
Pressão resistiva:
Pres = R x Fluxo
Pressão elástica:
Pel = volume/C
Figura 1.17. Volume efetivamente respirado pelo paciente
47
Equação 8: Pva = Pres-+CPF:

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br Pel +- PEEP = Rva · Fluxo + Volume/Csr + PEEP
A partir dessa equação, a curva de pressão pode ser mais bem descrita
utilizando-se os conceitos de resistência e complacência. Considerando
como exemplo dois pacientes com mecânicas respiratórias distintas:
• Paciente 1: R1 = 20 cmH2 O/L/s; C1 = 0,025 L/cmH2O
• Paciente 2: R2= 40 cmH2 O/L/s; C2=0,050 L/ cmH2O
1. Utilizando os mesmos parâmetros ventilatórios do exemplo, volume

0,5 L, fluxo inspiratório constante 30 L/min. e PEEP 5 cmH2O, obtêm-se
os seguintes traçados de pressão (Figura 1.18).
2. No instante 1s a válvula de fluxo é aberta, liberando um fluxo de 30

L/min através das vias aéreas. Nesse instante, o volume inspirado ainda
é zero, e a pressão na via aérea:
Pva = Rva · Fluxo + Volume/Csr + PEEP
Paciente 1: Pva1= 20 cmH2 O/L/s · 0,5 L/s + 0L/0,025 L/cmH2 O +
5 cmH2O Pva1= 15 cmH2 O Paciente 2: Pva2= 40 cmH2 O/L/s · 0,5L/s
+ 0L/0,05 cmH2O + 5 cmH2 O Pva2= 25 cmH2 O
3. No instante 1,5s a válvula de fluxo é aberta, liberando um fluxo

de 30 L/min através das vias aéreas. Nesse instante, o volume inspirado
atingiu 250 mL. Portanto, a pressão elástica Pel no interior dos pulmões
aumentou. Como o fluxo foi mantido constante, e considerando-se que
não ocorreram mudanças nas resistências das vias aéreas, a pressão
resistiva Pres também permaneceu constante. Calculando-se a pressão
na via aérea para essa nova situação:
Paciente 1: Pva = 20 · 0,5 + 0,25/0,025 = 10 + 10 + 5 = 25 cmH2O
Paciente 2: Pva = 40 · 0,5 + 0,25/0,05 + 5 = 20 + 5 + 5 = 30 cmH2O
4. No final da fase inspiratória, no instante 2s, o volume atingiu

0,5 L, e a válvula de fluxo ainda está aberta:
48
Renata Teodoro
60 Paciente 1: R1 20; C1 0,025 Paciente 2: R2 40; C2 0,05

Inspiratório
30
Fluxo (L/min.)
Expiratório
PFE2
-30
-60 PFE1
T1 = R1 . C1 T2 = R2 . C2
0,50
Volume (L)
0,25 36,8% Vinsp 36,8% Vinsp
50 Pres = Rva . Fluxo

40 Pel = Volume/Csr
Pressão (cmH2O)
30 Pres 1 = 10 cmH2O
Pres 2 = 20 cmH2O
20
Pel 1 = 20 cmH2O Pel 2 = 10 cmH2O
10
0
-10
Tempo (s)
Figura 1.18. Traçados das curvas de Fluxo, Volume e Pressão para dois pacientes com mecânicas
respiratórias distintas. No exemplo foram utilizados fluxo inspiratório (30 L/min.) e volume (0,5 L)
constantes. Pode-se observar que, apesar de apresentarem o mesmo pico de pressão, as pressões
alveolares nos dois pacientes são diferentes. Além disso, no paciente 2, devido a uma constante
de tempo maior, a exalação ocorre de forma mais lenta, com o pico de fluxo expiratório menor.
49
Esse exemplo ilustra uma situação na qual dois pacientes com

mecânicas respiratórias distintas apresentam o mesmo valor de pressão
na via aérea (Pva) ao final da inspiração, também chamada de pressão
de pico (Ppico). Entretanto, no Paciente 1 a Ppico é composta de 10
cmH2 O de pressão resistiva e 20 cmH2 O de pressão elástica, além
da PEEP. Ou seja, a pressão alveolar no paciente 1 é de 25 cmH2O. No
Paciente 2, a pressão resistiva é de 20 cmH2 O e a elástica 10 cmH2O,
resultando em uma pressão alveolar de 15 cmH2 O, inferior à do Paciente
1. A simples verificação do pico da Ppico não reflete corretamente os
níveis de pressão a que efetivamente estão submetidos os alvéolos
durante a ventilação.
O início da fase expiratória ocorre através do fechamento da válvula
de fluxo e abertura da válvula de exalação. Durante a fase expiratória,
supondo uma válvula de exalação ideal, que não ofereça resistência ao
fluxo, ocorre uma rápida despressurização do circuito, e a pressão
na via aérea se reduz ao valor da PEEP programada. Nesse instante,
inverte-se o sentido do fluxo, ou seja, a pressão intrapulmonar é maior
que a pressão na via aérea Pva. A força motriz do fluxo expiratório é a
própria pressão elástica no interior dos pulmões. No caso do Paciente
1, a pressão elástica atingiu 20 cmH2O, e no paciente 2, 10 cmH2 O.
Essa é a pressão disponível para movimentar os gases através das vias
aéreas. Supondo que a resistência expiratória seja igual à inspiratória,
a equação do movimento irá determinar o fluxo expiratório no início
da expiração:
Pva=Pres + Pel + PEEP
Como durante a expiração, a Pva é igual à PEEP, Pres = Pel, ou seja:

Rva · Fluxo exp. = Volume/Csr
Paciente 1: Fluxo exp1 = Volume/Csr/Rva = 20 cmH2 O/20 cmH2O/
L/s = 1 L/s = 60 L/min. Paciente 2: Fluxo exp2 = 10 cmH2 O/40 cmH2
O/L/s = 0,25 L/s = 15 L/min.
É importante lembrar que os cálculos de resistência e complacência

aqui apresentados são baseados em um modelo simplificado, unicom-
partimental, no qual o sistema respiratório é representado por uma via
50
Renata Teodoro
aérea
Jassiely conectada a um- único
alvéolo. Entretanto, na maioria das doen-
- jassy_faria@yahoo.com.br CPF: -
ças respiratórias, os pulmões são acometidos de maneira heterogênea,

e determinadas regiões são mais afetadas do que outras. A resistência
e complacência medidas em um paciente com enfisema pulmonar e
pneumonia lobar, por exemplo, refletem o comportamento médio das
unidades alveolares e vias aéreas. Nesse paciente,
provavelmente, a pressão alveolar obtida durante a
ventilação seria bastante diferente de uma região
pulmonar para outra.
Constante de tempo
À medida que ocorre o esvaziamento dos pulmões, a pressão elástica
diminui e, consequentemente, o fluxo expiratório também diminui. O
tempo necessário para que o pulmão exale todo o volume inspirado irá
depender dos valores da complacência e resistência do paciente. Quanto
maior a complacência, menor a pressão elástica para um determinado
volume e, portanto, menor a força motriz para exalação. Por outro lado,
quanto maior a resistência, menor o fluxo expiratório para determinada
pressão elástica. O produto da resistência e complacência define a cons-
tante de tempo do sistema respiratório, relacionada com o tempo de
esvaziamento do pulmão.
Equação 9: t = Rva · Csr (s)
Calculando-se a constante de tempo para os casos do exemplo:

Paciente 1: t = 20 cmH2 O/L/s. 0,025 L/cmH2O = 0,5 segundo
Paciente 2: t = 40 cmH2 O/L/s. 0,05 L/cmH2O = 2 segundos
O esvaziamento do pulmão pode ser descrito por uma equação do
tipo exponencial. De acordo com essa equação, a partir do início da
exalação, o volume no interior dos pulmões diminui para 37%, 14%, 5%
e 2% do volume inicial, respectivamente, após 1, 2, 3, e 4 constantes de
tempo (Figura 1.19).
Para o paciente 1, o tempo necessário para a exalação completa seria
de aproximadamente 2,5 s e, para o paciente 2, 10 s. Se o próximo ciclo
respiratório iniciar-se antes da exalação completa do volume inspirado no
ciclo anterior, parte do volume inspirado ficará aprisionada nos pulmões,
resultando em uma pressão positiva no interior dos pulmões ao final da
51
exalação,
Jassiely referida como- auto
- jassy_faria@yahoo.com.br CPF: -PEEP ou PEEP intrínseca.
Pausa Pausa
60 inspiratória expiratória
Inspiratório
30
Fluxo (L/min.)
Expiratório
Presença
-30 de fluxo
expiratório
-60
Volume
inspirado (%)
0,50 100
Volume (L)
0,25
37
13,5
5
0
50
Pva
40
Pressão (cmH2O)
30
Palv Auto
20
PEEP
10
-10
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
N Constantes
0
N Constantes
0
de Tempo T = RC de Tempo T = RC
Figura 1.19 Traçados gráficos das curvas de Fluxo, Volume e Pressão, relacionando a constante
de tempo com os valores de volume e pressão durante a fase expiratória. São representadas
as pausas inspiratória e expiratória, que permitem a visualização da pressão alveolar no final
da inspiração e exalação, respectivamente. Nos traçados de pressão, a pressão alveolar está
representada em linha pontilhada.
52
Renata Teodoro
Medida da resistência e complacência no ventilador

Para que se possam identificar as componentes resistiva e elástica

durante a ventilação, os ventiladores dispõem de um recurso, a pausa
inspiratória, que retarda a abertura da válvula de exalação em relação ao
momento em que ocorreu o fechamento da válvula de fluxo. Durante a
pausa inspiratória, não existe fluxo na via aérea (Fluxo = 0 e Pres = 0);
portanto, a pressão na via aérea
Pva medida pelo ventilador é a própria pressão intrapulmonar.
Pva = Rva · 0 + Volume/Csr + PEEP = Volume/Csr + PEEP = Pel + PEEP
A pressão da via aérea na pausa é denominada pressão de “plateau”
(Pplat), e a pressão máxima inspiratória, anterior à pausa, pressão de
pico (Ppico). A diferença entre a Ppico e a Pplat é a pressão resistiva
Pres. Pausa:
Pva = Pplat = Pel + PEEP = Volume Csr + PEEP; Pres = 0
Pres = Ppico – Pplat = Rva · Fluxo
Conhecendo-se Ppico, Pplat, PEEP, fluxo no instante da pausa e
volume inspirado, é possível determinar os valores de complacência
e resistência (Figura 1.19). Rva = (Ppico – Pplat)/Fluxo
Csr = Volume/(Pplat–PEEP)
Para medir a PEEP intrínseca ou auto-PEEP estática, aplicamos
uma pausa expiratória no fim da expiração, imediatamente antes do
início do próximo ciclo e observamos a subida da pressão de vias
aéreas até que seja atingido um platô (Figura 1.20). A diferença entre
a PEEP externa utilizada durante essa manobra e o valor de pressão
nas vias aéreas no final da oclusão é convencionalmente chamada de
auto-PEEP, e a soma da auto-PEEP com a PEEP externa é chamada
de PEEP total. Por exemplo, se a manobra foi feita com PEEP externa
de 5 cmH2O, e, no final da oclusão, a pressão nas vias aéreas for 8
cmH2 O, dizemos que a auto-PEEP é 3 cmH2 O e a PEEP total igual a 8
cmH2O. É importante lembrar de dois pontos importantes em relação
à medida de auto-PEEP:
1) de maneira análoga ao que ocorre com a medida de resistência
e complacência, a auto-PEEP obtida com a pausa expiratória reflete a
média das unidades alveolares e suas vias aéreas, podendo haver áreas
com auto-PEEP mais altas e mais baixas (ou até zero), contribuindo
para o valor médio medido;
53
Paciente 1:-R1
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br
60 20; -C1 0,025
CPF: Paciente 2: R2 20; C1 0,025
Inspiratório PAUSA PAUSA
30
Fluxo (L/min.)
Expiratório
-30
-60
0,50
Volume (L)
0,25
50
Rva = (Ppico-Pplat)/Fluxo
Csr = Volume/(Pplat-PEEP)
40 Ppico
Pressão (cmH2O)
30
Pres
20 Pplat-
10 PEEP Pel
0
-10
Tempo (s)
Figura 1.20: Traçados gráficos das curvas de Fluxo, Volume e Pressão, relacionando a constante
de tempo com os valores de volume e pressão durante a fase expiratória. São representadas
as pausas inspiratória e expiratória, que permitem a visualização da pressão alveolar no final
da inspiração e exalação, respectivamente. Nos traçados de pressão, a pressão alveolar está
representada em linha pontilhada.
2) Se a pressão de vias aéreas não se elevar após uma pausa expi-

ratória em determinado valor de PEEP externa, então podemos dizer
que para aquele valor de PEEP externa, a auto-PEEP, é zero. Entretanto,
isso não significa que não haveria aprisionamento aéreo com PEEPs
externas menores.
54
Renata Teodoro
Trabalho respiratório
O trabalho mecânico representa a energia requerida para deslocar

um corpo, ou fluido, vencendo as forças opostas ao movimento. No caso
da ventilação mecânica, as variáveis que determinam o trabalho são as
pressões elásticas, resistivas e o volume inspirado. O trabalho respiratório
pode ser definido pela equação:
Trabalho respiratório (Equação 10) Área curva PV = Vf ∫ Vo P · dV
A representação gráfica do trabalho (integral da pressão em relação
ao volume) é a área sob a curva da pressão em relação ao volume, ou
curva PV, onde podem ser visualizadas as componentes elástica e resis-
tiva (Figura 1.21).
Press = Rva.FLuxo
Pva
Pel = Volume/Csr
Volume (L)
Pplateau
PEEP
Ppico
Fluxo início exp.
cte
Trabalho W = Área P x V
W = ∫ P . dV
Wel Wres
Wel: Trabalho elástico
Wres: Trabalho resistivo
início insp.
0 10 20 30 40 50
Pressão
(cmH2O)
Figura 1.21. A representação gráfica do trabalho mecânico (integral da pressão em relação ao

volume) é a área sob a curva da pressão em relação ao volume, ou curva PV, na qual podem ser
visualizadas as componentes de trabalho para vencer as forças elásticas (Wel) e resistivas
(Wres). O cálculo do trabalho baseado na pressão medida na via aérea (Pva) representa o trabalho
realizado pelo ventilador.
55
O trabalho mecânico
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br aumenta
- CPF: - à medida que são deslocados maiores
volumes e/ou são requeridas pressões mais elevadas durante a ventilação.
Geralmente o trabalho mecânico é medido durante a fase inspiratória, já
que a exalação usualmente é passiva, e a energia utilizada é a própria força
elástica do sistema respiratório. Em uma expiração ativa, os músculos
respiratórios efetivamente irão realizar o trabalho mecânico. Durante
a ventilação mecânica, a fração de trabalho realizado pelo ventilador e
pelo paciente irá depender do modo de ventilação, das características
do ventilador e dos parâmetros ajustados durante a ventilação. O cálculo
do trabalho baseado na pressão medida na via aérea resulta no trabalho
realizado pelo ventilador, e deve ser feito com o paciente em condições
passivas, sob anestesia e/ou bloqueio neuromuscular. Para cálculo do
trabalho realizado pelo paciente, é necessária a utilização da pressão
pleural. Na prática, é utilizada a pressão esofágica (Pes), medida através da
introdução de um pequeno balão no esôfago. A pressão esofágica reflete
o esforço exercido pelos músculos respiratórios durante a inspiração.
Em resumo, a compreensão da fisiologia respiratória e suas peculiari-
dades durante a ventilação mecânica, em contraste com a ventilação
espontânea, é fundamental para adequada aplicação da VM. O funciona-
mento dos ventiladores artificiais depende da geração de fluxo e pressão
nas vias aéreas, e a interpretação das curvas de pressão, fluxo e volume
em função do tempo é a base para o entendimento dos modos ventila-
tórios. A realização de manobras para monitorar as características da
mecânica do sistema respiratório, mais especificamente a resistência,
complacência e auto-PEEP estáticos são de extrema importância du-
rante a aplicação da ventilação mecânica e devem fazer parte da rotina
de monitorização de pacientes sob ventilação mecânica.
56
Renata Teodoro
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58
CAPÍTULO 2
INDICAÇÕES DA
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
E MANEJO DAS
VIAS AÉREAS
INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

E MANEJO DAS VIAS AÉREAS
A
tualmente, classifica-se o suporte ventilatório em dois grandes
grupos: Ventilação mecânica invasiva; e Ventilação não invasiva.
Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a
aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas
fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva
utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro
ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na
ventilação não invasiva utiliza-se uma máscara como interface entre o
paciente e o ventilador artificial. Este capítulo se dedica a diferenciar
esses grupos e suas particularidades.
Critérios para aplicação da ventilação mecânica

A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização de aparelhos
que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes
de ar (volume corrente - VT). O movimento do gás para dentro dos
pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre
as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um
equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão
negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação
por pressão positiva). Devido à sua maior aplicação na prática clínica,
vão ser comentados somente os aspectos relacionados à ventilação
com pressão positiva, tanto na forma invasiva como na não invasiva. No
gás ejetado, controla-se a concentração de O2 (FIO2) necessária para
obter-se uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no
sangue arterial- PaO2) adequada. Controla- se, ainda, a velocidade com
que o ar será administrado (fluxo inspiratório - V) também se define
a forma da onda de fluxo, por exemplo, na ventilação com volume
controlado: “descendente”, “quadrada” (mantém um fluxo constante
durante toda a inspiração), “ascendente” ou “sinusoidal” (em forma de S).
O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam em
um minuto (frequência respiratória - f) será consequência do tempo
60
Renata Teodoro
inspiratório
Jassiely (TI), que depende
- jassy_faria@yahoo.com.br do fluxo, e do tempo expiratório (TE).
- CPF: -
O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação assistida), de

acordo com suas necessidades metabólicas, como através de progra-
mação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo
VT é o volume minuto (VE). Dessa forma, fica claro o que acontece
quando fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se optarmos por
ventilar um paciente em volume assistido/controlado, o que temos que
definir para o ventilador é o VT e o V e, de acordo com a resistência e
a complacência do sistema respiratório do paciente, uma determinada
pressão será atingida na via aérea. Se, por outro lado, trabalharmos
com um ventilador que cicla em pressão, temos que calibrar o pico de
pressão inspiratória (PPI) e o V, sendo o VT uma consequência dessa
forma de ventilação. Esse tipo de ventilação (ciclada à pressão) que,
praticamente, não é mais aplicada está presente em ventiladores do
tipo Bird Mark 7®.
Os critérios para aplicação de VM variam de acordo com os obje-
tivos que se quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente
quando o risco de vida não permite boa avaliação da função respira-
tória, a impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de
VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório.
As principais indicações para iniciar o suporte ventilatório são:

 Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;
 Hipoventilação e apnéia: A elevação na PaCO2 (com acidose
respiratória) indica que está ocorrendo hipoventilação alveolar, seja de
forma aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório,
intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar, ou crônica,
nos pacientes portadores de doenças com limitação crônica ao fluxo
aéreo em fase de agudização e na obesidade mórbida;
 Insuficiência respiratória devida à doença pulmonar intrínseca
e à hipoxemia. Diminuição da PaO2 resultado das alterações da venti-
lação/perfusão (até sua expressão mais grave, o shunt intrapulmonar).
A concentração de hemoglobina (Hb), o débito cardíaco (DC), o con-
teúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sangüíneo são
alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia o estado
de oxigenação arterial e sua influência na oxigenação tecidual;
 Prevenção de complicações respiratórias: Restabelecimento no
61
pós-operatório
Jassiely de cirurgia
- jassy_faria@yahoo.com.br de -abdome superior, torácica de grande porte,
- CPF:
deformidade torácica, obesidade mórbida; e Parede torácica instável.

 Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.
Um aumento no volume minuto através da elevação da f, com conse-
quente diminuição no VT, é o mecanismo de adaptação transitório,
que, se não for revertido, levará à fadiga muscular devido ao aumento
da demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da
complacência do sistema respiratório, fatores obstrutivos intrabrôn-
quicos, restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da
pressão intra-abdominal, dor, distúrbios neuromusculares e aumento
do espaço morto.
Resumindo, a VM é aplicada em várias situações clínicas em que

o paciente desenvolve insuficiência respiratória, sendo, dessa forma,
incapaz de manter valores adequados de O2 e CO2 sanguíneos, deter-
minando um gradiente (ou diferença) alvéolo-arterial de O2 [(PA-a)O2]
e outros indicadores da eficiência das trocas gasosas (por exemplo:
relação PaO2/FIO2 ). Falência mecânica do aparelho respiratório:
Fraqueza muscular/Doenças neuromusculares/Paralisia; e Comando
respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral,
intoxicação exógena e abuso de drogas).
Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas
alvéolo-capilares (insuficiência respiratória hipoxêmica). Hipoxemia
com gradiente normal é compatível com hipoxemia por hipoventilação
alveolar (insuficiência respiratória ventilatória). Sob oxigenoterapia e/
ou ventilação mecânica, a relação PaO2/FIO2 tem sido usada na quan-
tificação da gravidade da lesão pulmonar, na comparação evolutiva e na
predição das mudanças na PaO2 se a FIO2 for elevada. O valor normal
em ar ambiente é acima de 300, valores abaixo indicam deterioração
de trocas e menor do que 200 sugerem extrema gravidade do quadro
respiratório. Na insuficiência respiratória, o suporte ventilatório con-
segue contrabalançar esses defeitos, permitindo uma melhor relação
ventilação/perfusão capilar (resultando em melhor PaO2), aumenta a
ventilação alveolar (melhor pH e PaCO2), aumenta o volume pulmonar
prevenindo ou tratando as atelectasias, otimiza a capacidade residual
pulmonar - CRF, reduz o trabalho muscular respiratório com diminuição
do consumo de O2 sistêmico e miocárdico.
62
Renata Teodoro
Tabela
Jassiely 2.1. Critérios para indicação
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:de- ventilação mecânica VM
Parâmetros Normal Considerar VM
Frequência respiratória 12-20 >35
Volume corrente (mL/kg) 5-8 <5
Capacidade Vital (mL/kg) 65-75 <50
Volume minuto (L/min) 5-6 >10
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 80-120 >–25
Pressão expiratória máxima (cmH2O) 80-100 <+25
Espaço morto (%) 25-40 >60
PaCO2 (mmHg) 35-45 >50
PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 <50
P(A-a) O2 (FIO2 = 1,0) 25-80 >350
PaO2/FIO2 >300 <200
Assim, o princípio do ventilador mecânico é gerar um fluxo de gás

que produza determinada variação de volume com variação de pressão
associada. As variações possíveis para esta liberação de fluxo são enor-
mes e, com o progresso dos ventiladores microprocessados, as formas de
visualizar e controlar o fluxo, o volume e a pressão estão em constante
aprimoramento. Cada vez mais a equipe da UTI estará exposta a diferentes
formas de apresentação e análise de parâmetros respiratórios forneci-
dos pelo ventilador, sofisticando as decisões clínicas. Nosso objetivo é
apresentar e padronizar os conceitos e as modalidades ventilatórias que
serão discutidas ao longo deste Consenso.
Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta telas
nas quais se podem visualizar as curvas de volume, fluxo e pressão ao longo
do tempo, assim, serão apresentadas, neste capítulo, as definições das
modalidades ventilatórias usando esquemas representativos das curvas.
63
Insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma condição clínica que

ocorre quando o sistema respiratório não mantém sua função principal,
que é a troca gasosa, na qual a PaO2 é menor que 60 mmHg e/ou PaCO2
maior que 50 mmHg. A insuficiência respiratória é classificada de acordo
com as anormalidades da gasometria em tipo 1 e 2. A figura 2.1. demonstra
um fluxograma dos tipos de insuficiência respiratória e a patogênese.
Os principais mecanismos fisiopatológicos da insuficiência
respiratória são:
 Hipoventilação: na qual PaCO2 e PaO2 e gradiente alvéolo-arterial
de PO2 (diferença entre a pressão calculada de oxigênio disponível no
alvéolo e a tensão arterial de oxigênio mede a eficiência da troca gasosa).
são normais. A depressão do SNC por drogas (por exemplo, transtorno
do uso de opióides) é um exemplo dessa condição
Insuficiência respiratória
Hipoxêmica (tipoI) Ventilatória (tipoII)
D(A-a)O2 alta Resposta ruim a O2 D(A-a)O2 normal D(A-a)O2 alta
PvO2 PvO2 Espaço morto

normal baixa Shunt Hipoventilação
Distúrbio V/Q Desequilíbrio Plmax normal Plmax baixa

DO2/ VO2
Hipoventilação Distúrbio
central neuromuscular
Figura 2.1. Diagrama de fluxo dos tipos de insuficiência respiratória

Legenda: D (A-a) O2 = Diferença alvéolo-arterial; PvO2= Pressão venosa de O2; V/Q= Ventila-
ção perfusão; DO2/VO2= Diferença difusão/volume de O2;
 Desequilíbrio V/Q: esta é a causa mais comum de hipoxemia. A

administração de O2 100% eliminam a hipoxemia. Em fisiologia respira-
tória, a relação ventilação/perfusão (relação V̇/Q̇ ou relação V/Q) é uma
relação utilizada para avaliar a eficiência e adequação do casamento de
64
Renata Teodoro
duas
Jassiely variáveis: V (ventilação)
- jassy_faria@yahoo.com.br o ar que atinge os alvéolos; Q (perfusão)
- CPF: -
o sangue que atinge os alvéolos através dos capilares. A relação V/Q é

definida como a relação entre a quantidade de ar que chega aos alvéolos
por minuto e a quantidade de sangue que chega aos alvéolos por minuto.
Essas duas variáveis, V e Q, constituem os principais determinantes da
concentração sanguínea de oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2).
 Shunt (condição patológica em que os alvéolos são perfundidos,
mas não ventilados): em que há hipoxemia persistente apesar da inala-
ção de 100% de O2. Em casos de shunt, o sangue desoxigenado (sangue
venoso misto) ignora os alvéolos sem ser oxigenado e se mistura com o
sangue oxigenado que fluiu através dos alvéolos ventilados, e isso leva
à hipoxemia como nos casos de edema pulmonar (cardiogênico ou não
cardiogênico), pneumonia e atelectasia.
Insuficiência respiratória hipoxêmica tipo I

A insuficiência respiratória hipoxêmica ocorre quando uma determi-
nada alteração das trocas gasosas pulmonares, ou mesmo uma associação
destas, é suficiente para causar hipoxemia (quadro 1). A hipoxemia decorre
dos seguintes mecanismos:
 desequilíbrio da relação ventilação-perfusão (V/Q);
 shunt direito-esquerdo;
 distúrbios da difusão do O2 pela barreira alveolocapilar;
 hipoventilação alveolar (discutida com a insuficiência respiratória tipo II);
 diminuição da pressão venosa de O2 (PvO2);
 respiração de ar com baixa pressão de O2
a) Desequilíbrio da Relação Ventilação/Perfusão (V/Q): Desequilí-

brio V/Q representa distribuição não coincidente entre a perfusão san-
guínea capilar e a ventilação nas unidades pulmonares, estando algumas
dessas unidades recebendo desproporcionalmente alta ventilação (alta
V/Q) e outras unidades recebendo desproporcionalmente alta perfusão
(baixa V/Q). Nas unidades de baixa relação V/Q, o O2 alveolar é extraído
em alta taxa pelo fluxo sanguíneo capilar, motivo para diminuição da
pressão alveolar de O2. Ocorre, então, uma mistura “shunt like” entre o
sangue pouco oxigenado, proveniente das unidades de baixa V/Q, com
o sangue adequadamente oxigenado, das unidades com V/Q normal,
situação conhecida como mistura venosa. O resultado é a hipoxemia. O
65
desequilíbrio
Jassiely V/Q é a principal
- jassy_faria@yahoo.com.br causa de hipoxemia na insuficiência res-
- CPF: -
piratória aguda, podendo ser o fator determinante ou coadjuvante dela.

