Giovedì 25 Marzo

Esercitazioni ECG

ECG N.1

ECG 1
Sig.ra M.G. ECG ingresso (polmonite covid= EPA in st. aortica)

Signora di 89 aa si presenta in PS per palpitazioni.

• FC: 125
• Ritmo sinusale, battito ritmico con onde P presenti e di morfologia conservata.Intervallo
PQ nella norma.
• Asse: deviazione sinistra dell’asse, con emiblocco anteriore sinistro. Possiamo anche notare
la presentazione tipica di questo emiblocco, con derivazione D1 positiva e D2 negativa.
Domanda della prof: In quale patologia comune nei giovani e principalmente asintomatica
possiamo riscontrare un PR corto? Sindrome di Wolff Parkinson White (Non in questo caso)

• In questo caso l’intervallo PR è di circa 3 mm (0,12 s) quindi è in un intervallo normale,

considerando anche che c’è una modesta tachicardia.
• Ampiezza QRS: in questo caso l’ampiezza è normale.
Passiamo poi alla valutazione delle eventuali ipertrofie e valutazione dei voltaggi, considerando
anche la stenosi aortica. In questo caso l’ECG è difficilmente interpretabile. Seconda la prof sono
leggermente aumentati.
Presenza di piccole onde Q alla derivazione aVL, che tuttavia non rivestono significato patologico
in quanto di profondità non superiore a ¼ della R successiva.
In sintesi di patologico rileviamo solo l’emiblocco anteriore sinistro.

Stessa paziente, (Polmonite da COVID trattata con cortisone ad alte dosi), ripete l’esame in
seconda giornata, in considerazione di un valore di troponina vicino a 200, rilevato con esami di
routine.

ECG N.2

ECG 2
Sig.ra M.G. ECG giorno 2 ,ad un controllo

Non si ripete la valutazione dell’onda P e dell’asse che risulterebbero invariati.

• Dalle derivazioni V2 alla V4 si possono visualizzare delle piccole onde Q, che tuttavia non
sono il reperto maggiormente significativo. Si può apprezzare la mancanza di progressione
delle onde R (decapitazione), che ha lo stesso valore dell’onda Q a livello diagnostico.

• Si osserva un sopraslivellamento del tratto ST molto chiaro delle derivazioni V3 e V4, nelle
V2 e V5 è invece meno distinguibile. Da V3 a V6 si ha inoltre T negativa.

Sulla base di questi reperti possiamo definire la presenza di un infarto anteriore in corso, di tipo
STEMI (ST sopra).
Secondo il cardiologo la signora non era sottoponibile a coronarografia in quanto non si
visualizzava specularità nel sopraslivellamento dell’ST. In realtà la specularità aumenta la
specificità, ma non esclude la presenza di un infarto STEMI in corso. In ogni caso si è deciso di non
procedere sulla base del quadro prognostico della paziente (89 anni con stenosi aortica severa,
polmonite da COVID e EPA ripetuti). In una condizione diversa, in un paziente magari più giovane,
questo ECG sarebbe stato sufficiente a mandare il paziente in emodinamica.

ECG N.3

ECG 3
Sig.ra M.G. dopo 1 h

Valutazione delle onde P: in questo caso (la prof consiglia anche in generale), poiché risulta
difficile interpretare le onde P, può essere utile valutare se il ritmo è regolare. In questo caso il
ritmo è irregolarmente irregolare (ovvero a fronte di un ritmo non regolare, non si può apprezzare
la presenza di un pattern ripetitivo nds.).
Questo, unito all’assenza di onde P e/o di una attività atriale organizzata (tipica del Flutter)
consente di porre diagnosi di FA.
Il tratto ST si presenta meno sopra-slivellato, quindi forse va un po’ meglio rispetto a prima.

ECG N.4
 ECG 4

• Si osserva bradicardia, con un ampio intervallo fra i complessi QRS (FC 45).
• Questo ECG è stato fatto con le derivazioni in asincrono, si può infatti vedere alle
precordiali un’extrasistole, che invece alle periferiche non è presente. E’ un’extrasistole a
origine ventricolare (BEV), in quanto non preceduta da un’onda P e di morfologia slargata.
• Le onde P sono visibili e la frequenza è intorno ai 45 bpm, quindi siamo in forte bradicardia
sinusale.

• L’intervallo PQ è allungato, senza tuttavia allungamento progressivo, e l’onda P è sempre

seguita da un complesso QRS. Si tratta quindi di un BAV di primo grado.
• L’asse si presenta leggermente deviato a sinistra, osservando anche il complesso tutto
positivo in D1 e tutto negativo in D2, possiamo definire la presenza di un emiblocco
anteriore sinistro.

Non si osservano altre alterazioni significative. In definitiva siamo di fronte a un paziente con
importanti problematiche aritmiche.

ECG N.6
 ECG 6
72 anni, palpitazioni

• A prima vista possiamo dire che il battito è regolare. Le P sono difficilmente interpretabili,
sono siamo perfettamente in grado di dire se siamo un battito sinusale. La frequenza è
molto aumentata, intorno ai 150 bpm, quindi una situazione francamente patologica.

• Asse: per valutare rapidamente l’asse è utile guardare D1 e aVF: se entrambe sono
positive, si può dire che l’asse è normale. Osservando un aVF negativa possiamo
generalmente indicare la presenza di una deviazione sinistra.
In questo caso abbiamo una D1 tutta positiva e una D2 tutta negativa, ancora una volta indicative
di un emiblocco anteriore sinistro (che è il più frequente in assoluto).

• Il PQ si presenta abbreviato
• Il QRS si presenta di ampiezza normale.

Osservando l’intervallo di ripolarizzazione ST, si nota la presenza di una T molto appuntita,

evidente solo in alcune derivazioni, qui in D1 e aVR. Sulla base di queste evidenze possiamo
pensare che ci sia una P sovrapposta.
A questo punto evidentemente sono presenti più onde P che complessi QRS, con rapporto di 2:1.
Siamo quindi di fronte a un atrio con frequenza di scarica intorno ai 300 bpm (il doppio rispetto ai
150 degli intervalli QRS). Considerando questa frequenza e la presenza di una attività atriale
organizzata, siamo di fronte a un flutter atriale, con grado di blocco 2 a 1. Il grado di blocco del
flutter si indica come:
(Numero di Onde P) a (Numero di complessi QRS).
In generale la prof consiglia di insospettirsi sempre nei confronti di un flutter atriale quando si
incontra una frequenza intorno ai 150, anche perché spesso questi ECG sono molto difficili da
interpretare. Inoltre, per orientarci meglio nella discriminazione fra un flutter e una tachicardia
ventricolare, è molto utile la manovra di massaggio del seno carotideo, che è efficace solo sulle
tachicardie con conduzione atrio-ventricolare conservata. (Quindi se efficace depone per un
flutter). Un’alternativa può essere somministrare adenosina.