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diabete mellito di tipo 2 

IGT
insulino resistenza
iperlipidemia
ipertensione 
tutto questo si accompagna ad un aumento del 
rischio cardiovascolare
[P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi. Obesità: fisiopatologia e nuove
prospettive diagnostiche. Caleidoscopio Italiano; 2003]
Studi finora compiuti hanno portato a
concludere che le più comuni forme di obesità
hanno un’eziologia multifattoriale che risulta da
una complessa interazione tra biologia del
metabolismo energetico ed ambiente, eventuale
predisposizione genetica, nonché aspetti
ormonali, metabolici e comportamentali che la
possono condizionare.
Tra i principali fattori ricordiamo: 
• fattori predisponenti genetici
• fattori ambientali (familiari, lavorativi, micro e
macrosociali)
• abitudini alimentari scorrette
• ridotto dispendio energetico
• alterazioni metaboliche
• patologie cardiovascolari e osteoarticolari
• disturbi dell’umore e di personalità
• etc.
SIO e Dipartimento di Fisiopatologia Medica Università “La Sapienza” Roma. OBESITÀ E DCA
INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29
(P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M., 2003)
Un aspetto inerente l’eziopatogenesi dell’obesità essenziale
riguarda l’importanza dell’iperalimentazione (quali
quantitativa) e dei fattori socio economici.

• E’ di comune riscontro il fatto che il soggetto obeso si


alimenta in modo non equilibrato introducendo una quantità
calorica giornaliera eccessiva rispetto alla spesa energetica e,
generalmente, prediligendo lipidi e/o carboidrati. (P. Magni, M.
Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi, 2003)

• Fattori condizionanti l’incidenza di obesità sono il livello


educativo, la situazione occupazionale e i suoi cambiamenti,
lo stato civile, le condizioni abitative, le relazioni sociali,
l’attività fisica e il consumo di alcool.(Rosmond, Lapidus, et al., 1996)
Tra le obesità secondarie si rintracciano:
• forme di origine genetica
• forme derivanti da disfunzione ipotalamica (solitamente
secondarie a lesioni neoplastiche o infiammatorie interessanti i nuclei
ipotalamici che controllano l’assunzione di cibo)

• forme legate a malattie endocrine (sindrome di Cushing,


ipotiroidismo) o dismetaboliche (NIDDM, ipertensione, dislipidemie,
uricemia)

• forme legate a disturbi del comportamento alimentare


• forme legate a riduzione del dispendio energetico basale
(MB del 15% inferiore ai valori di normalità)
Per avere una corretta stima quali quantitativa della
distribuzione dell’adipe di un soggetto si possono
utilizzare:
X tecniche dirette 

X tecniche indirette

[P. Magni, M. Ruscica, R. Verna, M.M. Corsi. Obesità: fisiopatologia e nuove


prospettive diagnostiche. Caleidoscopio Italiano; 2003]
Le tecniche dirette comprendono:
- l’impedenziometria

la densitometria a raggi X (DEXA)


la tomografia assiale computerizzata (TAC)
la risonanza magnetica nucleare (RMN)
l’ecografia
la misurazione dell’acqua e del K corporeo totale
Sono metodi di misura precisi, ma di complessa 
esecuzione, comportano alti costi, necessitano di 
strutture e personale specializzato.
Le tecniche indirette comprendono:
BMI
Plicometria
WHR (waist/hip ratio – rapporto tra la circonferenza vita e 
quella fianchi) 
misure antropometriche
clearance della creatinina

Sono tecniche di semplice e veloce esecuzione e di basso 
costo, tanto da essere quelle preferibilmente utilizzate in 
clinica.
Classe di obesità BMI
Sottopeso < 18,5

Normopeso 18,5 – 24,9

Sovrappeso  25 – 29,9

Obesità lieve I 30 – 34,5

Obesità moderata II 35 – 39,9

Obesità severa (morbigena) III > 40


La distribuzione del grasso corporeo

̌ ANDROIDE:
se la distribuzione del tessuto adiposo è 
prevalentemente localizzata a livello addominale 
(omentale e mesenterico).

̌ GINOIDE:
se la distribuzione del tessuto adiposo è 
prevalentemente localizzata a livello periferico 
(sottocutaneo), in particolare al cingolo pelvico e alla 
radice delle cosce. 
WHR<0.78 = OBESITA’ GINOIDE
0.79<WHR<0.84 = OBESITA’ INTERMEDIA
WHR>0.85 = OBESITA’ ANDROIDE

DONNA > 88 cm   UOMO> 102 cm 
La cellularità del tessuto adiposo

̌ IPERPLASTICA: forma caratterizzata da un aumento 
del numero degli adipociti per campo (origina 
generalmente in età giovanile ed è più spesso di tipo ginoide)

̌ IPERTROFICA: forma caratterizzata da un aumento del 
volume dei singoli adipociti (esordio generalmente più 
tardivo, si presenta in genere come obesità androide e si 
associa ad aumentata mortalità per complicanze 
cardiovascolari e metaboliche) 
Criteri clinici
L’obesità è caratterizzata da una presentazione clinica
complessa e variabile (con manifestazioni cardiovascolari,
respiratorie, osteoarticolari, endocrino metaboliche e psico
sociali).

Altrettanto complesso (interdisciplinare e integrato)


deve essere l’approccio terapeutico riabilitativo, sia in
fase di valutazione (assessment) che di trattamento
(management).