Pacientes portadores de DPOC, asma, doença intersticial/inflamatória
pulmonar, tromboembolismo pulmonar, congestão pulmonar, hipovolemia
e hipertensão pulmonar são os que têm maior possibilidade de desenvolver
insuficiência respiratória hipoxêmica por desequilíbrio V/Q.
b) Shunt Direito-Esquerdo: A presença de shunt pulmonar direito-

-esquerdo resulta em hipoxemia porque parte do sangue venoso misto
ganha a circulação arterial sem participar de trocas com o gás alveolar.
O conteúdo de O2 no sangue arterial (CaO2) é, então, determinado pela
média ponderal do conteúdo de O2 do sangue devidamente oxigenado
e do sangue desviado. Classicamente, encontra-se hipoxemia, existindo
aumento da PaCO2 somente nos casos de shunts graves (mais de 50% do
débito cardíaco) ou limitação em aumentar a ventilação alveolar. Pacientes
com edema pulmonar cardiogênico, pneumonia ou atelectasia extensa são
os mais suscetíveis a desenvolverem shunt pulmonar direito-esquerdo.
A inalação de alta fração inspirada de O2 (FiO2) não é capaz de corrigir
completamente a hipoxemia, pois a porção do sangue desviado perma-
necerá sem entrar em contato com o gás alveolar enriquecido de O2. O
encontro desse padrão (pequeno aumento da SaO2 apesar de alta FiO2)
aponta fortemente para a presença de shunt.
c) Distúrbio da Difusão: O distúrbio da difusão do O2 pela barreira

alveolocapilar é definido como a incapacidade do sangue em se equilibrar
completamente com o gás alveolar até o final de seu trânsito capilar. Ocorre
nas seguintes situações: diminuição da área de troca alveolocapilar, por
exemplo, enfisema pulmonar, redução do tempo de trânsito capilar, por
aumento do débito cardíaco, grande diminuição da PvO2 e da saturação
venosa de O2 (SvO2), associadas à redução do débito cardíaco e espessa-
mento da barreira alveolocapilar, como nos grandes edemas pulmonares.
Existe uma enorme reserva funcional em relação à difusão, de modo que,
em geral, em situação de cuidados intensivos, esse mecanismo não é iso-
ladamente responsável por hipoxemias graves. A hipoxemia gerada nos
distúrbios de difusão é passível de correção com a suplementação de O2.
d) Diminuição da PvO2: A diminuição da PvO2 e da SvO2, principalmente
66
Renata Teodoro
quando
Jassiely associada a outros
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: determinantes
- de hipoxemia, pode ser res-
ponsável pelo aparecimento ou agravo da hipoxemia. Ocorre diminui-
ção da PvO2 quando há desequilíbrio entre a oferta e o consumo de
O2 para os tecidos. São exemplos: diminuição da oferta (níveis redu-
zidos de SaO2, hemoglobina ou débito cardíaco) ou aumento do con-
sumo (exercício, sepse, hipertireoidismo). Esse fator contribuinte para
hipoxemia pode ser revertido com o aumento da oferta de O2 para
os tecidos ou a diminuição do consumo nos estados patológicos.
Quadro 2.1. Causas de insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo I)
Edema agudo de pulmão

DPOC/asma
Distúrbio V/Q Hipertensão pulmonar
Doenças intersticiais
Tromboembolismo pulmonar
Grandes atelectasias
Shunt Pneumonias lobares
Enfisema pulmonar
Aumento do débito cardíaco
Distúrbios da difusão
Redução da PvO2 eSvO2
Redução da SvO2, hemoglobina, débito cardíaco
Redução da pvO2
Sepse, hipertireoicismo, exercício
Insuficiência respiratória ventilatório tipo II

A insuficiência respiratória ventilatória ocorre quando a ventilação
alveolar não pode ser mantida em valores satisfatórios para determinada
demanda metabólica, havendo, então, aumento da PaCO2 (Quadro 2.2).
A característica gasométrica da insuficiência respiratória tipo II é a
elevação da PaCO2, associada à diminuição da PaO2, mantendo-se nor-
mal, entretanto, a diferença alvéolo arterial de O2 [D (A – a) O2]. O SNC
(drive respiratório) ativa a musculatura respiratória, levando à insuflação
pulmonar. A pressão gerada pela musculatura inspiratória (competência
67
neuromuscular)
Jassiely deve ser- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br suficiente
- para vencer a elasticidade do pulmão
e da parede torácica (carga elástica), assim como a resistência de via aérea
(carga resistiva). A Insuficiência respiratória tipo II pode ocorrer por altera-
ções em 3 mecanismos básicos da ventilação, isoladamente ou associados.
Quadro 2.2. Causas de insuficiência respiratória ventilatória (tipo II)
Acidente vascular cerebral

Hipertensão intracraniana
Depressão do drive Hiponatremia/hipocalemia
respiratório Hipo/hiperglicemia
Uso de opioides, benzodiazepínicos, barbitúricos,
bloqueadores neuromusculares
Miastemia grave
Tétano
Incapacidade do sistema
Polineuropatia/síndrome de Guillain-Barré
neuromuscular
Esclerose múltipla
Bloqueadores neuromusculares
Cifoescolioser
Derrame pleural volumoso
Aumento da
Politrauma
carga ventilatória
Asma/DPOC
Estenose traqueal, corpo estranho, edema de glote
1. Depressão do drive respiratório, que pode ocorrer na vigência de

doenças do SNC (acidente vascular cerebral, hipertensão intracraniana,
meningoencefalites), distúrbios metabólicos (hiponatremia, hipocalemia,
hipo ou hiperglicemia), e por efeito de drogas (opióides, benzodiaze-
pínicos, barbitúricos, bloqueadores neuromusculares, anestésicos,
intoxicações exógenas).
2. Incapacidade neuromuscular, quando há comprometimento do
sistema nervoso periférico, junção neuromuscular ou da musculatura
esquelética. Etiologias: uso de bloqueadores neuromusculares, hipomag-
nesemia, hipocalemia, tétano, polineuropatia, miastenia grave, esclerose
múltipla, lesões do neurônio motor inferior, síndrome de Guillain-Barré,
distrofia muscular.
68
Renata Teodoro
3. Aumento da carga
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br ventilatória,
- CPF: - ocasionada por distúrbios da caixa
torácica, como cifoescoliose, derrame pleural volumoso e politrauma,
associado ou não a pneumotórax, e por alterações das vias aéreas: asma,
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), queda da língua, corpo estra-
nho, estenose traqueal, bócio, tumores, edema de glote, traqueomalácia.
Fatores que podem contribuir para retenção de CO2 na presença de falên-
cia ventilatória: aumento da produção de CO2; shunt direito-esquerdo;
ventilação de espaço morto.
Quadro clínico e diagnóstico

A apresentação da insuficiência respiratória depende da causa subja-
cente e da hipoxemia ou hipercapnia associada. As apresentações comuns
incluem: Dispneia, taquipneia, inquietação, confusão, ansiedade, cianose,
taquicardia e perda de consciência.
Os sinais e sintomas de IRpA Tipo I (hipoxemia) incluem: dispneia,
irritabilidade confusão, convulsões, sonolência taquicardia, arritmia
taquicardia cianose.
Sinais e sintomas de IRPa Tipo II (Hipercapnia) incluem: mudança
de comportamento, cefaléia, coma, extremidades quentes e papiledema
(quadro 2.3).
Sintomas e sinais da doença subjacente: febre, tosse, aumento na
produção de secreção, dor no peito em casos de pneumonia. História de
sepse, politrauma, queimadura ou transfusões de sangue antes do início
da insuficiência respiratória aguda pode apontar para síndrome do des-
conforto respiratório agudo.
Esses são sinais, que sugerem uma possível causa subjacente de insufi-
ciência respiratória, incluem:
 Hipotensão geralmente com sinais de má perfusão sugere sepse
grave ou embolia pulmonar;
 Hipertensão geralmente com sinais de má perfusão sugere edema
pulmonar cardiogênico;
 Sibilância e estridor sugerem obstrução das vias aéreas;
 Taquicardia e arritmias podem ser a causa do edema pulmonar
cardiogênico;
 Pressão venosa jugular elevada sugere disfunção ventricular direita.
69
O aumento do trabalho
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: respiratório
- demonstra falência nos com-
ponentes mecânicos que mantém o funcionamento pulmonar. Pode-se
notar esse aumento pelos sintomas: Batimento de asa de nariz (BAN);
utilização de musculatura acessória; tiragem; retração de fúrcula; res-
piração paradoxal.
Quadro 2.3. Sinais e sintomas de hipoxemia e hipercapnia
Hipoxemia aguda Hipercapnia
Depressão do Confusão Apreensão

drive Instabilidade motora Confusão
respiratório Convulsão/coma Torpor/coma
Iniciais: taquicardia, hipotensão Sinais de vasoconstrição e
Efeitos vasodilatação
cardiovasculares Hipoxemia grave: bradicardia,
sinais de baixo débito
Taquipneia Taquipneia
Aparelho Dispneia Dispneia
respiratório
Uso de musculatura acessória Uso de musculatura acessória
a) Avaliação de Hipoxemia
O primeiro passo para identificar o mecanismo responsável pela
hipoxemia envolve a determinação da diferença alvéolo arterial de O2, a D
(A – a) O2, medida indireta do distúrbio V/Q. A D (A – a) O2 é determinada
pela equação do gás alveolar: PAO2 = PiO2 – (PaCO2/RQ)
- Em que PAO2 é a pressão alveolar de O2, PiO2, a pressão inspirada de O2,

PaCO2, a pressão arterial de CO2, e RQ, o quociente respiratório, definido
como a razão entre a produção de CO2 e o consumo de O2 (VCO2/VO2). A Pi
é uma função da FiO2, da pressão barométrica (PB) e da pressão parcial do
vapor d’água no gás umidificado (PH2O). Assim, PiO2 = FiO2 x (PB – PH2O).
Na temperatura corpórea, a PH2O é 47 mmHg. Num indivíduo saudável,
respirando ar ambiente ao nível do mar, em que
 FiO2 = 0,21,
 PB = 760 mmHg
 PaO2 = 90 mmHg
 PaCO2 = 40 mmHg, e
 RQ = 0,8, temos:
70
Renata Teodoro
 PAO = PiO – (PaCO

2 2
- CPF: -/RQ)
2
= FiO2 x (PB – PH2O) – (PaCO2/RQ) =
0,21 x (760 – 47) – (40/0,8) = 100 mmHg
Se PaO2 = 90 mmHg, então a D (A – a) O2, nessa condição ideal, é 10
mmHg. A D (A – a) O2 normal, entretanto, varia com a idade. Tomando
como exemplo um paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) que
tenha mais de 40 anos, respirando ar ambiente, a D (A – a) O2 pode chegar
a 25 mmHg. A FiO2 também influencia o valor da D (A – a) O2. Para cada
acréscimo em 10% na FiO2, a D (A – a) O2 aumenta 5 a 7 mmHg, chegando
a 60 mmHg com O2 puro. A explicação se baseia no conceito de que altas
FiO2 resultam em perda do mecanismo de vasoconstrição hipóxica regio-
nal, levando, inadvertidamente, ao aumento de fluxo sanguíneo em áreas
pouco ventiladas. Isso ocasiona aumento da fração de shunt e consequente
aumento da D (A – a) O2. O paciente em UTI, recebendo O2 suplementar,
pode ter, portanto, valores de D (A – a)O2 bastante elevados.
Depois de corrigir a D (A – a) O2 para a idade e FiO2, a interpretação

da D (A – a) O2 é a seguinte:
1. D (A – a) O2 normal: indica a hipoventilação como mecanismo res-
ponsável pela hipoxemia. Geralmente, na UTI, as causas mais comuns
são depressão do drive respiratório induzida por drogas e fraqueza neu-
romuscular. Essa última pode ser reconhecida pela medida da pressão
inspiratória máxima (Pimax).
2. D (A – a) O2 aumentada: indica distúrbio V/Q e/ou desequilíbrio
oferta/consumo (DO2/VO2) como mecanismos para hipoxemia. Nesta
situação, é necessária a medida da PvO2 (central ou mista) para identificar
a presença desse desequilíbrio.
A medida da PvO2 só se aplica aos pacientes que possuírem cateter venoso

central ou cateter de artéria pulmonar. Interpreta-se o valor da PvO2:
I. PvO2 normal: indica que se trata de distúrbio V/Q. PvO2 maior ou
igual a 40 mmHg coloca os pulmões como fonte da hipoxemia.
I I. PvO2 baixa: valores de PvO2 abaixo de 40 mmHg apontam para
existência de desequilíbrio DO2/VO2 (baixa DO2 ou alto VO2).
b) Avaliação da Hipercapnia
O nível de CO2 no sangue arterial (PaCO2) é diretamente proporcional
à taxa de produção pelo metabolismo oxidativo (VCO2) e inversamente
71
proporcional
Jassiely à taxa de eliminação
- jassy_faria@yahoo.com.br pela ventilação alveolar (VA). Assim:
- CPF: -
PaCO2 = k × (VCO2/VA), em que k é uma constante de proporcionalidade. A

VA se refere à fração do volume expiratório total que não é espaço morto
(Vd/Vt), ou seja, VA = VE × (1 – Vd/Vt). Portanto:
PaCO2 = k × [VCO2/VE × (1 – Vd/Vt)]
Essa equação revela três fatores causais para hipercapnia: aumento

da produção de CO2 (VCO2), hipoventilação (VE) e aumento do espaço
morto (Vd/Vt). O aumento da produção de CO2 é acompanhado por
aumento na ventilação minuto, de forma que, normalmente, não resulte em
hipercapnia. Na presença de espaço morto, entretanto, pode levar ao
aumento da PaCO2.
A avaliação diagnóstica da etiologia da hipercapnia segue o mesmo
raciocínio utilizado para a hipoxemia. A avaliação começa com o cálculo
da D (A – a) O2. O encontro de D (A – a) O2 aumentada indica aumento no
espaço morto. D (A – a) O2 normal aponta para presença de hipoventila-
ção alveolar.
1. Produção de CO2: em condições normais, a taxa de eliminação de CO2 é
equivalente à VCO2 e pode ser aferida pela calorimetria indireta. A VCO2 normal
varia de 90 a 130 L/min/m2 e corresponde a 80% do VO2. O aumento
na VCO2 pode ser causado por hipermetabolismo ou hiperalimentação.
Esta última é causa importante de hipercapnia em pacientes com doença
pulmonar grave e insuficiência respiratória, especialmente quando em VM,
podendo causar atraso no processo de desmame da VM.
2. Hipoventilação alveolar: em UTI, são duas as causas mais comuns
de hipoventilação alveolar: depressão respiratória induzida por drogas
e fraqueza neuromuscular, ambas já discutidas. A medida da pressão
inspiratória máxima (Pimax) é o método padrão para avaliar a força da
musculatura respiratória. Pode ser aferida quando há esforço inspirató-
rio máximo contra válvula fechada. A Pimax varia com a idade e o sexo.
Indivíduos saudáveis apresentam valores de Pimax maiores do que 80
cmH2O. Desenvolve-se hipercapnia quando o valor da Pimax cai para
menos de 40% do normal.
O reconhecimento precoce de pacientes que podem precisar de suporte
ventilatório é um objetivo fundamental dos programas de extensão de cuida-
dos intensivos e uma habilidade importante para toda a equipe de saúde do
hospital. As decisões sobre o início e o momento da ventilação invasiva podem
72
Renata Teodoro
ser
Jassiely difíceis e uma discussão
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: precoce
com os colegas de terapia intensiva é
-
essencial. A adequação do suporte ventilatório invasivo também pode ser um

problema que requer discussão avançada com os pacientes e suas famílias.
Pacientes que requerem suporte ventilatório frequentemente desenvolvem
um padrão comum de deterioração fisiológica, incluindo: aumento da fre-
quência respiratória; padrão respiratório assíncrono; rebaixamento do nível
de consciência; frequente dessaturação de oxigênio apesar do aumento da
concentração de oxigênio; hipercapnia e acidose respiratória e problemas
circulatórios, incluindo hipotensão e disritmias atriais.
A ventilação mecânica invasiva requer acesso à traqueia, mais comu-
mente por meio de um tubo endotraqueal, e representa o motivo mais
comum de admissão à UTI. Grandes pesquisas multinacionais confirmam
que as indicações comuns para ventilação invasiva são: coma 16%; DPOC
13%; ARDS 11%; insuficiência cardíaca 11%; pneumonia 11%; sepse 11%;
trauma 11%; complicações pós-operatórias 11%; doenças neuromusculares
5%. Nos últimos 10-20 anos, tem havido um reconhecimento crescente
de que a ventilação invasiva, embora salvadora, pode estar associada a
complicações significativas, como pneumonia nosocomial, síndromes
de neuromiopatia de doença crítica e barotrauma (pneumotórax); e a
ventilação em si pode estar associada à propagação da lesão pulmonar
subjacente e subsequente agravamento da falência de múltiplos órgãos.
O estudo da rede NIH ARDS confirmou que, em pacientes com lesão pul-
monar aguda, o uso de um volume corrente reduzido (6 ml/kg) e evitar
altas pressões nas vias aéreas (<30 cmH2O) foram associados à melhora
da mortalidade (31% vs. 39,8% (NNT≈11)) quando comparados com uma
abordagem ventilatória convencional. Embora haja
controvérsia, estes e os estudos subsequentes formam
a base para o manejo de pacientes com insuficiência
respiratória hipoxêmica.
Controle das vias aéreas

As vias aéreas artificiais são usadas para uma variedade de pacien-
tes que requerem assistência para manter as vias aéreas patentes. As
indicações para a colocação de uma via aérea artificial são para aliviar a
obstrução, facilitar a aspiração da via aérea inferior, permitir a ventilação
mecânica e/ou prevenir a aspiração. As vias aéreas artificiais incluem
tubos endotraqueais, traqueotomia e laringectomia.
73
a) Tubos
Jassiely endotraqueais- CPF: -
- jassy_faria@yahoo.com.br
A intubação endotraqueal (por via nasal ou oral) é um dos métodos

mais amplamente usados para instituir e manter uma via aérea aberta.
A via oral é mais frequentemente empregada quando a intubação de
emergência é necessária em virtude da relativa facilidade de inserção.
Quando a intubação de longo prazo é antecipada, a via nasal é preferida.
A intubação nasotraqueal é mais bem tolerada por pacientes conscientes
e permite a estabilização ideal do tubo.
A colocação de um tubo endotraqueal (figura 2.2) requer o uso de um
laringoscópio (figura 2.3) para visualizar a área e facilitar a passagem do
tubo para a traqueia. Os tubos endotraqueais vêm em vários comprimen-
tos e tamanhos. Deve-se escolher um tubo de tamanho adequado para a
via empregada e o tamanho das vias aéreas do paciente. Um tubo muito
grande pode danificar a estrutura das vias aéreas e o revestimento da
mucosa; um tubo muito pequeno não permite ventilação adequada. Esse
dispositivo é utilizado de forma transitória em pacientes que apresentam
quadro de insuficiência ou incapacidade respiratória, seja por debilidade
anatômica, seja por depressão sensorial (normalmente sedação ou coma).
Figura 2.2. Tubo endotraqueal

Fonte: http://www.equipeenfermagem.com.br/tuboOrotraqueal.php
74
Renata Teodoro
Figura 2.3. Laringoscópio e lâminas

Fonte: http://www.domax.ind.br/departamentos/laringsc%C3%B3pios-a%C3%A7o-inox-fi-
bra-%C3%B3tica-detail
Antes da intubação, é essencial a checagem da cânula orotraqueal

que irá ser utilizada. Realizar teste de permeabilidade do balonete (cuff),
utilizando seringa de 20 ml para insuflar o balão da cânula;
• Introduzir o fio guia na cânula orotraqueal;
• Testar e montar o laringoscópio;
• Insuflar balonete após realização do procedimento de intubação;
• Testar o posicionamento de cânula orotraqueal;
• Fixar a cânula orotraqueal utilizando cadarço ou outro dispositivo
de fixação como adesivos;
Imediatamente após a intubação, os campos pulmonares devem
ser auscultados e uma radiografia solicitada para determinar se o tubo
está colocado corretamente. Como o brônquio direito é mais reto que o
75
esquerdo,
Jassiely o tubo pode ser
- jassy_faria@yahoo.com.br inserido
- CPF: - incorretamente no brônquio principal
direito, permitindo a aeração apenas do pulmão direito. Se a extremi-
dade do tubo endotraqueal repousa sobre a carina, o resultado é uma
obstrução parcial ou completa. O deslizamento inadvertido do tubo no
esôfago resultará em dilatação gástrica.
Cuidados com cânula orotraqueal pós intubação:

• Observar o acúmulo de secreção no trajeto da cânula orotraqueal,
pois a secreção impede o fluxo normal do ar até o paciente, causando
desconforto e esforço na respiração;
• Observar as linhas de conexão da cânula orotraqueal até o venti-
lador mecânico, para que não ocorra nenhum tipo de dobra causando
interrupção da passagem do ar.
• Os principais sintomas de obstrução da cânula orotraqueaal são o
ruído (como ronco) e dobras no sistema de ligação do ventilador mecânico
até a cânula orotraqueal. Nesses casos, deve-se providenciar a aspiração
das secreções e a verificação do sistema. A frequência da aspiração não
pode ser determinada com precisão, por isso a observação do quadro é
a melhor providência para evitar o desconforto. A aspiração da cânula
orotraqueal deve ser realizada sempre com material estéril, minimizando
o risco de infecções.
• A fixação da cânula orotraqueal (cadarço) deve estar firme, sempre
avaliando o conforto do paciente. A cânula orotraqueal e as conexões não
podem ser tracionadas ou submetidas a esforços (puxões, movimentos
de pêndulo ou servir como suporte). Essas situações causam lesões na
traqueia do paciente.
b) Máscara Laríngea
A Máscara Laríngea (ML) (figura 2.4) é um dispositivo desenvolvido para
o manuseio supraglótico das vias aéreas, podendo ser considerado como
funcionalmente intermediário entre a máscara facial e o tubo traqueal,
dispensando o uso de laringoscópio, ou instrumentos especiais para sua
inserção. A figura 2.5 demonstra a máscara locada sobre as estruturas. As
MLs se apresentam nas formas reutilizável e descartável, esta última em
embalagem individual esterilizada. Deve-se dar preferência às máscaras
laríngeas isentas de látex. A tabela 2.2. demonstra os tamanhos da ML de
acordo com o peso.
76
Renata Teodoro
Figura 2.4. Máscara laríngea

Fonte: http://www.micmmed.com.br
Figura 2.5. Máscara laríngea

sobre as estruturas perilaríngeas
Pálato mole
Úvula
Terço posterior
Prega arsepligótica língua
Epiglote
Entrada da laringe
Fenda inter-aritenóides Fossa piriforme
Tiróide
Esôfago Esfincter esofagiano
superior
Tabela 2.2. Tamanhos de máscara laríngea de acordo com o peso do paciente
Máscara Indicação
n.º 1 RN a lactentes até 5kg
n.º 1,5 Lactentes de 5 a 10 kg
n.º 2 Lactentes de 10kg até pré-escolares de 20kg
n.º 2,5 Crianças de 20 a 30kg
n.º 3 Crianças/adolescentes de 30 a 50 Kg
n.º 4 Adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres/homens menor porte)
n.º 5 Adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens/idosos – ausência de dentes
77
Deve-se verificar a-integridade

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br CPF: -física da cânula, a transparência do
tubo, a integridade do manguito pneumático e testar a válvula de retenção.
Imediatamente antes da inserção, desinfle totalmente o manguito da ML
cm o desinsuflador próprio ou contra uma superfície plana, procurando
sempre manter suas bordas lisas e com formato uniforme (cuidado para
não formar dobras). Caso a ML apresente vazamento e não se mantenha
desinflada, não a utilize, descartando-a prontamente.
Da mesma forma, lubrifique ambas as faces da ML, preferencialmente
com geleia neutra hidrossolúvel (K-Ymr) ou anestésica (Lidocaína), com
maior ênfase na face posterior (a fim de facilitar seu deslizamento contra
o palato e a curvatura posterior da faringe). Evite excesso de lubrificante
na face anterior, pois pode obstruir a abertura distal da ML ou escor-
rer para a laringe, desencadeando um laringoespasmo. Alguns autores
desaconselham o uso de geleia contendo Lidocaína, pois esta pode levar
a um retardo no retorno dos reflexos protetores, importantes durante a
remoção da ML.
Técnica de inserção da Máscara Laríngea

1- Segure a ML como se fosse uma caneta, mantendo o dedo indicador
na junção do manguito e o tubo. Estando a ML corretamente alinhada,
observa-se uma linha preta ao longo do tubo indicando o lado posterior
(convexo) da ML. Esta linha serve como referência, apontando sempre
em direção ao nariz do paciente.
2- Posicione a cabeça e o pescoço como que para uma intubação
traqueal. Mantenha o pescoço fletido e a cabeça estendida com uma
mão, enquanto com a outra, inicie a passagem da ML, com sua abertura
dirigida para FRENTE e o dorso aplanado contra os dentes incisivos do
paciente. Em alguns casos, elevar a cabeça com um pequeno coxim faci-
litaria essas manobras.
3 – A ML deve ser introduzida com a ponta de seu manguito, pressio-
nando o palato duro, de forma que sua progressão para a hipofaringe se
faça com o coxim da ML deslizando contra o palato. Antes de prosseguir
ainda mais com a inserção, deve-se verificar se a ponta da máscara não
está dobrada, a fim de se minimizarem eventuais traumas às estruturas da
hipofaringe, durante sua passagem. Nesta fase, a ML deverá estar quase
paralela em relação ao paciente.
Normalmente, a mandíbula se desloca anteriormente apenas com o
78
Renata Teodoro
movimento
Jassiely de báscula -da
- jassy_faria@yahoo.com.br cabeça,
CPF: - expondo a cavidade oral. Se necessário,
uma tração anterior complementar da mandíbula, pelo próprio profissio-
nal ou enfermeiro, poderá facilitar ainda mais a passagem da ML. Com o
dedo indicador ainda mantendo pressão contra o palato, empurre a ML
para baixo, de preferência em um único movimento rápido e confiante.
Durante esse avanço, a pressão da ML, tangenciando o palato e a parede
faríngea, deve ser conservada, evitando assim o contato da ponta da ML
com a epiglote, o que poderia traumatizá-la. Deve-se buscar, com essa
manobra, inserir a ML o mais profundamente possível na hipofaringe.
4- Em seguida, com a ML em posição (use a mão livre para segurar
o tubo), simultaneamente, retire o dedo indicador de dentro da cavidade
oral do paciente e, ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, prefe-
rencialmente com um movimento único, até que se sinta uma resistência
elástica. Nesse ponto, a ML deverá estar corretamente posicionada, com
seu extremo pressionando o esfíncter esofágico superior.
5- Solte a ML, deixando-a totalmente livre. O manguito nunca deverá
ser inflado com o volume superior ao recomendado para cada tamanho
(tabela 2.3.):
Tabela 2.3. Volume de ar em manguito de ML
Volume de ar Volume de ar Volume de ar

Máscara Máscara Máscara
manguito (ml) manguito (ml) manguito (ml)
1 4 1,5 7 2 10
2,5 14 3 20 4 30
5 40
A fixação da ML é semelhante à de um tubo traqueal. Restrições ao

uso da ML: Pacientes com maior risco de regurgitarem: pacientes que
não estejam em jejum; hérnia de hiato, obstrução intestinal; obesidade
extrema ou mórbida; grávidas com mais de 14 semanas; politraumatiza-
dos (estômago cheio); Baixa complacência pulmonar ou alta resistência
à ventilação (fibrose, DPOC, obesidade mórbida, broncoespasmo, edema
pulmonar, trauma torácico etc.); Impossibilidade de extensão cervical
ou abertura da boca mais de 1,5 cm, tornando difícil a progressão da ML
para a hipofaringe; (espondilite anquilosante, artrite reumatoide intensa,
instabilidade da coluna cervical etc.); Patologias faríngeas; (abscessos,
79
hematoma,
Jassiely ruptura tecidual
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -etc.);
obstrução ventilatória abaixo ou na
laringe; ventilação pulmonar seletiva; pouca familiaridade do profissional
com a técnica e os cuidados no manuseio da ML.
c) Traqueostomia
A traqueostomia é um procedimento comum realizado em pacientes
criticamente enfermos que requerem ventilação mecânica prolongada
para insuficiência respiratória aguda e para problemas das vias aéreas.
Quadro 2.4. Principais indicações da traqueostomia no adulto
Principais indicações da traqueostemia no adulto

Alérgicas Angioedema, anafilaxia e asma
Fibrose cística, coma devido a diabetes, uremia e síndrome da

Metabólicas
angústia respiratória
Cirurgia de cabeça e pescoço, neurocirugia, cirurgia cardíaca, intu-

Profiláticas
bação prolongada, idade avançada, higiene das vias aéreas
Degenarativas/ Paralisia abdutora das cordas vocais;

Idiopáticas distúrbios de deglutição grave
Deficiência do Sis-
Síndrome de Guillain-Barré, polimiosite, miastenia grave, botu-
tema Nervoso Central
lismo, parada cardíaca e parada respiratória
ou Neuromuscular
Desordem do sono Apneia do sono
Estenoses glóticas, subglóticas ou de traqueia superior, cistos

Congênitas
laríngeos e de valécula e hemangioma de laringe
Lesões maxilofaciais graves, fraturas ou transecções da laringe

ou da traqueia, lesões cervicais que tornam difícil ou inviável a
Trauma intubação oro ou nasotraqueal para manipulação e abordagem das
vias aéreas (necessidade de cricoidostomia ou traqueostomia de
urgência), corpo estranho, queimaduras.
Tóxico Aspiração de conteúdos químicos ou laceração traqueais
Epiglotide aguda e laringotraqueobronquite recorrente (em casos

Infecção
de dificuldade de intubação traqueal ou ausência do broncoscópio)
Tumores avançados de laringe, tonsilas, faringe ou traqueia supe-

Neoplasia
rior com consequente estridor e colapsos mecânicos
80
Renata Teodoro
O momento ideal (precoce

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - ou tardio) e as técnicas (dilatação percutânea,
outras novas técnicas percutâneas, cirurgia aberta) para traqueostomia têm

sido tópicos de consideráveis debates. As indicações gerais para a colocação
de traqueostomia (quadro 2.4.) incluem IRpA com a necessidade esperada de
ventilação mecânica prolongada, falha no desmame da ventilação mecânica,
obstrução das vias aéreas superiores, via aérea difícil e secreções abundantes.
O acesso cirúrgico para a traqueostomia pode ser realizado em níveis:
Cricotireoidostomia ou cricotireoidotomia ou cricotireotomia é realizada
na região da transmembrana cricotireoidiana.
 Traqueostomia alta é realizada acima do ístimo da glândula tireoide.
Traqueostomia transístmica é realizada através do istmo da
glândula tireoide, sendo necessário à sua secção e sutura.
 Traqueostomia baixa é realizada abaixo do ístmo da glân-
dula tireoide que é tracionado superiormente.
 Traqueostomia mediastinal anterior é realizada no mediastino
anterior após uma ressecção do manúbrio do osso esterno.
 Traqueostomia percutânea é realizada a técnica de Seldinger,
adaptada para a traqueostomia ou minitraqueostomia.
Tanto a traqueostomia cirúrgica aberta (fig. 2.6) quanto a traqueos-
tomia percutânea (fig. 2.7) são métodos usados para realizar a traqueos-
tomia em indivíduos selecionados. Alguns pacientes podem necessitar
de traqueostomia cirúrgica aberta devido à incapacidade de realizar a
traqueostomia percutânea em virtude de questões anatômicas ou outras
questões relacionadas ao paciente.
Figura 2.6. Traqueostomia cirúrgica aberta.

Fonte: Campos J, 2010
81
Figura 2.7. A tra-

queostomia dilata-
cional percutânea
(TFD) com orientação
de broncoscopia fle-
xível para visualizar
o local de entrada
anterior da agulha
Fonte: Delaney,
2006; Kong, 2013
Na maioria dos pacientes adultos de UTI que requerem traqueostomia

eletiva e sem contraindicações para traqueostomia percutânea, tem sido
sugerido que a traqueostomia dilatacional percutânea (TFD) deva ser con-
siderada o procedimento de escolha. A preponderância de evidências con-
firma que a traqueostomia percutânea é tão segura quanto a traqueostomia
cirúrgica e está associada a custos e tempo de procedimento reduzidos.
A escolha do tipo e tamanho da cânula (figura 2.8) a ser utilizada deve
ser feita mediante alguns fatores que incluem as dimensões da traqueia, a
resistência das vias aéreas superiores, a necessidade de ventilação mecânica,
presença de secreções nas vias aéreas e a presença de distúrbios de deglutição.
Figura 2.8 Tipos de cânulas de traqueostomia. a) Portex 9.0 com cuff (balonete); b) Shiley tamanho
8 com cuff de baixa pressão; c) Portex 7.0 mm longa ajustável; d) Shiley tamanho 6 fenestrada
com tubos internos com e sem fenestração; e) Shiley 3.0 neonatal; f) Cânula metálica 34 FG com
tubo interno, válvula para fonação e guia.
Fonte: Taveres, 2013.
82
Renata Teodoro
 Cânulas plásticas:
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br As-
cânulas plásticas são frequentemente uti-
- CPF:
lizadas pois possuem baixo custo e estão amplamente distribuídas no

mercado, mas sua durabilidade é questionável. Nas UTIs, a cânula Portex®
é mais comumente utilizada por possuir conexão com Ambu® e com a
ventilação mecânica, com apresentações com ou sem balonete. Entretanto,
não contém cânula interna e pode possuir furos do balonete, rachaduras
e maior propensão a infecções. Nos adultos, a preferência é pela cânula
Shiley®, que tem menos dessas desvantagens, porém custos mais eleva-
dos. Possui válvula de fonação própria, cânula interna e podem ter, ou
não, conexão com a ventilação mecânica ou balonetes. Para pacientes
com alterações anatômicas na traqueia, pode ser importante utilizar uma
cânula mais longa, por exemplo, Tracheoflex®.
 Cânulas metálicas: As cânulas metálicas (Jackson®) são consti-
tuídas de uma cânula externa, uma interna e um mandril (guia). (Figura
2.8). São feitas de aço inoxidável ou prata esterlina, possuem sistema
de travamento da cânula interna, não têm conexões para equipamento
respiratório, e por possuírem maior durabilidade, são utilizadas por
pacientes traqueostomizados por longo prazo. Antes de alguns exames
ou tratamentos, a cânula metálica precisa ser substituída por uma cânula
plástica, ou o procedimento deve ser realizado sem cânula. Nesse contexto,
é necessária a avaliação do profissional responsável sobre as condições
do paciente suportar o procedimento. A cânula metálica não pode ser
utilizada em pacientes que estão em tratamento radioterápico na região
da cabeça e pescoço, exames de ressonância magnética, tomografia da
cabeça e pescoço ou por contraindicação médica.
 Cânulas com cuff e sem cuff: Algumas cânulas são equipadas
com cuff (do inglês: punho da manga, manguito), um balonete instalado
por fora da cânula que é insuflado e toma a forma da traqueia (figura
2.8). O balonete (cuff) é indicado quando há necessidade de vedação das
vias aéreas, ou seja, quando o ar insuflado precisa de exclusividade de
passagem apenas para as vias aéreas inferiores. O cuff é indicado para
pacientes que precisam respirar com ajuda de aparelhos por um tempo
prolongado (tempo maior que 10 a 14 dias) e em pacientes traqueostomi-
zados que apresentam risco de broncoaspiração. A pressão do balonete
deverá ser insuflada e aferida através do manômetro de cuff ou cuffômetro.
Quando situadas entre 25-35 mmHg, ou entre 20-30 quando realizada a
medida em cmH2O, são consideradas seguras para evitar lesões. A pres-
83
são- jassy_faria@yahoo.com.br
Jassiely do cuff deverá ser monitorada periodicamente pelo fisioterapeuta
- CPF: -
e/ou pelo enfermeiro. As cânulas sem cuff são indicadas aos pacientes
fora da Ventilação Mecânica, que não precisam de manter altas pressões
pulmonares e que não apresentam distúrbio gastroesofágico.
Os riscos e as complicações relacionados à traqueostomia podem
ser imediatos (hemorragia e perda da via aérea), a curto prazo (bloqueio
parcial/completo ou deslocamento da cânula) e a longo prazo (traqueo-
malácia, estenose traqueal e problemas relacionados ao estoma). Também
podem ser classificados como complicações intraoperatórias, precoces e
tardias. As complicações intraoperatórias mais comuns incluem a lesão de
grandes vasos, fístula traqueoesofágica, pneumotórax e pneumomediastino.
Já as complicações precoces mais frequentes são hemorragias, infecções,
enfisema subcutâneo e edema pulmonar por obstrução das vias aéreas, e,
por último, as tardias são hemorragias, fistula traqueoesofágica, estenose
traqueal e formação de tecido de granulação no estoma. Existe ainda o
risco de incêndio das vias aéreas nos indivíduos intubados submetidos
à traqueostomia eletiva com o uso de bisturi elétrico e ventilados com
altas concentrações de oxigênio.
84
Renata Teodoro
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86
CAPÍTULO 3
MODOS
E
MODALIDADES
VENTILATÓRIAS
MODOS E MODALIDADES
VENTILATÓRIAS
A
relação entre os tipos de respiração e as variáveis de fase é o modo
de ventilação. Durante a ventilação mecânica, o modo é uma das
configurações principais do ventilador. Embora muitos modos
estejam disponíveis, a sua escolha geralmente é baseada na preferência
do profissional ou viés institucional, uma vez que faltam evidências de
que um modo é claramente superior aos outros.
Ciclo ventilatório
A ventilação mecânica (VM) se faz através da utilização de aparelhos
que, intermitentemente, insuflam ou auxiliam a insuflação dos pulmões com
volumes de gás fresco (volume corrente – VT). O movimento do gás para
dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão
entre as vias aéreas superiores e os alvéolos, podendo ser conseguido por
um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão
negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por
pressão positiva). Em razão de sua majoritária aplicação na prática clínica,
serão comentados somente os aspectos relacionados à ventilação com
pressão positiva, tanto na forma invasiva como na não invasiva. Neste gás
inspirado controla- se a concentração de O2 (FIO2) necessária para obter-
-se uma taxa arterial de oxigênio (pressão parcial de oxigênio no sangue
arterial – PaO2) adequada. Controla-se, ainda, a velocidade com que o gás
será administrado (fluxo inspiratório-V) durante a inspiração. Na ventilação
com volume controlado, por exemplo, define-se a forma da onda de fluxo:
“descendente”, “quadrada” (mantém um fluxo constante durante toda a
inspiração), “ascendente” ou “sinusoidal”. O número de ciclos respiratórios
que os pacientes realizam em um minuto (frequência respiratória-f) será
consequência do tempo inspiratório (TI), que depende do fluxo, e do tempo
expiratório (TE). O TE pode ser definido tanto pelo paciente (ventilação
assistida), de acordo com suas necessidades metabólicas, como através de
programação prévia do aparelho (ventilação controlada). O produto da f pelo
88
Renata Teodoro
VT
Jassiely é o volume minuto (VE).
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:Dessa
- forma, fica claro o que acontece quando
fazemos ajustes no aparelho. Por exemplo, se optarmos por ventilar um
paciente em volume assistido/controlado, o que temos que definir para o
ventilador é o VT e o V, e, de acordo com a resistência e a complacência do
sistema respiratório do paciente, uma determinada pressão será atingida
na via aérea. Se, por outro lado, optarmos por um modo assistido-con-
trolado à pressão, temos que definir a pressão inspiratória que deverá ser
atingida e o tempo inspiratório, e o VT será consequência desses ajustes e
da resistência e complacência do sistema respiratório.
Assim, o princípio do ventilador mecânico é gerar um fluxo de gás
que produza determinada variação de volume com variação de pressão
associada. As variações possíveis para esta liberação de fluxo são enor-
mes, e com o progresso dos ventiladores microprocessados, as formas de
visualizar e controlar o fluxo, o volume e a pressão estão em constante
aprimoramento. Cada vez mais a equipe da UTI estará exposta a diferentes
modos ventilatórios e formas de apresentação e análise de parâmetros
respiratórios fornecidas pelo ventilador, sofisticando as decisões clínicas.
Entretanto, estudos epidemiológicos mostram que os modos convencionais
são os mais usados ao redor do mundo, e para a maioria dos casos, são
suficientes para ventilar a maioria dos pacientes. Portanto, é fundamental
conhecer os modos convencionais de VM.
Atualmente, a maior parte dos ventiladores artificiais apresenta telas
nas quais se podem visualizar as curvas de volume, fluxo e pressão ao longo
do tempo. Assim, serão apresentadas, neste capítulo, as definições das
modalidades ventilatórias usando esquemas representativos das curvas.
Conforme anteriormente visto, o ciclo ventilatório durante a ventilação
mecânica com pressão positiva pode ser dividido em: (Figura 3.1).
Figura 3.1. Curva de fluxo –

Ventilação controlado
a volume
Fonte: Carvalho, 2007
89
1) Fase inspiratória:- CPF:

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br Corresponde
- à fase do ciclo em que o ventila-
dor realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e
resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta;
2) Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e

a fase expiratória;
3) Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula

inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão
do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final deter-
minada no ventilador; e
4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase

em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins)
do ventilador, iniciando nova fase inspiratória
Os modos ventilatórios podem ser controlados/mandatórios (quando

o ventilador fornece o ciclo de acordo os parâmetros ajustados, sem
participação do paciente), assistidos (o paciente inicia os ciclos respira-
tórios através de ajuste da sensibilidade, porém o ventilador controla e
finaliza a inspiração) e de suporte (quando o ventilador gera uma pressão
positiva para auxiliar a respiração; a pressão pode ser contínua – CPAP,
ou bifásica - BIPAP).
Alguns modos associam duas possibilidades das citadas anteriormente,
como o modo assistido-controlado (combina um mecanismo misto de
disparo, programado por sensibilidade à pressão ou a fluxo, dependendo
do paciente para deflagrar a inspiração, e por tempo, dependendo da
frequência respiratória configurada, servindo como um mecanismo de
segurança e gerando um novo ciclo apenas quando não ocorre disparo
pela sensibilidade) e ventilação mandatória intermitente sincronizada
(SIMV - ciclos espontâneos gerados pelo paciente são intercalados por
ciclos mandatórios controlados pelo ventilador, a recomendação é evitar
seu uso, pois está associado à maior demora na retirada da VM).
O modo ventilatório deve ser escolhido de acordo com a experiência
do profissional, não havendo evidências de que um modo seja superior a
outros em relação a desfechos.
90
Renata Teodoro
Quadro
Jassiely 3.1. - Resumo dos modos
- jassy_faria@yahoo.com.br de ventilação
- CPF: - mecânica
Ciclado a Volume Limitado a pressão
Disparo: Disparo:
-Tempo/FR (controlado), ou -Tempo/FR (controlado), ou
-Fluxo ou pressão (assistido) -Fluxo ou pressão (assistido)
Variável limitante Variável limitante:
-Fluxo inspiratório -Pressão inspiratória
Ciclagem: Ciclagem:
-VT pré-determinado -Tempo inspiratório
Alarmes: Alarmes:
-Ppico <40cmH2O -VM mínimo e máximo
OBS: neste modo a pressão nas vias aéreas não OBS: Neste modo o VT não é constante,
é constante, necessitando de monitorização para assim cuidados devem ser tomados para
que as Ppico e Pplatô não excedam valores pre- que o paciente receba um VT adequado.
judiciais (risco de Este modo permite maior
barotrauma, instabilidade hemodinâmica). controle da pressão nas vias aéreas.
SMIV
Ciclos controlados: Ciclos espontâneos:
-Ciclados a volume -Devem ser associados a PSV
-Limitados a pressão
OBS: os ciclos controlados iniciam quando o paciente não dispara a ventilação no tempo
pré-determinado pela FR.
Pressão de suporte (PSV)
Disparo:
- Pressão ou fluxo (paciente).
Variável limitante:
- Pressão inspiratória
Ciclagem:
- Queda do fluxo inspiratório (geralmente a 25% do Fluxo inspiratório).
OBS: em ventilações assistidas ou espontâneas é considerado o modo preferencial.
Não invasiva (com máscara facial)
CPAP BIPAP
-Ciclos espontâneos É utilizada uma pressão inspiratória (IPAP)
É mantida uma pressão positiva constante nas para ventilar o paciente, associada a uma
vias aéreas. pressão
expiratória (EPAP).
91
A ventilação mecânica
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:pode
ser chamada de suporte ventilatório
-
total ou parcial. Isso pode ser descrito pela equação do movimento: Com
suporte total, não há atividade muscular respiratória e, portanto, Pmus
é 0. Com suporte parcial, há uma contribuição dos músculos respirató-
rios e, assim, Pmus dá uma contribuição para a equação de movimento.
Com suporte total, o ventilador faz todo o trabalho necessário para a
ventilação do paciente. O paciente não aciona o ventilador nem respira
espontaneamente. Isso pode ser obtido como resultado do processo de
doença primária do paciente (por exemplo, doença neuromuscular), tera-
pia farmacológica (por exemplo, paralisia) ou uma ventilação por minuto
alta o suficiente para suprimir o impulso respiratório do paciente (por
exemplo, hiperventilação).
O suporte total é frequentemente preferido para pacientes grave-
mente enfermos para diminuir o custo do oxigênio da respiração e obter
controle do seu padrão ventilatório. O suporte completo é fornecido pela
CMV. Com suporte parcial, parte do trabalho respiratório é fornecido pelo
ventilador e o restante é fornecido pelo paciente. O suporte ventilatório
parcial é comumente usado quando o paciente está se recuperando do
processo primário da doença, ou seja, quando a fase aguda da condição
que causou a necessidade da ventilação está tratada ou controlada. O
suporte parcial também é preferido por profissionais que acreditam que
ele mantém o tônus da musculatura respiratória, permite ao paciente
manter algum controle do padrão ventilatório e melhora o conforto e a
sincronia do paciente. A supressão total dos músculos respiratórios pode
levar rapidamente à atrofia e fraqueza. No entanto, baixos níveis de suporte
parcial podem levar a uma carga fatigante nos músculos respiratórios.
O suporte ventilatório parcial pode ser obtido com CMV, SIMV ou PSV.
É reconhecido que a redução da pressão pleural secundária a fortes
esforços inspiratórios do paciente pode contribuir para a lesão pulmonar
autoinfligida pelo paciente. Pode haver efeitos protetores (por exemplo,
melhor sincronia) ou deletérios (por exemplo, agravamento da lesão
pulmonar) da respiração espontânea durante a ventilação mecânica.
Ciclos espontâneos deflagrados pelo paciente podem ser prejudiciais nos
doentes com lesão pulmonar grave e benéficas nos que apresentam lesão
pulmonar mais branda. A respiração espontânea também pode resultar
no movimento de gás de uma região dos pulmões para outra, sem uma
mudança significativa no volume corrente geral. Este fenômeno, denomi-
92
Renata Teodoro
nado
Jassiely pendelluft, pode -resultar
em recrutamento e superdistensão local
- jassy_faria@yahoo.com.br CPF: -
de regiões pulmonares dependentes, bem como deflação/reinflação) de

regiões não dependentes correspondentes.
Análise gráfica durante das fases do ciclo ventilatório

Os ventiladores pulmonares atuais são equipamentos tecnológicos de
última geração que permitem a monitorização gráfica durante a ventilação
mecânica invasiva e não invasiva no paciente. Esse recurso é essencial
durante a ventilação mecânica, minimizando o risco de lesões induzidas
pelo uso inadequado do respirador.
Analisar e interpretar padrões de normalidade e alterações gráficas
é primordial para médicos, fisioterapeutas e enfermeiros que operam
ventiladores mecânicos, considerando que esse recurso otimiza a cor-
reta adequação de parâmetros, além de auxiliar com a identificação de
assincronias ventilatórias.
O conhecimento da interpretação gráfica, então, é a chave para
auxiliar no manejo dos pacientes em uso de ventilação mecânica; com
isso em mente, iremos descrever essas curvas abaixo:
 Curvas de fluxo: O fluxo geralmente é medido diretamente pelo
ventilador, por exemplo, através de sensores de pressão diferencial posi-
cionados entre a cânula endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador.
Nos modos controlados, o fluxo inicia-se depois de determinado intervalo
de tempo (depende da f ou da relação inspiração:expiração – TI/TE) ou
quando é atingido um limiar de sensibilidade (trigger ou disparo) prees-
tabelecido. Duas técnicas são utilizadas na prática para o disparo de um
ciclo ventilatório: a queda de pressão ou a geração de fluxo (na modalidade
assistida e/ou espontânea). Após o início do ciclo (disparo), o fluxo aumenta
até atingir um valor prefixado, chamado de pico de fluxo. Esse valor é
definido pelo operador no modo volume controlado e pode ser mantido
constante ou decrescer no tempo. O fluxo, nessa modalidade, vai definir
o tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta (TI), de acordo
com o VT estabelecido. Por exemplo: ventilação com volume controlado
com VT de 500mL e V de 60L/min (ou seja, 1 L/s); logo o TI será de 0,5s
– tempo que a válvula inspiratória permanecerá aberta para propiciar a
entrada de 1/2 litro de ar. O fluxo inspiratório encerra-se conforme o
modo de ciclagem estabelecido, ou seja, fecha-se a válvula inspiratória
e abre-se a válvula expiratória do aparelho, começando então o fluxo
93
expiratório.
Jassiely As características
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - da
curva de fluxo nos modos espontâneos
(pico e duração) são determinadas pela demanda do paciente. O começo
e o final da inspiração são, normalmente, minimamente afetados pelo
tempo de resposta do sistema de demanda (válvulas). Porém, em casos
de alta demanda ventilatória por parte do paciente, o retardo na abertura
da válvula inspiratória pode gerar dissincronia paciente-ventilador. Na
Figura 3.2, apresentamos o exemplo de uma onda de fluxo quadrada (fluxo
constante) no modo volume controlado. Apresentamos ainda a caracte-
rística da onda de fluxo na ventilação espontânea sem o uso de suporte
ventilatório. A forma da onda de fluxo pode ser modificada no ventilador,
direta ou indiretamente, conforme o modo ventilatório escolhido. Abaixo,
alguns exemplos de curva de fluxo (Figura 3.2).
Figura 3.2 Curvas de fluxo.

(A) Ventilação espontânea;
(B) Ventilação controlada por
volume.
Fonte: Carvalho, Carlos
Roberto Ribeiro de; Fer-
reira, Juliana Carvalho;
Costa, Eduardo Leite Vieira.
Ventilação Mecânica - Prin-
cípios e Aplicação (eBook)
(p. 75). Edição do Kindle.
Figura 3.3. Formas de onda de fluxo

Fonte: Carvalho, Carlos Roberto
Ribeiro de; Ferreira, Juliana
Carvalho; Costa, Eduardo Leite
Vieira. Ventilação Mecânica -
Princípios e Aplicação (eBook)
(p. 75). Edição do Kindle.
94
Renata Teodoro
Os formatos de onda
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br de-
fluxo mais utilizados na prática clínica são
- CPF:
do tipo quadrado, que permite a realização da monitoração da mecânica

respiratória, e o descendente, que proporciona uma melhor distribuição
do ar inspirado.
 Curvas de pressão: A pressão é geralmente medida pelo ventilador
diretamente, através de transdutor instalado próximo ao tubo endotraqueal
(“Y” do circuito do ventilador) ou na saída do ramo inspiratório. Durante a
ventilação espontânea, na inspiração, devido à contração da musculatura
inspiratória, ocorre uma queda da pressão nos alvéolos/vias aéreas para
que seja gerado o fluxo inspiratório (Figura 3.4). Na ventilação assistida
e em modos espontâneos como a Pressão de Suporte, a contração da
musculatura inspiratória leva à queda de pressão no circuito e, quando
atingido o limiar de sensibilidade ajustado, promove a abertura da válvula
de fluxo, ou disparo. O fluxo inspiratório gerado causa a entrada progres-
siva de gases, gerando o volume corrente (VT) e, consequentemente, o
aumento progressivo da pressão no sistema respiratório do paciente. Na
expiração, ao contrário, como a pressão no sistema está elevada, a abertura
da válvula expiratória promove a saída passiva do VT, com consequente
queda da pressão nas vias aéreas.
Figura 3.4. Curva de pres-

são nas vias aéreas
Fonte: Carvalho,
Carlos Roberto Ribeiro
de; Ferreira, Juliana
Carvalho; Costa, Eduardo
Leite Vieira. Ventilação
Mecânica - Princípios e
Aplicação (eBook) (p. 76).
Edição do Kindle.
Na Figura 3.4, o traçado de pressão nas vias aéreas começa e termina

no nível zero. Entretanto, é possível utilizar uma pressão positiva ao final
da expiração (PEEP, do inglês Positive End-Expiratory Pressure), quando,
então, o traçado partirá e terminará em um nível de pressão acima de zero.
Note que, na ventilação espontânea, a pressão intratorácica é negativa
95
na -inspiração
Jassiely e positiva -na
jassy_faria@yahoo.com.br expiração,
CPF: - ao passo que, durante a ventilação
mecânica, a pressão nas vias aéreas se mantém positiva durante todo o
ciclo (desde que se use uma PEEP). Esse fato gera repercussões hemo-
dinâmicas que devem ser do conhecimento do profissional responsável
pelo suporte ventilatório do paciente.
 Disparo do ventilador: Na ventilação assistida ou espontânea,
para que o paciente consiga deflagrar (iniciar ou disparar) um novo ciclo
ventilatório, uma variável de disparo pré-determinada deve ser alcan-
çada para iniciar a inspiração. Com a ventilação controlada, a variável
é o tempo e é independente do esforço do paciente. Nos modos que
permitem ciclos assistidos e espontâneos, a inspiração começa quando
se alcança um nível de pressão ou fluxo pré-determinado (sensibilidade).
No disparo à pressão, o ventilador detecta uma queda na pressão de vias
aéreas ocasionada pelo esforço do paciente. Este esforço pode iniciar a
inspiração se a pressão negativa realizada ultrapassar o limiar de pressão
para o disparo (sensibilidade ou trigger) ou pode não disparar o ciclo, caso
a pressão negativa não ultrapasse este limiar, gerando apenas trabalho
respiratório e dissincronia (figura 3.5).
Esforço insuficiente
Disparo a pressão para dispara o ventilador
Disparo a fluxo
Início de esforço
do paciente Limiar de
Sensibilidade
Fluxo = 0
Figura 3.5. Disparo de ventilador a fluxo e pressão

96
Renata Teodoro
O limiar de pressão
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br é determinado
- CPF: - pelo operador no ventilador, que
indicará sempre a pressão negativa abaixo da PEEP necessária para dispa-
rar o ventilador. O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório
basal contínuo (bias flow ou continuous flow). Quando a diferença entre o
fluxo inspiratório e o fluxo expiratório alcançar um determinado limite de
sensibilidade, abre-se a válvula ins e um novo ciclo ventilatório começa.
 Curvas de volume: O gráfico de volume representa em sua porção
ascendente o volume pulmonar inspirado, e, em sua curva descendente,
o volume pulmonar expirado. Os volumes são iguais a menos que esteja
ocorrendo vazamento, desconexão do circuito ou aprisionamento aéreo
(Figura 3.6).
Figura 3.6. Curva de volume

 Curvas de fluxo, pressão e volume em função do tempo indivi-

dualmente, as curvas de fluxo, pressão e volume são importantes, porém,
podemos utilizar e completar melhor as curvas quando estão associadas.
A seguir, na Figura 3.7, são mostradas as três formas de curvas em asso-
ciação, durante a ventilação controlada, assistida e espontânea.
Modo controlado Modo Ventilação

a volume assistido espontânea
Figura 3.7. Associação
de curvas. (A) Curva
de volume; (B) Curva
de fluxo; (C) Curva de
pressão.
Fonte: Carvalho, Carlos
Roberto Ribeiro de;
Ferreira, Juliana Car-
valho; Costa, Eduardo
Leite Vieira. Ventilação
Mecânica - Princípios
e Aplicação (eBook) (p.
78). Edição do Kindle
97
Modalidades ventilatórias convencionais

O suporte ventilatório artificial é essencialmente um processo

que substitui total ou parcialmente a ação dos músculos inspirató-
rios e o controle neural da respiração. Dois tipos fundamentais de
ciclos respiratórios podem ser definidos na ventilação mecânica. Um
primeiro, em que o ventilador “controla” toda a fase inspiratória, ou
seja, substitui totalmente o esforço muscular respiratório e o controle
neural do paciente. Este ciclo será aqui denominado de CONTROLADO.
No segundo tipo, o ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura
inspiratória, que se encontra ativa, sendo aqui denominado de ciclo
ASSISTIDO. Alguns autores utilizam o termo “ciclo espontâneo” para
definir o ciclo que ocorre durante a oferta da pressão de suporte (PS)
ou de pressão inspiratória (IPAP). Em vez disso, o termo assistido será
aqui usado para designar este último tipo de ciclo, mantendo-se uma
coerência com a definição acima apresentada e com o emprego da
terminologia de ciclo espontâneo apenas para a respiração fisiológica.
Além destas duas grandes divisões, o ciclo do ventilador pulmonar
também pode ser classificado quanto às variáveis que são controladas
ao longo da inspiração: sejam elas tempo, fluxo, pressão ou volume
ou mesmo a combinação de duas ou mais destas. Assim um ciclo dito
CONTROLADO pode ser CICLADO A VOLUME (VCV do inglês Volume
Controlled Ventilation), ou seja, programado para findar ou “ciclar”
quando se atinge um valor pré-determinado de volume corrente (VC)
ou CICLADO A TEMPO COM PRESSÃO CONTROLADA OU CONSTANTE
(PCV, do inglês Pressure Controlled Ventilation).
Ventilação mandatória contínua

Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados pelo ven-
tilador (ciclos mandatórios). Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo
é apenas controlado. Quando o disparo ocorre de acordo com pressão
negativa ou fluxo positivo, realizado pelo paciente, chamamos o modo
de assistido/controlado. Nos ventiladores mecânicos mais modernos,
microprocessados e com monitorização a ventilação mandatória contínua
pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatórios têm como
variável de controle o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume)
ou com pressão controlada (os ciclos mandatórios têm como variável de
controle a pressão, são limitados à pressão e ciclados a tempo).
98
Renata Teodoro
Ventilação controlada a volume (VCV)

Durante a ventilação controlada a volume (VCV) escolhe-se o volume

que será entregue ao paciente em cada respiração mandatória. O volume
é considerado a variável independente e se manterá constante a despeito
de alterações na resistência, complacência ou do esforço respiratório do
paciente. Nesse tipo de controle é possível atingir altas pressões de via
aérea em decorrência do aumento da resistência, uso da musculatura
respiratória ou redução da complacência.
Na VCV, o volume corrente e o volume minuto são controlados pelo
operador do aparelho, o que, a princípio, parece ser vantajoso, porém o
aumento na complacência ou diminuição na resistência podem ocasionar
ventilação alveolar desproporcional, aumentando o espaço morto. Nesse
tipo de controle, o operador pode escolher como o volume será entregue
ao paciente, predeterminando o tempo de inspiração ou o fluxo. Essas
definições são importantes para determinar a pressão média de vias
aéreas, determinar como o fluxo se distribui ao longo dos pulmões e o
conforto ou tolerância do paciente ao receber o volume. Uma vez definidos
o volume e o fluxo, o aparelho calcula o tempo inspiratório necessário
para administrar o volume predefinido, dessa forma o aparelho cicla a
tempo e não a volume.
Durante a VCV, o fluxo inspiratório é fixo, sendo sua onda de fluxo
considerada quadrada, porém as demandas do paciente podem variar,
gerando dessincronia por fluxo inspiratório inadequado. Assim, esse tipo
de controle pode exigir constante atenção e manipulação da variável fluxo.
Outra desvantagem é que o volume pode ser mais facilmente entregue a
áreas de menos resistência ou mais complacência, produzindo áreas de
hiperdistensão.
Ventilação controlada a pressão

De maneira semelhante ao controle a volume, na VCP a pressão passa
a ser a variável independente, não sofrendo alterações com modificações
da complacência, resistência ou esforço inspiratório do paciente. Nesse
modo, o ventilador rapidamente produz um fluxo para atingir a pressão
inspiratória predefinida, o qual se reduz ao longo da inspiração, sendo,
portanto, desacelerado.
O fluxo nesse tipo de ventilação pode variar com as alterações na
resistência ou complacência do paciente, porém, como seu valor é fixo no
99
tempo,
Jassiely previamente definido,
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - a ventilação controlada à pressão também
cicla a tempo.
Devido às características do fluxo variarem conforme a demanda do
paciente, esse controle proporciona mais conforto ao paciente em ven-
tilação espontânea. Outra vantagem é a proteção contra hiperdistensão
de áreas pulmonares, uma vez que a pressão inspiratória é limitada.
Como desvantagem desse controle está a grande variação do volume
corrente com as mudanças de impedância do sistema respiratório, que
podem provocar redução do volume minuto e hipoxemia. Outra des-
vantagem ocorre devido ao tempo inspiratório ser fixo, uma vez que o
aumento da frequência respiratória pode ocasionar autoPEEP, caso o
tempo inspiratório não seja ajustado. Vários aparelhos utilizam a relação
inspiração/expiração em vez de tempo inspiratório, que é calculado de
acordo com a frequência respiratória predefinida.
Durante a respiração passiva, pacientes saudáveis possuem uma
curva de fluxo inspiratório sinusoidal. Quando em ventilação ativa ou em
uso de vias aéreas artificiais, assumem uma curva em forma de onda de
fluxo desacelerado. Atualmente, é aceito que esse fluxo desacelerado é
associado à melhor distribuição do gás, menores pressões de vias aéreas,
mais conforto ao paciente, com redução do trabalho respiratório. Alguns
aparelhos oferecem diversas formas de fluxo desacelerado, os quais podem
ser selecionados pelo operador, de acordo com sua preferência ou com
a demanda do paciente.
As evidências mais recentes mostram que não há um controle mais
eficiente e seguro para todas as situações. Os benefícios de cada controle
vão depender da situação clínica, do procedimento a que o paciente será
submetido, das comorbidades, do aparelho disponível e da experiência do
operador. Em pacientes cirúrgicos, a escolha do tipo de controle torna-se
especialmente relevante em situações em que a ventilação é sabidamente
difícil, como em obesos, em cirurgias com posição de trendelenburg,
assim como em situações nas quais a dinâmica respiratória sofre cons-
tante influência do procedimento cirúrgico, como nas videolaparosco-
pias. Existem situações nas quais a ventilação é fator determinante no
tratamento, como no trauma cranioencefálico, em situações de injúria
pulmonar, como na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
e em crianças. Didaticamente dividiremos a revisão em três grupos de
pacientes: pacientes eletivos, pacientes críticos e crianças.
100
Renata Teodoro
Ventilação controlada
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:por
volume versus ventilação controlada por
-
pressão: As duas abordagens gerais para o suporte ventilatório são a ven-

tilação controlada por volume (VCV) e a ventilação controlada por pressão
(PCV). A qualquer momento, o ventilador controla o volume (fluxo) ou a
pressão aplicada às vias aéreas. Alguns modos de volume direcionado,
como controle de pressão adaptável (por exemplo, controle de volume
regulado por pressão, suporte de volume), na verdade ajustam o nível de
controle de pressão para atingir o volume corrente definido. Embora o
termo controle de volume seja geralmente usado, a maioria dos ventila-
dores modernos controla o fluxo inspiratório.
A principal diferença entre PCV e VCV é o padrão de fluxo. Com VCV,
o fluxo é definido. Com PCV ou PSV, o fluxo é determinado pela pressão
definida, demanda do paciente, resistência, complacência e o algoritmo
usado pelo ventilador para estabelecer a pressão alvo. Com a ventilação
por pressão, é fornecido fluxo de gás suficiente para que a pressão definida
seja atendida de acordo com o tempo de subida definido. Quanto maior
a pressão, maior a demanda do paciente, e quanto menor a resistência,
maior é o pico de fluxo inspiratório. Com alguns ventiladores, o pico de
fluxo inspiratório pode exceder 180 L/min durante a ventilação com
pressão. Em modelos experimentais, um alto fluxo no início da inspiração
está associado ao aumento da lesão pulmonar, mas a relevância clínica
disso não é clara. Um padrão de fluxo distinto ocorre com PCV. Porque a
pressão definida é atendida estabelecendo um fluxo inicial alto e a pressão
aplicada é constante, o fluxo diminui exponencialmente à medida que o
tempo inspiratório avança.
A taxa de redução depende da pressão definida, da demanda inspira-
tória e da mecânica respiratória. Quando a demanda inspiratória é baixa e
a complacência e/ou resistência são baixas, a diminuição do fluxo ocorre
rapidamente. Quando a demanda inspiratória é alta e a complacência e/
ou resistência são altas, a taxa de redução do fluxo é lenta. Vários padrões
de fluxo (por exemplo, retangular, rampa) podem ser definidos durante
o VCV. A pressão das vias aéreas durante a VCV diminui à medida que a
demanda inspiratória aumenta, a resistência diminui e a complacência
aumenta. PIP aumenta conforme diminui a conformidade ou aumenta a
resistência. Quando um padrão de fluxo de rampa descendente é escolhido,
PCV e VCV não podem ser facilmente distinguidos se configurados para
fornecer gás de maneira semelhante, desde que a demanda inspiratória,
101
a complacência
Jassiely e a resistência
- jassy_faria@yahoo.com.br permaneçam constantes.
- CPF: -
Com PCV e sem esforço do paciente, o tempo inspiratório ou I: E é

definido e o padrão de fluxo responde à pressão e à mecânica respirató-
ria definidas. Para uma pressão e mecânica pulmonar específicas, existe
um tempo inspiratório além do qual o fluxo é zero. A redução do tempo
inspiratório abaixo do ponto de fluxo zero elimina o platô e diminui o VT
fornecido. Com o VCV, o profissional pode definir uma pausa inspiratória
final, que permanece constante, a menos que seja alterada pelo profissio-
nal. Com a PCV, o comprimento do platô inspiratório final muda com as
mudanças na mecânica respiratória. À medida que a complacência diminui,
o tempo de platô inspiratório final aumenta. À medida que a resistência
aumenta, o tempo de platô diminui. Um padrão de fluxo descendente com
VCV ou PCV tem o efeito de administrar a maior parte do VT no início da
fase inspiratória. Isso pode resultar em uma melhor distribuição do gás
inspirado, uma PaO2 mais alta e uma PaCO2 mais baixa, embora o efeito
geralmente seja pequeno.
Ventilação mandatória contínua com volume controlado

- modo controlado
Neste modo, fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e o
fluxo inspiratório. O início da inspiração (disparo) ocorre de acordo com
a frequência respiratória pré-estabelecida (por exemplo, se a f for de 12
ipm, o disparo ocorrerá a cada 5 s). O disparo ocorre exclusivamente por
tempo, ficando o comando sensibilidade desativado
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.8. Curvas ventilação contínua com volume controlado – modo controlado
102
Renata Teodoro
A transição entre -aCPF:

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br inspiração
e a expiração (ciclagem) ocorre após
-
a liberação do volume corrente pré-estabelecido em velocidade deter-

minada pelo fluxo.
Ventilação mandatória contínua com volume controlado

- modo assistido-controlado
Nessa situação, a frequência respiratória pode variar de acordo com
o disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente, porém man-
têm-se fixos tanto o volume corrente como o fluxo. Caso o paciente não
atinja o valor pré-determinado de sensibilidade para disparar o aparelho,
este manterá ciclos ventilatórios de acordo com a frequência respiratória
mínima indicada pelo operador.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.9. Curvas ventilação contínua com volume controlado – modo assistido controlado
Ventilação mandatória contínua com pressão controlada

- modo controlado
Neste modo ventilatório, fixa-se a frequência respiratória, o tempo
inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI/TE), e o limite
de pressão inspiratória. O disparo continua pré-determinado de acordo
com a frequência respiratória indicada, porém a ciclagem agora acontece
de acordo com o tempo inspiratório ou com a relação TI/TE. O volume
corrente passa a depender da pressão inspiratória pré-estabelecida, das
condições de impedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório
selecionado pelo operador.
103
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.10 Ventilação mandatória contínua com pressão controlada - modo controlado
Ventilação mandatória contínua com pressão controlada - modo assistido-controlado
Ventilação mandatória contínua com pressão controlada

- modo assistido-controlado
No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço
do paciente ultrapasse a sensibilidade. O volume corrente obtido passa
a depender também desse esforço
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.11. Ventilação mecânica assistido – controlada por pressão

104
Renata Teodoro
Ventilação mandatória intermitente

O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma frequência pré-de-

terminada, porém permite que ciclos espontâneos (ciclos ventilatórios
disparados e ciclados pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o venti-
lador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia
com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos
esse modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV, do
inglês synchronized intermittent mandatory ventilation), que é o modo
presente em todos os ventiladores modernos.
Do mesmo modo como ocorre com a ventilação mandatória contí-
nua, nos ventiladores mecânicos mais modernos, a ventilação mandatória
intermitente pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatórios
têm como variável de controle o volume, são limitados a fluxo e ciclados
a volume) ou com pressão controlada (os ciclos mandatórios têm como
variável de controle a pressão, são limitados a pressão e ciclados a tempo).
Ventilação mandatória intermitente sincronizada com

volume controlado
Nesse modo, fixa-se a frequência respiratória, o volume corrente e
o fluxo inspiratório, além do critério de sensibilidade para a ocorrência
do disparo do ventilador pelo paciente.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.12 Ventilação mandatória intermitente sincronizada

Fonte: Carvalho 2007
Essa modalidade ventilatória permite que o ventilador aplique os

ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspi-
ratório do paciente. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo
105
pré-determinada
Jassiely (de acordo
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - com
a frequência respiratória do SIMV),
porém sincronizados com o disparo do paciente. Se houver uma apneia,
o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões
inspiratórias do paciente
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.13 Ventilação mandatória intermitente com apneia

Fonte: Carvalho, 2007.
Na figura ainda ocorrem três ciclos ventilatórios no período de um

minuto, porém, após um período de apneia no segundo ciclo, ocorre um
ciclo disparado a tempo no início do terceiro ciclo. O paciente então
retoma a ventilação e dispara um ciclo mandatório ainda no terceiro
período (figura 3.13).
Ventilação mandatória intermitente sincronizada com

pressão controlada
Semelhante ao modo anterior, com a diferença que os parâmetros
definidos pelo operador passam a ser a frequência respiratória, o tempo
inspiratório ou a relação inspiração: expiração (relação TI:TE), e o limite
de pressão inspiratória, além do critério de sensibilidade para a ocorrência
do disparo do ventilador pelo paciente.
CMV com pressão controlada (assistência/controle) PSV e PC-CMV
(assistência/controle) fornecem um padrão de fornecimento de gás seme-
lhante. A diferença entre os dois é o método de encerrar a inspiração e
a presença de uma taxa definida para PC-CMV. Com o PSV, a inspiração
normalmente é encerrada por fluxo. Com o PCV, a inspiração termina no
106
Renata Teodoro
tempo
Jassiely inspiratório definido.
O controle do tempo de subida está ativo
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -
durante o PCV e o PSV. O PCV também pode ser usado durante o IMV
sincronizado (PC-IMV).
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (com

volume controlado ou com pressão controlada) associada
a ventilação com pressão de suporte
Existe aqui a combinação das ventilações mandatórias sincronizadas
com ventilações espontâneas assistidas através de pressão inspiratória
pré-estabelecida (pressão de suporte
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.14. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (com volume controlado ou com
pressão controlada) associada a ventilação com pressão de suporte
Ventilação espontânea contínua

Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos, ou seja, disparados e
ciclados pelo paciente. A ventilação espontânea contínua pode ser assistida
pelo ventilador (o ventilador busca alcançar pressões pré-determinadas
durante a inspiração - ventilação com pressão de suporte - PSV) ou não
assistida pelo ventilador (o ventilador mantém uma pressão positiva
durante todo o ciclo respiratório, tanto da inspiração como na expiração
- pressão positiva nas vias aéreas - CPAP).
Ventilação a Pressão de Suporte

Este é um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, dis-
parado e ciclado pelo paciente, em que o ventilador assiste à ventilação
107
através
Jassiely da manutenção de
- jassy_faria@yahoo.com.br uma- pressão positiva pré-determinada durante
- CPF:
a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente se reduza a um nível

crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido. Isso
permite que o paciente controle a frequência respiratória, o tempo inspi-
ratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o volume corrente
depende do esforço inspiratório, da pressão de suporte pré-estabelecida
e da mecânica do sistema respiratório. Como desvantagem, esse modo
funciona apenas quando o paciente apresenta drive respiratório.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 3.15 Ventilação a pressão de suporte – PSV

Em resumo, a PSV é limitada por pressão, mas diferente do PCV.

