Sei sulla pagina 1di 2

Alla camera di Conciliazione e Arbitrato presso la Consob Via G.B.

Martini, 3 00198 - Roma

Domanda di iscrizione all'elenco dei conciliatori n 790_R1


La sottoscritta Nata a residente in al seguente indirizzo tel. codice fiscale TRIGGIANO ANNALISA CAVA DE' TIRRENI provincia di SALERNO in data 09/09/1977 SALERNO provincia di SALERNO Via Carmine 93 c.a.p. 84125 3381826154 TRGNLS77P49C361S

Chiede di essere iscritto nell'elenco dei conciliatori tenuto dalla Camera di conciliazione e arbitrato di cui all'art. 5 del regolamento Consob n. 16763 del 29 dicembre 2008.

A tal fine dichiara quanto segue: Di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: Maturit Classica nell'istituto Liceo Ginnasio Torquato Tasso sito in SALERNO provincia di SALERNO in null San Francesco 1 conseguito nell'anno 1996. LAUREA IN GIURISPRUDENZA Giurisprudenza nell'ateneo Universita degli Studi di NAPOLI "Federico II" sito in NAPOLI provincia di NAPOLI in null Umberto I conseguita il giorno 11/07/2002.

Di aver frequentato i seguenti corsi di formazione tenuti da enti pubblici, universit 2004, N. 222

enti privati accreditati dal responsabile del registro di cui all'art.3 del D.M. 23 Luglio

Corso di Conciliatore in ambito civile e commerciale tenuto presso UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI SALERNO in data 09/04/2011 per la durata complessiva di ore 50.

Dichiarazioni Di non aver riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva, anche per contravvenzione. Di non aver riportato condanne a pena detentiva, applicata su richiesta delle parti, non inferiore a sei mesi. Di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici. Di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza. Di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento.

Di voler espletare l'attivit

di conciliazione presso le seguenti sedi:

Pagina 1

ROMA provincia di ROMA in Via G.B. Martini 3 CAP 00198.

Altre dichiarazioni Disponibile a trasferte Di conoscere ed accettare il codice deontologico dei conciliatori e degli arbitri adottato dalla Camera con delibera n. 2 del 10 febbraio 2010 (pubblicato in G.U. n. 67 del 22 marzo 2010) e di impegnarsi a rispettare le prescrizioni ivi contenute con riferimento all'attivit di conciliazione/arbitrato; di impegnarsi a comunicare senza indugio alla Camera l'eventuale perdita dei requisiti richiesti per l'iscrizione agli elenchi dei conciliatori e degli arbitri, nonch tutte le informazioni sopravvenute ritenute utili al fine dell'attribuzione degli incarichi.

La sottoscritta allega alla presente: Copia fotostatica fronte/retro di un documento di identit in corso di validit . Certificazioni in originale o in copia conforme all'originale attestanti il possesso dei requisiti per l'iscrizione (ove l'istante ritenga di produrre certificazione in originale o copia conforme).

La sottoscritta, essendo a conoscenza del regolamento Consob n. 16763/2008, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilit , ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso d.p.r. n. 445/2000, che quanto sopra attestato e certificato corrisponde a verit . Data _ _/_ _/_ _ _ _ Firma Autografa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

La sottoscritta si dichiara, all'atto del conferimento dei dati, debitamente informato/a di quanto previsto dall'art. 13 del d. lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell'art. 7 dello stesso decreto legislativo. Data _ _/_ _/_ _ _ _ Firma Autografa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

La domanda si considerer

nulla nei seguenti casi

In mancanza di invio per posta, a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento, del formato cartaceo (da firmare) entro l'ultimo giorno utile del periodo di presentazione delle istanze come fissato dalla Camera di Conciliazione ed Arbitrato e comunicato, tra l'altro, tramite avviso pubblico consultabile sul sito www.camera-consob.it. In presenza di cancellazioni e/o modifiche successivamente apposte sul modulo cartaceo (che riporta quanto gi inserito telematicamente). Spedite o presentate oltre l'ultimo giorno utile del periodo di presentazione delle istanze come fissato dalla Camera di Conciliazione ed Arbitrato e comunicato, tra l'altro, tramite avviso pubblico consultabile sul sito www.camera-consob.it. Inoltrate tramite fax, telegramma, posta elettronica o con qualsiasi altro mezzo diverso da quelli sopra indicati (form-web + raccomandata con a/r).
Pagina 2