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INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29]
In fase diagnostica (assessment) valutare:

1. STATO NUTRIZIONALE
X bilancio energetico: osservazione/registrazione
del comportamento alimentare, MB, livello di attività
fisica (calorimetria indiretta, diario alimentare e
questionario per l’attività fisica)

X composizione corporea: quota e distribuzione


della massa grassa e della massa magra (DEXA, BIA,
antropo plicometria)
X parametri biologici correlati
all’aumento della massa grassa (assetto
lipidemico e compenso glicemico, in
particolare) e all’eventuale diminuzione
della massa magra (assetto protidemico)
2. RISCHIO CARDIOVASCOLARE E RESPIRATORIO
X esami clinici (elettrocardiografici ed ecocardiografici,
spirometria etc.)
X grado di sonnolenza diurna collegata a sindrome di
apnea ostruttiva nel sonno.

3. PROFILO ENDOCRINOLOGICO
X parametri ematochimici
X diagnostica per immagini (indagini ecografiche e con
altre tecniche di imaging biomedico)
4. FUNZIONALITA’ MOTORIA E PROBLEMATICHE 
OSTEOARTICOLARI
X resistenza
X forza
X percezione dello sforzo
X flessibilità e mobilità articolare
5. STATUS PSICHICO con l’ausilio di strumenti 
psicometrici diretti alla valutazione di:

R disturbi dell’alimentazione
R disturbi dell’immagine del corpo
R indici plurimi di psicopatologia
R qualità di vita
In fase di trattamento (management) le linee guida 
concordano tutte su due principi:

1. team approach: approccio multidimensionale,


interdisciplinare, multiprofessionale integrato che coinvolge
medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri), psicologi,
dietisti, fisioterapisti, educatori e infermieri

2. setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo


termine alla riabilitazione intensiva semiresidenziale e
residenziale indirizzata agli stati gravi di malnutrizione per
eccesso, alle fasi di instabilità e scompenso delle comorbilità
somatiche e psichiatriche e all’avvio di una correzione stabile
dello stile di vita (alimentazione e attività fisica).
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INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 1-29]
La rete assistenziale deve essere articolata:
a. longitudinalmente perché lo stesso paziente
può aver bisogno, nel corso degli anni, di diverse
modalità assistenziali in relazione all’andamento
della malattia e alla riacutizzazione di eventuali
complicanze.
b. trasversalmente perché pazienti con DA, in
relazione al grado di comorbilità, fragilità
disabilità, possono giovarsi dell’uno o dell’altro
nodo della rete assistenziale.

E su 5 “livelli” che garantiscano un programma terapeutico
riabilitativo dal MMG fino a ricoveri H24 
Percorsi di trattamento
Il programma di trattamento del paziente obeso deve integrare 
mediante approccio interdisciplinare:

a. intervento nutrizionale finalizzato a:
ottenere un calo ponderale pari almeno al 10% con una
significativa riduzione della massa grassa e preservazione
di quella magra
ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari
(qualità, quantità, ritmo) basate sui principi della Dieta
Mediterranea
ottenere una compliance del paziente funzionale al
raggiungimento degli obiettivi
b. programma riabilitativo motorio finalizzato a:
riattivare strutture muscolari ipotoniche ed ipotrofiche
per l’inattività.
recuperare mobilità articolare
migliorare la performance cardio circolatoria e
respiratoria
aumentare il dispendio energetico
aumentare il rapporto massa magra/massa grassa
c. educazione terapeutica: interventi psico
pedagogici e psico terapeutici brevi focalizzati,
condotti da operatori abilitati e formati, diretti in
particolare a:
allenare alla gestione e all’autocontrollo
dell’alimentazione, dell’attività fisica, dei momenti di
stress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio,
controllo degli stimoli, problem solving)
informare sui comportamenti corretti nell’ambito
dell’alimentazione e dell’attività fisica
migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine
(danza movimento terapia, training autogeno e altre
tecniche corporee di rilassamento)

il controllo di semplici parametri clinici (glicemia,


pressione arteriosa)

aumentare il senso di responsabilità nella malattia e


nella cura (illness behaviour)

favorire la compliance terapeutica (intervista


motivazionale)
d. nursing riabilitativo (rehabilitation nursing)
interventi svolti da infermieri e diretti a:
migliorare le risposte dei pazienti a malattie
croniche, disabilità e stili di vita patogeni
potenziare i supporti ed i compensi ambientali e
sociali
proteggere e stimolare le capacità funzionali e
relazionali al fine di migliorare la partecipazione alle
attività riabilitative ed ai programmi assistenziali
Follow up
Il follow up del paziente, tenuto conto delle caratteristiche
dell’obesità, è essenziale. Deve essere articolato su:

educazione all’autocontrollo costante da parte del


paziente di:
• peso
• comportamento alimentare
• livello di attività fisica
• pressione arteriosa e/o glicemia, ove necessario
controlli periodici multidisciplinari
• stato di nutrizione
• patologie obesità correlate
• status psicologico
Data la sua importanza, il follow up del
paziente obeso deve prevedere la
collaborazione informata e attiva del soggetto
malato che passa dalla posizione di paziente a
quella di partner nel programma terapeutico.

In caso di ricorrenti ricadute e recidive si dovrà 
intraprendere un nuovo percorso riabilitativo.