Tradicionalmente, a única variável definida com PSV é o nível de suporte
de pressão. Frequência respiratória, tempo inspiratório, fluxo inspiratório
e VT são controlados pelo paciente. Em ventiladores de última geração, o
clínico também define o tempo de subida com PSV. Com alguns ventila-
dores, o ajuste de pressão pode ser alcançado em até 50 milissegundos,
enquanto com outros, o ajuste de pressão não pode ser alcançado antes
do final da fase inspiratória. O ventilador realiza o ciclo até a expiração
quando o fluxo inspiratório diminui para um nível predeterminado.
108
Renata Teodoro
Pressão
Tempo
Figura 3.16. Características de uma respiração com suporte por pressão. A pressão inspiratória
é disparada no ponto A pelo esforço do paciente, resultando em uma diminuição da pressão nas
vias aéreas. A sensibilidade e a capacidade de resposta do ventilador são caracterizadas pela
profundidade e duração dessa pressão negativa. O aumento da pressão (linha B) é fornecido por
um alto fluxo inicial fixo na via aérea. Observe que se os fluxos excederem a demanda do pa-
ciente, a pressão inicial excederá o nível definido (B1), enquanto se os fluxos forem menores que
o paciente demanda, pode ocorrer um aumento muito lento (côncavo) da pressão (B2). O platô
de suporte de pressão (linha C) é mantido por servo controle de fluxo. Um platô suave reflete
a responsividade apropriada à demanda do paciente, as flutuações refletem menos responsivi-
dade dos servomecanismos. O término do suporte pressórico ocorre no ponto D e deve coincidir
com o término do esforço inspiratório espontâneo. Se o término for atrasado, o paciente expira
ativamente (aumento da pressão acima do platô) (D1); se o término for prematuro, o paciente
terá esforços inspiratórios contínuos (D2).
Fonte: Adaptado de Hess, Dean R.; Hess, Dean R.; Kacmarek, Robert M.; Kacmarek, Robert M.
Essentials of Mechanical Ventilation, Fourth Edition (p. 63). McGraw-Hill Education. Edição
do Kindle.
O critério da fase Inspiratória de ciclo na maioria dos ventiladores

de UTI da geração atual é ajustável pelo profissional como uma porcen-
tagem do fluxo de pico. A pressão inspiratória é disparada no ponto A
pelo esforço do paciente, resultando em uma diminuição da pressão nas
vias aéreas. A sensibilidade e a capacidade de resposta do ventilador são
caracterizadas pela profundidade e duração dessa pressão negativa. O
aumento da pressão (linha B) é fornecido por um alto fluxo inicial fixo na
109
via- aérea.
Jassiely Observe que se
jassy_faria@yahoo.com.br os fluxos
- CPF:excederem a demanda do paciente, a
-
pressão inicial excederá o nível definido (B1), enquanto se os fluxos forem

menores que o paciente, o tempo de subida mais adequado e os critérios
de término inspiratório devem ser definidos para melhorar a sincronia e o
conforto do paciente. O tempo de subida deve ser definido para satisfazer
a demanda inspiratória de pico.
Um overshoot inicial na pressão acima do nível de suporte de
pressão definido indica que o tempo de subida é muito curto (o fluxo
é muito rápido), enquanto uma concavidade para baixo na pressão
das vias aéreas geralmente indica que o tempo de subida é muito
longo (o fluxo é muito lento). Os critérios de término inspiratório
devem ser ajustados para que o paciente não dispare duplamente ou
ative os músculos expiratórios para encerrar a respiração, ou seja,
de forma que a resposta do ventilador corresponda ao tempo inspi-
ratório neural do paciente. Um pico inspiratório final que excede a
pressão definida indica que o paciente exalou ativamente antes de o
ventilador atingir seus critérios de terminação inspiratória. O tempo
de subida, os critérios de término inspiratório e o nível de suporte
de pressão estão inter-relacionados. O pico de fluxo aumenta com
um tempo de subida mais rápido ou uma pressão de ajuste mais alta.
Como resultado, haverá um fluxo maior para a terminação inspirató-
ria se o ventilador determinar os critérios do ciclo com base em uma
porcentagem do fluxo de pico. Assim, se qualquer uma dessas três
variáveis for
alterada (pressão, tempo de subida e fluxo de terminação),
os outros dois devem ser reavaliados. Os gráficos de pressão das vias
aéreas são úteis para definir adequadamente o tempo de subida e os
critérios de terminação inspiratória.
Um longo tempo inspiratório, além do tempo inspiratório neural do
paciente, pode ocorrer com PSV quando um vazamento está presente ou
o critério de fluxo de terminação é definido muito baixo. Vazamentos de
manguito, vazamentos ao redor da interface com ventilação não invasiva,
fístulas broncopleurais ou vazamentos de circuito podem prolongar a ins-
piração porque podem impedir que o critério de terminação inspiratória
seja atendido. Ou seja, o fluxo não poderá diminuir para o nível necessário
para iniciar a expiração. Sempre que tempos inspiratórios longos são
observados com suporte de pressão, deve-se suspeitar de um vazamento
do sistema ou de critérios de encerramento definidos inadequadamente.
110
Renata Teodoro
Outro problema relacionado

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br ao PSV é a respiração periódica, que
- CPF: -
pode resultar da falta de uma taxa definida. O impulso de vigília para res-
pirar e a pressão assistida com PSV podem levar à alcalose respiratória.
Isso pode resultar em apneia - principalmente durante o sono. Quando
ocorre apneia, o ventilador dá um alarme e isso estimula o paciente a
respirar. Os despertares podem ser mais comuns com PSV do que modos
de ventilação com uma taxa de backup. Isso pode ser resolvido usando
um nível mais baixo de suporte de pressão, usando um modo com uma
taxa ou usando um modo como a ventilação assistida proporcional. PSV
e PC-CMV (assistência/controle) fornecem um padrão de fornecimento
de gás semelhante. A diferença entre os dois é o método de encerrar a
inspiração e a presença de uma taxa definida para PC-CMV. Com o PSV, a
inspiração normalmente é encerrada por fluxo. Com o PCV, a inspiração
termina no tempo inspiratório definido. O controle do tempo de subida
está ativo durante o PCV e o PSV. O PCV também pode ser usado durante
o IMV sincronizado (PC-IMV).
Pressão positiva contínua nas vias aéreas

O ventilador permite que o paciente ventile espontaneamente, porém
fornece uma pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expi-
ração. Este é um modo de ventilação espontânea não assistida pelo ven-
tilador. O volume corrente depende do esforço inspiratório do paciente e
das condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.
DICA DA PROFA.
• Podem-se utilizar modos assisto-controlados ciclados a volume (VCV) quando se
almeja manter Volume Minuto mais estável;
• Podem-se utilizar modos assisto-controlados limitados a pressão e ciclados a
tempo (PCV) em situação de comprometimento da mecânica do sistema respiratório,
pois permitem o controle mais adequado das pressões em vias aéreas e alveolares;
• A Pressão de Suporte (PSV) é considerada o modo preferencial durante a ventilação
assistida ou espontânea e o modo de escolha durante o processo de desmame ventilatório;
• Podem-se utilizar ventiladores ciclados a pressão quando somente houver esse
recurso no local;
• Evitar o uso do modo SIMV, pois se mostrou associado ao aumento de tempo de
retirada da VM.
111
Quadro
Jassiely 3.2. Resumo dos modos-eCPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br modalidades
- ventilatórias básicas convencionais
Variável de Ciclo mandatório Ciclo espontâneo

controle Disparo Limite Ciclagem Disparo Limite Ciclagem Modo Ventilatório
Tempo Fluxo Volume - - - Ventilação

mandatória contínua
com volume
controlado — modo
controlado
V
Tempo Fluxo Volume - - - Ventilação
O
pressão mandatória contínua
L
ou fluxo com volume
U
controlado — modo
M assistido-controlado
E
Tempo Fluxo Volume Pressão Pressão Pressão Ventilação
pressão ou fluxo mandatória contínua
ou fluxo com pressão
controlada - modo
controlado
Tempo Pressão Tempo - - - Ventilação
mandatória
intermitente com
volume controlado
Tempo Pressão Tempo - - - Ventilação
pressão mandatória contínua
ou fluxo com pressão
controlada — modo
P
assistido-controlado
R
E Tempo Pressão Tempo Pressão Pressão Pressão Ventilação
S pressão ou fluxo mandatória
S ou fluxo intermitente com
Ã pressão- controlada
O - - - Pressão Pressão Pressão PSV = Pressure
ou fluxo Support Ventilation
(pressão de suporte)
- - - Pressão Pressão Pressão CPAP = Continuous
ou fluxo ou fluxo Positive Airway
Pressure (pressão
positiva contínua nas
vias aéreas)
112
Renata Teodoro
Referência
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Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R,
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de Barros JM, Okamoto V, Borges JB, Amato MB, de Carvalho CR.
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high positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit
Care. 2005 Feb;11(1):18-28.
3. Barbas CSV, Amato MBP, Rodrigues Jr M. Técnicas de Assistência
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Am J Med. 2005 Jun;118(6):584-91.
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humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion J
Crit Care. 2011 Dec;26(6):637.
7. Isola AM, Rodrigues RG. Ventilação Mecânica Basica e Modos Con-
vencionais de Ventilação Mecânica. In: Tratado de Medicina Inten-
siva. Senra, D. Ed Atheneu 2013.
8. Kao CC, Jain S, Guntupalli KK, Bandi V. Mechanical ventilation for
asthma: a 10-year experience. J Asthma. 2008 Sep;45(7):552-6.
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Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: L,
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pincott Williams & Wilkins, pg 80-98, 2000.
11. Santanilla JI, Daniel B, Yeow ME. Mechanical ventilation. Emerg Med
Clin North Am. 2008 26(3):849-62
12. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between
use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and
clinical outcomes among patients without acute respiratory dis-
tress syndrome: a meta-analysis. JAMA. 2012; 308:1651-9.
114
CAPÍTULO 4
PARAMETROS
VENTILATÓRIOS
E AJUSTES
INICIAIS
PARAMETROS VENTILATÓRIOS
E AJUSTES INICIAIS
A
ventilação mecânica é vasta e deve ser estudada com frequência,
pois a todo momento surgem novas tecnologias que fornecem novas
modalidades ventilatórias, novos parâmetros e novos índices. Os
ajustes de parâmetros visam principalmente às correções de desequilíbrio
acidobásico e às alterações de oxigenação, objetivando sempre evitar
lesões induzidas pela ventilação.
Parâmetros ventilatórios
Como métodos essenciais de ventilação mecânica, devemos entender
todo e qualquer método de suporte ventilatório capaz de prover, com o
menor dano e custo possível, a melhor ventilação e oxigenação capazes
de suprir a demanda do paciente, assim, os parâmetros devem ser dosi-
metrados de acordo com cada situação, sendo sempre preferível eleger
a menor dose para a melhor resposta.
A tabela 4.1 resume as características principais dos modos ventila-
tórios básicos:
Tabela 4.1. Características principais dos modos ventilatórios básicos.
Modos/parâmetros A/C - VCV A/C - PCV PSV SIMV + PS
Principais
Pressão da via aérea Mesmo que para A/C
variáveis Volume, fluxo e Ti PS
e Ti (VCV ou PCV) + PS
ajustáveis
Assistidos e Assistidos e Assistidos e

Tipos de ciclos Assistidos
Controlados Controlados Controlados
Disparo Tempo ou paciente Tempo ou paciente paciente Tempo ou paciente
Fluxo de Fluxo de
Controle de fluxo
Total pressurização pressurização
inspirado
Rise time Rise time
Tempo inspiratório Somente nos ciclos

Sim Sim Não
fixo programados
116
Renata Teodoro

% do pico de volume ou tempo +
Ciclagem Volume Tempo
fluxo % do pico de fluxo
Principal Controle do VC e da Maior sincronia de Últil no Frequência mínima

vantagem pressão alveolar fluxo e VC desmame garantida
VC e, portanto,
Principal Dissincronia nos VC não Complexidade de
pressão alveolar não
desvantagem ciclos assistidos garantido ajustes
garantidos
Onde:
• VOLUME CORRENTE (VC): Volume de gás movimentado durante uma
respiração;
• FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR): Número de incursões respiratória
que o paciente apresenta por minuto;
• TEMPO INSPIRATÓRIO (Ti): Tempo gasto para completar a inspiração;
• TEMPO EXPIRATÓRIO (Te): Tempo gasto para completar a expiração;
• PRESSÃO EXPIRATÓRIA FINAL POSITIVA (PEEP): Pressão positiva
constante ao final da expiração;
• SENSIBILIDADE: Barreira;
• FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FiO2): Conteúdo de O2 na mis-
tura gasosa administrada ao paciente (para manter a saturação arte-
rial de O2 Utilizar entre 93 a 97%).
Recomendações para regulagem inicial do ventilador na admissão

Utilizar a FIO 2 necessária para manter a saturação arterial de
oxigênio entre 93 e 97%. VC de 4 a 8 ml/kg/peso predito, usar
6 mL/Kg inicialmente. Reavaliar de acordo com evolução do quadro
clínico do paciente.
A Recomendação: Usar modo assistido-controlado podendo ser
ciclado a volume (VCV) ou ciclado a tempo e limitado a pressão (PCV),
reavaliando nas primeiras horas de acordo com o quadro clínico.
Regular Frequência Respiratória (f) inicial controlada entre 12-16 rpm,
com fluxo inspiratório ou tempo inspiratório visando manter inicialmente
relação I:E em 1:2 a 1:3. Em caso de doença obstrutiva pode-se começar
usando usar f mais baixa (< 12 rpm) e em caso de doenças restritivas,
pode-se utilizar f mais elevada (> 20 rpm, por exemplo, se o quadro clínico
assim exigir). Reavaliar assim que estiver disponível a primeira gasometria.
117
Definir o tipo de Disparo

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br do Ventilador. Os disparos mais comuns
- CPF: -
no mercado são os disparos a tempo (modo controlado pelo ventilador)

e pelo paciente (disparos à pressão e a fluxo, chamados de modos de dis-
paro pneumáticos). A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada para o
valor mais sensível para evitar auto disparo. O ventilador ainda pode ser
disparado pelo estímulo neural (Modo NAVA).
Inicialmente, usar PEEP de 3-5 cm H2O, salvo em situações de doenças
como SARA, em que o valor da PEEP deverá ser ajustado de acordo com
as orientações abordadas no tema específico deste capítulo.
Utilizar aquecedores e umidificadores passivos em pacientes sob VM.
Nos pacientes portadores de secreção espessa, deve-se utilizar umidifi-
cação e aquecimento ativos, se disponível com umidificação ótima, para
evitar oclusão do tubo orotraqueal.
Deve-se regular os alarmes de forma individualizada, usando crité-
rios de especificidade e sensibilidade adequados para o quadro clínico do
paciente. Deve-se regular o Back-Up de Apneia e os parâmetros específicos
de apneia se disponíveis no equipamento.
Uma vez estabelecidos os parâmetros iniciais, observar as curvas de
VC, Pressão e Fluxo a fim de constatar se os valores obtidos estão dentro do
previsto e se não há necessidade de reajuste imediato. Verificar a oximetria
de pulso que deve ser continua. Inicialmente, recomenda-se o alarme de
Pressão Máxima nas Vias Aéreas em 40 cm H2O, visando evitar barotrauma,
ajustando-se conforme quadro clínico, assim que possível. Após 30 minutos
de ventilação estável, deve-se colher uma gasometria arterial para observar
se as metas de ventilação e troca foram atingidas. Do contrário, realizar os
reajustes necessários nos parâmetros de modo e ciclagem.
Avaliar as possíveis repercussões hemodinâmicas da ventilação mecânica.
Avaliar presença de hipovolemia/ocorrência de auto-PEEP e ou Pneumotórax
em casos de hipotensão associada ao uso da ventilação com pressão positiva.
Manter o nível de trabalho muscular o mais apropriado. Nos casos
de demanda de fluxo inspiratório alta, utilizar opioides para diminuição
do “drive” ventilatório e adequado conforto do paciente. Proporcionar o
repouso muscular por 24-48 horas nos casos de fadiga muscular respiratória
e nos casos de instabilidade hemodinâmica.
Nos casos em que o repouso muscular não se faz necessário, iniciar o
mais rápido possível um modo assistido de ventilação com adequado ajuste
da sensibilidade do ventilador. Evitar a disfunção diafragmática induzida
118
Renata Teodoro
pelo
Jassiely ventilador, que geralmente
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - ocorre após 18 h de ventilação controlada.
Em pacientes com idade avançada, uso prolongado de modos con-
trolados; desnutridos, sob uso de corticoides; bloqueadores neuromus-
culares e hipotireoidismo, dar especial atenção à avaliação da função da
musculatura respiratória;
Níveis de volume e pressão

Devido à preocupação com a lesão pulmonar induzida pelo venti-
lador, a pressão de platô não deve exceder 28 cm H2O, a menos que a
complacência da parede torácica seja reduzida. O VT deve ser de 4 a 8
mL/kg de peso corporal previsto (PBW) (Tabela 4.2).
Tabela 4.2. VT inicial e frequência
MECANICA VOLUME CORRENTE FREQUENCIA RESPIRATÓRIA
PULMONAR (VT) (FR)
Normal 6-8 mL/Kg 15-20 RPM
Lesão pulmonar aguda (LPA) 4-8 mL/Kg 20-30 RPM
Doença obstrutiva 4-8 mL/Kg 08-15 RPM
Pacientes com pulmões normais (por exemplo, sobredosagem, pós-

-operatório) devem ter o VT definido em 6 a 8 mL/kg PBW, e aqueles com
doença pulmonar devem receber um VT de 4 a 8 mL/kg PBW.
O PBW usado para definir o volume corrente absoluto é calculado:
• Homens: Peso predito (Kg) = 50 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)
• Mulheres: Peso predito (Kg) = 45,5 + 2,3 x ((altura[cm] x 0,394) -60)
Frequência respiratória - Ajuste inicial da frequência objetivando
manter o volume minuto antes da entrada no estudo, se possível. Fre-
quência respiratória máxima será de 35/min.
Mantenha a pressão de platô menor que 28 cm H2O, a menos que a
complacência da parede torácica diminua.
A configuração do controle de pressão é determinada pelo volume
corrente (VT) fornecido. Os níveis de pressão devem ser ajustados para
atingir um VT semelhante ao VCV. Independentemente da abordagem
usada para fornecer TV, o volume fornecido aos pulmões de um paciente
deve ser pequeno (4-8 mL/kg de PBW) em pacientes com doença pul-
monar, e pode ser moderado (6-8 mL/kg de PBW) em pacientes com
normalidade nos pulmões.
119
Frequência
A frequência escolhida depende do volume corrente, da mecânica

pulmonar e da PaCO2 (Tabela 4.2). Para pacientes com doença pulmonar
obstrutiva, a frequência mais baixa na faixa de 8 a 12/min, bem como
a ventilação por minuto mais baixa, são definidas para evitar o desen-
volvimento de pressão expiratória final auto positiva (auto-PEEP). Para
pacientes com lesão pulmonar aguda, uma taxa inicial de 20 a 25/min
é geralmente adequada para produzir uma ventilação minuto aceitável.
Pacientes com pulmões normais normalmente toleram uma taxa inicial
de 15 a 20/min. Os ajustes na taxa são feitos após monitorar o efeito da
ventilação mecânica.
Fluxo
A principal diferença entre PCV e VCV é o padrão de fluxo. Com VCV,
o fluxo é definido. Com PCV ou PSV, o fluxo é determinado pela pressão
definida, demanda do paciente, resistência, complacência e o algoritmo
usado pelo ventilador para estabelecer a pressão alvo. Com a ventilação
por pressão, é fornecido fluxo de gás suficiente para que a pressão definida
seja atendida de acordo com o tempo de subida definido. Quanto maior a
pressão, maior a demanda do paciente; quanto menor a resistência, maior
é o pico de fluxo inspiratório. Com alguns ventiladores, o pico de fluxo
inspiratório pode exceder 180 L/min durante a ventilação com pressão.
Em modelos experimentais, um alto fluxo no início da inspiração
está associado ao aumento da lesão pulmonar, mas a relevância clínica
disso não é clara. Um padrão de fluxo distinto ocorre com PCV. Como a
pressão definida é atendida pelo estabelecimento de um alto fluxo inicial
e a pressão aplicada é constante, o fluxo diminui exponencialmente à
medida que o tempo inspiratório avança. A taxa de redução depende da
pressão definida, da demanda inspiratória e da mecânica respiratória.
Quando a demanda inspiratória é baixa e a complacência e/ou resistência
são baixas, a diminuição do fluxo ocorre rapidamente.
Quando a demanda inspiratória é alta e a complacência e/ou resistência
são altas, a taxa de redução do fluxo é lenta. Vários padrões de fluxo (por
exemplo, retangular, rampa) podem ser definidos durante o VCV. A pressão
das vias aéreas durante a VCV diminui à medida que a demanda inspiratória
aumenta, a resistência diminui e a complacência aumenta. PIP aumenta
conforme diminui a conformidade ou aumenta a resistência. Conforme
120
Renata Teodoro
mostrado
Jassiely na Figura 1.6, quando
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - um padrão de fluxo de rampa descendente é
escolhido, PCV e VCV não podem ser facilmente distinguidos se configurados

para fornecer gás de maneira semelhante, desde que a demanda inspiratória,
a complacência e a resistência permaneçam constantes.
0 Fluxo (L/s)
-1
1 Volume corrente
(VT ou VC) (L)
0
30 Pressão das
vias aéreas
(cmH2O)
0
A
0
Fluxo (L/s)
1
-1
Volume
corrente (L)
0
30
Pressão das
vias aéreas
0 (cmH2O)
B
Figura 4.1: (A) Ventilação controlada por pressão. (B) Ventilação controlada por volume. Modos
controlados por pressão e volume gerados em um modelo de pulmão. O controle de volume foi
definido para corresponder ao padrão de entrega de fluxo de controle de pressão; mesmo pico de
fluxo, mesmo tempo inspiratório e mesmo tempo de pausa inspiratória final. Os dois padrões de
entrega são virtualmente indistinguíveis.
Fonte: Adaptado de Hess, Dean R.; Hess, Dean R.; Kacmarek, Robert M.; Kacmarek, Robert M Essen-
tials of Mechanical Ventilation, Fourth Edition (p. 65). McGraw-Hill Education. Edição do Kindle.
121
Tempo inspiratório
Tempo inspiratório e captura de ar O aumento do tempo inspiratório

e a alteração do padrão de fluxo inspiratório são as únicas manipulações
do padrão de fornecimento de gás que resultam em um aumento na
pressão média das vias aéreas (Paw) sem aumentar o pico de pressão
alveolar (Tabela 4.2). O aumento do tempo inspiratório tem sido usado para
melhorar a troca gasosa no tratamento da insuficiência respiratória aguda
grave, mas o efeito geralmente é apenas um pequeno aumento na PaO2.
Tabela 4.2. Métodos de aumento da pressão média das vias aéreas
• Aumentar PEEP
• Aumentar VT
• Aumentar taxa
• Aumentar PIP
• Selecionar padrão de fluxo de rampa descendente
• Aumentar o tempo inspiratório
Com o VCV, o tempo inspiratório pode ser aumentado ao reduzir-se

a configuração do fluxo, adicionando uma pausa inspiratória final, ou até
aumentando a configuração do volume corrente. Destes, apenas a adição
de uma pausa mantém constante o PIP para aumentar o. A redução do
fluxo aumenta o tempo inspiratório sem afetar o pico de pressão alveolar.
No entanto, como diminui a taxa de fornecimento de gás, o aumento como
resultado do aumento do tempo inspiratório pode ser compensado pela
diminuição associada ao fornecimento de gás mais lento. O aumento do
VT aumenta Paw e o pico da pressão alveolar.
Pausa inspiratória
Com PCV e sem esforço do paciente, o tempo inspiratório ou I: E
é definido e o padrão de fluxo responde à pressão e à mecânica respi-
ratória definidas. Para uma pressão e mecânica pulmonar específicas,
existe um tempo inspiratório além do qual o fluxo é zero. A redução do
tempo inspiratório abaixo do ponto de fluxo zero elimina o platô e dimi-
nui o VT fornecido. Com o VCV, o profissional pode definir uma pausa
inspiratória final, que permanece constante, a menos que seja alterada
122
Renata Teodoro
pelo
Jassiely profissional. Com- aCPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br PCV,
o comprimento do platô inspiratório final
-
muda com as mudanças na mecânica respiratória. À medida que a com-

placência diminui, o tempo de platô inspiratório final aumenta. À medida
que a resistência aumenta, o tempo de platô diminui. Um padrão de fluxo
descendente com VCV ou PCV tem o efeito de administrar a maior parte
do VT no início da fase inspiratória (Figura 4.2). Isso pode resultar em uma
melhor distribuição do gás inspirado, uma PaO2 mais alta e uma PaCO2
mais baixa, embora o efeito geralmente seja pequeno.
Com a PCV, Paw se eleva aumentado o tempo inspiratório ou
aumentando a configuração de pressão. Aumentar a configuração
de pressão aumenta o VT e a pressão alveolar de pico, enquanto o
aumento do tempo inspiratório também pode aumentar o VT conforme
aumenta. Conforme observado na Figura 4.3, conforme o tempo ins-
piratório aumenta o volume corrente até um ponto, depois diminui. O
tempo inspiratório específico em que essa alteração ocorre depende
da resistência e da complacência.
1.0
0.8
Volume corrente
0.6
0.4 RI RE C
10 20 0.1
0.2 20 10 0.1
15 15 0.1
0
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
Fração do tempo inspiratório
Figura 4.2. Relação da fração do tempo inspiratório com o volume corrente (pressão desejada
= 20 cm H2O). Quando as resistências inspiratórias (RI) e expiratória (RE) são iguais, a duração
ideal (D) = 0,5. Quando IR> ER, mais tempo inspiratório é necessário e o D ideal> 0,5. Por outro
lado, quando RE> RI, ótimo D <0,5.
Fonte: Adaptado de Marini JJ, Crooke PS, Truwit JD. Determinantes e limites de ventilação
predefinida por pressão. Um modelo matemático de controle de pressão. J Appl Physiol. 1989;
67 (3): 1081-1092.
123
Se a complacência- for
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br CPF:baixa,
o VT máximo ocorrerá em um tempo
-
inspiratório mais curto. Se a resistência for alta, um tempo inspiratório

mais longo será necessário para maximizar o fornecimento do volume
corrente. Uma vez que o fluxo diminui para 0, o VT permanece constante
com o PCV até que o tempo inspiratório seja aumentado o suficiente para
causar aprisionamento de ar e pressão expiratória final auto positiva
(auto-PEEP), ponto em que o VT diminui.
Há um tempo inspiratório no qual o tempo expiratório é muito curto para
evitar o aprisionamento de ar. Quando ocorre aprisionamento de ar, VCV e
PCV respondem de maneira diferente. Com o VCV, como o VT é constante,
o desenvolvimento de aprisionamento de ar e auto-PEEP resulta em um
aumento no PIP e Pplat. Com a PCV, o aprisionamento de ar e a auto-PEEP
resultam em uma diminuição no VT fornecido com o pico de pressão alveo-
lar permanecendo constante. Em resposta ao aumento do esforço com a
ventilação por pressão, o fluxo fornecido varia de acordo com a demanda do
paciente. O aumento da demanda resulta em maior fluxo entregue (Figura 4.3).
No entanto, isso tem o potencial de resultar em volume corrente excessivo
e aumento do risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Durante
a ventilação por pressão, o alongamento alveolar (estresse) é determinado
pela configuração da pressão no ventilador e pela diminuição da pressão
pleural gerada pelos músculos respiratórios do paciente.
Pressão controlada Volume controlado
20
Pressão Muscular Pressão de vias aéreas
(cmH2O)
15
10
5
1 sec
0
(cmH2O)
5
10
750
500
(mL)
250
VC
Figura 4.3. Comparação entre dois níveis de pressão muscular no controle de pressão e
124
Renata Teodoro
controle
Jassiely de volume. O aumento- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br da pressão
- muscular leva ao aumento do volume corrente for-
necido no controle de pressão, enquanto o volume corrente é constante no controle de volume.
Fonte: Reproduzido de Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, et al. Ventilação controlada por
pressão versus ventilação controlada por volume em insuficiência respiratória aguda respira-
tória: uma revisão narrativa e sistemática baseada na fisiologia. Chest. 2015; 148 (2): 340 -355.
Quando os pacientes passam para ventilação controlada farmaco-

logicamente, a resposta difere para VCV e PCV. PSV não pode ser usado
devido à falta de uma taxa de backup definida. Com a perda dos esforços
respiratórios ativos, o volume corrente pode diminuir no cenário de PCV.
Com VCV e PCV, a sincronia vai melhorar. Com VCV, a pressão das vias
aéreas pode diminuir devido à perda de tônus muscular
da parede torácica
e a forma da onda de pressão pode mudar, porque o paciente não está
mais inspirando ativamente.
Das principais variáveis exploradas acima, a que é diretamente influen-
ciada pelos parâmetros ventilatórios é o CO2, cuja concentração é reco-
nhecida na gasometria pela pressão arterial de gás carbônico (PaCO2).
Por exemplo, se o paciente está em ACIDOSE ou ALCALOSE
RESPIRATÓRIA, os ajustes no ventilador são capazes de ELIMINAR
ou RETER uma determinada quantidade de CO 2 para correção da
alteração gasométrica. Caso o objetivo seja ELIMINAR (LAVAR) CO2,
deve-se ajustar os parâmetros de modo a elevar o volume minuto
(VE), que é obtido pelo produto da FR pelo volume corrente (VC).
Quanto maior a mobilização de ar por minuto, mais intensa será a
eliminação de CO2.
De modo contrário, se o intuito é RETER CO2, deve-se ajustar os
parâmetros de modo a reduzir o VE. Observar a equação que determina
esta variável é essencial para a compreensão dos ajustes ventilatórios.
EQUAÇÃO VOLUME MINUTO

VE = FR x VC
ELIMINAÇÃO DE CO2 PELO VOLUME MINUTO

VE = FR x VC
RETENÇÃO DE CO2 PELO VOLUME MINUTO
VE = FR xVC
125
Seguindo essa lógica,

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br nos pacientes
- CPF: - que não possuem drive ventilatório
e que evoluem com alcalose ou acidose respiratória, é possível se estimar
um valor de FR capaz de promover a correção da PaCO2. É importante
salientar que esse procedimento só funcionará se houver uma variação
pequena do volume corrente em cada incursão respiratória, ou seja, se
o paciente estiver entregue ao ventilador mecânico e produzindo um
volume corrente semelhante.
FR IDEAL = PaCO2 ATUAL x FR ATUAL

PaCO2 DESEJADA
IMPORTANTE: ajustar a FR irá propiciar uma mudança na relação

entre inspiração e expiração (Relação I:E). Ao aumentar ou diminuir a
FR, é importante ajustar também o TEMPO INSPIRATÓRIO no modo
ventilatório controlado a pressão ou o FLUXO no modo ventilatório
controlado a volume, para manter uma I:E adequada às necessidades do
paciente. Segue um exemplo das consequências da alteração da FR na
I:E e a consequente repercussão do ajuste do TEMPO INSPIRATÓRIO.
FR INICIAL = 16irpm - TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL = 1,0s

60 segundos/16 incursões = 3,75 segundos (duração de UMA INCURSÃO).
Relação I:E, neste caso, é de 1:2,75
Após um ajuste da FR para 22irpm na tentativa de correção de uma aci-

dose respiratória, mantendo o TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL, observa-se:
FR AJUSTADA = 22irpm - TEMPO INSPIRATÓRIO INICIAL = 1,0s

Relação I:E, neste caso, ficará em 1:1,73
Vale ressaltar que, conforme as recomendações da Diretriz Brasileira

de Ventilação Mecânica, geralmente a relação I:E deve estar entre 1:2 e 1:3.
O ajuste de FR demonstrado acima fez com que a I:E ficasse em um valor
inadequado (1:1,73). Como no modo pressão controlada, há possibilidade
de ajustar também o tempo inspiratório, é importante alterar seu valor
para que a I:E fique entre os valores de referência.
126
Renata Teodoro
FR AJUSTADA = 22irpm - TEMPO INSPIRATÓRIO AJUSTADO = 0,75s

Relação I:E, neste caso, ficará em 1:1,98 (arredondando1:2)
Basta imaginar que esses 0,25 segundos que foram reduzidos do

tempo inspiratório foram acrescidos ao tempo de expiração (1 – 0,25
TEMPO INSPIRATÓRIO/1,73 + 0,25 TEMPO EXPIRATÓRIO). Isso acontece
devido à frequência continua em 22irpm, ou seja, o tempo de UMA ÚNICA
INCURSÃO permanece sendo 2,73 segundos.
Fração inspirada de oxigênio (FIO2), pressão expiratória

final positiva (PEEP) e pressão média das vias aéreas
Os princípios associados ao manejo da oxigenação são mais com-
plexos do que aqueles associados à ventilação. Desde que a função
cardiovascular seja constante, os aumentos da ventilação alveolar resul-
tam em diminuições da PaCO2, e vice-versa. O estado de oxigenação,
embora dependente de FIO2, também é afetado por doença cardiopul-
monar, pressão expiratória final positiva (PEEP) e pressão média das
vias aéreas. Neste capítulo, os aspectos da ventilação mecânica que
afetam a oxigenação são discutidos, bem como as abordagens dessas
técnicas durante o manejo do paciente. Para se compreender os efei-
tos da fração inspirada de O2 (FiO2) e da PEEP, é necessário entender
a patogênese da hipoxemia.
Fisiopatologia da hipoxemia
A PaO2 normal é de 80 a 100 mm Hg ao respirar o ar ambiente ao
nível do mar. Para manter a oxigenação normal do tecido, é necessá-
rio fornecer um FIO2 adequado, combinação adequada de ventilação e
perfusão, hemoglobina suficiente, débito cardíaco adequado e descarga
adequada de O2 para o tecido. Uma ruptura em qualquer estágio desse
processo pode resultar em hipóxia do tecido. Hipoxemia resulta de uma
de uma série de alterações na função cardiopulmonar. Especificamente,
a hipoxemia é causada por shunt, deficiência de difusão, desequilíbrio
V/Q e hipoventilação. A hipoxemia também é agravada pelo comprometi-
mento cardiovascular. Um alvo razoável de PaO2 em pacientes ventilados
mecanicamente é de 55 a 80 mm Hg (SpO2 de 88% -95%).
127
 Shunt é a perfusão
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br sem
ventilação. Quando presente, o sangue
- CPF: -
venoso (sangue desviado) se mistura com o sangue arterializado nas veias

pulmonares ou do coração esquerdo, causando uma diminuição na PaO2
do sangue que sai do coração esquerdo. Como a maior parte do O2 é
transportada pela hemoglobina, mesmo um pequeno shunt (Figura 6.4)
pode resultar em hipoxemia significativa. Não responde a um aumento de
FIO2. A melhora na oxigenação nesse contexto concentra-se na resolução
do shunt (por exemplo, descompressão de um pneumotórax, resolução
de uma pneumonia, reexpansão de atelectasia, diurese). O uso de PEEP,
manobras de recrutamento e manobras para elevar, geralmente melho-
ram a oxigenação neste cenário. Uma causa comum, mas muitas vezes
não reconhecida, de shunt em pacientes ventilados mecanicamente é
um forame oval patente. Um forame oval funcionalmente fechado pode
abrir durante a ventilação mecânica e insuficiência respiratória aguda.
0% Shunt
400 15% Shunt
300
PaO2
200
150
100 30% Shunt
50
0
0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
Fio2
Figura 4.4. Comparação das relações teóricas de FIO2 e PaO2 com shunts de 0%, 15% e 30%.
Essas relações foram calculadas assumindo ventilação normal, hemoglobina de 15 g, diferença C
(a -) O2 de 5 vol% e débito cardíaco normal, taxa metabólica, pH e PCO2. Observe que à medida
que o shunt aumenta, a PaO2 em um determinado FIO2 diminui substancialmente.
Fonte: Adaptado de Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Clinical Application of
Blood Gases. 5ª ed. Philadelphia, PA: Mosby-Year Book; 1994.)
128
Renata Teodoro
 Distúrbio ventilação/perfusão
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - (V/Q): O valor normal da relação
ventilação/perfusão é 0.8. A hipoxemia ocorre quando está baixa (Figura
4.5). Os métodos mais eficazes para alterar a PaO2 na presença de incom-
patibilidade são melhorar a distribuição da ventilação e aumentar a FIO2.
Isso é particularmente verdadeiro para pacientes com doença pulmo-
nar obstrutiva crônica, em que a incompatibilidade total está presente.
Conforme ilustrado na Figura 4.5, em algumas configurações, pequenos
aumentos de FIO2 podem aumentar significativamente a PaO2. Em muitos
pacientes ventilados, a hipoxemia é causada tanto por shunt quanto por
incompatibilidade. Nesses pacientes, o manejo da oxigenação pode exigir
aumento de FIO2 e PEEP.
21%
Figura 4.5. Efeito da incom-
patibilidade na oxigenação. No
A B alvéolo A (A″), é <0,8. Como
resultado, menos O2 atinge
a unidade pulmonar do que
PO2 50 mm Hg PO2 100 mm Hg
PCO2 45 mm Hg PCO2 40 mm Hg é removido pela circulação,
PH2O 47 mm Hg PH2O 47 mm Hg fazendo com que a PO2 alveo-
PN2 618 mm Hg PN2 573 mm Hg lar diminua e a PCO2 alveolar
aumente. No alvéolo B (B″), o
normal é mantido. Aumentar o
PO2 50 mm Hg PO2 100 mm Hg FIO2 de 0,21 para 0,30 (A″ e B″)
SO2 85% SO2 97% diminui o efeito que o baixo tem
sobre a oxigenação.
Fonte: Essentials of
Mechanical Ventilation,
30% Fourth Edition (p. 135).
McGraw-Hill Education.
A" B"

PCO2 45 mm Hg PCO2 40 mm Hg
PH2O 47 mm Hg PH2O 47 mm Hg
PN2 573 mm Hg PN2 528 mm Hg

SO2 97% SO2 100%
129
 Distúrbio de difusão : A hipoxemia com defeito de difusão se

deve ao aumento do tempo necessário para o equilíbrio do O2 através
da membrana alveolar-capilar. É o resultado do espessamento da mem-
brana alvéolo-capilar ou da diminuição da área de superfície disponível
para difusão. O líquido intersticial, as alterações fibróticas da membrana
alvéolo-capilar e as alterações enfisematosas do parênquima pulmonar
são as principais causas de um defeito de difusão. O aumento de FIO2
melhora a oxigenação arterial com defeito de difusão.
 Hipoventilação : A elevação da PCO2 alveolar diminui a PO2 alveo-
lar, conforme previsto pela equação do gás alveolar. A PaCO2 elevada faz
com que a curva de dissociação da oxihemoglobina se desloque para a
direita, diminuindo a SaO2, mas aumentando a descarga de O2 nos teci-
dos. A melhora da ventilação é o melhor tratamento para a hipoxemia
por hipoventilação, embora essa causa de hipoxemia também responda
à administração de O2.
 Disfunção cardiovascular : Com função pulmonar normal, a dimi-
nuição do débito cardíaco não resulta em hipoxemia. No entanto, a função
cardiovascular alterada pode ampliar os efeitos hipoxêmicos, tanto da
incompatibilidade quanto do shunt. Quando o débito cardíaco é baixo, a
extração de O2 do tecido é alta e o conteúdo de O2 venoso misto é baixo.
Quando o shunt está presente com baixo débito cardíaco, o sangue com
menor teor de O2 das áreas com shunt se mistura com o sangue das
áreas não caçadas, resultando em um grau maior de hipoxemia do que
se o débito cardíaco fosse maior. O manejo da hipoxemia por disfunção
cardiovascular é corrigido pelo manejo hemodinâmico adequado. Embora
o aumento de FIO2 seja apropriado nesse cenário, há certos cenários (por
exemplo, pulmonar cardiogênico) em que níveis moderados de PEEP são
úteis. Uma vez que a ventilação mecânica pode causar incompatibilidade,
mesmo os pacientes sem disfunção cardiopulmonar acentuada (por
exemplo, pós-operatório, overdose de drogas) podem precisar de um
FIO2 elevado para manter uma PaO2 normal. Nessas configurações, no
entanto, raramente é um FIO2 maior que 0,40 necessário, exceto durante
procedimentos específicos (por exemplo, aspiração, broncoscopia).
 Fração inspirada de O2 (FIO2) : Em geral, deve ser usado o FIO2
mais baixo que mantém a PaO2 e SpO2 em seus intervalos de destino
(PaO2 55-80 mmHg e SpO2 para 88% -95%). As evidências disponíveis
130
Renata Teodoro
sugerem
Jassiely que manter o- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br estado
de oxigenação acima desses níveis pode
-
resultar em maior mortalidade.

 Toxicidade de O2 : O papel da toxicidade do oxigênio em pacientes
críticos é controverso. Em mamíferos saudáveis, respirar 100% de O2 por
24 horas resulta em mudanças estruturais na membrana alvéolo-capilar,
edema pulmonar, atelectasia e diminuição da PaO2. Em humanos saudá-
veis, o mesmo processo requer mais tempo. Portanto, o FIO2 mais baixo
necessário para manter a PaO2 alvo deve ser sempre usado. No entanto,
em pulmões gravemente enfermos, antioxidantes capazes de minimizar
o efeito de alto FIO2 podem ser induzidos, permitindo tolerância a um
alto FIO2. Para pacientes com lesão pulmonar aguda, geralmente evita-se
FIO2 maior que 0,60. No entanto, é menos perigoso aumentar a FIO2 do
que expor os pulmões aos efeitos prejudiciais da pressão alveolar de pico
alto (> 28 cm H2O).
O uso de 100% O2 deve ser evitado. Além do potencial de toxicidade
pelo O2 e aumento da mortalidade, a alta FIO2 pode causar atelectasia
de absorção em unidades pulmonares instáveis e mal ventiladas devido
à desnitrogenação. Mas isso não significa que 100% de O2 nunca deva
ser usado. Sempre que o estado de oxigenação estiver em questão ou
ocorrer instabilidade cardiopulmonar generalizada, 100% de O2 deve ser
administrado, mas deve ser reduzido o mais rápido possível para níveis
mais apropriados quando o problema agudo for resolvido. Recomenda-se
o uso de 100% de O2 durante procedimentos como broncoscopia. Além
disso, 100% de O2 geralmente é administrado durante a configuração
inicial do ventilador e rapidamente reduzido quando a PaO2 e a SpO2
apropriadas são estabelecidas.
Pressão positiva expiratória final (PEEP)

PEEP é a aplicação de pressões maiores do que a atmosférica nas
vias aéreas durante a fase expiratória. O termo pressão positivo contínuo
nas vias aéreas (CPAP) é geralmente reservado para pressões constantes
maiores do que a atmosférica aplicada às vias aéreas de um paciente
com respiração espontânea. Com o CPAP, o paciente é responsável pela
ventilação (sem pressão adicional durante a inspiração), enquanto a ven-
tilação mecânica é fornecida com PEEP. O aumento da PEEP e pressão
intratorácica média tem muitos efeitos fisiológicos (Tabela 4.3). Quando
aplicada em níveis apropriados para o ambiente clínico, a PEEP melhora
131
a mecânica
Jassiely pulmonar e -as
- jassy_faria@yahoo.com.br trocas
CPF: - gasosas e pode ter efeitos variados no
sistema cardiovascular.
Tabela 4.3. Potenciais efeitos fisiológicos da PEEP aplicada adequada e excessivamente
Nível apropriado Nível excessivo

Pressão intratorácica Aumento Aumento
CRF Aumento Aumento
Complacência Aumento Diminuição
PaCO2 Diminuição Aumento
Qs/Qt Diminuição Aumento
Pvo2 Normal Diminuição
P(a-et)CO2 Diminuição Aumento
Vd/Vt Diminuição Aumento
Trabalho respiratório Diminuição Aumento
Resistência vascular pulmonar Normal Aumento
Débito cardíaco Normal Diminuição
Pós carga de VE Diminuição Diminuição
Pressão arterial Normal Diminuição
Pressão intracraniana Normal Aumento
Débito urinário Normal Diminuição
 Mecânica pulmonar: Como a pressão e o volume nos pulmões

estão relacionados, a aplicação da PEEP aumenta a capacidade residual
funcional (CRF). No cenário de colapso alveolar, a PEEP mantém o recruta-
mento alveolar. Com o recrutamento de unidades pulmonares colapsadas,
a complacência pulmonar melhora. O aumento do volume pulmonar com
PEEP pode ser resultado de recrutamento alveolar ou aumento do volume
de alvéolos já abertos. Se a PEEP superdistender os alvéolos já abertos, a
complacência diminuirá. Dependendo do equilíbrio geral entre recruta-
mento e superdistensão, a aplicação de PEEP pode aumentar, diminuir ou
não afetar a complacência do sistema respiratório. A aplicação apropriada
de PEEP em um paciente com lesão pulmonar geralmente melhora a com-
placência do sistema respiratório. Um nível apropriado de PEEP também
132
Renata Teodoro
diminui
Jassiely o esforço respiratório
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - em pacientes com respiração espontânea.
A PEEP excessiva coloca o pulmão na parte plana superior da curva de

pressão-volume, diminuindo assim a complacência e aumentando o tra-
balho respiratório. Durante a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda,
a PEEP aplicada deve ser suficiente para manter a pressão transpulmonar
expiratória final positiva e a melhor complacência PEEP determinada por
um ensaio de PEEP decremental.
 Troca gasosa: Na maioria das aplicações clínicas, a PEEP é aplicada
para melhorar a PaO2. Isso é realizado por meio do recrutamento alveolar
e da redução do shunt intrapulmonar. A PEEP adequada também pode
melhorar a PaCO2, diminuindo o espaço morto. A PEEP excessiva pode
diminuir a perfusão em áreas bem ventiladas dos pulmões, causando um
aumento no espaço morto e na PacO2. Para pacientes com doença pul-
monar unilateral, a PEEP pode resultar em sobredistensão de unidades
pulmonares saudáveis com desvio de sangue para as unidades pulmonares
doentes, agravando a hipoxemia.
 Função cardiovascular : O efeito da PEEP no sistema cardiovascu-
lar depende do nível de complacência do sistema respiratório. Um nível
apropriado de PEEP também diminui o esforço respiratório em pacientes
com respiração espontânea. A PEEP excessiva coloca o pulmão na parte
plana superior da curva de pressão-volume, diminuindo assim a com-
placência e aumentando o trabalho respiratório. Durante a insuficiência
respiratória hipoxêmica aguda, a PEEP aplicada deve ser suficiente para
manter a pressão transpulmonar expiratória final positiva e a melhor
complacência PEEP determinada por um ensaio de PEEP decremental.
Figura 4.6 O efeito da PEEP na resistência

Pulmonary vascular resistence
vascular pulmonar (RVP). RVP é o mais baixo

na capacidade residual funcional normal (CRF).
O RVP aumenta à medida que o CRF diminui do
normal ou aumenta acima do normal. Assim, a
PEEP que mantém a CRF normal tem o menor
FRC impacto negativo na RVP. Se a PEEP resultar
em um aumento ou diminuição da CRF, o RVP
é aumentado.
Lung volume
Fonte: Essentials of Mechanical Ventilation, Fourth Edition (p. 135). McGraw-Hill Education.
133
Pressão intracraniana
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br : Como
- CPF: - a PEEP pode diminuir o retorno venoso,
a pressão intracraniana pode aumentar com a aplicação da PEEP. Isso
geralmente não é um problema, a menos que a pressão intracraniana já
esteja aumentada. O efeito da PEEP é diminuído pela elevação da cabeça,
o que é comumente aplicado no cuidado desses pacientes. A PEEP deve
ser usada com cautela em qualquer paciente em que o aumento da pres-
são intracraniana seja uma preocupação, mas níveis menores ou iguais a
10 cm H2O geralmente não são um problema. Barotrauma A quantidade
de sobredistenção produzida com PEEP determina a probabilidade de
barotrauma. Como a lesão pulmonar costuma ser heterogênea, a super-
distensão de uma unidade pulmonar individual pode ser alcançada em
qualquer nível de PEEP. No entanto, o barotrauma ocorre devido a uma
pressão inspiratória final elevada e, portanto, a PEEP aumenta o risco
de barotrauma apenas na medida em que promove a superdistensão
inspiratória final. As indicações para PEEP são mostradas na Tabela 4.4.
Tabela 4.4. Indicações para PEEP
Síndrome da dificuldade respiratória aguda
Obesidade
Trauma torácico
Atelectasia pós-operatória
Edema cardiogênico
Vias aéreas artificiais agudas
Auto-PEEP
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): A principal

indicação para PEEP é SDRA O objetivo da PEEP neste cenário é prevenir
o recrutamento e melhorar a oxigenação. A PEEP melhora o shunt, reverte
a hipoxemia e diminui o trabalho respiratório. Além disso, esse processo
é realizado sem afetar adversamente o débito cardíaco, se aplicado de
forma adequada. O objetivo é definir a PEEP em um nível que maximize
o recrutamento alveolar e evite a superdistenção. Normalmente, esse é
um nível de PEEP que mantém o nível transpulmonar expiratório final
pressão positiva e igual à na melhor complacência PEEP determinada por
um ensaio de PEEP decremental.
A aplicação de 10 a 20 cm de H2O PEEP é uma prática padrão em
pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo precoce
134
Renata Teodoro
(SDRA)
Jassiely para manter o recrutamento
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - alveolar. Em estágios posteriores da
SDRA, entretanto, a fibroproliferação é observada e geralmente 5 a 10 cm
H2O PEEP é usado neste cenário.
Níveis mais altos de PEEP podem ser apropriados para SDRA mode-
rada a grave e níveis modestos de PEEP podem ser adequados para SDRA
leve. Como o potencial de recrutamento é variável entre os pacientes
com SDRA, deve ser titulado para o paciente individual. A pressão arte-
rial e a oximetria de pulso são monitoradas quando a PEEP é aplicada. A
abordagem específica usada para titular a PEEP é um dos assuntos mais
controversos relacionados à ventilação mecânica. No entanto, a evidên-
cia atual sugere que a PEEP é mais bem titulada após uma manobra de
recrutamento. Usando essa abordagem, a PEEP é definida mais alta do
que o necessário para manter o recrutamento alveolar e então diminuída
lentamente até que a PEEP mais baixa mantendo a melhor complacência
seja identificada. A PEEP obtida com uma tentativa decremental é a PEEP,
que mantém a pressão transpulmonar expiratória final positiva (1-4 cm
H2O). A colocação de um balão esofágico é necessária para determinar a
pressão transpulmonar. Alternativamente, a PEEP é aumentada gradati-
vamente enquanto monitora SpO2, Pplat, complacência e pressão arterial.
Uma diminuição na SpO2, complacência, pressão arterial e Pplat acima de
28 cm H2O sugere superdistenção. Outra abordagem é usar combinações
de PEEP/FIO2 como foram usadas nos estudos da Rede SDRA. A PEEP
para SDRA é geralmente definida entre 10 e 20 cm H2O. No entanto, dados
recentes indicam que, mesmo que o mesmo nível de PEEP seja obtido por
um ensaio de PEEP incremental ou pela tabela ARDSNet, o recrutamento
do pulmão e a realização de um ensaio de PEEP decremental resulta em
menos sobredistensão, menos colapso, melhor complacência e menos
comprometimento hemodinâmico.
O monitoramento hemodinâmico é necessário durante a titulação da
PEEP devido ao potencial de afetar adversamente a função cardiovascular. A
PEEP não deve ser retirada abruptamente. Se for reavaliado regularmente,
geralmente não há necessidade de fazer grandes mudanças na PEEP. É
preocupante o recrutamento alveolar e a instabilidade hemodinâmica com
a retirada da PEEP. Se a SpO2 diminuir quando a PEEP for diminuída, o
nível anterior deve ser restabelecido em vez de aumentar o FIO2.
A pressão média das vias aéreas é a pressão média aplicada ao longo
de todo o ciclo respiratório. depende de todos os fatores que afetam a
135
ventilação
Jassiely (Tabela 4.5). O
- jassy_faria@yahoo.com.br aumento
do tempo inspiratório aumenta sem
- CPF: -
elevar o pico de pressão alveolar e mantém um nível constante de ven-

tilação, desde que a auto-PEEP não ocorra. Se o tempo inspiratório for
aumentado, deve ser limitado ao nível que não cria a auto-PEEP. Auto-PEEP
causa uma distribuição menos uniforme de PEEP e FRC do que a PEEP
aplicada. Ou seja, como resultado da doença pulmonar heterogênea, as
constantes de tempo pulmonar podem variar consideravelmente de uma
unidade pulmonar para outra. Com a auto-PEEP, a CRF e a PEEP total
serão maiores nas unidades pulmonares mais compatíveis (constante de
tempo expiratório mais longo) e mais baixos na unidade pulmonar menos
compatível (constante de tempo expiratório mais curta).
Tabela 4.5. Fatores que afetam a pressão média das vias aéreas
• Pressão inspiratória
• PEEP
• Razão I: E (tempo e frequência inspiratória)
• Forma de onda da pressão inspiratória
Assumindo o tratamento adequado da condição subjacente, a oti-

mização da oxigenação requer o uso de PEEP, administração de O2 e a
garantia de função cardiovascular adequada. O manejo da oxigenação
deve sempre ser baseado na fisiopatologia subjacente. Na SDRA difusa,
níveis elevados de PEEP podem ser necessários, enquanto na pneumonia
localizada a PEEP alta pode comprometer a oxigenação. A PEEP deve ser
definida para equilibrar o recrutamento e a sobredistenção. FIO2, PEEP
e deve ter como alvo PaO2 de 55 a 80 mm Hg (SpO2 88% -95%).
 Obesidade: Pacientes com obesidade mórbida em estado crítico
desenvolvem atelectasia acentuada. O posicionamento com a cabeceira
da cama elevada reduz o nível de atelectasia, mas é difícil de manter.
Para manter a CRF normal, esses pacientes podem necessitar de PEEP
de 20 a 30 cm H2O.
 Trauma torácico: A PEEP é usada para estabilizar a parede torácica
e prevenir o movimento paradoxal em caso de tórax instável. Na ausência
de SDRA, indica-se PEEP de 5 a 10 cm H2O, desde que não haja vazamento
de ar pulmonar e o paciente esteja hemodinamicamente estável.
 Atelectasia pós-operatória: O uso de CPAP por máscara facial
136
Renata Teodoro
pode
Jassiely ser benéfico para- tratar
- jassy_faria@yahoo.com.br a atelectasia pós-operatória. O CPAP pode
CPF: -
ser administrado continuamente ou aplicado por 15 a 30 minutos a cada

2 a 6 horas em níveis de 5 a 10 cm H2O.
 Edema pulmonar cardiogênico: A PEEP diminui a pré-carga e a
pós-carga. O uso de PEEP ou CPAP de 5 a 10 cm H2O melhora a oxigena-
ção, diminui o trabalho respiratório, aumenta o desempenho do ventrículo
esquerdo e reduz o débito cardíaco.
 Vias aéreas artificiais: A inserção de uma via aérea artificial dimi-
nui a CRF e pode comprometer a troca gasosa. A aplicação de PEEP de 5
cm H2O é normalmente usada em pacientes intubados, a menos que haja
contraindicação. No entanto, a maioria dos pacientes com traqueosto-
mia de longo prazo não precisa de PEEP ou CPAP, e PEEP ou CPAP não é
necessário durante uma tentativa de respiração espontânea.
 Auto-PEEP: A magnitude da auto-PEEP depende da constante
de tempo expiratório (resistência e complacência), tempo expiratório e
volume corrente (VT). Auto-PEEP não é exibido no ventilador, a menos
que uma retenção expiratória final seja usada. A primeira indicação de
auto-PEEP pode ser a incapacidade de acionar o ventilador. A aplicação
de PEEP nesta configuração contrabalança a auto-PEEP, diminui o esforço
necessário para o disparo e pode não afetar a pressão alveolar expiratória
final. Para o paciente que está com dificuldade para acionar o ventilador,
a PEEP pode ser aumentada lentamente até que o paciente seja capaz
de acionar confortavelmente cada respiração. No nível apropriado de
PEEP aplicada, a frequência respiratória espontânea do paciente dimi-
nui, assim como os sinais de estresse cardiopulmonar. A PEEP contra-
balança a auto-PEEP com limitação de fluxo (fechamento dinâmico das
vias aéreas). No entanto, a PEEP não afeta a auto-PEEP quando é devida
à alta ventilação minuto. Na ventilação controlada por volume (VCV), se
a PEEP aplicada aumenta a pressão alveolar expiratória final, o pico de
pressão inspiratória (PIP) e a pressão de platô (Pplat) aumentam. Se as
mudanças na PEEP aplicada não afetarem a PIP com VCV, ou o volume
corrente com ventilação controlada por pressão (PCV) e PIP constante,
então a auto-PEEP está presente.
 Pneumonia associada ao ventilador: Como a PEEP aumenta a pressão
intratraqueal, ela diminui a quantidade de microaspiração ao redor do man-
guito da via aérea artificial. Dessa forma, diminui a contaminação do trato
respiratório inferior e diminui o risco de pneumonia associada ao ventilador.
137
 Correção da hipoxemia:
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - Várias doenças e condições clínicas mani-
festam diminuição da oxigenação. Os ventiladores mecânicos têm a opção

de aumentar a concentração de oxigênio (O2) no ar inspirado para corrigir o
problema, através da variável denominada fração inspirada de oxigênio (FiO2).
O valor mínimo que pode ser ajustado é equivalente à porcenta-
gem de O2 do ar ambiente, que é de aproximadamente 21% e, o valor
máximo, é igual a 100%. O ajuste da FiO2 estará subordinado ao valor de
outra variável obtida na gasometria, a pressão arterial de oxigênio (PaO2).
A relação entre as duas é diretamente proporcional. Os seguintes cálculos
são realizados para uma oxigenação adequada:
PaO2 IDEAL (geralmente realizado para pacientes com idade superior
a 60 anos)
PaO2 IDEAL = 109 - (0,43 x idade)
FiO2 IDEAL (facilita o ajuste da FiO2 no ventilador mecânico, mas não

deve ser sempre utilizado)
FiO2 IDEAL = PaO2 IDEAL x FIO2 ATUAL (%)

PaO2 GASOMETRIA
É preciso ter cautela ao utilizar estas fórmulas, devido principalmente

a duas particularidades:
 Pacientes adultos possuem uma PaO2 que varia entre 80 e 100
mmHg, ou seja, muitas vezes o resultado do cálculo da PaO2 IDEAL
poderá subestimar ou superestimar significativamente o valor desejado
de PaO2 destes pacientes;
 Pacientes com doenças crônicas que cursam com queda de satu-
ração já convivem com um certo grau de hipoxemia (a exemplo do DPOC),
sendo o ajuste da FiO2 baseado na fórmula muitas vezes nocivo, pelo risco
de promover valores superiores aos valores basais de PaO2.
Uma condição especial de hipoxemia, que merece ser abordada
isoladamente, ocorrendo em consequência da Síndrome da Angústia
Respiratória Aguda (SARA). Além do ajuste da FiO2, nestes casos, faz-se
necessário o emprego de valores elevados de pressão positiva ao final da
expiração (PEEP), sendo a última uma variável importante no aumento
da capacidade residual funcional, da complacência pulmonar e da PaO2.
138
Renata Teodoro
Modos
Jassiely ventilatórios disponíveis
- jassy_faria@yahoo.com.br em ventiladores
- CPF: - mecânicos selecionados.
PRCV, APV, APRV, PAV,

VAPS ou VS ou ATC ou
VMC VMI CPAP PSV MMV Autoflow ou ASV PCV + ou PAV
PA VPS TRC
VPC Bilevel PLUS
Bear 5 V V + + +
Bird 6400ST V V + +
Bird 8400STi V,P V,P + + +(VAPS)
Dixtal DX3020 V,P V,P + + + +(VAPS)
+
Drager Savina V,P V,P + + +(PCV+)
(Autoflow)
Drager Evita 2 + +(APRV,
V,P V,P + + + +
Dura (Autoflow) PCV+)
+ +(APRV,
Drager Evita 4 V,P V,P + + + (Autoflow) +
PCV+)
+ +(APRV,
Drager Evita XL V,P V,P + + + (Autoflow) +
PCV+)
GE Centiva V,P V,P + + +
GE Centiva Plus V,P V,P + + +
GE Engstrom + +(APRV,
V,P V,P + + (PRVC) +
Carestation Bilevel)
Hamilton
V V + +
Amadeus
Hamilton Veolar V,P V,P + + +
Hamilton Raphael
V,P V,P + +
basic
Hamilton Raphael +
V,P V,P + + + (TRC) +(APRV)
Silver
Hamilton Raphael +
V,P V,P + + + (TRC) +(APRV)
Color
Hamilton Galileo +
V,P V,P + + (APV) + +(APRV)
Classic
Hamilton Galileo +
V,P V,P + + (APV) + +(APRV)
Gold
Intermed Inter 5 V,P V,P + +
Intermed Inter
V,P V,P + +
5 Plus
Intermed InterPlus V,P V,P + + +

(VAPS)
Maquet Servo S V,P V,P + +
Maquet Servo i + +
V,P V,P + + (PRVC) (VS)
Universal
139

Puritan Bennett
V,P V,P + +
7200
Puritan Bennett
V,P V,P + +
760
Puritan Bennett + +(APRV, +(PAV
V,P V,P + + (ATC)
840 Bilevel) Plus)
Newport E 100 m V,P V,P + +
Newport E360 V,P V,P + + +(APRV)
Newport E500 V,P V,P + + +(APRV)

Respironics BiPAP
+
S/T-D 30
Respironics BiPAP
+ +(PAV)
Vision
Respironics +
V,P V,P + + (Autoflow
Espirit
Siemens Servo
V V + +
900E
Siemens Servo
V,P V,P + +
900C
Taema Horus 4 V,P V,P + + + +(APRV)

(PRVC)
Taema Horus +
V,P V,P + + (PRVC) +(APRV)
Extend
Takaoka Servo +
V,P V,P + + (ATC)
Ventilator Smart
Takaoka Servo
V,P V,P + +
Ventilator Carmel
Takaoka Servo +
V,P V,P + + + (ATC)
Ventilator Color
Vyasis Vela V,P V,P + + + + +(APRV)

(PRVC)
Vyasis Avea V,P V,P + + + + +

(PRVC) (ATC) +(APRV)
Abreviaturas: V = volume controlado; P = pressão controlada; VMC = ventilação mandatória contínua;

VMI = ventilação mandatória intermitente; CPAP = continuos positive airway pressure (pressão positiva
contínua nas vias aéreas); PSV = pressure support ventilation (pressão de suporte); MMV = mandatory
minute ventilation (ventilação mandatória minuto); VAPS = volume-assured pressure-support (pressão
de suporte com volume corrente garantido); PA = pressure augmentatiorr; PRVC = pressure-regulated
volume control (volume controlado com pressão regulada); APV = adaptative pressure ventilation; VPC
= variable pressure control; VS = volume support (volume de suporte); VPS = variable pressure support;
ASV = adaptative-support ventilation; ATC = automatic tube compensation (compensação automática
de tubo endotraqueal); TRC = tube resistence compensation; APRV = airway pressure-release ven-
tilation (ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas); PAV = proportional-assist ventilation
(ventilação assitida proporcional); PAV Plus = proportional-assist ventilation Plus (ventilação assistida
proporcional com mecânica respiratória automática).
140
Renata Teodoro
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142
CAPÍTULO 5
MONITORIZAÇÃO
DO PACIENTE
EM VENTILAÇÃO
MECÂNICA
MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE
EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
V
entilar doentes críticos exige muito treinamento, conhecimen-
to de anatomia e fisiologia respiratória, além de, obviamente,
compreensão e domínio da evolução das doenças causadoras de
incapacidade respiratória. Ao longo dos últimos anos, houve o esforço da
ciência em aprimorar os protocolos no tratamento de diversas complica-
ções pulmonares para minimizar os riscos de lesão pulmonar durante o
suporte ventilatório em pacientes críticos e, consequentemente, diminuir
a mortalidade desse grupo. A monitorização da ventilação permite aos
profissionais intensivistas um retrato instantâneo e em tempo real da
dinâmica pulmonar durante a ventilação. Com a observação das linhas
de distensão pulmonar, o operador possuí um importante recurso visual
que o ajudará a compreender se os parâmetros ajustados estão de acor-
do com os protocolos de segurança, como a ventilação protetora, assim
como a avaliação da interação paciente ventilador e suas repercussões
hemodinâmicas devem ser acompanhadas.
Monitorização da mecânica ventilatória

Deve-se fazer a monitorização da mecânica ventilatória de rotina
em todo paciente submetido a suporte ventilatório mecânico invasivo,
sendo compreendidos os seguintes parâmetros: VCe (volume corrente
expirado), pressão de pico (pressão inspiratória máxima), pressão de platô
ou de pausa inspiratória (em ventilação controlada), PEEP extrínseca,
auto-PEEP ou PEEP intrínseca. Fazer os cálculos de resistência de vias
aéreas (Rva), complacência estática (Cst), e monitorar as curvas de fluxo,
pressão e volume versus tempo em casos selecionados. A mensuração
da pressão alveolar na prática clínica pode ser obtida por meio de uma
pausa inspiratória de pelo menos 2 segundos de duração. A pressão ao
final da pausa é denominada de pressão de platô ou pressão de pausa. O
fluxo inspiratório para a medição deve ser do tipo “quadrado” para cálculo
144
Renata Teodoro
da- jassy_faria@yahoo.com.br
Jassiely Rva, e deve ser convertido para litros/segundo. Recomendação - São
- CPF: -
requisitos para mensuração acurada da pressão de pausa: ausência de

esforço muscular respiratório, tempo de pausa de 2 a 3 segundos e ausência
de vazamentos. Evitar valores >28 a 30cmH2 O da pressão alveolar, que
indicam baixa complacência estática do sistema respiratório. Deve-se
verificar a possível causa (alteração do parênquima pulmonar e/ou da
caixa torácica). No primeiro caso, deve-se diminuir VC e/ou pressão de
distensão. No segundo caso, podem existir outras causas a serem anali-
sadas: diminuição da complacência da parede torácica e/ou hipertensão
intra-abdominal. Nesse último caso, deve-se monitorar a pressão intra-
-abdominal e indicar conduta de descompressão, quando necessário.
A figura 5.1. ilustra a forma de cálculo da Rva e da Cst.
Rva = (Ppico - Pplatô)/Fluxo Cst = Vce/Pplatô-PEEP

Rva = 40-30/1 Cst = 500/30-5
Rva = 10 cm H20/L/s Cst = 20ml/cmH2O
Pva
cmH2O 40
Pva
30
Palv = Pel
VC: 500ml
Fluxo: 60/min ou 1l/s
Tipo ̏quadrado”
PEEP
5cmH2O
Tempos (s)
Figura 5.1 - Manobra de pausa inspiratória e obtenção da resistência das vias aéreas e pressão de
pausa (ou platô). VCV - volume controlado. Pva - pressão nas vias aéreas; PEEP - pressão expiratória
final positiva; VC - volume corrente; Pel - pressão elástica; Palv - pressão alveolar.
Fonte: Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica de 2013.
Pressão das vias aéreas

Uma forma de onda típica da pressão das vias aéreas durante a venti-
lação controlada por volume (VCV) é mostrada na Figura 5.2. Com o VCV,
a pressão aumenta conforme o volume é fornecido. Se for escolhido um
padrão de fluxo constante, deve haver um aumento constante na pressão
durante a inspiração. Com um padrão de fluxo em rampa descendente,
145
a forma
Jassiely de onda da pressão
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: inspiratória
será mais retangular. PIP varia
-
com resistência, fluxo, volume corrente, complacência do sistema res-

piratório, PEEP e esforço do paciente.
PIP
Figura 5.2 Uma forma de onda
típica da pressão das vias
aéreas durante a ventilação de
volume. Uma pausa inspirató-
Pressão
ria final de duração suficiente

(0,5-2 segundos) permite o
equilíbrio entre a pressão das
vias aéreas proximais e a pres-
são alveolar (Palv). Esta medi-
PEEP ção deve ser feita em um único
Tempo
Fonte: Hartert TV, Wheeler AP, Sheller JR. Uso de oximetria de pulso para reconhecer a gravi-
dade da obstrução do fluxo de ar na doença obstrutiva das vias aéreas: correlação com pulsus
paradoxus. Chest. 1999; 115 (2)
Uma pausa inspiratória final de duração suficiente (0,5-2 segundos)

permite o equilíbrio entre a pressão das vias aéreas proximais e a pressão
alveolar (Palv). Essa medição deve ser feita em uma única respiração e
removida imediatamente para evitar o desenvolvimento de auto-PEEP.
Durante a pausa inspiratória final, não há fluxo e um platô de pressão se
desenvolve à medida que a pressão das vias aéreas proximais se equilibra
com Palv (Figura 5.3).
PIP Figura 5.3. A pressão de platô

é determinada usando uma
Resistência ao
pausa inspiratória final.
fluxo
Fonte: Hartert TV, Wheeler
Pplat AP, Sheller JR. Uso de oxime-
tria de pulso para reconhecer
Pressão
a gravidade da obstrução do
Complacência fluxo de ar na doença obstru-
tiva das vias aéreas: correlação
Volume
com pulsus paradoxus. Chest.
Corrente 1999; 115 (2)
PEEP
Tempo
146
Renata Teodoro
A pressão durante- aCPF:

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br pausa
- inspiratória é o Pplat e representa o pico
Palv. Por refletir Palv, o Pplat geralmente deve ser mantido a menos de
28 cm H2O, desde que a pressão pleural não aumente, e sempre deve ser
mantido o mais baixo possível.
A diferença entre PIP e Pplat é devida às propriedades resistivas do
sistema (por exemplo, vias aéreas pulmonares, vias aéreas artificiais), e
a diferença entre Pplat e PEEP total (pressão motriz) é devida à compla-
cência do sistema respiratório. A medição de Pplat é válida apenas se o
paciente for ventilado passivamente - a respiração ativa invalida a medi-
ção. A medição também não é válida se houver vazamentos (por exemplo,
vazamento no circuito ou fístula broncopleural).
Durante a ventilação controlada por pressão (PCV), PIP e Pplat podem
ser iguais em razão da forma de onda de fluxo com este modo de ven-
tilação (Figura 5.4). Com a PCV, o fluxo diminui durante a inspiração e
pode ser seguido por um período de fluxo zero no final da inspiração.
Durante esse período sem fluxo, a pressão das vias aéreas proximais deve
ser igual a Pplat. Se o fluxo não chegar a zero antes do final da inspiração
durante a PCV, uma manobra de pausa inspiratória final é necessária para
determinar a Pplat. Com todos os outros fatores mantidos constantes (por
exemplo, volume corrente, complacência, PEEP), o Pplat é idêntico para
ventilação controlada por volume e pressão. Como a lesão pulmonar está
relacionada à Pplat, a importância da diminuição da PIP, que ocorre ao
passar da ventilação a volume para a pressão, é questionável.
100 Figura 5.4 Formas de onda

típicas do fluxo das vias aéreas
80 para ventilação controlada por
R = 10; C = 20
pressão com baixa resistên-
Flow (L/min)
60 cia e baixa complacência (por

exemplo, síndrome do des-
40 conforto respiratório agudo
[SDRA]) e com alta resistên-
R = 30; C = 50
20 cia e alta complacência (por
exemplo, doença pulmonar
0 obstrutiva crônica [DPOC]).
Tempo
paradoxus. Chest. 1999; 115 (2):
147
Auto-PEEP
A auto-PEEP ou PEEPi ocorre quando a pressão alveolar ao final da

fase expiratória é superior à pressão das vias aéreas em virtude de um
esvaziamento incompleto do sistema respiratório. Identificar a auto-PEEP
pela inspeção da curva de fluxo versus tempo, na qual o fluxo expiratório
não volta a zero ao final da expiração.
A medida da auto-PEEP ou PEEP intrínseca deve ser feita durante
a ventilação controlada, realizando-se uma pausa ao final da expiração
(chamada pausa expiratória), respeitados os mesmos cuidados da medida
da pressão de pausa inspiratória (Figura 5.5). Esse método é válido apenas
se o paciente não está respirando espontaneamente e não há vazamentos
no sistema. Para os pacientes que estão acionando o ventilador, um cateter
balão esofágico é necessário para medir a auto-PEEP. Durante a pausa
expiratória final, há equilíbrio entre a pressão alveolar expiratória final e a
pressão das vias aéreas proximais. Auto-PEEP é a diferença entre a PEEP
definida e a PEEP total medida com essea manobra. Todos os ventiladores
da geração atual têm a capacidade de medir a auto-PEEP usando uma
manobra de pausa na expiração final.
Figura 5.5 Auto-PEEP é

determinado usando uma
PIP PIP pausa expiratória final.
Fonte: Hartert TV, Wheeler
Pressão
AP, Sheller JR. Uso de oxime-

tria de pulso para reconhe-
cer a gravidade da obstrução
do fluxo de ar na doença
Auto-PEEP obstrutiva das vias aéreas:
Set PEEP correlação com pulsus para-
doxus. Chest. 1999; 115 (2):
Tempo
Auto-PEEP é determinado pelo volume corrente, complacência do

sistema respiratório, resistência das vias aéreas e tempo expiratório:
Auto PEEP =VT/ [C X (CKE X TE-1)]
*onde Ke = 1/(RE × C), e é a base do logaritmo natural, TE é o tempo ex-

piratório, RE é as vias aéreas expiratórias resistência e C é a complacên-
cia do sistema respiratório. Como a PEEP definida pode contrabalançar
148
Renata Teodoro
a -auto-PEEP,
Jassiely a presença
jassy_faria@yahoo.com.br de -auto-PEEP
- CPF: é medida mais apropriadamente
sem nenhuma PEEP definida no ventilador. A auto-PEEP causa hiperin-
suflação dinâmica, instabilidade hemodinâmica, incompatibilidade venti-
lação-perfusão e dificuldade de acionamento do ventilador. As medições
de auto-PEEP e Pplat refletem as pressões alveolares médias. Devido à
falta de homogeneidade dos pulmões com doença, algumas unidades pul-
monares apresentam uma auto-PEEP (ou Pplat) maior ou menor do que
a medida. Isso é de particular interesse com medidas de auto-PEEP em
razão do fechamento das vias aéreas durante a expiração (Figura 5.6).
Figura 5.6 O efeito do fechamento

5
das vias aéreas na medição da
auto-PEEP. Embora a auto-PEEP
Auto-PEEP seja alta em algumas unidades
Medida: 5 cm H2O pulmonares, o nível medido é ape-
10
nas nas unidades pulmonares em
que as vias aéreas permanecem
abertas no final da expiração.
15
Fonte: Hess, Dean R.; Hess,
Dean R.; Kacmarek, Robert M.;
Kacmarek, Robert M.. Essentials
20 of Mechanical Ventilation, Fourth
Edition (p. 326). McGraw-Hill
Education. Edição do Kindle.
Pressão média das vias aéreas

Muitos dos efeitos desejados e deletérios da ventilação mecânica são
relacionados pela pressão média das vias aéreas. Os fatores que afetam
a pressão média das vias aéreas são PIP, PEEP, I: E, e a forma de onda da
pressão inspiratória. Durante a PCV, a forma de onda da pressão inspira-
tória é retangular e estimada como:
PAW= (PIP-PEEP0 X (TI/TT) +PEEP
* em que TI é o tempo inspiratório e TT é o tempo total do ciclo. Por exem-

plo, com um PIP de 25 cm H2O, PEEP de 10 cm H2O, TI de 1 segundo taxa de
20/min (TI/TT = 0,33), é 15 cm H2O. Durante VCV de fluxo constante, a forma
de onda da pressão inspiratória é triangular e pode ser estimada como:
PAW= 0,5 X (PIP-PEEP0 X (TI/TT) +PEEP
149
Por exemplo, com -um

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br CPF:PIP
de 25 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, TI 1,0
-
segundo, taxa de 30/min (TI/TT = 0,5) , é 15 cm H2O. Muitos ventiladores

microprocessados da geração atual exibem a integração da forma de onda
da pressão das vias aéreas. Como a resistência expiratória geralmente é
maior do que a resistência inspiratória, Paw não é equivalente a Palv. A
diferença entre a pressão alveolar média é estimada pela seguinte relação:
PALV-PAW=VE/60X(RE-RI)
Complacência
A diferença entre Pplat e PEEP total (pressão motriz) é determinada
pela conformidade dos pulmões e da parede torácica. Assim, a compla-
cência pode ser calculada como:
C = VC/(Pplat - PEEP)
O VC utilizado nesta equação é o volume corrente real fornecido

ao paciente, e deve ser corrigido para os efeitos do volume comprimido
no circuito do ventilador. A PEEP deve incluir qualquer auto-PEEP
que esteja presente. A Pplat deve ser determinada a partir de uma
apneia inspiratória final longa o suficiente para produzir equilíbrio
com Palv. A complacência normal do sistema respiratório é de 100
mL/cm H2O e deve ser maior que 50 mL/cm H2O em pacientes
ventilados mecanicamente.
Drive pressure ou pressão de distenção (ΔP) é a diferença entre Pplat
e PEEP. A drive pressure deve ser mantida a menos de 15 cm H2O.
Uma pressão maior que 15 cm H2O está associada a um aumento na
mortalidade. Como a drive pressure é determinada pelo volume cor-
rente e complacência (Drive pressure = VT/C), segue-se que ΔP pode
ser diminuída ao reduzir o volume corrente ou aumentando a com-
placência. A conformidade pode ser usada para determinar o melhor
Configuração de PEEP. O nível ideal de PEEP está associado à maior
conformidade. Volume pulmonar baixo (PEEP insuficiente) e super-
distensão (PEEP demais) estão associados a uma complacência mais
baixa do que a melhor PEEP. Dito de outra forma, a melhor PEEP está
associada à menor pressão de direção.
150
Renata Teodoro
Resistência
A diferença entre PIP e Pplat é determinada pela resistência inspi-

ratória e fluxo inspiratório final. Durante a ventilação de volume de fluxo
constante, a resistência inspiratória pode ser calculada como:
RI=(PIP-Pplat)VI
* em que está o fluxo inspiratório. A resistência expiratória pode ser

estimada a partir da constante de tempo (τ) do pulmão: RE = τ/C (Figura
5.7). A resistência expiratória pode ser calculada:
RE=(Pplat-PEEP) /VE
Figura 5.7 Uso da forma de onda

do volume corrente para medir a
constante de tempo (τ) e calcular
400 ml
a resistência expiratória das vias
aéreas. onde está o pico de fluxo
expiratório. A resistência inspira-
tória é menor do que a resistência
200 ml expiratória devido ao aumento do
diâmetro das vias aéreas durante
a inspiração. A resistência nor-
mal das vias aéreas é de 1 a 2 cm
0 ml H2O/L/s e deve ser inferior a 10 cm
H2O/L/s em pacientes intubados
sob ventilação mecânica.
1s
C = 40 mL/cm H2O (ex) = 1.0 s
(0.04 L/cm H2O) RE = 1.0/0.04 =
=RxC 25 cm H2O/L/s
R = /C
Fonte: Hess, Dean R.; Hess, Dean R.; Kacmarek, Robert M.; Kacmarek, Robert M.. Essentials of
Mechanical Ventilation, Fourth Edition (p. 326). McGraw-Hill Education. Edição do Kindle.
*onde está o pico de fluxo expiratório. A resistência inspiratória é menor

do que a resistência expiratória devido ao aumento do diâmetro das
vias aéreas durante a inspiração. A resistência normal
das vias aéreas é de 1 a 2 cm H2O/L/s e deve ser
inferior a 10 cm H2O/L/s em pacientes intubados sob
151
Método de Ajuste dos Mínimos Quadrados

Este método permite a estimativa dinâmica da mecânica respiratória

sem a necessidade de medição de Pplat através do uso da equação de
movimento.
Se os músculos respiratórios estão relaxados (Pmus = 0), e se muitas
medidas de Pairway (pressão das vias aéreas) , volume e fluxo são feitos
durante a inspiração, é possível calcular a resistência, complacência e
auto-PEEP usando um método de ajuste de mínimos quadrados itera-
tivo. Este é o método usado por ventiladores que exibem resistência e
complacência em cada respiração sem interrupção do fluxo. Como parte
do pressuposto de que os músculos respiratórios estão relaxados, esse
modelo se torna menos preciso durante os modos de respiração espon-
tânea. Se a resistência, a complacência e a auto-PEEP forem conhecidas,
é possível calcular o Pmus.
Trabalho respiratório
O trabalho respiratório é determinado pela pressão necessária para
fornecer um volume de gás aos pulmões: W = ∫P × V. As unidades para esse
trabalho são quilogramas-metro (kg · m) ou joules (J); 0,1 kg · m = 1,0 J. O
trabalho respiratório costuma ser normalizado para o volume corrente
(trabalho/L). Seu índice normal é ± 0,5 J/L (0,3-0,7 J/L).
Esse trabalho aumentará com o aumento da resistência, diminuição
da complacência ou aumento do volume corrente. Durante a respiração
espontânea, a pressão usada para calcular o trabalho é determinada
pela variação da pressão pleural estimada a partir da pressão esofágica.
O trabalho respiratório inspiratório realizado pelo ventilador pode ser
estimado durante a inflação passiva de fluxo constante dos pulmões pelo
seguinte cálculo:
W = (PIP - 0,5 × Pplat)/100 × VT
Por exemplo, se PIP = 30 cm H2O, Pplat = 25 cm H2O e volume cor-

rente = 0,4 L, então W = 0,07 kg · m, ou 0,18 kg · m/L. Quando a ventilação
assistida proporcional é usada, o ventilador calcula e exibe o trabalho
respiratório. A força respiratória é a taxa na qual o trabalho é realizado
e pode ser uma avaliação melhor das cargas dos músculos respiratórios
do que o trabalho respiratório por respiração, porque é uma medida ao
152
Renata Teodoro
longo
Jassiely do tempo (a força
- jassy_faria@yahoo.com.br respiratória
normal do adulto é de 4-8 J/min).
- CPF: -
O produto pressão-tempo (PTP), embora não seja geralmente medido

clinicamente, pode ser um melhor indicador do gasto de energia dos
músculos respiratórios do que o trabalho respiratório. O PTP é parte
integrante das curvas de pressão de recuo estática da parede torácica e
esofágica. O PTP pode ser um melhor indicador do consumo de oxigênio
dos músculos respiratórios durante a contração isométrica, como pode
ocorrer na presença de auto-PEEP.
Monitorização da troca gasosa na ventilação mecânica

Coletar gasometria arterial preferencialmente na artéria radial ou
femoral em todos os casos de IRpA, o mais rápido possível, para esta-
belecimento do raciocínio clínico e da conduta terapêutica. Esse exame
permite a avaliação diagnóstica do estado metabólico acidobásico e da
troca gasosa pulmonar com medidas diretas do pH, PaCO2, PaO2 e cál-
culo da SaO2, HCO3- e excesso de bases (EB). Se suspeita de intoxicação
causando metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a
SaO2 diretamente por co-oximetria. Realizar a coleta de gasometria em
todos os pacientes sob suporte ventilatório cerca de 20 minutos após
o ajuste inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto
durar a fase aguda do quadro. Deve-se coletar nova amostra em caso de
mudança no quadro clínico do paciente. Evitar coleta de gasometria em
situação de risco de isquemia tissular no território irrigado pela artéria a
ser puncionada e se houver infecção no sítio de punção. Nas coagulopatias
e plaquetopenias devem ser coletadas se absolutamente necessário for.
Cuidados na interpretação da gasometria

Registrar os seguintes parâmetros no momento da coleta: FIO2,
volume corrente, frequência respiratória, PEEP, SpO2 e o PETCO2, se em
uso de capnógrafo. Realizar para todos os pacientes o cálculo da relação
PaO2/FIO2 para avaliação da eficiência da oxigenação e análise da evo-
lução clínica do paciente.
Registrar se há o uso de posição prona, qual o modo ventilatório em
uso durante a coleta, se ocorreram manobras de recrutamento alveolar
ou titulação da PEEP pré-coleta. A gasometria arterial retrata apenas um
determinado momento do paciente. Para monitorização contínua, a oxi-
metria de pulso e a capnografia são os melhores métodos. Oximetria de
153
pulso
Jassiely Recomendação - Realizar
- jassy_faria@yahoo.com.br a monitorização contínua por oximetria
- CPF: -
de pulso em todo o paciente sob suplementação de O2, VNI ou suporte

ventilatório invasivo e nos casos de IRpA.
Pressão parcial de oxigênio

A faixa normal de PaO2 é de 80 a 100 mm Hg em jovens saudáveis
respirando o ar ambiente ao nível do mar. PaO2 diminui com a idade,
altitude e doença pulmonar. A hipoxemia ocorre quando os pulmões não
conseguem oxigenar adequadamente o sangue arterial. PaO2 é um reflexo
da função pulmonar e não da hipóxia per se. A hipóxia pode ocorrer sem
hipoxemia, e vice-versa. Em pacientes gravemente enfermos sob venti-
lação mecânica, uma meta de PaO2 de 55 a 80 mm Hg (ao nível do mar)
é geralmente aceitável. A PaO2 deve ser balanceada contra os efeitos
potencialmente tóxicos da FIO2 e da pressão de distensão alveolar. Para
pacientes ventilados mecanicamente com doença pulmonar grave, a hipo-
xemia permissiva pode ser uma alternativa desejável à aplicação de um
ajuste de ventilação potencialmente prejudicial para normalizar a PaO2.
Saturação de oxigênio
A oximetria de pulso passa dois comprimentos de onda de luz
(geralmente 660 nm e 940 nm) através de um leito vascular pulsante e
determina a saturação de oxigênio (SpO2) a partir da razão das ampli-
tudes das formas de onda pletismográficas. Uma variedade de sondas
de oxímetro está disponível em designs descartáveis e
não descartáveis,
incluindo sondas de dedo, sondas de dedo do pé, sondas de ouvido,
sondas nasais e sondas de pé.
A maioria dos oxímetros de pulso fornece uma exibição da forma
de onda pletismográfica. A inspeção dessa forma de onda permite
ao usuário detectar artefatos como os que ocorrem com movimento
e baixa perfusão. Como os oxímetros de pulso avaliam cada pulso
arterial, exibem a frequência cardíaca e também a SpO2. A leitura de
saturação deve ser questionada se a frequência cardíaca do oxímetro
difere consideravelmente da frequência cardíaca real, mas uma boa
concordância entre a frequência cardíaca do oxímetro de pulso e a
frequência cardíaca real não garante uma leitura correta de SpO2.
Em saturações superiores a 70%, a precisão da oximetria de pulso é
de cerca de ± 4% a 5%. Para avaliar as implicações desses limites de
154
Renata Teodoro
precisão,
Jassiely deve-se considerar
- jassy_faria@yahoo.com.br a curva de dissociação da oxihemoglo-
- CPF: -
bina. Se o oxímetro de pulso exibir uma SpO2 de 95%, a saturação real

pode ser tão baixa quanto 90% ou tão alta quanto 100%. Se a saturação
verdadeira for 90%, a PaO2 será de cerca de 60 mm Hg. No entanto,
se a saturação verdadeira for 100%, a PaO2 pode ser muito alta (≥ 150
mm Hg). Abaixo de 70%, a precisão da oximetria de pulso é pior, mas
a importância clínica disso é questionável. Ao usar SpO2, deve-se
entender a relação entre SO2 e PO2. Por causa da relação variável e
frequentemente desconhecida entre SO2 e PO2, deve-se prever a PaO2
a partir da SpO2 com cautela.
A relação entre SO2 e PO2 também demonstra o fato de que a
oximetria de pulso não detecta muito bem a hiperoxemia. O oxímetro
de pulso é único como monitor, pois não requer calibração do usuá-
rio. As curvas de calibração derivadas do fabricante programadas no
software do dispositivo variam de fabricante para fabricante e podem
variar entre os oxímetros de pulso de um determinado fabricante. Por
esse motivo, o mesmo oxímetro de pulso e sonda devem ser usados
para cada determinação de SpO2 em um determinado paciente. A
tecnologia mais recente usa vários comprimentos de onda de luz para
medir SpCO (estimativa de oximetria de pulso de carboxihemoglobina),
SpMet (estimativa de oximetria de pulso de metemoglobina) e SpHb
(estimativa de oximetria de pulso de concentração de hemoglobina).
Há um viés relativamente baixo, mas pouca precisão, para a SpCO
em comparação com a carboxihemoglobina medida no sangue. As
avaliações do SpMet foram conduzidas principalmente em indivíduos
normais. Avaliações clínicas de SpHb sugerem que ainda não é preciso
o suficiente para tomar decisões de transfusão.
A relação entre PaO2 e saturação de oxigênio da hemoglobina (SaO2)
é descrita pela curva de dissociação da oxihemoglobina (Figura 5.8).
Esta é uma relação sigmóide, com a hemoglobina tendo uma maior
afinidade pelo oxigênio em um alto PO2 (por exemplo, nos pulmões,
onde o PO2 é alto) e uma menor afinidade por oxigênio em um baixo
PO2 (por exemplo, nos tecidos, onde PO2 é baixo).
A afinidade da hemoglobina pelo oxigênio também é afetada pelo
ambiente da molécula de hemoglobina, que pode deslocar a curva
para a esquerda ou para a direita. Os deslocamentos da curva para a
direita diminuem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (promovem
155
a descarga
Jassiely do oxigênio)- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br e os -deslocamentos
da curva para a esquerda
aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio (promovem a
ligação do oxigênio). Por causa da relação variável entre a saturação de
hemoglobina e PO2, a saturação não pode ser prevista com precisão a
partir de PO2, e vice-versa. Para avaliar com precisão a saturação de
oxigênio, a oximetria de CO deve ser realizada. A oximetria de CO também
permite a medição da concentração total de hemoglobina, saturação
de oxigênio, nível de metemoglobina e nível de carboxihemoglobina.
100 (Haldane effect 02 displaces

90 CO2 from Hb)
80 pH  pH
Oxyhaemoglobin (% Saturation)
DPG DPG
70 TEMP
 TEMP
60
50 (Bohr effect C02 pH)
40
30
20
10
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
PO2 (mmHg)
Figura 5.8. Curva de dissociação da hemoglobina e fatores de influencia
Fonte: Ratznium via Wikimedia Commons
Limitações durante a ventilação mecânica

As limitações de desempenho da oximetria de pulso devem ser
apreciadas pelos médicos que usam esses dispositivos. Artefato de
movimento e baixa perfusão são causas comuns de erros de oxime-
tria de pulso. Os fabricantes desenvolveram algoritmos de software
aprimorados para minimizar esses erros. Os oxímetros de pulso tra-
dicionais presumem que as concentrações de carboxihemoglobina
156
Renata Teodoro
e -metemoglobina
Jassiely são- baixas
jassy_faria@yahoo.com.br (<2%). A carboxihemoglobina ou mete-
CPF: -
moglobina introduzem uma imprecisão significativa, e a oximetria de

pulso não deve ser usada quando níveis elevados destas estão presen-
tes. Os corantes vasculares também afetam a precisão da oximetria
de pulso, com azul de metileno produzindo o maior efeito. Como os
oxímetros de pulso requerem um leito vascular pulsátil, eles não são
confiáveis durante uma parada cardíaca e outros estados de baixo
fluxo. O esmalte pode afetar a precisão da oximetria de pulso e deve
ser removido antes do uso de uma sonda digital.
A precisão e o desempenho da oximetria de pulso podem ser afe-
tados por pele profundamente pigmentada. A precisão da oximetria
de pulso não é afetada pela hiperbilirrubinemia ou hemoglobina fetal.
Embora a oximetria de pulso seja considerada segura, podem ocorrer
queimaduras por sondas defeituosas e necrose por pressão durante
o monitoramento por oximetria de pulso. A oximetria de pulso con-
tínua é um padrão de atendimento em pacientes em estado crítico
sob ventilação mecânica.
Para a titulação de FIO2 e pressão expiratória final positiva (PEEP),
SpO2 de 88% a 95% é geralmente apropriado. As combinações de
PEEP e FIO2 para manter a SpO2 nesta faixa são usadas em pacientes
com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). No entanto,
deve ser apreciado que o pulso a oximetria fornece pouca indicação
de ventilação ou estado acidobásico. Alterações clinicamente impor-
tantes no pH e/ou PaCO2 podem ocorrer com pouca alteração na
SpO2. Isso é particularmente verdadeiro quando o SpO2 é maior que
95%. Como a oximetria de pulso não avalia a oferta de oxigênio aos
tecidos, um paciente pode apresentar hipóxia tecidual significativa,
apesar de uma SpO2 adequada.
Índices baseados em saturação

