Keluarga

Ibu Bayi Bayi

mengikuti
melakukan mendapat mendapat
program
persalinan imunisasi air susu ibu
Keluarga
di fasilitas dasar (ASI)
Berencana
kesehatan lengkap eksklusif
(KB)

No. Desa RW RT No. Nama KK

1 LAUWON 3 2 1 DISON LU Y N N N

2 LAUWON 3 2 2 DOMIS BAN N N N N

3 LAUWON 3 2 3 PILIPUS S N N N N

4 LAUWON 3 2 4 YULIANTO N N N N

5 LAUWON 3 2 5 NURDIN SU Y N N N

6 LAUWON 3 2 6 LASAIMA N N N N

7 LAUWON 3 2 7 NOFRIANT T N N N

8 LAUWON 3 2 8 WASAHIBA N N N N

9 LAUWON 3 2 9 RUSUMI LA Y N N N

10 LAUWON 3 2 10 ARIANTO Y N N N

11 LAUWON 3 2 11 WABASE N N N N

12 LAUWON 3 2 12 SOFYAN Y N N N

13 LAUWON 3 2 13 LAINSAFU N N N N

14 LAUWON 3 2 14 LATARIBA N N N N

15 LAUWON 3 2 15 KAIDA N N N N

16 LAUWON 3 2 16 LAPALUSU N N N N

17 LAUWON 3 2 17 WAHARIM N N N N

18 LAUWON 3 2 18 ALKHOIR N N N N

19 LAUWON 3 2 19 LAKARIA Y N N N

20 LAUWON 3 2 20 LA SALIMU N N N N

21 LAUWON 3 2 21 WILMAR L Y N N N

22 LAUWON 3 2 22 SUPARJO Y N N N

23 LAUWON 3 2 23 LAMASA T N N N

24 LAUWON 3 2 24 LA KUPO Y N N N

25 LAUWON 3 2 25 LAMBESIA T N N N

26 LAUWON 3 2 26 LAFARU T N N N

27 LAUWON 3 2 27 WAHIRAFI N N N N

28 LAUWON 3 2 28 LAFALA T N N N

29 LAUWON 3 2 29 LAKUNDI T N N N

30 LAUWON 3 2 30 LA LANA T N N N

31 LAUWON 3 2 31 SUPARLIN T N N N

32 LAUWON 3 2 32 SARLOTA S N N N N

33 LAUWON 3 2 33 IDAM BANG T Y N Y

34 LAUWON 3 2 34 UJIN MALI T N N N

35 LAUWON 3 2 35 DUN MALIL N N N N

36 LAUWON 3 2 36 JAMIR SAB T N N N

37 LAUWON 3 2 37 LAUBA L T Y N N

38 LAUWON 3 2 38 LAFERUDI T N N N

39 LAUWON 3 2 39 LAJAGA N N N N

40 LAUWON 3 2 40 YAHYA AH T N N N

41 LAUWON 3 2 41 RAMDI PEL T N N N

42 LAUWON 3 2 42 LA MUSUA T N N N

43 LAUWON 3 2 43 WAHANIKI N N N N

44 LAUWON 3 2 44 LADAPOSI T N N N

45 LAUWON 3 2 45 NURWATI N N N N

46 LAUWON 3 2 46 LAKANTO T N N N

47 LAUWON 3 2 47 RUDI KUR T N N N

48 LAUWON 3 2 48 LA KINE T N N N

49 LAUWON 3 2 49 WAODE MI N N N N

50 LAUWON 3 2 50 LAABA T N N N

51 LAUWON 3 2 51 LASANURI T N N N

52 LAUWON 3 2 52 LAFARISI T N N N

53 LAUWON 3 2 53 WA OMA N N N N

54 LAUWON 3 2 54 AMIN PAS T N N N

55 LAUWON 3 6 1 BUDIONO Y N N N

56 LAUWON 3 6 2 LAHARIMU T N N N

57 LAUWON 3 6 3 LAKAUNE Y N N N

58 LAUWON 3 6 4 JON LAHIA T N N N

59 LAUWON 4 2 1 ALIAS T N N N

60 LAUWON 4 2 2 WANIATU N N N N

61 LAUWON 4 2 3 MULIADIN T N N N

62 LAUWON 4 2 4 LALUDINI T Y N N

63 LAUWON 4 2 5 ARFAIN T Y N N

64 LAUWON 4 2 6 WA SAANA N N N N

65 LAUWON 4 2 7 LEMBUNG N N N N

66 LAUWON 4 2 8 EDI LASOR T N Y T

67 LAUWON 4 2 9 LA SUMANI N N N N

68 LAUWON 4 2 10 LUDIN LAD T N N N

69 LAUWON 4 2 11 ARDIN T Y N N

70 LAUWON 4 2 12 RUWIANI T N N N

71 LAUWON 4 2 13 LAKAMPU T N N N

72 LAUWON 4 2 14 LANIATA T N N N

73 LAUWON 4 2 15 WASUASE N N N N

74 LAUWON 4 2 16 SAMSUL A T N N N

75 LAUWON 4 2 17 HARUMINI T N N N

76 LAUWON 4 2 18 WANUHIA N N N N

77 LAUWON 4 2 19 NAFRI T N N N

78 LAUWON 4 2 20 THAMSIL T N Y T
 79 LAUWON 4 2 21 LAFELI T N N N

80 LAUWON 4 2 22 WAMILI N N N N

81 LAUWON 4 2 23 LAFENSI T N N N

82 LAUWON 4 2 24 LARIFA T N N N

83 LAUWON 4 2 25 KARIM LAI T N N N

84 LAUWON 4 2 26 YATMOKO T N N N

85 LAUWON 4 2 27 SAMUDIA . T N N N

86 LAUWON 4 2 28 RINO T N N N

87 LAUWON 4 2 29 LATOSUNG T N N N

88 LAUWON 4 2 30 HAMDIN L T N Y T

89 LAUWON 4 2 31 SAMUDIA. T N N N

90 LAUWON 4 2 32 LAHALINI T N N N

91 LAUWON 4 2 33 YERWIN T N N N

92 LAUWON 4 2 34 IHLAS T N N N

93 LAUWON 4 2 35 WAODE NG N N N N

94 LAUWON 4 2 36 YANTI N N N N

95 LAUWON 4 2 37 PINUS N N N N

96 LAUWON 4 2 38 LABELO N N N N

97 LAUWON 4 2 39 IFAR T N N N

98 LAUWON 4 2 40 WASITI N N N N

99 LAUWON 4 2 41 LASENA T N N N
100 LAUWON 4 2 42 HERMAN. L T N N N
 Penderita
Penderita Keluarga Keluarga
gangguan
