Sei sulla pagina 1di 29

DCA: epidemiologia, 

eziopatogenesi e 
trattamento 
DATI EPIDEMIOLOGICI
I DCA sono sindromi legate a fattori socio culturali (culture 
bound) specifiche cioè di alcuni Paesi e di certe culture.
Tridenti A. e Bocchia S.(1994); Gordon R. A.(1990), Cuzzolaro M.(1997)

•Disturbi frequenti:
nei Paesi occidentali industrializzati, in Australia e Nuova
Zelanda, in Sudafrica, in Giappone.

• Assenti o molto rari: nei Paesi poveri dell’Africa, dell’Asia e


dell’America Latina.

• La loro diffusione in Paesi dell’Est europeo, del Terzo Mondo e


fra gli immigrati da nazioni povere verso nazioni ricche appare
correlata al miglioramento delle condizioni economiche e
all’acquisizione di modelli culturali occidentali.
Anoressia e bulimia appaiono legate a valori e conflitti
specifici della cultura occidentale, connessi, in
particolare, alla costruzione dell’identità femminile e al
ruolo familiare e sociale della donna (Nasser, 1997; Blechman e
Brownell, 1998).

L’anoressia nervosa in passato colpiva le classi sociali


medio alte. Negli ultimi due decenni tutti i disturbi del
comportamento alimentare si sono equamente diffusi
nei vari strati sociali.
• Nel loro insieme i DCA rappresentano un problema grave e
diffuso soprattutto tra le adolescenti e le giovani donne (AN e
BN colpiscono il sesso femminile nel 90 95% dei casi). (Cuzzolaro
M., 1997)

• Nei Paesi occidentali industrializzati, compresa l’Italia, ogni 100


ragazze in età di rischio (12 25 anni) 8 10 soffrono di qualche
disturbo del comportamento alimentare: 1 2 nelle forme più
gravi (anoressia e bulimia), le altre nelle forme più lievi, spesso
transitorie, di disturbi parziali subliminali.

• Negli anni Sessanta i quadri clinici più comuni erano le


anoressie restrittive, nei decenni successivi sono diventate
sempre più frequenti le forme bulimiche. (Bruch H., 1973; Selvini
Palazzoli, 1963). Tra le giovani donne la prevalenza della bulimia
(1%) è maggiore di quella dell’anoressia (0,3 0,5%).
Età di esordio: per lo più fra i 10 e i 30 anni.
Età media d’insorgenza: 17 anni.

Sono descritte forme, non rare, prepuberali che


insorgono prima della pubertà, prima del menarca,
mai comunque prima degli 8 anni.
[Lask B, Bryant-Waugh R (eds) Childhood onset anorexia nervosa and related eating
disorders. Lawrence Erlbaum, Hove, 1994.]

Sono descritte forme tardive, perfino successive alla


menopausa; la diagnosi differenziale deve prestare
attenzione a disturbi depressivi mascherati e
ricercare precedenti episodi anoressici (possibile
lontana recidiva).
FATTORI EZIOPATOGENETICI
Fattori individuali, familiari e socioculturali

È utile distinguere tra:


FATTORI PREDISPONENTI A LUNGO TERMINE

FATTORI PRECIPITANTI

FATTORI CHE TENDONO A PERPETUARE LA SINDROME.

Alcuni fattori di natura iatrogena

(Cuzzolaro M. Disturbi del comportamento alimentare in adolescenza.In: M Pissacroia (a cura di),


Trattato di Psicopatologia dell’adolescenza. Piccin, Padova, 1997, pp 287-311)
Essi sono costituiti da fattori biologici e da fattori di
ordine psico socio culturale.
•Predisposizione genetica
•Genere femminile
•Giovane età
•Storia di sovrappeso e di diete
•Alcune malattie croniche (ad es., diabete mellito)
•Tratti di personalità e problemi psicologici (ad es. tratti
ossessivi, ambizioni esasperate, perfezionismo, particolari
difficoltà nel processo di separazione individuazione, rifiuto
del corpo adulto e della sessualità, fissazione all’infanzia e a
forme infantili di dipendenza e di controllo). (Herzog et al. 1992)
Sono frequenti:
• soggezione al mito del successo
• il bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di
eseguire al meglio i compiti richiesti
• la dipendenza dal consenso e dall’ammirazione degli altri
• competitività esasperata di alcuni ambienti (scolastici,
artistici, sportivi)
• la richiesta di prestazioni straordinarie
• l’esaltazione della magrezza e il mito della bellezza
• le molteplici sollecitazioni alle quali è esposta una giovane
donna in epoca contemporanea
(Mondini et al 1996, Cuzzolaro M. 1997)
Vari eventi della vita possono precipitare l’inizio di
un’anoressia o di una bulimia:
• separazioni e perdite,

• malattie,
• alterazioni dell’omeostasi familiare,
• esperienze sessuali,
• situazioni minacciose per la stima di sé.
La minaccia e la paura di perdere il controllo e la
stima di sé rappresentano un importante fattore
precipitante in cui la reazione difensiva può
essere una estrema concentrazione sul corpo, sul
peso e sulla dieta come campo privilegiato nel
quale recuperare un sentimento di dominio, di
valore e di recupero dell’autostima.