Com o uso onipresente de SpO2, surgiu o interesse em índices
baseados em saturação. É possível fazer uma estimativa não linear da
PaO2 a partir da SpO2. No entanto, devido à forma sigmóide da curva
de dissociação da oxihemoglobina, essa relação não é válida quando a
SpO2 é maior que 96%. Os valores estimados de PaO2 para SpO2 são
mostrados na Tabela 5.1. Usando a PaO2 estimada a partir da SpO2, é
possível calcular a PO2/FIO2 sem uma PO2 arterial.
157
Tabela 5.1. PO2 estimado a partir da SapO2

SpO2 (%) PO2 estimado (mmHg) SpO2 (%) PO2 estimado (mmHg)
96 82 86 51
95 76 85 50
94 71 84 49
93 67 83 47
92 64 82 46
91 61 81 45
90 59 80 44
89 57 79 43
88 55 78 42
87 53 77 41
O índice de saturação de oxigênio (ISO) pode ser calculado a partir

de SpO2, FIO2 e pressão média das vias aéreas: Em pediatria, SDRA
leve é definida como OSI de 5 a 7,5, SDRA moderada como ISO 7,5 a
12,3, SDRA grave como ISSO maior que 12,3. ISO não é válido quando
SpO2 maior que 96%.
ISO= (FiO2 X PAWX100)/SpO2
Hemodinâmica e oximetria de pulso

Pulso paradoxal causa variabilidade na forma de onda pletismográfica
basal, como pode ocorrer em pacientes com obstrução ao fluxo de ar.
A variação respiratória na amplitude da forma de onda pletismográfica
(figura 5.9) durante a ventilação com pressão positiva pode ser útil para
prever a responsividade a fluidos. Os índices pletismográficos (figura 5.10)
de responsividade a fluidos incluem a variação respiratória na ampli-
tude da onda pletismográfica da oximetria de pulso (ΔPOP) e o índice de
variabilidade pletismográfica (PVI). ΔPOP e PVI são obtidos por análise
contínua do sinal bruto do oxímetro de pulso. ΔPOP é calculado como:
(POPmax − POPmin)/[(POPmax POPmin) × 0.5]
158
Renata Teodoro
* onde POPmax e- POPmin

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br representam as amplitudes máximas e
CPF: -
mínimas da forma de onda pletismográfica em um ciclo respiratório,

respectivamente.
Embora o ΔPOP maior que 13% possa prever a responsividade a flui-
dos, não é útil se o paciente estiver respirando ativamente e menos útil
quando volumes correntes mais baixos são usados. Portanto, é de valor
limitado em muitos pacientes em estado crítico. PVI é calculado como:
[(PImáx - PImín)/PImáx] × 100
+ onde PImáx e PImín são os valores máximos e mínimos do índice

de perfusão pletismográfico (PI) ao longo de um ciclo respiratório, res-
pectivamente. PI é a razão entre a absorção de luz infravermelha pulsátil
e não pulsátil do oxímetro de pulso, e é fisiologicamente equivalente à
amplitude da forma de onda pletismográfica.
Panel A
RWV
Panel B
Figura 5.9 Traçados do oxímetro de pulso de uma mulher de 60 anos com exacerbação de doença
pulmonar obstrutiva crônica que foi admitida na unidade de terapia intensiva por insuficiência
ventilatória. A. O rastreamento da oximetria de pulso do paciente no momento da admissão
revela variabilidade respiratória no rastreamento da pletismografia do oxímetro de pulso. O pulso
paradoxal medido neste momento era de 16 mm Hg. B. Traçado de oximetria de pulso do paciente
após 12 horas de terapia agressiva. Pulsus paradoxus neste momento era de 8 mm Hg. Observe a
ausência de variação da forma de onda respiratória (RWV) na linha de base do traçado do oxímetro
após melhora clínica no fluxo de ar e resolução do pulso paradoxal elevado.
paradoxus. Chest. 1999; 115 (2): 475-481.)
159

II
mV
PA 180.0
PP max
PP min
Arterial pressure
0.0
PLETH POP max

POP max
POP min
RESP Pulse oximetry plethysmonography
Figura 5.10 Comparação entre os registros da pressão arterial invasiva e da pletismografia do

oxímetro de pulso. Registro simultâneo de derivação eletrocardiográfica (II), pressão arterial
sistêmica (PA), pletismografia de oximetria de pulso (PLETH) e sinal respiratório (RESP) em um
paciente ilustrativo. mV, milivolts; POP, oximetria de pulso pletismográfica; PP, pressão de pulso.
Fonte: Cannesson M, Besnard C, Durand PG, et al. Relação entre as variações respiratórias
na amplitude da onda pletismográfica da oximetria de pulso e a pressão do pulso arterial em
pacientes ventilados. Crit Care. 2005; 9 (5): R562-R568.
160
Renata Teodoro
Conteúdo de oxigênio e fornecimento de oxigênio

O conteúdo de oxigênio (CO2) é uma combinação de oxigênio dis-

solvido e aquele combinado com hemoglobina (Hb).CO2 = 1,34 × [Hb]
× SO2 + 0,003 × PO2 A quantidade de oxigênio dissolvido no plasma é
pequena e relacionada ao PO2. A PaO2 determina a SaO2 e, portanto,
a quantidade de oxigênio ligada à hemoglobina. Observe que uma
diminuição na PaO2 e SaO2 pode não resultar em uma diminuição no
CO2 se houver um aumento concomitante na [Hb] (policitemia). O
fornecimento de oxigênio é determinado pelo débito cardíaco e pelo
conteúdo de oxigênio: observe que o fornecimento de oxigênio aos
tecidos é determinado por Q˙ c e CO2. Assim, a hipóxia pode resultar
de uma diminuição de ou de CO2. Além disso, uma diminuição na oferta
de oxigênio pode não ocorrer com uma diminuição de CO2 se houver
um aumento concomitante de. Alveolar
PO2 Alveolar
PO2 (PAO2) é um valor derivado matematicamente usando a equação
do gás alveolar:
PAO2 = FIO2 × (Pb - PH2O) - PaCO2 × (FIO2 + (1 - FIO2)/R)
* onde FIO2 é a fração inspirada de O2, Pb é a pressão barométrica,

PH2O é a pressão de vapor de água (47 mm Hg a 37 ° C) e R é o quociente
respiratório.
Para o cálculo de PAO2, R = 0,8 é comumente usado. Observe que o
efeito de R no PAO2 depende do FIO2. Para FIO2 0,60 ou superior, o efeito
de R na PAO2 torna-se insignificante. Para uma alta FIO2 0,60 ou superior,
a equação do gás alveolar torna-se: PAO2 = (Pb - PH2O) × FIO2 - PaCO2
Para FIO2 inferior a 0,60, a PO2 alveolar é estimada por:
PAO2 = (Pb - PH2O) × FIO2 - (1,25 × PaCO2)
Índices com base na pressão

Existem vários índices com base na pressão do oxigênio. Cada
um deles relaciona PaO2 com PAO 2 ou FIO 2. P (A – a) O 2 é calculado
subtraindo a PAO 2. Um aumento em P (A – a) O 2 pode resultar de
distúrbios, shunt ou limitação de difusão. Mudanças na PaCO 2 não
161
afetarão
Jassiely o P (A – a) O - CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br porque
a PaCO 2 está incluída no cálculo da
2
-
PAO2. Um problema com o uso de P (A – a) O2 é que ele muda à

medida que o FIO2 muda. O P (A – a) O2 normal é de 5 a 10 mm Hg
respirando o ar ambiente, mas 30 a 60 mm Hg ao respirar 100% de
O2. Essa variabilidade, quando o FIO2 é alterado, limita sua utilidade
como um indicador da função pulmonar com alterações de FIO2
e a invalida como um preditor da mudança na PaO2 se o FIO2 for
alterado. OP (A – a) O2 é afetado não apenas pelo FIO2, mas também
pelo grau de shunt intrapulmonar e incompatibilidade. Em pacien-
tes gravemente enfermos, o P (A – a) O2 não se correlaciona bem
com o grau de shunt pulmonar. O P (A – a) O2 também é afetado por
mudanças no conteúdo de oxigênio venoso misto. A PaO2/PAO2 é
calculada dividindo a PaO2 por PAO2. Ao contrário do P (A – a) O2,
o PaO2/PAO2 permanece relativamente estável com alterações de
FIO2. Uma PaO2/PAO2 menor que 0,75 indica disfunção pulmonar
devido a anormalidade, shunt ou anormalidade de difusão.
A PaO2/PAO2 é mais estável quando é menor que 0,55, quando
a FIO2 é maior que 0,30 e quando a PaO2 é menor que 100 mm Hg.
O PaO2/PAO2 é mais útil do que o P (A – a) O2 para comparar a fun-
ção pulmonar de pacientes em diferentes FIO2 e para acompanhar a
função pulmonar de um paciente conforme o FIO2 é alterado.
A PaO2/FIO2 é mais fácil de calcular do que P (A – a) O2 e PaO2/
PAO2 porque não requer o cálculo de PAO2. A PaO2/FIO2 é utilizada
na classificação da síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA). Uma PaO2/FIO2 de 100 mm Hg ou menos é consistente com
SDRA grave, PaO2/FIO2 maior que 100, mas menor que 200 indica
SDRA moderada, e PaO2/FIO2 maior que 200, mas menor ou igual
a 300 indica SDRA leve, quando os pacientes estão recebendo 5 cm
H2O ou mais de pressão expiratória final positiva (PEEP).
O índice de oxigenação (IO) relaciona PaO2, FIO2 e pressão
média das vias aéreas (Paw):
IO= (FiO2 x Paw x 100) /PaO2
Embora não seja comumente usado em adultos, esse índice é usado

para classificar a insuficiência respiratória em bebês e crianças.
162
Renata Teodoro
Shunt pulmonar
O shunt pulmonar é a porção do débito cardíaco que se move do lado

direito para o lado esquerdo do coração, sem participar da troca gasosa.
O shunt é calculado a partir do conteúdo de oxigênio do sangue capilar
final pulmonar (Cc′O2), arterial (CaO2) e venoso misto:
QS/QT=(Cc’O2-CaO2)/Cc’O2/CvO2
*em que é o débito cardíaco desviado, é o débito cardíaco total,

Cc′O2 é o capilar final pulmonar
Conteúdo de oxigênio CaO2 é o conteúdo de oxigênio arterial e é
o conteúdo de oxigênio venoso misto. O conteúdo de oxigênio arterial
(CaO2) é calculado a partir dos valores de gases no sangue arterial e o
conteúdo de oxigênio venoso misto é calculado a partir dos valores de
gases no sangue da artéria pulmonar. O Cc′O2 é calculado com base na
suposição de que o PO2 capilar final pulmonar é igual ao PO2 alveolar.
Quando a PAO2 é maior que 150 mm Hg, presume-se que o sangue capi-
lar final está 100% saturado com oxigênio. Quando um cateter de artéria
pulmonar não está instalado para amostrar sangue venoso misto, o shunt
pode ser estimado a partir da equação:
QS/QT=(Cc’O2-CaO2)/Cc’O2/CaO2
Os 3,5 vol% podem ser repostos se houver estabilidade cardiovas-

cular e a temperatura corporal estiver normal. O Cc′O2 - CaO2 pode ser
substituído por (PAO2 - PaO2) × 0,003 em configurações onde pode ser
assumido que o SaO2 é 100%. Quando o paciente tem uma alta PaO2 (>
150 mm Hg), a equação de shunt modificada pode ser usada:
QS/QT= [PAO2-PaO20X0,003] /3.5+(PAO2-PaO2)X0,003]
Fornecimento e consumo de oxigênio O fornecimento de oxigênio

(DO2) é o volume de oxigênio fornecido aos tecidos a cada minuto e é
calculado como:
DO2=CaO2XQc
163
DO2 normal é 1000- CPF:

Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br mL/min.
Desse total, os tecidos normalmente
-
extraem 250 mL/min (), e 750 mL são devolvidos aos pulmões. pode ser
calculado usando a equação de Fick:
VO2=QCX (CaO2-CvO2)
A taxa de extração de oxigênio é o consumo de oxigênio dividido

pelo fornecimento de oxigênio.
Espaço morto e ventilação alveolar

O espaço morto é a parte da ventilação minuto que não participa da
troca gasosa. Consiste no espaço morto anatômico e no espaço morto
alveolar. O espaço morto é calculado usando a equação de Bohr: VD/VT =
(PaCO2 - PaCO2)/PaCO2. A equação de Bohr usa PCO2 alveolar (PACO2),
que requer capnografia volumétrica. Como a capnografia volumétrica não
está universalmente disponível para determinar o PACO2, a modificação
de Enghoff da equação de Bohr é comumente usada:
VD/VT = (PaCO2 - PECO2)/PaCO2
*em que é a pressão parcial de CO2 na mistura de gás expirado. O

VD/VT normal é de 0,2 a 0,4. As causas de aumento de VD/VT incluem
embolia pulmonar, ventilação com pressão positiva, hipoperfusão pulmo-
nar, baixo volume corrente e sobredistensão alveolar. A equação de Bohr
calcula o espaço morto puro, enquanto o VD/VT da equação de Enghoff
inclui o espaço morto e os efeitos do shunt.
O método tradicional para determinar usa gás exalado misto coletado
por 5 a 15 minutos. Uma amostra de sangue arterial para PaCO2 é obtida
durante esse tempo. No entanto, muitos ventiladores mecânicos da geração
atual têm um fluxo de polarização constante através do circuito, o que
complica a coleta de gás exalado misturado para calcular VD/VT. Nesse
caso, pode ser calculado a partir e usando a capnografia volumétrica.
PECO2= (VCO2/VE) pH
Como a determinação do espaço morto requer um sistema sem

vazamentos, ela não é precisa em pacientes com fístula broncopleural.
164
Renata Teodoro
VD/VT se correlaciona
Jassiely - jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -com
mortalidade em pacientes com SDRA;
alto VD/VT está associado a maior mortalidade. O VD/VT também pode
ser usado para determinar o equilíbrio entre o recrutamento alveolar e a
sobredistenção com titulação de PEEP em pacientes com SDRA. O VD/
VT também pode ser usado para determinar o equilíbrio entre o recru-
tamento alveolar e a sobredistenção com titulação de PEEP em pacientes
com SDRA. O melhor nível de PEEP está associado ao menor VD/VT,
com uma PEEP muito baixa e uma PEEP muito alta associada a um VD/
VT mais alto. A partir do CO2 exalado e VE da ventilação alveolar (VA)
pode ser calculada:
VA=VE X PECO2/Pb
Também pode ser calculada a partir de VD/VT como:
VA=VE-(VE X VD/VT)
Tecido cerebral PO2

Em lesão cerebral traumática, o tecido cerebral PO2 (PbtO2) pode ser
monitorado diretamente com um eletrodo metálico fino que mede PO2
em uma pequena área do tecido cerebral. Os valores normais para PbtO2
são 25 a 30 mm Hg. A mortalidade mais elevada ocorre com o aumento
da duração inferior a 15 mm Hg, mas não se sabe se as intervenções para
aumentar a PbtO2, como o aumento da FIO2 para aumentar a PaO2,
resultam em melhores resultados.
Pressão Parcial de Dióxido de Carbono

A adequação da ventilação alveolar é geralmente avaliada pela pres-
são parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) devido à relação entre
PaCO2, VA e VCO2:
PaCO2= VCO2/VA
Assim, PaCO2 é uma indicação da capacidade do corpo de se sus-

tentar VA de forma adequada para VCO2. VCO2 é determinado pela taxa
metabólica e é normalmente cerca de 200 mL/min. Um aumento na VCO2
requer uma ventilação minuto maior (VE). A ventilação do espaço morto
165
também
Jassiely afeta a relação entre
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: e- PaCO2; a ventilação minuto deve aumentar
para manter a mesma PaCO2 na presença de aumento do espaço morto.

Embora o objetivo da ventilação mecânica seja normalizar a PaCO2, uma
PaCO2 elevada (hipercapnia permissiva) pode ser mais desejável do que
a alta pressão de distensão alveolar necessária para normalizar a PaCO2.
Capnografia
Usar Capnografia em pacientes sob suporte ventilatório com doenças
neurológicas, para confirmação de adequado posicionamento da pró-
tese ventilatória, e em todas as situações de retenção de CO2 acima de
50mmHg. Pode-se usar como monitorização em quadros de distúrbios
de ventilação/perfusão para detecção de alterações agudas e monitori-
zação de terapias específicas (terapia trombolítica no tromboembolismo
pulmonar - TEP, por exemplo).
A capnografia é a medição de CO2 nas vias aéreas, e a forma de onda
produzida é o capnograma. O CO2 pode ser medido usando espectro-
metria de massa, espectroscopia Raman ou absorção infravermelha. A
maioria dos capnógrafos usa absorção infravermelha a 4,26 µm. A câmara
de medição é colocada nas vias aéreas com um capnógrafo principal ou o
gás é aspirado através de um tubo fino para a câmara de medição dentro
do capnógrafo com o dispositivo de fluxo lateral.
Existem vantagens e desvantagens em cada projeto e nenhum deles é
claramente superior. Existem potenciais problemas técnicos relacionados
ao uso da capnografia. Isso inclui a necessidade de calibração periódica e
interferência de gases como o N2O. A água é particularmente um problema
porque oclui as linhas de amostra no capnógrafo de fluxo lateral e condensa
na célula dos dispositivos de fluxo principal. Os fabricantes usam uma
série de recursos para superar esses problemas, incluindo coletores de
água, purga da linha de amostra, uso de uma linha de amostra permeável
à água, aquecimento da célula principal e calibração automatizada.
Capnograma normal
O capnograma normal é ilustrado na Figura 5.11 Durante a inspiração,
o PCO2 é zero. No início da expiração, a PCO2 permanece zero à medida
que o gás do espaço morto anatômico deixa as vias aéreas (fase I). O PCO2
sobe abruptamente à medida que o gás alveolar se mistura com o gás do
espaço morto (fase II). Durante a maior parte da expiração, a curva se
166
Renata Teodoro
nivela
Jassiely e forma um platô
- jassy_faria@yahoo.com.br (fase-
III). Isso representa o gás dos alvéolos e é
- CPF:
chamado de platô alveolar. O PCO2 no final do platô alveolar é denomi-

nado PCO2 expirado (PetCO2). A inclinação da fase III do capnograma é
aumentada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva (Figura 5.12).
End
Exhalation
PCO2
Time
Begin
exhalation
Figura 5.11 Capnograma baseado no tempo. I, espaço morto anatômico; II, transição do espaço
morto anatômico para o platô alveolar; III, platô alveolar.
Fonte: Longnecker, 2012.
End
Exhalation
PCO2
Time
Begin
exhalation
Figura 5.12 Capnograma com doença pulmonar obstrutiva.

Fonte: Longnecker, 2012.)
167
Volume final de PCO2 (PetCO2)

PetCO2 presumivelmente representa PCO2 alveolar (PACO2). O PACO2

é determinado pela relação ventilação-perfusão (V/Q) (Figura 5.13). Com V/Q
normal, o PACO2 se aproxima da PCO2 arterial (PaCO2). Se diminuir V/Q, o
PACO2 sobe em direção à PCO2 venosa mista (PCVO2). Com um alto V/Q
(isto é, espaço morto), o PACO2 se aproximará do PCO2 inspirado. PetCO2
pode ser tão baixo quanto o PCO2 inspirado (zero) ou tão alto quanto PVCO2.
Um aumento ou diminuição na PetCO2 pode ser o resultado de mudanças
na produção de CO2 (ou seja, metabolismo), entrega de CO2 aos pulmões
(ou seja, circulação) ou ventilação alveolar. No entanto, devido à homeos-
tase, podem ocorrer alterações compensatórias, que PetCO2 não muda. Na
prática, PetCO2 é um indicador inespecífico da homeostase cardiopulmonar
e geralmente não indica um problema específico ou anormalidade.
Decreased Normal Increased

V/Q V/Q V/Q
Petco2 ~ Pvco2 Petco2 ~ Paco2 Petco2 ~ Pco2
Figura 5.13 Relação entre PetCO2 e. V/Q

Fonte: Longnecker, 2012.
O gradiente entre PaCO2 e PetCO2 [P (a-et) CO2] é frequentemente
calculado. Este gradiente é geralmente pequeno (<5 mm Hg). No entanto,
em pacientes com doença produtora de espaço morto (ou seja, alto V/Q),
a PetCO2 pode ser consideravelmente menor que a PaCO2. Embora não
seja comumente apreciado, o PetCO2 pode ocasionalmente ser maior do
que o PaCO2.
168
Renata Teodoro
Uso e limitações durante a ventilação mecânica

Há considerável variabilidade intra e interpaciente na relação

entre PaCO2 e PetCO2. O P (a-et) CO2 é frequentemente muito variável
para permitir a previsão precisa de PaCO2 a partir de PetCO2. PetCO2
como um reflexo da PaCO2 é útil apenas em pacientes ventilados
mecanicamente com função pulmonar relativamente normal, como
em pacientes com lesão neurológica. PetCO2 não é útil como preditor
de PaCO2 durante o processo de liberação do ventilador. O uso de
PetCO2 como preditor de PaCO2 costuma ser enganoso e incorreto
e deve ser usado com cautela para esse fim em pacientes adultos sob
Uma aplicação útil da capnografia é a detecção de intubação
esofágica. Como normalmente há muito pouco CO2 no estômago, a
intubação do esôfago e a ventilação do estômago resultam em uma
PetCO2 próxima de zero. Um problema potencial com o uso da capno-
grafia para confirmar a intubação endotraqueal ocorre durante a parada
cardíaca, com resultados falso-negativos devido a valores muito baixos
de PetCO2 relacionados à diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar.
Dispositivos descartáveis relativamente baratos que produzem
uma mudança de cor na presença de CO2 exalado estão disponíveis
para detectar a intubação esofágica. PetCO2 também é útil para ava-
liar a adequação da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). O início da
parada cardíaca resulta em uma diminuição da PetCO2 a zero. PetCO2
aumenta imediatamente com o retorno da circulação espontânea.
Uma PetCO2 baixa deve levar à avaliação da qualidade da RCP. Uma
PetCO2 persistente inferior a 10 mm Hg durante a RCP sugere um
resultado ruim.
Capnometria volumétrica
Embora o capnograma tradicional seja baseado no tempo, ele
pode ser baseado no volume se o fluxo expiratório for medido. O
capnograma baseado em volume (Figura 5.14) é exibido com PCO2
no eixo vertical e o volume no eixo horizontal. O volume do espaço
morto das vias aéreas (isto é, espaço morto anatômico), o volume do
espaço morto alveolar e o volume de CO2 exalado (isto é,) e PCO2
alveolar podem ser determinados a partir do capnograma baseado
em volume (Figura 5.15).
169
% CO2 in arterial - CPF: -

Blood
Alveolar dead space
% CO2
Carbon dioxide
production
Vp VALV
Exhaled tidal volume

Figura 5.14: O capnograma volumétrico.
Fonte: Longnecker , 2012.
PaCO2
S2 PetCO2
S3 Paco2
q
PCO2
PĒCO2
p
VDaw VTalv
VTexp
Figura 5.15 Capnografia volumétrica ilustrando a determinação de PACO2 e PCO2 exalado misto
(PECO2). PACO2 é calculado como o ponto médio de uma linha que une a interseção das encostas
S2 e S3 e PCO2 expirado. é a integração da curva de PCO2 versus volume corrente. O espaço
morto das vias aéreas (VDaw) é calculado de acordo com o método de Fowler, determinado
pela igualdade de área p e área q.
Fonte: Bourgoin, 2017.
PO2 e PCO2 Transcutâneo

PO2 e PCO2 Transcutâneo (PtCO2) usa um eletrodo preso à pele. Para
medir uma aproximação de PtCO2 aproximando a PaO2, o eletrodo deve
170
Renata Teodoro
ser
Jassiely aquecido a aproximadamente
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - 44°C. O aumento da PO2 causado pelo
aquecimento equilibra a diminuição da PO2 causada pelo consumo de
oxigênio da pele e a difusão do oxigênio pela pele. Em adultos, a PtCO2
é frequentemente menor que a PaO2. O PtCO2 também é afetado pela
perfusão e pode refletir o fornecimento de oxigênio para a pele sob o
eletrodo. O monitoramento de PtCO2 não é comumente usado porque
há preocupações sobre sua precisão, é trabalhoso e porque o uso de
oximetria de pulso é amplamente difundido.
Para PCO2 transcutâneo (PtcCO2), uma correlação razoavelmente boa
com PaCO2 pode ser obtida a uma temperatura de 37 ° C. Como a PtcCO2
é consistentemente maior que a PaCO2, os fabricantes incorporam um
fator de correção para que a PtcCO2 exibida se aproxime da PaCO2. A
proximidade com que o PtcCO2 se aproxima da PaCO2 é o resultado de
um conjunto complexo de eventos fisiológicos e, portanto, é incorreto
pensar em PtcCO2 como PaCO2. A diminuição da perfusão faz com que o
PtcCO2 aumente. Um único sensor miniaturizado que combina a medição
de SpO2 e PtcCO2 está disponível comercialmente. Esse dispositivo é
conectado ao lóbulo da orelha. Por haver preocupações sobre a precisão
do monitoramento transcutâneo e por ser um trabalho intensivo, não foi
amplamente aceito em adultos ventilados mecanicamente.
Ajuste de temperatura dos gases sanguíneos e pH

Os gases sanguíneos e o pH são medidos a 37 ° C (temperatura normal
do corpo). Se a temperatura do paciente estiver anormal, os valores de
gás sanguíneo e pH in vivo serão diferentes daqueles medidos e rela-
tados pelo laboratório de gases sanguíneos. O uso de valores ajustados
pela temperatura para gases sanguíneos e pH é controverso. Embora
os valores normais sejam conhecidos para eutermia, os valores normais
durante a hipotermia e hipertermia são desconhecidos. As alterações
acidobásicas que ocorrem com hipotermia e hipertermia podem ser
homeostáticas. O tratamento de distúrbios acidobásicos deve ser guiado
pelos valores não ajustados (ou seja, aqueles medidos a 37 ° C). O ajuste
da temperatura dos gases sanguíneos e do pH é útil para acompanhar
as mudanças nesses valores com as mudanças no corpo temperatura.
Os valores dos gases sanguíneos ajustados pela temperatura são usados
durante a hipotermia terapêutica. Os valores ajustados pela temperatura
também devem ser usados para comparar os gases sanguíneos com os
171
valores
Jassiely dos gases expirados
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -(por
exemplo, expiração) e para avaliar a
função pulmonar, comparando PAO2 e PaO2. O ajuste de temperatura
permite que o médico diferencie as alterações relacionadas à tempe-
ratura das alterações fisiopatológicas.
Monitorização hemodinâmica durante a ventilação mecânica

A monitoração hemodinâmica invasiva é comumente usada em
pacientes em estado crítico, ventilados mecanicamente. Por causa das
interações entre ventilação mecânica e hemodinâmica, é importante que
os médicos que fornecem suporte ventilatório entendam os fundamentos
da monitorização hemodinâmica.
Interações Coração-Pulmão
O coração e os pulmões compartilham um espaço comum no tórax
e, portanto, estão ligados anatomicamente. A cada respiração, os pulmões
e o tórax mudam tanto de volume quanto de pressão. Essas flutuações
afetam a função cardíaca por meio de alterações na frequência cardíaca,
pré-carga, pós-carga, retorno venoso e contratilidade. Assim, a ventilação
com pressão positiva pode diminuir a pré-carga e a pós-carga por meio
de mudanças na pressão pleural. A resistência vascular pulmonar (RVP)
depende do volume pulmonar. A pressão expiratória final positiva (PEEP)
pode restaurar a capacidade residual funcional (CRF) e diminuir a RVP.
Se aplicada em excesso, entretanto, a PEEP pode aumentar o volume
pulmonar acima da FRC e aumentar a RVP. A descida do diafragma com
a respiração comprime o compartimento abdominal e aumenta a pressão
abdominal, o que aumenta as pressões vasculares abdominais e a pressão
motriz para o retorno venoso. Durante a ventilação com pressão positiva, o
aumento da pressão abdominal pode compensar parcialmente o aumento
da pressão do átrio direito resultante da pressão positiva. No entanto,
como resultado da interdependência ventricular, o aumento do volume
do ventrículo direito, que acompanha um aumento agudo da RVP com a
aplicação da PEEP, pode diminuir a complacência ventricular esquerda.
Monitoramento hemodinâmico
As indicações e complicações para cateteres arteriais e pulmonares
estão listadas na Tabela 5.2 e os valores hemodinâmicos normais estão
listados na Tabela 5.3.
172
Renata Teodoro
Tabelea
Jassiely 5.2 Indicações e contraindicações
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - para canulação arterial e venosa
Canulação de artéria
Canulação arterial Catéter venoso central
pulmonar
Complica- Complica-
Indicações Indicações Complicações Indicações
ções ções
Monitoriza- Hemorragia, Administra- Pneumotórax, Medidas Pneu-
çao contínua infecção, ção de flui- formação de PCP medi- motórax,
da pressão isquemia dos, suporte embolia e das de arritmias,
sanguínea (embolia, nutricional, trombo, infec- produção formação
e dos gases trombo, medidas ção cardíaca, embolia
sanguíneos espasmo) CVP, gases gases san- e trombo,
sanguíneos guíneos infecção,
venosos venosos lesão car-
centrais mistos diovascular
Tabela 5.3. Valores hemodinâmicos diretos e medidas indiretas normais
Medidas diretas Valores previstos

Pressão venosa central – PVC < 6mmHg
Pressão de capilar pulmonar 4-12 mmHg
Pressão da artéria pulmonar
Sistólica 20-30 mmHg
Diastólica 6-15 mmHg
Média 10-20 mmHg
Pressão arterial sistêmica
Sistólica/diastólica 120-180 mmHg
Média 80-100 mmHg
Débito cardíaco 4-8 L/min
Frequência cardíaca 60-100 BPM
Medidas indiretas Valores preditos
Índice cardíaco 2.5-4 L/min/m2
Volume circulante 60-130 mL
Resistencia vascular pulmonar 110-250 dynes x s-cm-5
Resistencia vascular sistêmica 900-1400 dynes x s-cm-5
Débito ventricular direito 8-10 g x m/m2
Débito ventricular esquerdo 50-60 g x m/m2
173
Débito cardíaco derivado da forma de onda da pressão arterial

A medição do débito cardíaco usando a análise da forma de onda da

pressão arterial (análise da forma de onda do contorno do pulso) é uma
técnica minimamente invasiva que fornece exibição contínua e em tempo
real do volume sistólico (VS) e do débito cardíaco. Vários sistemas estão
disponíveis comercialmente. Um sistema analisa a porção sistólica da
forma de onda da pressão arterial e aplica uma transformação de Fourier
após a calibração por termodiluição transpulmonar, outro determina VS a
partir da potência do pulso após a calibração com uma solução indicadora
e outros sistemas não precisam de calibração manual. Todos requerem
monitoramento invasivo da pressão arterial, alguns de uma artéria prin-
cipal como a femoral e outros de uma artéria principal ou periférica. O
acesso venoso central é necessário para o sistema que usa calibração por
termodiluição transpulmonar, mas não é necessário para outros sistemas.
O amortecimento da forma de onda da pressão arterial e as arrit-
mias introduzem erros nessa abordagem. É importante notar que esses
dispositivos não medem a pressão de enchimento cardíaca.
Pressão das vias aéreas e efeito hemodinâmico das mudanças

de pressão durante o ciclo respiratório
Embora as pressões intravasculares sejam medidas, na verdade, é a
pressão transmural (a diferença entre a pressão intraluminal e a pressão
pleural) que é importante. Assim, as mudanças na pressão intrapleural
afetam as medições da pressão transmural. Durante a respiração espon-
tânea, a pressão pleural diminui durante a inspiração e aumenta durante a
expiração. A pressão pleural aumenta na inspiração e diminui no decorrer
da expiração durante a ventilação com pressão positiva. Na expiração final,
a pressão pleural é a mesma para respiração espontânea e respiração com
pressão positiva. Por esse motivo, as medições da pressão intratorácica
devem ser registradas no final da expiração.
Como a PVC é afetada pela pressão pleural, as mudanças na PVC
durante o ciclo respiratório podem ser usadas para avaliar o esforço do
paciente durante a ventilação espontânea ou assistida. Uma grande dimi-
nuição na PVC no decurso da inalação sugere que o paciente tem uma alta
carga inspiratória e pode ter um grande esforço respiratório. Um grande
aumento na PVC durante uma respiração com pressão positiva passiva
significa que a complacência pulmonar é alta em relação à complacência
174
Renata Teodoro
da- jassy_faria@yahoo.com.br
Jassiely parede torácica e, portanto,
grande parte da pressão das vias aéreas
- CPF: -
é transmitida ao espaço pleural.
Efeito da PEEP nas medições hemodinâmicas

A ventilação com pressão positiva pode afetar as medições de PCWP.
Isso pode ocorrer devido à posição da ponta do cateter e ao efeito da
PEEP na pressão pleural. Se a ponta do cateter estiver posicionada na
zona 1 dos pulmões (ventilação sem perfusão), o PCWP refletirá a pres-
são alveolar em vez da pressão do átrio esquerdo. Isso raramente ocorre
porque a flutuação do cateter geralmente direciona a ponta do cateter
para a zona 3 (perfusão em excesso de ventilação), mas pode ocorrer se a
PAP estiver baixa e a PEEP alta. O grau de transmissão da PEEP (pressão
alveolar) ao espaço pleural é determinado pela complacência do pulmão
e da parede torácica:
ΔPpl/ΔPalv = CL/(CL CW)
*em que ΔPpl é a mudança na pressão pleural, ΔPalv é a mudança na

pressão alveolar, CL é a complacência pulmonar e CW é a complacência da
parede torácica. Como a complacência da parede torácica e a complacência
pulmonar são normalmente iguais, apenas metade da pressão da PEEP
será transmitida ao espaço pleural. Quando a complacência pulmonar é
reduzida, como freqüentemente ocorre na insuficiência respiratória aguda,
menos da metade da pressão da PEEP será transmitida ao espaço pleural
e afetará as medidas de PVC. Por exemplo, suponha que CW seja 100 mL/
cm H2O e CL seja 50 mL/cm H2O (um CL típico em pacientes ventilados
mecanicamente). Neste exemplo, um terço da PEEP será transmitido para
o espaço pleural e afetará a PVC. Se a PEEP for de 12 cm H2O (9 mm Hg),
3 mm Hg serão transmitidos ao espaço pleural. Se a PVC for 15 mm Hg,
a verdadeira pressão transmural é 12 mm Hg. Embora esse efeito geral-
mente seja pequeno, pode ser grande quando a complacência pulmonar
é relativamente normal e a complacência da parede torácica diminui.
Variação da pressão de pulso

A ventilação com pressão positiva faz com que o volume pulmonar
varie fasicamente, aumentando a pressão durante a fase inspiratória,
causando aumentos proporcionais na pressão intratorácica à medida
175
que
Jassiely os pulmões se expandemcontra a parede torácica e o diafragma.
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: -
Isso resulta em alterações na pressão do átrio direito. O aumento da

pressão atrial direita diminui temporariamente o retorno venoso ao
ventrículo direito e o volume de sangue intratorácico diminui. Após
vários batimentos cardíacos, a diminuição do fluxo atinge o ventrículo
esquerdo e sua saída também diminui temporariamente. Em estados
não responsivos ao volume, o volume sanguíneo intratorácico muda
muito pouco durante a ventilação. A variação da pressão de pulso
arterial (VPP) durante a ventilação identifica os pacientes como
sendo responsivos ao volume. O VPP induzido pela ventilação com
pressão positiva pode identificar respondedores ao volume se o VPP
for maior que 12%. Uma limitação importante do VPP para avaliar a
responsividade ao volume é que ele é menos preciso quando o volume
corrente é menor que 8 mL/kg; portanto, é menos preciso durante
a ventilação de proteção pulmonar. O VPP também não é útil se o
paciente estiver respirando ativamente.
Gerenciamento de fluidos na SDRA

O estudo Fluid and Catheter Treatment (FACT) conduzido pela
ARDS Network avaliou o papel do gerenciamento conservador de
fluidos em pacientes com SDRA. Nesse estudo, 1000 pacientes foram
randomizados para dois protocolos diferentes, um liberal versus um
manejo conservador de fluidos, com base em PVC ou PCWP. Embora
não tenha havido diferença significativa na mortalidade em 60 dias
entre os grupos, os pacientes no grupo de estratégia conservadora
com PVC mais baixo tiveram significativamente mais dias vivos e
sem ventilação mecânica, e receberam alta da UTI. Esses resultados
importantes não ocorreram às custas de aumento de falências de
órgãos nesses pacientes em 7 e 28 dias. Em uma abordagem con-
servadora de líquidos, a ingestão de líquidos é restrita e o débito
urinário é aumentado na tentativa de diminuir o edema pulmonar. As
evidências não apoiam melhores resultados com o uso de albumina
ou outros coloides em comparação com aqueles ressuscitados com
solução salina normal. O gerenciamento de fluidos pode afetar o pro-
cesso de liberação do ventilador. Uma estratégia de gerenciamento
de fluidos impulsionada por peptídeo natriurético tipo B, usada para
identificar pacientes com sobrecarga de fluidos, diminui a duração
176
Renata Teodoro
do
Jassiely processo de liberação do-
ventilador, especialmente para pacientes
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF:
com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.
Monitorização regional: Monitorização por tomografia

de impedância elétrica
Tomografia de impedância elétrica (TIE) é uma técnica não inva-
siva que se utiliza da mensuração da passagem da corrente elétrica
entre eletrodos colocados ao redor do tórax, permitindo identificar
os territórios mais ou menos resistentes à passagem da corrente. É
utilizada para monitorização da ventilação e, mais recentemente, da
perfusão pulmonar à beira do leito de forma contínua. Usar a TIE para
detecção de alterações da ventilação pulmonar como pneumotórax,
posição de tubo endotraqueal, alterações da ventilação conforme o
decúbito, avaliação de recrutamento e colapso pulmonares, e distri-
buição regional da ventilação. Futuramente esse método pode vir a
ser utilizado para monitorização da perfusão pulmonar.
Tomografia computadorizada
Pode ser usada como método diagnóstico nos casos de insufi-
ciência respiratória de origem não clara; usar a angiotomografia na
suspeita de embolia pulmonar. Nos centros disponíveis, pode ser
utilizada para monitorização do recrutamento alveolar e titulação
decremental da PEEP nos casos de SDRA moderada e grave, com
os cuidados pertinentes no transporte e considerando-se a taxa de
radiação total ao paciente.
Ecografia torácica (ultrassom de tórax)

Nos centros com a tecnologia disponível, deve-se treinar a equipe
para usar o ultrassom do tórax na identificação precoce de pneumo-
tórax, derrame pleural e como auxiliar no procedimento terapêutico.
Pode ser utilizada para estimar reaeração alveolar em pacientes tra-
tados para pneumonia associada a VM, avaliação de edema pulmonar,
para detectar atelectasia pós-extubação e para estimar o recrutamento
pulmonar induzido por PEEP.
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Renata Teodoro
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180
CAPÍTULO 6
SEDAÇÃO E
ANALGESIA DO
PACIENTE
SUBMETIDO A
VENTILAÇÃO
MECÂNICA
SEDAÇÃO E ANALGESIA DO PACIENTE

SUBMETIDO A VENTILAÇÃO MECÂNICA
A
sedação e analgesia são práticas comuns em pacientes que ne-
cessitam de suporte ventilatório mecânico. Alguns pacientes têm
indicação indubitável destas, por exemplo, na presença de dor
de forte intensidade após intervenção cirúrgica, ou quando apresentam
agitação psicomotora intensa não controlável de outra forma. Entretan-
to, não há um consenso para o uso de sedação contínua em pacientes
confortáveis, adaptados à ventilação mecânica.
Sedoanalgesia
Nos últimos tempos, vem sendo descrita vantagem de sedação
mais superficial, sem necessidade de indução do coma, o que reforça a
necessidade da quantificação da sedação e analgesia para um nível de
conforto do paciente. Neste capítulo, vamos explorar a literatura sobre
este assunto de grande importância na medicina intensiva moderna. A
analgesia é um direito do ser humano com dor. Aproximadamente 22%
dos pacientes internados na UTI relatam dor de forte intensidade e por
longa duração. A dor deve ser diagnosticada, graduada e controlada com
artifícios farmacológicos ou não. A dor costuma ser acompanhada de
aumento da frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial,
assim como de temperatura como o quinto sinal vital. Esse pareamento
entre dor e sinais vitais traz ao dia a dia a importância do monitoramento
fisiológico também para o diagnóstico e quantificação da dor, e possibilita
a mensuração objetiva de resposta ao tratamento analgésico mesmo em
pacientes incapazes de se expressar. Portanto, é fundamental um pro-
cesso de educação também enfocada na mensuração pós-intervenção
para tratamento da dor, resultando em uma alça fechada de controle.
Quantificação da dor e analgesia

O diagnóstico e a quantificação da dor ficam intuitivos ao se utilizar um
escore. O escore numérico com nota de 0 a 10 dada pelo paciente, baseado
em sua percepção, é o mais utilizado atualmente. Esse escore depende da
182
Renata Teodoro
consciência
Jassiely do paciente
- jassy_faria@yahoo.com.br e da-ausência de encefalopatias que
- CPF: prejudiquem
o seu julgamento. Outras escalas analógicas, como a escala de desenhos de
rostos com expressões faciais características, ou simplesmente de pontos,
também podem ser utilizadas. Em pacientes incapazes de expressar a dor
e de quantificá-la, o escore fisiológico comportamental pode ser de grande
utilidade. O escore é baseado nas características indicadas no Quadro 6.1.
Quadro 6.1. Características do escore fisiológico comportamental.
Movimentos
• Sem movimentos
• Reduzidos, cuidadosos, vagarosos ou hesitantes
• Inquietude
• Chamando atenção com movimentos
• Vocalização
Indicadores faciais
• Caretas, testa franzida e assustado
Postura
• Rígido e tenso
Dados fisiológicos
• Taqui ou bradicardia
• Hiper ou hipotensão
• Taqui ou bradipneia
• Perspiração
• Rubor
Ao tentar quantificar a dor nos pacientes que não conseguem se

expressar, é importante ter mente que a concordância entre a quantidade
de dor extraída pela observação e a quantidade de dor expressada pelo
paciente é ruim, e, em geral, a dor referida pelo paciente é maior que a
extraída pela observação, sobretudo nos pacientes com maior pontuação
na escala numérica autorreferida.
Algoritmos para monitorização e controle da dor

Entre os algoritmos de sedação e analgesia, um dos mais usados é o
ATICE (para maiores detalhes, consulte leitura recomendada), que prioriza
a sedação baseada na analgesia. Segundo esse algoritmo, mesmo durante
183
episódios
Jassiely de agitação psicomotora
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - intensas, a dor é tratada
primeiro, e a
sedação é utilizada para casos refratários de agitação. A dor considerada
como forte (nota > 7 no escore verbal) em geral é tratada com opiáceos.
Drogas comuns usadas para analgesia

As drogas mais comumente usadas para analgesia na UTI são os opiá-
ceos. A quetamina também é utilizada em casos em que a dor pode ser
prolongada e de forte intensidade, como nas síndromes de descolamento
cutâneo (necrólise epidérmica tóxica e Stevens-Johnson) e queimados.
Tanto os opiáceos quanto a quetamina produzem também algum grau de
sedação. As características particulares destas drogas para uso à beira do
leito são mostradas na tabela 6.1. Possíveis efeitos manuseio dos pacientes,
possivelmente estão associados à menor incidência de delirium e podem ser
associados a um menor tempo de ventilação mecânica. O uso de opiáceos
de curta ação e nova geração, como o remifentanil, não melhora o desfecho
clínico em relação à analgesia e à sedação; sendo assim, neste momento,
a relação custo-benefício não favorece o uso dessas novas drogas. Em
pacientes que irão usar infusão prolongada de opiáceos, o uso da metadona
precoce pode ser associado a um menor tempo de ventilação mecânica.
Não existe uma indicação precisa para sedação. O potencial em reduzir
a dor, a agitação psicomotora e a necessidade de bloqueio neuromus-
cular são indicações consensuais para o seu uso. A sedação pode causar
complicações que comprometem desfechos clínicos do paciente, como
delirium, aumento do tempo de ventilação mecânica, mais disfunções
orgânicas e, na sua retirada, abstinência. Uma vez duvidosa sua indicação,
a quantificação da sedação torna-se importante para evitar excessos e
malefícios. Quantificação da sedação A quantificação da sedação é feita
à beira do leito por escalas observacionais e reacionais. Uma boa escala
para quantificação da sedação tem quatro domínios de desempenho:
1. Consistência interna: correlação com outra ferramenta semelhante.
2. Reprodutibilidade: concordância entre observadores.
3. Validade: real mensuração da sedação (quando comparada ao
padrão ouro).
4. Responsividade: captação de variações da profundidade de sedação.
São três as escalas quantificadoras de sedação mais usadas: a escala de
Ramsay, a “Sedation and Agitation Scale” (SAS) e a “Richmond Agitation
and Sedation Scale “(RASS).
184
Renata Teodoro
Tabela
Jassiely 6.1. Caracteristicas das- principais
- jassy_faria@yahoo.com.br CPF: - drogas usadas em UTI
Características Morfina Fentanil Quetamina
Dose de bolus 0,01 - 0,15 mg/kg 0,35 - 1,5 mcg/kg 0,5 - 1 mg/kg
Dose de
0,07 - 0,5 mg/kg/h 0,7 - 10 mcg/kg/h 0,05 - 2 mg/kg/h
manutenção
Ligações a proteínas 1/3 Baixa Baixa
Volume de distribuição Baixo Alto Alto
Meia vida sérica 3-7 horas 1,5 - 6 horas 3 horas
Excreção 90% excreção renal Renal Renal e biliar
Metabolismo Hepático Hepático Hepático
Lipossolubidade Baixa Alta Baixa
Liberação de hista-
Efeitos colaterais particulares Rigidez torácica Alucinações
mina
Dose equianalgésica (venosa) 10 mg 200 mcg _________
A escala de Ramsay foi descrita em 1974 para a quantificação da seda-

ção no uso da analgesia com a alfaxalona-alfadolona, tomando grande
importância e tendo seu uso difundido após sua descrição. Duas gran-
des críticas a essa escala são a ausência de validação e a ausência de
quantificação da agitação, limitações que reduzem sua performance no
domínio da responsividade. A SAS é uma escala que contempla graus
diferentes de agitação e passou por um processo de validação mais ade-
quado, sendo ainda utilizada em um número grande de serviços. A RASS
é a escala mais atual, tendo passado por uma validação rígida além de
ser bem intuitiva e com técnica de aplicação bem descrita. Atualmente é
a escala de maior potencial de homogeneização de uso pelo mundo. Em
português, a consistência interna e a responsividade do SAS e do RASS
são boas, mesmo entre os diversos profissionais que cuidam do doente
crítico. As escalas de Ramsay, SAS e de RASS estão dispostas nas tabelas
6.2, 6.3 e 6.4 respectivamente.
185
Tabela
Jassiely 6.2. Escala de Ramsay - CPF: -
- jassy_faria@yahoo.com.br
1 Ansioso e/ou agitado

2 cooperativo, orientado e tranquilo
3 Obedece a comandos
4 Tranquilo, pronta resposta á percussão glabear ou estímulo sonoro
5 Resposta lentificada à percussão glabear ou estímulo sonoro
6 Sem resposta
Tabela 6.3. Escala de SAS

Escala SAS.
Tentativa de retirar TOT ou cateter ou de sair da cama, agredir
7 Agitação perigosa
a equipe, movimento de um a outro lado da cama
Morde o tubo, necessidade de restrições, não se acalma com
6 Muito agitado
orientação verbal para estabelecimento de limites
Ansioso ou levemente agitado, tentando levantar, acalma com
5 Agitado
orientação verbal
4 Calmo e cooperativo Calmo, acorda fácil, obedece a comandos
Difícil de acordar, acorda com estímulo verbal ou gentil chacoalhar,
3 Sedado
mas volta a dormir. Obedece a comandos simples
Acorda com estímulo físico, mas não responde a ordens.
2 Muito sedado
Move-se espontaneamente
Resposta mínima ou não responde a estímulos ou ordens.
1 Não despertável
Não se comunica
Tabela 6.4 Escala de RASS
+4 Combativo Claramente combativo, violento, representando risco para a equipe
+3 Muito agitado Puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo verbalmente
+2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga com o ventilador
+1 Inquieto Apresenta movimentos, mas que não são agressivos ou vigorosos
0 Alerta e calmo
Adormecido, mas acorda ao ser chamado (estimulo verbal) e mantém

-1 Sonolento
os olhos abertos por mais de 10 segundos
186
Renata Teodoro

Despertar precose ao estímulo verbal, mantém contato
-2 Sedação leve
visual por menos de 10 segundos
Movimentação ou abertura ocular ao estímulo verbal

-3 Sedação moderada
(mas sem contato visual)
Sem resposta ao ser chamado pelo nome, mas apresenta

-4 Sedação intensa
movimentação ou abertura ocular ao toque (estímulo físico)
-5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico
O despertar diário
A prática da ventilação mecânica invasiva sempre foi associada à
sedação do paciente. Em 2000, ocorreu a primeira publicação mostrando
benefícios clínicos do uso de menor grau de sedação dos pacientes
em ventilação. Essa publicação introduziu a ideia do despertar diá-
rio. O despertar diário consiste na interrupção sistemática e diária da
infusão de sedação contínua até o paciente despertar ou agitar, com
a retomada da sedação na metade da dose previamente usada. Essa
medida foi associada a um menor tempo de ventilação mecânica, menor
tempo de internação na UTI e um menor número de tomografias nos
pacientes com “dificuldade” em acordar. Esse achado, apesar de revo-
lucionário, sofreu fortes críticas devido à possibilidade de trazer aos
pacientes sequelas neuropsicológicas, como depressão e a síndrome
do estresse pós-traumático. Entretanto, os autores do estudo primário
acompanharam seus pacientes por um período de aproximadamente seis
meses e mostraram que a incidência de depressão, ansiedade e estresse
pós-traumático foi menor no grupo que realizou o despertar diário do
que no grupo de sedação contínua. Além disso, a reintegração familiar,
social e no trabalho foi mais ampla e facilitada neste grupo. Após este
primeiro passo em relação à menor sedação, a aplicação de um protocolo
que associa o despertar diário a uma prova de ventilação espontânea
resultou em um menor tempo de ventilação mecânica em relação aos
pacientes que faziam apenas o despertar diá- rio. Da mesma forma, a
recuperação física dos pacientes foi melhor com o despertar diário e
atividade física passiva ou ativa, até com o caminhar com o paciente
intubado em ventilação mecânica. E, mais uma vez, não houve impacto
negativo em desfechos neuropsicológicos.
187
O não sedar
Uma vez demonstrada a ausência de malefício do despertar diário,

uma série de estudos objetivou elucidar o mecanismo pelo qual a sedação
poderia ser deletéria. Um achado bastante interessante foi a incidência de
pesadelos e memórias deliroides, lembranças que o paciente levava con-
sigo, provavelmente não verdadeiras e más, como a de alguém tentando
machucá-lo. Essas lembranças estão associadas ao desenvolvimento de
estresse pós-traumático, depressão e ansiedade. O estresse pós-traumá-
tico é um fator limitador da qualidade de vida em até seis meses após a
alta da UTI. De uma forma intrigante, o uso de medicações para sedação,
classicamente associadas ao delirium, também são associadas à presença
do estresse pós-traumático. Em uma visão geral, as memórias deliroides
provavelmente são propiciadas pelas drogas sedativas, iniciando uma
cascata que culmina com o estresse pós-traumático. Dessa forma, alguns
grupos passaram a aplicar o princípio da “não-sedação” em seus pacientes
sob ventilação mecânica, optando pelo controle de agitação e da dor, se
necessário. Em 2008, foi publicado o primeiro algoritmo baseado nesse
princípio e, em 2010, o primeiro estudo controlado mostrando benefícios
em termos de tempo de ventilação mecânica e complicações em um grupo
de pacientes mantidos na UTI sem sedação. A avaliação em longo prazo
destes pacientes também não mostrou sequelas neuropsicológicas.
Algoritmos para sedação

O uso de protocolos para sedação está associado a um menor tempo
de ventilação mecânica em UTIs que não têm a presença contínua de um
intensivista. Entretanto, outros estudos mostraram que a presença de
uma equipe horizontal, multidisciplinar, com visitas estruturadas, reduz
a necessidade de um protocolo de sedação.
Drogas comuns usadas para sedação

As drogas mais comumente usadas estão na Tabela 6.5. O uso do pro-
pofol, quando comparado ao midazolam, é associado a um menor tempo de
ventilação mecânica. O uso da dexmedetomidina é associado a um menor
tempo de ventilação mecânica e menor tempo em coma ou delirium também
quando comparada ao midazolam. Em contrapartida, o uso de propofol em
relação ao uso da dexmedetomidina foi associado a tempo de ventilação
mecânica equivalente, embora a dexmedetomidina tenha levado a maior
188
Renata Teodoro
tempo
Jassiely de interação do paciente
- jassy_faria@yahoo.com.br - CPF: - com a equipe multiprofissional.
Tabela 6.5 Características dos sedativos usados em UTI
Características Midazolam Propofol Dexmedetomidina
Dose de bolus 0,02 - 0,08 mg/kg 0,05 - 0,2 mcg/kg Não recomendada
Dose de
0,04 - 0,2 mg/kg/h 0,05 - 5 mcg/kg/h 0,1 - 1,4 mcg/kg/h
manutenção
Ligações a proteínas Alta Não Alta
Volume de distribuição Alto Alto Alto
Meia vida sérica 3 - 11 horas 26 - 32 horas 2 horas
Excreção Hepático Hepático Hepático (94%)
Metabolismo Hepático Hepático Hepático
Lipossolubidade Alta Alta Alta
Efeitos colaterais Hipertrigliceridemia

_________ Bradicardia
particulares Acidose metabólica
Bloqueio neuromuscular
O bloqueio neuromuscular tem seu uso cada vez menos comum na
UTI nos últimos anos. A despeito de todo cuidado em limitar seu uso, em
algumas situações clínicas ele está justificado, como no manejo do paciente
com obstrução grave de vias aéreas, e no paciente com SDRA grave.
Existem dois tipos de bloqueadores neuromusculares, os despolari-
zantes e os não despolarizantes. Os despolarizantes se assemelham muito
à acetilcolina, sendo assim, ao se ligarem aos receptores específicos pro-
vocam despolarização muscular. Os bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes se ligam ao receptor específico e não causam despolariza-
ção muscular, funcionando como antagonistas competitivos. A Tabela 8.6
apresenta as principais características dos bloqueadores neuromusculares.
A aplicação em bolus dos bloqueadores musculares pode causar
hipertensão e taquicardia, em especial quando usamos drogas vagolíticas.
Hipotensão, taquicardia e broncoespasmo podem ser observados após
a infusão de drogas liberadoras de histamina. O uso da succinilcolina
é associada à fasciculação difusa e elevação da pressão intracraniana.
189
A administração
Jassiely em bolus- CPF:
- jassy_faria@yahoo.com.br intermitente
- dos bloqueadores neuromusculares
aminoésteres parece atingir um ponto de equilíbrio mais adequado e com
menores doses. Entretanto, com o uso das benzilisoquinolinas, a adequa-
ção clínica da paralisação é atingida de uma forma mais adequada e com
menor dose com a infusão contínua. A monitorização com a estimulação
nervosa periférica parece ser adequada quando em uso dos aminoésteres,
proporcionando uma menor dosagem e um tempo de recuperação menor
após a suspensão da infusão; entretanto, com o uso da benzilisoquinolinas
a monitorização parece ser desnecessária, sem impacto clínico.
Durante a infusão de bloqueadores neuromusculares, devemos ter em
mente que as pessoas mais idosas e a menor temperatura são associadas a
um maior tempo de circulação e ação dos bloqueadores neuromusculares.
A ventilação mecânica com sedação profunda e bloqueio neuromuscular
pode reduzir o consumo de oxigênio em até 20% do valor inicial. Por
isso, bloqueadores neuromusculares são usados às vezes com o intuito
de acoplar o consumo e a oferta de oxigênio.
Em pacientes com insuficiência respiratória grave, submetidos a estra-
tégias ventilatórias com baixos volumes correntes sob ventilação mecânica
controlada, a presença de esforços respiratórios intensos pode levar à
assincronia paciente-ventilador. A utilização de sedação e analgesia pode
ajudar na redução dos esforços e melhor sincronia, porém pacientes com
acidose mais intensa às vezes mantêm esforços respiratórios intensos que
prejudicam sua interação com o ventilador. Nesse caso, o uso de bloqueado-
res neuromusculares por períodos de 24 a 72h está indicado para permitir
que a estratégia protetora seja de fato implementada. Nos pacientes com
asma grave e necessidade de ventilação mecânica, muitas vezes é necessária
a sedação profunda por vezes associada ao bloqueio neuromuscular para
aplicação da hipoventilação controlada e hipercapnia permissiva.
Nos pacientes com SDRA grave, o uso de bloqueadores neuromuscu-
lares está associado a uma menor inflamação sistêmica e melhores índices
de oxigenação. Um estudo clínico demonstrou que para pacientes com
SDRA e relação PaO2/FIO2 em torno de 100 mmHg, o uso de cisatracúrio
por 48 horas foi associado a uma menor mortalidade, sem aumentar a
incidência de fraqueza muscular. Na epidemia de influenza A (H1N1) de
2008-2009, foi observado que 28% dos pacientes canadenses que neces-
sitaram de ventilação mecânica usaram bloqueadores neuromusculares.
A prática de sedação e analgesia é um tópico de alta importância para
190
Jassiely
Características Pancurônio Rocurônio Atracúrio Cisatracúrio Succinilcolina
Classe
Aminoésteres Aminoésteres Benzilisoquinolinas Benzilisoquinolinas Ester de dicolina
farmacológica
o -paciente
Dose de bolus 0,05- 0,1 mg/kg 0,06 - 0,1 mg/kg 0,4- 0,5 mg/kg 0,1- 0,2 mg/kg 0,5- 1 mg/kg
Dose de 0,05 - 0,15 mg/
0,06 - 0,1 mg/kg/h 0,2 - 0,7 mg/kg/h 0,15 - 0,30 mg/kg/h ---------
manutenção kg/h
jassy_faria@yahoo.com.br
do nosso dia a dia atual.
Meia vida sérica 45 - 70 min. 33 min. 40 - 60 min. 90 min. 5 min.

crítico. O foco
Elim. por metilação Elim. por metilação Hidrólise por coli-

-
- CPF:na
Excreção renal Hepática

(Hofmann) (Hofmann) nesterases
Hidrólise por
Metabolismo renal Hepática tipo Hofmann tipo Hofmann colinesterases
191
plasmáticas
Renata Teodoro
Despolarização
não não não não sim
muscular
Tempo para início
4 - 6 min. 1 - 2 min. 2 - 4 min. 1 - 4 min. 1- 1,5 min.
de ação
Tempo de ação 120 - 180 min. 30-60 min. 25-35 min. 45-60 min. 5 - 8 min.
Quadro 6.6 Mecanismo de ação dos principais bloqueadores neuromusculares
exercitando, ajudando em seu próprio cuidado fazem cada vez mais parte
é o padrão para diagnóstico e monitorização. A sedação é uma prática
que vem mudando seus paradigmas. Pacientes intubados, acordados, se
analgesia é fundamental, e a dor referida
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192
Renata Teodoro
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2010; 375(9713):475-80.
193
Este livro foi impresso pela Gráfica Viena em papel offset 75g em abril de 2022.
A
Professora Renata Teodoro
é nascida em Guarulhos/SP,
é mãe de cachorro, do
Tomás, do Leonardo, da Sara e
da Maria Clara, e integrante de
uma família de mulheres negras e
fortes. Filha da Dona Célia e neta
da Dona Rosária, duas mulheres
extraordinárias com visão muito
além do seu tempo, que ensi-
naram o valor da educação, da
transformação social e da liber-
dade das consciências por meio
do conhecimento.
Mulher negra, nascida na
periferia, estudou em escola
pública e nos bancos da univer-
sidade na graduação em fisiote-
rapia e nas pós-graduações lato
e stricto senso da UNIFESP, se
encontrou com a sua verdadeira
vocação e amor: a ciência e o cui-
dar. Como aluna, docente, pes-
quisadora e como fisioterapeuta
assistencial de grandes hospi-
tais, descobriu o que é de fato
desigualdade social e racismo
estrutural, mas também recebeu
o acolhimento e as ferramentas
que só a educação é capaz de pro-
porcionar, para apropriar-se da
sua história e ser protagonista
das suas conquistas.
VOLUME IV
E
mbora a ventilação mecânica possa ser
um tópico complexo e aparentemente
evasivo, as expectativas são de que os
profissionais de saúde que lidam com pacientes
críticos tenham uma familiaridade básica com
o manejo de um paciente em um ventilador.
Além disso, os profissionais também devem
reconhecer como a aplicação de ventilação
mecânica afeta a fisiologia do paciente e a res-
posta aos estados da doença. O foco deste livro
será na abordagem do paciente sob ventilação
mecânica invasiva, abordando os fundamen-
tos da ventilação mecânica, suas indicações e
interfaces invasivas de aplicação e destacará
os modos e modalidades básicas, bem como
as estratégias e parâmetros do ventilador a
serem ajustados pela equipe multiprofissional.
Este livro é mais um volume da série “bases
da terapia intensiva” e, mais que discorrer
sobre ventilação mecânica, mostra por que
e como usá-la na prática diária, em uma lin-
guagem aplicada, que aproxima a evidência
cientifica da beira leito.

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1. Fisioterapia; 2. Terapia – intensiva;

RENATA DE JESUS TEODORO

Dedico um agradecimento especial para nossos apoiadores, parceiros

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História da ventilação mecânica

Ventilação por pressão negativa (final do século 19 a 1950)

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Figura 1.1.A – Pulmão de aço “iron lung”

Figura 1.1.B – Surto de poliomielite em 1952

Em 1936, por dificuldades nos cuidados gerais (banho, alimentação

Ventilação por pressão positiva

Figura 1.2- Bird mark-7

Em 1997, identificou-se um mecanismo de lesão que chamamos de bio-

O fator mais importante que todos esses ventiladores tinham em comum

Figura 1.3.A- Puritan Bennett 7200.

Figura 1.3.B- Ventiladores de unidade

Ventilação por pressão positiva X ventilação espontânea

Ventilação com pressão controlada: o ventilador pressuriza a via aérea

Pressão na boca Pressão na boca

Fluxo inspiratório Fluxo expiratório

Equipamentos para ventilação mecânica

se utilizem sistemas de controle conhecidos como “controle de malha

Ventiladores exclusivos para ventilação não invasiva

Figura 1.6. Representação esquemática do ventilador não invasivo

Os ventiladores mais simples são destinados à aplicação de suporte

Figura 1.7.A.- Ventilação não invasiva com

Fonte: Leger, 1989 (31)

Figura 1.7.B- Ventiladores não invasi-

Hoje, os modos de VNI estão disponíveis na maioria dos novos

para a continuous positive airway pressure (CPAP, pressão positiva con-

PSV com Tela de monito-

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Os primeiros relatos da eficiência da VNI, publicados em 1989,

Umidificação e filtros do ventilador mecânico

traqueia e dos brônquios superiores. O resultado disso é uma alteração

Técnicas de umidificação de gases inspirados e filtros

A resistência adicional e o espaço morto dos umidificadores passi-

HME - Exclusividade Higroscópio

Necessário utilizar filtro HEPA na válvula exalatória

Figura 1.8. Filtro HME exclusivamente higroscópico

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Usado proximal ao paciente, logo após ao Y.

Capaz de reter aerossóis

Ramo expiratório PACIENTE

Figura 1.9. Filtro misto HMEF

Os filtros HEPA High Efficiency Particulate Arrestance (filtragem de

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UMIDIFICAÇÃO ATIVA / Filtro HEPA

Usado proximal ao paciente, logo após ao Y.

Figura 1.10. Umidificação ativa e filtro HEPA

O volume de compressão do sistema é uma função do volume do

temente do fluxo. A maioria dos ventiladores usa uma válvula expiratória

Espaço morto do circuito

paciente em virtude da hipóxia (e possivelmente morte), um alarme de

Conceitos básicos de funcionamento dos ventiladores

P (VA´s) + Pmus = V/C + VR

Durante a ventilação controlada por volume, o fluxo e o volume

o gás saturado de vapor de água à temperatura do corpo humano e