Balita tuberkulosi Penderita sudah mempunya
jiwa Anggota Keluarga
mendapatk s paru hipertensi menjadi i akses
mendapatk keluarga mempunya
an mendapatk melakukan anggota atau
an tidak ada i akses IKS
pematauan an pengobata Jaminan mengguna
pengobata yang sarana air
pertumbuh pengobata n secara Kesehatan kan
n dan tidak merokok bersih
an n sesuai teratur Nasional jamban
ditelantark
standar (JKN) sehat
an

N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N T Y Y Y 0.5208333
N N Y N Y Y Y Y 1,000
N N Y N T Y Y Y 0.5555556
Y N N N T Y Y Y 0.5784722
N N T N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N Y Y Y Y 1,000
Y N N N T Y Y Y 0.5784722
Y N N N T Y Y Y 0.5784722
N N N N Y Y Y Y 1,000
Y N N N T T Y Y 0.4631944
N N N N T Y Y Y 0.5208333
N N N N T Y Y Y 0.5208333
N N Y N T Y Y Y 0.5555556
N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N T Y Y Y 0.5555556
N N N N T Y Y T 0.3472222
Y N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N T Y Y T 0.4166667
N N N N T T Y Y 0.2777778
N N N N T T Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N Y N Y Y Y Y 1,000
N N N N T Y Y Y 0.4166667
Y N N N T Y Y Y 0.4631944
N N N N Y Y Y Y 0.5555556
N N N N Y Y Y Y 0.5555556
N N Y N T Y Y Y 0.5555556
Y N N N Y Y Y Y 0.6076389
N N Y N T Y Y T 0.3472222
N N Y N Y Y Y T 0.5555556
N T T N T Y Y T 0.1986111
Y N Y N T T Y Y 0.4340278
Y N T N Y Y Y Y 0.4958333
N N N N T Y Y Y 0.5208333
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N N N N T T Y T 0.1388889
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N Y Y Y Y 1,000
Y N Y N Y Y Y Y 0.5951389
N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N T Y Y Y 0.4166667
Y N N N T T Y Y 0.3472222
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N N N N T Y Y T 0.3472222
Y Y N N T Y Y Y 0.4958333
N N N N T Y Y T 0.2777778
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N Y Y Y Y 1,000
T N N N T Y Y Y 0.500
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N N N N T Y Y Y 0.4166667
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N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
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N N N N T Y Y Y 0.4166667
N N N N T Y Y Y 0.4166667
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N N N N T Y Y Y 0.5208333
Y N N N Y Y Y Y 1,000
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N N N N Y Y Y Y 1,000
T N N N T Y Y Y 0.3472222
N N N N Y Y Y Y 1,000
N N N N Y Y Y Y 0.5555556
T N N N T Y Y Y 0.3472222
 DATA K
PUSKE
KECA
NAM

Ibu
NO Ikut KB bersalin di
TGL/HARI NAMA KK DESA faskes
URUT

(1=ya, (1=ya,
2=tidak) 2=tidak)

1
2
3
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33
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78
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80
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86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 DATA KELUARGA PIS-PK (1 PK - 100) KK
PUSKESMAS …………………………………….
KECAMATAN ……………………………….
NAMA PK :…………………………………
12 INDIKATOR KS

Penderita Penderita Penderita Anggota

Pemantauan tuberkulosis paru hipertensi gangguan jiwa keluarga
Imunisasi ASI melakukan mendapatkan
lengkap eksklusif pertumbuha mendapatkan pengobatan pengobatan tidak ada Punya JKN
n balita pengobatan secara dan tidak yang
sesuai standar teratur ditelantarkan merokok

(1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya, 2=tidak) (1=ya, (1=ya, (1=ya, (1=ya,

2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak) 2=tidak)
 RMS IKS = Y/12-N KET

Keluarga
Keluarga mempunyai
mempunyai
akses sarana akses atau (LENGKAP)
air bersih menggunakan TIDAK PRA SEHAT
jamban sehat SEHAT SEHAT

(1=ya, (1=ya,
2=tidak) 2=tidak)