Sembra infatti che dieta, immagine, controllo corporeo


e stima di sé siano estremamente legati nel disturbo del
comportamento alimentare per riparare debolezze e
conflitti della stima di sé.
Sono i fattori che mantengono in atto la malattia.
Effetti del digiuno e della perdita di peso: tendono a
mantenere i sintomi perché accentuano la concentrazione sul
cibo, il corpo e il mangiare; aggravano le distorsioni
dell’immagine del corpo e dei segnali enterocettivi, scatenano
crisi bulimiche.
Le crisi bulimiche aumentano l’ansia e la paura di perdere il
controllo e impongono contromisure difensive come il vomito
autoindotto, l’abuso di lassativi, restrizioni ulteriori della
dieta.
Altri fattori di autoperpetuazione sono i guadagni secondari
legati alla malattia: posizione di potere in famiglia, attenzioni
particolari, esonero da situazioni sessuali e sociali temute
(Vandereycken 1995).
Alcuni interventi medici possono favorire lo
scatenamento, il mantenimento o l’aggravamento dei
disturbi del comportamento alimentare. (Cuzzolaro M. 1997)
La prescrizione di diete senza una adeguata valutazione dei
fattori di rischio può avviare l’inizio della malattia.

Una gravidanza consentita da trattamenti dell’infertilità può


riaccendere una sindrome anoressica in remissione.

Rialimentazioni forzate non contrattate con la paziente, non


accompagnate da un efficace supporto psicoterapeutico e tali da
provocare un aumento rapido di peso scatenano gravissime
ansie, sono seguite da ricadute e, talora, provocano tentativi di
suicidio o scompensi psicotici.
CRITERI CLINICI
I DA sono malattie caratterizzate da una patogenesi
multifattoriale e da una presentazione clinica
complessa e variabile (con manifestazioni psichiatriche
e mediche).
Altrettanto complesso (interdisciplinare e integrato)
deve essere l’approccio terapeutico riabilitativo, sia in
fase di valutazione (assessment) che di trattamento
(management).
[SIO e Dip. Fisiopatologia Medica Università “La Sapienza” Roma. DCA INDICAZIONI PER I
DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 14-29]
In fase diagnostica (assessment) è opportuno valutare:
X stato nutrizionale
bilancio energetico: comportamento alimentare vs. livello di
attività fisica (calorimetria indiretta)
composizione corporea: quota e distribuzione della massa
grassa e della massa magra (DEXA, BIA, antropo plicometria)
densitometria ossea (DEXA)
parametri biologici correlati alla diminuzione della massa
grassa e della massa magra (assetto lipidemico e
protidemico, funzionalità epatica etc.)

X rischio cardiovascolare
esami clinici, elettrocardiografici ed ecocardiografici
X profilo endocrinologico
parametri ematochimici
diagnostica per immagini (indagini ecografiche e con altre
tecniche di imaging biomedico)

Xstatus psichico con l’ausilio di strumenti psicometrici diretti


alla valutazione di aspetti diversi:
disturbi dell’alimentazione
disturbi dell’immagine del corpo
profili e disturbi di personalità
la qualità di vita della paziente

X funzionalità motoria
resistenza
forza
Indicatori somatici di gravità
Condizioni che, da sole o combinate fra loro, rendono necessario un ricovero in 
casi di AN, BN e DANAS
[AN e BN (full e partial syndromes): indicatori somatici di gravità]

Nel caso particolare del BED, come indicatori somatici di gravità,


valgono quelli relativi alla condizione di obesità e alle patologie
ad essa correlate (diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa,
dislipidemia, malattie coronariche e cerebrovascolari etc.).
Indicatori psichici di gravità
Condizioni che, da sole o combinate fra loro, possono rendere necessario un 
ricovero in casi di disturbi dell’alimentazione 

[Disturbi dell’alimentazione: indicatori psico ambientali di gravità]
In fase di trattamento (management) le linee guida 
concordano tutte su due principi:

1. team approach: approccio multidimensionale,


interdisciplinare, multiprofessionale integrato che
coinvolge medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri),
psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori e infermieri
2. setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo
termine alla riabilitazione intensiva semiresidenziale e
residenziale indirizzata agli stati gravi di malnutrizione
per difetto, alle fasi di instabilità e scompenso delle
comorbilità somatiche e psichiatriche e all’avvio di una
correzione stabile dello stile di vita (alimentazione e
attività fisica).
La rete assistenziale deve essere articolata:

a. longitudinalmente perché lo stesso paziente può


aver bisogno, nel corso degli anni, di diverse modalità
assistenziali in relazione all’andamento della malattia e
alla riacutizzazione di eventuali complicanze.

b. trasversalmente perché pazienti con DA, in relazione


al grado di comorbilità, fragilità disabilità, possono
giovarsi dell’uno o dell’altro nodo della rete
assistenziale.

