AUTODICHIARAZIONE ASSENZA DA SCUOLA PER

MOTIVI DI SALUTE NON SOSPETTI PER COVID-19

Il/la sottoscritto/a Entela

Kapllani___________________________________________________________________________
nato/
a____Albania_____________________________________________________il__29/03/1974____________
__________ ,
e residente in_____Via Libero Grassi 1 a Caselle
Torinese__________________________________________________________________________
in qualità di genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) di Stefano
Finazzo___________________________________
___________________________, nato/a
Ciriè_________________________________il__5/5/2007___________________,

frequentante la classe 1___________________ sezione BAFM___________________

consapevole di tutte le conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, e

consapevoledell’importanza del rispetto delle misure di prevenzione finalizzate alla diffusione di
COVID-19 per latutela della salute della collettività,

DICHIARA

che il proprio figlio/a può essere riammesso a scuola poiché nel periodo di assenza dallo stesso
X NON HA PRESENTATO X (crocettare in assenza di manifestazioni sintomatiche) HA
PRESENTATO SINTOMI

In caso il figlio/a abbia presentato i sintomi:

· è stato valutato clinicamente dal Pediatra di Libera Scelta/Medico di Medicina Generale (PLS/MMG)
dottor/ssa ______________________________________________________________
· sono state seguite le indicazioni fornite
· il ragazzo/a non presenta più sintomi da almeno 48 ore
· la temperatura misurata prima dell’avvio a scuola è di _________________ gradi centigradi.

Luogo e data C a s e l l e T o r i n e s e
2 9 / 0 9 / 2 0 2 1 _______________________________________

Il genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) Entela

Kapllani____________________________________

 Istruzioni: Questo modello va debitamente compilato, so oscri o e preven vamente inviato tramite mail a
TOIS04900C@istruzione.it. Si ricorda che è necessario gius care l’assenza tramite libre o web e nella mo vazione
dell’assenza speci care: “Assenza non dovute a causa COVID – Documentazione inviata via mail alla scuola”. Si
so olinea che in assenza di tale documentazione l’allievo/a non potrà essere acce ato a scuola.
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