E su 5 “livelli” che garantiscano un programma terapeutico


riabilitativo dal MMG fino a ricoveri H24
Percorsi di trattamento
Il programma di trattamento del paziente con DA deve integrare 
mediante approccio interdisciplinare:

a. intervento nutrizionale finalizzato a:
ottenere un graduale recupero ponderale con un buon equilibrio
FM/FFM
ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari (qualità,
quantità, ritmo) basate sui principi della Dieta Mediterranea
ottenere una compliance del paziente, funzionale al
raggiungimento degli obiettivi
b. programma di rieducazione finalizzato a:
riattivare strutture muscolari ipotoniche e ipotrofiche
migliorare la performance cardio circolatoria e respiratoria
bilanciare la spesa energetica con l’introito calorico e le
necessità nutrizionali
migliorare il rapporto massa magra/massa grassa favorendo
una più corretta distribuzione della massa grassa nella fase
di recupero ponderale
contrastare il depauperamento della densità minerale ossea
rieducare il paziente a uno stile di vita attivo e salutare in
alternativa all’attività fisica compulsiva
c. educazione terapeutica: interventi psico pedagogici e
psico terapeutici brevi focalizzati, condotti da operatori
abilitati e formati, diretti in particolare a:

allenare alla gestione e all’autocontrollo


dell’alimentazione, dell’attività fisica, dei momenti di
stress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio,
controllo degli stimoli, problem solving)

contrastare le pratiche improprie e dannose di controllo


del peso corporeo (vomito, lassativi etc.)
migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine
(danza movimento terapia, training autogeno e altre
tecniche corporee di rilassamento)

il controllo di semplici parametri clinici (frequenza


cardiaca, glicemia nei diabetici)

aumentare il senso di responsabilità verso la malattia e


la cura (illness behaviour)

favorire la compliance terapeutica (intervista


motivazionale)
d. nursing riabilitativo (rehabilitation nursing) interventi
svolti da infermieri e diretti a:

migliorare le risposte dei pazienti a malattie croniche,


disabilità e stili di vita patogeni

potenziare i supporti ed i compensi ambientali e sociali

proteggere e stimolare le capacità funzionali e


relazionali al fine di migliorare la partecipazione alle
attività riabilitative ed ai programmi assistenziali
Durata ed obiettivi del ricovero
̇ I ricoveri ospedalieri d’emergenza e i 
trattamenti obbligatori 
Ü Durata:
poche settimane

Ü Obiettivi:
a. risolvere o tamponare una fase critica ad alto
rischio per la vita
b. indirizzare a trattamenti successivi, già in corso o
da istituire ex novo
• I ricoveri riabilitativi in centri specializzati nella 
cura dei DA
Ü Durata:
da due a sei mesi

Ü Obiettivi:
a. stabilire un’alleanza leale e rispettosa con la paziente
b. stabilire un rapporto di collaborazione con la famiglia
c. sviluppare la motivazione alle cure e al cambiamento
d. avviare uno stile di vita più sano, in particolare in materia
di alimentazione e di attività fisica
e. migliorare lo stato nutrizionale e metabolico e altri
parametri biologici
f. attenuare i sintomi psicopatologici specifici
(alimentazione, attività fisica, immagine del corpo) e
quelli eventualmente,associati (disturbi dell’umore,
d’ansia, abuso di sostanze etc.)
g. ridurre il grado di disabilità
h. migliorare gli indici di qualità della vita
i. confermare, riparare o costruire ex novo una rete
terapeutica adeguata per continuare le cure, in un setting
ambulatoriale, dopo la dimissione.
L’intensità dell’intervento deve essere funzione del livello di
gravità delle condizioni psichiche e somatiche, delle
comorbilità, del grado di disabilità e della qualità di vita del
paziente.

Nei DA, tenuto conto delle caratteristiche di cronicità della


malattia, il follow up del paziente è quanto mai
importante. In caso di ricorrenti ricadute e recidive si dovrà
intraprendere un nuovo percorso riabilitativo, di intensità
variabile in funzione della gravità della malattia e/o della
ricaduta.
[SIO e Dip. Fisiopatologia Medica Università “La Sapienza” Roma. DCA INDICAZIONI PER I
DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO.